MONOGRAFÍA DE GRADO

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LINFOMA CANINO

BOGOTÁ, MARZO DE 2019

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A.

FACULTAD DE CIENCIAS AGROPECUARIAS

MEDICINA VETERINARIA

MONOGRAFÍA PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE MÉDICO VETERINARIO

PRESENTADO POR:

GERALDINE CAMILA SABOGAL BALLESTEROS

DIRECTOR DE MONOGRAFÍA

DRA. GINNA SANDRID NAVARRO LEAL

BOGOTÁ D.C., MARZO DE 2019

Nota de aceptación __________________________________ __________________________________ __________________________________

___________________________________ Director

__________________________________ Jurado

__________________________________ Jurado

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

PCR: Reacción en cadena de la polimerasa 2,4-D: Ácido 2.4- diclorofenoxiacético EII: Enfermedad inflamatoria intestinal PARR: Reacción en cadena de la polimerasa para el reordenamiento del gen del receptor de antígeno RC: Remisión completa TC: Tomografía computarizada SNC: Sistema nervioso central LCP: Linfoma cardíaco primario FV: Fibrilación ventricular OMS: Organización Mundial de la Salud AV: Auriculoventricular TCL: Linfoma de células T LCR: Líquido cefalorraquídeo T-LBL: Linfoma linfoblástico de células T B-LBL: Linfoma linfoblástico de células B CMH II: Complejo mayor de histocompatibilidad de clase II PTHrP: Proteína relacionada con la parathormona TAC: Tomografía axial computarizada CD: Cluster de diferenciación ELISA: Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas RIA: Isótopos radioactivos ARN: Ácido ribonucleico BCL: Linfoma de células B MDR1: Multidrug resistance protein 1 ABCN1: ATP- binding cassette sub-family B member ADN: Ácido desoxirribonucleico MOPP: mecloretamina + vincristina+ procarbazina + prednisolona

DMAC: dexametasona + melfalán + actinomicina D + arabinósido de citosina LOPP: lomustina + vincristina + procarbazina + prednisolona BOPP: carmustina (BCNU) + vincristina + procarbazina + prednisolona MOMP: mecloretamina + vincristina + melfalán + prednisolona MPP: mecloretamina + procarbazina + prednisolona COP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona COAP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + citarabina CHOP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + doxorrubicina L- CHOP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + doxorrubicina + L- asparaginasa WMN: protocolo de la Universidad Wisconsin DOX: Doxorubicina L-ASP: L-asparaginasa IV: Intravenoso IM: Intramuscular CAR: Receptor antígeno quimérico FDA: Food and Drug Administration LNH: Linfoma no Hodgkin CRAd: Adenovirus con Replicación Condicional cTERT: Canine telomerase reverse transcriptase ALP: Fosfatasa alcalina ALT: Alanina aminotransferasa AST: Aspartato aminotransferasa BUN: Nitrógeno urémico

TABLA DE CONTENIDO

1.

RESUMEN .............................................................................................................. 10

2.

INTRODUCCCIÓN ............................................................................................... 10

3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 11

3.1 Objetivo general.................................................................................................... 11 3.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 11

4.

METODOLOGÍA ................................................................................................... 12

5.

REVISIÓN DE LITERATURA ............................................................................. 12

5.1.

GENERALIDADES DE LINFOMA CANINO .............................................. 12

5.2.

CLASIFICACIÓN DE LINFOMA CANINO ................................................. 14

5.2.1.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA ............................................................. 15

5.2.2.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA ......................................................... 26

5.2.3.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA ................................................. 27

5.2.4. CLASIFICACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA O INMUNOTIPIFICACIÓN 28

5.3. DIAGNÓSTICO DE LINFOMA CANINO ........................................................ 28

5.3.1. EXAMEN FÍSICO……………………………………………………………...28

5.3.2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO ........................................................... 29 5.3.3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN..................................................................... 30 5.3.4. DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO................................................................ 31

5.3.5. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO……………………………………….32

5.3.6. DIAGNÓSTICO MOLECULAR .................................................................... 34

5.4. TRATAMIENTO PARA LINFOMA CANINO ................................................. 38

5.4.1. QUIMIOTERAPIA ......................................................................................... 38 5.4.2. RADIOTERAPIA ........................................................................................... 44 5.4.3. INMUNOTERAPIA........................................................................................ 44 5.5. PRONÓSTICO .................................................................................................... 45

6.

CONCLUSIONES .................................................................................................. 45

7.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 47

LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Clasificación de la de Organización Mundial de la Salud (OMS) de los estados clínicos de linfoma multicéntrico en perros. 16 Tabla 2. Ejemplos de marcadores identificados genéricamente con siglas CD (cluster de diferenciación). 36 Tabla 3. Protocolo COAP para linfoma canino. 40

Tabla 4. Protocolo COP para linfoma canino. 40

Tabla 5. Protocolo de Wisconsin (CHOP). 41 Tabla 6. Protocolo VELCAP para linfoma canino. 42

Tabla 7. Protocolo CHOP modificado para el tratamiento del linfoma canino. 43

LISTA DE CUADROS

Pág. Cuadro 1. Fármacos y combinaciones más utilizadas en protocolos de rescate. 38 Cuadro 2. Protocolos de múltiples fármacos más habituales en quimioterapia. 39

LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Linfadenopatía generalizada indolora es la típica presentación de linfoma en perros. 15 Figura 2. Estadios clínicos de linfoma canino descritos en la tabla1. 16 Figura 3. Linfoma digestivo. 17 Figura 4. Ascitis en un paciente con insuficiencia hepática grave producida por un linfoma hepático. 18 Figura 5. Linfoma extranodal. 19 Figura 6. Linfoma ocular. 21 Figura 7. Linfoma cardiaco primario. 22 Figura 8. Linfoma de sistema nervioso. 24

Figura 9. Diferentes presentaciones de linfoma cutáneo. 26

Figura 10. Radiografía de un linfoma mediastínico en la que se aprecia un infiltrado pulmonar. 30 Figura 11. Ecografias abdominales de pacientes con linfoma. 31

Figura 12. Citologías. 32

Figura 13. Linfoma difuso. 33 Figura 14. Etiquetado inmunohistoquímico de las células linfoides neoplásicas. 35

1. RESUMEN

Se realizó este estudio con el fin de aportar información a médicos veterinarios y estudiantes de medicina veterinaria sobre las actualizaciones más recientes de linfoma canino, en esta investigación se incluyen temas como epidemiología, etiología, factores de riesgo; a su vez trata temas como clasificación anatómica, morfológica, histopatológica e inmunohistoquímica; se investigaron los diferentes métodos que se tienen a la mano en medicina veterinaria para realizar el diagnóstico de esta enfermedad como el examen físico, hematológico, técnicas de imagenología, pruebas de laboratorio y diagnóstico molecular; adicional a esto se muestran los planes terapéuticos más utilizados en los pacientes, los tratamientos más actuales como la inmunoterapia en medicina veterinaria; esta recopilación tiene la finalidad de mostrar la importancia de nuevas ayudas diagnósticas en nuestro país y de esta manera dar a conocer un pronóstico más acertado y así elegir el plan terapéutico más adecuado para cada paciente ofreciendo una mejor calidad de vida a los individuos que padecen de LINFOMA CANINO.

Palabras claves:

linfoma, canino, inmunohistoquímica,

PARR,

quimioterapia, inmunoterapia.

SUMMARY

This study was made with the purpose of informing veterinarians and students of veterinary medicine on the most recent updates of canine lymphoma, this research includes related topics to epidemiology, etiology, risk factors; another topics that the readers could find in this investigation are related too anatomical, morphological, histopathological and immunohistochemical classification; the author investigated the different methods that are available at veterinary medicine to make a diagnosis of this disease such as physical examination, hematology, imaging techniques, laboratory tests and molecular diagnosis; in addition to this, the most used therapeutic plans for patients are shown in this investigation, the most current treatments like the immunotherapy in veterinary medicine; this compilation has the purpose of showing the importance of new diagnostic aids in our country and in this way to make known a more accurate prognosis and then choose the most appropriate therapeutic plan for each patient offering a better quality of life to individuals suffering of

CANINE LYMPHOMA.

Keywords:

lymphoma, canine, immunohistochemistry,

PARR,

chemotherapy, immunotherapy.

2. INTRODUCCCIÓN

La presente monografía sobre linfoma canino está basada en recopilaciones bibliográficas de diversos investigadores, está dirigida a estudiantes y profesionales del área, esta revisión se ofrece como herramienta para profesionales que desean profundizar sus conocimientos sobre el tema y tiene el fin de dar a conocer los avances más recientes sobre el linfoma canino, su clasificación, los métodos diagnósticos y tratamiento. Adicionalmente proveer un recurso de actualización de esta enfermedad para ofrecer una mejor calidad de vida a los pacientes caninos que padecen de linfoma; a su vez se mencionan reportes de caso, los cuales son de

ayuda para ampliar el conocimiento de esta enfermedad, por medio de estudios actuales realizados para el linfoma canino.

Considerando que la población canina aumenta cada vez más y teniendo en cuenta que el linfoma es una enfermedad común y que tiene una presentación frecuente, así como lo menciona Poche y colaboradores (2017), se realiza esta revisión bibliográfica para ayudar a estudiantes y profesionales de medicina veterinaria, aportando el material reunido como un método de ayuda en el conocimiento de linfoma canino y a su vez poder ayudar a pacientes y propietarios brindando una mejor calidad de vida.

Los linfomas (linfoma maligno o linfosarcoma) son un grupo diverso de neoplasias que tienen en común su origen a partir de células linforeticulares; son una de las neoplasias más frecuentes en el perro y generalmente se originan de los tejidos linfoides, bazo y médula ósea, sin embargo, pueden originarse de cualquier tejido del cuerpo incluyendo no linfoideas (Dobson et al., 2014). Siendo la neoplasia hematopoyética que se presenta con mayor frecuencia en esta especie; se reconocen distintas formas de presentación anatómica del linfoma en el perro, incluyendo a la presentación multicéntrica (generalizada), alimentaria (gastrointestinal), mediastínica y extranodal (cutánea, renal, del sistema nervioso, ocular y hepato-esplénica) independientemente del sitio anatómico de origen, la enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no linfoides (Álvarez, 2011). La evaluación diagnóstica se realiza a partir del examen físico, hemograma completo, perfil bioquímico, uroanálisis, siendo esencial la confirmación microscópica con citología y biopsia (Flores & del Riego, 2012). La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede utilizar para evaluar la clonalidad (Ribeiro et al, 2015), sin embargo, no es una técnica disponible actualmente en Colombia. El uso de marcadores inmunohistoquímicos en medicina veterinaria es poco frecuente (Benavides et al, 2017). La probabilidad de alcanzar una cura para el linfoma es remota, sin tratamiento la mayoría de los pacientes mueren por esta enfermedad; existen numerosos protocolos quimioterápicos y otros métodos en los que se incluye la cirugía, radioterapia, inmunoterapia, todas con el fin de alcanzar tiempos de remisión y supervivencia mayores (Flores & del Riego, 2012).

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo general

Realizar una revisión bibliográfica completa sobre el linfoma canino, mostrando los avances más recientes en cuanto a tratamiento y diagnóstico.

3.2 Objetivos específicos

• Dar a conocer los diferentes métodos diagnósticos para el linfoma canino, usados a

nivel mundial.

• Mostrar la importancia de incorporar nuevas ayudas diagnósticas.

• Divulgar los tratamientos para el linfoma canino, con el fin de ofrecer una mejor

calidad de vida a estos pacientes.

4. METODOLOGÍA

Se realiza un estudio retrospectivo sobre linfoma canino, mediante la búsqueda de información en libros y artículos científicos, entre los años (2008 -2018), artículos y libros que fueron obtenidos de bases de datos virtuales de universidades y bibliotecas. Se escogieron, artículos científicos e investigaciones aplicadas al tema y reportes de caso a nivel mundial, estudio que se ofrece como herramienta para estudiantes y médicos veterinarios. Las bases de datos utilizadas para este estudio fueron: PUBMED, PROQUEST, SCIENCE

DIRECT, SCOPUS, AJVR, JOURNAL OF THE AMERICAN VETERINARY MEDICAL

ASSOCIATION, SINAB. Los artículos fueron encontrados en idiomas como: inglés, portugués y español.

5. REVISIÓN DE LITERATURA

5.1.GENERALIDADES DE LINFOMA CANINO

En medicina veterinaria los términos linfoma y linfosarcoma se utilizan como sinónimos (Ogilvie & Moore, 2008). Los linfomas (linfoma maligno o linfosarcoma) son un grupo diverso de neoplasias que tienen en común su origen a partir de células linforeticulares; son una de las neoplasias más frecuentes en el perro y generalmente se originan de los tejidos linfoides, bazo y médula ósea, sin embargo, pueden originarse de cualquier tejido del cuerpo incluyendo no linfoideas (Dobson et al., 2014).

El linfoma canino representa una de las neoplasias malignas más comunes en el perro y es la neoplasia hematopoyética que se presenta con más frecuencia en esta especie (Poche et al., 2017). Además de ser la más frecuente en el perro geriátrico (Cartagena & Romairone, 2018). Aproximadamente el 80% de todos los tumores hematopoyéticos en perros son linfomas, que se desarrollan a partir de la transformación neoplásica de los linfocitos y ocurren comúnmente en los ganglios linfáticos (Bally et al., 2018). El linfoma es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes caninos, y representa del 7% al 24% de todas las neoplasias caninas, se estima que la incidencia anual es de 13 a 24 casos por cada 100.000 perros en riesgo (Rooyen et al., 2018). El linfoma es el cáncer hematopoyético con mayor sensibilidad a la quimioterapia, la cual es muy efectiva alterando la progresión y prolongando la calidad de vida de la mayoría de los pacientes (Ogilvie & Moore, 2008).

La etiología del linfoma en el perro y en las personas es multifactorial, combinando aspectos genéticos, inmunitarios y de exposición repetida y constante a sustancias potencialmente carcinogénicas (Cartagena & Romairone, 2018). En la especie canina la etiología genética juega un papel importante y hay prevalencia de linfomas en ciertas razas (Couto & Moreno,

2013).

En el caso de los perros es poco probable considerar una etiología viral, en comparación con los gatos (Ogilvie & Moore, 2008). Se cree que existe una situación similar para los perros, aunque no se han identificado definitivamente causas virales (Rooyen et al., 2018).

Existen factores de riesgo en la etiología del linfoma asociados a la contaminación ambiental, tanto en animales como en personas, los individuos que viven en zonas industriales tienen mayor riesgo de desarrollar un linfoma que aquellos que viven en ambientes de baja polución (Cartagena & Romairone, 2018). Según una investigación italiana, comparado con el resto de la población, los perros residentes en una zona industrial y aquellos expuestos a pinturas y solventes, tenían un mayor riesgo de desarrollar linfoma y hacerlo a edades más tempranas; la evidencia sugiere que la alta exposición a ciertos herbicidas, sobre todo ácido 2.4diclorofenoxiacético (2,4-D), se asocia con mayor riesgo de linfoma no Hodgkin en seres humanos, así mismo, el riesgo de un perro de desarrollar linfoma se duplica si el propietario usa 2,4-D, 4 o más veces en el año (Ogilvie & Moore, 2008).

La evidencia adicional que fundamenta las influencias ambientales como causa del linfoma canino proviene de un estudio sobre la exposición a campos magnéticos en el hogar, los perros que residían en casas con un campo magnético derivado de una configuración de corriente “muy alta” tuvieron casi 7 veces más probabilidad de hacer linfoma que la población canina en general (Ogilvie & Moore, 2008).

Un estudio mencionó que los perros con trombocitopenia inmunomediada tenían mayor probabilidad de experimentar |linfoma, pero no se valoró la asociación causa y efecto (Ogilvie & Moore, 2008). Las anomalías genéticas se han relacionado con la patogénesis del linfoma; estas incluyen aberraciones cromosómicas, modificaciones epigenéticas, mutaciones somáticas y de la línea germinal (Rooyen et al., 2018). Las razas predispuestas son: Bóxer, Basset Hound, Rottweiler, Cocker Spaniel, San Bernardo, Scottish Terrier, Airedale Terrier, Bulldog Inglés, Golden Retriever (Couto & Moreno, 2013), Bull Mastiff (Poche et al., 2017). Adicional a esto, en Sudáfrica se encontró que razas, como Bóxer, Boerboel, Rhodesian Ridgeback, English Bulldog y Bull Mastiff, tienen probabilidades significativamente mayores de desarrollar linfoma en comparación con otras razas (Rooyen et al., 2018). De dos estudios realizados de epidemiologia de cáncer canino, los resultados encontrados mostraron que el Bóxer tuvo un riesgo de linfoma, 10 veces mayor en comparación con otros perros, esta raza es más probable que desarrolle linfoma derivado de células T; del segundo estudio, un grupo de 59 Bullmastiffs, 9 experimentaron linfoma durante un periodo de 3 años; por otra parte, estudios realizados sugirieron que el Retriever dorado tiene casi tres veces más probabilidad que otras razas para el desarrollo de linfoma (Ogilvie & Moore, 2008).

El linfoma afecta de forma frecuente a animales de mediana edad (Poche et al., 2017), (6 a 12 años) (Álvarez, 2011). Un estudio reveló que la edad de aparición del linfoma canino es de 7 a 9 años mostrando que es menor que la de otras enfermedades neoplásicas (Rooyen et al., 2018).

El sexo o la gonadectomía no son factores predisponentes para el desarrollo tumoral (Ogilvie & Moore, 2008). Sin embargo, Cartagena y Romairone (2018), consideran que no existe una predilección de sexo clara, aunque las hembras no castradas son menos frecuentes en el grupo de animales afectados; la castración antes del año de vida parece aumentar el riesgo de padecer linfoma canino en el Vizla y el Golden Retriever, pero no en el Labrador Retriever,

si bien no se han determinado frecuentemente receptores hormonales para estrógenos y progesterona en los linfocitos neoplásicos, se considera que podrían verse afectados por la actividad de los esteroides sexuales fisiológicos (Cartagena & Romairone, 2018). Así mismo, los hallazgos sobre el impacto del sexo y el estado de neutralización sugieren que las hormonas reproductivas desempeñan un papel en el desarrollo de esta enfermedad; en la práctica, estos hallazgos pueden ser útiles para los veterinarios que aconsejan a los dueños de mascotas sobre las posibles enfermedades que pueden ocurrir en su mascota, y también en términos de las ventajas y desventajas de los animales castrados (Rooyen et al., 2018). La mayoría de los perros con linfoma presentan linfadenopatía generalizada, acompañado en ocasiones por compromiso del hígado y el bazo, en ocasiones, también tienen compromiso de medula ósea (Ogilvie, 2016). El linfoma puede afectar a cualquier órgano o tejido, sin embargo, se han definido varias presentaciones clínicas habituales para el linfoma canino como: linfoma multicéntrico, gastrointestinal, mediastínico, cutáneo, ocular, pulmonar, y del sistema nervioso (Cartagena & Romairone, 2018). Independientemente del sitio anatómico de origen, la enfermedad puede diseminarse e involucrar otros tejidos linfoides y no linfoides (Álvarez, 2011). El linfoma en general se considera una enfermedad maligna no dolorosa (Ogilvie, 2016).

También se pueden observar varios signos clínicos no específicos, que incluyen pérdida de peso, letargo, anorexia y signos gastrointestinales; se pueden observar hallazgos clínicos adicionales, como hepatoesplenomegalia, la presencia de una masa mediastínica y poliuria y/o polidipsia, dependiendo de los sitios que están involucrados y el subtipo de enfermedad; histológicamente (Rooyen et al., 2018).

Se ha demostrado que existen varios subtipos morfológicos con diferentes comportamientos biológicos en humanos y perros (Rooyen et al., 2018). La citología y la histopatología son pruebas preliminares que se realizan para confirmar la presencia de linfoma, y se usa la inmunofenotipificación para determinar si las células son del linaje de células B o T; aproximadamente el 30-40% de los linfomas caninos son linfomas de células T (Bally et al.,

2018).

El 80% de los pacientes caninos con linfoma desarrollan la forma multicéntrica, las localizaciones digestivas (aproximadamente 7%), cutánea (6%), mediastínica (3%), y extranodulares se describen con menor frecuencia (Flores & del Riego, 2012).

5.2.CLASIFICACIÓN DE LINFOMA CANINO

La clasificación de linfomas según la Organización Mundial de la Salud, diferencia los tipos de linfoma por diversos criterios, entre estos, las características tisulares y celulares de la población linfoide atípica (Puicón et al., 2014). Esta clasificación del linfoma es el esquema actualmente aceptado, aplicado al linfoma en perros, este método utiliza morfología, inmunofenotipo, características moleculares y comportamiento biológico, sin embargo, la clasificación del linfoma requiere una revisión constante, ya que cada linfoma puede aparecer con una variedad de características morfológicas y un rango de comportamiento clínico, los linfomas con una morfología plasmocitoide son generalmente de origen de células B e

incluyen plasmocitomas, linfoma linfoplasmocítico, linfoma plasmoblástico (Bally et al.,

2018).

5.2.1. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

El linfoma puede afectar a cualquier órgano o tejido, si bien tradicionalmente se han definido varias presentaciones clínicas habituales para el linfoma canino (Cartagena & Romairone, 2018), de acuerdo con la distribución anatómica se pueden clasificar en: Linfoma multicéntrico, alimentario, mediastínico (Poche et al., 2017), extranodal (Sritrakoon et al., 2018). Un estudio señalo que el 63% de los perros presentados por linfadenopatía tuvieron linfoma, y apenas el 20% tenía condiciones inflamatorias (Ogilvie & Moore, 2008).

LINFOMA MULTICÉNTRICO

Caracterizado por una linfadenopatía generalizada (figura 1), con implicación de hígado, bazo y/o médula ósea, es la presentación más frecuente en perros (Couto & Moreno, 2013). Es común encontrar signos clínicos no específicos como fiebre, letargia, pérdida de peso y anorexia; si la linfadenomegalia es muy marcada, pueden causar obstrucción mecánica de los vasos linfáticos y sanguíneos, lo que llega a causar edema en extremidades y cara, efusión pleural o peritoneal, e incluso se llega a presentar obstrucción parcial de las vías respiratorias (Álvarez, 2011). Estos pacientes suelen llegar a la consulta porque los dueños detectan masas (nódulos linfáticos) (Couto & Moreno, 2013).

Figura 1. Linfadenopatía generalizada indolora es la típica presentación de linfoma en perros. Tomado de Dobson et al., (2014).

Representa la forma mayoritaria (hasta en un 84% de los perros que padecen un linfoma es de tipo multicéntrico) y se caracteriza por afectar a múltiples ganglios linfáticos en los estadios I, II y III (linfadenopatía superficial no dolorosa), en el estadio IV puede afectar al hígado y finalmente a la medula ósea es el estadio V (tabla 1; figura 2) (Cartagena & Romairone, 2018). Los nódulos linfáticos afectados están muy incrementados de tamaños (de 5 a 15 veces su tamaño normal), y son indoloros y móviles (Couto & Moreno, 2013).

Tabla 1. Clasificación de la de Organización Mundial de la Salud (OMS) de los estados clínicos de linfoma multicéntrico en perros.

Estado clínico I Cuando un solo nódulo linfático o tejido linfoide de un solo órgano se encuentra involucrado Estado clínico II Cuando una cadena nodular linfática se encuentra involucrada, afectando a un solo lado del diafragma Estado clínico III Involucración generalizada de todos los nódulos linfáticos.

Estado clínico IV Involucración del hígado y/o bazo Estado clínico V Involucración de la médula ósea Subestado clínico a Sin signos sistémicos.

Subestado clínico b Con signos sistémicos Tomado de Álvarez, (2011).

Figura 2. Estadios clínicos de linfoma canino descritos en la tabla1. Tomado de Ogilvie & Moore, (2008).

La presentación multicéntrica de la enfermedad permite obtener muestras por punción de varios ganglios afectados, aunque es aconsejable evitar los ganglios mandibulares por su posible reacción a un proceso infeccioso y también porque, por error, es muy probable que la punción se realice de las glándulas salivales asociadas (Cartagena & Romairone, 2018).

LINFOMA ALIMENTARIO O GASTROINTESTINAL

En este tipo de linfoma se presentan signos como vómito, anorexia, diarrea, mala absorción y pérdida de peso, en algunos casos puede encontrar la presencia de efusión peritoneal, obstrucción intestinal o peritonitis (Álvarez, 2011). Esta presentación del linfoma se caracteriza por una infiltración solitaria, difusa o multifocal del tracto intestinal, también puede aparecer linfadenopatía intraabdominal (Couto & Moreno, 2013). Los nódulos linfáticos mesentéricos generalmente se encuentran involucrados (figura 3), con o sin involucramiento de hígado y bazo (Álvarez, 2011). Se realizó un estudio de 50 perros en tres informes, 39 (78%) tuvieron linfoma de células T, 3 (6%) linfoma de células B, y 8 (16%) linfoma de células indiferentes (Ogilvie & Moore, 2008). No existe una predilección de edad ni raza, sin embargo, algunos estudios mencionan al Bóxer y al Shar Pei como razas con una mayor prevalencia de casos de linfoma gastrointestinal (Cartagena & Romairone, 2018). La ecografía es el método preferido para la evaluación, estadificación y orientación de la biopsia en perros con linfoma intestinal (Ogilvie & Moore, 2008). La implicación de los

ganglios mesentéricos confiere mayor certeza a la sospecha diagnóstica de linfoma intestinal, aunque la biopsia constituye el diagnóstico definitivo (Cartagena & Romairone, 2018). Se considera que en el linfoma difuso es necesario realizar una biopsia profunda (Couto & Moreno, 2013), a pesar de que la biopsia de la mucosa intestinal puede arrojar resultados diagnósticos, se considera de mayor fiabilidad de la biopsia de grosor completo, que incluya en profundidad todas las capas de intestino (Cartagena & Romairone, 2018). El linfoma intestinal es un diagnóstico diferencial importante de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en perros, dado que la presentación clínica de ambas enfermedades es similar, sus diagnósticos a menudo son difíciles de realizar sobre la base de pruebas de laboratorio, el examen histopatológico, la inmunohistoquímica y la reacción en cadena de la polimerasa para el reordenamiento del gen del receptor de antígeno (PARR) son útiles para confirmar el diagnóstico (Omori et al., 2017). La anemia e hipoalbuminemia se presenta en el 30% de los casos (Ogilvie & Moore, 2008). El pronóstico del linfoma gastrointestinal en el perro en general es malo, la excepción es el linfoma colorrectal, que tiene un mejor pronóstico al responder a la quimioterapia con o sin tratamiento local (Cartagena & Romairone, 2018). El linfoma alimentario representa aproximadamente el 5% de los casos y se diagnostica con menos facilidad que la forma multicéntrica; la quimioterapia es a menudo efectiva, los avances terapéuticos recientes son muy prometedores para el éxito en el tratamiento del linfoma canino (Lowe, 2008).

A.

B.

Figura 3. Linfoma digestivo. A. Tumor digestivo en el cual se aprecia la mucosa engrosada, tomado de Couto & Moreno, (2013). B. Linfoma intestinal que afecta los ganglios linfáticos regionales, tomado de Cartagena & Romairone, (2018).

LINFOMA MEDIASTÍNICO

Es una presentación de mayor frecuencia en animales jóvenes que en geriátricos, aunque puede presentarse a cualquier edad (Cartagena & Romairone, 2018). Se caracteriza por la presencia de signos respiratorios cómo, intolerancia al ejercicio, tos (Álvarez, 2011), disnea/taquipnea debido al espacio que ocupa la masa; síndrome precava (edema de superficie irregular en cabeza, cuello y extremidades anteriores) (Dobson et al., 2014). También puede observarse poliuria/polidipsia; en caso de existir hipercalcemia (Cartagena & Romairone, 2018). Algunos pacientes presentan efusión pleural, disfagia y/o regurgitación; estos signos se deben a la compresión causada por la linfadenomegalia del(los)

nódulo(s) linfático(s) mediastínico(s) y/o por una efusión pleural maligna (Álvarez, 2011). El derrame pleural puede agravar el cuadro; en la exploración física se puede observar que las alteraciones suelen estar limitadas a la cavidad torácica e incluyen sonidos broncovesiculares disminuidos, desplazamiento de los sonidos pulmonares hacia la cavidad torácica dorsocaudal, sonido mate que se percibe a la percusión en la localización ventral, y mediastino no comprimible (Couto & Moreno, 2013).

Obtener un diagnóstico histopatológico definitivo a partir de una masa mediastínica puede ser un procedimiento invasivo, mientras que la citología puede ser difícil de identificar; por lo tanto, las pruebas diagnósticas menos invasivas serían útiles para los clínicos a la hora de hacer este diagnóstico, como la citometría de flujo la cual se ha utilizado en innumerables estudios en pacientes humanos para distinguir las masas mediastínicas como linfoma (Lana et al., 2016). El pronóstico para los perros con linfoma mediastínico es malo, la supervivencia puede mejorar con el tratamiento mediante un protocolo basado en CHOP (Moore et al., 2018).

LINFOMA HEPÁTICO

Es una presentación de linfoma canino muy poco frecuente, tiene muy mal pronóstico y es de curso muy rápido (Cartagena & Romairone, 2018). El linfoma puede ser nodular o infiltrativo difuso, macroscópicamente la forma nodular es irregular y de color blanco, mientras que la infiltrativa difusa se manifiesta como hepatomegalia, en el hígado es más frecuente multifocal con grandes masas de células neoplásicas congregadas alrededor de la triada portal, aunque se pueden encontrar pequeñas acumulaciones de células alrededor de la vena central (González, 2010). Mediante ecografía se puede comprobar la pérdida de estructura, sumada a signos clínicos de infección como neutrofilia y de baja funcionalidad hepática como hipoalbuminemia y aumento de la bilirrubina y de los ácidos biliares, la ascitis como signo clínico se asocia al déficit de síntesis proteica de origen hepático (figura 4), la falta de respuesta al tratamiento y la hipoalbuminemia se consideran indicadoras de baja supervivencia y mal pronóstico; se describen dos formas de linfoma hepático: hepatoesplénico y hepatocelular, ambos de muy mal pronóstico y escasa expectativa de supervivencia (Cartagena & Romairone, 2018).

Figura 4. Distención abdominal en un paciente con ascitis por insuficiencia hepática grave producida por un linfoma hepático. Tomado de Cartagena & Romairone, (2018).

LINFOMA EXTRANODAL O EXTRAGANGLIONAR

El término linfoma extranodal se utiliza para aquellos linfomas cuya localización no está incluida por las otras agrupaciones anatómicas, por ejemplo, renal, ocular (figura 5. A) o cutáneo (Riveros et al., 2011). Otras, como el linfoma del sistema nervioso central, sistema respiratorio, boca (figura 5. B), coanas, glándulas adrenales, membrana sinovial, etc.; esta presentación puede hallarse en cualquier tejido del organismo (Couto & Moreno, 2013). Son igualmente responsables de procesos cuya etiología queda enmascarada en muchas ocasiones debidos a la entidad de sus signos clínicos, es el caso de las manifestaciones de hipoadrenocorticismo cuando el linfoma afecta a las glándulas adrenales, de la rotura del ligamento cruzado anterior en el caso de afección de la de la membrana sinovial y demás estructuras articulares o de la aparición de convulsiones graves y enfermedad neurológica cuando el linfoma afecta al sistema nervioso central (Cartagena & Romairone, 2018). Los signos clínicos son extremadamente variables dependiendo de su localización (Couto & Moreno, 2013). Los nódulos linfáticos pueden o no estar afectados. (Álvarez, 2011). En perros predominan las localizaciones cutáneas y oculares (Couto & Moreno, 2013).

A.

B.

Figura 5. Linfoma extranodal A. Canino Cocker Spaniel Inglés de 10 años de edad, presenta exoftalmo y prolapso de glándula nictitante (flecha blanca) por linfoma. B. Presencia de glándula sublingual aumentada de tamaño por linfoma canino. Tomado de Clínica Veterinaria U.D.C.A.

LINFOMA RENAL

El linfoma renal de presentación primaria es raro en perros, los signos clínicos incluyen signos de insuficiencia renal, se puede encontrar renomegalia unilateral o bilateral, de consistencia firme y forma irregular (Álvarez, 2011). Se encontraron dos casos con linfoma

primario de vías urinarias, ambos perros tuvieron linfoma de células T, y ninguno de los dos fue tratado (Ogilvie & Moore, 2008).

LINFOMA NASAL

Los signos clínicos incluyen rinorrea, estornudos, deformidad facial y epistaxis (Foale & Demetriou, 2011). Se describió un caso de linfoma nasal de células T solitario, tratado con quimioterapia con doxorrubicina y terapia radiante, que tuvo una remisión completa (RC) durante más de 30 meses (Ogilvie & Moore, 2008).

LINFOMA MUSCULOESQUELÉTICO

El linfoma óseo se ha reportado rara vez como asiento primario, en un estudio, el linfoma representó menos del 1% de los tumores óseos; el paciente puede exhibir claudicación por lesión solitaria; la radiología o gammagrafía suele revelar la presencia del tumor en múltiples focos, otros sitios extranodales también pueden ser afectados, como en 2 casos que se presentaron en perros con linfoma muscular y cardíaco y otro con tumor sinovial y cutáneo; un perro tuvo la mayor parte del esqueleto axial y apendicular afectado (poliostótico); en un caso el protocolo COP no logró inducir remisión, en contraste, un protocolo más agresivo de

5 agentes quimioterápicos causó remisión prologada incluyendo la curación de fracturas

patológicas, en un paciente canino con lesiones múltiples; se trató un paciente con terapia radiante que parece ser un buen complemento de la quimioterapia, un perro con linfoma solitario de cúbito y la articulación adyacente, fue tratado con 45Gy de radiación sola, y 34 meses más tarde no mostraba evidencia de la enfermedad; el linfoma puede ser una lesión solitaria en el hueso en casos excepcionales; antes de emprender la terapia localizada se debe realizar la estadificación minuciosa y completa, la mayoría de los casos requieren quimioterapia y, de acuerdo con la información parece que deben emplearse los protocolos multidrogas (Ogilvie & Moore, 2008).

LINFOMA OCULAR

El linfoma ocular en la mayoría de los casos se comporta como un proceso local con muy buena respuesta al tratamiento (Cartagena & Romairone, 2018). Se presenta en el perro con mayor frecuencia de manera secundaria a la presentación multicéntrica; los signos clínicos y lesiones oculares incluyen uveítis, iritis, hemorragia retinal, infiltrado conjuntival, queratitis intersticial, hifema, hipopión, glaucoma, masas oculares e infiltración retinal o al nervio óptico (figura 6. A), (Álvarez, 2011). Puede ser el origen de complicaciones mayores, ya que puede extenderse hacia el sistema nervioso central debido a la íntima relación anatómica entre este y las estructuras oculares (Cartagena & Romairone, 2018). Los linfomas perioculares e intraoculares son raros en perros (Mikkelsen et al., 2018).

LINFOMA INTRAVASCULAR

El linfoma intravascular (angioendoteliomatosis maligna, linfoma angiotrófico) es una variante rara en perros, caracterizada por trombosis, infartación y hemorragia, fue registrado con mayor frecuencia en encéfalo y médula espinal, la enfermedad puede progresar involucrando otros órganos, la sobrevida a menudo es mínima, y los perros suelen ser sacrificados; la tomografía computarizada (TC) puede no detectar la lesión, la resonancia magnética es más sensible y puede detectar múltiples infartaciones del sistema nervioso central (SNC), los glucocorticoides pueden mejorar el estado neurológico, pero la evolución favorable suele ser incompleta y de corta duración (Ogilvie & Moore, 2008).

LINFOMA PERICARDICO Y CARDIACO

El linfoma canino generalmente se presenta en formas multicéntricas, alimentarias, mediastínicas y cutáneas, pero rara vez afecta solo al corazón y / o al pericardio (Kimura et al., 2018). El corazón es una residencia rara para el linfoma, en un estudio de 52 perros con neoplasia pericárdica, 6 tuvieron linfoma, y de 1384 perros en otra casuística, 34 (2,5%) lo presentaron (Ogilvie & Moore, 2008). Este tipo de linfoma, que afecta principalmente al corazón, se conoce como linfoma cardíaco primario (LCP) ; en el 2018 se describe un caso extremadamente raro de LCP en un perro de 10 semanas de edad de raza Dachshund miniatura, masculino presentó un historial de 2 días de debilidad y dificultad para respirar; en el examen físico, se encontró que el perro era un poco más pequeño en tamaño en comparación con sus compañeros de camada, el animal estaba gravemente deprimido con disnea, presentando respiración con la boca abierta, y su abdomen estaba moderadamente distendido con líquido, los pulsos femorales eran demasiado débiles, las membranas mucosas eran rosa pálido; la radiografía torácica reveló una cantidad moderada de derrame pleural que oscureció la sombra cardíaca; la ecocardiografía bidimensional reveló ventrículos izquierdo y derecho levemente dilatados e hipocinéticos (acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo <20%) con una pequeña cantidad de derrame pericárdico, la interpretación Doppler identificó una regurgitación leve; mientras estaba siendo monitoreado en la cámara de oxígeno, paso a fibrilación ventricular (FV) y murió aproximadamente 1 hora después de la admisión; el propietario autorizo que se realizara necropsia (figura 7. A-B); fueron Figura 6. Linfoma ocular A.

Aspecto clínico del tumor de la membrana nictitante, muestra un tumor rosado que mide 3 x 2,5 x 1,5cm (flecha blanca), se encuentra bien vascularizado, tomado de Holm et al., (2018).

empleados cortes del corazón fijados en parafina-cera para la identificación inmunohistoquímica del marcador de células T, CD3 y los marcadores de células B, CD 79α y CD20, el marcador inmunohistoquímico reveló un gran número de células linfoides neoplásicas positivas para CD3, mientras que un menor número de células fueron positivas para CD79α, todas las células tiñeron negativamente para CD20; los resultados de la histopatología y la tinción inmunohistoquímica confirmaron que el diagnóstico de LCP es de origen de células T, según el sistema de clasificación de linfomas caninos de la Organización Mundial de la Salud, el presente caso se clasificó como linfoma periférico de células T no especificado; el perro que padecía LCP en el presente estudio, murió a la edad de 10 semanas; no ha habido informes previos de linfoma que afecte principalmente al corazón en un perro tan joven (Kimura et al., 2018).

Figura 7. Linfoma cardiaco primario. A. Se observa el corazón con una infiltración extensa de tejido neoplásico blanco grisáceo en el miocardio de todo el corazón. B. Sección microscópica tomada del tabique ventricular, que muestra una proliferación infiltrativa marcada de células linfoides neoplásicas en el miocardio. Tomado de Kimura et al., (2018). Se documentó linfoma miocárdico en 3 Otter Hounds emparentados en un estudio (Ogilvie & Moore, 2008). El LCP es una malignidad extremadamente rara en los perros; por otra parte, solo cuatro casos caninos de LCP, en los que se estableció un diagnóstico por necropsia, se han confirmado hasta la fecha; estos casos de LCP involucraron a dos perros de 9 años y dos de 11 años; la LCP es extremadamente agresiva y puede dañar el endocardio completo, el miocardio, el epicardio y / o el pericardio; los síntomas de LCP varían según el sitio del corazón involucrado; las manifestaciones clínicas más frecuentes son el derrame pericárdico y la insuficiencia cardíaca, además, se pueden inducir muchos tipos de arritmia, A.

B.

como la fibrilación auricular, el aleteo auricular y el bloqueo auriculoventricular (AV) (Kimura et al., 2018).

LINFOMA DEL SISTEMA NERVIOSO

En los perros, los linfomas con afectación del sistema nervioso central representan del 5% al 12% de todos los linfomas caninos; los linfomas primarios del SNC representan menos del 4% de todos los linfomas en perros y la mayoría de los linfomas que afectan al SNC son tumores secundarios asociados con enfermedad multisistémica, aunque se informa de una mayor prevalencia de linfoma de células T (TCL) del SNC en razas Rottweiler y Bóxer (Sisó et al., 2016). Cuando se presenta de forma primaria es poco frecuente en la especie canina, puede aparecer como linfoma extranodal o en el curso de un linfoma multicéntrico, cursa con una amplia variedad de signos neurológicos dependiendo de la localización y extensión de la neoplasia; en general, se distinguen tres formas clínicas: linfoma epidural aislado, que cursa con cuadros de compresión medular, más frecuentes en la zona toracolumbar; linfoma del sistema nervioso central, también conocido como linfoma verdadero o neurópilo, se caracteriza por la infiltración (única o multifocal) de meninges o encéfalo, los signos de infiltración pueden asociarse a los secundarios al aumento de presión intracraneal; linfoma de nervios periféricos, aunque menos frecuente, se han descrito casos de linfoma que afectan al sistema nervioso periférico (plexo braquial, raíces de nervios dorsales y ganglios de raíces dorsales), con o sin afectación del SNC (Martínez et al., 2011); los signos en estos perros pueden incluir convulsiones, pero son más comunes los cambios sutiles en el estado mental y de vigilia; en ocasiones, las células tumorales pueden ser identificadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) con recuentos altos, pero su ausencia no descarta al linfoma; la quimioterapia puede incluir RC del linfoma periférico, aunque puede progresar en el SNC, se supone que la barrera hematoencefálica genera un “santuario” para la quimioterapia, aunque la infiltración meníngea tumoral debería alterar tal obstáculo, la quimioterapia sola ha causado remisión en algunos casos; existe un informe sobre la citarabina utilizada como inyección intratecal en 4 perros, aunque la contribución a la remisión fue de valoración difícil, porque algunos pacientes recibieron terapia radiante y/o quimioterapia sistémica concurrente, la citarabina atraviesa la barrera hematoencefálica, aunque se requiere infusión continua para alcanzar niveles terapéuticos, la prednisona también cruza la barrera hematoencefálica, como lo hacen los agentes alquilantes lomustina y carmustina; la terapia radiante debe ser dirigida a todo el eje craneoespinal, porque el tumor suele residir en múltiples lugares, si bien el estado neurológico puede mejorar en forma marcada, la quimioterapia se justifica para el linfoma sistémico; un paciente canino con linfoma extradural en el raquis lumbar fue tratado con 24 Gy de radiación y COP-L luego de la intervención quirúrgica descompresiva. Subjetivamente, se redujo el dolor, pero el estado neurológico no evidenció evolución favorable luego de 2 semanas de tratamiento. (Ogilvie & Moore, 2008).

Por otra parte, se reportó el primer caso de diabetes insípida central en un canino de raza Bernese de la montaña de 6 años, que surge como resultado de un linfoma hipotalámico de células B (figura 8. A-B); los linfomas de células B en el sistema nervioso central no son comunes en perros; por lo general se encuentran en el cerebro como parte de un proceso

multifocal o diseminado (Nielsen et al., 2008). En dos estudios realizados de 18 perros con linfoma del sistema nervioso, la patología espinal por lo usual fue multifocal y muchos también tuvieron afectación encefálica, dos perros con nervios periféricos afectados también tuvieron enfermedad del SNC; el linfoma espinal por lo regular es extradural, pero puede ser intradural y suele asociarse con enfermedad sistémica, con mayor asiduidad, la afección del SNC ocurre en un paciente canino que ha sido tratado con quimioterapia durante un período extenso, pudiendo estar vinculada con recurrencia de la enfermedad sistémica (Ogilvie & Moore, 2008).

Figura 8. Linfoma de sistema nervioso. A. Resonancia magnética del cerebro de un perro, que muestra un cambio de contraste por la presencia de un tumor (flecha blanca). B. Corte sagital del cerebro de un perro que revela un tumor situado sobre la glándula pituitaria (flecha negra), también se observa la presencia de edema hipofisario (flecha blanca). Tomado de Nielsen et al., (2008).

LINFOMA CUTÁNEO

Se origina a partir de una expansión clonal de células linfoides con distintas características morfológicas e inmunohistoquímicas, puede presentarse como una enfermedad metastática en la piel o como una neoplasia cutánea primaria, el linfoma cutáneo (figura 9. A) se divide en las formas epiteliotrópica y no epiteliotrópica (Fogel & Manzuc, 2009). El linfoma no epiteliotrópico es muy poco frecuente en el perro y, por el contrario, de mayor frecuencia en el gato (Cartagena & Romairone, 2018). Se presenta como nódulos rojo-violáceos solitarios o múltiples de localización dérmica o subcutánea (figura 9. B.) y también se pueden presentar a modo de placas infiltrativas en cualquier parte del cuerpo, es rara la localización oral y el prurito, y también pueden aparecer úlceras y linfadenopatía regional, en el 20% de los casos, puede presentarse con eritrodermia exfoliativa, los animales afectados suelen padecer signos sistémicos y se caracteriza por la formación de masas celulares no encapsuladas en dermis y tejido subcutáneo, la dermis superficial suele no afectarse, ni se invaden las estructuras anexas, la epidermis, generalmente, aparece ulcerada (González,2008). La forma más A.

B.

habitual es la epiteliotrópica, también denominada micosis fungoide, caracterizada por ser una inflamación neoplásica linfoide de células T de la epidermis, con un curso crónico y progresivo que afecta a varias zonas del cuerpo (Cartagena & Romairone, 2018). El linfoma epiteliotrópico (figura 9. C) es altamente pleomórfico en perros y gatos, por lo que es útil su clasificación en cuatro estadios clínicos: eritrodermia exfoliativa: eritema generalizado, descamación, pérdida de pigmento, alopecia, parches, placas y nódulos, hemorragias intracutáneas que parecen hiperpigmentadas, las localizaciones más frecuentemente afectadas al inicio son el tronco y la cabeza; localización mucocutánea: eritema, despigmentación, alopecia, infiltración irregular, erosión y ulceración, suelen afectarse más las uniones mucocutáneas de la cara, aunque, a veces, solamente asienta en los labios, también se puede presentar en prepucio, vulva y ano; placas y nódulos solitarios o múltiples: eritematosos, descamativos y costrosos, las erosiones y las úlceras suelen coalescer y expandirse, los ganglios suelen afectarse en casos avanzados; enfermedad infiltrativa y ulcerativa de la cavidad oral: se afectan encías, paladar y lengua; no siempre se pueden combinar estas cuatro categorías en la clasificación histológica, ya que pueden presentarse en diferentes estados histopatológicos o clínicos (González,2008). Algunos autores describen una forma de C en las lesiones que se caracterizarían por tener el centro con un nivel de pigmentación inferior al resto de la piel, no es un hallazgo constante, pero en ocasiones es posible apreciarlas, esta forma de presentación es más habitual en el perro; por otra parte, la clasificación de la OMS reconoce tres formas de linfoma epiteliotrópico, de manera similar al ser humano: micosis fungoide; síndrome de Sézary (figura 9. D): se define como tal cuando el linfoma cutáneo se generaliza y deja de estar limitado a la piel, produciendo linfadenopatía y repercusiones generales en el hemograma con células neoplásicas circulantes; reticulosis pagetoide: esta forma de linfoma cutáneo se caracteriza por una descamación exfoliativa con eritrodermia, alopecias, erosiones y úlceras, también afecta a las uniones mucocutáneas y a la piel de las almohadillas, es más frecuente en perros que en gatos; esta clasificación está basada en características clínicas, histopatológicas y de biología molecular y resulta de mucha utilidad en medicina humana, pero es poco práctica en veterinaria, donde la mayor parte de los casos de linfoma cutáneo responden a la forma epiteliotrópica clásica o micosis fungoide, o no presentan una forma clínica e histopatológica clara que permita agruparlos como en medicina humana (Cartagena & Romairone, 2018).

A.

B.

C.

D.

5.2.2. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

Los esquemas utilizados para la clasificación morfológica para los linfomas no Hodgkin propuestos, son Kiel y formulación Working; el tipo celular determinado por la clasificación de Kiel fue un importante factor pronóstico para indicar el tiempo de remisión de la enfermedad en animales tratados, mientras que la clasificación de los linfomas por la formulación Working tuvo mayor importancia con respecto al pronóstico del tiempo de supervivencia de estos animales; la clasificación de Kiel muestra la malignidad del linfoma ya sea de alto o bajo grado de malignidad, de acuerdo con algunos autores las características morfológicas de los linfomas no Hodgkin del hombre sirven como base para el establecimiento del pronóstico y de protocolos de tratamiento en el perro (Suzano et al., 2010). La clasificación actualizada de Kiel adaptada a las especies caninas es el esquema de clasificación más utilizado para el diagnóstico citológico de los linfomas caninos (Pinello et al., 2017).

Los linfomas se clasifican esencialmente en función de la morfología celular y las características inmunológicas y se subtitulan de acuerdo con la distinción fundamental entre fenotipos (B o T) y grados de malignidad (bajo o alto), tales evaluaciones permiten una caracterización precisa del 90%, al igual que en la medicina humana, la clasificación de los linfomas es una herramienta de pronóstico importante ya que, si no se tratan, los linfomas de alto grado tienen tasas de mortalidad significativamente más altas que los de bajo grado, sin embargo, el linfoma de alto grado responde mejor a los protocolos quimioterapéuticos agresivos, a veces incluso logrando remisiones completas, por otra parte, existen variaciones Figura

9.

Diferentes presentaciones de linfoma cutáneo. A. Lesión erosiva con eritema intenso que se deprime en su centro en forma de diana, tomado de Couto & Moreno, (2013).

B.

lesión progresiva muestra enfermedad nodular, tomado de Dobson et al., (2014). C.

placas y nódulos de paciente con linfoma cutáneo epiteliotrópico, D.

Eritema y descamación en paciente con síndrome de Sézary, tomado de Fogel & Manzuc, (2009).

en las tasas de supervivencia dentro de subtipos y grados similares, lo que sugiere que un pronóstico individual preciso puede beneficiarse de evaluaciones adicionales, como el análisis de la actividad proliferativa en el momento del diagnóstico (Pinello et al., 2017). Los perros con linfoma de células B de alto grado responden bien al tratamiento consiguiendo una remisión completa en muchos de los casos; por remisión completa se entiende la desaparición de los síntomas debidos al tumor, pero no equivale a curación del tumor, los linfomas de células T de alto grado responden en menor medida y en ocasiones con una remisión parcial al tratamiento; los linfomas de bajo grado de células T (inmunofenotipo CD4+ CD45-) tienen una supervivencia media de 4 años mientras que los linfomas de alto grado de células T (CD4+ CD45+) tienen una supervivencia media de unos 5 meses. (Clemente, 2017). Los linfomas caninos de células B que expresan bajos niveles de complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (CMH II) tienen un peor pronóstico que los linfomas de células B con alto nivel de CMH II (Ogilvie & Moore, 2008).

5.2.3. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

En cuanto a la clasificación histopatológica se pueden encontrar los siguientes tipos de linfoma:

• El linfoma difuso de células grandes B inmunoblástico, presenta un patrón difuso, células

con citoplasma variable, presencia de nucléolo central y prominente, patrón de cromatina definida, y tamaño celular dos veces mayor que el diámetro de un glóbulo rojo (Puicón et al., 2014).

• El linfoma difuso de células grande B centroblástico, presenta un patrón difuso, con

células de citoplasma escaso a moderado, tamaño celular de dos veces mayor que el diámetro de un glóbulo rojo y, a diferencia del anterior, presenta varios nucléolos rodeando la membrana nuclear (Puicón et al., 2014).

• El linfoma difuso de células grandes B rico en células T, presenta un patrón difuso, con

una mezcla de linfocitos pequeños maduros con cromatina dispersa rodeando a células grandes, núcleos vesiculares, nucléolo prominente, tamaño celular dos veces mayor que el diámetro de un glóbulo rojo y de citoplasma escaso a moderado en volumen; las células son pequeñas e intermedias y fenotípicamente son linfocitos T y las grandes son linfocitos B (Riveros et al., 2011).

• El linfoma linfoblástico de células precursoras B/T presenta linfocitos neoplásicos de

tamaño celular de 1.0-1.25 en relación con el diámetro de un glóbulo rojo, escaso citoplasma, membranas nucleares delicadas pero definidas, patrón de cromatina dispersa, algunas células con nucléolos pequeños (Puicón et al., 2014).

• El linfoma linfoblástico de células B es menos común que el linfoma linfoblástico de

células T en perros, los linfomas linfoblásticos son muy agresivos y la enfermedad generalizada es común; por lo que se sabe, tanto el linfoma linfoblástico de células T (T- LBL) y el linfoma linfoblástico de células B (B- LBL) se caracterizan por células blásticas de tamaño pequeño a mediano con escaso citoplasma y una cromatina moderadamente condensada y nucléolos discretos, adicional a esto se reportó el primer

caso informado de linfoma linfoblástico de células B que se presenta inicialmente en la región ocular de un perro (Holm et al., 2018).

• El linfoma T periférico inespecífico en piel de tipo no epiteliotrópico presenta células

linfocíticas de citoplasma moderado a abundante, márgenes celulares definidos, núcleos de distintos tamaños y formas (poiquilocariosis), y presencia de nucléolos de forma variable a nivel de la dermis (Puicón et al., 2014).

5.2.4. CLASIFICACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA O INMUNOTIPIFICACIÓN

La inmunotipificación de linfomas en caninos ha demostrado ser muy útil en el diagnóstico a través de identificación de marcadores específicos en las líneas celulares, además ha permitido en muchos casos la aproximación entre el diagnóstico y el pronóstico, facilitando las decisiones clínicas de tratamiento o eutanasia de los pacientes, sin embargo, en algunos casos en los que la inmunotipificación no es posible y se debe limitar al diagnóstico morfológico (Aristizábal, et al., 2010). Para clasificar el inmunofenotipo de los linfomas se realiza la clasificación inmunohistoquímica con anticuerpos CD3 para identificar células T; anticuerpos CD79a y CD20 para identificar las células B (Riveros et al., 2011). En líneas generales es posible dividir los biomarcadores, que se utilizan para el diagnóstico de las neoplasias linfoides, en cuatro grandes grupos:

• Antígenos de la membrana celular relacionados con la diferenciación de los leucocitos

humanos, suelen denominarse con las siglas CD (clusters of differentiation) seguidas de un número; la función fisiológica de algunas de estas proteínas no es bien conocida (Lenz et al., 2008).

• Proteínas relacionadas con el control de la transcripción del ADN o con la regulación del

ciclo celular (Lenz et al., 2008).

• Alteraciones cromosómicas y citogenéticas, habitualmente se trata de translocaciones que

dan lugar a que el gen de una proteína, que regula el ciclo celular, quede yuxtapuesto al gen promotor de la síntesis de las inmunoglobulinas (Lenz et al., 2008).

• Perfiles de expresión de múltiples genes, tanto en las células neoplásicas como en

aquéllas del estroma tumoral (Lenz et al., 2008).

5.3. DIAGNÓSTICO DE LINFOMA CANINO

Cuando se evalúa el paciente para el tratamiento de linfoma, es importante no sólo obtener el diagnóstico definitivo, sino también valorar la salud global mediante examen físico y métodos complementarios (Cartagena & Romairone, 2018), como: hemograma completo con conteo diferencial de glóbulos blancos y glóbulos rojos, incluyendo el conteo de plaquetas; perfil bioquímico (creatinina, fosfatasa alcalina (ALP), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), nitrógeno urémico (BUN)); uroanálisis; siendo esencial la confirmación microscópica con citología y biopsia (Flores & del Riego, 2012), la punción ecoguiada es el método imprescindible para una toma de muestra segura en los casos mencionados; la ecografía representa un método complementario de inestimable valor en el abordaje diagnóstico en el caso de linfoma hepato-esplénico y para procesos de linfoma digestivo (Cartagena & Romairone, 2018). Los principales indicios de un tumor que se

pueden apreciar en las distintas pruebas diagnósticas se describen a continuación (Couto & Moreno, 2013).

5.3.1. EXAMEN FÍSICO

Todos los ganglios linfáticos deben ser palpados; se deben registrar medidas exactas a los efectos de facilitar la valoración de la respuesta a la terapia (Ogilvie & Moore, 2008).

5.3.2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

HEMATOLOGÍA

Las alteraciones en el hemograma se deben a la invasión de la médula ósea por células neoplásicas, alteración de la función esplénica, enfermedad crónica y anomalías inmunomediadas; algunas alteraciones provienen de la secreción de sustancias bioactivas por parte de las células tumorales; las alteraciones que se pueden encontrar son anemia no regenerativa, leucocitosis, neutrofilia, monocitosis, células linfoides anormales en sangre periférica, trombocitopenia, citopenias y reacciones leucoeritroblásticas (Couto & Moreno, 2013). La anemia puede presentarse en animales con sangrado gastrointestinal, y en ocasiones puede asociarse con hemolisis inmunomediada, la anemia rara vez indica infiltración de la médula ósea, en particular si los recuentos de granulocitos y plaquetas son normales, porque el lapso de vida de los eritrocitos maduros es relativamente prologado (120 días) en comparación con las plaquetas (5-6 días) o los neutrófilos (6 horas); la trombocitopenia puede señalar infiltración de la médula ósea, y se indica la aspiración para citología; la linfopenia (debida al estrés de la enfermedad) o los recuentos linfocitarios normales pueden detectarse en el hemograma de los animales con linfoma, la linfocitosis justifica evaluar la morfología linfocitaria, porque los linfoblastos circulantes denotan la afección de médula ósea y un estadio clínico superior (estadio V); cuando la citopenia diferente de la anemia se presenta en el animal con linfoma, se sospecha la infiltración neoplásica de la médula ósea y se confirma mediante aspiración o biopsia; los animales con linfoma a menudo están inmunosuprimidos y por lo tanto son susceptibles a infecciones urinarias (Ogilvie & Moore, 2008).

ANÁLISIS BIOQUÍMICO

Las alteraciones que se detectan en el análisis bioquímico son las producidas por sustancias bioactivas o fallos orgánicos secundarios, aunque tanto el análisis hemático como el bioquímico pueden verse alterados, estos no ofrecen resultados diagnósticos, ya que multitud de patologías pueden mostrar esas variaciones de parámetros; las alteraciones bioquímicas son más comunes en perros que en gatos, puede haber hiperproteinemia pero destaca sobre todo la hipercalcemia en los linfomas mediastínicos o multicéntricos de linfocitos T (Couto & Moreno, 2013).

La hiperactividad enzimática hepática, en particular con organomegalia abdominal craneal, implica infiltración tumoral del hígado; si hay disfunción hepática marcada, se debe revalorar el uso de algunos agentes quimioterápicos (Ogilvie & Moore, 2008). La hipercalcemia, junto con anemia, es el síndrome paraneoplásico más frecuente en el desarrollo del linfoma canino, está presente en un 10-40% de los casos, sobre todo en pacientes con linfoma mediastínico,

su patogénesis está relacionada con la producción de un péptido, proteína relacionada con la parathormona (PTHrP) por parte de los linfoblastos T CD4+ que imita la acción hipercalcemíante de la parathormona (Cartagena & Romairone, 2018); la poliuria y polidipsia, debilidad y anorexia pueden presentarse cuando la concentración sérica del calcio supera los 14mg/dl, con la persistencia de la calcemia aumentada se puede producir nefropatía cálcica y la resultante falla renal; estudios realizados demostraron que la sobrevida promedio para los perros hipercalcémicos era más corta que para los normocalcémicos (Ogilvie & Moore, 2008).

5.3.3. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

RADIOLOGÍA

Las anomalías observadas en una radiografía de tórax o abdomen suelen ser el resultado de una organomegalia o de una linfadenopatía, los cambios radiográficos que se pueden observar en algunas ocasiones son: linfadenopatías esternales y/o traqueobronquiales, infiltrados pulmonares intersticiales y/o broncoalveolares (figura 10), derrame pleural, linfadenopatía intrabdominal, organomegalias, masas y lesiones iliacas óseas, el estudio de contraste en el aparato digestivo también puede revelar anormalidades (Couto & Moreno, 2013), las radiografías de abdomen se emplean sobre todo para identificar hepatoesplenomegalia o linfadenopatía de los ganglios linfáticos sublumbares; las radiografías de tórax y abdomen son valiosas para determinar el estadio clínico de la enfermedad y el pronóstico; en un informe realizado, 75 de 100 perros con linfoma tuvieron anormalidades detectadas en la radiografía (Ogilvie & Moore, 2008).

Figura 10. Radiografía de un linfoma mediastínico en la que se aprecia un infiltrado pulmonar (flecha blanca). Tomado de Couto & Moreno, (2013).

ECOGRAFÍA

Es una herramienta valiosa para evaluar cambios ecogénicos o masas, también permite guiar las punciones para la aspiración con aguja fina; los cambios ecográficos apreciables son: organomegalias, cambios en la ecogenicidad, engrosamiento intestinal, linfadenopatías, masas esplénicas y derrames (Couto & Moreno, 2013). Por medio de la ecografía también se puede evaluar la homogeneidad del bazo e hígado y la arquitectura renal, se puede detectar

agrandamiento de ganglios linfáticos y presencia de afección gastrointestinal (figura 11. A- B); la ultrasonografía es relativamente insensible para la detección de linfoma hepático, presumiblemente porque el proceso es infiltrativo y difuso más que nodular (Ogilvie & Moore, 2008).

A.

B.

Figura 11. Ecografias abdominales de pacientes con linfoma. A. Ecografia de una masa abdominal la cual es señalada por la flecha, tomado de Couto & Moreno, (2013). B. Imagen de ultrasonido mostrando una mucosa gástrica marcadamente engrosada y pérdida de la capa mucosa típica debido a un linfoma (flecha blanca) en un Labrador Retriever, tomado de Dobson et al., (2014).

5.3.4. DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO

CITOLOGÍA

Aporta información sustancial para el desarrollo del plan terapéutico y el establecimiento del pronóstico, es independiente del proceso quirúrgico y del diagnóstico anatomopatológico a partir de la biopsia excisional o incisional del tejido tumoral (Cartagena & Romairone, 2018). Contrariamente a la medicina humana, y con frecuencia debido a restricciones financieras, la citología desempeña un papel clave en el diagnóstico del linfoma canino (figura 12. A-B) (Pinello et al., 2017). En este tipo de tumores la citología es diagnóstica en el 90% de los perros; además, es una técnica fácil, rápida y con un costo reducido, hay que detectar cambios típicos de células tumorales respecto a la población monomórfica normal (Couto & Moreno, 2013). La citología depende en gran manera del tipo de tejido tumoral, basta recordar que las células epiteliales y las células de la estirpe redonda, a diferencia de las mesenquimatosas, exfolian con mayor facilidad y en una cantidad que facilita la identificación individual del tipo celular, la fiabilidad diagnóstica de la citología no exfoliativa de origen cutáneo y de tejidos blandos en el perro y el gato se puede considerar buena en un sentido amplio, tanto para diferenciar entre lesión inflamatoria (reactiva) y neoplasia como para establecer diferencias claras entre neoplasias benignas y malignas (Cartagena & Romairone, 2018). Por otra parte Ogilvie & Moore (2008), consideran que el examen citológico de los ganglios linfáticos puede ser sugestivo del diagnóstico de linfoma, o compatible con él, pero rara vez proporciona el diagnóstico definitivo, ya que en presencia de linfadenopatía, el diagnóstico definitivo del linfoma se fundamenta en el examen histopatológico de un ganglio extraído con cirugía; este método se prefiere sobre la biopsia con aguja o en cuña, porque todo el

ganglio puede ser examinado por indicios microscópicos de malignidad, como disrupción de la arquitectura e invasión capsular, los ganglios linfáticos más accesibles y de remoción más sencilla son los poplíteos, sitio preferido para la biopsia si están agrandados (Ogilvie & Moore, 2008).

Para la citología se realiza punción con aguja fina, es una técnica que puede efectuarse sin problemas en masas palpables o bien localizadas ecográfica, se puede aplicar tanto a masas externas como a órganos internos, incluso se puede aplicar a lesiones de hueso; para obtener la muestra se sostiene la masa con una mano de forma que esta quede fija se introduce la aguja; se realizarán movimientos repetidos de ingreso y egreso de la aguja, en la misma dirección, una vez que la muestra sea tomada se separa la aguja de la jeringa, se aspiran 2 ml de aire dentro de la jeringa, el material se expele en varios portaobjetos (Palacios & García,

2018).

A.

B.

Figura 12. Citologías. A. Citología de líquido cefalorraquídeo en un perro con linfoma, tomado de Couto & Moreno, (2013). B. Aspirado con aguja fina de un ganglio linfático periférico de un perro con linfoma; las células normales han sido reemplazadas por una población uniforme de células linfoides inmaduras (aumento original x 1000), tomado de Dobson et al., (2014).

5.3.5. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Los resultados de la biopsia permiten definir con exactitud el alcance de un proceso tumoral, el grado, la agresividad y los márgenes quirúrgicos, características que permitirán la selección adecuada del protocolo terapéutico; de igual manera, la realización de las técnicas de diagnóstico molecular sobre la muestra de biopsia permite definir con mayor precisión el origen y las características de tejidos poco definidas en el estudio anatomopatológico tradicional (Cartagena & Romairone, 2018). Por otra parte, algunos autores consideran, que no es necesaria para el diagnóstico, hasta que se demuestre inequívocamente que la clasificación histopatológica de los linfomas caninos aporta información pronóstica; no está justificado extraer quirúrgicamente un nódulo linfático o una masa extraganglionar para su evaluación histopatológica si el paciente ya ha sido diagnosticado por los resultados de la citología (Couto & Moreno, 2013).

Para llevar a cabo la histopatología (figura 13) se pueden realizar biopsias por incisión, nodulectomía o de médula ósea; la biopsia por incisión es indicada, si el tumor es muy grande y se puede sacar una parte importante del ganglio, este tipo de biopsia es la más común cuando se sospecha de linfoma y se considera el mejor examen para confirmar el diagnóstico (Gordillo, 2010); la nodulectomía consiste en la resección solo de la masa tumoral y tejido normal aledaño, está indicada para el diagnóstico de tumores, está contraindicado cuando existen masas múltiples o en masas con crecimiento infiltrativo (Sánchez & Guarín, 2014); en la aspiración de médula ósea, el objetivo principal es saber si el linfoma ha alcanzado la médula ósea, para esto se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea (Gordillo, 2010).

Figura 13. Linfoma difuso. En el caso de sospecha de linfoma difuso, la biopsia debe ser profunda (aumento x 10). Tomado de Couto & Moreno,

(2013).

ESTADIFICACIÓN

Se basa en los resultados del examen físico, pruebas de laboratorio, estudios imagenlógicos, evaluación citológica de aspirados con aguja fina de tejidos linfoides y medula ósea afectados, evaluación histológica de tejidos linfoides afectados, biopsia de medula ósea; si se encuentran signos del SNC se debe realizar examen de LCR (Flores & del Riego, 2012). El siguiente paso es estadificar el tumor en función del sistema TNM (T: Tamaño, N: Nódulo, M: Metástasis), el objetivo es determinar la extensión del tumor primario, así como la presencia de metástasis, es importante realizar una descripción de las características externas del tumor, como tamaño, localización anatómica (cabeza, abdomen, zona con pelos, sin pelos, tipo de capa, etc.), ulceración, sangrado, bordes irregulares, respuesta a la presión o pigmentación, porque, sin ser concluyente, puede orientar en una primera evaluación diagnóstica y terapéutica; la palpación del tumor permite obtener información de características como el tamaño, la consistencia y la adherencia a los tejidos circundantes, la exploración y la palpación de los ganglios linfáticos es imprescindibles en este paso de la evaluación de un proceso oncológico, recordando como principio que el tamaño de un ganglio no es indicativo de la presencia de metástasis ni predictivo del comportamiento del tumor; la posibilidad objetiva de la presencia de metástasis se debe examinar mediante la

biopsia de los ganglios regionales más la utilización de métodos de diagnóstico por imagen, seleccionando entre tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética, radiografía y ecografía, según disponibilidad y limitaciones económicas (Cartagena & Romairone, 2018). La aspiración de médula ósea es requerida para la estadificación completa, pero es raro encontrar patología medular en un perro sin signos clínicos o cambios hematológicos sugestivos (Ogilvie & Moore, 2008).

5.3.6. DIAGNÓSTICO MOLECULAR

La información que ofrecen las diferentes técnicas moleculares es distinta y complementaria, contribuyendo por ejemplo con la inmunohistoquímica a diferenciar entre linfocitos T y B y con la PCR para el reordenamiento del receptor de antígeno (PARR) a determinar la clonalidad de la población en estudio (p. ej.: diferenciar entre enfermedades cuyo diagnóstico y signos clínicos coinciden, como la enfermedad intestinal crónica y el linfoma intestinal en el gato); otro ejemplo es la expresión del receptor C-kit, que se establece mediante pruebas de inmunohistoquímica, aunque la mutación en el receptor solo se puede establecer mediante técnicas de PCR; de gran importancia como la técnica de diagnóstico molecular es la identificación de los cluster de diferenciación (CD), mediante la citometría de flujo, el objetivo del oncólogo veterinario y del clínico especializado debe ser seleccionar la prueba que por sensibilidad y especificidad confirme y caracterice el tumor con mayor idoneidad, asumiendo las limitaciones diagnósticas de la citología y la histopatología en el caso específico de los procesos de cáncer linfático y hematopoyético (Cartagena & Romairone,

2018).

INMUNOHISTOQUÍMICA

Es una técnica que tiene como objetivo detectar antígenos desconocidos mediante la utilización de anticuerpos monoclonales específicos tiene la ventaja añadida de que puede ser utilizada en tejidos previamente fijados e incluidos en parafina con las técnicas habituales, el anticuerpo más utilizado es la inmunoglobulina G por su mejor penetración en los tejidos, es una técnica que posee una gran afinidad y una alta especificidad, y que permite detectar cantidades muy pequeñas y específicas de antígeno, la comprobación y visualización de la unión antígeno- anticuerpo se realiza a través de un marcador (Fluorocromos como la fluoresceína o rodamina, enzimas como la peroxidasa o la fosfatasa alcalina, isótopos radioactivos (RIA), oro coloidal, etc.) de distintas formas: emisión de fluorescencia o fosforescencia, ELISA directo, indirecto o competitivo, y en el caso del RIA utilizando hormonas como marcadores asociados (Cartagena & Romairone, 2018). La confirmación inmunohistoquímica de los linfomas se realiza mediante el uso del antígeno leucocitario CD3 (figura 14. A.) para los linfocitos T y el antígeno leucocitario CD79a (figura 14. B.) para los linfocitos B y las células plasmáticas; PAX5 y CD20 (figura 14. C.) se usan comúnmente en perros, ya que CD79a puede causar un enlace nuclear artificial; MUM1 es muy específico para plasmocitomas caninos con sensibilidad y especificidad superiores en comparación con CD79a y CD 20; aunque el CD18 se utiliza como marcador para las células histiocíticas, está presente en la superficie de todos los leucocitos y manchará algunos subtipos de linfocitos (Bally et al., 2018). PAX5 es una proteína nuclear de la familia de factores de transcripción

que contiene una caja pareada y se conoce como una proteína activadora específica de células B que es extremadamente específica para los linajes de células B, (Sritrakoon et al., 2018). Figura

14.

Etiquetado inmunohistoquímico de las células linfoides neoplásicas.

Contiene hematoxilina. A. Un gran número de células neoplásicas se tiñen positivamente para CD3. B. Menos células neoplásicas se tiñen positivamente para CD79α. C.

Todas las células neoplásicas son negativas para CD20. Tomado de Kimura et al., (2018).

En Colombia se reportó un caso de un linfoma difuso de células grandes B rico en células T de bajo grado, de comportamiento multicéntrico diagnosticado mediante evaluación histopatológica e inmunohistoquímica en un canino mestizo de 8 años, se empleó un panel de marcadores inmunohistoquímicos para tener mayor precisión diagnóstica, se utilizaron anticuerpos inmunohistoquímicos para CD45 (marcador de tumores de células redondas), CD3 (marcador de elección para tumores de linfocitos T) y CD79a (marcador de elección para tumores derivados de linfocitos B), los cuales se aplicaron a médula ósea, nódulos linfáticos y piel; se observó leve inmunomarcación para CD45 y una moderada inmunomarcación para CD3 y CD79a en las células neoplásicas de nódulo linfático, piel y médula ósea; los resultados en la evaluación inmunohistoquímica corresponden a una neoplasia maligna de origen linfoide con presencia de células B y células de tipo T que de acuerdo a la clasificación de la OMS se cataloga como un linfoma difuso de células B rico en células T de bajo grado, de comportamiento multicéntrico con metástasis en páncreas, hígado, pulmón, intestino delgado, medula ósea y piel; en Colombia se presentan diagnósticos de tumores linfoides, pero la mayoría de estos se limitan al diagnóstico morfológico y características clínicas, debido a que la utilización de marcadores inmunohistoquímicos en medicina veterinaria es de poco uso, es por eso que para este caso se empleó los marcadores y metodología que usualmente se utiliza en medicina humana (Benavides et al., 2017). Por otra parte, se realizó un estudio en el cual las expresiones de ARNm relativo de CD44v3, CD44v6, CD44v7 y CD44w de muestras de aspirado de ganglio linfático obtenidos de perros con linfoma de células B (BCL) fueron numéricamente, pero no significativamente, más bajos que el relativo medio de expresiones de ARNm de isoformas CD44 en muestras de aspirado de ganglios linfáticos obtenidos de perros de control sanos, sin embargo, perros con BCL que tenían alta expresión de CD44v3, CD44v6 y CD44v7 tuvieron una respuesta menor a la quimioterapia, tiempo medio de supervivencia libre de progresión y tiempo de supervivencia general (es decir, un pronóstico más precario)

que perros con BCL que tenían baja expresión de isoformas CD44, probablemente porque esas isoformas están asociadas con el desarrollo de quimio-resistencia (Motegi et al., 2018).

CITOMETRÍA DE FLUJO

La citometría de flujo es también una herramienta para la inmunofenotipificación de células linfoides (Sritrakoon et al., 2018), es una técnica molecular que ayuda a identificar distintos marcadores o cluster de diferenciación (tabla 2), a través de la caracterización individual de cada célula suspendida en un fluido y sometida a un haz de rayo láser, las células en estudio se enfrentan a anticuerpos marcados que reaccionan con las proteínas de superficie celulares, lo que genera un efecto lumínico debido a la estimulación del haz luz (rayo láser); es un procedimiento diagnóstico muy utilizado en oncología veterinaria para la diferenciación de enfermedades linfoproliferativas y en el caso específico del linfoma canino, contribuye a realizar un pronóstico más específico debido a la posibilidad de diferenciar entre linfocitos T y linfocitos B (Cartagena & Romairone, 2018).

Tabla 2. Ejemplos de marcadores identificados genéricamente con siglas CD (cluster de diferenciación).

Cluster de diferenciación (antígeno CD) Tipo celular CD34 Precursores hematopoyéticos indiferenciados CD45 Leucocitos CD20 Linfocito B CD3 Linfocitos T CD5 Linfocitos T CD4 Linfocitos T helper CD8 Linfocitos T citotóxicos CD14 Monocitos Tomado de Cartagena & Romairone, (2018). Esta técnica requiere una cantidad suficiente de leucocitos viables para que puedan suspenderse en el fluido que los vehicula ante el haz del láser; el pronóstico en caso de linfoma canino varía si las células T se caracterizan a través de los inmunofenotipos CD4+ y CD45-, con una supervivencia de hasta 24 meses, o si lo hacen a través de los inmunofenotipos CD4+ y CD45+, en cuyo caso la supervivencia es 4 veces menor (6 meses); es una técnica indicada para la caracterización de los siguientes estados: linfocitosis circulante bien diferenciada de formas no neoplásicas de linfocitos; presencia de linfoblastos circulantes incluyendo leucemias, donde los leucocitos son difíciles de diferenciar y presentan confusión entre un linfoma en estado V y una leucemia; caracterización de linfoblastos pequeños, medianos y grandes en diagnósticos confirmados por citología o biopsia y en las que sea necesario confirmar el proceso neoplásico descartando con seguridad un infiltrado linfoide no neoplásico (Cartagena & Romairone, 2018).

TÉCNICA DE CLONALIDAD O PARR

La reacción en cadena de la polimerasa para los reordenamientos del receptor de antígeno (PARR) es otra prueba sensible y se ha sugerido para el diagnóstico de casos no concluyentes

luego de un examen citológico o histopatológico de rutina (Sritrakoon et al., 2018). Esta una técnica de gran utilidad, ya que permite diferenciar cuadros clínicos de inflamación de procesos neoplásicos; la determinación de PARR permite establecer si el desorden es una expansión clonal (y, por lo tanto, una enfermedad maligna) o se trata de células linfoides reactivas, y si tiene origen en células B o T, incluidas células plasmáticas, las células con receptores de antígenos distintos, aunque pertenezcan un mismo tipo celular (p, ej.: linfocitos T) se consideran policlonales y se asocian a procesos no neoplásicos (inflamatorios o infecciosos), las células con receptores de antígeno iguales se clasifican como monoclonales y caracterizan a los procesos neoplásicos; las técnicas de clonalidad permiten identificar poblaciones linfoides monoclonales/ oligoclonales (origen neoplásico) y poblaciones linfoides policlonales (de origen infeccioso o inflamatorio) (Cartagena & Romairone, 2018). La PCR para los reordenamientos del gen del receptor de antígeno se utiliza cada vez más en el entorno de diagnóstico como un medio para evaluar la clonalidad en muestras con un diagnóstico diferencial de linfoma canino; sin embargo, en la clínica, el PARR es más útil en los casos en que existe cierta ambigüedad sobre el diagnóstico morfológico (Waugh et al., 2016). La técnica de PCR se puede utilizar para evaluar la clonalidad, los linfocitos neoplásicos se originan de linfocitos individuales y presentan el mismo reordenamiento genómico, mientras que los linfocitos reactivos contienen una mezcla de reajustes genómicos, esto se puede detectar mediante el análisis de ADN a partir de una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico de neoplasia en casos inciertos, así como para monitorear la respuesta del tratamiento de linfoma por la reducción de la clonalidad (Ribeiro et al., 2015). Las ventajas de la prueba PARR que se pueden encontrar son: no es necesaria una muestra especial, es posible realizar la prueba de clonalidad en el mismo portaobjetos del diagnóstico citológico, las tinciones habituales de Diff-Quik y Wright- Giemsa no impiden realizar la prueba de la PARR, se puede hacer a partir de aspirados, sangre y fluidos procedentes de cavidades corporales; por otra parte, la desventaja es una sensibilidad menor frente a la citometría de flujo; para confirmar una enfermedad linfoproliferativa se debe complementar con la citometría de flujo (Cartagena & Romairone, 2018). Sin embargo, la sensibilidad de la citometría de flujo y la PARR en comparación con la prueba inmunohistoquímica estándar se limita al 91% y al 67%, respectivamente (Sritrakoon et al., 2018). La citometría de flujo de las células de la sangre, los linfonódulos o aspirados de bazo, hígado, linfonódulos y otros tejidos puede confirmar la existencia de una neoplasia al determinar si las células son una expansión homogénea de una sola célula y si hay un fenómeno anormal, lo que es fundamental para el diagnóstico, el pronóstico y la terapia dirigida (Cartagena & Romairone, 2018).

En Colombia la mayoría de los diagnósticos para linfoma canino se limita a la citología, histopatología e inmunohistoquímica (Benavides et al., 2017). El uso de otras técnicas como: PARR y citometría de flujo hasta el momento no están disponibles en Colombia (Cortés,

2018).

5.4. TRATAMIENTO PARA LINFOMA CANINO

La probabilidad de alcanzar una cura para el linfoma es remota, sin tratamiento la mayoría de los pacientes mueren por la enfermedad, existen numerosos protocolos quimioterápicos, la radioterapia e inmunoterapia, todas con el fin de alcanzar tiempos de remisión y supervivencia mayores, sin embargo, la expectativa de vida en caninos no supera los 12 a 18 meses, la terapia del paciente con linfoma es determinada según el estado de la enfermedad, presencia o ausencia de la enfermedad paraneoplásica, estatus fisiológico general del paciente, capacidad financiera del propietario, y disposición de este para aceptar los posibles efectos secundarios relacionados al tratamiento; además, es importante que el propietario esté al tanto del pronóstico, probabilidades de remisión y supervivencia, y duración de estas (Flores & del Riego, 2012). A pesar de ser una neoplasia que responde favorablemente a la quimioterapia, ciertos casos de linfoma responden mejor al tratamiento que otros, sin haberse establecido un protocolo quimioterapéutico específico para todos los casos (Poche et al., 2017). Es importante realizar una evaluación del estado del paciente antes de considerarlo candidato al tratamiento (hematología, bioquímica, urianálisis, etc.), por ejemplo, un perro con citopenias por infiltración de la médula no podría someterse a una quimioterapia agresiva ya que la mielosupresión podría desencadenar una septicemia (Couto & Moreno, 2013).

5.4.1. QUIMIOTERAPIA

En todo tratamiento con fármacos citostáticos el objetivo debe ser utilizar la menor dosis que sea efectiva y durante el menor tiempo posible, con el fin de evitar daños secundarios importantes en el paciente; la mayoría de los protocolos de quimioterapia contemplan dos pasos iniciales distintos: el primero es la fase de inducción: donde se busca la remisión de los signos clínicos; el segundo es la fase de mantenimiento: en la que se disminuye la intensidad y periodicidad de los tratamientos, cuando esta primera línea de tratamiento no consigue los resultados esperados, se inicia el protocolo o fase de rescate, deben ser distintos a los administrados en la fase de inducción, pues se espera que su acción farmacológica consiga lo que no han podido lograr los fármacos iniciales, aunque los resultados indican que la respuesta es mucho menor y la toxicidad asociada mucho más alta; los fármacos, y sus combinaciones, más utilizados en protocolos de rescate se muestran en el cuadro 1 (Cartagena & Romairone, 2018).

Cuadro 1. Fármacos más utilizados de rescate.

• Lomustina 90mg/m2 PO.

• Actinomicina D 0.7mg/m2 IV.

• Mitoxantrona 5mg/m2 IV lenta.

• Doxorrubicina +30mg/m2 IV.

• L- asparaginasa + lomustina + prednisolona de 400UI/kg IM + 90mg/m2 PO +

1mg/kg PO (dosis descendente).

Tomado de Cartagena & Romairone, (2018).

Las opciones más comunes que se pueden encontrar son: administrar dosis de inducción y posterior mantenimiento, con reinducción en el futuro (protocolo COP) o la más agresiva durante un periodo de tiempo sin mantenimiento posterior (protocolo CHOP), ambos proporcionan supervivencias similares, la elección dependerá de factores como los propietarios, el estado del paciente, las enfermedades concurrentes y el costo; también se puede utilizar otros protocolos o monoquimioterapia (Couto & Moreno, 2013).

MONOQUIMIOTERAPIA

Para administrar quimioterapia con un solo fármaco disponemos de las siguientes opciones: doxorrubicina 30mg/m2 (1mg/kg) IV, cada 3 semanas o lomustina (CCNU) 60mg/m2 VO, cada 3 semanas (Couto & Moreno, 2013). Otros tratamientos con un único fármaco, como mitoxantrona, L- asparaginasa, etc., no han demostrado una mayor tasa de supervivencia a largo plazo con respecto a los tratamientos con múltiples agentes, como los conocidos protocolos COP, CHOP y L-CHOP; los tratamientos con fármacos únicos son un recurso importante en tratamientos paliativos, cuando las demás opciones no se pueden llevar a cabo, las remisiones que se obtienen son más cortas y la supervivencia a largo plazo es mucho menor (Cartagena & Romairone, 2018).

GLUCOCORTICOIDES

Ha quedado ampliamente demostrado que el uso de glucocorticoides en conjunto con fármacos citostáticos está asociada a periodos más cortos de remisión (Cartagena & Romairone, 2018). Por otra parte, García (2016), considera que el uso de corticoide es importante ya que estos tumores responden a los fármacos produciendo una reducción del tamaño ganglionar (García, 2016).

TRATAMIENTO CON MÚLTIPLES FÁRMACOS

La base de los tratamientos con múltiples fármacos combina por lo general la prednisolona y la ciclofosfamida, como fármacos de administración oral, y la vincristina, doxorrubicina y en algunos casos L- asparaginasa, como fármacos parenterales de uso intravenosa, es el tratamiento de primera línea y posiblemente el más utilizado en distintos protocolos (cuadro

2) (Cartagena & Romairone, 2018).

Cuadro 2. Protocolos de múltiples fármacos más habituales en quimioterapia.

• COP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona/prednisona.

• COAP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + citosina de arabinósido.

• CHOP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + doxorrubicina.

• L- CHOP: ciclofosfamida + vincristina + prednisolona + doxorrubicina + L-

asparaginasa.

• WMN25 o WM19: protocolo de la Universidad Wisconsin.

Tomado de Cartagena & Romairone, (2018).

El protocolo COAP es el tratamiento más usado en este tipo de cáncer ya que se consiguen tasas de remisión del 60 al 90%, con una media de supervivencia de 6 a 12 meses, alrededor del 20% de los pacientes siguen vivos 2 años después del inicio de los protocolos quimioterápicos; además, los efectos secundarios asociados a la toxicidad de los fármacos aparecen en raras ocasiones, el tratamiento quimioterápico con el protocolo COAP basado en la administración de citarabina, vincristina, prednisona y ciclofosfamida (Tabla 3) (García,

2016).

Tabla 3. Protocolo COAP para linfoma canino.

Semana Vincristina Ciclofosfamida Prednisona Citosina de arabinósido Dosis 0,5mg/m2 EV cada 7 días.

50 mg/m2 PO

Cada 48 horas o los 4 rimeros días de cada semana.

40mg/m2 diariamente por 7 días, luego 20mg/m2 cada 48 horas PO.

100mg/m2 EV diariamente por los primeros 4 días de protocolo.

Tomado de Flores & del Riego, (2012). La terapia paliativa sería con glucocorticoides; un protocolo de bajo costo y escasa toxicidad como el protocolo COP o doxorrubicina sola; el tratamiento con potencial curativo sería el protocolo COP más doxorrubicina y L- asparaginasa este es el protocolo L-CHOP (Cartagena & Romairone, 2018); el protocolo COP no es de amplio uso como agente quimioterápico único en el tratamiento de linfoma canino; tiene una remisión completa del 70% de los perros con linfoma; sin embargo, tiene cierto papel en combinación con otras drogas para mantenimiento de la remisión (tabla 4) (Ogilvie & Moore, 2008).

Tabla 4. Protocolo COP para linfoma canino.

Semana Vincristina Ciclofosfamida Prednisolona

1

* * *

2

* *

3

* *

4

* * *

5

*

6

*

7

* * *

10

* * * Tomado de Ogilvie, (2016).

La vincristina se administra a razón de 0.75mg/m2 por vía IV. La ciclofosfamida se da en dosis de 250mg/m2 por vía oral o 200mg/m2 por vía IV; la dosis de la prednisolona es de 1 mg/kg/día durante 7 días y, luego, día por medio, por vía oral (Ogilvie, 2016). El protocolo Winsconsin-Madison contiene los medicamentos prednisona, doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida (tabla 5) (García, 2016). La desventaja de la doxorrubicina es que es cardiotóxica, por lo tanto, no se recomienda su administración por más de 6 a 8 dosis y se encuentra contraindicada en perros que presentan previamente cardiomiopatía dilatada, en un estudio, 12 perros fueron tratados con doxorrubicina como único agente, una remisión completa fue alcanzada en 33% de los casos con una media de duración de 152 días (Álvarez,

2011).

Tabla 5. Protocolo de Wisconsin modificado.

Semana Vincristina L-

asparaginasa

Ciclofosfamida Doxorrubicina Prednisona

1

* * *

2

* *

3

*

*

4

* *

5

6

*

7

*

8

*

9

*

11

*

13

*

14

* *

17

*

19

*

21

*

23

*

25

* Tomado de Álvarez, (2011).

La vincristina se administran en dosis de 0,5-0,7 mg/m2 EV; la dosis para la L-asparaginasa es de 400UI/kg IM; la ciclofosfamida se administra en dosis de 250mg/m2 EV; la doxorrubicina se administra en dosis de 30mg/m2 EV; la prednisona se administra en dosis de 2mg/kg semana 1, 1,5mg/kg semana 2, 1,5mg/kg semana 3, 0,5mg/kg semana 4; se administra oral (Ogilvie & Moore, 2008).

El protocolo VELCAP (tabla 6) es un tratamiento efectivo para perros con linfoma en estadios I a III, de manera particular en animales jóvenes y pequeños, protocolos como este proporcionan tasas de respuesta altas y remisiones de 12 meses o más (Ogilvie & Moore,

2008).

Tabla 6. Protocolo VELCAP para linfoma canino.

Semana Vincristina Ciclofosfamida L- asparaginasa Doxorrubicina

1

*

2

* *

3

*

4

*

5

6

7

* * *

8

*

9

*

12

* *

Tomado de Ogilvie, (2016). La vincristina se administra a razón de 0.72mg/m2 IV. La ciclofosfamida se da a una dosis de 250mg/m2 por vía oral. La dosis de la L- asparaginasa es de 10.000 UI/m2 IM (dosis máxima durante el tratamiento: 10.000UI). la doxorrubicina se administra a una dosis de 25 mg/m2 IV. La dosis de prednisona es de 40mg/m2/día por vía oral durante 7 días y, luego, día por medio (Ogilvie, 2016).

El protocolo más efectivo para el linfoma de alto grado en perros es un protocolo de quimioterapia basado en doxorubicina (DOX) que incluye ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CHOP), con o sin L-asparaginasa (L-ASP); el protocolo CHOP ha mostrado repetidamente tasas de remisión superiores al 85%, con duraciones de respuesta de 6 a 10 meses y tiempos de supervivencia de 8 a 12 meses; sin embargo, varios estudios han descrito distintos resultados de tratamiento entre los linfomas de células B y T de alto grado que demuestran que el inmunofenotipo es un factor pronóstico importante, cuando se tratan con

un protocolo CHOP, los perros con linfoma de células T de alto grado tienen tiempos de remisión y supervivencia significativamente más cortos en comparación con los informados para perros con linfoma de células B de alto grado; el DOX es el fármaco de agente único más eficaz para el tratamiento del linfoma canino de alto grado (Nadaf et al., 2018). Una pauta de tratamiento con doxorrubicina cada 21 días, completando un total de 5 ciclos y repeticiones intermitentes en caso de recaídas, ha dado resultados aceptables, pero no como cuando se utiliza la doxorrubicina en protocolos con múltiples fármacos (tabla 7) (Cartagena & Romairone, 2018).

Tabla 7. Protocolo CHOP (ciclo de 21 días).

Ciclofosfamida 200-300mg/m2 PO, en el día 10 del ciclo.

Doxorrubicina

30 mg/m2 (1 mg/kg si < 10 kg) en el día 1 del

ciclo.

Vincristina 0.75 mg/m2 en los días 8 y 15 del ciclo.

Prednisona 40-50 mg/m2 PO, cada 24 horas durante 1 semana, después 20-25 mg/m2 PO cada 48 horas, del día 8 al 21 del ciclo.

Tomado de Couto & Moreno, (2013). En un estudio se realizó un protocolo con incorporación de lomustina y citosina de arabinósido el cual mostró que puede dar lugar a una resolución temporal de los signos clínicos en perros con linfoma de linfocitos granulares o de afectación de la columna y posiblemente prolongar la supervivencia en comparación con casos similares descritos en la literatura (Treggiari & Provan, 2018).

Por otra parte un estudio que sugiere planes terapéuticos para pacientes caninos con linfomas de diferentes clasificaciones ya que la terapia con células T de receptor antígeno quimérico (CAR) ha demostrado gran promesa en el tratamiento de leucemias humanas, los perros son una población que tiene una relación filogenética con el hombre y con frecuencia desarrollan neoplasias malignas espontáneas, se exploró la viabilidad de evaluar las tecnologías de células T CAR en perros con cáncer, mediante la evaluación de las células T CAR-dirigidas a CD20 en perros con linfoma de células B CD20, los datos demuestran la capacidad de las células T CAR caninas para detener e incluso revertir temporalmente la progresión de tumores en pacientes caninos (Panjwani, 2016); tambien se reportó el compuesto Tanovea® el cual tiene como nombre genérico: rabacfosadina, aprobado condicionalmente por la FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento del linfoma en perros; se ha demostrado que Tanovea es eficaz contra el linfoma no Hodgkin (LNH) en perros, así como contra el linfoma cutáneo de células T canino, el mieloma múltiple canino espontáneo, el linfoma multicéntrico canino y el linfoma de células B canino, con el fin de reducir la probabilidad de recaídas, se puede recomendar el uso de Tanovea en combinación con otros medicamentos antitumorales, ya sea de forma simultánea o secuencial (alternando rabacfosadina / doxorrubicina), hasta ahora, Tanovea solo se ha utilizado para infusión IV, ya que es específicamente formulado para este propósito; finalmente han demostrado actividad antiproliferativo y pro-apoptótica en líneas celulares neoplásicas caninas (De Clercq, 2018).

A su vez se realizó un estudio en el cual se encontró que los Adenovirus con Replicación Condicional (CRAd) son virus terapéuticos modificados genéticamente que incorporan la transcripción de replicación para promover la muerte selectiva de células tumorales; la orientación transcripcional utiliza promotores específicos de tejido tumoral impulsando la expresión de genes en un tejido o tumor específico para permitir la replicación del virus en las células tumorales mientras se conservan las células normales, la resistencia a los tratamientos actuales ha surgido como un desafío crítico para el tratamiento del linfoma debido a la presencia de diversidad genética entre las células tumorales, estos estudios exploran la actividad específica del tumor con el objetivo de identificar un promotor específico de linfoma canino adecuado para generar CRAd orientados transcripcionalmente que facilitan la replicación viral en linfoma canino, pero no en las células normales (Sajib et al., 2016).

5.4.2. RADIOTERAPIA

La gran mayoría de las veces encontramos enfermedad sistémica y aunque se han obtenido curas después de la radioterapia de linfomas solitarios, son muy raras, por lo que se recomienda administrar un protocolo quimioterapéutico sumado a la radioterapia; la terapia de radiación puede ser indicada en algunos casos como en linfomas localizados, para linfomas en cavidad nasal o del SNC, en el uso de terapia paliativa en tumores localizados; la radioterapia también puede ser eficaz en el tratamiento de todo el sistema nervioso o sobre localizaciones concretas del SNC; el linfoma es muy sensible a los efectos de radioterapia, pero a pesar de su sensibilidad, el uso de esta a cuerpo completo para tratar el linfoma multicéntrico se encuentra limitado; la radioterapia a medio cuerpo junto con un protocolo de quimioterapia puede incrementar la duración de la remisión comparado con protocolos de quimioterapia solos (Flores & del Riego, 2012). La cirugía es el tratamiento de elección para muchos tumores sólidos y en alguna ocasión la radioterapia es efectiva para neoplasias localizadas, pero en ningún caso pueden aplicarse en enfermedades generalizadas o con metástasis (Briceño et al., 2016).

5.4.3. INMUNOTERAPIA

Un nuevo tratamiento complementario a la quimioterapia, ha registrado un aumento en el porcentaje de supervivencia hasta cuatro veces en perros que reciben la nueva terapia más tratamiento de quimioterapia, el tratamiento llamado inmunoterapia consiste en la extracción de células T de los animales, las cuales se multiplican en laboratorio durante varias semanas, mientras los perros reciben tratamiento de quimioterapia, al final del tratamiento quimioterápico se inoculan a los perros los cultivos de sus células T, para aumentar los efectos antitumorales, el siguiente paso es modificar genéticamente las células T para volverlas más agresivas y capaces de destruir las células tumorales de los linfomas (Ventura,

2012).

Por otra parte, algunos autores lo reportan en un tratamiento basado en la utilización de anticuerpos monoclonales con afinidad específica sobre un cluster de diferenciación (CD20); se han descrito varios tipos de vacuna en trabajos experimentales frente al linfoma canino, como, por ejemplo: células de linfoma suspendidas en adyuvante de Freund; otra opción es una inyección intralinfática de un tumor autólogo seguida de quimioterapia; por último, la

vacuna cTERT (canine telomerase reverse transcriptase) combinada con protocolo COP; en la mayoría de los casos se utilizan de forma complementaria a la quimioterapia tradicional, ya que a grandes rasgos esta es citotóxica sobre la célula tumoral y la terapia dirigida es citostática, aportando un efecto adicional positivo en el tratamiento de muchos tumores (Cartagena & Romairone, 2018).

5.5. PRONÓSTICO

La estadificación clínica correcta y el laboratorio proporcionan importante información para el pronóstico (Ogilvie & Moore, 2008). En perros, el 80 -90% de los pacientes presentan una respuesta positiva, la supervivencia prevista es de 12- 18 meses, aunque el 20- 30% puede llegar a más de 2 años (Couto & Moreno, 2013); es importante, la percepción del cliente, las experiencias de su mascota durante la quimioterapia son generalmente positivas y la gran mayoría de los clientes sienten que el tratamiento merece la pena, al producir una mejoría en el bienestar de su mascota y en su calidad de vida en general; por desgracia la mayoría de los pacientes sufren una recaída a causa de la resistencia a la quimioterapia y la diseminación de la enfermedad (Dobson et al., 2014).

6. CONCLUSIONES

Pese a que no se tiene clara la predilección de sexo, se debe considerar la castración en hembras cuando el médico veterinario y el propietario así lo consideren, con el fin de prevenir la presentación de otras neoplasias. Sin embargo, en las razas Golden Retriever y Vizla, reportan lo contrario, al esterilizar a temprana edad parece aumentar la posibilidad de presencia de linfoma canino, por lo que son razas en las cuales se debe tener en cuenta la edad de castración.

Son más predispuestos a presentar linfoma los animales que permanecen en ambientes de polución, animales expuestos al ambiente de la calle, en fábricas, así lo indica Cartagena & Romairone (2018) y Ogilvie & Moore (2008), estos datos son importantes para el médico veterinario ya que al momento de realizar la anamnesis puede encaminar el diagnóstico a enfermedades como linfoma de una forma más rápida.

De acuerdo con los reportes el linfoma es una enfermedad neoplásica de presentación frecuente en caninos, como lo menciona Couto & Moreno (2013) el linfoma es uno de los tumores más comunes en clínica diaria; así mismo Bally y colaboradores (2018) muestran que aproximadamente el 80% de todos los tumores hematopoyéticos en perros son linfomas. A pesar de ser una neoplasia de presentación en pacientes de edad media y avanzada, no se debe descartar la presencia de esta patología en caninos de edad temprana ya que en casos como el LPC se presentó en un canino de 10 meses de edad, por lo que se deben tener en cuenta los animales jóvenes también.

Como lo reporta Ogilvie & Moore (2008) la raza Bóxer mostro en un estudio realizado mayor riesgo de padecer linfoma en comparación con otras razas, lo que indica que es una de las razas más predispuestas a presentar linfoma, adicional a esto Cartagena & Romairone (2018) indico que tiene alta prevalencia en la presentación de linfoma gastrointestinal, por lo que se

debe tener en cuanta cuando se sospecha de neoplasia en esta raza y poder indicar un diagnóstico más certero.

El linfoma intestinal es un diagnóstico diferencial importante de enfermedad inflamatoria intestinal en perros, dado que la presentación clínica de ambas enfermedades es similar, sus diagnósticos a menudo son difíciles de realizar sobre la base de pruebas de laboratorio, el examen histopatológico, la inmunohistoquímica y la reacción en cadena de la polimerasa para el reordenamiento del gen del receptor de antígeno son útiles para confirmar el diagnóstico; por lo que se recomienda realizar pruebas más específicas cuando se sospecha de linfoma intestinal o EII para conocer el diagnóstico indicado y evitar resultados equivocados ya que son enfermedades con planes terapéuticos diferentes. El linfoma de SNC y LCP son patologías de baja presentación, sin embargo, se deben tener en cuanta cuando se atienden pacientes con signos relacionados con estos sistemas ya que, a pesar de tener una baja prevalencia, se han reportado casos y es importante diagnosticar si se presentar de manera primaria o secundaria.

En medicina veterinaria el método diagnóstico que se utiliza con más frecuencia es el diagnóstico por citología, es un método muy efectivo para esta patología, no obstante, hoy en día existen métodos más precisos y de menor invasión, entre ellos se encuentra la citometría de flujo siendo más eficaz para el diagnóstico de linfoma canino y representa un menor riesgo para el paciente; lamentablemente no todos se encuentran disponibles, las técnicas PARR y citometría de flujo hasta el momento no están disponibles en Colombia, pero si es de gran importancia utilizar los métodos disponibles, como son los marcadores inmunohistoquímicos para tener un diagnóstico más concreto y a su vez un pronóstico más certero.

También es muy importante el manejo de nuevos planes terapéuticos como la inmunoterapia para caninos con linfoma, terapias que pueden llegar a prolongar más la vida del paciente y con mejor calidad de vida, los médicos veterinarios deberían utilizar estar terapias con la finalidad de comprobar cómo actúan estos medicamentos y terapias en los pacientes y de esta manera aprender a utilizarlos en futuros pacientes.

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