Leer · Estudio de casos de reacciones anafilácticas por administración de medicamentos reportados en la ciudad de Bogotá D. C. entre los años 2009-2018

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ESTUDIO DE CASOS DE REACCIONES ANAFILÁCTICAS POR ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS REPORTADOS EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ D.C. ENTRE LOS AÑOS

2009-2018

EDNA PAOLA PALACIOS RODRÍGUEZ

ANDRÉS EDUARDO CUCARIANO CAMARGO

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA

FACULTAD DE CIENCIAS

PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA

BOGOTÁ D.C.

2019

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Trabajo de grado para optar por el título de profesional en: Química Farmacéutica

EDNA PAOLA PALACIOS RODRÍGUEZ

Cod. 53103807

ANDRÉS EDUARDO CUCARIANO CAMARGO

Cod. 80826308

Director de Trabajo de Grado: Juan Sebastián Sabogal Carmona Químico Farmacéutico MSc Toxicología

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES UDCA

FACULTAD DE CIENCIAS

PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA

BOGOTÁ D.C.

2019

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Nota de aceptación:

Firma del presidente del jurado

Firma del jurado

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AGRADECIMIENTOS

El presente trabajo investigativo lo dedico principalmente a Dios, por ser el inspirador y darme fuerza para continuar en el proceso de obtener uno de los anhelos más deseados. Le agradezco a mis padres, por su amor, trabajo y sacrificio en todos estos años, gracias a ustedes he logrado llegar hasta aquí y convertirme en lo que soy ha sido un orgullo y un privilegio ser su hija, son los mejores padres, a mis hermanas, sobrinos y cuñado por estar siempre presentes, acompañándome, brindándome su apoyo moral a lo largo de esta etapa de mi vida.

Finalmente quiero dedicar esta tesis a todas mis amigas (os), especialmente a Diana Quintero por apoyarme cuando más la necesite, por extender su mano en momentos difíciles y por la amistad brindada cada día.

Edna Paola Palacios Rodríguez

El agradecimiento es infinito hacia mi abuela por su apoyo, se convirtió en una guía para mi vida, fue la persona que nunca dejó de creer en mí a pesar de las adversidades, la que con su apoyo incondicional hizo que se pudiera alcanzar esta meta, cumplir este objetivo, ahora de mi parte solo pueden existir palabras de agradecimiento, para compartir la alegría de este logro al lado de mi familia. Eternamente agradecido, gracias a mi abuela por estar en mi vida y ser la mejor abuela del mundo, estará por siempre en mi corazón. A mi hija por ser el impulso para ser mejor cada día y de culminar este propósito, a Kattia por llenar de luz y sabiduría mi vida. A todos ellos gracias. Semper constans et fidelis.

Andrés Eduardo Cucariano Camargo

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DEDICATORIA

Les dedicamos este trabajo a nuestros familiares, amigos, docentes y personas que estuvieron directa e indirectamente involucrados.

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1. SIGLAS, ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

EAM: Efecto Adverso al Medicamento IgE: Inmunoglobulina E INS: Instituto Nacional de Salud RAM’s: Reacciones Adversas al Medicamento DHRs: Reacciones de Hipersensibilidad al Fármaco SRAM: Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos PEF: Flujo espiratorio máximo (PEF, por sus siglas en inglés) AMP: Adenosín Monofosfato Cíclico OMS: Organización Mundial de la Salud INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos FOREAM: Formato Reporte de Sospecha de Eventos Adversos a Medicamentos PRM: Problemas relacionados con medicamentos WHOART: World Health Organizatión- Adverse Reactión Terminology

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2. GLOSARIO

Diaforesis: Perspiración profusa, sudoración abundante (Saldaña, 2008).

Disnea: Dificultad de las respiración (Saldaña, 2008).

Edema: Líquido excesivo en el tejido debajo de la piel, hinchazón (Saldaña, 2008).

Exantema: Erupción externa de la piel, en oposición a la interna de mucosas o enantema. (Saldaña,

2008)

Hipoxia: Disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos (Saldaña, 2008).

Antígeno: Todo cuerpo extraño, microbio, toxina, que introducido a un organismo determina la aparición de un anticuerpo, mismo que tiende a destruirlo (Saldaña, 2008).

Alérgeno: Sustancia capaz de provocar en el hombre o en los animales fenómenos alérgicos, tales urticaria, asma, enfermedad del suero, etc. (Saldaña, 2008).

Alergia: Sensibilidad exagerada a un medicamento, disposición del cuerpo o de la mente peculiar a un individuo idiosincrasia (Saldaña, 2008).

Efecto secundario: Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción (Sabogal, Diaz, & Espinoza, 2013).

Efecto colateral: Cualquier efecto no previsto de un producto farmacéutico que se produzca con las dosis normales utilizadas en el hombre, y que está relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento (Sabogal et al., 2013).

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Evento adverso (AE): Cualquier evento médico adverso en un paciente o sujeto de un ensayo clínico administrado un medicamento y que no necesariamente tenga una relación causal con este tratamiento Por lo tanto, un evento adverso puede ser cualquier signo desfavorable e involuntario (por ejemplo, un hallazgo de laboratorio anormal), síntoma o enfermedad asociada temporalmente con el uso de un medicamento, ya sea que se considere o no relacionado con el medicamento (EMA,

2017).

Error de medicación: Una falla no intencionada en el proceso de tratamiento con medicamentos que conduce a, o tiene el potencial de causar, daños al paciente (EMA, 2017).

Reacción adversa. Sinónimos: Reacción adversa al fármaco (RAM), Sospecha de reacción adversa (fármaco), Efecto adverso, Reacción adversa.

Una respuesta a un medicamento que es nocivo y no deseado. La respuesta en este contexto significa que una relación causal entre un medicamento y un evento adverso es al menos una posibilidad razonable. Una reacción adversa, en contraste con un evento adverso, se caracteriza por el hecho de que se sospecha una relación causal entre un medicamento y un suceso. Las reacciones adversas pueden surgir del uso del producto dentro o fuera de los términos de la autorización de comercialización o de la exposición laboral. El uso fuera de la autorización de comercialización incluye el uso no indicado en la etiqueta, sobredosis, mal uso, abuso y errores de medicación (EMA,

2017).

Reacción adversa grave: Una reacción adversa que resulta en la muerte es potencialmente mortal, requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, resulta en una incapacidad o incapacidad persistente o significativa, o es una anomalía congénita / defecto de nacimiento. En este contexto, una amenaza para la vida se refiere a una reacción en la cual el paciente estaba en riesgo de morir en el momento de la reacción; no se refiere a una reacción que hipotéticamente podría haber causado la muerte si fuera más grave.

Se debe ejercer el juicio médico y científico para decidir si otras situaciones se deben considerar serias, como eventos médicos importantes que pueden no poner en peligro la vida de inmediato o resultar en la muerte o la hospitalización, pero pueden poner en peligro al paciente o pueden requerir intervención para prevenir uno de los casos. Ejemplos de tales eventos son el tratamiento intensivo en una sala de emergencias o en el hogar para el broncoespasmo alérgico, las discrasias sanguíneas o las convulsiones que no resultan en hospitalización o desarrollo de dependencia o abuso.

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Cualquier sospecha de transmisión a través de un medicamento de un agente infeccioso también se considera una reacción adversa grave (EMA, 2017).

Farmacovigilancia: Ciencia y actividades relativas a la detección, la evaluación, la comprensión y la prevención de los efectos adversos de los medicamentos o de cualquier otro problema relacionado con ellos (Sabogal et al., 2013).

Incidente: Evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente, y que no le genera daño, pero en cuya ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención (Sabogal et al., 2013).

Medicamento: Es aquel preparado farmacéuticos obtenido a partir de principios activos, con o sin sustancias auxiliares presentado bajo forma farmacéutica, que se utiliza para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de la enfermedad. (M. de Salud, 1995).

Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM): Aquellas situaciones que en medio del proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado a la medicación (Universidad de Granada, 2007).

Reacción adversa imprevista: Una reacción adversa imprevista es una respuesta perjudicial y no deseada a un medicamento que no es coherente con la información aplicable sobre el producto o con las características del medicamento.(Academia Europea de Pacientes EUPATI., 2019)

Reacciones de Hipersensibilidad a fármacos (DHRS): Son reacciones adversas a fármacos que parecen clínicamente alergias (Demoly et al., 2014).

Reacción idiosincrática: Reacción impredecible que se observa en raras ocasiones en un pequeño porcentaje de la población en respuesta a un tratamiento o medicamento. Estas reacciones se producen frecuentemente con la exposición a nuevos medicamentos y no se pueden explicar mediante los mecanismos de acción del medicamento conocidos, no se producen con ninguna dosis concreta en la mayoría de los pacientes y se desarrollan casi siempre de forma impredecible solo en individuos susceptibles (Academia Europea de Pacientes EUPATI., 2019).

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Descriptores WHOART: Son utilizados para la descripción de los eventos adversos, es una terminología altamente refinada para codificar información clínica en relación con la farmacoterapia, y es utilizada por los países miembros del Programa Mundial de Farmacovigilancia, y alrededor del mundo, por las compañías farmacéuticas y las organizaciones de investigación clínica. Derivan su nombre de la World Health Organization-Adverse Reaction Terminology (Sabogal et al., 2013). En la tabla 1 se describen las clases de sistema/órgano WHOART.

Shock: Es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de este. Incluye un conjunto de síntomas, signos y alteraciones analíticas y hemodinámicas que precisan una rápida identificación y tratamiento agresivo para reducir su elevada mortalidad.(Almada, 2012)

Shock anafiláctico: Reacción sistémica de hipersensibilidad de carácter grave y a veces mortal, consecuencia de la exposición a una sustancia sensibilizante como un fármaco, una vacuna, ciertos alimentos, un extracto alergénico, un veneno o alguna sustancia química. Puede desarrollarse en un plazo de segundos desde el momento de la exposición y se caracteriza generalmente por dificultad respiratoria y colapso vascular. (Almada, 2012)

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Tomado de: Fundamentos de Farmacovigilancia, Secretaría distrital de salud (Sabogal et al., 2013).

Tabla 1 Clases de sistema/órgano WHOART

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TABLA DE CONTENIDO

3. INTRODUCCIÓN

4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo General

4.2. Objetivos Específicos

5. MARCO TEÓRICO

5.1. Anafilaxia

5.1.1. Etiología

5.1.2. Epidemiología

5.1.3 Diagnóstico

5.1.4. Tratamiento

5.1.5. Tratamiento con Simpaticomiméticos

5.2. Principales medicamentos que después de su administración se presenta RAM Anafilaxia 24

5.2.1. Antibióticos betalactámicos

5.2.2. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos

5.2.3. Antineoplásicos

5.3. Farmacovigilancia

5.3.1. Evaluación de sospechas de RAM

5.3.2. Reacciones de hipersensibilidad a fármacos (DHRs)

6. MATERIAL Y MÉTODOS

6.1. Tipo de estudio

6.2. Población de estudio

6.3. Selección de la muestra

6.4. Variables

6.5. Criterios de inclusión

6.6. Criterios de Exclusión

6.7. Sesgo

7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

7.1 Numero de reportes por sexo

7.2 Numero de reportes por grupo etario

7.3 Numero de reportes por evolución

7.4 Numero de reportes por seriedad

7.5 Numero de reportes clasificación Whoart

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7.6 Numero de reportes clasificación SubWhoart

7.7 Numero de reportes por grupo farmacológico

7.8 Numero de reportes por Denominación común internacional de los fármacos sospechosos 49

7.9 Numero de reportes por Causalidad

7.10 Numero de reportes según profesionales de la salud que reportan al Programa de

Farmacovigilancia de la secretaria de salud

7.11 Numero de reportes por año

8. CONCLUSIONES

9. RECOMENDACIONES

BIBLIOGRAFÍA

10. ANEXOS

Anexo 1. Tabla 7. Clasificación por Descriptores SUB WHOART según los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Anexo 2. Gráfico No. 6 Distribución por grupo farmacológico en los reportes al Programa de

Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Anexo 3. Gráfico No. 7 Distribución por Denominación común internacional de los fármacos sospechosos en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Anexo 4. Video “Reacciones anafilácticas por administración de medicamentos”

Anexo 5. Artículo científico para someterlo a publicaciòn en Adverse Drug Reaction Bulletin

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Clases de sistema/órgano WHOART ................................................................................. 11 Tabla 2 Efectos terapéuticos de la adrenalina ................................................................................. 24 Tabla 3. Mecanismo de Reacciones de hipersensibilidad a fármacos ............................................. 34 Tabla 4. Variables ........................................................................................................................... 35 Tabla 5 Casos reportados de alteraciones generales (Muerte) por Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018 ............................................................................................................................................. 43 Tabla 6 Casos reportados de Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018 ............................................. 44 Tabla 7 Clasificación por Descriptores SUB WHOART según los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 .................................................... 45

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

Figura 1. Mecanismos que pueden intervenir en la formación de la anafilaxia ............................... 19

Gráfico No. 1 Distribución por Sexo en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 37 Gráfico No. 2 Distribución por Edad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 39 Gráfico No. 3 Distribución por Evolución en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 41 Gráfico No. 4 Distribución por Seriedad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 42 Gráfico No. 5 Distribución por grupo farmacológico en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ............................................................................ 46 Gráfico No. 6 Distribución por Denominación común internacional de los fármacos sospechosos en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 .............................. 50 Gráfico No. 7 Distribución de la causalidad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 52 Gráfico No. 8 Distribución según los profesionales de la salud que reportan al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ............................... ¡Error! Marcador no definido. Gráfico No. 9 Distribución por año en que se reporta al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 ......................................................................................................... 54

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3. INTRODUCCIÓN

En el periodo comprendido entre los años 2009 y 2018 la Secretaría Distrital de salud en la ciudad de Bogotá, publicó el reporte de diferentes RAM’s dentro de las que se encuentran la anafilaxia, la cual es la manifestación alérgica más grave que existe. La anafilaxia se define como una reacción alérgica generalizada, de instauración rápida, la cual puede llegar a ser mortal(J. C. Juliá, María, & Guerra Pérez, 2018). A diferencia de otras enfermedades alérgicas que afectan únicamente a un órgano, como ocurre por ejemplo en la rinitis alérgica (que afecta sólo a la nariz), en este caso la reacción alérgica es sistémica, lo cual significa que afecta a todo el organismo, causando síntomas variados en diversos sistemas. Además, es una reacción que aparece velozmente, normalmente en pocos minutos, puede llegar a ser grave produciendo síntomas respiratorios como el ahogo, o cardiovasculares, con caída de tensión y pérdida de conocimiento. En casos muy extremos, puede conducir a un desenlace fatal, especialmente si no se reconocen los síntomas y no se actúa rápidamente (J. C. Juliá et al., 2018).

4 tipos. Los métodos diagnósticos más utilizados para detectar dichas reacciones son las

pruebas cutáneas, las pruebas de función respiratoria y la inflamometría, que es la medición de marcadores de inflamación, tanto in vivo como in vitro (J. C. Juliá et al., 2018). Actualmente se describen tres mecanismos de producción de anafilaxia:

• Anafilaxia medida por IgE, consiste en una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por la Inmunoglobulina E especifica.

• Anafilaxia no mediada por IgE (reacción anafilactoide), se incluyen los mecanismos de activación directa de mastocitos, la activación del complemento y la activación del metabolismo del ácido araquidónico.

• Anafilaxia por mecanismo desconocido, donde se incluyen cuadros de diversos tipos: anafilaxia idiopática, anafilaxia inducida por el ejercicio, anafilaxia cíclica

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menstrual, dependiente de alimentos y anafilaxia por aditivos alimentarios (sulfitos)(Gomez, 2013).

Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA demostró que la incidencia es una situación que requiere el manejo médico prioritario, varía entre el 3.2 y 10 por 100000 personas/año y presenta una mortalidad del 6,5% mayor a la anafilaxia, al INVIMA se han reportado 30 casos de anafilaxia, el medicamento más relacionado con este evento es la Dipirona (INVIMA, 2016). Su seguridad genera debates por su asociación con la anafilaxia, por lo cual está prohibida en países como estados unidos pero; en otros países se sigue utilizando como en el sistema de salud de Colombia debido a su relación costo beneficio (Machado-Alba et al., 2017a). En muchos países de Latinoamérica incluida Colombia, no se tiene conocimiento de la epidemiologia general de la anafilaxia, se describe que las causas más frecuentes de anafilaxia son los alimentos (36,1 %), medicamentos (27,7 %) y picaduras de insectos (26,2 %) (Raigosa, Vásquez, Londoño, & Sánchez, 2018).

2012).

En Bogotá, durante el periodo comprendido entre (2009-2018) se han reportado 181 casos de RAM’s de anafilaxia, por esto es de suma importancia realizar un estudio el cual permita identificar, vigilar y prevenir este tipo de reacción adversa.

El presente trabajo de grado tiene como finalidad describir, analizar y concluir de manera organizada los casos reportados en la ciudad de Bogotá en el periodo mencionado, para tener como resultado una propuesta de prevención o ayuda a la mitigación de las reacciones adversas y problemas relacionados con medicamentos.

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4. OBJETIVOS

4.1. Objetivo General

Caracterizar los casos reportados de reacciones anafilácticas provocadas por el uso de medicamentos en la ciudad de Bogotá durante el periodo comprendido entre los años 2009-2018.

4.2. Objetivos Específicos

➢ Analizar la causalidad y la seriedad de los casos de anafilaxia reportados por fármacos en el programa distrital de farmacovigilancia en Bogotá D.C. de los años 2009 al 2018.

➢ Describir las variables de persona y tiempo de los casos reportados como reacciones de anafilaxia por fármacos en el programa distrital de farmacovigilancia en Bogotá de los años 2009 al 2018.

➢ Diseñar una pieza comunicativa tipo video, dirigida a la población general y personal de la salud para la prevención, reporte y tratamiento de las reacciones anafilácticas.

➢ Proponer un artículo con los resultados para ser sometido a publicación.

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5. MARCO TEÓRICO

5.1. Anafilaxia

Dentro de las DHR's Inmediatas se encuentra la anafilaxia como una reacción grave de hipersensibilidad generalizada o sistémica, la anafilaxia se define como una reacción severa e inesperada que tiene un comienzo rápido y puede llegar ser letal, es el cuadro clínico que se caracteriza por las reacciones sistémicas que se le atribuyen a la liberación de mediadores químicos y puede tener causas conocidas (inmunológicas y no inmunológicas) o desconocidas (idiopáticas) (Gustavo Arnolt, 2000).

La anafilaxia es una reacción sistémica aguda que resulta de la liberación brusca de mastocitos y los basófilos, mediada o no por la IgE (Gomez, 2013). Es considera una RAM tipo B, puesto que las reacciones alérgicas a medicamentos se engloban en este grupo, no son previsibles y se deben a respuestas de anomalías de una pequeña parte de población. Pueden deberse a intolerancia o hipersensibilidad resultante de una respuesta inmune, sus efectos colaterales no dependen de la dosis administrada, son poco prevenibles, graves y poco frecuentes (Gustavo Arnolt, 2000). Los mecanismos que pueden intervenir en la producción de la anafilaxia se describen en la figura 1.

Figura 1. Mecanismos que pueden intervenir en la formación de la anafilaxia

Fuente tomado de: (Normativa para el tratamiento del choque anafiláctico Comités de la

SAP COMITÉ DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA) (Gustavo Arnolt, 2000).

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La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad de tipo I, las cuales son una reacción frente a alergenos mediada por IgE, de instauración inmediata aunque aveces semiretardada, causadas por la liberacion de mediadores (histamina, triptasa, prostaglandinas, y leucotrineos), que provienen de la unión de anticuerpos de la IgE a determinados antígenos en la membrana de las células (Rodriguez, Rodriguez, & Panadero, 2015). Se desarrolla en dos etapas, en la etapa de sensibilización los anticuerpos de la IgE se unen a los receptores de membrana de los mastocitos y/o basófilos, la etapa de desencadenamiento ocurre en dos fases, una fase inicial donde se lleva a cabo la unión a los anticuerpos fijados en la célula, lo que desencadena una rapida activaciòn y liberación de mediadores, la fase tardía se desarrolla de 2 24 horas posterior a la exposición inicial, y sin que exista una nueva exposición al antígeno (Rodriguez et al., 2015).

5.1.1. Etiología

La alergia a alimentos es la causa más frecuente de anafilaxia en niños, mientras en adultos la causa más frecuente son los medicamentos y medios diagnósticos, seguidos de alimentos y en tercer lugar la picadura de insectos (J. Juliá & Cortés, 2016). Los fármacos implicados con más frecuencia en casos de anafilaxia son antibióticos betalactámicos, antiinflamatorios no esteroideos, otros antiinfecciosos no betalactámicos y los medios de contraste, en cuanto a los alimentos implicados en la mayoría de casos de anafilaxia dependen de la zona geográfica y las diferencias culturales, la leche, el huevo, los frutos secos son los alimentos más implicados en casos de anafilaxia, un ejemplo de ello es el cacahuate que en EE.UU es el alimento que más anafilaxia produce (J. Juliá & Cortés, 2016).

5.1.2. Epidemiología

La anafilaxia por tratarse de una entidad que no requiere notificación obligatoria, la incidencia de este condición es desconocida pero se estima que es un problema que puede generar eventos mortales hasta en 154 por 1.000.000 de personas, con riesgo relativo de presentación de 1% a 3%, y en algunos estudios con una incidencia de anafilaxia de 30 por 100.000 (Alzate, 2012).

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En muchos países de Latinoamérica incluida Colombia, no se tiene conocimiento de la epidemiología general de la anafilaxia, así́ como tampoco el protocolo y los procedimientos del manejo que se tiene de la anafilaxia. Sin embargo, analizando más de cerca los casos se pueden identificar las causas más frecuentes de alergia en la región del trópico, entre las cuales se describen reacciones a vegetales, frutas, mariscos y medicamentos, lo que en Latinoamérica resulta ser similar, donde las causas más frecuentes de anafilaxia son los alimentos (36,1 %), medicamentos (27,7 %) y picaduras de insectos (26,2 %) (Raigosa et al., 2018).

5.1.3 Diagnóstico

Los cuadros de anafilaxia son diagnosticados principalmente a nivel clínico, ya que su aparición se da de forma brusca posterior a la exposición a la sustancia que la produce, dentro de los principales síntomas de la anafilaxia se encuentran: Prurito, hinchazón en alguna parte del cuerpo, sensación de pesadez, opresión de garganta, opresión del pecho, congestión nasal, falta de aliento, náuseas, mareos, presión en la cabeza, sensación de hormigueo, dolor de cabeza, sabor metálico, otros síntomas poco comunes son: hinchazón en la lengua, visión borrosa, puntos en la vista, ronquera (Lin et al., 2000).

En general el diagnóstico se basa en los síntomas visibles en el paciente, sin embargo, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a confirmarlo (Gomez, 2013), ya qué durante las reacciones anafilácticas se liberan de manera sistémica algunos mediadores bioquímicos y sustancias quimiotácticas tales como: Histamina, triptasa, quimasa, heparina, Prostaglandinas leucotrienos y factor de activación plaquetaria (Vadas, Perelman, & Liss,

2013).

La cantidad de algunos de los mediadores anteriormente descritos en sangre puede ser evaluada con el fin de confirmar el diagnóstico. La histamina es el mediador que más puede encontrarse durante la anafilaxia sin embargo su tiempo de vida media es muy corto, y las muestras deben ser recolectadas dentro de los primeros 30 minutos de iniciar la reacción. La triptasa es liberada al torrente sanguíneo por la degranulación celular y en general está ausente del suero normal, además de tener una vida media de 2 horas permite una mejor

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medición en los casos necesarios(LarocheE, Vergnaud, Sillard, Soufarapis, & Bricard,

1991).

Ningún criterio proveerá el 100% de sensibilidad y especificidad pero es importante que el criterio empleado en una institución de salud permita dar con un diagnóstico de una forma rápida y simple, se ha establecido que el diagnóstico de la anafilaxia debe cumplirse con una o más de las siguientes características (Sampson et al., 2006).

1. Inicio agudo del estado (minutos a varias horas después de la exposición) con

afectación de la piel, tejido mucoso o ambos (p. Ej., Urticaria generalizada, prurito o enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua, úvula) y por lo menos uno de los siguientes:

a) Compromiso respiratorio (p. Ej., Disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, PEF

reducido, hipoxemia)

b) Reducción de la PA o síntomas asociados de disfunción del órgano terminal (p. Ej.,

Hipotonía [colapso], síncope, incontinencia)

2. Dos o más de los siguientes síntomas que ocurren rápidamente después de la

exposición a un alérgeno probable para ese paciente (minutos a varias horas):

a) Afectación del tejido mucoso de la piel (p. Ej., Urticaria generalizada, picazón,

inflamación de los labios, lengua, úvula)

b) Compromiso respiratorio (p. Ej., Disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, PEF

reducido, hipoxemia)

c) Reducción de la PA o síntomas asociados (p. Ej., Hipotonía [colapso], síncope,

incontinencia)

d) Síntomas gastrointestinales persistentes (p. Ej., Dolor abdominal con cólicos,

vómitos)

3. Reducción de la PA después de la exposición a un alérgeno conocido para ese

paciente (minutos a varias horas):

a) Lactantes y niños: PA sistólica baja (específica para la edad) o más del 30% de

disminución de la PA sistólica

b) Adultos: PA sistólica de menos de 90 mm Hg o más del 30% de disminución desde

la línea de base de esa persona.

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5.1.4. Tratamiento

Para los pacientes en estado crítico debe iniciarse con apoyo y mantenimiento de las vías aéreas, respiración y circulación.

En general el medicamento de primera elección en estos casos corresponde a la Epinefrina intramuscular aplicada cada 5 o 15 minutos para controlar los síntomas y mantener la presión arterial. También es posible administrarla por vía intravenosa pero solo a los pacientes con hipotensión severa o paro cardíaco (Sampson et al., 2006). En general el uso de oxígeno de alto flujo debe darse en pacientes con hipoxemia, el uso de agonistas B2 tales como el albuterol puede ser útil en caso de broncoespasmo refractáreo a epinefrina (Sampson et al., 2006).

El uso de vasopresores potentes como la noradrenalina, vasopresina o metaraminol pueden ser útiles en el caso que la epinefirna falle en mantener la presión sistólica (Sampson et al.,

2006).

Los antihistamínicos (antagonistas H1 y H2) son más lentos que la epinefrina, tienen poco efecto sobre la presión arterial y deben considerarse como un tratamiento de segunda línea para la anafilaxia. Los antihistamínicos son útiles para la Tratamiento sintomático de la urticaria, angioedema y prurito (Sampson et al., 2006).

5.1.5. Tratamiento con Simpaticomiméticos

La adrenalina (epinefrina) es un vasoconstrictor y estimulante cardíaco muy potente, es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia aguda, tanto la alérgica mediada por IgE como la no alérgica. Se debe administrar adrenalina a todos los casos salvo los más triviales, y siempre si existen los siguientes síntomas: edema progresivo de las vías aéreas, broncoespasmo o hipotensión ya que, la epinefrina tiene efectos adrenérgicos α, β1 y β2 beneficiosos que contrarrestan la vasodilatación, el edema mucoso y el broncoespasmo (Brown, 2009).

La epinefrina presenta un inicio de acción rápido y una vida media corta con un estrecho margen terapéutico- tóxico.

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Fuente tomado de : (Galaxia: Guía de actuación en anafilaxia) (Cardona & Cabañes,

2009).

Otro papel crucial de la adrenalina a través de los receptores adrenérgicos de β2, es desencadenar un aumento de AMP cíclico intracelular que inhibe la liberación adicional de mediadores de los mastocitos y basófilos, si se administra de forma precoz atenúa la severidad de la reacción anafilactoide (Brown, 2009).

La adrenalina se administra por vía intramuscular (IM) es la vía de elección para administrar la adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación, en pacientes inestables con shock se administra vía intravenosa (IV), en el tratamiento por anafilaxia en dosis de 0,2 a 0,5 mg cada 15 a 20 minutos hasta la disminución y control de los síntomas y hasta tres dosis (Alzate, 2012).

La dosis recomendada para adultos (1mg = 1ml de adrenalina en solución acuosa 1/1.000) es de 0,3 a 0,5 mg en dosis única. Este tratamiento puede repetirse cada 5 a 15 minutos según la gravedad y tolerancia del paciente (Cardona & Cabañes, 2009).

5.2. Principales medicamentos que después de su administración se presenta RAM

Anafilaxia

5.2.1. Antibióticos betalactámicos

Los antibióticos betalactámicos son la causa más frecuente de reacciones alérgicas, debido a su alto consumo y su capacidad de formar conjugados covalentes estables con proteínas en el organismo. Los antibióticos betalactámicos se caracterizan por poseer un anillo Tabla 2 Efectos terapéuticos de la adrenalina

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común, de 4 carbonos, denominado núcleo betalactámico. Todos ellos, a excepción de los clavulanicos, poseen al menos una cadena lateral unida al núcleo, la cual es la responsable de las diferencias específicas dentro de cada grupo. Otros, como cefalosporinas y carbapenemicos, presentan una segunda cadena lateral unida al anillo no betalactámico.

En 1988 se describió por primera vez la existencia de reacciones selectivas a amoxicilina en pacientes que, habiendo presentado una anafilaxia con dicho fármaco, toleraban la administración de bencilpenicilina, con lo que se demuestra la importancia de la estructura química de la cadena lateral de la amoxicilina. También existe una respuesta selectiva a las cefalosporinas, existiendo dos subgrupos de pacientes: los que responden a la cefalosporina responsable de la reacción alérgica, y los que lo hacen a varias cefalosporinas además de la que indujo la reacción, debido a la semejanza de sus cadenas laterales (Sánchez-González, Barbarroja-Escudero, Antolín-Amérigo, & Rodríguez- Rodríguez, 2013).

5.2.1.1 Cefazolina

La literatura reporta que la Cefalozina es uno de betalactámicos más utilizados, tanto en entorno ambulatorio como hospitalario. Sin embargo, un 10-15% de los pacientes refieren ser alérgicos a este antibiótico, que constituyen la causa más frecuente de consultas por alergia inducida por fármacos. La Cefalozina puede inducir reacciones de hipersensibilidad tanto inmediata como tardía (Jaume, 2007).

5.2.2. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE’s son la segunda causa más frecuente de reacciones alérgicas. Son los agentes terapéuticos más utilizados en todo el mundo para el tratamiento de diferentes procesos. A pesar de tratarse de un conjunto heterogéneo de fármacos que pertenecen a distintos grupos químicos, su mecanismo de acción es común, y se basa fundamentalmente en la inhibición, independiente o conjunta, de las enzimas ciclooxigenasas COX-1 y COX-2. Existen al menos dos mecanismos fisiopatológicos que explican este tipo de reacciones adversas a estos fármacos (Batlouni, 2010). Uno de ellos es un proceso inmunológico específico mediado por IgE o por linfocitos T. Se trata de una respuesta específica a un solo fármaco y, consecuentemente, a otros que están estructuralmente relacionados, existiendo buena tolerancia al resto de los AINE (mecanismo de sensibilización

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inmunológica a un grupo selectivo de AINE’s). El otro mecanismo es el más frecuente, y consiste en que todos los AINE’s que inhiben la COX-1 pueden presentar reactividad cruzada entre sí. De esta manera, producen una liberación de sulfidoleucotrienos tras el bloqueo enzimático de la COX y se produce una respuesta, que se traduce en cuadros respiratorios, cutáneos o ambos, así como síntomas cardiovasculares (Sánchez-González et al., 2013).

5.2.2.1 Metamizol Sódico

La dipirona (metamizol sódico), es un analgésico no opioide utilizado para el tratamiento del dolor agudo y crónico, actualmente en Colombia el INVIMA tiene registro sanitario aprobado para las siguientes formas farmacéuticas: dipirona sódica solución inyectable de 1 g/2 ml y 2 g/5 ml, dipirona magnésica solución inyectable de 2,5 g/5 ml, dipirona tabletas de 500 y 324 mg, solución oral 50 mg/ml y jarabe 50 mg/ml, su seguridad genera debate por su asociación con la anafilaxia, en países como los Estados Unidos este medicamento está prohibido por los múltiples reacciones adversas que produce, pero en otros países como Colombia se sigue usando por su bajo costo y porque puede ser administrado por varias vías.

Entre los efectos adversos se describen: reacciones inmunes graves como anafilaxia, asma, enfermedad del suero, vasculitis por hipersensibilidad, alveolitis, neumonitis, hepatitis o síndrome hemolítico urémico, cuatro veces más frecuentes que la agranulocitosis, la cual curiosamente ha sido uno de los efectos adversos más temidos de este medicamento. Náuseas, vómito, irritación gástrica, xerostomía, astenia, exantemas e hipotensión están descritas entre los principales efectos adversos después de la administración intravenosa de dipirona (Buitrago-gonzález, Calderón-ospina, & Vallejosnarváez, 2014).

5.2.2.2 Diclofenaco sódico

El Diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo, según el análisis realizado es uno de los fármacos con mayor índice en provocar anafilaxia, la intolerancia a este medicamento presenta síntomas como urticaria aguda, angioedema, crisis asmática, enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico, su uso se considera una alternativa terapéutica por su eficacia clínica y su costo-efectividad (Escobar, Cardona, Morales, Reina,

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& Ramírez, 2014). adicional a esto se describe en la literatura que los antiflamatorios no esteroideos (AINE’s), son en general un grupo farmacológico muy común, que no necesitan ser formulados por un especialista de la salud, si el paciente es alérgico a AINE`s, conlleva a que se dé una reacción en un solo órgano, como la piel, el sistema respiratorio o el digestivo, o a dos o más de ellos (Blanco, Ruiz Sancho, Barranco, Fernández, & Bobolea, 2018). Estas reacciones pueden aparecer después de la administración del fármaco en pocos minutos o tardar varias horas y pueden ser graves o incluso letales para el paciente.

5.2.3. Antineoplásicos

El concepto de cáncer o neoplasia abarca un conjunto de enfermedades con etiología, historia natural, pronóstico y tratamiento específicos que tienen en común un crecimiento celular del organismo indiscriminado, autónomo, y con capacidad de metástasis.

Los diferentes fármacos antineoplásicos pueden actuar sobre una o varias fases del ciclo celular o sobre los mecanismos de control de la proliferación celular. La respuesta obtenida se relaciona directamente con la capacidad proliferativa de la célula, que está determinada por el tiempo de duplicación del tumor. En general, a mayor proliferación se prevé una mayor respuesta al tratamiento citostático. En la evolución del cáncer se van produciendo nuevas alteraciones genéticas que provocan una heterogeneidad celular y, por tanto, unas propiedades bioquímicas, un tiempo de duplicación y una respuesta al tratamiento antitumoral diferentes. Estos mecanismos están estrechamente ligados a la aparición de resistencias. Las enfermedades neoplásicas se deben tratar con la máxima dosis tolerable para producir el mayor porcentaje de muerte celular posible. El tratamiento debe realizarse de forma secuencial, en ciclos, con el fin de optimizar el resultado y permitir la recuperación de los tejidos sanos. En general, se deben administrar al menos dos fármacos que actúen sobre diferentes dianas terapéuticas y sin toxicidad cruzada. De este modo se reduce la toxicidad, se aumenta la eficacia sobre el tumor y disminuyen las posibilidades de que aparezcan resistencias (Benedi & Gomez, 2006).

5.2.3.1 L-asparaginasa

La L-asparaginasa (aminohidrolasa de L-asparagina), es un producto altamente eficaz en el tratamiento de las leucemias agudas, en particular las linfocitarias, casi todos los

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quimioterápicos tienen potencial para causar una reacción de hipersensibilidad, pero el grupo con mayor riesgo son los derivados del platino (cisplatino, carboplatino y oxaliplatino), los taxanos (paclitaxel y docetaxel), las asparraginasas, los anticuerpos monoclonales y las epipodofilotoxinas. Las reacciones de hipersensibilidad pueden estar causadas por el principio activo, por sus metabolitos o incluso por el propio disolvente. Las manifestaciones clínicas son variables e impredecibles, incluyendo síntomas cutáneos (prurito, urticaria, rash, eritema palmar, angioedema), respiratorios (broncoespasmo, disnea), cardiacos (alteraciones en la presión sanguínea y frecuencia cardiaca), gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas y vómitos) y en el caso de reacciones más severas: dolor en el pecho, angina, anafilaxia y en algunas ocasiones incluso la muerte (Cortijo-Cascajares, Jiménez-Cerezo, & Herreros de Tejada, 2012).

De acuerdo a la información que se encuentra en la literatura la hipersensibilidad a la Lasparagina es una de la reacciones adversas más frecuentes y de mayor gravedad, estas reacciones de hipersensibilidad se han asociado con la generación de anticuerpos contra proteínas bacterianas (Barba, Dapena, Montesinos, & Rives, 2017).

La gravedad de las reacciones puede variar entre urticaria aislada o hipotensión hasta hipotensión con shock anafiláctico, la gran mayoría de reacciones se presentan a menudo como reacciones locales en el sitio de punción cuando se administran por vía IM (Barba et al., 2017). Según (Agulló-García, Cubero Saldaña, & Colás Sanz, 2019) el tratamiento para la anafilaxia idiopática se puede realizar con omalizumab que es un anticuerpo monoclonal, sin conocer el mecanismo de acción del omalizumab se considera una opción terapéutica a pesar de que los casos reportados sean escasos y realmente su uso pueda cambiar radicalmente una situación clínica.

5.3. Farmacovigilancia

La OMS la define como la ciencia y las actividades relacionadas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos (Organizacion Mundial de la salud, 2004).

Como objetivos de la farmacovigilancia se tienen:

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• Mejorar la atención al paciente y su seguridad en relación con el uso de medicamentos, así́ como todas las intervenciones médicas y paramédicas. • Fomentar la comprensión y la enseñanza de la farmacovigilancia, así́ como la formación clínica en la materia y una comunicación eficaz dirigida a los profesionales de la salud y a la opinión pública.

• Mejorar la salud y seguridad públicas en lo relacionado al uso de medicamentos. • Contribuir a la evaluación de las ventajas, la nocividad, la eficacia y los riesgos que puedan presentar los medicamentos, alentando una utilización segura, racional y más eficaz (Organizacion Mundial de la salud, 2004).

Los medicamentos a través del tiempo han cambiado la forma de tratar las enfermedades o las diversas alteraciones del estado de salud; sin embargo, pese a todas las beneficios que estos pueden llegar a ofrecer, varios estudios muestran que las reacciones adversas a los medicamentos son una causa de enfermedad, discapacidad e incluso la muerte en pacientes.

Se estima que en algunos países las reacciones adversas a los medicamentos representan entre la cuarta y la sexta causa de mortalidad (Organizacion Mundial de la salud, 2004). El paciente en general necesita información sobre el uso de los medicamentos, en especial cuando se trata de niños y mujeres embarazadas, muchos de los efectos adversos, interacciones con medicamentos o alimentos y los factores de riesgo del uso del fármaco, que no salen a la luz sino varios años después de la comercialización de un medicamento. La farmacovigilancia estudia los efectos indeseados, reacciones adversas a los medicamentos, problemas relacionados con medicamentos, las evaluaciones de mortalidad relacionadas con los medicamentos, el abuso y el uso incorrecto de medicamentos, las interacciones de medicamentos con otros medicamentos, sustancias químicas, alimentos y bebidas (Organizacion Mundial de la salud, 2004).

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) pueden llegar a detectarse en la fase de estudios clínicos en el proceso de desarrollo de los medicamentos, pero muchos de estos estudios se realizan en ciertas poblaciones y se desconoce el comportamiento de los medicamentos en poblaciones etnográficas del país, tanto como su efectividad y sus efectos adversos (S. distrital de Salud, 2008).

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Por su incidencia sobre los sistemas de Salud a nivel mundial, las RAM pertenecen a una de las ramas que se derivan de los problemas relacionados con medicamentos (PRM), y a su vez la reacción adversa a medicamentos está compuesto por dos principales accionarios:

• RAM generada durante la hospitalización de un paciente • RAM generada en un lugar distinto al intrahospitalario y generalmente causado por automedicación (Bouvy, De Bruin, & Koopmanschap, 2015).

La Reacción Adversa a Fármacos es la respuesta a un medicamento que es perjudicial y no deseada. En este contexto, "respuesta" significa que existe una posibilidad razonable de que haya una relación causal entre el medicamento y un acontecimiento adverso. (Academia Europea de Pacientes EUPATI., 2019)

Las RAM se clasifican con base en criterios tales como mecanismo de producción, gravedad, relación de causalidad.

Con base en el mecanismo por el cual se produce la reacción adversa se clasifican en los siguientes tipos:

• Tipo A o aumentadas: Son los efectos colaterales relacionados con la dosis administrada. Tienen la característica de ser predecibles y prevenibles, además de ser los más frecuentes. Incluyen también dependencia, interacciones y sobredosis. • Tipo B o Bizarras: Son efectos colaterales no relacionados con la dosis. Están representados por aquellas reacciones alérgicas o las idiosincráticas, que son difíciles de prevenir y predecir, son en general más graves y menos frecuentes. • Tipo C o Crónicas: Producidas por el uso frecuente de los medicamentos. • Tipo D o Demoradas: Las que aparecen tardíamente luego del uso del medicamento y relacionadas con dismorfogénesis, por ejemplo, cáncer o malformaciones congénitas.

• Tipo E o Final de uso: Las que aparecen al suspender un fármaco, especialmente si se hace de manera abrupta.

• Tipo F o Fallo inesperado en la terapia: Son reacciones adversas relacionadas con la dosis, y a menudo ocasionadas por interacciones medicamentosas. Su

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manejo se hace incrementando la dosis o considerando efectos de otra terapia concomitante (S. distrital de Salud, 2008)

La Reacción alérgica al medicamento (RAM): Se caracteriza por ser independiente de la dosis, y que es mediada por el sistema inmunológico (Sabogal et al., 2013). Se clasifican en cuatro tipos clínicos principales • Tipo 1: Conocida como reacción anafilactoide inmediata o de hipersensibilidad inmediata, está mediada por la interacción del alérgeno (medicamento) y los anticuerpos de tipo IgE.

• Tipo 2: También denominada citotóxica, consiste en reacciones de fijación del complemento entre el antígeno y un anticuerpo presente en la superficie de algunas células. Estas reacciones incluyen las anemias hemolíticas provocadas por medicamentos, las agranulocitosis y otras.

• Tipo 3: Está mediada por un complejo inmune que se deposita en las células del tejido o el órgano blanco.

• Tipo 4: Resulta de la interacción directa entre el alérgeno (medicamento) y los linfocitos sensibilizados. También se conoce como reacción alérgica retardada, e incluye la dermatitis por contacto (Sabogal et al., 2013).

5.3.1. Evaluación de sospechas de RAM

La evaluación inicial de las sospechas de reacciones adversas a medicamentos (SRAM) debe ser catalogada con la codificación de los reportes con la terminología que se presentó en el glosario.

La Seriedad en el análisis de las SRAM debe ser la parte inicial del caso, y se debe priorizar para los casos graves, la gravedad del evento reportado se puede clasificar según las siguientes categorías:

• No serio: Manifestaciones clínicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida terapéutica importante, o no justifican suspender el tratamiento.

• Moderadas: Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata para la vida del paciente, pero que requieren medidas terapéuticas o la suspensión del tratamiento.

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• Serios: Las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalización o prolongan el tiempo de hospitalización, o producen anomalías congénitas o procesos malignos. (Sabogal et al., 2013) La causalidad se debe realizar en cada uno de los reportes y se puede definir mediante las categorías de causalidad de Uppsala, este método lo conforman una serie de evaluaciones donde se tienen en cuenta aspectos clínicos-farmacológicos de la historia del caso y la calidad de la documentación, con el fin de establecer la causalidad en las siguientes categorías:

• Definitiva: Evento o anormalidad de análisis de laboratorio, con relación plausible en el tiempo respecto a la toma del medicamento. No puede ser explicada por la enfermedad u otros medicamentos. Plausible respuesta a la retirada (farmacológica, patológica). Evento definitivo farmacológicamente. Reexposición satisfactoria, si es necesario.

• Probable: Evento o anormalidad de análisis de laboratorio, con temporalidad razonable respecto a la toma del medicamento. No puede ser explicada por la enfermedad u otros medicamentos. Respuesta a la retirada clínicamente. Re exposición no requerida.

• Posible: Evento o anormalidad de análisis de laboratorio, con temporalidad razonable respecto a la toma del medicamento. Puede ser explicada también por la enfermedad u otros medicamentos. La información sobre la retirada del medicamento inexistente o no clara.

• Improbable: Evento o anormalidad de análisis de laboratorio, con temporalidad respecto a la toma del medicamento que hace improbable (pero no imposible) la relación. Enfermedades u otros medicamentos pueden proveer explicaciones plausibles.

• Condicional: Evento o anormalidad de análisis de laboratorio. Se requieren más datos para el correcto análisis. Los datos adicionales se encuentran bajo examen. • Inclasificable:

Reporte que sugiere una reacción adversa.

No puede ser evaluada, porque la información es insuficiente o contradictoria. Los datos no pueden ser complementados o verificados. (Sabogal et al., 2013)

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5.3.2. Reacciones de hipersensibilidad a fármacos (DHRs)

Abarcan todas aquellas reacciones a fármacos que parecen alérgicas, se denominan así a aquellas reacciones de hipersensibilidad a fármacos en las que el sistema inmune adaptativo es responsable de la reacción. En los casos donde la reacción no ocurre por el sistema inmune adaptativo se define como DHRs no alérgicas (Demoly et al., 2014). La clasificación de las DHRs se puede realizar clínicamente o por su mecanismo, esta clasificación es útil en el estudio, diagnóstico y validación de técnicas diagnósticas, clínicamente se dividen según el momento de la aparición en relación con la administración del fármaco.

• DHRs Inmediatas: suelen aparecer entre las primeras seis horas posteriores a la administración del fármaco, generalmente en la primera hora tras la administración de un nuevo tratamiento. La sintomatología típica de este tipo de reacciones de hipersensibilidad a fármacos es: urticaria, angiodema, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, anafilaxia o shock anafiláctico. Las DHRs inmediatas son posiblemente secundarias a un mecanismo IgE mediado.

• DHRs no inmediatas: Sobrevienen en cualquier momento posterior a la primera hora de administración del fármaco. La sintomatología habitual en este tipo de reacciones sobresalen los exantemas máculopapulares y la urticaria retardada generalmente, se deben a un mecanismo alérgico dependiente de células T (Demoly et al., 2014).

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Según su mecanismo las DHRs se definen como alérgicas o no alérgicas, en la tabla 3 se muestran las DHRs alérgicas.

Tabla 3. Mecanismo de Reacciones de hipersensibilidad a fármacos

Fuente tomado de : (Consenso Internacional sobre Alergia a Fármacos ( ICON )) (Demoly et al., 2014).

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6. MATERIAL Y MÉTODOS

6.1. Tipo de estudio

El presente trabajo es un estudio descriptivo ya que se analizaron los casos de anafilaxia reportados al programa de Farmacovigilancia Distrital de Bogotá ocasionados por el uso de medicamentos. A su vez un estudio retrospectivo debido a que se recopilaran datos entre los años 2009 al 2018 para después ser analizados.

Se consideraron los aspectos para los estudios de caso recopilados en la metodología Case Report CaRE https://data.care-statement.org/wp-content/uploads/2019/06/2013- CARE-Guidelines-BMJ-CR.pdf

6.2. Población de estudio

La población estudiada está conformada por pacientes del sexo masculino y femenino en un rango de edad de los 0 a los 95 años, que por administración de medicamentos se les reporto RAM’s de anafilaxia.

6.3. Selección de la muestra

Los casos son suministrados por el Programa Distrital de Farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, reportes de anafilaxia provocada por la administración de medicamentos.

6.4. Variables

Los datos suministrados por el programa distrital de Farmacovigilancia sobre anafilaxia causada por la administración de medicamentos se analizaron bajo las siguientes variables:

Tabla 4. Variables Variable Valores Referencia Edad Quinquenios

Sexo Femenino Masculino

Año del reporte

2009 a 2018

Seriedad Serio No serio

Profesionales que Químico Farmaceuitco

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realizan el reporte Medico Enfermera Regente de farmacia Anestesiologo Descriptores de Reacciones adversas Whoart SubWhoart

DCI del sospechoso Metamizol Sodico Cefazolina Diclofenaco Ampicilina L- asparginasa OMS – (https://www.who.int/medicines/publications/druginformation/innlists/en/) Causalidad Definida Probable Posible Improbable Condicional Inclasificable OMS – (http://apps.who.int/medicinedocs/documents/ s18625es/s18625es.pdf)

6.5. Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los datos de los casos reportados al Programa de Farmacovigilancia de la Secretaria de Salud Distrital de Bogotá entre los años 2009-2018 frente a alteraciones de salud provocada por medicamentos sospechosos de generar anafilaxia.

6.6. Criterios de Exclusión

Se excluyeron reportes erróneos, duplicados o que correspondan a una reacción adversa diferente a la anafilaxia.

6.7. Sesgo

El sesgo del estudio fue derivado de los reportes primarios obtenidos por el diligenciamiento del reporte requerido en el programa de farmacovigilancia de la secretaria de salud y el formato FOREAM. Adicionalmente pueden existir sub reportes por lo que los casos incluidos en este estudio no representan el total de casos existentes.

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7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

De acuerdo con los casos de anafilaxia reportados por el Programa Distrital de Farmacovigilancia, en el periodo comprendido entre los años 2009 y 2018 en la ciudad de Bogotá, se analizaron los datos relevantes para este estudio, contando con un total de 173 reportes que, de acuerdo con los criterios de inclusión, nos permitieron evaluar diferentes variables para identificar las causas que generan anafilaxia a partir del uso de medicamentos en la población, a menudo se encuentra el inconveniente que estos reportes lo realizan personas diferentes, cada una aporta una descripción propia del mismo evento que estudian, por esta razón se unificaron las descripciones para que se encuentren categorizadas de la misma forma y así realizar un correcto análisis de los reportes, en nuestro estudio se categorizaron 541 descriptores Whoart en los cuales sobresalió con un total de 233 casos (43,1%) las alteraciones generales y de la subclasificación el Shock anafiláctico reportando 68 casos equivalentes a un 13%.

Para lograr el objetivo de nuestro estudio, se analizaron las siguientes variables.

7.1 Número de reportes por sexo

En el gráfico No.1, se ve reflejado la variable sexo, de los 173 caso analizados el sexo que más casos reporto al Programa Distrital de Farmacovigilancia, en el periodo comprendido entre los años 2009 y 2018 en la ciudad de Bogotá fue la población femenina (59%) con 102 casos, comparado con la población masculina (41%) con 71 casos.

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018).

100

150

FEMENINO

MASCULINO

102

59%

41%

No. DE CASOS

DISTRIBUCION POR GENERO

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Una notificación realizada por la secretaria distrital de salud muestra que durante el periodo del 2007-2012 el reporte de RAM fue de un (55%) con referencia a las mujeres mientras que para los hombres fue del (40%) en relación con medicamentos y un estudio prospectivo desarrollado en Alemania e Israel reflejan en sus resultados que los medicamentos antiinflamatorios y antiinfecciosos causaron más RAM en mujeres que en hombres (Laguna Goya & Andrés Rodríguez-Trelles, 2008).Si bien no existen estudios epidemiológicos específicos de riesgo por género se pueden identificar algunos factores de riesgo de RAM los cuales pueden explicar porque las mujeres presentan un mayor porcentaje a desarrollar anafilaxia por administración de medicamentos, tales factores puede ser la polifarmacia ya que a medida que avanza la edad la mujer está más expuesta a interacciones medicamentosas, otros factores pueden ser la diferencias en el metabolismo, composición corporal, capacidad de depuración hormonal, los sistemas enzimáticos pueden presentar diferencias por género, isoenzimas específicas como CYTP 450 o (CYP3 A 4) tienen mayor actividad en mujeres que en hombres, estados fisiológicos como menstruación, embarazo y menopausia (Romero, 2010).

La mujer es inmunológicamente más reactiva que el hombre, esto se debe a que su sistema inmunológico fabrica muchas más defensas que los hombres, las concentraciones en plasma de anticuerpos en la respuesta primaria como en la secundaria son más elevadas en varios antígenos. Estos mismos mecanismos que reducen el riesgo de infección en las mujeres también las convierte a ser más susceptibles a varias enfermedades autoinmunes como las alergias (Sánchez López, 2003).

Por lo anterior se estima que las mujeres tienden a presentar 1,5 a 1,7 veces más riesgo de desarrollar reacciones adversas en comparación con el género masculino (Romero,

2010).

7.2 Número de reportes por grupo etario

En relación con la edad de los pacientes, se puede observar en la gráfica Nº 2 que el grupo de edad que presentó un mayor número de casos con anafilaxia corresponde a los pacientes pediátricos menores de 4 años, con una cantidad de 18 pacientes (10%), seguido por un reporte de 14 casos (8%) con edades entre los 35-39 años y por último el grupo con mayor número de reportes fueron pacientes con edad 60-64 años (9%).

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Gráfico No. 2 Distribución por Edad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

Se ve una tendencia voluble en el reporte de los casos, demostrando que la anafilaxia es una reacción adversa que puede presentarse en pacientes de cualquier edad (Greenhawt et al., 2019).

La causa más común de anafilaxia en pacientes pediátricos es la ingestión de alimentos y según los datos del registro europeo los medicamentos son la tercera causa de anafilaxia pediátrica. Los antibióticos betalactámicos y los AINES son los fármacos más frecuentemente implicados, y entre ellos la amoxicilina, debido probablemente a su elevado consumo (Julia, Snchez, Alvarez, & Arroabarren, 2017).

Según el artículo “El sistema inmune en la infancia”, la causa fundamental por la cual los pacientes menores de cinco años presenta reacción anafiláctica después de la administración de medicamentos, radica en la inmadurez del sistema inmune existiendo una deficiencia congénita de la proteína que liga al manano, ya que este antígeno tiene un papel importante en la fagocitosis no inmune, por otra parte los linfocitos T presentan en las primeras épocas de la vida claras diferencias en la funcionalidad con respecto a los del adulto, cooperando de forma inadecuada con los linfocitos B en la producción de inmunoglobulinas, expresan débilmente el ligando CD40 tras activación, producen cantidades escasas de linfocinas con el TNFa, prácticamente toda la anomalías funcionales pueden explicarse por la escasez de células T memoria.

Durante la edad de 2 o 3 años se produce poca cantidad de anticuerpos contra antígenos,

0-4 5-9 10-

15-

20-

25-

30-

35-

40-

45-

50-

55-

60-

65-

70-

75-

80-

85-

90-

95-

100

No. DE CASOS

PORCENTAJE

10% 3%

No. DE CASOS

p. 40

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se relaciona con la escasez de células B, el neonato nace con la IgG que le a transferido su madre a través de la placenta, carece por lo general de IgM e IgA sérica ya que esta inmunoglobulinas no atraviesan la placente (Gómez Sirvent, 2013).

Los datos expuestos anteriormente, nos revela que la causa fundamental por la cual los pacientes menores de 5 años pueden desarrollar anafilaxia es porque las células T y B se encuentran inmaduras y de esta forma dan lugar a que la respuesta inmune sea lenta e incompleta.

Otro grupo etario analizado es el de los adultos mayores, en los casos reportados al programa distrital de farmacovigilancia el 9% (15) de los casos esta dentro de la definición de vejez o ancianidad para la cual se acepta en forma general a las personas con edad superior a los 60 años (Rodriguez Duque, Jiménez López, Fernández Manchón, & González Delgado, 2007). En los ancianos las recciones anafilácticas podrían deberse a que la eficacia del sistema inmunológico esta disminuída, o a posibles transtornos crónicos que incrementan el riesgo de infección y en el caso de las infecciones de tipo nosocomial que implican un tratamiento con medicamentos de amplio espectro o tratamientos de polifarmacia que generan un incremento en el riesgo de aparición de reacciones anafilácticas (Rodriguez Duque et al., 2007).

7.3 Numero de reportes por evolución

Como se observa en la gráfica No. 3, en donde 100 casos (58%) reportados no especifica la evolución del paciente y con 23 casos (13%) pacientes recuperados sin secuelas, es importante aclarar en los reportes la evolución del paciente para hacer un análisis más completo y de esta forma poder determinar si se prolongó la hospitalización, si hubo malformación del recién nacido o se produjo la muerte.

p. 41

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Gráfico No. 3 Distribución por Evolución en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018) El tratamiento de la anafilaxia busca como objetivo primordial controlarla y revertirla ante los primeros síntomas, por esta razón es muy importante tener en cuenta que la anafilaxia es una urgencia médica y que el resultado de su tratamiento va a influir la preparación del personal que atiende al paciente, los medios disponibles, la primicia en el diagnóstico y la puesta en marcha de las medidas terapéuticas oportunas en las que se destaca la administración de adrenalina, en numerosas ocasiones es posible que el diagnóstico de anafilaxia no sea evidente, por lo que es preciso mantener un alto índice de sospecha que permita identificar rápidamente el cuadro de anafilaxia (Zudaire, Olmo De La Lama, & Rodríguez, 2013).

Es necesario que se evalué el mejoramiento de los reportes y así poder obtener con más claridad un análisis satisfactorio.

7.4 Numero de reportes por seriedad

En el gráfico No. 4 se realizó el análisis de la seriedad de los reportes, los cuales están clasificados como reacciones serias y no serias, en el caso de reportes de anafilaxia por administración de medicamentos, se comprobó que 136 casos (79%), se encuentran dentro de la clasificación de serio y 37 (21%) fueron clasificados como no serios.

100

10%

12%

13%

58%

100

120

FATAL

RECUPERADO CON SECUELAS

RECUPERADO/RESOLVIENDO

AÚN SIN RECUPERACIÓN

RECUPERADO

RECUPERADO SIN SECUELAS

NO ESPECIFICA

No. DE CASOS

EVOLUCIÓN

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Gráfico No. 4 Distribución por Seriedad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018) La mayor parte de los casos analizados fueron determinados como manifestaciones serias, debido a que las reacciones de anafilaxia o shock anafiláctico son considerados como una reacción de importancia médica, debido a que son posiblemente mortales y requieren de hospitalización o prolongación de la misma y precisan de una toma de medidas terapéuticas inmediatas, ya que la anafilaxia es una reacción sistémica grave que surge como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos cuya activación se produce por medio de un mecanismo inmunológico mediado por IgE (C. Rubio, E. Lasa, E. Arroabarren, S. Garrido, B.E. García & RESUMEN, 2004). Dentro de la misma clasificación de seriedad, los casos que fueron analizados como no serios se clasificaron de esta forma pues gracias a una ligera toma de medidas terapéuticas permitió la recuperación rápida del paciente, los síntomas fueron fácilmente tolerados y otros casos no requirieron de terapia ni intervención médica.

Al observar los casos clasificados como serios-graves resaltan dos eventos en los que el paciente después de presentar una reacción anafiláctica por administración de medicamentos tiene un desenlace fatal a pesar de las maniobras de reanimación practicadas por el personal de salud, teniendo en cuenta la información que fue reportada al programa de farmacovigilancia de la secretaría de salud en Bogotá no se puede confirmar que el causante de la fatalidad sea el DCI sospechoso, sin embargo es importante resaltar

100

120

140

Serio No serio

136

79%

21%

No. DE CASOS

SERIEDAD

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que independientemente del fármaco administrado, la anafilaxia al considerarse una reacción de hipersensibilidad grave esta puede tener un desenlace fatal. Los casos se detallan a continuación en la Tabla No. 5.

Tabla 5 Casos reportados de alteraciones generales (Muerte) por Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018) Según estudios realizados el mecanismo de generación de este grave trastorno por Metamizol Sódico puede ser debido a una reacción anafiláctica mediada por un tipo de anticuerpo IgE o una reacción anafilactoide mediada por la liberación de la histamina de manera inespecífica. La anafilaxia es una reacción alérgica de afectación multisistémica; los casos graves pueden resultar en obstrucción completa de la vía respiratoria y colapso cardiovascular por choque vasogénico (Machado-Alba et al., 2017b). En cuanto al Oxaliplatino cuando el paciente ha recibido ya múltiples ciclos, sugiere la necesidad de sensibilización previa compatible con un mecanismo mediado por IgE, que mediante su unión a basófilos y mastocitos produciría la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas (hipersensibilidad tipo I). Otros autores postulan que el oxaliplatino podría actuar como un superantígeno provocando la liberación de citoquinas(Alarc, 2016).

Comparando el resultado de nuestro trabajo donde la letalidad de los casos estudiados representó el 1%, con un estudio realizado en Colombia donde se demuestra que la incidencia estimada de reacciones alérgicas graves es de 1 en 5.000 administraciones parentelares, se podría decir que las medidas tomadas por el personal de salud como médicos, enfermeras y/o Químicos farmacéuticos son eficientes, ya que evitan que dicho desenlace tenga una mayor prevalencia (Machado-Alba et al., 2017b).

EDAD

GENERO

DCI SOSPECHOSOS

WHOART

WHOART SUB

Femenino Metamizol sodio Alteraciones generales

Alteraciones de la piel y anexos Shock anafiláctico Muerte Erupción

Masculino Oxaliplatino Alteraciones generales

Alteraciones del ritmo y la frecuencia cardiacas

Alteraciones del sistema gastrointestinal

Alteraciones del sistema nervioso central y periférico Shock anafiláctico Muerte Paro cardiorespiratorio

Epigástrico, dolor no rel. Alimen

Conciencia disminuida

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7.5 Número de reportes clasificación Whoart

Según la clasificación sistema órgano Whoart los casos reportados muestran alteraciones generales con un total de 231 (43,1%) reportes, estas alteraciones generales son trastornos no específicos que repercuten en varios sistemas u órganos del cuerpo, estos efectos se dan de forma colateral y no están relacionados con la dosis. En la Tabla 6 se muestran las alteraciones por clasificación WHOART

Tabla 6 Casos reportados de Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018

CLASIFICACIÓN WHOART

No. DE REPORTES

PORCENTAJE

Alteraciones generales

233

43,1%

Alteraciones del sistema respiratorio

15,3%

Alteraciones de la piel y anexos

12,6%

Alteraciones cardiovasculares generales

9,4%

Alteraciones del ritmo y la frecuencia cardiaca

7,4%

Alteraciones del sistema nervioso central y periférico

4,8%

Alteraciones del sistema gastrointestinal

4,1%

Alteraciones del sistema urinario

0,9%

Alteraciones psiquiátricas

0,7%

Alteraciones de la visión

0,6%

Alteraciones vasculares extracardiacas

0,4%

Alteraciones auditivas y vestibulares

0,2%

Alteraciones del sistema musculoesquelético

0,2%

Alteraciones de células blancas

0,2%

Alteraciones de las plaquetas, el sangrado y coagulación

0,2%

TOTAL REPORTADO

541

100,0%

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018) Los 68 (12,6%) reportes por alteraciones de la piel y anexos, están los reportes en los cuales se evidencia prurito, cambio de color en la piel y en los que el fármaco fue ineficiente en el tratamiento. Se evidencian 83 (15,5%) casos con alteraciones del sistema respiratorio, se debe aclarar que, aunque el total de casos reportados es de 173, el número total de alteraciones encontradas es de 541, ya que en algunos casos la anafilaxia generó efectos sobre diferentes órganos, y presentó más de una reacción adversa. En otros casos la reacción alérgica al medicamento provoco alteraciones como shock anafiláctico que es una alteración del sistema general. La tabla 6 muestra el número de sospechas para cada descriptor. (Vergara Salazar, 2017).

p. 45

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7.6 Numero de reportes clasificación SubWhoart

Se describen el mayor número de alteraciones que se presentaron en los órganos, el total de casos reportados es de 173 sin embargo el número de reportes de la clasificación SUBWHOART arrojo 540 reportes, esto se debe a que la anafilaxia puede afectar varios órganos en diferentes sistemas, ya que es una reacción alérgica grave que afecta todo el cuerpo y pueden aparecer varios síntomas alérgicos al mismo tiempo en dos o más zonas del cuerpo: bronquios, laringe, piel, ojos, nariz, aparato digestivo, aparato circulatorio. También pueden aparecer síntomas bruscos de carácter grave como lo es el shock anafiláctico que hace que la presión arterial caiga. En la Tabla 7 se muestran solo los valores más representativos.

Tabla 7 Clasificación por Descriptores SUB WHOART según los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

CLASIFICACIÓN SUBWHOART

No. DE REPORTES PORCENTAJE Shock anafiláctico

13%

Anafilaxis

Reacción anafiláctica

Hipotensión

Taquicardia

Respiración, dificultad

Disnea

Edema

Prurito

Broncoespasmo

Diaforesis

Reacción anafilactoide

Eritema

Nauseas

Erupción

Cianosis

Mareo

Bradicardia

Edema bucal

Escalofríos

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

p. 46

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7.7 Número de reportes por grupo farmacológico

Continuando con el análisis de las variables, en el gráfico 5 se mostraron los grupos farmacológicos de medicamentos que reportaron reacciones de anafilaxia, se evidenció que el grupo de analgésicos fue el que reporto mayor número de casos de anafilaxia con 53 (31%) casos, seguido por los antibióticos en donde se evidenciaron 42 (24%) casos. Dentro del grupo farmacológico de los analgésicos el medicamento con más reportes es el Metamizol sódico (Dipirona) y en el caso de los antibióticos betalactámicos la Cefazolina es el medicamento que más reportes suscitó.

Gráfico No. 5 Distribución por grupo farmacológico en los reportes al Programa de

Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018).

Según el artículo “Drug – Induced Anaphylaxis “estudios realizados en Francia y Portugal, mostraron que los antibióticos principalmente los betaláctamicos siguen siendo la causa principal de la Anafilaxia inducida por medicamentos seguidos por los agentes de anestesia, los antiinflamatorios no esteroides (AINE's), los medios de contraste, las vacunas, la inmunoterapia y los tratamientos quimioterapéuticos y biológicos. Sin embargo, algunas otras series de casos informaron que los AINE’s son la causa principal de la Anafilaxia inducida por medicamentos particularmente en las poblaciones latinoamericanas (Aun, Kalil, & Giavina-Bianchi, 2017). Los datos reportados en la literatura pueden variar respecto

12%

24%

31%

Agente de contraste Medios de contraste Antineoplásicos Antibioticos Analgesicos No. DE CASOS

GRUPO FARMACOLOGICO

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Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 47

a los datos encontrados en este estudio debido a que el Metamizol sódico está prohibido en algunos países, sin embargo, en Colombia sigue siendo utilizado por su bajo costo y su empleo por varias vías de administración.

La anafilaxia inducida por medicamentos puede ocurrir por mecanismos inmunitarios (alérgicos, principalmente dependientes de IgE) y no inmunitarios (no alérgicos) (Aun et al.,

2017).

En las reacciones de hipersensibilidad producidas por los AINE’s, son más frecuentes las reacciones no alérgicas que las reacciones mediadas por IgE, estas reacciones idiosincráticas parecen producirse debido a un desequilibrio del metabolismo de la ciclooxigenasa (COX), con una sobreproducción de leucotrienos y una producción insuficiente de prostaglandinas (Kowalski et al., 2011).

Las reacciones alérgicas a antibióticos betalactámicos se dan principalmente porque el anillo -láctamico de la penicilina es inestable y se abre para ser conjugado con una proteína transportadora para formar el principal determinante alergénico peniciloil o bencilpeniciloil (Kuruvilla, 2015).

Es importante aclarar que en el caso de los betalactámicos, la reacción adversa va a depender de si el paciente está sensibilizado al anillo betalactámico, con lo que la alergia puede ser múltiple, o bien la sensibilización implica a las cadenas laterales de la moléculas, con lo que el paciente puede presentar reactividad cruzada con los betalactámicos que compartan la cadena lateral (Muñoz, 2013).

Los alérgicos a penicilina o a amoxicilina tienen más riesgo de presentar reacción con cefalosporinas de primera generación que con las de segunda o tercera generación, y menos aún con carbapenémicos o monobactámicos (Muñoz, 2013).

Se debe tener en cuenta que un factor de riesgo que incrementa la posibilidad de presentar reacción de anafilaxia a betaláctamicos es el factor hereditario, donde los antecedentes parenterales de alergia a fármacos de los hijos de padres con antecendetes de reacción adversa, puede aumentar en un 10% la posibilidad de generar una reacción adversa a betaláctamicos con respecto a la población en general. (Guzmán M, Salinas L, Toche P, & Afani S, 2009) Los test cútaneos para el diagnóstico de recciones de anafilaxia de tipo I (inmediatas) a betaláctamicos tienen una excelente especificidad y aceptable sensibilidad, el porcentaje

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de predicción negativa de los test cútaneos es del 94% y tiene un porecentaje bajo de falsos negativos (Baquero, Michavila, Suarez, & Hernandez, 2017). Las pruebas deben ser realizadas previo a la aplicación del médicamento con el fin de evitar la posibilidad de presentar reacción anafiláctica a betaláctamicos, en la información suministrada en los reportes obtenidos del programa distrital de farmacovígilancia no se encuentra información clara sobre la realización o no del test cútaneo al paciente que presento reacción anafiláctica.

Los antineoplásicos son un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento del cáncer, según la cuenta de alto costo del fondo colombiano de enfermedades de alto costo de 31.238 pacientes diagnosticados con cáncer 8.192 pacientes recibieron quimioterapia como tratamiento contra el cáncer con fármacos antineoplásicos (Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo, 2016). De los reportes obtenidos del programa distrital de farmacovigilancia se encontraron 21 casos (12%) de reacciones anafilácticas asociadas con el uso de estos medicamentos, estas reacciones son definidas como respuestas impredecibles que no pueden ser explicadas ni por la acción farmacológica ni por el perfil de toxicidad del medicamento (Cortijo-Cascajares et al., 2012).

Las reacciones varían de un fármaco a otro, la mayoría de las reacciones de los fármacos antineoplásicos son de tipo I, se caracterizan por la unión de inmunoglobulinas E (IgE) al fármaco y en pacientes con cáncer es difícil dar un diagnostico acertado de la reacción anafiláctica debido a que los pacientes son polimedicados y se generan factores de confusión que dificultan este análisis.

En el análisis de casos reportados de reacciones anafilácticas inducidas por medios de contraste se encontraron 7 casos (4%), la información reportada en la bibliografía sobre la frecuencia de estas reacciones muestra una variación entre el 20% y el 60% del total de los pacientes que reciben el medio de contraste por inyección endovenosa (Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica and & the Sociedad Argentina de Radiología, 2001). Las reacciones anafilácticas inducidas por los medios de contraste tienen una epidemiología muy variable, son reacciones que ocurren por acción directa de los medios de contraste sobre las células del organismo que almacenan los mediadores químicos que, al liberarse, pueden provocar manifestaciones alérgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock (Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica and & the Sociedad

p. 49

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Argentina de Radiología, 2001). En las reacciones anafilácticas inducidas por los medios de contraste el anticuerpo responsable de la liberación de las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE), pero al contrario de las reacciones anafilácticas provocadas por otros fármacos no se pueden detectar por medio de pruebas cutáneas, ya que el anticuerpo no persiste en la sangre (Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica and & the Sociedad Argentina de Radiología, 2001).

7.8 Número de reportes por Denominación común internacional de los fármacos

sospechosos

De los 173 reportes que fueron analizados (ver gráfica No 6) se identificó que el fármaco sospechoso con mayor porcentaje de casos de anafilaxia es el Metamizol sódico con 31 (18%) casos, seguido de la Cefazolina con 20 (12%) casos, seguido del Diclofenaco con 9 (5%) casos, la ampicilina reporta 8 (5%) casos y por último la L- asparginasa 7 (4%) casos. El Metamizol sódico es un potente analgésico, antipirético y espasmolítico utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crónico empleado en Colombia, según el artículo “Severe anaphylaxis reaction from dipyrone without a history of hipersensivity, case report”. Los episodios de reacciones anafilácticas se ha estimado en 5000 casos en administraciones parenterales, las reacciones se pueden presentar inmediatamente u horas más tarde sin depender de la dosis administrada y en pacientes sin un previo registro de reacciones adversas al medicamento. Las reacciones de anafilácticas pueden ser graves y el mecanismo por el cual se producen puede deberse a una reacción anafiláctica mediada por anticuerpos IgE o una reacción anafilactoide mediada por la liberación de histamina de una manera no específica (Machado-Alba et al., 2017b).

p. 50

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Gráfico No. 6 Distribución por Denominación común internacional de los fármacos sospechosos en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018). El Diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE’s), uno de los medicamentos más relacionados con reacciones de hipersensibilidad en adultos, alrededor del 21% al 25% de los eventos adversos notificados (Kuruvilla, 2015). En los casos reportados de anafilaxia en la ciudad de Bogotá 9 casos fueron causados por el Diclofenaco utilizado en el ambiente intrahospitalario. La anafilaxia inducida por los AINE’s es típicamente una reacción específica del fármaco, y el mecanismo sugerido es mediado por la IgE de los mastocitos y basófilos, con degranulación celular y liberación de mediadores de la inflamación, es basado en la tolerancia a otros inhibidores potentes de la COX-1. Los factores de riesgo no se han delineado y la supresión del ácido gástrico puede llegar a ser el factor que induce la alergia al Diclofenaco mediada por IgE (Kuruvilla, 2015).

La Cefazolina y ampicilina son antibióticos betalactámicos utilizados en el entorno hospitalario y ambulatorio, en el análisis de los casos reportados se encontraron 20 (12%) casos por Cefazolina y 8 (5%) casos por ampicilina, reportaron reacciones de anafilaxia inducidas por estos fármacos, según el artículo “Alergia a -lactámicos” el 10% de los pacientes hospitalizados ha presentado reacciones alérgicas a penicilinas y la prevalencia de alergia a estos fármacos es de aproximadamente del 2% por tratamiento, y las reacciones anafilácticas secundarias posterior a la utilización de este tipo de fármacos ocurren en 1 de 5,000 a 10,000 tratamientos (Guzmán M et al., 2009).

L- asparginasa Ampicilina Diclofenaco Cefazolina Metamizol sodico

12%

18%

No. DE CASOS

MEDICAMENTO SOSPECHOSO

p. 51

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 51

Las reacciones alérgicas a betalactámicos tienen mediación inmune por la presencia de IgE específica, las manifestaciones incluyen urticaria, angioedema y broncoespasmo, la mayor parte de las reacciones inmediatas y aceleradas son mediadas por IgE, con expresión clínica de hipersensibilidad inmediata. Entre las reacciones tardías destacan las taxidermias y exantemas máculopapulares, mediadas probablemente por hipersensibilidad retardada (Guzmán M et al., 2009).

Seguido se encuentra la L-asparaginasa la cual es una enzima polipeptídica de origen bacteriano utilizada para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda principalmente en niños (Cortijo-Cascajares et al., 2012), para la cual se reportaron 7 casos (4%) en el programa distrital de farmacovigilancia de la secretaria de salud, las reacciones de hipersensibilidad a este agente quimioterapéutico tienen una alta posibilidad de ser reacciones de tipo alergénico y en el 10% de los casos pueden ser reacciones de tipo anafilácticas (Cortijo-Cascajares et al., 2012). El mecanismo por el cual se produce esta reacción no se conoce en su totalidad, se cree que puede ser mediado por IgE o relacionado con la activación del complemento (Cortijo-Cascajares et al., 2012).

7.9 Número de reportes por Causalidad

Continuando con el análisis de los reportes de anafilaxia por medicamentos en la ciudad de Bogotá en el periodo 2009 a 2018, se afirmó que la causalidad reportada para los 173 casos generó una información de 69 casos (40%) de causalidad posible y 95 casos (55%) de causalidad probable.

p. 52

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Gráfico No. 7 Distribución de la causalidad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018).

En el gráfico No 7 se muestran los resultados obtenidos de los reportes por el tipo de causalidad, en el cual se utilizó en cada uno de los reportes el algoritmo Uppsala, dando como resultado que la mayoría de reportes fue de causalidad probable ya que después de la retirada del medicamento se obtuvo una respuesta clínicamente razonable, el acontecimiento no se le atribuye a la enfermedad ni a otros fármacos y por tener una secuencia temporal razonable en relación a la administración del medicamento. Los reportes que se analizaron como posible, fueron categorizados de esta forma ya que los pacientes se encontraban en tratamientos con más de dos medicamentos sospechosos y la información respecto a la acción de suspender el medicamento no era clara teniendo en cuenta la categoría de causalidad de UPPSALA. (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos Invima, 2015).

Al momento de realizar el análisis los casos catalogados como inclasificables se tuvo en cuenta que el reporte sugiere una reacción adversa, pero no puede ser evaluada ya que la información administrada en la base de datos es insuficiente o contradictoria y los datos no pueden ser complementados o verificados, lo mismo sucede con los casos

Improbable 1 1% Inclasificable 2 1%

p. 53

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 53

7.10 Número de reportes según profesionales de la salud que reportan al Programa

de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá

En la gráfica No. 8, se muestran los profesionales del área de la salud, quienes son los encargados de realizar los diferentes reportes de anafilaxia, con 120 (75%) casos reportados por el Químico Farmacéutico y con 18 (11%) casos los Médicos, siendo estos dos los más representativos.

Gráfico No. 8 Distribución según los profesionales de la salud que reportan al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018 Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

Es de suma importancia instruir al personal que reporte de una forma idónea para garantizar la consolidación de información completa y poder analizar estadísticamente consiguiendo de una forma adecuada la detención, evaluación, comprensión y prevención de los RAM y

PRM.

7.11 Número de reportes por año

Finalizando con el estudio de las diferentes variables, encontramos el gráfico No. 9, en el que se refleja el número de casos de pacientes que presentaron anafilaxia por cada año entre el 2009 y el 2018, donde se puede evidenciar que durante los años 2009 y 2011 el número de situaciones de anafilaxia fueron pocas, esto pudo ser debido a dos condiciones: la primera que durante esta época no se presentaban RAM's como la anafilaxia relacionada

120

11%

75%

100

120

140

ANESTESIOLOGO

JEFE DE SERVICIOS FARMACEUTICOS

TECNICO DE IMAGENOLOGIA

AUXILIAR ENFERMERIA

REGENTE DE FARMACIA

NO REGISTRA

ENFERMERA(O)

MEDICO

QUIMICO FARMACEUTICO

No. DE CASOS REPORTADOS

PROFESION QUE REPORTA

p. 54

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 54

a la administración de fármacos y la segunda que entre 2009 y el 2011 no se había implementado de manera oportuna el diligenciamiento y la formalización de los reportes de eventos adversos por el personal de las entidades de salud.

Gráfico No. 9 Distribución por año en que se reporta al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

A partir del año 2012, se empezó a evidenciar mayores reportes de RAM’s como la anafilaxia, aumentando paulatinamente, esto puede deberse a la implementación de los programas de farmacovigilancia en las entidades de salud y el oportuno reporte del personal. Sin embargo, en los años 2016 y 2017 se observa una disminución en el reporte de los casos de un 13% a un 7%, que puede atribuirse al trabajo del personal de salud en conjunto como médicos, enfermeras y químicos farmacéuticos en el que se vela por el uso adecuado de los medicamentos.

Para el aumento significativo de los casos reportados en el año 2018 los cuales fueron de un 21% sobre el total de casos estudiados, se puede afirmar que la implementación de las estrategias del Programa Nacional de Farmacovigilancia del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y su trabajo en conjunto con el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) promovieron la inclusión de los laboratorios farmacéuticos y titulares de registros sanitarios para la notificación y reporte de casos de RAM’s (Helena et al., 2016).

20%

17%

13%

21%

No. CASOS REPORTADOS

AÑO DE REPORTE

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Teniendo en cuenta el desarrollo de la anterior investigación en cuanto a los reportes al programa distrital de farmacovigilancia sobre anafilaxia presentada por la administración de medicamentos, se puede evidenciar que el servicio farmacéutico es de suma importancia como acompañamiento de los tratamientos farmacológicos permitiendo disminuir el índice de mortalidad que se puede presentar por el desarrollo de esta reacción adversa.

Con el fin de presentar una ayuda didáctica sobre información clave a cerca de las reacciones de anafilaxia, se diseñó un video que se encuentra disponible en el link https://youtu.be/U7-a2ciQP1c donde se expone: Que es la anafilaxia?, cual es el tratamiento para esta reacción adversa, su prevención, como y donde se pueden reportar los diferentes casos de anafilaxia.

Se planteó un artículo con los resultados de la investigación anterior con el fin que pueda ser sometido a publicación.

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8. CONCLUSIONES

• Realizada la caracterización y análisis de los casos reportados de anafilaxia por uso de medicamentos en el programa distrital de Farmacovigilancia de Bogotá D.C. 2009-2018 se puede concluir que el sexo femenino reporto mayor número de casos.

• De acuerdo con los datos obtenidos por el programa distrital de Farmacovigilancia se puede concluir que el grupo farmacológico con mayor número de reportes son los analgésicos representado por un 31%.

• La causalidad de los casos reportados fue en su mayoría probable, es decir que los eventos presentados tienen una relación de causalidad de tipo razonable con las reacciones de anafilaxia relacionada con el uso de medicamentos.

• La seriedad de los casos reportados fue en su mayoría serio-grave, es decir que los pacientes presentaron reacciones de anafilaxia o shock anafiláctico, estas reacciones son posiblemente mortales y precisan de medidas terapéuticas inmediatas, los pacientes requirieron de hospitalización o prolongación de la misma.

• Se diseñó una pieza comunicativa tipo video, la cual va dirigida a la población en general y al personal de la salud, el cual se puede utilizar para la prevención, reporte y tratamiento de las reacciones anafilácticas.

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9. RECOMENDACIONES

• Como químicos Farmacéuticos es responsabilidad trabajar en equipo con las demás dependencias de las entidades de salud, para velar por una reacción inmediata en el momento que se presente una RAM de anafilaxis.

• Realizar actividades de inspección que generen un oportuno y verídico registro de la información sobre los reportes de RAM’s ante las entidades de control.

• Teniendo en cuenta el mal uso de los medicamentos, el cual representa un riesgo potencial de reacciones adversas como la anafilaxia, es recomendable que se siga implementando programas de atención farmacéutica, donde el químico farmacéutico los dirija para el buen análisis de la farmacoterapia y se pueda identificar a tiempo esta reacción.

• Seguir trabajando en el sistema de reportes para que la información sea más completa permitiendo un mejor análisis al encontrarse reacciones adversas con medicamentos y mejorando de esta forma la seguridad del paciente.

p. 58

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10. ANEXOS

Nettle rash

Taquipnea

Toracico, dolor

Tos

Angioedema

Cefalea

Conciencia disminuida

Emesis

Hipertension arterial

Palidez

Paro cardiorrespiratorio

Ahogo

Rash aggravated

p. 62

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Sibilantes

Torax, dolor

Vision borrosa

Abdomen, dolor

0,4%

Abdominal, colico

0,4%

Erupcion papular

0,4%

Exantema

0,4%

Fallo renal agudo

0,4%

Hipoperfusion periferica

0,4%

Lipotimia (no amnesia)

0,4%

Malestar general

0,4%

Oxygen saturation decreased

0,4%

Parestesia

0,4%

Piloereccion

0,4%

Rash pruritic

0,4%

Reaccion alergica

0,4%

Somnolencia

0,4%

Adinamia

0,2%

Agotamiento

0,2%

Ansiedad

0,2%

Apnea

0,2%

Astenia

0,2%

Boca, inflamacion

0,2%

Calor, sensacion de

0,2%

Cianosis periferica

0,2%

Convulsiones

0,2%

Convulsiones tonico/clonicas

0,2%

Debilidad muscular

0,2%

Desorientacion

0,2%

Diarrea

0,2%

Disfonia

0,2%

Dolor en el pecho agravado

0,2%

Edema generalizado

0,2%

Edema palpebral

0,2%

Electroencefalograma anormal

0,2%

Estridor

0,2%

Estupor

0,2%

Fiebre

0,2%

Garganta, sensacion opresion

0,2%

p. 63

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Gripe, sintomas tipo

0,2%

Habones

0,2%

Hiperpnea

0,2%

Hipersensibilidad

0,2%

Hiperventilacion

0,2%

Hipoxemia

0,2%

Hipoxia

0,2%

Hormigueo

0,2%

Lengua gorda

0,2%

Lumbar, dolor

0,2%

Miccion dolorosa

0,2%

Muerte

0,4%

Neutropenia

0,2%

Orina anormal

0,2%

Otalgia

0,2%

Petequias

0,2%

Piel inflamada, se

0,2%

Piel, enrojecimiento

0,2%

Posture abnormal

0,2%

Presion arterial disminuida

0,2%

Pulso debil

0,2%

Rash

0,2%

Sequedad de boca

0,2%

Shock

0,2%

Sialorrea

0,2%

Sibilantes espiratorios

0,2%

Sibilantes inspiratorios

0,2%

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

0,2%

Sudoracion fria

0,2%

Temblor

0,2%

Temperatura aumentada

0,2%

Urticaria

0,2%

Vertigo

0,2%

Epigastrico, dolor no rel. Alimen

0,2%

Vomitos

0,2%

TOTAL

540

100%

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

p. 64

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 64

Anexo 2. Gráfico No. 6 Distribución por grupo farmacológico en los reportes al Programa

de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

p. 65

Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación proyecto de grado Página 65

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

p. 66

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Anexo 4. Video “Reacciones anafilácticas por administración de medicamentos”

https://youtu.be/U7-a2ciQP1c

Anexo 5. Artículo científico para someterlo a publicación en Adverse Drug Reaction Bulletin

ESTUDIO DE CASOS DE REACCIONES ANAFILÁCTICAS POR ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS REPORTADOS EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ D.C. ENTRE LOS

AÑOS

2009-2018

PALACIOS E.; CUCARIANO A.; SABOGAL J.

FACULTAD DE CIENCIAS, UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES

QUÍMICA FARMACÉUTICA

RESUMEN

En el presente artículo se describen los casos de reacciones anafilácticas por administración de medicamentos reportados en la ciudad de Bogotá D.C., suministrados por el programa distrital de farmacovigilancia, se reportaron 173 casos entre los años 2009- 2018, de los cuales dos casos tuvieron como alteración general muerte. En conclusión, las mujeres presentaron más reportes de reacciones anafilácticas por el uso de medicamento en comparación con los hombres, las edades que presentan más reportes son pacientes pediátricos menores de 4 años (10%), seguido por reportes de edades entre los 35-39 años (8%) y por último el grupo con mayor número de reportes fueron pacientes con edad 60-64 años (15%). Se evidencio que los grupos farmacológicos que más reportes de reacciones anafilácticas son los analgésicos seguidos por los antibióticos betaláctamicos. Palabras Clave: RAM, farmacovigilancia, analgésicos, anafilaxia.

ABSTRACT

In the present article the cases of anaphylactic reactions for administration of medications reported in the city of Bogotá DC, supplied by the district pharmacovigilance program, are reported, 173 cases were reported between the years 2009-2018, of which two cases had as alteration general death. In conclusion, women presented more reports of anaphylactic

p. 67

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reactions due to the use of drug compared to men, the ages with the most reports being pediatric patients under 4 years (10%), followed by reports of ages between 35-39 years (8%) and finally the group with the highest number of reports were patients aged 60-64 years (15%). It was evidenced that the pharmacological groups that most report of anaphylactic reactions are the analgesics followed by the betalactamic antibiotics. Keywords: RAM, pharmacovigilance, analgesics, anaphylaxis.

INTRODUCCIÓN

En el periodo comprendido entre los años

2009 y 2018 la Secretaría Distrital de salud

en la ciudad de Bogotá, publicó el reporte de diferentes RAM's dentro de las que se encuentran la anafilaxia, la cual es la manifestación alérgica más grave que existe. La anafilaxia se define como una reacción alérgica generalizada, de instauración rápida, la cual puede llegar a ser mortal(J. C. Juliá et al., 2018). A diferencia de otras enfermedades alérgicas que afectan únicamente a un órgano, como ocurre por ejemplo en la rinitis alérgica (que afecta sólo a la nariz), en este caso la reacción alérgica es sistémica, lo cual significa que afecta a todo el organismo, causando síntomas variados en diversos sistemas. Además, es una reacción que aparece velozmente, normalmente en pocos minutos, puede llegar a ser grave produciendo síntomas respiratorios como el ahogo, o cardiovasculares, con caída de tensión y pérdida de conocimiento. En casos muy extremos, puede conducir a un desenlace fatal, especialmente si no se reconocen los síntomas y no se actúa rápidamente (J. C. Juliá et al., 2018).

Existen 4 tipos de reacciones según el mecanismo inmunológico implicado, siendo las de tipo I y IV las más relevantes en clínica. Para que ambas se produzcan, hace falta una fase de sensibilización y otra de estado. Los agentes productores de las mismas pueden ser ambientales, de contacto, alimentos y fármacos. Éstos últimos producen reacciones de los 4 tipos. Los métodos diagnósticos más utilizados para detectar dichas reacciones son las pruebas cutáneas, las pruebas de función respiratoria y la inflamometría, que es la medición de marcadores de inflamación, tanto in vivo como in vitro (J. C. Juliá et al., 2018).

Actualmente se describen tres mecanismos de producción de anafilaxia:

• Anafilaxia medida por IgE, consiste en una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por la Inmunoglobulina E especifica.

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• Anafilaxia por mecanismo desconocido, donde se incluyen cuadros de diversos tipos: anafilaxia idiopática, anafilaxia inducida por el ejercicio, anafilaxia cíclica menstrual, dependiente de alimentos y anafilaxia por aditivos alimentarios (sulfitos)(Gomez, 2013).

3.2 y 10 por 100000 personas/año y

presenta una mortalidad del 6,5% mayor a la anafilaxia, al INVIMA se han reportado

30 casos de anafilaxia, el medicamento

más relacionado con este evento es la Dipirona (INVIMA, 2016). Su seguridad genera debates por su asociación con la anafilaxia, por lo cual está prohibida en países como estados unidos pero; en otros países se sigue utilizando en el sistema de salud de Colombia debido a su relación costo beneficio (Machado-Alba et al., 2017a).

En muchos países de Latinoamérica incluida Colombia, no se tiene conocimiento de la epidemiologia general de la anafilaxia, se describe que las causas más frecuentes de anafilaxia son los alimentos (36,1 %), medicamentos (27,7 %) y picaduras de insectos (26,2 %) (Raigosa et al., 2018).

La anafilaxia se estima como una problemática que puede generar eventos mortales hasta en 154 por 1.000.000 de personas, con riesgo relativo de presentación de 1% a 3 %, y en algunos estudios con una incidencia de anafilaxia de 30 por 100.000 (Alzate, 2012). En Bogotá, durante el periodo comprendido entre (2009-2018) se han reportado 181 casos de RAM's de anafilaxia, por esto es de suma importancia realizar un estudio el cual permita identificar, vigilar y prevenir este tipo de reacción adversa.

METODOLOGÍA

El presente trabajo es de tipo descriptivo ya que se estudiarán los casos de anafilaxia reportados al programa de Farmacovigilancia Distrital de Bogotá causada por el uso de medicamentos. A su vez un estudio retrospectivo debido a que se recopilaran datos entre los años

2009

2018

para después ser analizados, y de corte transversal ya que

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busca identificar las causas de esta reacción adversa.

Los casos son suministrados por el Programa Distrital de Farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, reportes de anafilaxia provocada por la administración de medicamentos. Los datos suministrados por el programa distrital de Farmacovigilancia sobre anafilaxia causada por la administración de medicamentos son analizados bajo las siguientes variables: edad, sexo, año del reporte, gravedad, causalidad y esperado. La Gravedad en el análisis de las SRAM debe ser la parte inicial del caso, la gravedad del evento reportado se puede clasificar según las siguientes categorías: leves, moderadas y graves.

La causalidad se realizó en cada uno de los reportes y se definió mediante las categorías de causalidad de Uppsala, este método lo conforman una serie de evaluaciones donde se tienen en cuenta aspectos clínicos-farmacológicos de la historia del caso y la calidad de la documentación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

casos equivalentes a un 13%.

Para lograr el objetivo de nuestro estudio, se analizaron las siguientes variables.

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3.1. SEXO

En el gráfico No.1, se ve reflejado la variable sexo, de los 173 caso analizados el sexo que más casos reporto al Programa Distrital de Farmacovigilancia, en el periodo comprendido entre los años

2009 y 2018 en la ciudad de Bogotá fue la

población femenina (59%) con 102 casos, comparado con la población masculina (41%) con 71 casos. Gráfico No. 10 Distribución por Sexo en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018.

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud

(2009-2018).

100

150

FEMENINO

MASCULINO

102

59%

41%

No. DE CASOS

DISTRIBUCION POR GENERO

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convierte a ser más susceptibles a varias enfermedades autoinmunes como las alergias (Sánchez López, 2003). Por lo anterior se estima que las mujeres tienden a presentar 1,5 a 1,7 veces más riesgo de desarrollar reacciones adversas en comparación con el género masculino (Romero, 2010)

3.2. NUMERO DE REPORTES POR

SERIEDAD

En el gráfico No. 3 se realizó el análisis de la seriedad de los reportes, los cuales están clasificados como reacciones serias y no serias, en el caso de reportes de anafilaxia por administración de medicamentos, se comprobó que 136 casos (79%), se encuentran dentro de la clasificación de serio y 37 (21%) fueron clasificados como no serios.

Gráfico No. 2 Distribución por Seriedad en los reportes al Programa de Farmacovigilancia de la secretaria de salud de Bogotá, sobre casos de Anafilaxia por administración de medicamentos durante los años 2009 a 2018

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud

(2009-2018)

La mayor parte de los casos analizados fueron determinados como manifestaciones serias, debido a que las reacciones de anafilaxia o shock anafiláctico son considerados como una reacción de importancia médica, debido a que son posiblemente mortales y requieren de hospitalización o prolongación de la misma y precisan de una toma de medidas terapéuticas inmediatas, ya que la anafilaxia es una reacción sistémica grave que surge como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos y basófilos cuya activación se produce por medio de un mecanismo inmunológico mediado por IgE (C. Rubio, E. Lasa, E. Arroabarren, S. Garrido, B.E. García &

RESUMEN, 2004).

Dentro de la misma clasificación de seriedad, los casos que fueron analizados como no serios se clasificaron de esta forma pues gracias a una ligera toma de medidas terapéuticas permitió la recuperación rápida del paciente, los síntomas fueron fácilmente tolerados y otros casos no requirieron de terapia ni intervención médica.

Al observar los casos clasificados como serios-graves resaltan dos eventos en los que el paciente después de presentar una reacción anafiláctica por administración

100

150

Serio No serio

136

79%

21%

No. DE CASOS

SERIEDAD

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de medicamentos tiene un desenlace fatal a pesar de las maniobras de reanimación practicadas por el personal de salud. Los casos se detallan en la Tabla No. 5. (VER

ANEXO)

Según estudios realizados el mecanismo de generación de este grave trastorno por Metamizol Sódico puede ser debido a una reacción anafiláctica mediada por un tipo de anticuerpo IgE o una reacción anafilactoide mediada por la liberación de la histamina de manera inespecífica. La anafilaxia es una reacción alérgica de afectación multisistémica; los casos graves pueden resultar en obstrucción completa de la vía respiratoria y colapso cardiovascular por choque vasogénico (Machado-Alba et al., 2017b). En cuanto al Oxaliplatino cuando el paciente ha recibido ya múltiples ciclos, sugiere la necesidad de sensibilización previa compatible con un mecanismo mediado por IgE, que mediante su unión a basófilos y mastocitos produciría la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas (hipersensibilidad tipo I). Otros autores postulan que el oxaliplatino podría actuar como un superantígeno provocando la liberación de citoquinas(Alarc, 2016).

5.000 administraciones parentelares, se

podría decir que las medidas tomadas por el personal de salud como médicos, enfermeras y/o Químicos farmacéuticos son eficientes, ya que evitan que dicho desenlace tenga una mayor prevalencia (Machado-Alba et al., 2017b).

3.3. NÚMERO DE REPORTES POR

CLASIFICACIÓN WHOART

Según la clasificación sistema órgano Whoart los casos reportados muestran alteraciones generales con un total de 233

(43,1%)

reportes, estas alteraciones generales son trastornos no específicos que repercuten en varios sistemas u órganos del cuerpo, estos efectos se dan de forma colateral y no están relacionados con la dosis.

En la Tabla 6 se muestran las alteraciones por clasificación WHOART (VER ANEXO) Los 68 (12,6%) reportes por alteraciones de la piel y anexos, están los reportes en los cuales se evidencia prurito, cambio de color en la piel y en los que el fármaco fue ineficiente en el tratamiento.

Se evidencian

(15,3%)

casos con alteraciones del sistema respiratorio, se debe aclarar que, aunque el total de casos reportados es de 173, el número total de alteraciones encontradas es de 541, ya

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que en algunos casos la anafilaxia generó efectos sobre diferentes órganos, y presentó más de una reacción adversa. En otros casos la reacción alérgica al medicamento provoco alteraciones como shock anafiláctico que es una alteración del sistema general. La tabla 6 muestra el número de sospechas para cada descriptor. (Vergara Salazar, 2017).

4.0. CONCLUSIONES

• De acuerdo con los datos obtenidos

por el programa distrital de Farmacovigilancia se puede concluir que el grupo farmacológico con mayor número de reportes son los analgésicos representado por un 31%.

• La causalidad de los casos reportados

fue en su mayoría probable, es decir que los eventos presentados tienen una relación de causalidad de tipo razonable con las reacciones de anafilaxia relacionada con el uso de medicamentos.

5.0. RECOMENDACIONES

• Realizar actividades de inspección que generen un oportuno y verídico registro de la información sobre los reportes de RAM’s ante las entidades de control.

• Teniendo en cuenta el mal uso de los medicamentos, el cual representa un

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riesgo potencial de reacciones adversas como la anafilaxia, es recomendable que se siga implementando programas de atención farmacéutica, donde el químico farmacéutico los dirija para el buen análisis de la farmacoterapia y se pueda identificar a tiempo esta reacción.

6.0 ANEXOS

Tabla 8 Casos reportados de alteraciones generales (Muerte) por Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018

EDAD

GENERO

DCI SOSPECHOSOS

WHOART

WHOART SUB

Femenino Metamizol sodio Alteraciones generales

Alteraciones de la piel y anexos Shock anafiláctico Muerte Erupción

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Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

Tabla 9 Casos reportados de Anafilaxia ocasionada por la administración de medicamentos, por Descriptores WHOART en la ciudad de Bogotá del año 2009 a 2018

CLASIFICACIÓN SUBWHOART

No. DE REPORTES PORCENTAJE Shock anafiláctico

13%

Anafilaxis

Reacción anafiláctica

Hipotensión

Taquicardia

Respiración, dificultad

Disnea

Edema

Prurito

Broncoespasmo

Diaforesis

Reacción anafilactoide

Eritema

Nauseas

Erupción

Cianosis

Mareo

Bradicardia

Edema bucal

Escalofríos

Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria de Salud (2009-2018)

Masculino Oxaliplatino Alteraciones generales

Alteraciones del ritmo y la frecuencia cardiacas

Alteraciones del sistema gastrointestinal

Alteraciones del sistema nervioso central y periférico Shock anafiláctico Muerte Paro cardiorespiratorio

Epigástrico, dolor no rel.

Alimen

Conciencia disminuida

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Cita: Palacios Rodríguez, Edna Paola, Cucariano Camargo, Andrés Eduardo (2019), Estudio de casos de reacciones anafilácticas por administración de medicamentos reportados en la ciudad de Bogotá D. C. entre los años 2009-2018, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/1959