TUMOR VENEREO TRANSMISIBLE (TVT) EN CANINO HEMBRA
REPORTE DE CASO.
Liliana Caola Jiménez Quintero¹, William Alexander León Torres²
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS AMBIENTALES Y APLICADAS (U.D.C.A)
Resumen
El tumor venéreo transmisible canino (CTVT) es una enfermedad que, aunque tiene una presentación de hace varias décadas aún hace parte de la casuística de la clínica de pequeños animales; es producida por transmisión sexual por el pasaje de células exfoliadas intactas, la implantación tumoral requiere una mucosa genital receptora previamente lesionada, como ocurre en el coito y puede transmitirse por comportamientos como lamer o inhalar dando una presentación a nivel extra genital como la piel, la cavidad nasal, los ojos o la boca. El tumor venéreo transmisible canino (CTVT), es conocido también como sarcoma infeccioso, se caracteriza por su crecimiento incontrolado y la proliferación de células huésped, no presenta predisposición por raza ni sexo, sin embargo, se presenta en caninos sexualmente activos, en áreas urbanas con grandes poblaciones de perros callejeros. Este artículo describe el caso clínico de una paciente canina hembra de
6 años de edad, raza Akita la cual ingresa a la clínica de pequeños animales
U.D.C.A por presentar secreción sanguinolenta vulvar desde hace más de un mes. Se realizan exámenes de laboratorio (Citología vaginal y cuadro hemático) por lo cual permite ser diagnosticada con CTVT. Como tratamiento se lleva acabo quimioterapia con Sulfato de Vincristina (0,026mg/m2), siendo este el plan terapéutico más frecuentemente usado y con resultados óptimos, presentando una resolución favorable.
Palabras claves: Tumor venéreo transmisible canino (CTVT), quimioterapia, Sulfato de Vincristina, citología.
Summary
transmissible venereal canine tumor (CTVT) is a disease that, though it has a presentation of several decades ago even does part of the casuistry of the clinic of small animal; it is produced by sexual transmission by the passage of cells exfoli adas intact, the tumour implantation needs a mucous genital before disabled recep tora, since it happens in the coitus and can transmit by behaviors lick or inhale as giving a presentation to level extra genital as the skin, the nasal cavity, the eyes or the mouth. The venereal transmissible canine tumor
(CTVT),
it is known also as infectious sarcoma, guest is characterized by his uncontrolled growth and
__________________________________
1 Estudiante de Medicina Veterinaria X semestre, U.D.C.A
² MV UNAL, Esp Unisalle; MSc Unisalle.
the proliferation of cells, presents predisposition neither for race nor sex, neverthel
ess, appears in canine sexually active, in urban areas with big populations of
stray dogs.
This article describes the clinical case of a patient 6 year old canine female of age, race Akita which enters to the clinic of small animals U.D.C.A for vulvar pre sents bloody secretion for more than one month. There are realized laborator exam
inations (vaginal Cytology and hematic picture) by which it allows to be diagnosed
by CTVT. Since treatment removes I end chemotherapy with Vincristine’s Sulfate
(0,026mg/m2), being this the therapeutic plan more frequently secondhand and
with ideal results, presenting a favorable resolution.
Key words: Transmissible venereal tumor canine (CTVT), chemotherapy, Vincristine sulfate, cytology.
Introducción
Los tumores son el resultado de un proceso evolutivo en el que la selección actúa a nivel de las células somáticas dentro del organismo (Podlaha, 2012). En algunos casos, esta evolución va más allá del tejido original a través de metástasis e incluso más allá del cuerpo original en forma de cánceres transmisibles, como es el caso del tumor venéreo transmisible canino
(CTVT)
(Strakova & Murchison, 2014), sin embargo, no solo se presenta en esta especie, se reportan casos de enfermedad tumoral facial del demonio de Tasmania (Pye et al., 2015) y el sarcoma de células del retículo contagioso del hámster sirio (Ostrander et al., 2015).
El tumor venéreo transmisible canino (CTVT) se presenta en los perros por la transferencia alogénica de células cancerosas vivas durante el coito, mordedura y rasguño, siendo estos los mecanismos de transferencia para el perro doméstico (Canis lupus familiaris) y el diablo de Tasmania (Sarcophilus harrisii)
(Ostrander et al., 2015); Aunque estos cánceres son ambos aloinjertos contagiosos, son muy diferentes en su historia de vida y biología (Rebbeck et al., 2009). El CTVT afecta no solo a perros, también se observa en zorros, coyotes y chacales, sin predisposición sexual o de raza documentada, (Fassati, 2018), surgió como un cáncer hace aproximadamente 11000 años a partir de las células somáticas de un perro individual y posteriormente adquirió adaptaciones para la transmisión celular entre huéspedes (200 años aproximadamente) y para la supervivencia como un injerto alogénico (Siddle & Kaufman, 2013; Fassati, 2018).
El CTVT está ampliamente distribuido a nivel mundial, predominando en los países tropicales donde los perros callejeros tienen un rol importante en la diseminación (Ortega-Pacheco et al., 2003). Es transmitido como un allograft (transplante alogénico), el cual se comporta más o menos como un parásito que se convierte en autónomo desde el lugar original para seguir creciendo y sobrevivir, este
crecimiento comienza entre 15 y 60 días después de la implantación (Strakova & Murchison,
2014)
o cursar con un periodo de latencia para el desarrollo del tumor en un rango de 2 a 6 meses (Álvarez, 2010); Inicialmente los tumores primarios se localizan en la mucosa de los genitales externos, observándose pequeños nódulos rosas o rojos, de 1-3 mm de diámetro siendo las lesiones superficialmente dermo epidérmicas o pedunculadas; Las cuales se unen formando una gran red hemorrágica de aspecto parecido a una coliflor, estas masas pueden tener de 5 a 7 cm de diámetro, progresando a más profundidad en la mucosa, con lesiones subcutáneas multilobulares que pueden exceder los 10-15 cm, sangran fácilmente, se agrandan, se ulceran y se contaminan, complicándose de esta forma el cuadro clínico (Damico et al., 2004). Afectan principalmente los animales jóvenes sexualmente maduros (Ramos, 2015). Otras formas de transmisión están dadas por medio del olfateo y el lamido que permiten la implantación de las células tumorales desarrollándose a nivel extra genital como piel, vías nasales, cavidad oral y región perianal (Grandez et al., 2011; Nak, 2005; Fassati, 2018) y la menos común, los ojos (Withrow & Macewens, 2009).
En investigaciones recientes donde se emplearon varios marcadores genéticos, se concluyó que el agente infeccioso del CTVT es la misma célula cancerosa y que el tumor es clonal en su origen (Ramos, 2015); Igualmente se considera inusual en varios aspectos; primero, porque las células neoplásicas son genéticamente distintas a las del huésped, ya que contienen entre 57 a
64 cromosomas en lugar de los 78
naturalmente presentes en las células somáticas del perro (Scarpelli & Metze, 2010), por otro lado, estudios inmunohistoquímicos indican que el tumor es de origen histiocítico por su forma poco frecuente y muy invasora (Grandez et al., 2011).
La progresión de este tumor es única porque sigue un patrón de crecimiento predecible; que incluye fase de crecimiento progresivo, fase estática y fase de regresión, seguido por inmunidad al trasplante en adultos inmunocompetentes, mientras que la metástasis ocurre en cachorros y perros inmunosuprimidos (Mukaratirwa & Gruys 2003).
El diagnóstico definitivo está dado por los hallazgos citológicos típicos como son una población monomórfica de células pequeñas redondeadas con núcleo redondo y grande con patrón de cromatina engrosada y citoplasma prominente, suave basofilia, bordes bien definidos con múltiples y pequeñas vacuolas citoplasmáticas, pudiéndose observar imágenes de mitosis (Grandez et al., 2011; Scarpelli & Metze, 2010; Rebbeck, 2009), se acompañan de una población inflamatoria con linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, y a menudo existe una implicación bacteriana por infección secundaria (Fernández et al., 2003).
En la actualidad se dispone de otras técnicas diagnósticas de gran eficacia como la inmunohistoquímica y la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR)
(Park et al.,
2006),
sin embargo, sigue siendo la citología y
la biopsia la de primera elección como método diagnóstico (Grandez et al., 2011; Scarpelli & Metze, 2010).
Diversos reportes señalan la quimioterapia con sulfato de vincristina como el tratamiento más efectivo (Nak et al., 2005; Scarpelli et al., 2010); Su mecanismo de acción es inhibir el ensamblaje de los micro túbulos, se excreta a través del hígado por las heces en forma no activa, de aquí el gran significado de contar con una disfunción hepática grave ya que puede resultar en un metabolismo disminuido y un incremento en la toxicidad; el rango de dosificación es de 0.5-0.75 mg/m² de área de superficie del cuerpo i.v. o
0.026 mg/kg semanal en ciclos como
parte de un protocolo de una combinación quimioterapéutica (Dobson & Lascelles, 2014).
El procedimiento quirúrgico como tratamiento para la resolución del CTVT por sí solo no se considera efectivo ya que presentan un 33.4% de recurrencia, especialmente con metástasis a nódulos linfáticos regionales (Fassati, 2018). Otras modalidades terapéuticas que han demostrado eficacia contra el CTVT canino son la radioterapia y la inmunoterapia (Álvarez, 2010).
Finalmente, el control de esta patología radica principalmente en la esterilización de los caninos, sin embargo, se reportan casos donde en perros inclusive años después de la cirugía de esterilización presentan CTVT, lo cual sugiere que el período latente para el desarrollo de la CTVT, puede durar semanas, meses, o incluso años, además, los modos no coitales de transmisión de CTVT, incluyendo morder, lamer u oler, también pueden contribuir a la infección de
CTVT
de perros esterilizados (Strakova & Murchison,
2014).
Reporte de caso
El 24 de febrero de 2018 Ingresa a la clínica veterinaria de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (U.D.C.A) un paciente canino hembra de
6
años de edad, raza Akita, procedencia urbana, llamada HANNA (Imagen 1).
Imagen 1. Hembra Akita de 6 años de edad.
El propietario manifiesta que hace 6 meses su mascota se encontraba en celo y fue montada por un perro callejero, se dirigió a una veterinaria cercana, donde le aplicaron una inyección para evitar la preñez, a inicios del mes de enero del año en curso, ingreso nuevamente en celo presentando secreción vulvar sanguinolenta, profusa y mal oliente desde hace más de mes y medio, acompañado de lamido constante en vulva, en los últimos días ha disminuido el consumo de alimento y se muestra decaída.
Al examen clínico se observa una paciente alerta, condición corporal 3/5; temperatura 38,0°C, frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria
40
respiraciones por minuto (rpm), mucosas rosadas, tiempo de llenado capilar (TLLC) 2 segundos, nódulos linfáticos no reactivos, peso de 30,5 Kg, cavidad abdominal distendida, sin embargo, a la palpación no hay manifestación de dolor. Como hallazgos anormales se evidencia una estructura redondeada, multilobulada, en parte dorsal de la mucosa vaginal. (Imagen 2).
Se propuso como diagnóstico presuntivo Tumor Venéreo Transmisible Canino y como diagnósticos
diferenciales Leiomioma, linfoma, mastocitoma, tumores de células plasmáticas e histiocitoma.
Como plan diagnóstico se solicita cuadro hemático, químicas sanguíneas (Albumina, Globulinas y Proteínas totales), además de realizar citología por impronta de la mucosa vulvar. (Tabla 1).
En el hemograma se observa leve disminución en el volumen corpuscular medio (VCM), (CHCM) y (HCM), leucocitosis y neutrofilia.
*Laboratorio clínico veterinario de la U.D.C.A Imagen 2. Estructura redondeada, multilobulada de 4 x 4 cm compatible con CTVT, secreción sanguinolenta profusa.
Tabla 1. Cuadro hemático, química sanguínea y citología de 24-feb-2018.
PRUEBA LAB
HALLAZGOS
SERIE
ROJA
HEMATIES 7,64 X10ˆ6/ µL ( 5.40 – 7.80)
HEMATOCRITO 45.80% (37.00 – 55.00)
HEMOGLOBINA 14.20 g/dL (13.00 – 19.00)
VCM 60.00 fl (62.00 - 74.00)
CHCM 31.00 g/dL (32.00 - 36.00)
HCM 18.50 pg (22.00 - 27.00)
RDW 13.00 % (13.00 – 17.00)
SERIE
BLANCA
LEUCOCITOS 15.10 X10µL (6.00 - 13.00)
CAYADOS (%) 0.00 X10µL
NEUTROFILOS 11.93 X10µL (3.00 - 11.50)
EOSINOFILOS 0.91 X10µL (0.00 - 1.82)
BASOFILOS 0.00 X10µL (0.00 – 1.00)
LINFOCITOS 1.50 X10µL (1.00 – 4.80)
MONOCITOS 0.76 X10µL (0.15 – 1.35)
SERIE
PLAQUETAR
PLAQUETAS 211.00 X10ˆµL (200.00 – 400.00)
PLAQUETOCRITO 0.300 % (0.10 – 0.30)
VPM 8.00 fl (5.80 – 8.00)
PDW 17.20 % (14.00 – 18.00)
COMENTARIO
HEMATOLÓGICO
Poiquilocitosis leve con predominio de acantocitos, cuerpos de Dohle, vacuolización citoplasmática, neutrófilos tóxicos 20%, linfocitos reactivos
25%
QUÍMICA
SANGUINEA
ALBUMINA 3.0 g/dL (2.50 - 40.00)
PROT TOT 6.9 g/dL (5.70 - 8.00)
GLOBULINA 3.90 g/dL (2.20 - 4.50)
CITOLOGÍA VAGINAL Se observa abundante cantidad de células redondas con citoplasma vacuolado rodeadas de sangre periférica con escasos neutrófilos y linfocitos. La celularidad descrita es compatible con tumor venéreo transmisible (TVT)
En el examen citológico se observa abundante cantidad de células redondas con citoplasma vacuolado redondas de sangre periférica con escasos neutrófilos y linfocitos, estas características celulares son compatibles con CTVT. (Imagen 3)
Tomado de http://vetlab.blogspot.com/2005/10/laboratorio
Como plan terapéutico se proponen sesiones de quimioterapia con Sulfato de Vincristina, una vez por semana, manejando el siguiente protocolo:
Se instaura fluido terapia intravenosa 100 ml de solución lactato Ringer con Omeprazol (1mg/kg) a una velocidad de 5ml/kg/h.
Posteriormente se adiciona a
100 ml de solución lacto Ringer
sulfato de Vincristina
(0,026
mg/Kg) y se pasa a una velocidad de 3ml/kg/h.
Finalmente se pasa un bolo de
100 ml de lactato Ringer a una
velocidad de 5ml/kg/h.
La evolución fue satisfactoria tras la realización de
10
sesiones de quimioterapia, sin embargo, se presentaron algunos hallazgos con relación a los valores hematológicos en las sesiones número 2, 4, 7 y 9 donde la paciente presentó neutropenia y linfocitosis; con respecto a las dosis de Vincristina, fueron administradas según el peso, siendo constante la posología, salvo en la sesión No 7 donde fue necesario cambiarla pasando de
0.026 mg/kg a 0.5 mg/m² para una
dosis de 7,6ml a 4,8ml respectivamente. (Tabla 2)
La disminución en el tamaño de la estructura más notoria, fue la obtenida una vez realizada la primera sesión de quimioterapia el día 3 de marzo, en la cual se evidencio una resolución del 60 % aunque con presencia de secreción sanguinolenta profusa. (Imagen 4)
Durante los controles realizados previo a cada sesión, se evidenciaron cambios en la estructura tumoral y secreción vulvar los cuales fueron registrados por imágenes con el fin de ver paso a paso la resolución de dicho tumor. (Imagen 5)
Imagen 3. Imagen citológica de hisopado vaginal en canino con CTVT. Se observan células redondas con citoplasma azul pálido, núcleo situado excéntricamente, presencia de numerosas vacuolas citoplasmáticas. Imagen 4. Aspecto de la vulva 2 semanas después de la 1er quimioterapia. Se observa Secreción vulvar sanguinolenta moderada, estructura tumoral de 3 x 3 cm de diámetro.
Tabla 2. Número de sesiones de quimioterapia con su respectivo control semiológico y hallazgos.
SESIÓN
QUIMIO
FECHA
CONSTANTES
OBSERVACIONES
No 1 3/03
2018
T° 38.2 °C F.C 132 lpm F.R 40 rpm W 29 Kg Masa de 5x5 cm de diámetro, secreción sanguinolenta profusa, edema vulvar.
No 2
10/03
2018
T° 38.1 °C F.C 126 lpm F.R 32 rpm W 29 kg Disminución de 60% (3x3cm) del tamaño de la masa, así como volumen de sangrado, mucosa vaginal menos congestionada. Reporte por pate del propietario de 1 episodio de vómito y diarrea. Hallazgos de laboratorio: Neutropenia
3.29 x10/µl (4.6 – 9.5), linfocitosis 3.59 x 10/µl (1.2 – 3.4)
No 3
17/03
2018
T° 38.5 °C F.C 120 lpm F.R 32 rpm W 30.5 kg Disminución en el tamaño de la masa (2x2cm) de diámetro, sin embargo, continúa con secreción sanguinolenta y vulva edematizada. Presentación de varios episodios de diarrea el cual es tratado con mediación de soporte (Bismopet®).
No 4
24/03
2018
T° 38.2 °C F.C 120 lpm F.R 32 rpm W 29.5 kg Se evidencia leve secreción vulvar y disminución del diámetro de la masa tumoral (1.5 x 1.5 cm). Se reportan varios episodios de diarrea e inapetencia por tarde del propietario. Como hallazgos de laboratorio se encuentra leucopenia 6.6 x10/µl (7.3 – 13.0)
No 5
31/03
2018
T° 38.5 °C F.C 120 lpm F.R 32 rpm W 29.5 kg No se evidencian cambios en el tamaño de la masa, la secreción es muy poca y no presencia de edema vulvar no se reportan signos gastroentéricos.
No 6
6/04
2018
T° 38.5 °C F.C 120 lpm F.R 32 rpm W 29.5 kg No hay presencia de secreción vulvar, tamaño de masa disminuye nuevamente (1.5 x 1cm),
No 7
13/04
2018
T° 38.1 °C F.C 100 lpm F.R Jadeo W 31 kg Masa de aproximadamente 1 x 1 cm de diámetro, aumento de peso de peso de 1 ½ kg. En el control de hemograma se evidencia neutropenia 3.68 x10/µl (4.6 – 9.5), linfocitosis 3.55x10/µl (1.2 – 3.4), y un aumento en las plaquetas, sin embargo, se mantienen dentro del valor de referencia.
No 8
20/04
2018
T° 38.3 °C F.C 100 lpm F.R Jadeo W 30.5 kg Leve disminución del tamaño de la masa (1 x 0.5 cm). Exámenes de laboratorio dentro de los valores de referencia.
No 9
27/04
2018
T° 38.5 °C F.C 110 lpm F.R 32 rpm W 30.5 kg Se encuentra masa de 0.5 x 0.5 cm de diámetro aproximadamente de coloración rosa pálido. Como hallazgos de laboratorio se encuentra neutropenia 3.57 x10/µl (4.6 – 9.5), linfocitosis 3.84 x10/µl (1.2 – 3.4).
No 10
4/05
2018
T° 38.5 °C F.C 120 lpm F.R 32 rpm W 32 kg Resolución considerable de la masa (95%) con relación a la presentación inicial. Se toma citología por impronta como control.
a b c d e f
Se realiza citología de control tras la sesión 6 para identificar la etapa en la que se encuentra el CTVT o plantear la posibilidad de estar presente ante un leiomioma, patología propuesta como diagnóstico diferencial, el cual se diagnostica por medio de biopsia del tejido siendo necesaria la escisión de la masa quirúrgicamente.
Los resultados obtenidos confirman la presencia de gran cantidad de células escamosas y células intermedias y grandes con presencia ocasional de células polimorfo nucleares
(PMN)
neutrófilos, bacterias tipo cocos y células con gránulos de melanina. Se observan de manera ocasional células redondas en ubicación individual, con citoplasma basófilo suave, algunas vacuolas citoplasmáticas y núcleos excéntricos posible CTVT en inicio o resolución se recomienda seguimiento.
Para la última sesión de quimioterapia se realiza previamente toma de citología como control y cuadro hemático completo, reportando en el estudio citológico presencia moderada de células escamosas intermedias grandes,
PMN
neutrófilos ocasionales, eritrocitos ocasionales y bacterias bacilares Gram positivas y Gram negativas ocasionales, hallazgos compatibles con proestro medio, la muestra no evidencia presencia de alteración neoplásica. En cuanto al hemograma se encuentra dentro de los valores de referencia.
Se realiza un último control, donde la paciente al examen clínico no presenta ningún tipo de estructura tumoral en vulva, ni secreción, reporta frecuencia respiratoria en 35 (rpm), frecuencia cardiaca de 98 (lpm), membranas mucosas rosadas, condición corporal 3/5, peso 31 kg.
Se programa citología y cuadro hemático de control 15 días después, pero los propietarios no asisten.
Discusión
Según Carvajal
(2016),
la prevalencia del tumor venero transmisible (CTVT) sigue generando un impacto en la salud pública, debido a la incidencia de perros abandonados en las calles sin contar con tratamientos médicos y que por el contrario generan un aumento en la presentación de esta enfermedad, forma por la cual fue adquirida esta patología por parte de Hanna.
La presentación del CTVT no tiene predisposición de raza ni sexo, sin embargo, según Álvarez (2010), el CTVT constituye una neoplasia de alta incidencia en caninos de raza mestiza, sin embargo, los perros de raza no se encuentran exentos de esta patología derivado de varios factores como el económico, por comportamiento de las mascotas, o descuido de los propietarios como ocurrió en el caso de nuestra paciente.
Imagen 5. Secuencia de la resolución del CTVT tras sesiones con sulfato de Vincristina. (a), inicio al tratamiento. (b), sesión 2. (c), sesión 4. (d), sesión 6. (e), sesión 8. (f), sesión 10.
Esta patología sigue siendo un gran problema en los países donde el apareamiento de perros no está bajo control, sumado a las características de esta enfermedad como son su forma de transmisión (transplante alogénico) y el crecimiento incontrolado de las células tumorales, (Dobson, 2014; Strakova & Murchison, 2014). A pesar de la importancia con respecto a la esterilización como control de esta y otras enfermedades del tracto reproductivo, los propietarios no la realizan ya que afirman que desean tenerla para reproducción por ser de raza.
El caso reportado constituye una presentación típica por la localización anatómica del
CTVT
(mucosa vaginal) (Ramos, 2015) y se cree que para su desarrollo debió existir una implantación de células tumorales en la mucosa previamente lesionada (Álvarez,
2010)
encontrando las condiciones favorables para que se diera la implantación y el desarrollo del tumor. Teniendo en cuenta que la presentación de los signos (sangrado profuso, lamido de zona genital) en la paciente inició en un tiempo de 6 meses posterior a la monta, se confirma lo descrito por Álvarez
(2010),
quien afirma que su presentación puede cursar con un periodo de latencia para el desarrollo
del tumor en un rango de 2 a 6
meses.
El diagnóstico clínico presuntivo del
CTVT
se orienta por las características macroscópicas, la localización y la anamnesis, (Grandez et al., 2011; Nak D, 2005; Fassati, 2018), así como la realización de técnicas diagnósticas. Pero el diagnóstico definitivo está dado por la citología o biopsia (Grandez et al., 2011; Scarpelli & Metze, 2010; Rebbeck, 2009). Gracias a esta ayuda diagnóstica no solo se confirmó la presentación del CTVT, si no que permitió realizar un seguimiento de su evolución y posterior resolución.
Entre las características citológicas típicas de las células del CTVT está la presencia de vacuolas y la ausencia de gránulos en el citoplasma, esto está reportado en la literatura como la diferencia más importante para interpretar un tumor de células redondas como CTVT. En este paciente la citología fue útil y concluyente para el diagnóstico porque reportó un tumor de células redondas, con un citoplasma que presentaba pequeñas vacuolas y ausencia de gránulos.
Diversos autores como Nak (2005), Scarpelli
(2010),
Ramos y colaboradores (2015), señalan que se debe emplear la quimioterapia con sulfato de Vincristina como el tratamiento más efectivo contra el CTVT, bien como terapia única o adjunta a la cirugía, esto depende de la evolución de cada uno, en el caso de nuestra paciente la neoplasia respondió positivamente protocolo instaurado de este fármaco (sulfato de Vincristina), sin embargo, se logró la remisión completa del CTVT tras la realización de
10
sesiones, a diferencia de lo reportado en la literatura donde se espera una resolución completa con 4 a 6 sesiones (Nak, 2005; Scarpelli 2010), adicionalmente no requirió de procedimiento quirúrgico.
Si bien es cierto el sulfato de Vincristina es el fármaco antineoplásico de primera elección para el control de
CTVT,
se encuentra otros agentes quimioterapéuticos indicados para este tratamiento
como es la Vinblastina (0,15 mg/kg semanal, IV durante 4 a 6 semanas), alcaloide vegetal (Vinca) tiene una estructura química y mecanismo de acción similar a la Vincristina (Carvajal, 2016), sin embargo, según afirma Dobson (2014), presenta una vida de eliminación más corta, menor efecto neurotóxico, así como menor posibilidad de íleo paralítico y mayor volumen de distribución y capacidad para fijarse en los tejidos, aunque con mayor efecto mielosupresor y puede producir trombocitopenia intensa en pacientes que han sido previamente tratados con radioterapia u otros antineoplásicos, causa por la cual posiblemente no fue tenido en cuenta como tratamiento en esta paciente.
Para que la quimioterapia sea exitosa en un paciente es importante tener en cuenta siempre los posibles efectos secundarios de los fármacos antineoplásicos utilizados (Scarpelli, 2010); como el daño sobre las células epiteliales de la mucosa del tracto gastrointestinal (Tomiyasu et al., 2011); En el caso particular de la paciente, a pesar de realizar dentro del protocolo de quimioterapia medicamento protector de mucosa como el Omeprazol, fue necesario tratamiento de soporte para la presentación de vómito y diarrea, efectos esperados tras la utilización de quimioterapia, los cuáles deben ser tratados solo una vez sean evidentes los signos, ya que esta presentación puede darse de forma aguda (dentro de las primeras horas) o días posteriores a la sesión.
La utilización del protocolo en la quimioterapia busca tener un control tanto de la quimioterapia propiamente dicha como disminuir al máximo los posibles efectos que esto pueda provocar; La fase 1 (fluido terapia intravenosa 100 ml de solución lactato Ringer con Omeprazol 1mg/kg), busca verificar el correcto posicionamiento del acceso intravenoso, protección gástrica y aumento de la volemia antes del paso del sulfato de Vincristina, evitando la infiltración a tejidos peri vasculares que puedan ocasionar reacción tisular y los efectos gástricos reportado por Scarpelli (2010) . La fase 2 (100 ml de solución lacto Ringer más sulfato de Vincristina (0,026 mg/Kg) se realiza con base a lo propuesto por Dobson (2014) quien afirma que la Vincristina al ser administrada en forma de bolos adquiere mayor potencia y mayor retención celular. Finalmente la fase 3 (100 ml de lactato Ringer) busca permitir el mayor volumen sanguíneo circulante y fluidez de la Vincristina.
Por otro lado, según Sorenmo y colaboradores (2010), se aumenta el riesgo a desarrollar una sepsis cuando se administran más de nueve dosis de quimioterapias, sin embargo, fueron necesarias
10
sesiones con Sulfato de Vincristina sin presentarse ninguna respuesta inmunitaria que desencadenaran algún daño a nivel sistémico, el cual fue monitoreado a través de exámenes clínicos y de laboratorio semanales, junto con lo reportado por parte de los propietarios.
Los fármacos antineoplásicos siguen una cinética de primer orden, la fracción de células destruidas es directamente proporcional a la dosis utilizada siendo también proporcional a su toxicidad (Wang et al., 2015). La médula ósea es altamente sensible a este tipo de fármacos debido a su elevado índice mitótico, al verse alterada su función, por lo que se hace indispensable realizar seguimientos por medio de hemogramas seriados, previos a cada quimioterapia (Couto & Moreno, 2013). Partiendo de lo anterior se confirma lo propuesto por Bossa (2009), sobre el apoyo diagnóstico del hemograma siendo una de las pruebas más solicitadas en el laboratorio clínico ya que acompaña a casi todos los protocolos de diagnóstico, dado que este puede ser usado como una herramienta cuya interpretación sirve de apoyo en la instauración y seguimiento de terapias.
Así como se realizó en la paciente, una vez identificada la disminución en los niveles de la serie blanca se decide recalcular la posología del sulfato de Vincristina de 0.026 mg/kg a
0.5
mg/m², lo cual permitió normalizar el valor de la línea blanca, confirmando lo reportado por Dubson
(2014),
quien afirma que la neutropenia es el efecto tóxico de muchos agentes quimioterapéuticos.
Es habitual una neutropenia leve y frecuentemente no es un problema clínico, pero una neutropenia grave
(2.0-2.5
x
10
µL) puede estar complicada por sepsis y puede suponer un riesgo para la vida, sin embargo para nuestro caso la neutropenia fue leve lo cual permitió que las quimioterapias se llevaran a cabo sin ningún aplazamiento, logrando la resolución completa del tumor.
Si bien es cierto la quimioterapia está indicada para el tratamiento de tumores conocidos como quimiosensibles, es necesario conocer el tipo de tumor e identificar la fase de la quimioterapia de la cual se tomará para lograr ya sea la remisión, inducción o consolidación (Dobson, 2014), en el caso del CTVT y debido a las características celulares de este, la quimioterapia es utilizada como tratamiento de remisión completa manteniendo la ausencia clínica del tumor, siendo el plan terapéutico elegido para este caso.
Rodríguez, (2002), menciona que el número y la actividad plaquetaria son dos factores que se ven afectados por el empleo de Vincristina, viendo en la paciente reflejado los valores plaquetarios que aunque mantuvieron dentro de los valores de referencia, si se evidenció un incremento en los hemogramas de control.
Adicionalmente el volumen corpuscular medio
(VCM)
se encontraba ligeramente disminuido en la paciente, sin embargo, al presentar los valores de hemoglobina, hematocrito
y eritrocitos dentro de los rangos de referencia, permite atribuir esta disminución a una predisposición característica en perros de esta raza (Akita) (Villiers & Blackwood, 2015).
Con respecto al a serie blanca se observa una leucocitosis y neutrofilia
con relación a los valores de referencia para la especie debido al proceso inflamatorio e infeccioso crónico producido por el estímulo antigénico prolongado (Villiers & Blackwood, 2015).
En el extendido sanguíneo se observó poiquilocitosis leve con predominio de acantocitos, cuerpos de Dohle, indicativo de un grado mínimo de toxicidad, vacuolización citoplasmática, neutrófilos tóxicos 20% por acortamiento del tiempo de maduración de los neutrófilos en la médula cuando su producción está muy estimulada y linfocitos reactivos 25% dicientes de una estimulación antigénica intensa (Villiers & Blackwood, 2015).
Algunos autores como Dubson y Lascelles (2014), afirman que la resistencia a los fármacos quimio terapéuticos es frecuentemente la razón más importante del fracaso del tratamiento, viéndose afectados los alcaloides de Vinca (sulfato de Vincristina) principalmente, siendo esta una posible hipótesis para la no remisión del tumor durante un periodo de tiempo, sin embargo tras el cambio de la posología se logró culminar las quimioterapias con la utilización de la Vincristina
Conclusiones
En la práctica veterinaria se presentan diariamente patologías que permiten avanzar en el manejo de planes diagnósticos y terapéuticos, los cuales conllevan a su control, prevención y en algunos casos erradicación. sin embargo, en la medicina no todo está escrito y hoy en día nos enfrentamos a patologías que a pesar de existir por varias décadas, su eliminación no ha sido posible, ya sea por su complejidad, presentación o constantes cambios las cuales no permite contar con un método farmacológico preventivo, este es el caso del tumor venéreo transmisible canino
(CTVT),
que por mucho tiempo se ha presentado no solo en perros de la calle sino en aquellos que cuentan con un hogar pero que por la falta de información por parte de los propietarios sigue siendo motivo de consulta, es por esto importante que a través de la comunicación directa con los propietarios se oriente con respecto a la esterilización, no solo para el control de la población sino para la prevención de enfermedades de transmisión sexual como es el caso del CTVT.
La presentación del tumor venéreo transmisible canino sigue siendo un desafío. El propietario debe ser consciente de su papel en la prevención y el tratamiento del CTVT, de las dificultades del tratamiento y de la recurrencia en caso de no realizarse adecuadamente un tratamiento. En general, el plan terapéutico que muestra el mejor resultado es la quimioterapia, acompañada de un tratamiento de soporte en caso de ser necesario.
Por último cabe resaltar la importancia de los cuidados de animales que han recibido fármacos citotóxicos, ya que el manejo de la excretas (saliva, orina, vómito y heces) de animales tratados pueden contener trazas de fármacos o sus metabolitos y son por ello un riesgo potencial sobre su propia vida y el
medio ambiente; existe muy poca información disponible sobre el periodo de riesgo en animales, sin embargo, en el humano se conoce que para la Vincristina el periodo de riesgo es de 3 días. (Dubson, 2014). Deben ser informados del uso de guantes para el manejo de las heces y orina así como evitar ser lamidos por sus mascotas.
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