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ESTUDIO DESCRIPTIVO DE INTOXICACIONES POR AMITRIPTILINA EN
BOGOTA D.C 2008 – 2018
MARLY NAYDÚ GUTIÉRREZ RAMÍREZ
1.030.675.193
GABRIELA REYES BECERRA
1.233.888.305
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A
FACULTAD DE CIENCIAS
QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C
2019
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ESTUDIO DESCRIPTIVO DE INTOXICACIONES POR AMITRIPTILINA EN
BOGOTA D.C 2008 – 2018
MARLY NAYDÚ GUTIÉRREZ RAMÍREZ
1.030.675.193
GABRIELA REYES BECERRA
1.233.888.305
PROYECTO TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TÍTULO DE QUÍMICO
FARMACÉUTICO
DIRECTOR: JUAN SEBASTIAN SABOGAL CARMONA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.CA
FACULTAD DE CIENCIAS
QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ
2019
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NOTA DE ACEPTACIÓN
__________________________________
__________________________________
__________________________________ Firma del presidente del jurado.
__________________________________ Firma del Jurado.
__________________________________ Firma del Jurado.
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AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a nuestro director de proyecto Juan Sebastián Sabogal Carmona por asesorarnos en esta investigación, por su perseverancia y colaboración que fueron muy útiles durante el desarrollo de este trabajo.
A la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A por proporcionarnos sus servicios para el desarrollo de este trabajo de investigación.
A Dios y a nuestros Padres y familiares que hicieron parte de este proceso.
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ABREVIATURAS
ATC: Antidepresivos Tricíclicos.
INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. NT: Neurotransmisores.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OPS: Organización Panamericana de la Salud. PLISA: Plataforma de información en salud de las Américas. SAMHSA: Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (Substance Abuse and Mental Health Services Administration). SISPRO: Sistema integral de información de la protección social. SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública.
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TABLA DE CONTENIDO
ABREVIATURAS ..................................................................................................... 5 TABLA DE CONTENIDO......................................................................................... 6 INDICE DE TABLAS ............................................................................................... 8 INDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................ 9 INDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................ 10
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 11
2. OBJETIVOS .................................................................................................... 14
2.1
OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 14
2.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 14
3. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 15
3.1
DEPRESIÓN ............................................................................................ 15 3.1.1 Epidemiología enfermedades depresivas ............................................. 17 3.1.2 Clasificación de los fármacos Antidepresivos. ...................................... 19
3.2
INTOXICACIÓN ....................................................................................... 20
3.2.1 Clasificación de las intoxicaciones según el tiempo de exposición ....... 21
3.2.2 Clasificación de las intoxicaciones según la severidad ......................... 23
3.2.3 Causas de intoxicación General ........................................................... 23
3.2.4 Clasificación de las intoxicaciones según la intencionalidad ................. 24
3.2.5 Estabilización clínica del paciente intoxicado ........................................ 26 3.2.6 Epidemiología de intoxicaciones en Colombia ...................................... 28
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3.3
AMITRIPTILINA ....................................................................................... 28 3.3.1 Propiedades fisicoquímicas .................................................................. 29 3.3.2 Descripción. .......................................................................................... 30 3.3.6 Dosis Diaria Definida para Amitriptilina ................................................. 30
3.3.7 Registros Sanitarios Vigentes de Amitriptilina en Colombia.................. 31
3.4
SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública) .................. 31
4. MATERIALES Y METODOS ........................................................................... 35
4.1
TIPO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 35
4.2
POBLACION ............................................................................................ 35
4.3
CRITERIOS DE SELECCIÓN. ................................................................. 35 4.3.1 Criterios De Inclusión ............................................................................ 35 4.3.2 Criterios De Exclusión. .......................................................................... 35
4.4
SELECCIÓN DE VARIABLES .................................................................. 36
5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................ 38
CONCLUSIONES .................................................................................................. 61 ANEXOS .................................................................. ¡Error! Marcador no definido. REFERENCIAS ..................................................................................................... 62
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INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Principales fármacos antidepresivos según su mecanismo de acción. ... 19 Tabla 2. Clasificación de las intoxicaciones. ......................................................... 26 Tabla 3. Dosis diaria definida para Amitriptilina. .................................................... 30 Tabla 4. Registros Sanitarios vigentes de Amitriptilina en Colombia. .................... 31 Tabla 5. Variables seleccionadas para la realización del estudio de intoxicaciones por Amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. .................................... 36 Tabla 6. Número total de casos según sexo de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018. ................................................................... 42 Tabla 7. Tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes de intoxicaciones por amitriptilina según la localidad en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. ............. 46 Tabla 8. Reportes con resultado fatal de intoxicaciones por Amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. ............................................................................... 57
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INDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Estructura química de Amitriptilina. .................................................. 29
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INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Estadísticas de relevancia del episodio de depresión. .......................... 18 Gráfico 2. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. ............................................................................... 39 Gráfico 3. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C en periodos epidemiológicos 2008 a 2018. .................................................... 40 Gráfico 4. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina según la edad en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. ..................................................... 44 Gráfico 5. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según el tipo de la exposición en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018. ................................... 52 Gráfico 6. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según el nombre del producto en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018. ............................ 54 Gráfico 7. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según tipo de caso o clasificación inicial del caso en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018. . 56
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1. INTRODUCCIÓN
Se define la intoxicación como un proceso patológico con signos y síntomas clínicos, causado por una sustancia que tiene origen endógeno o exógeno (Repetto & Repetto, 2009) aunque otros autores establecen la definición de intoxicación como la reacción a la entrada del organismo cuando alguna sustancia toxica causa lesión o enfermedad y en algunos casos ocasiona la muerte debido a que varía según algunos factores como edad, sexo, vía de entrada y concentración del tóxico (Escuelacantabradesalud.es, 2018).
Con base a lo anterior Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que las intoxicaciones son un problema importante de salud pública mundial, de acuerdo con datos obtenidos mediante esta organización, a mediados del año 2004 aproximadamente 346.000 personas murieron a raíz de intoxicaciones en todo el mundo, donde el 91% se produjo en países de ingreso bajo y mediano (Organización Mundial de la Salud, 2019).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), reporta desde décadas de los 90’s la mortalidad en los países y sus principales causas, estimando en Colombia un aumento significativo en este rango de tiempo con un total de 2.413 suicidios en el año 2001 y disminuyendo el número de suicidios a 2.045 en el año 2011, en el periodo de tiempo de 2008 hasta 2004 donde se encuentra reportado, alcanza un total de 12.808 muertes a raíz de suicidios o lesiones autoinfligidas, encontrándose el suicidio entre las principales causas de muerte en el puesto número 18 de la región de las Américas y en el puesto 22 a nivel de Colombia (PAO/WHO DATA - PLISA Plataforma de informacion en Salud para las Américas, 2018).
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Muchos de los suicidios o lesiones autoinfligidas son causa del abuso al consumo de algunos medicamentos, el uso indebido de algunos medicamentos que necesitan prescripción es un problema de salud grave principalmente en Estados Unidos, si bien se recalca que la mayoría de las personas toman los medicamentos de forma responsable, se estima que en el 2017 aproximadamente 18 millones de personas abusaron de medicamentos al menos una vez (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2018).
El abuso o uso indebido de los medicamentos con prescripción médica ocurre cuando una persona toma un medicamento en formas o dosis diferentes a las prescritas, toma un medicamento que no necesita o toma un medicamento para tener un estado diferente o estado de euforia. El uso indebido puede tener consecuencias médicas graves, el aumento del uso indebido de medicamentos con prescripción se evidencia en el acrecentamiento el aumento de las visitas a urgencias y en general a los hospitales (Center for Behavioral Health Statistics and Quality., 2011), según una encuesta realizada sobre el consumo de drogas y la salud en el año 2017, durante el año 2017 aproximadamente 2 millones de personas utilizaron por primera vez en forma indebida medicamentos con prescripción médica representando alrededor de 5.480 personas que cometen el abuso de algún tipo de medicamento (Manchikanti, Fellows, Ailinani, & Pampati, 2010).
La intoxicación con ingesta voluntaria de fármacos es una consulta frecuente en los servicios de urgencias (Kennedy, Baraff, Suddath, & Asarnow, 2004), se define que la intoxicación por antidepresivos tricíclicos (ATC) es una intoxicación de amenaza a la vida que causa arritmias potencialmente letales, toxicidad del sistema nervioso central y con frecuencia la muerte (Orphanet, 2019).
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Los ATC como amitriptilina, Imipramina, clomipramina, nortriptilina y desipramina son la segunda causa de muerte en menores de 6 años y la tercera en adultos (Brunton, Lazo, & Parker, 2008) debido a que tienen un estrecho margen terapéutico, las dosis superiores a 10-20 mg/kg dan lugar a toxicidad grave, en cuanto a las intoxicaciones por Amitriptilina se consideran tóxicas dosis mayores de 5mg/kg y letales mayores de 25mg/kg, aunque se han reportado algunos casos donde menores de al menos 2 años han fallecido tras la ingesta de 15mg/kg. (Mintegi, 2012).
Según esta importancia, los antidepresivos cíclicos son el grupo farmacológico más usado en los intentos de suicidio, por lo tanto, con los que se observan mayor número de muertes en los pacientes expuestos a sobredosis se afirma un estudio realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social en el año 2008 (Ministerio de la protección social. República de Colombia., 2008).
La amitriptilina es un medicamento del grupo farmacológico de los antidepresivos que se prescribe comúnmente por los médicos, en los últimos años se ha evidenciado el abuso y las consecuencias que ello trae, por lo cual está al alcance conocer los riesgos que puede llegar a generar y obtener información para tratar de prevenirlo y/o mitigarlo, para obtener esta información se debe conocer la caracterización y número de casos de intoxicaciones que están relacionados con este fármaco en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018, utilizando la información reportada a la Secretaria de Salud de Bogotá a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) mediante un artículo con los resultados obtenidos y un folleto informativo para la intoxicaciones generadas por amitriptilina enfocada a pacientes y personal de salud.
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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Caracterizar los casos reportados de intoxicación por el consumo de Amitriptilina notificadas en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública en un periodo de tiempo de 2008 a 2018 en la ciudad de Bogotá D.C.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Describir las variables de persona, tiempo y lugar de las intoxicaciones con
Amitriptilinas notificadas al SIVIGILA del 2008 al 2018.
• Desarrollar un folleto informativo para la prevención de suicidios mediante el
consumo de Amitriptilina enfocado a jóvenes en Bogotá D.C.
• Elaborar un artículo con los resultados del proyecto para ser sometido a
publicación.
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3. MARCO TEÓRICO
3.1 DEPRESIÓN
La depresión es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, perdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.
La depresión puede llegar a hacerse crónica o recurrente y dificultar sensiblemente el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria, en forma más grave puede conducir al suicidio. Si es leve, se puede tratar sin medicamentos, pero cuando tiene carácter moderado o grave puede necesitar terapia farmacológica y psicoterapia profesional (OMS, 2018).
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por 1 o más episodios depresivos mayores, un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
El diagnostico apropiado es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad medica si la alteración del estado de ánimo se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad medica especifica (esclerosis múltiple, evento vascular cerebral, hipotiroidismo).
A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, que presentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1-Estado de ánimo depresivo o 2-Pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
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(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el propio sujeto (Ej, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día según refiere el mismo sujeto u observan los demás.
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (Un
cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de pesos esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (Observable por los
demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
(6) Fatiga o perdida de energía casi casa día.
(7) Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (Que pueden
ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi
cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
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(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (Ej, hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (Ej, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor (Instituto Municipal de Investigación Médica, Departamento de Informática Médica, 2013).
3.1.1 Epidemiología enfermedades depresivas
Como lo define la OMS, la depresión es una enfermedad frecuente en todo el mundo, y se calcula que afecta a más de 300 millones de personas. La depresión es distinta de las variaciones habituales del estado de ánimo y de las respuestas emocionales breves a los problemas de la vida cotidiana. Puede convertirse en un
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problema de salud serio, especialmente cuando es de larga duración e intensidad moderada o grave, y puede causar gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, escolares y familiares. En el peor de los casos pueden llevar al suicidio consumado (OMS, 2018).
Cada año se suicidan cerca de 800.000 personas a raíz de la depresión, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 29 años. Aunque hay tratamientos eficaces para la depresión, más de la mitad de los afectados en todo el mundo no recibe este tipo de tratamientos. En países de todo tipo de ingresos, las personas con depresión a menudo no son correctamente diagnosticadas, la carga mundial de depresión y de otros trastornos mentales está en aumento (OMS,
2018).
Las estadísticas que proyecta el Instituto Nacional de Salud Mental en el Grafico 1 en adultos mayores a 18 años en el 2016.
-
Se estima que 16,2 millones de adultos en los Estados Unidos tuvieron al menos un episodio depresivo mayor, representando el 6,7% de todos los adultos en los Estados Unidos.
-
La relevancia del episodio depresivo fue mayor en las mujeres adultas (8,5%) en comparación con los hombres (4,8%).
-
La relevancia de depresión fue mayor en los adultos entre los 18 a 25 años (10,9%) (National Institute of Mental Health, 2017).
Gráfico 1. Estadísticas de relevancia del episodio de depresión.
Página | 19 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Fuente: SAMHSA, 2016.
3.1.2 Clasificación de los fármacos Antidepresivos.
Tradicionalmente, los antidepresivos se han clasificado combinando criterios químicos y funcionales. Sin embargo, dada su diversidad estructural, hoy en día tiende a utilizarse el mecanismo de acción como criterio de clasificación (Burke & Preskorn, 2000).
Tabla 1. Principales fármacos antidepresivos según su mecanismo de acción.
MECANISMO DE ACCIÓN
PRINCIPALES
REPRESENTANTES
Inhibición de la Monoamino Oxidasa (IMAO) Irreversibles de MAO A y B Iproniazida Fenelcina Tranilcipromida Irreversibles selectivos de MAO A Clorgina Reversibles selectivos de MAO A (RIMA) Moclobemida
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Inhibición recaptación NA y 5-HT No selectivos (Heterocíclicos) Tricíclicos: Amitriptilina Imipramina Clomipramina Trimipramina Doxepina Protiptilina Tetracíclicos: Amoxapina Maprotilina Selectivos (IRSNA) Venlafaxina Inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT (ISRS)
Fluoxetina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Sertralina Inhibición selectiva recaptación NA (ISNA)
Reboxetina Inhibición de la recaptación de DA (y NA)
Bupropion Hidroxibupropion Antagonismo de receptores 5-HT y NA (ASSNA)
Mirtazapina Inhibición recaptación 5-HT y antagonismo 5-HT
Trazodona Nefazodona Fuente: (Castro, 2006)
3.2 INTOXICACIÓN
Se define como intoxicación al proceso patológico, con signos y síntomas clínicos causado por una sustancia de origen exógeno o endógeno (Duffus, J.H, 1993) aunque otros autores lo definen como el conjunto de signos y síntomas producidos por la acción de un toxico introducido en el organismo humano de forma accidental o voluntaria. De forma genérica se habla de toxico como aquellas sustancias que, independiente de su origen, al entrar en el organismo humano producen una reacción química que resulta perjudicial para este (MAD - Eduforma, 2005).
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Se define como toxicidad la capacidad para producir daño a un organismo vivo, en relación con la cantidad o dosis de sustancia administrada o absorbida, la vía de administración y su distribución en el tiempo (dosis única o repetidas), tipo y severidad del daño, tiempo necesario para producir este, la naturaleza del organismo afectado y otras condiciones intervinientes (Duffus, J.H, 1993).
3.2.1 Clasificación de las intoxicaciones según el tiempo de exposición
Debido a la rapidez con la que se instaura el proceso toxico, las intoxicaciones se clasifican como agudas, subagudas y crónicas.
3.2.1.1
Intoxicación Aguda:
Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas después del contacto con el toxico. Se pueden dividir de la siguiente manera:
(A) Intoxicación aguda leve: La dosis del tóxico recibida es relativamente baja; siempre será una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es bajo, no hay alteración del estado general o es muy leve. Se realiza manejo con medidas generales; se observa mínimo 6 horas y no amerita hospitalización posterior.
(B) Intoxicación aguda moderada: La dosis del tóxico es relativamente alta, pero continúa siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el
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toxico es suficiente para permitir mayor absorción. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento específico; amerita dejar al paciente en observación más de 6 horas.
(C) Intoxicación aguda severa: La dosis del toxico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorción del toxico. Hay compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia que van desde la excitación y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y especifico, hospitalización e incluso cuidado intensivo (Ministerio de la protección social. República de Colombia., 2008).
3.2.1.2
Intoxicación Subaguda:
Intoxicación en la cual las manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30 días en el momento en el que termina este periodo se convierte en crónica (Ministerio de la protección social. República de Colombia., 2008).
3.2.1.3
Intoxicación Crónica:
Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente aproximadamente en los 90 días e incluso después de años. La dosis o cantidad del toxico es pequeña pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo.
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3.2.2 Clasificación de las intoxicaciones según la severidad
La escala de severidad es aplicable en todo tipo de intoxicación, en adultos y niños independientemente del tipo y número de agentes tóxicos involucrados, se clasifican como Nula donde no se encuentran signos y síntomas, Leve donde son signos y síntomas leves o transitorios de resolución espontánea, Moderada donde son signos y síntomas pronunciados o prolongados, Severa donde los signos y síntomas son de riesgo vital y por último Fatal donde el resultado es la muerte.
3.2.3 Causas de intoxicación General
Dentro de las principales causas de intoxicación se encuentran:
-
Ocupacional: Se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente toxico ya sea por ingestión, inhalación o contacto dérmico durante su actividad laboral.
-
Accidental: Se presenta como una situación no prevista en la cual hay una exposición no controlada a un tóxico.
-
Intencional Suicida: Se da en los eventos de autoagresión que involucran un agente tóxico con el fin de conseguir la autoeliminación.
-
Intencional homicida: Se presenta en los eventos de agresión a otra persona con un agente toxico con el fin de sesgar la vida.
Delictiva: Se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial tóxico para generar un estado de vulnerabilidad en la persona con el fin de someterla o practicar algún tipo de abuso. (Ministerio de la protección social. República de Colombia.,
2008)
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3.2.4 Clasificación de las intoxicaciones según la intencionalidad
3.2.4.1
Intoxicaciones Criminales Son denominadas comúnmente como los envenenamientos, aunque actualmente son poco frecuentes, las sustancias que son utilizadas se eligen por reunir cierto tipo de cualidades para conseguir la muerte; debe ser de fácil suministro y alcance, debe tener características organolépticas de baja o nula percepción y debe generar efectos fácilmente confundibles con algún tipo de enfermedad.
3.2.4.2
Intoxicaciones Suicidas Las intoxicaciones suicidas son las más frecuentes, según estudios el sexo femenino es el que utiliza en mayor parte este procedimiento, aunque dentro de este grupo no son raras las intoxicaciones mixtas donde se emplea más de una sustancia o más de un medio. Las intoxicaciones suicidas pueden estar influenciadas por el medio, el modo, la imitación y la facilidad de adquisición del toxico.
3.2.4.3
Intoxicaciones Accidentales Este tipo de intoxicaciones son producidas por imprudencias o falta de cuidado, la mayoría de las veces ocurren por faltar a normas elementales de precaución y aumentan continuamente debido a nuevos productos introducidos en el mercado. Pueden darse:
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3.2.4.4
Intoxicaciones accidentales en medio doméstico.
En este tipo de infecciones los niños son los más afectados, es una etapa en los menores el afán de llevarse a la boca todo que se encuentre al alcance de las manos, los principales agentes son los detergentes, productos de limpieza, medicamentos e insecticidas. Otras intoxicaciones en medio domestico son las alimenticias producidas por alimentos tóxicos o transformadas en sustancias toxicas por contaminación bacteriana o transformación química. (Somoza, 2004)
3.2.4.5
Intoxicaciones accidentales en medio agrícola.
Son cada vez más frecuentes debido al amplio uso de pesticidas en general, entre las principales causas se encuentran, en primer lugar, la falta de información en el personal que hace uso de estos insumos, por ello no hay precauciones y se expone a absorber vía respiratoria y por medio de la piel. (Somoza, 2004)
3.2.4.6
Intoxicaciones accidentales en medio industrial.
Se denominan también intoxicaciones profesionales, son intoxicaciones crónicas, producidas por la acción continuada de un tóxico que se absorbe paulatinamente en pequeñas cantidades procedentes del ambiente industrial en que se desenvuelve el sujeto. (Somoza, 2004)
3.2.4.7
Intoxicaciones medicamentosas Se denomina también de reacción adversa, que son comúnmente producidas por la reacción que produce un medicamento y que se puede esperar después de un tratamiento farmacológico. (Somoza, 2004).
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Tabla 2. Clasificación de las intoxicaciones.
Según su tiempo de exposición Según su Severidad Aguda Nula Subaguda Leve Crónica Moderada
-
Severa
-
Fatal Fuente: (Ahumada, Santana, & Serrano, 2002)
3.2.5 Estabilización clínica del paciente intoxicado
El manejo de paciente intoxicado se inicia con el sistema ABCD, contiene los siguientes casos:
A. Vía aérea: Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea, evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar los elementos que obstruyan la vía. En caso de ser necesario se debe asegurar la vía aérea con intubación.
B. Respiración: Mantener permeable la vía aérea, observar movimientos torácicos y sentir el flujo del aire, si el paciente no respira se debe practicar respiración artificial.
C. Circulación: Se verifica el pulso del paciente, en caso de encontrar
inconsistencias se debe realizar monitorear electrocardiográfico y evaluar si presenta algún tipo de alteración. Tomar prueba de sangre para realización
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de laboratorio clínico e iniciar la administración de líquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanálisis. Para intoxicación por antidepresivos tricíclicos se requiere administrar como antídoto el bicarbonato de sodio y en este caso la procainamida está contraindicada y la dopamina puede ser inefectiva.
D. Alteración del estado mental: Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, responde a la voz de llamado o al dolor.
E. Diagnóstico clínico: Se realiza adecuada historia clínica, examen físico y solicitud de exámenes de laboratorio antecedido de una sospecha clínica.
F. Antídoto terapia: Se utiliza el respectivo antídoto para prevenir el cuadro tóxico.
G. Descontaminación: Se realiza el manejo con personal calificado y siguiendo los protocolos establecidos para cada caso. Se realiza de la siguiente manera:
-
Descontaminación de superficies: Piel, Ojos, Inhalación.
-
Descontaminación gastrointestinal: Emesis, Lavado gástrico, Carbón activado, Catárticos, Irrigación intestinal preferiblemente con polietilenglicol, Remoción quirúrgica.
H. Potenciar eliminación: Se utilizan métodos para favorecer la salida del tóxico del organismo: Diuresis forzada, alcalinización urinaria, hemodiálisis, hemoperfusión, hemofiltración, dosis repetidas de carbón activado.
I. Disposición: Dependiendo de la severidad del cuadro clínico puede
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requerirse observación, valoración por otras especialidades. (Ministerio de la protección social. República de Colombia., 2008)
3.2.6 Epidemiología de intoxicaciones en Colombia
Desde el 2003, Colombia cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica para las intoxicaciones por sustancias químicas, el cual fue reglamentado en el 2006 mediante el SIVIGILA. Entre 2008 y 2016 donde se han notificado 212.039 casos de intoxicaciones por sustancias químicas, con un promedio de 26.227,87 casos anuales; en el 2015 se registró la mayor cantidad de notificaciones con 33.787 casos (Equivalentes a 16,1%) y en el 2008 se tuvo una menor notificación con 17.977 casos (Equivalente al 8,5%). Para los primeros 5 años las intoxicaciones por plaguicidas encabezaban los reportes, siendo para el año 2013 cuando los medicamentos ocupan el primer lugar como la sustancia más implicada en la notificación de intoxicaciones por sustancias químicas. (Muñoz G, 2017).
3.3 AMITRIPTILINA
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico de amina terciaria, clasificado debido a la presencia del grupo metilo en la cadena de propilamina, lo que genera mayores efectos sedantes y anticolinérgico que las aminas secundarias. La amitriptilina está aprobada por la Administración de drogas y alimentos (FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento de adultos con trastorno depresivo mayor en 1961, sin embargo, también posee otras indicaciones como el tratamiento del dolor neuropático, entre otras afecciones (Food and Drugs Administration (FDA), 2019).
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Los antidepresivos tricíclicos reciben su nombre por su estructura química, que consiste en una estructura central de tres anillos más una cadena lateral; la naturaleza de la cadena lateral es la más importante para su función y actividad. Los antidepresivos tricíclicos se subdividen en dos categorías: aminas terciarias y secundarias acorde a su proceso de desmetilación. Las aminas terciarias, como es el caso de amitriptilina, tienen dos grupos metilo al final de la cadena lateral; su acción es más potente para bloquear la recaptación de serotonina en comparación con la norepinefrina; el otro grupo a abordar son las aminas secundarias como es el caso del metabolito activo desmetilado de la amitriptilina: nortriptilina, tienen un grupo metilo al final de la cadena lateral; siendo más potentes para bloquear la recaptación de norepinefrina.
3.3.1 Propiedades fisicoquímicas
Ilustración 1. Estructura química de Amitriptilina.
Fuente: Drugbank, Amitriptyline, 2018.
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Peso Molecular: 277,403 g/mol Punto de Fusión: 196-197°C.
Solubilidad: Soluble en agua (0,0045mg/mL).
pKa: 9,4. (DrugBank, 2006)
3.3.2 Descripción.
La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico de amina terciaria, clasificado debido a la presencia del grupo metilo en la cadena de propilamina, lo que genera mayor efecto sedantes y anticolinérgico que las aminas secundarias. La amitriptilina está aprobada por la Administración de drogas y alimentos (FDA por sus siglas en inglés) para el tratamiento de adultos con trastorno depresivo mayor en 1961, sin embargo, también posee otras indicaciones como tratamiento de dolor neuropático entre otros, entre otras afecciones. (FDA, 2019).
3.3.6 Dosis Diaria Definida para Amitriptilina
La dosis diaria definida es la cantidad de medicamento definida que un paciente típico podría recibir en cualquier día con fines terapéuticos en la indicación principal.
Tabla 3. Dosis diaria definida para Amitriptilina.
NOMBRE DEL
FÁRMACO
INDICACIÓN PRINCIPAL
DDD
Amitriptilina Depresión moderada o grave.
75mg
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Fuente: Lista modelos de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, 2003.
3.3.7 Registros Sanitarios Vigentes de Amitriptilina en Colombia
Tabla 4. Registros Sanitarios vigentes de Amitriptilina en Colombia.
PRODUCTO
ESTADO
VENCIMIENTO
Amitriptilina Tabletas 25mg Tramite de renovación
-
Amitriptilina 25mg Vigente 29/05/2023 Amitriptilina 25mg tabletas Vigente 04/06/2020 Amitriptilina 25 mg Tabletas recubiertas Trámite de renovación
-
Amitriptilina 25mg Comprimidos recubiertos Vigente 15/06/2020 Amitriptilina Clorhidrato 25mg tabletas Trámite de renovación
-
Amitriptilina Clorhidrato 25mg tabletas Vigente 08/07/2020 Amitriptilina 25mg tabletas Vigente 17/03/2020 Amitriptilina Clorhidrato 25mg tabletas recubiertas Vigente 20/11/2022 Fuente: INVIMA, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Consulta de Registros Sanitarios.
3.4 SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública)
El Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA), actúa acorde a la relación organizada entre los usuarios, las normas, los procedimientos y los recursos (Colombia, 2019). Esta estrategia, tiene como responsabilidad el proceso de observación y análisis objetivo, sistemático, oportuno y constante sobre la
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dinámica de los eventos en salud que afecten o puedan afectar la salud de la población colombiana (SIVIGILA, 2019).
La finalidad de esta estrategia es orientar las políticas y la planificación en salud pública; tomar las decisiones para la prevención y control de enfermedades y factores de riesgo en salud; optimizar el seguimiento y evaluación de las intervenciones y, finalmente, racionalizar y optimizar los recursos disponibles para lograr la efectividad de las acciones en esta materia, propendiendo por la protección de la salud individual y colectiva (SIVIGILA, 2019). Todo lo anterior sustenta la orientación, planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de la práctica de la salud pública (Colombia, 2019).
Es de importancia recordar que un evento en salud, son aquellos sucesos o circunstancias que pueden alterar la salud de una comunidad (Colombia, 2019). El Decreto 780 de 2016 establece “la obligatoriedad de la notificación de todos los integrantes del Sistema de Vigilancia en Salud Pública, de los eventos considerados como importantes o trascendentes para la salud colectiva por parte del Ministerio de Salud y Protección Social” (Función pública, 2018). Indica además que los casos ingresados serán evaluados y verificados por las entidades territoriales para su posterior ingreso al reporte rutinario de eventos de interés en salud pública.
Se conoce como vigilancia epidemiológica a la notificación de enfermedades transmisibles, con estudios limitados epidemiológicamente. Es el proceso mediante el cual se informa de manera oficial aquellos eventos de relevancia en salud pública. A lo largo de los años, se han establecido enfermedades de notificación obligatoria; actualmente, se notifican 47 enfermedades, pueden ser brotes de enfermedades
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infecciosas o fallecimientos de casusa no explicada en personas previamente sanas
(SIVIGILA, 2019).
La periodicidad de la notificación se clasifica en notificación inmediata, diaria o centinelas. La notificación obligatoria es regulada por el decreto 158, artículo 6, el cual establece que las personas responsables de la notificación son los médicos que atienden al paciente en su ejercicio profesional o la institución mediante el director o la persona destinadas para ello; quienes deben notificar a la autoridad sanitaria regional, y esta posteriormente al Ministerio de Salud. Si se sospecha de alguna enfermedad de notificación inmediata, la autoridad sanitaria del lugar donde fue realizado el diagnóstico debe diligenciar el formulario específico de notificación dentro de un plazo de 2 a 4 horas (SIVIGILA, 2019).
Las enfermedades de notificación diaria deben ser notificadas una vez realizado el diagnóstico, deben enviar el formulario de notificación el mismo día a la autoridad competente; y a su vez dicha información será remitida al Ministerio de Salud una vez por semana. Las enfermedades de notificación centinela deben ser notificadas en cuanto al número de casos semanales según el género y edad una vez confirmado el diagnóstico, enviando los formularios semanalmente junto a datos de laboratorio y posteriormente serán remitidos al Ministerio de Salud semanalmente
(SIVIGILA, 2019).
Por otro lado, existe una herramienta utilizada para agrupar los eventos epidemiológicos de interés en un periodo de tiempo determinado y de esta manera notificarlos a los entes reguladores; dicha herramienta es llamada calendario epidemiológico. Puede ser realizado de 2 manera; la primera como semana epidemiológica que comprende desde el domingo hasta el siguiente sábado o puede
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realizarse como periodo epidemiológico que abarca 4 semanas epidemiológicas seguidas. De esta manera, el calendario epidemiológico divide los 365 días del año en 13 periodos y 52 semanas epidemiológica, mediante esta estrategia se vigila el estado de los índices en salud de la población (SIVIGILA, 2019).
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4. MATERIALES Y METODOS
4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio descriptivo no experimental, en el que se analizó los registros de notificación al SIVIGILA por intoxicación de Amitriptilina, referenciado con el código 370, reportados durante el periodo de tiempo de 2008 a 2018 ocurridos en Bogotá D.C.
4.2 POBLACION
La muestra de población fue tomada de los reportes notificados al SIVIGILA para los casos por intoxicación con Amitriptilina en el periodo de 2008 a 2018 en la ciudad de Bogotá Colombia, solicitados a la Dirección Distrital de Calidad del Servicio de la Secretaria General de la Alcaldía Mayor de Bogotá.
4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN.
4.3.1 Criterios De Inclusión
-
Los casos de intoxicación por administración de Amitriptilina notificados al SIVIGILA en Bogotá D.C. en el periodo de 2008 a 2018.
4.3.2 Criterios De Exclusión.
-
Reportes de intoxicación por medicamentos distintos a la amitriptilina.
-
Reportes de intoxicación por amitriptilina notificados fuera de Bogotá D.C.
-
Reportes repetidos.
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4.4 SELECCIÓN DE VARIABLES
Las variables analizadas fueron las siguientes:
Tabla 5. Variables seleccionadas para la realización del estudio de intoxicaciones por Amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
VARIABLE
VALORES
Edad Quinquenios Sexo Masculino Femenino Estado de gestación Si No Hospitalización Si No Condición Final Vivo Muerto Año
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Localidad Según número de localidad, 1 a 20. Nombre del producto Nombre del producto asociado a la intoxicación: Amitriptilina.
Tipo de exposición Ocupacional Accidental Posible acto homicida
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Posible acto delictivo Desconocida Intencional Psicoactiva Automedicación/Autoprescripción Suicidio Consumado Tipo de caso Confirmado por laboratorio Confirmado por clínica Confirmado por nexo epidemiológico Vía de exposición Respiratoria Oral Dérmica/Mucosa Ocular Desconocida Parenteral Parte del brote Si No Fuente: SIVIGILA, 2016
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5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Obtenidos los datos sobre las notificaciones de las intoxicaciones por Amitriptilina reportados por el SIVIGILA de Bogotá D.C en los años 2008 a 2018; se realizó un tratamiento estadístico con respecto a las variables seleccionadas en este proyecto, con el fin de realizar un análisis descriptivo de dichos casos de intoxicación por amitriptilina. En el tratamiento estadístico se arrojan los siguientes resultados: reportando un total de casos de 1.583 (100%) en la ciudad de Bogotá D.C en los años 2008 a 2018, donde se descartaron 71 casos (4,48%) por estar notificados fuera de la ciudad de Bogotá, 60 casos (3,79%) por error de digitación y 48 (3,04%) casos por encontrarse duplicados de reporte, finalmente se realizó el análisis con un total de 1.404 reportes (88,69%) de intoxicación por amitriptilina.
Durante el periodo de tiempo al que se realizó el estudio se evidencian picos de aumento en los casos de intoxicación por amitriptilina y algunos picos de disminución significativa. En el año 2008 se reportaron 94 casos, seguido del año
2009 con 81 casos reportados, aumentado en los años 2010, 2011 y 2012 con un
total de casos de 116, 115 y 107 respectivamente, para el año 2013, 2014 y 2015 hay un aumento muy significativo por la cantidad de casos reportados que corresponden a 148, 165 y 200 casos respectivamente y en los últimos años 2016,
2017 y 2018 se reporta una diferencia significativa de un total de casos reportados
154, 184 y 40 casos respectivamente.
A continuación la Grafica 2 representa el comportamiento de los casos reportados de intoxicación por amitriptilina en Bogotá en el periodo de tiempo determinado del año 2008 hasta el año 2018, claramente se evidencia un aumento significativo, que como lo determina el Ministerio Nacional de Salud y (Muñoz G, 2017) puede deberse
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a la implementación y mejora del SIVIGILA para los reportes. Como se observa en la Grafica 2, en el año 2015 se evidencia el mayor pico por número de casos con intoxicaciones por amitriptilina, que al contrastarlo con el año 2009 en el que se reportan un total de 81 casos se puede deber, como se mencionaba anteriormente, a una mejora en la calidad y datos notificados al SIVIGILA, haciendo más efectivo el tratamiento de datos y ayudando al estado a confrontar este tipo de problemas de salud pública para buscar e implementar una mejora.
Gráfico 2. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
Con base en lo anterior, se afirma que la diferencia entre los datos se puede deber a la relación que hace el Ministerio Nacional de Salud que para el año 2008 se inició
94
6,70%
81
5,77%
116
8,26%
115
8,19%
107
7,62%
148
10,54%
165
11,75%
200
14,25%
154
10,97%
184
13,11%
40
2,84%
0
50
100
150
200
250
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
Número de casos reportados
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de manera individual las notificaciones que comprendían los grupos de plaguicidas, medicamentos, metanol, metales, solventes y otras sustancias químicas de este mismo modo para el año 2011 se dio la inclusión dentro de las notificaciones a los grupos de sustancias psicoactivas y gases.
Gráfico 3. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C en periodos epidemiológicos 2008 a 2018.
PERIOD
O 1
PERIOD
O 2
PERIOD
O 3
PERIOD
O 4
PERIOD
O 5
PERIOD
O 6
PERIOD
O 7
PERIOD
O 8
PERIOD
O 9
PERIOD
O 10
PERIOD
O 11
PERIOD
O 12
PERIOD
O 13
2018
2
2
0
1
5
7
4
5
4
2
3
2
3
2017
6
10
19
11
10
25
12
17
13
12
20
17
12
2016
11
12
6
12
17
9
6
12
8
15
11
20
15
2015
15
17
24
18
16
13
14
7
16
25
13
13
9
2014
12
8
9
9
10
10
11
17
12
22
13
18
11
2013
11
7
9
6
15
12
8
11
19
13
12
14
11
2012
7
9
7
11
13
5
6
9
5
12
13
6
4
2011
6
10
9
7
8
6
9
6
15
12
15
6
6
2010
9
10
9
9
7
9
7
5
8
8
11
12
12
2009
12
3
6
9
6
4
3
9
5
6
8
4
6
2008
4
5
4
6
10
9
12
4
7
12
7
5
7
Número de casos
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Fuente: SIVIGILA, 2008-2018
De acuerdo con la Gráfica 3, 4 semanas epidemiológicas seguidas comprenden 1 (un) periodo epidemiológico lo cual se atribuye a 13 periodos epidemiológicos a lo largo del año. Como se evidencia el periodo epidemiológico número 9, 10 y 11 son los que tiene un mayor porcentaje reportando 112 reportes (8,01%), 139 reportes (9,94%) y 126 reportes (9,01%), este periodo comprende entre el mes de septiembre y los inicios del mes de octubre, se atribuye ese incremento a que es esta la época del año donde nacionalmente se celebran fechas que tienen que ver con amor y amistad y aspectos relacionados con el acompañamiento sentimental y/o emocional. La vinculación afectiva es un aspecto muy importante en personas que tienden tener pensamientos suicidas recurrentes esto se debe a que la falta de una red de apoyo puede causar mayor intencionalidad en estas personas al no tener una satisfacción de la necesidad vital como lo es el afecto.
Como lo reporta el Ministerio Nacional de salud los conflictos de pareja y las rupturas amorosas pueden desencadenar emociones negativas y por ende una de las soluciones que busca la persona afectada en algunos casos es recurrir a intentar quitarse la vida, algunos autores afirman que los medicamentos se eligen como una de los primeros métodos para intento de suicidio ya que son de fácil acceso y de fácil administración.
Por otra parte, los periodos epidemiológicos 5 y 6 con 117 reportes (8,36%) y 109 (7,79%) respectivamente, se pueden atribuir a que en esta época de el año se celebra nacionalmente el mes al que se le atribuye mes de la madre, con base en lo anterior se puede determinar que las fechas que se denominan como fechas especiales en Colombia también son fechas en las cuales se evidencia el
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incremento de suicidios que en mayor parte se refieren por intoxicaciones a medicamentos, en el día a día por intermedio de los medios electrónicos se puede observar que se reportan casos de suicidios continuamente.
La Tabla 6 presenta la variable del sexo según los datos obtenidos del SIVIGILA, los casos reportados son un total de 1.404 de los cuales 366 (26,07%) casos son reportados al género masculino y posteriormente 1.038 (73,93%) son reportados al género femenino valor que es significativamente alto en contraste con el total de casos en el género masculino. Como se evidencia para (Vázquez, 2013) y la cantidad de casos reportados al género femenino se coincide en que la depresión es más frecuente en mujeres que en hombres, aunque se representan diferentes variables en cuanto a la edad y otros factores genéticos, lo que desencadena cierto tipo de conducta que pueda llevar a una sobredosis o intoxicación.
Tabla 6. Número total de casos según sexo de intoxicaciones por amitriptilina en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018.
TOTAL CASOS FEMENINO
1.038
TOTAL CASOS MASCULINO
366
TOTAL NÚMERO DE CASOS
1.044
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
Algunos autores como (Guavita & Sanabria, 2006), afirman en su estudio realizado con enfoque de depresión estudiantil, que significativamente se observa una mayor relevancia de sintomatología depresiva en el género femenino de las estudiantes, aunque también postulan este género como un factor asociado al desarrollo de los síntomas depresivos y al trastorno depresivo generando conductas inusuales que pueden llevar hasta el suicidio.
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Otra variable que se estudió en este proyecto es el estado de gestación, según los datos obtenidos del SIVIGILA del total de los 1.038 casos reportados que son de sexo femenino se notifican 2 casos (0,19%) de mujeres en estado de gestación.
Con relación a lo anterior la gestación es una etapa en donde la mujer presenta síntomas de depresión y experimenta cambios hormonales, debido a que en el embarazo el nivel de estrógenos y progesterona es elevado y después de su ciclo de gestación se presenta una caída brusca en el nivel de esas hormonas, así algunas mujeres son más sensibles a este cambio como lo asegura (Gourion, 2009) en su artículo de eventos de la vida y vínculos con depresión a diferentes edades.
Así mismo, es conocido que las mujeres en estado de gestación pueden ser más propensas a sufrir síntomas de depresión debido a factores biológicos que pueden afectar los estados de ánimo de las gestantes. Como lo relacionan (Wissart, Parshad, & Kulkarni, 2005) y (Thériault & Perreault, 2019) existe una relación entre la depresión que se presenta en el periodo posnatal y la concentración de las hormonas tiroideas en sangre, ellos señalan que son cambios hormonales que generalmente se presentan en las mujeres en embarazo.
Por otra parte, ya que no son muchos los casos reportados al SIVIGILA que se caracterizan en este estudio para gestantes, se puede confirmar esta disminución en notificaciones, como lo discuten (Gallego, Delgado, Campos, Lorenzo, & Gómez, 2014) a que la amitriptilina hace parte del grupo D determinado por la (FDA, Food and Drugs Administration, 2015), donde hay evidencia positiva de riesgo fetal en humanos en ciertos casos y sin embargo los beneficios que este medicamento atribuye al paciente pueden hacerlo aceptable a pesar del riesgo que puede llegar
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a generar, esto puede disminuir la intencionalidad para retirar detener la administración del medicamento.
Gráfico 4. Número de casos reportados de intoxicaciones por amitriptilina según la edad en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
Con base a los datos anteriormente mencionados en el Gráfico 4 se puede evidenciar que la relevancia de la edad en la que se notificó las intoxicaciones por amitriptilina es de los 15 a los 19 años y de 20 a 24 años, donde se difiere del Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health, 2017) que refiere que la depresión y algún tipo de intención suicida puede ocurrir a cualquier edad por la administración de antidepresivos, pero que a menudo comienza en la
15
1,15% 12
0,92%
92
7,08%
266
20,48%251
19,32%
207
15,94%
139
10,70%
92
7,08%
79
6,08%
57
4,39% 46
3,54%
23
1,77% 8
0,62%
5
0,38%
3
0,23%
3
0,23
1
0,08%
0
50
100
150
200
250
300
Número de casos reportados.
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edad entre 20 a 30 años y que los niveles de ansiedad se ven elevados en estas personas desde la etapa de la infancia lo cual representa un mayor riesgo de depresión en la edad adulta.
Como se observa en la Gráfica 4 y lo afirma (Burger, Westhuizen, Lubbe, & Serfontein, 2009) en su estudio con niños y en adolescentes, obtienen resultados donde el uso de algún antidepresivo generalmente amitriptilina, es mayor en adolescentes entre los 16-19 años siendo más común en este rango de edad en los hombres que en las mujeres en una proporción definida como 7:4, esto debido a que la mayoría de los jóvenes tienden a automedicarse por algunos signos que experimentan y que puedan llevarlos a conductas suicidas o psicóticas.
Aunque la relevancia en cuanto a la edad es en la etapa de la adolescencia y una parte de la edad adulta, de los 15 años en adelante hasta los 29 años la cantidad se hace mayor, lo que llama la atención en los casos reportados a edades tempranas como lo discute el (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015) debido a que la depresión en los niños se asocia con presencia de otro tipo de enfermedades mentales, ya que se considera un factor de riesgo mayor y por ende problema de salud pública.
Como lo determinan (Lee, Connolly, & Calello, 2017) en pediatría, las intoxicaciones medicamentosas son las más frecuentes con un porcentaje de 80 a 85% generalmente en niños menores de 5 años por descuido de sus padres o cuidadores lo que explica el número de casos reportados, generalmente se producen en el hogar y son intoxicaciones causadas por un (1) tipo de medicamento.
La tendencia en los casos notificados para todos los grupos de sustancias alcanza
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importantes rangos de entre 1 a 4 años y en el rango de entre 15 y 19 años. Esto se debe a que en el rango de edad de infancia de 1 a 4 años los niños se encuentran en uno de los ciclos de vida más vulnerables dado el desarrollo de habilidad motora para desplazarse, el conocimiento del entorno a través de los sentidos y la falta de percepción de riesgo; en este grupo se destacan las intoxicaciones por otras sustancias químicas y medicamentos. (Instituto Nacional de Salud., 2015)
Como se mencionaba anteriormente, a diferencia de las intoxicaciones voluntarias como intencionalidad suicida, ya que aumentan significativamente debido a que estas se dan en adolescentes y preadolescentes y generalmente son causadas por más de 1 tipo de medicamento.
Como lo evalúan (Caparrós, y otros, 2017) habitualmente en la edad de adulto mayor de los 70 años en adelante las intoxicaciones causadas se deben a la cantidad de medicamentos administrados ya que en muchos casos pueden ser pacientes polimedicados y la falta de información por parte del personal de salud o la falta de atención por parte del paciente puede ser riesgo de algún tipo de mal uso o administración de los medicamentos por parte del paciente.
En concordancia con el estudio de (Doak, Nixon, Lupton, & Waring, 2009) existe una mayor cantidad de casos reportados de intoxicaciones por ancianos en mujeres, como se indicaba anteriormente por los cambios hormonales que tienden a afectar en mayor proporción a estas y también puede deberse a la expectativa de vida o mayor esperanza de vida que suelen tener las personas en esta etapa adulta.
Tabla 7. Tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes de intoxicaciones por amitriptilina según la localidad en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
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LOCALIDAD
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
L1 USAQUEN
-
0,8
1,2
1,7
1,9
2,0
2,1
2,9
2,6
1,1
L2 CHAPINERO
-
1,5
3,7
0,6
3,1
3,6
3,7
-
1,8
1,2
L3 SANTA FE
-
-
3,6
-
1,1
3,8
5,9
3,9
2,8
0,9
L4 SAN CRISTOBAL
-
2,2
1,9
1,1
2,4
1,6
1,9
1,0
1,5
0,8
L5 USME
-
0,5
1,0
0,3
0,9
1,6
2,9
2,6
2,3
-
L6 TUNJUELITO
-
0,5
0,9
2,5
3,2
3,9
3,1
2,3
2,6
-
L7 BOSA
-
0,3
0,3
2,4
2,0
0,9
2,2
2,6
4,3
0,5
L8 KENNEDY
0,1
0,7
0,9
1,1
1,3
2,8
2,7
1,8
0,2
0,4
L9 FONTIBON
-
0,6
1,4
1,8
1,7
2,7
2,9
2,1
4,0
0,8
L10 ENGATIVA
-
0,4
2,6
1,2
1,5
1,8
2,1
2,0
1,6
0,2
L11 SUBA
-
0,9
1,3
1,6
1,0
1,4
2,2
1,8
2,1
0,8
L12 BARRIOS
UNIDOS
-
0,4
0,8
0,4
0,6
0,8
1,4
1,2
1,1
-
L13 TEUSAQUILLO
-
1,3
2,0
2,9
5,5
5,2
3,4
2,3
2,1
-
L14 LOS MARTIRES
-
-
4,0
4,5
4,8
5,0
4,1
4,0
1,0
-
L15 ANTONIO
NARIÑO
-
3,7
0,9
3,0
3,9
3,6
5,0
0,95
5,2
1
L16 PUENTE
ARANDA
-
1,5
1,9
3,1
3,3
0,7
1,1
0,9
2,5
0,4
L17 LA CANDELARIA
-
-
-
-
7,5
8,1
-
8,4
-
-
L18 RAFAEL URIBE
URIBE
-
1,0
1,5
1,3
1,9
1,8
3,3
2,1
3,1
0,2
L19 CIUDAD
BOLIVAR
-
0,9
1,7
1,5
2,0
2,2
1,9
1,7
1,8
0,3
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018, Secretaria de Planeación.
En la Tabla 7 se observa la variable de número de casos de intoxicación por amitriptilina en las diferentes localidades de la ciudad de Bogotá D.C representando un total de 19 localidades según los datos obtenidos por el SIVIGILA, donde fuera
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de estos reportes se encuentran los datos sin información que son un total de 232 casos (16,52%), reportes que se notifican sin información o sin dato con un total de 4 casos (0,28) y 1 caso (0,07%) que se reporta como N/A.
En cuanto al análisis de la Tabla 7 según los reportes por localidades en la ciudad de Bogotá presenta los siguientes resultados; debido a la mayor cantidad de reportes se encuentra en primer lugar la localidad número 8 que corresponde a la localidad de Kennedy con un total de 156 casos (11,11%), seguido de la localidad número 10 que corresponde a la localidad de Engativá con 144 casos (10,26%) y también la localidad número 11 que corresponde a la localidad de Suba con 139 casos (9,90%). También se presentan las localidades con el menor número de casos de reportes entre las cuales están, la localidad número 17 que corresponde a la localidad de la candelaria con tan solo 7 casos reportados (0,50%), seguido de la localidad número 12 que corresponde a la localidad de barrios unidos con 21 casos (1,50%) y por último la localidad número 3 que corresponde a la localidad Santa fe con 23 casos (1.64%).
Esta diferencia en cifras nombradas anteriormente se deben especialmente a la cantidad en el número de los habitantes que tiene cada localidad, en el caso del mayor número de reportes que se presenta en la localidad Kennedy según lo reporta la (Alcaldia Mayor de Bogotá D.C., 2017) cuenta con un total de 1’500.000 habitantes aproximadamente y en el caso del menor número de reportes que presenta la localidad de la Candelaria según lo reporta la (Alcaldia Mayor de Bogotá D.C, 2017) cuenta con un total de 23.615 habitantes aproximadamente, con base en lo anterior cada total de habitantes en cada localidad representa significativamente los reportes obtenidos por el SIVIGILA.
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Como se ha descrito anteriormente se tienen clasificaciones de datos reportados que no pertenecen a alguna de las localidades de Bogotá y 71 casos (4,48%) descartados por estar reportados fuera de la ciudad de Bogotá, estos resultados se asocian a mal manejo de la notificación en la ciudad de Bogotá, ya que cada ciudad debe notificar con respecto a su ente territorial perteneciente al departamento correspondiente, en cuanto a los reportes que se encuentran diligenciados sin información de la localidad o lugar de ocurrencia es debido a la deficiencia de la información brindada al personal correspondiente que debe encargarse de notificar los casos a la Secretaria de Salud de Bogotá del (Ministerio de Salud y Protección Social., 2019) con la estrategia de respuesta a emergencia toxicológicas.
La variable que le pertenece a la vía de exposición en la cual se relaciona el medio por la cual el medicamento ingresó al organismo y causó la intoxicación, se tiene la mayor cantidad de reportes de exposición por vía oral con un total de 1.397 casos (99,50%), seguido de 5 casos (0,37) de exposición por vía respiratoria y con el mínimo de 2 casos, 1 caso (0,07%) de exposición por vía dérmica y 1 caso (0,07%) de exposición desconocida.
La mayor cantidad de casos se reportan son de exposición por vía oral, debido a como se encuentra en el (INVIMA, 2019) de los registros sanitarios que se encuentran vigentes en Colombia para amitriptilina son 6 en forma farmacéutica tabletas y tabletas recubiertas y 3 registros sanitarios en trámite de renovación que también corresponden a tabletas, esto explica el aumento en esta vía de exposición. En cuanto a los casos reportados en vía de exposición respiratoria se encuentran que los casos se reportan como tipo ocupacional, accidental, suicidio consumado y autoprescripción que se mencionaran más adelante.
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Autores como (García, Valverde, Agudo, Novales, & Luque, 2011) afirman que en los casos donde se llega a la muerte por algún tipo de intoxicación por medicamentos las vías de exposición que predominan tanto para las intoxicaciones accidentales como intencionales o voluntarias son la vía digestiva y la vía inhalatoria, lo cual se puede corroborar en este estudio ya que los casos reportados en mayor proporción son de la exposición por vía oral y por vía respiratoria.
Por último, en comparación con el (Instituto Nacional de Salud, 2017) según su boletín epidemiológico la exposición a intoxicación por vía oral predomina por administración de medicamentos y en las intoxicaciones que se presentan como intencionales o de suicidio lo que afirma los valores obtenidos en este estudio.
Con relación a la variable que describe la hospitalización del paciente según los casos obtenidos del SIVIGILA del total de los casos notificados se reportan 313 casos (22,29%) de los cuales no se requirió hospitalización y se reportan 1.091 casos (77,71%) en los cuales se requirió hospitalización observando un acrecentamiento significativo de la cantidad de reportes en los que se requiere la hospitalización del paciente debido a la gravedad.
Dicho de otra manera, la hospitalización se requiere o no, debido a la gravedad que pueda presentar la intoxicación, cuando la intoxicación es presentada por más de un medicamento, más de una sustancias o se presenta el afectado a urgencias tardíamente se deben proporcionar mayores cuidados y esto genera mayor posibilidad de hospitalización como lo ratifica (Fernandez E. , 2017).
No obstante, como lo evidencian en su estudio (Cardona, Puigserver, Orfila, Ríbes, & Massanés, 2016) difiere en cuanto a los resultados, ya que estos autores afirman
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que en su periodo de estudio sus cantidades y porcentajes de hospitalización descendió claramente aproximadamente en un 24% aclarando que los medicamentos fueron causa número uno de intoxicación pero no llegaron a provocar daños en el cuerpo y que los intentos de suicidio por fármacos antipsicóticos disminuyeron en cuanto a condición de hospitalización en un
39%
aproximadamente.
Por otro lado, como lo refieren en su estudio (Juang, Chen, & Chien, 2015) analizan una cantidad de reportes significativa en cuanto a la asociación con antidepresivos y la hospitalización con mayor riesgo de recurrencia por ACV (accidente cerebrovascular) de esta manera puede lograr explicarse la cantidad de casos reportados por hospitalización.
Por consiguiente, como lo da a conocer el (Instituto Nacional de Salud., 2015) en su Informe Quincenal Epidemiológico Nacional en el 2017, en los años 2008 a 2015 los medicamentos son la segunda sustancia química según 34.679 reportes por intoxicaciones en los cuales se requirió hospitalización por la gravedad de la intoxicación ya que son registrados con intencionalidad suicida.
La Gráfica 5 representa la cantidad de casos reportados en cuanto al tipo de exposición de la intoxicación, que se reporta de la siguiente manera; 1 hace referencia a intoxicación Ocupacional con 3 casos (0,21%), 2 hace referencia a intoxicación Accidental donde reporta 74 casos (5,29%), 4 hace referencia a intoxicación por Posible acto homicida con 10 casos (0,71%), 6 hace referencia a intoxicación por Posible acto delictivo con 16 casos (1,14%), 8 hace referencia a causa de intoxicación Desconocía donde hay 36 casos (2,57%), 9 hace referencia a intoxicación Intencional Psicoactiva con 12 casos (0,86%), 10 hace referencia a
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intoxicación por Automedicación o Autoprescripción con un total de 49 casos (3,50%) y por último 11 que hace referencia a intoxicación por Suicidio Consumado con una cifra de 1200 casos (85,71%).
Gráfico 5. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según el tipo de la exposición en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018.
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
Los problemas de salud y las muertes con frecuencia están asociadas a la exposición laboral y a intoxicaciones accidentales o intencionales; sin embargo, la exposición crónica es un riesgo generalizado, que resulta de ingerir residuos de sustancias químicas contenidas en los alimentos y, posiblemente, en el agua potable como lo reporta la (Organización Panamericana de la Salud., 2017).
3
0,21%
74
5,29%
1200
85,71%
10
0,71%
16
1,14%
36
2,57%
12
0,86%
49
3,59%
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Número de casos
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En relación con el artículo (Breet, Goldstone, & Bantjes, 2018), donde se asocian las variables de haber considerado el intento de suicidio o conducta suicida y el uso de medicamentos no prescritos en conjunto para provocar un daño permanente en muchos casos, ya que el suicido es la décimo quinta causa de muerte en todo el mundo con más de 800.000 personas que mueren por suicidio cada año como lo determina la (OMS, 2014).
Se estudia otra variable que hace referencia a la intoxicación como parte de un brote, en el cual 1 hace referencia a Si y 2 hace referencia a No, según los datos obtenidos por el SIVIGILA, del total de los datos reportados 1 caso (0,07%) se notifica como parte de un Brote, 1.156 casos (82,34%) se notifican que No hacen parte de un brote y seguidamente 247 casos (17,59%) que no se encontraban con esta variable ya que esta casilla se encontraba vacía.
Al realizar el análisis del caso que se reporta como parte de un brote se realiza un análisis más profundo en el cual se puede determinar que realmente el caso no hace parte de algún brote debido a que se dio la intoxicación por más de 1 medicamento que son amitriptilina, ibuprofeno, carbonato de calcio, tetrahidrolipstatina y en el tipo de caso se reporta como 4 que hace referencia a posible acto homicida lo que se contrastó con la condición final del paciente y la hospitalización en las cuales el paciente no murió y tampoco requirió de hospitalización.
Lo anterior se puede presentar, como se describía con anterioridad a un mal manejo de las notificaciones y a la deficiencia de la información brindada al personal correspondiente que debe encargarse de notificar los casos a la Secretaria de Salud de Bogotá del (Ministerio de la protección social. República de Colombia., 2008).
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Como lo determina (Silva & Martínez, 2007) y la FDA en el 2005, el uso de los ISRS produce notablemente un incremento de las conductas suicidas y por tanto de la ideación suicida, no del suicidio propiamente, aunque afirman que el aumento se da en mayores proporciones en adultos. Del mismo modo (Fernandez M. , 2017) afirma que los antidepresivos tienden a aumentar la periodicidad de ideaciones, intentos y consumaciones suicidas, como se reitera la ideación suicida se atribuye al medicamento y no a la enfermedad como tal.
Como lo define (FDA, 2007) los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida, en adultos, jóvenes y niños entre los 18 a 24 años, con trastornos depresivos mayores y otros trastornos psiquiátricos.
La Gráfica 6 representa la cantidad de casos reportados según el tipo del producto que utilizó la población para llegar a la intoxicación, se reportan 1.205 casos (85,83%) en los cuales la intoxicación se dio únicamente por tabletas de amitriptilina, se reportan 173 casos (12,32%) en los cuales la intoxicación se da por la mezcla de más de 1 medicamento, se reportan 23 casos (1,64%) de intoxicación por la administración de amitriptilina con alcohol y sustancias psicoactivas entre las cuales se encuentra, ron, wisky, cerveza, propanol, alcohol antiséptico, marihuana, bazuco y cocaína según las notificaciones, se reportan 3 casos (0,21%) en las que se administró productos como 1 organofosforado, 1 insecticida y 1 botella de formol.
Gráfico 6. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según el nombre del producto en Bogotá D.C de los años 2008 a 2018.
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Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
El método que un individuo puede llegar a elegir con la intención suicida se define por la facilidad de disponer de la sustancia o del agente, los medicamentos en general son los métodos mas comunes por el fácil acceso de estos productos y esto los convierte en uno de los principales medios de suicidio.
Como lo asocian y reportan (Breet, Goldstone, & Bantjes, 2018) en su artículo que debido a sus resultados asocian considerablemente la ideación suicida con la embriaguez, ya que a nivel mundial el consumo de alcohol implica por lo menos 3,3 millones (5,9%) de muertes anuales. Otros autores como (Sitdhiraksa N, y otros, 2014) afirman que en la población adolescente es más recurrente la asociación de la embriaguez con la conducta suicida, afirmando que el consumo de alcohol antes de la autolesión es una asociación positiva en cuanto a la gravedad de la lesión.
Por otro lado, el uso de sustancias psicoactivas también constituye un factor determinante para la salud pública, lo cual se relaciona enormemente con la
AMITRIPTILINA TABLETAS
1.205
85,83%
AMITRIPTILINA CON OTRO
TIPO DE MEDICAMENTOS
173
12,32%
AMITRIPTILINA CON ALCOHOL Y
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
23
1,64%
AMITRIPTILINA CON OTRO TIPO DE
SUSTANCIAS
3
0,21%
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ideación suicida como lo afirman (Breet, Goldstone, & Bantjes, 2018) ya que su estudio confirma que generalmente la población recurrente a este tipo de sustancias es la población adolescente y que el estar bajo los efectos de las sustancias psicoactivas puede llegar a ser un factor concreto por el que llega a inducir la ideación suicida. De acuerdo con esto se observa con frecuencia una asociación de medicamentos con otro tipo de sustancias las cuales se refieren como tipo de exposición intencional suicida con algunos casos en reincidencias de hasta 3 veces en el mismo año y nuevos episodios suicidas lo que refiere un mejor control luego de evidenciar que la primera exposición se llevo a cabo con fines suicidas.
Gráfico 7. Número de casos reportados de intoxicación por amitriptilina según tipo de caso o clasificación inicial del caso en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
En cuanto al tipo de caso o clasificación inicial del caso, se puede evidenciar que no se cuenta con alguna capacidad técnica y demuestra la dificultad que se tiene para realizar por medio de laboratorio la confirmación de un caso en cuanto al tipo
3 CONFIRMADO POR
LABORATORIO
46
3,28%
4 CONFIRMADO POR CLÍNICA
1.357
96,65%
5 CONFIRMADO POR NEXO
1
0,07%
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de sustancia o medicamento que pudo causar la intoxicación y de acuerdo con esto permitir brindar un diagnostico veraz, esto puede hacer parte de una malinterpretación del reporte del caso.
La administración de medicamentos es un motivo de consulta muy recurrente para los servicios de urgencias y muchos de estos casos resultan en hospitalización ya que favorablemente la cantidad de muertes es baja es aún un importante hallazgo en cuanto a las variables estudiadas en este proyecto, debido a que son accidentes o actos prevenibles.
Tabla 8. Reportes con resultado fatal de intoxicaciones por Amitriptilina en Bogotá D.C en los años 2008 a 2018.
Año Sexo Edad Tipo de exposición Nombre del producto
2011
F
20 años
Intencional suicida Amitriptilina
2013
M
21 años
Intencional suicida Risperidona-quetiapinaamitriptilina-asa-desloratadina
2015
F
16 años
Intencional suicida Amitriptilina
2015
M
57 años
Intencional suicida Amitriptilina-levomepromacina
2018
F
12 años
Automedicación Amitriptilina Fuente: SIVIGILA, 2008-2018.
De los datos obtenidos por el SIVIGILA, para analizar la variable de la condición final del caso como se presenta en la Tabla 8, se reportan 1399 casos (99,64%), pero continúan con vida, seguido de 5 de casos (0,36%) donde los pacientes fallecieron tras la intoxicación y, finalmente, no se reportó ningún caso en el cual no se conociera el desenlace del paciente, en el cual se reporta una letalidad de 0,3%.
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Autores como (Montenegro, López, & Ávila, 2015), discuten en su artículo de revisión acerca de intoxicación por antidepresivos tricíclicos, en el cual se abordan los posibles escenarios en los cuales se puede presentar una intoxicación por amitriptilina, dentro de los cuales destacan aquellos pacientes escolares o pre escolares (principalmente menores a 5 años) que ingieren de manera accidental el medicamento o adolescentes y adultos que lo ingieren de manera voluntaria; tomando en cuenta que el grupo de pacientes a los cuales puede dirigirse el medicamento son aquellos que requieren estabilización del estado de ánimo y por lo mismo, presentan alto riesgo suicida.
La intoxicación por antidepresivos es la segunda causa más frecuente de intoxicación con una importante toxicidad a nivel cardiovascular y neurológica (Ovalle & Millán, 2013); adicional a esto, quienes presentan un mayor desenlace fatal, son aquellos que inhiben tanto la recaptación de serotonina como de noradrenalina, como es el caso de amitriptilina.
Dado que los sistemas principalmente afectados son el cardiovascular y neurológico, a continuación, se explican brevemente los mecanismos por los cuales se desencadenan los efectos adversos.
Por lo anterior, es importante que el médico realice una prescripción adecuada, individualizando a cada paciente, con el conocimiento completo de su historia clínica con el propósito de mitigar los riesgos de efectos adversos e interacciones medicamentosas, siendo los principales desencadenantes de fatalidad, adicional a esto, los pacientes deben tener un seguimiento apropiado para ajuste de dosis acorde a control de patología.
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Se ha demostrado según una gran cantidad de autores, entre ellos (Dajas, 2016) que aunque los ATC y ISRS se administran normalmente con la indicación de depresión mayor, tienen una relación significativa en cuanto a la ideación suicida, con una fuerte tendencia por edad la cual se encuentra en el rango de 15 a 20 años lo cual se revierte en las edades mayores donde la ideación suicida pasa a tener un rango menor.
Los resultados de este estudio descriptivo de intoxicaciones con amitriptilina presentan claramente la importancia que este medicamento tiene en cuanto a la ideación suicida recurrente que pueden llegar a presentar las personas que lo administran, no obstante, existen gran cantidad de artículos que han demostrado información verídica donde se afirma la importancia mencionada anteriormente.
El comportamiento de las intoxicaciones por medicamentos y por amitriptilina por este estudio revela una posible problemática en cuanto al uso inadecuado de medicamentos y otras sustancias químicas. Por lo tanto, se hace necesario una regulación y mayor atención en áreas de salud mental y de vigilancia por este tipo de intoxicaciones, lo anterior con el fin de intervenir los casos y por ende sus reincidencias esto para poder generar ayudas que minimicen la relevancia de estos eventos. Dentro del estudio se encontró una falla en cuanto a los errores de notificación que son vitales para este programa de SIVIGILA ya que al no tener datos precisos no se puede realizar un análisis certero ya sea en cuanto a variables o en cuanto a estadísticas.
Con base a lo relacionado anteriormente se realizó un folleto informativo el cual se describen datos básicos específicamente para jóvenes pero que también puede transmitirse a personas de diferentes edades para poder prevenir los suicidios por
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consumo de amitriptilina y posteriormente el desarrollo de un artículo para ser sometido a publicación con los resultados del proyecto.
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CONCLUSIONES
• En Bogotá se reporta que las personas entre los grupos de edad de 15 a 29
años y de sexo femenino tienden a recurrir a métodos como la ingesta de medicamentos, dentro de los que se encuentran los antidepresivos en el segundo grupo de acuerdo con su uso y entre los más importantes dentro de este grupo la Amitriptilina, para de esta manera causar la muerte.
• El uso de amitriptilina representa una cantidad significativa debido a que su
uso para intencional suicida se encuentra en la variable con mayor cantidad de reportes, en cuanto a vía de exposición y tipo de producto por ser un medicamento que solo se comercializa en tabletas y por ende se consume en mayor proporción por vía oral, esto debido al fácil acceso a este producto.
• Los resultados en condición final del caso aportan un mínimo porcentaje en
cuanto a la cantidad total de casos, pero son relevantes en cuanto a el daño que puede llegar a causar en grandes dosis este medicamento que actualmente se encuentra como medicamento de venta libre en Colombia.
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REFERENCIAS
Ahumada, J., Santana, M., & Serrano, J. (2002). Farmacología práctica: para las diplomaturas en ciencias de la salud . Madrid, España: Ediciones Díaz de Santos.
Alcaldia Mayor de Bogotá D.C. (2017). Secretaria General. Obtenido de Localidad La Candelaria: http://www.bogota.gov.co/localidades/candelaria Alcaldia Mayor de Bogotá D.C. (2017). Secretaría General. Obtenido de Localidad Suroccidente Kennedy: http://www.bogota.gov.co/localidades/kennedy Alpert, J. (2017). Interacciones fármaco-fármaco en psicofarmacología. En Fava, T y Sytern, M . Elsevier. Massachusetts General Hospital Tratado de Psiquiatría Clínica , Pág. (50, 552-566).
Baldwin, D., & Birtwistle, J. (2002). An atlas of depression. Southampton UK; The Parthenon Publishing Group.
Blows, W. (2000). Neurotransmitters of the brain; Serotonin, Noradrenaline (Norepinephrine), and Dopamine. J Neurosci Nursing, 32; 234-238. Breet, E., Goldstone, D., & Bantjes, J. (2018). Substance use and suicidal ideation and behaviour in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health , Pág. 18:549 https://doi.org/10.1186/s12889-018-5425-
6.
Brunton, L., Lazo, J., & Parker, K. (2008). Manual de Farmacología y Terapéutica; “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. McGraw Hill.
Burger, J., Westhuizen, E., Lubbe, M., & Serfontein, J. (2009). PRESCRIBING
PATTERNS OF MEDICINE CLASSIFIED AS 'ANTIDEPRESSANTS'
CHILDREN AND ADOLESCENTS. Health SA Gesondheid, 14(1), Art. 453 DOI: 10.4102/hsag.v14i1.453.
Burke, M., & Preskorn, S. (2000). Clin. Pahrmacokinet. 147.
Página | 63 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Caparrós, A., Villaronga, O., Rodríguez, C., Cardenas, M. D., Figueras, M. P., & Lorenzo, I. (2017). Características diferenciales de las intoxicaciones en los pacientes ancianos atendidos en un servicio de urgencias. Emergencias, Pág. (29):335-338.
Cardona, L., Puigserver, C., Orfila, G., Ríbes, J., & Massanés, R. (2016). Intoxicaciones agudas en el servicio de urgencias de un hospital universitario de nivel III: cambios producidos en los últimos 10 años. Rev. Toxicol., Pág.
(24) 36-41.
Carlsson, A., & Wong, D. (1997). A note on the discovery of selective serotonin reuptake inhibitors.
.
Life Sciences,
61(12),
1203.
https://doi.org/10.1016/S0024-3205(97)00662-0.
Obtenido de https://doi.org/10.1016/S0024-3205(97)00662-0 Castro, A. (2006). APLICACIÓN DE LA CROMATOGRAFÍA LÍQUIDA ACOPLADA
A ESPECTROMETRÍA DE MASAS EN TANDEM A LA DETERMINACIÓN
DE ANTIDEPRESIVOS EN PLASMA Y FLUIDO ORAL. Santiago de Compostela, España: Universidad de Santiago de Compostela. Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2018). Results from the 2017 National Survey on Grug. Obtenido de Use and Health; Detailed Tables SAMHSA: https://samhsa.gov/data/report/2017-nsduh-detailed-tables Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (2011). Drug Abuse Warning. Selected Tables of National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Obtenido de : Selected Tables of National Estimates of Drug-Related.
Colombia, M. (2019). Sistema de Vigilancia en Salud Pública. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/SIVIGILA.aspx
Página | 64 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Craig, N. (2017). Tricyclic and tetracyclic drugs. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fifth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB. American Psychiatric Association Publishing, Arlington, Pág. 305.
Dajas, F. (2016). Psicobiología del suicidio y las ideas suicidas. Revista Psiquiatrica Uruguay, Pág. 80(2):83-110.
De la Torre, R., Ortuno, J., Pascual, J., Gonzalez, S., & Ballesta, J. (1998). Ther. Drug Monit., 340.
Doak, M., Nixon, A., Lupton, D., & Waring, W. (2009). Self-posoning in older adults: patterns of drug ingestion and clinical outcomes. Age Ageing, Pág. (38) 407. DrugBank. (January de 2006). A comprehensive resource for in silico drug discovery and exploration.
Nucleic Acids Res.
Obtenido de Amitriptyline:
https://www.drugbank.ca/drugs/DB00321 Duffus, J.H. (1993). GLOSARIO DE TERMINOS TOXICOLOGICOS. Asociación Española de Toxicológia, Pág. 65-70.
Escuelacantabradesalud.es. (2018). Intoxicaciones - Cantabria.es. Obtenido de http://www.escuelacantabradesalud.es/intoxicaciones FDA. (2007). Food and Drug Administration. FDA news: FDA proposes new warnings about suicidal thinking, behavior in young adults who take antidepressant medications. Rockville.
FDA,
F.
I.
(2019).
Amitriptyline.
Obtenido de https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm450624.htm FDA, Food and Drugs Administration. (2015). Medicamentos en el embarazo. Categoría de riesgo. U.S. Department of Health and Human Services, Pág.
3-6.
Fernandez, E. (2017). Pediatric Ethanol Toxicity Treatment & Management. Medscape. Drugs and diseases.
Página | 65 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Fernandez, M. (2017). Riesgo de suicidio por antidepresivos. . Revista digital de medicina psicosomática y psicoterapia., Pág. (7);10-18. Fisterra. (2019). Atención Primaria. Obtenido de Medicamento Amitriptilina.: https://www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/amitriptilina Food and Drugs Administration (FDA). (2019). Find Information about a Drug. Obtenido de Amitriptyline:
https://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm450624.htm Función pública. (2018). Departamento Administrativo de la Función Pública. Obtenido de Decreto 780 del 2016 sector salud y protección social: http://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma_pdf.php?i=77
813
Gallego, M., Delgado, L., Campos, M. d., Lorenzo, P., & Gómez, F. (2014). Actualización del uso de fármacos durante el embarazo: categorías de riesgo. Farmacia Hospitalaria, Organo oficial de expresión científica de la sociedad española de Farmacia hospitalaria, Pág. 38(4):364-378. García, E., Valverde, E., Agudo, M., Novales, J., & Luque, M. (2011). Farmacia Hospitalaria; Toxicologia Clínica, Urgencias. España. Gourion, D. (2009). Events of life and links with severe depression at different ages. Encephale., Pág. 35(7):250-56.
Guavita, P. M., & Sanabria, P. A. (2006). PREVALENCIA DE SINTOMATOLOGÍA
DEPRESIVA EN UNA POBLACIÓN ESTUDIANTIL DE LA FACULTAD DE
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA, BOGOTÁ
COLOMBIA. Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia, Vol. 54 No. 2 Pág. 76-80.
Instituto Municipal de Investigación Médica, Departamento de Informática Médica. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. American Psychiatric Association de Washington, Pág. 323-335.
Página | 66 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Instituto Nacional de Salud. (2017). Informe Quincenal Epidemiológico Nacional Volumen 22 Número 2 . Obtenido de Perfil epidemiológico de las intoxicaciones por sustancias químicas en Colombia:
https://www.ins.gov.co/buscadoreventos/IQEN/IQEN%20vol%2022%202017%20num%202.pdf Instituto Nacional de Salud. (2015). Informe Epidemiológico de las Intoxicaciones por Sustancias Químicas, Colombia.
Obtenido de http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/Informe de Evento Epidemiolgico/Intoxicaciones 2014.pdf INVIMA. (2019). Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos . Obtenido de Registros Sanitarios:
https://http://consultaregistro.invima.gov.co:8082/Consultas/consultas/consr eg_encabcum.jsp Juang, H.-T., Chen, P.-C., & Chien, K.-L. (2015). Using antidepressants and the risk of stroke recurrence: report from a national representative cohort study. Bio Med Central Neurology, Pág. 15-86.
Katzung, B., Kruidering-Hall, M., & Trevor, A. (2019). Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review. Obtenido de 12e New York, NY:
McGraw-Hill:
http://accessmedicine.mhmedical.com.ez.unisabana.edu.co/content.aspx?b ookid=2465§ionid=1979 Kennedy, S., Baraff, L., Suddath, R., & Asarnow, J. (2004). Emergency deparment management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med, 452-60. Laurence, B., Blumenthal, D., Buxton, I., & Parker, K. (2007). Farmacologia - Goodman & Gilman. Obtenido de Pdf. https://doi.org/: 10.1036/0071422803
Página | 67 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Lee, V., Connolly, M., & Calello, D. (2017). Pediatric Poisoning by Ingestion: Developmental Overview and Synopsis of National Trends. . Pediatric Annals., Pág. 46(12) 443-448.
Lewis, N., Hoffman, R., Lewin, N., Goldfrank, L., Howlan, M., & Flomenbaum, N. (2011). Toxicologic Emergencies. 9e. New York: McGraw-Hill Medical. López, J. (2013). Antidepresivos tricíclicos: desarrollo histórico. Zaragoza. Lundmark, J., Bengtsson, F., Nordin, C., Reis, M., & Walinder, J. (2000). Acta Psychiatr. Scan., 354.
MAD - Eduforma. (2005). ATS / DUE Atención Hospitalaria y Atención Primaria; Volumen 4. Sevilla, España: Editorial Mad, S.L.
Manchikanti, L., Fellows, B., Ailinani, H., & Pampati, V. (2010). Therapeutic use, abuse, and nonmedical use of opioids: a ten-year perspective. Obtenido de Pain Physician.: 401-435 Martínez, M., Sánchez de la Torre, C., Almanza, E., & Anal, J. (2004). Toxicol. 174. Ministerio de la protección social. República de Colombia. (2008). Guías para el manejo de urgencias toxicológicas. Grupo de atención de emergencias y desastres. Convenio Universidad Nacional de Colombia. Facultad de medicina. Departamento de Toxicología. Bogotá,, Pag. 128-132. Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Colciencias. Obtenido de Encuesta Nacional de Salud Mental.
Ministerio de Salud y Protección Social. (2019). Salud, Prestación de Servicios. Obtenido de Linea Nacional de Toxicología:
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/linea-nacional-detoxicologia.aspx Mintegi, S. (2012). Grupo de trabajo de intoxicaciones de la sociedad española de urgencias de pediatría; Manual de intoxicaciones en pediatria. Madrid, España.
Página | 68 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
Montenegro, Á., López, M., & Ávila, A. (2015). Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. . Int. Med. Emergencias, Pág. 1(4), 23–27. Muñoz G, M. (2017). Perfil epidemiológico de las intoxicaciones por sustancias químicas en Colombia, 2008-2015. Obtenido de Inf Quinc Epidemiol Nac Inst Nac Salud. 2008–15.: http://www.ins.gov.co/iqen/IQUEN/IQEN vol 22 2017 num 2.pdf National Institute of Mental Health. (2017). DEPRESIÓN. DEPARTAMENTO DE
SALUD Y SERVICIOS HUMANOS, 7-10.
OMS. (2014). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de Suicidio: https://www.who.int/topics/suicide/es/ OMS. (2014). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de La prevención del suicidio:
un imperativo global.:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131056/1/9789241564779_eng.pdf? ua=1&ua=1 OMS. (2018). Organización Mundial de la Salud. Obtenido de Depresión, Estadísticas.: https://www.who.int/topics/depression/es/ Organización Mundial de la Salud. (2019). Prevención y gestión de las intoxicaciones. Obtenido de https://www.who.int/ipcs/poisons/es/ Organización Panamericana de la Salud. (2017). Publicación científica y técnica No.
636.
Orphanet. (2019). Portal de información de enfermedades raras y medicamentos huerfanos.
Obtenido de https://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=43117 Ovalle, T., & Millán, A. (2013). Intoxicación por antidepresivos tricíclicos en pediatría: aproximación y manejo. Obtenido de Universitas Médica: Pág. 54(1), 79-91. https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/view/16182
Página | 69 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
PAO/WHO DATA - PLISA Plataforma de informacion en Salud para las Américas. (Abril de 2018). Organización Panamericana de la Salud -. Obtenido de Principales causas de muerte: http://www.paho.org/data/index.php/es/mnumortalidad/principales-causas-de-muerte.html?start=3 Pavcovich, L., Cancela, L., Volosin, M., Molina, V., & Ramírez, O. (1990). Chronic stress-incluced changes in locus ceruleus neuronal activity. Brain Ress Bull., 24; 293-296.
Pollock, B., & Perel, J. (1989). Tricyclic Antidepressants: Contemporary Issues for Therapeutic Practice. The Canadian Journal of Psychiatry, Pág. 34(6), 609– 617. https://doi.org/10.1177/070674378903400622.
Repetto, M., & Repetto, G. (2009). Toxicología fundamental. Sevilla, España: Ediciones Díaz de Santos.
Rey, R. (2012). Tratamiento del dolor neuropático. Revisión de las últimas guías y recomendaciones.
Neurología Argentina., Pág.
(5)
1–7.
https://doi.org/10.1016/j.neuarg.2011.11.004.
Schulz, P., Dick, P., Blaschke, T. F., & Hollister, L. (1985). Discrepancies Between Pharmacokinetic Studies of Amitriptyline.
Obtenido de Clinical Pharmacokinetics. Pág. 10(3), 257–268.: https://doi.org/10.2165/00003088-
198510030-00005
Silva, H., & Martínez, J. C. (2007). Riesgo de conducta suicida en relación con los antidepresivos. ¿Es efectivo que los antidepresivos. Revista Médica de Chile, Pág. (135): 1195-1201.
Sitdhiraksa N, P. V., Pariwatcharakul, P., Ularntinon, S., Pityaratsian, N, Singhakant, S., & al., e. (2014). Association of adolescent substance use: behavioral problems and family background among school students in tsunami affected area in southern Thailand. J Med Assoc Thail., Pág. (97) 58–65.
Página | 70 Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A || Formato de Presentación Proyecto de grado
SIVIGILA. (2019). Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública. Obtenido de https://www.ins.gov.co/Direcciones/Vigilancia/Paginas/SIVIGILA.aspx Somoza, O. (2004). La muerte violenta; Inspección ocular y cuerpo del delito. Móstoles, Madrid: Editorial La Ley.
Thériault, R.-K., & Perreault, M. (2019). Hormonal regulation of circuit function: sex, systems and depression. Biology of sex Differences; Thériault and Perreault Biology of Sex Differences., Pág. 4-7.
U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. (2015). Depression (NIH Publication No. 15-3561). National Institute of Mental Health.
Vázquez, A. (2013). Depresión, Diferencias de género. Multimed, Pág. 5-9. Wissart, J., Parshad, O., & Kulkarni, S. (2005). Prevalence of pre – and postpartum depression in Jamaican women. BMC Pregnancy Childbirth., Pág. 5-15. Yee, J., & Schulz, R. (2000). Gender differences in psychiatric morbidity among family caregivers: A reviw and analisys. Gerontologist: 40: Pág. 147–164.
Cita: Gutiérrez Ramírez, Marly Naydú, Reyes Becerra, Gabriela (2019), Estudio descriptivo de intoxicaciones por Amitriptilina en Bogotá D. C. 2008-2018, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/1370