MANEJO Y ACCESIBILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER DE
TIROIDES EN COLOMBIA: RECOMENDACIONES BASADAS EN UNA
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Cortés Cervera Laura Alejandra.
Pérez Castaño Yuliana Alejandra.
Corporación Tecnológica de Bogotá.
Tecnología en Regencia en Farmacia
28 de octubre de 2024
Bogotá D.C.
MANEJO Y ACCESIBILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER DE
TIROIDES EN COLOMBIA: RECOMENDACIONES BASADAS EN UNA
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Cortes Cervera Laura Alejandra.
Pérez Castaño Yuliana Alejandra.
Anteproyecto
Director (a)
Jhon Jair Lozano Oviedo Docente
Corporación Tecnológica de Bogotá.
Tecnología en Regencia en Farmacia
28 de octubre de 2024
Bogotá D.C.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................................. 7 ABSTRACT ........................................................................................................................... 8
1.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 9
3.
JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 14
4.
OBJETIVOS ................................................................................................................. 16 4.1 GENERAL ................................................................................................................. 16 4.2 ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 16
5.
ANTECEDENTES ....................................................................................................... 17
6.
MARCO REFERENCIAL ........................................................................................... 19 6.1 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL .................................................................... 19 6.1.1. CÁNCER. ............................................................................................................... 19 6.1.3 CANCER DE TIROIDES ....................................................................................... 19 6.1.4 TIPOS DE CANCER DE TIROIDES ..................................................................... 20 6.1.5 EPIDEMIOLÓGIA .................................................................................................. 21 6.1.6. DEMOGRAFIA .................................................................................................... 25
6.1.7. PAISES CON ALTA INCIDENCIA DE CANCER DE TIROIDES EN LA
REGION DE LATINOAMERICA Y EL CARIBE ......................................................... 29 6.1.8. FACTORES DE RIESGO ...................................................................................... 30 6.1.9. METODOS DE DIAGNÓSTICO .......................................................................... 32 6.1.10. TRATAMIENTOS ............................................................................................... 33 6.2. MARCO LEGAL ...................................................................................................... 46
7. METODOLOGÍA ............................................................................................................. 48
9. DESARROLLO DEL TEMA ........................................................................................... 57
10. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 83
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 85
LISTADO DE TABLAS
Tabla 1. Datos de incidencia y mortalidad de cáncer de tiroides en el año 2020. Tabla 2. Grupos de riesgo para cáncer de tiroides de acuerdo con la American Thyroid Association.
Tabla 3. Cuadro comparativo de las guías internacionales del cáncer de tiroides. Tabla 4. Tratamientos disponibles en Colombia.
Tabla 5. Oportunidades de optimización.
Tabla 6. Medicamentos disponibles en Colombia en terapia hormonal. Tabla 7. Medicamentos disponibles en Colombia en suplementos vitamínicos. Tabla 8. AJCC 7ma Edición/Sistema de clasificación TNM para el cáncer diferenciado de tiroides. Tomada de: Guidelines Tools - Nódulos Tiroideos y Cáncer Diferenciado de Tiroides
LISTADO DE GRÁFICOS
Gráfica 1. Cifras absolutas, incidencia, ambos sexos, en 2022. Los 15 principales sitios del cáncer Gráfica 2. Cifras absolutas, mortalidad, ambos sexos, en 2022. Los 15 principales sitios del cáncer Gráfica 3. Cifras absolutas, incidencia, ambos sexos, en 2022 Tiroide por continente.
Gráfica 4. Cifras absolutas, mortalidad, ambos sexos, en 2022 Tiroide por continente Gráfica 5. Número estimado de casos prevalentes (5 años), ambos sexos, en
2022.
Gráfica 6. Incidencia absoluta de cáncer de tiroides para ambos sexos en la región de Latinoamérica y el caribe, 2022.
Gráfico 7. Búsqueda preliminar Gráfica 8. Base de datos " Cáncer de tiroides" Gráfica 9. Base de datos " Yodo-131" Gráfica 10. Base de datos " Tiroidectomía Total y Parcial" Gráfica 11. Base de datos " International Agency for Research on cancer "
LISTADO DE FIGURAS
Figura 1. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, incidencia, mujeres, en 2022 Tiroides.
Figura 2. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, incidencia, hombres, en 2022 Tiroides.
Figura 3. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100.000, mortalidad, mujeres, en 2022 Tiroides.
Figura 4. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, mortalidad, hombres, en 2022 Tiroides.
Figura 5. Incisión de Kocher y disección de los colgajos por encima y por debajo de la fascia cervical superficial.
Figura 6. A y B Separación y división de músculos Pretiroideos Figura 7. Global Cancer Obsevatoty. Página web Oficial. Figura 8. Palabras con mayor recurrencia en la revisión bibliográfica. Figura 9. Línea del tiempo Guías para el manejo del cáncer de tiroides
RESUMEN
El cáncer de tiroides es una de las neoplasias endocrinas más comunes, con una incidencia en aumento a nivel global. Los tratamientos principales son la tiroidectomía, total o parcial, y la terapia con yodo-131, la primera extirpa la glándula afectada y la segunda destruye el tejido tiroideo residual. Esta monografía revisa y compara las guías de tratamiento del cáncer de tiroides publicadas por las principales organizaciones oncológicas a nivel mundial, estableciendo pautas generales para su manejo. De igual forma, se analiza la accesibilidad de estos tratamientos en las instituciones de salud en Colombia, identificando las principales barreras existentes y ofreciendo un panorama sobre la disponibilidad y el uso de los medicamentos complementarios en el contexto hospitalario colombiano.
En Colombia, el acceso a los tratamientos para el cáncer de tiroides varía significativamente según la región. Los centros más especializados y con mejores recursos están ubicados en áreas urbanas, lo que limita el acceso en zonas rurales. Además, algunos tratamientos pueden resultar de difícil acceso debido a sus costos elevados.
Palabras clave: Tiroides, oncología, Yodo-131, Tiroidectomía, accesibilidad.
ABSTRACT
Thyroid cancer is one of the most common endocrine neoplasms, with an increasing incidence worldwide. The main treatments are thyroidectomy, total or partial, and iodine-131 therapy, the former removing the affected gland and the latter destroying residual thyroid tissue.
This monograph reviews and compares the treatment guidelines for thyroid cancer published by the main oncological organizations worldwide, establishing general guidelines for its management. It also analyzes the accessibility of these treatments in health institutions in Colombia, identifying the main existing barriers and offering an overview of the availability and use of complementary drugs in the Colombian hospital context.
In Colombia, access to treatments for thyroid cancer varies significantly by region. The most specialized and well-resourced centers are located in urban areas, limiting access in rural areas. In addition, some treatments may be difficult to access due to their high costs.
Key words: Thyroid, oncology, Iodine-131, Thyroidectomy, accessibility.
1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides (CT) ha mostrado un aumento significativo en el número de personas diagnosticadas en Latinoamérica durante los últimos años; conforme a la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), para el 2018 la tasa de incidencia para Latinoamérica y el Caribe fue de 7.6 por cada 100,000 habitantes, Miño et al. (2021), para el 2022 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó una tasa de 7.7, lo que corresponde a un aumento de 0.1 por cada
100.000 habitantes, Ferlay et al (2024). Brasil, México, Colombia y Argentina son
los países con mayor tasa de incidencia de CT en Latinoamérica: 0,016%, 0,014%, 0,012% y 0,011%, respectivamente. (Lozada & Gavilánez, 2023).
Se ha observado que la heterogeneidad en las tasas de incidencia es mayor para las mujeres que para los hombres, siendo la de estas aproximadamente tres veces mayor. Sin embargo, aunque si hay una distinción importante por género, el cáncer de tiroides puede presentarse en cualquier etapa de la vida del paciente, ya que, a la fecha no se ha logrado determinar la influencia de la edad para su padecimiento. (Pizzato et al., 2022) Este aumento ha llevado a la comunidad científica a desarrollar nuevos tratamientos que mejoren la perspectiva de vida y reduzcan los efectos adversos de las terapias existentes.
La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de la glándula tiroides; existen dos tipos de tiroidectomía: la parcial y la total, la primera consiste en la extirpación de todo el tejido de la tiroides y la segunda, corresponde a la extirpación de cierta parte de la glándula. Estos procedimientos suelen incurrir en el uso posterior de tratamiento hormonal sustitutivo de forma indefinida. (Núñez, E., & Villalta-Morales, L., 2021).
Con el tiempo, se han descubierto nuevas alternativas en el tratamiento del cáncer de tiroides, destacando la medicina nuclear (MN) como un componente clave en la evolución de la medicina moderna. La MN ha revolucionado la terapia convencional al ofrecer opciones de tratamiento selectivo. (Tuttle, R. M., et al.,2014) El Yodo-131 ha sido fundamental en el ámbito de la MN ya que supone seguridad, eficacia y eficiencia en el tratamiento de pacientes con esta patología. Este radiofármaco combina el isótopo radiactivo con una sustancia transportadora (excipiente), y es especialmente útil en el tratamiento del cáncer de tiroides (CT), actuando directamente sobre la glándula tiroidea. (Haugen, B. R., et al. (2015). Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo ofrecer recomendaciones para el manejo y seguimiento del cáncer de tiroides a fin de reducir la probabilidad de recurrencia del cáncer, enfatizando la accesibilidad en el contexto del sistema hospitalario colombiano.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Durante las últimas décadas, en Latinoamérica, se han presentado incrementos significativos en la tasa de mortalidad del cáncer de tiroides. En estas zonas el cáncer está afectando la salud pública, cada 9 de 100.000 millones de personas son afectados por esta patología, siendo Brasil, México, Colombia y Argentina los países que presentan las tasas más elevadas de la región, 0,016%, 0,014%, 0,012% y 0,011%, respectivamente, donde la incidencia es principalmente en la población femenina. (Lozada & Gavilánez, 2023).
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más común y representa el 1% de todos los cánceres. El carcinoma tiroideo de estirpe folicular, también denominado carcinoma diferenciado de tiroides incluye al carcinoma papilar y al carcinoma folicular, y constituye la inmensa mayoría de los casos (85-90%). (De Tejerina Juan Manuel et al., 2017)
En Colombia, conforme a los resultados de estudio del Grupo de Vigilancia Epidemiológica del cáncer (GVCE), durante el 2012 al 2016, el cáncer de tiroides correspondió al segundo cáncer más frecuente en mujeres, 9% del total de los cánceres diagnosticados en este sexo. Durante este periodo, se presentaron 3.953 casos nuevos anuales y una defunción promedio de 229 pacientes por año, lo que lo estableció en el 16º lugar entre los cánceres más mortales para mujeres colombianas. (Epidemiológica, S, 2023).
Tendencias muy similares se vieron reflejados en los resultados del año 2022, donde las principales localizaciones de cáncer para ambos sexos fueron: piel (590, 16,8 %), mama (379, 10,8 %), próstata (308, 8,8 %), tiroides (270, 7,7 %) y estómago (263, 7,5 %), sin embargo, el 11,1% de los 3.656 nuevos casos de cáncer
diagnosticados para ese año representaron los pronósticos de mujeres con cáncer de Tiroides. (De Cancerología, 2023)
En el 2022 se registraron 523 muertes de pacientes diagnosticados, de los cuales el 69% corresponden a pacientes mujeres y el 31% a pacientes hombres. (De Cáncer en Colombia, S. de I, s/f).
Datos que, en efecto, incrementan las alarmas; es necesario que en los casos diagnosticados se determine el tratamiento más conveniente para el paciente frente a esta patología, puesto que, de otro modo, la tendencia pronostica que la tasa de incidencia seguirá en ascenso.
Actualmente, dadas las características específicas del diagnóstico, el paciente se puede someter a procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos: cirugía para extirpación de la tiroides y terapia con radiofármacos. Entre los casos más comunes se encuentran el tratamiento con tiroidectomía total como método quirúrgico y el yodo radiactivo como procedimiento no quirúrgico. (Lozada & Gavilánez, 2023). La tiroidectomía total y parcial implican que el paciente emplee de por vida la terapia hormonal sustitutiva mientras que el tratamiento con yodo radiactivo-131 es de uso complementario y es administrado en intervalos hasta que ya no se observe alguna captación en la gammagrafía corporal del paciente, es decir, que no se detecte una fijación anómala del radiotrazador y por lo tanto de una respuesta positiva al tratamiento. (Muthre et al., 2018).
Si bien las tasas de éxito son considerables, presentan también desafíos importantes: la cirugía implica terapia hormonal de por vida, mientras que la ablación con yodo radiactivo requiere seguimiento continuo y puede llevar tiempo determinar su eficacia completa.
Dada la creciente incidencia de este cáncer y las limitaciones que presentan los tratamientos actuales, surge la necesidad de brindar una herramienta que reúna las principales pautas conforme a las características clínicas de cada paciente y las condiciones hospitalarias en Colombia. El presente trabajo busca proporcionar una guía basada en los estudios realizados por las principales organizaciones de esta patología como propuesta a médicos y pacientes para la toma de decisiones informadas sobre el tratamiento óptimo para cada caso. Esto cobra relevancia en un contexto donde la accesibilidad a tratamientos avanzados, como el yodo-131, puede estar restringida y, donde el seguimiento es de vital importancia para evitar la recidiva de la enfermedad.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cómo pueden las guías internacionales de tratamiento del cáncer de
tiroides fortalecer la selección de los tratamientos más adecuados en Colombia, considerando las recomendaciones clínicas y las limitaciones en el acceso a los tratamientos en el contexto del sistema hospitalario colombiano?
3. JUSTIFICACIÓN
El incremento significativo en la tasa de mortalidad del cáncer de tiroides en Latinoamérica, especialmente en países como Brasil, México, Colombia y Argentina, subraya una urgente necesidad de revisar y optimizar los métodos de tratamiento disponibles. Este tipo de cáncer, que afecta desproporcionadamente a la población femenina, representa una carga considerable para la salud pública debido a su alta incidencia. La complejidad del carcinoma tiroideo de estirpe folicular, que incluye el carcinoma papilar y folicular, exige tratamientos específicos y eficaces. Las opciones de tratamiento actuales, que incluyen procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, presentan diferentes beneficios y limitaciones. (Orellana Suarez, 2023)
Durante la ejecución de una tiroidectomía total pueden surgir ciertas alteraciones logopédicas que abarcan aspectos relacionados con el habla, la voz y la comunicación. Este procedimiento suele recomendarse para pacientes cuyos tumores tienen un tamaño mayor a 4 cm (Diez, 2021). La tiroidectomía parcial, por otro lado, consiste en extirpar sólo una parte de la glándula tiroides con el objetivo de preservar las cuerdas vocales; sin embargo, puede aumentar el riesgo de recurrencia del cáncer de tiroides. Ambos procedimientos conllevan ciertas complicaciones, como infecciones de la herida, hipotiroidismo, hemorragia, hipoparatiroidismo y lesiones en los nervios laríngeos. (HERNÁNDEZ, 2023).
Por su parte, la yodoterapia implica administrar yodo radiactivo (Yodo-131) de manera oral a los pacientes con esta indicación, posterior al tratamiento quirúrgico; su modo de empleo es sencillo: consiste en la eliminación del tejido tiroideo remanente mediante la emisión de radiación beta, la cual se encargará de destruir
las células cancerígenas para disminuir la secreción de hormonas tiroideas. (De los Ángeles et al., 2015).
La yodoterapia se destaca por ser un procedimiento menos invasivo; lo cual no implica que no conlleve a efectos secundarios a corto y largo plazo. Este método permite una menor cantidad de sesiones de tratamiento y una respuesta más rápida y efectiva en la eliminación del cáncer, con respecto a los otros tratamientos complementarios como la terapia hormonal. (Sandoval Achury, D,2023). Los pacientes sometidos a terapia con yodo-131 son hospitalizados en habitaciones especiales, con el fin de controlar la irradiación a otros pacientes, familiares y cuidadores. (Murcia et al., 2021). Al igual que en muchos países, en Colombia las habitaciones utilizadas para la terapia con yodo radioactivo están ubicadas en instituciones especializadas de prestación de servicios de salud, las cuales están sujetas a inspecciones por parte de los organismos de inspección, vigilancia y control de la seguridad radiológica y nuclear. (Murcia et al., 2021)
El propósito de esta monografía es ofrecer una directriz del tratamiento más adecuado según las características clínicas de cada paciente y las condiciones hospitalarias en Colombia. Una revisión en la literatura y un análisis comparativo de los tratamientos podrían orientar a los pacientes, en cuanto a la seguridad y los efectos que genera el tratamiento, lo que contribuirá a optimizar las estrategias terapéuticas y mejorar la atención sanitaria en la región, respondiendo a la creciente carga de esta enfermedad en la salud pública.
A lo largo de la recopilación bibliográfica, la determinación de la opción de tratamiento más adecuada tendrá un impacto significativo en la lucha contra el cáncer de tiroides, particularmente en un contexto donde la incidencia está en aumento.
4. OBJETIVOS
4.1 GENERAL
Desarrollar un marco integral para el manejo del cáncer de tiroides, orientado a la optimización de la atención clínica mediante la evaluación de la accesibilidad y disponibilidad de los tratamientos en el sistema hospitalario colombiano, y la implementación de un seguimiento farmacoterapéutico especializado, con el fin de mejorar la toma de decisiones terapéuticas y la calidad de vida de los pacientes.
4.2 ESPECÍFICOS
4.2.1 Identificar las principales diferencias y similitudes entre las guías clínicas de
diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides, mediante una comparación que resuma los enfoques de diagnóstico, la clasificación del riesgo y las opciones terapéuticas, con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de la enfermedad.
4.2.2 Evaluar la accesibilidad y disponibilidad de estos tratamientos en el sistema
hospitalario colombiano, identificando las barreras y oportunidades para la optimización de la atención en el país.
4.2.3 Otorgar pautas para el manejo integral y el tratamiento del cáncer de tiroides
que optimicen la atención y calidad de vida de los pacientes, a través de un enfoque centrado en la farmacoterapia desde la perspectiva del regente de farmacia, abarcando las principales opciones terapéuticas y asegurando la accesibilidad de los tratamientos dentro del contexto del sistema de salud colombiano.
5. ANTECEDENTES
Para la primera revisión emplearemos la guía publicada por el Ministerio de Salud de Chile en el año 2015, donde se demuestra cuáles son los factores de riesgo que influyen en el padecimiento de cáncer de tiroides, entre los cuales se encuentran: La exposición a la radiación (Ambientales o procedimientos radiológicos), Factores nutricionales (Ingesta de yodo) y el historial familiar (Enfermedades metabólicas, nutricionales, entre otras.) (Wohllk et al., 2015)
Por otra parte, la bibliografía presentó como tratamiento médico el uso de yodo-131, permitiendo obtener información de las indicaciones y la dosificación a pacientes con riesgo de presentar persistencia y/o recurrencia de la enfermedad según su clasificación de riesgo: muy bajo, bajo, intermedio y alto. A demás de enseñar los aspectos preparatorios a tener en cuenta previa a recibir el procedimiento, algunas contraindicaciones, efectos adversos, seguimientos y rehabilitación. (Wohllk et al.,
2015)
La guía cuenta con información sustentable ante la propuesta de investigación, puesto que, señala que los riesgos de recurrencia y mortalidad pueden variar en el tiempo y ajustarse a la respuesta que cada paciente tenga al tratamiento indicado.
En la segunda investigación de campo del doctor Marcos Alvarado publicada en el año 2021, se evalúa la recurrencia de recidiva de cáncer de tiroides en pacientes pasados los 3 años posteriores al procedimiento quirúrgico: Tiroidectomía Total Vs Tiroidectomía Radical Con Linfadenectomía Funcional.
El estudio se realizó con 240 pacientes con cáncer de tiroides ingresados desde Enero del 2006 a Diciembre del 2008; 60 de ellos fueron excluidos por no cumplir
los criterios de inclusión, entre ellos, falta de seguimiento en un 40% (n=24), edad fuera de los rangos en el 35% (n=21), fallecimiento antes del primer seguimiento en el 20% (n=12) y falta de datos en el 5% (n=3). En relación con el procedimiento quirúrgico, un 65% (n=117) se realizó una tiroidectomía radical con linfadenectomía funcional, mientras que el 35% (n=63) una tiroidectomía total. (Villegas, M. R. A,
2022).
En cuanto a las complicaciones post quirúrgicas, la más común fue la presencia de hipoparatiroidismo en el 80% (n=144), mientras que solo el 8% (n=15) presentó lesiones del nervio laríngeo recurrente, mismas cifras que indican la incidencia en las complicaciones luego de la tiroidectomía total con 75% y tiroidectomía radical con linfadenectomía funcional con 95%. (Villegas, M. R. A, 2022).
No obstante, se demostró que después de transcurrido el periodo de 3 años, la Incidencia de recidiva luego de la tiroidectomía total correspondió al 24% (n=15) de los pacientes y para la tiroidectomía radical con linfadenectomía funcional se presentó recidiva en el 8% (n=9) de los pacientes luego del procedimiento quirúrgico. El estudio confirmó que al utilizar estas técnicas se presentan complicaciones postquirúrgicas que deben ser tratadas. (Villegas, M. R. A, 2022).
Este trabajo se relaciona a la investigación propuesta debido a que demuestra cifras representativas de casos experimentales analizados desde variables que influyen al practicar la tiroidectomía total donde se demuestra que la incidencia recidiva es significativa, por ende, no se considera un tratamiento muy efectivo en la diminución del cáncer de tiroides.
6. MARCO REFERENCIAL
6.1 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTUAL
6.1.1. CÁNCER.
El cáncer es una enfermedad en la que ciertas células del cuerpo se multiplican sin control y se propagan a otras partes del cuerpo. El cáncer puede comenzar en cualquier parte del cuerpo humano; en condiciones normales, las células humanas se forman y multiplican formando nuevas células cuando el cuerpo las necesita, a medida que las células envejecen, se dañan o mueren son reemplazadas por células nuevas. Sin embargo, a veces este proceso no sigue este orden y se forman y multiplican células anormales o dañadas, estas células pueden formar tumores, masas de tejido, que pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos); los tumores cancerosos afectan los tejidos cercanos y pueden diseminarse a otras partes del cuerpo para formar otros tumores, un proceso llamado metástasis. (Efectividad Del Yodo Levoritoxina, 2023.)
6.1.2. CARCINOMA
Un carcinoma es un cáncer que comienza en las células que cubren el interior o exterior de un órgano del cuerpo. A estas células se les llama células epiteliales. (American Cancer Society, 2023)
6.1.3 CANCER DE TIROIDES
El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más común en todo el mundo y el quinto tumor endocrino más común en las mujeres, su incidencia global ha aumentado durante los últimos 30 años. Los cánceres que surgen del epitelio folicular de la glándula tiroides incluyen el carcinoma papilar, el carcinoma folicular y el carcinoma anaplásico. Los carcinomas papilares, foliculares y de células de
Hürthle se consideran cánceres diferenciados y representan aproximadamente el 95% de los casos.
El cáncer de tiroides diferenciado se considera una forma de CT y el pronóstico es intermedio entre el cáncer de tiroides indolente bien diferenciado y el carcinoma anaplásico altamente agresivo y a menudo fatal. (Memoria Del Doctor et al., n.d.)
6.1.4 TIPOS DE CANCER DE TIROIDES
CANCER PAPILAR DE TIROIDES
El cáncer papilar es el tipo más común de cáncer de tiroides, representando aproximadamente el 70-80% de todos los casos. Puede aparecer a cualquier edad y suele crecer lentamente, a menudo extendiéndose a los ganglios linfáticos del cuello. No obstante, a diferencia de otros tipos de cáncer, el cáncer papilar tiene un pronóstico excelente, incluso cuando se ha diseminado a los ganglios linfáticos. (American Thyroid Association, 2019)
CANCER FOLICULAR DE TIROIDES
Los cánceres foliculares se encuentran entre el 10-15% de los casos, este cáncer se extienda a los ganglios linfáticos del cuello, en comparación con el cáncer papilar, los cánceres foliculares tienen una mayor probabilidad de propagarse a otros órganos, especialmente los pulmones y los huesos. Tanto los cánceres papilares como los foliculares se conocen como Cáncer de Tiroides Bien Diferenciado (CTD). (American Thyroid Association, 2019)
CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES
El cáncer medular de tiroides (CMT) constituye aproximadamente el 2% de todos los casos de cáncer de tiroides. Alrededor del 25% de los CMT se presentan en familias y están asociados con otros tumores endocrinos. En familiares de una persona afectada, una prueba genética para detectar mutaciones en el oncogén
RET puede permitir un diagnóstico temprano de CMT. (American Thyroid Association, 2019).
CÁNCER ANAPLÁSICO DE TIROIDES
El cáncer anaplásico de tiroides es el cáncer más avanzado y agresivo y el menos probable de que responda a tratamiento. El cáncer anaplásico de tiroides es muy raro y se encuentra en menos del 2% de los pacientes con cáncer de tiroides. (American Thyroid Association, 2019)
6.1.5 EPIDEMIOLÓGIA
Según el Observatorio Global de Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), el cáncer de tiroides ocupó el séptimo lugar en incidencia con 821,214 casos en el último censo de 2022. La mortalidad asociada fue de 47,507 fallecimientos, lo que lo ubicó en la vigésima cuarta posición en la clasificación por sitios de cáncer. A pesar de su alta tasa de incidencia, el cáncer de tiroides no presenta un aumento significativo en la probabilidad de muerte (Ferlay et al., 2024).
La Gráfica 1 muestra las cifras absolutas de la incidencia global del cáncer de tiroides en ambos sexos, así como su posicionamiento entre los 15 tipos de cáncer más prevalentes a nivel mundial, de acuerdo con la OMS.
Grafica 1. Cifras absolutas, incidencia, ambos sexos, en 2022. Los 15 principales sitios del cáncer. Tomado de: Ferlay et al., 2024 La Gráfica 2 presenta las cifras absolutas de mortalidad de los 15 tipos de cáncer más prevalentes a nivel mundial, según datos de la OMS, destacando que el cáncer de tiroides tiene una tasa de mortalidad relativamente baja en comparación con otros tipos de cáncer.
Grafica 2. Cifras absolutas, mortalidad, ambos sexos, en 2022. Los 15 principales sitios del cáncer. Tomado de: Ferlay et al., 2024
Por otra parte, en Latinoamérica y el Caribe (LAC), la incidencia del cáncer es de 7.7% por cada 100,000 habitantes, lo que equivale a un total de 63,350 casos. En cuanto a la mortalidad, se registraron 4,604 fallecimientos, representando una tasa del 9.7% por cada 100,000 habitantes. (Ferlay et al., 2024).
La Gráfica 3 muestra una comparación entre los casos incidentes en Latinoamérica y el Caribe en relación con los de otros continentes para ambos sexos.
Grafica 3. Cifras absolutas, incidencia, ambos sexos, en 2022 Tiroide por continente. Tomado de: Ferlay et al.,
2024
La Gráfica 4 muestra una comparación entre los casos de mortalidad en Latinoamérica y el Caribe en relación con los de otros continentes para ambos sexos.
Gráfica 4.Cifras absolutas, mortalidad, ambos sexos, en 2022 Tiroide por continente. Tomado de: Ferlay et al.,
2024
A nivel global, la tasa de prevalencia durante un período de cinco años asciende a un total de 2’911,382 casos. En contraste, en América Latina y el Caribe (LAC) se registran 221,182 nuevos casos, lo que representa una tasa del 7.6% por cada 100,000 habitantes. (Ferlay et al., 2024).
La Gráfica 5 muestra la prevalencia de casos en un período de cinco años para Latinoamérica y el Caribe y otros continentes, según datos de la OMS.
Grafica 5. Número estimado de casos prevalentes (5 años), ambos sexos, en 2022. Tomado de: Ferlay et al.,
2024
6.1.6. DEMOGRAFIA
A nivel mundial, en el año 2020, las tasas de incidencia estandarizadas por edad del cáncer de tiroides fueron de 10,1 por cada 100.000 mujeres y 3,1 por cada
100.000 hombres, y las tasas de mortalidad estandarizadas por edad fueron de 0,5
por 100.000 mujeres y 0,3 por 100.000 hombres. (Sung et al., 2021) Ver Tabla 1. Datos de incidencia y mortalidad de cáncer de tiroides en el año 2020 (Anexo 1)
Para el año 2022, mundialmente las tasas de incidencia estandarizadas por edad del cáncer de tiroides fueron de 51,6 por 100.000 mujeres y 13,3 por 100.000
hombres, y las tasas de mortalidad estandarizadas por edad fueron de 4,4 por 100.000 mujeres y 1,1 por 100.000 hombres. (Ferlay et al., 2024).
La figura 1 muestra las regiones geográficas a nivel global con tasas de incidencia estandarizadas por edad de mujeres afectadas por esta patología.
Figura 1. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, incidencia, mujeres, en 2022 Tiroides. Tomado de: Ferlay et al., 2024
La figura 2 expone las regiones geográficas a nivel global con tasas de incidencia estandarizadas por edad de hombres afectadas por esta patología.
Figura 2.Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, incidencia, hombres, en 2022 Tiroides. Tomado de: Ferlay et al., 2024
La figura 3 evidencia las regiones geográficas a nivel global con tasas de mortalidad estandarizadas por edad de mujeres afectadas por esta patología.
Figura 3.Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100.000, mortalidad, mujeres, en 2022 Tiroides. Tomado de: Ferlay et al., 2024
La figura 4 ilustra las regiones geográficas a nivel global con tasas de mortalidad estandarizadas por edad de hombres afectadas por esta patología.
Figura 4. Tasa estandarizada por edad (mundo) por 100 000, mortalidad, hombres, en 2022 Tiroides. Tomado de: Ferlay et al., 2024
6.1.7. PAISES CON ALTA INCIDENCIA DE CANCER DE TIROIDES EN LA
REGION DE LATINOAMERICA Y EL CARIBE
En la actualidad, se ha determinado que los países de América Latina y el Caribe (LAC) con las tasas de incidencia más altas de cáncer de tiroides son: Brasil, México, Colombia y Argentina, respectivamente (Lozada & Gavilánez, 2023).
Gráfica 6. Incidencia absoluta de cáncer de tiroides para ambos sexos en la región de Latinoamérica y el caribe, 2022. Tomado de: Ferlay et al., 2024
La gráfica 6 evidencia a Colombia como el tercer país con mayor número de casos registrados de cáncer de tiroides, con una tasa de incidencia del 9,5% y un total de
4.885 casos para todas las edades en ambos sexos. (Ferlay et al., 2024)
6.1.8. FACTORES DE RIESGO
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE
Las personas que estuvieron expuestas a radiación durante su infancia presentan una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de tiroides, siendo este uno de los factores de riesgo más reconocidos. Aquellos que fueron sometidos a radiografías en la cabeza, cuello o boca durante la niñez, o que estuvieron cerca de fuentes
radiactivas en el medio ambiente, como en casos de accidentes nucleares, tienen hasta un 50% más de riesgo de padecer cáncer de tiroides en comparación con el resto de la población. (Muthre et al., 2018)
FACTORES GENETICOS
El carcinoma medular de tiroides se presenta de forma familiar en aproximadamente el 25% de los casos, aunque es uno de los tipos menos comunes de cáncer de tiroides. Por otro lado, el carcinoma papilar puede manifestarse como una característica de síndromes hereditarios como el síndrome de Gardner o la enfermedad de Cowden. (Muthre et al., 2018)
FACTORES NUTRICIONALES
Yodo El yodo es un oligoelemento esencial para el correcto funcionamiento de la glándula tiroides y la síntesis de hormonas tiroideas. Su consumo adecuado es crucial para la prevención de diversas patologías tiroideas, tanto benignas como malignas. Estudios recientes han demostrado un aumento en la incidencia de cáncer de tiroides, lo cual se ha relacionado con niveles insuficientes de yodo en el organismo. (Iván, 2024) Selenio Las glándulas tiroideas destacan por contener la mayor cantidad de selenio en comparación con otros órganos del cuerpo humano. Esto se debe a que los tirocitos, las células que componen la tiroides albergan varias selenoproteínas esenciales para el funcionamiento óptimo de la glándula. Un nivel bajo de selenio resulta en una actividad antioxidante reducida, lo que puede provocar daño celular e inflamación. Esta deficiencia de selenio está asociada con una mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea, hipotiroidismo, enfermedad de Graves, bocio y ciertos tipos de nódulos tiroideos. (Iván, 2024)
Vitamina A La deficiencia de vitamina A está estrechamente relacionada con el deterioro estructural y funcional de la glándula tiroides y a menudo se asocia con la deficiencia de yodo. Parece desempeñar un papel especialmente importante debido a su capacidad para modular la homeostasis tiroidea, tanto por sí sola como en interacción con otros micronutrientes. La vitamina A está involucrada en la reducción de la captación de yodo, el deterioro del acoplamiento de las yodotironinas y la disminución de la síntesis de tiroglobulina. Estos efectos pueden llevar a la hipertrofia tiroidea, el desarrollo de bocio y una reducción en la reserva intratiroidea de las hormonas tiroideas T3 y T4. (Iván, 2024)
6.1.9. METODOS DE DIAGNÓSTICO
PRUEBAS IMAGENOLÓGICAS
Entre los métodos diagnósticos más precisos se encuentran la ecografía, la gammagrafía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Estos procedimientos constituyen técnicas exactas para la detección y evaluación de afecciones, ofreciendo una alta sensibilidad diagnóstica. Permiten conocer la estructura y medir los diámetros de los nódulos, así como visualizar nódulos que no son palpables. Además, representan la mejor herramienta de imagen disponible para determinar la malignidad de los nódulos (Pérez, R. A., et al., 2017).
PUNCIÓN-ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La PAAF (Punción Aspiración con Aguja Fina) se considera el método más preciso y de menor costo para evaluar los nódulos tiroideos. Este procedimiento es la técnica preferida para el diagnóstico preoperatorio de nódulos tiroideos, ya que presenta un bajo riesgo de complicaciones. Los resultados de la PAAF permiten clasificar los nódulos en tres categorías: benignos (60-80%), malignos e indeterminados (Pérez, R. A., et al., 2017).
BIOPSIA POR CONGELACIÓN
La biopsia por congelación es una herramienta diagnóstica esencial que permite tomar decisiones intraoperatorias críticas. Con su uso, los cirujanos pueden determinar si es necesario limitarse a una tiroidectomía subtotal o proceder con una tiroidectomía total acompañada de un vaciamiento central. (Osorio, C., Fernández, A., Ensuncho, C., Redondo, K., & Herrera, F, 2016)
6.1.10. TRATAMIENTOS
YODO
Este oligoelemento es fundamental en la función tiroidea porque forma parte de la estructura de las hormonas tiroideas, por lo que se requiere un aporte externo, en promedio, de 150 µg diarios. El yodo se absorbe rápidamente a nivel gástrico. Cuando un individuo tiene reservas de yodo adecuadas, sólo se absorbe el 10% del yodo ingerido, el cual tiene una vida media plasmática de 10 horas, el 90% restante se elimina por medio de la orina. Un adulto sano tiene entre 15 y 20 mg de yodo, del cual entre el 70% - 80% se encuentra en la tiroides. (Garcia-GarciA, 2016).
YODO-131
El yodo-131 (131I, también conocido como radioyodo o RAI) se produce en un reactor nuclear mediante la irradiación neutrónica del dióxido de telurio durante la fisión del uranio; tiene una vida media física de 8,02 días. Los átomos de yodo-131 emiten partícula beta con diversas energías, alcanzando un máximo de 606 keV, quienes resultan fundamentales para su efecto terapéutico. Tras la emisión de la partícula beta, el yodo-131 emite rayos gamma con energías que oscilan entre 364 y 637 keV, lo que permite obtener imágenes gammagráficas o mediante tomografía computarizada de emisión monofónica (SPECT). El yodo-131 se administra en forma de yoduro líquido o en cápsulas para su ingesta oral (Medina-Ornelas et al.,
2018).
USO TERAPÉUTICO DEL YODO-131
El uso de yodo-131 se implementa de acuerdo con el riesgo de cada paciente. El objetivo de la primera dosis de yodo-131 es:
• Ablación del remanente tiroideo postquirúrgico y detección de enfermedad
persistente o recurrente.
• Terapia adyuvante para disminuir los riesgos de recurrencia y mortalidad en
pacientes con enfermedad micrometastásica subclínica.
• Terapia para enfermedad residual o metastásica clínicamente evidente.
Sin embargo, para fines prácticos, la aplicación de yodo-131 suele clasificarse ablación y tratamiento. (Medina-Ornelas et al., 2018)
VIA DE ADMINISTRACIÓN
La cápsula dura debe ingerirse en ayunas. Se debe tragar entera bebiendo abundante líquido para facilitar el tránsito al estómago y al intestino delgado ascendente. (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021.)
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción del yodo radiactivo demuestra la capacidad de las glándulas tiroides para captar y concentrar el yodo, tanto en su forma estable (no radiactiva) como en su forma radiactiva. El yodo radiactivo emite radiación en forma de partículas beta y gamma (Sandoval Achury, D. 2023); cuando se administra por vía oral o intravenosa, el radioyodo es captado por las células foliculares de la tiroides e induce su destrucción mediante la emisión de radiación beta de corto alcance. La radiación gamma emitida por el yodo-131 permite visualizar la captación del isótopo por el tejido tiroideo (Wohllk et al., 2015). La radiación emitida por el yodo radiactivo destruye tanto las células cancerosas como las células normales de la glándula tiroides, debido a su capacidad para dañar el ADN y otras estructuras celulares (Sandoval Achury, D. 2023).
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
PROPIEDADES FARMACODIMICAS
La sustancia activa es ioduro (Yodo -131) de sodio y en esta forma es captado por el tiroides. La desintegración tiene lugar esencialmente en la glándula tiroidea, en la que el ioduro (Yodo-131) de sodio tiene un tiempo de residencia alto, irradiando selectivamente este órgano. (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021).
PROPIEDADES FARMACOCINETICAS
ABSORCIÓN
Tras su administración oral, el ioduro (131I) de sodio se absorbe con rapidez en la porción superior del tracto gastrointestinal (90% en 60 minutos) (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021). La biodisponibilidad del yodo-131 se refiere a la cantidad de yodo que está disponible para su absorción y utilización por el organismo. El yodo-131 es un isótopo del yodo que se utiliza en medicina nuclear para el tratamiento de enfermedades tiroideas, como el hipertiroidismo, el cáncer de tiroides y los bocios. Varios factores afectan la biodisponibilidad del yodo-131, estas incluyen, entre otras, el factor la forma en que se administra ya sea por vía oral o intravenosa, la cantidad que se administra como dosis y número de sesiones, edad y peso corporal del paciente y la presencia de otras sustancias en el cuerpo que puedan competir por la absorción del yodo. Se considera que la biodisponibilidad oral del yodo-131 es cercana al 95%, lo que significa que la mayor parte de la dosis administrada por vía oral es absorbida por el organismo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la absorción y biodisponibilidad del yodo-131 pueden variar en función de la presencia de otros compuestos de yodo en la dieta, la función tiroidea del paciente, y demás factores ambientales. Por ejemplo, la biodisponibilidad del yodo-131 puede ser menor en pacientes con trastornos intestinal. (Ministerio de Sanidad, 2019).
DISTRIBUCIÓN Y CAPTACIÓN POR LOS ÓRGANOS
Una vez en el torrente sanguíneo, el yodo se distribuye en el compartimento extratiroideo, desde donde es absorbido principalmente por el tiroides, que capta alrededor del 20% en una sola fase, o es eliminado a través de los riñones. La captación tiroidea de yodo alcanza su máximo entre 24 y 48 horas, logrando el 50% del pico máximo a las 5 horas. Este proceso está influenciado por diversos factores, como la edad del paciente, el tamaño del tiroides, la función renal, la concentración de yodo en sangre y la administración de otros medicamentos. (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021.)
BIOTRANSFORMACIÓN
El ioduro que ha sido captado por el tiroides sigue la ruta metabólica conocida de las hormonas tiroideas y es incorporado por organificación para la síntesis de las hormonas tiroideas. (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021.)
ELIMINACIÓN
La excreción urinaria es del 37-75 %, la excreción fecal es aproximadamente del 10 % y la excreción por el sudor es casi insignificante. La excreción urinaria se caracteriza por el aclaramiento renal que constituye aproximadamente el 3% del flujo renal y es relativamente constante de una persona a otra. El aclaramiento es menor en hipotiroidismo y en insuficiencia renal y mucho mayor en hipertiroidismo. En pacientes eutiroideos con función renal normal el 50-75 % de la actividad administrada se excreta en orina en 48 horas (De Medicamentos y Productos Sanitarios, 2021). El yodo-131 sigue el orden de eliminación de primer orden. Es decir, la cantidad de yodo-131 que se elimina del cuerpo en un determinado tiempo es proporcional a la cantidad presente en el cuerpo en ese momento. En una eliminación de pedido, medida que disminuye la concentración de sustancia en el cuerpo, disminuye el ritmo al cual la sustancia se está eliminando del cuerpo.
Tomando una vida media de aproximadamente 8 días para el yodo-131, la cantidad presente se reducirá a la mitad después de cada igualdad de tiempo a la vida media
(CIMA, 2021).
PERSONAL CALIFICADO
La administración de yodo-131 debe ser realizada por un médico-cirujano calificado y autorizado por el ente regulador correspondiente de cada país. Este profesional será responsable de la dosis administrada, de proporcionar las indicaciones médicas pertinentes, de implementar las medidas de radioprotección tanto para el personal de salud como para el público, y de gestionar el alta del paciente (Wohllk et al., 2015).
PREPARACION DEL PACIENTE
Para una respuesta terapéutica efectiva, es esencial una adecuada estimulación del tejido tiroideo, elevando los niveles sanguíneos de TSH por encima de 30 uUI/mL. Esto se puede conseguir suspendiendo la terapia con levotiroxina (LT4) o mediante la administración intramuscular de TSH humana recombinante (rhTSH). Ambas alternativas son clínicamente equivalentes en su efectividad para la ablación del remanente tiroideo con yodo-131. Además, una dieta baja en yodo puede aumentar el porcentaje de captación de yodo-131 en el remanente tiroideo, lo cual puede favorecer el éxito de la ablación (Wohllk et al., 2015).
CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR
Según su clasificación histológica, el carcinoma puede ser de tipo papilar, folicular o indiferenciado (anaplásico). (Wohllk et al., 2015).
DOSIFICACIÓN
La dosificación se determina en función del nivel de riesgo que presenta el paciente con cáncer de tiroides. Estos niveles de riesgo se clasifican en tres categorías: bajo
riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo. A continuación, se presentan las cantidades de dosificación correspondientes a cada categoría:
-
Nivel de bajo riesgo: Es de uso selectivo que por lo general se sugiera dosificar con 30 mCi de yodo-131.
-
Nivel intermedio riesgo: Administrar yodo-131 de 100 a 150 mCi
-
Nivel alto riesgo: Administrar yodo-131 con una dosis >100 mCi
El tratamiento a pacientes con cáncer de tiroides, tanto papilar como folicular, consiste en la ablación con yodo radiactivo para la eliminación de tejido normal remanente, el cual se refiere a la destrucción de tejido tiroideo macroscópicamente. La ablación, llevada a cabo durante 4 a 6 semanas al remanente tiroideo, proviene de la irradiación con partículas beta del yodo-131, cuyo esquema de decaimiento y propiedades demuestran que en los estudios realizados con este tratamiento el diagnóstico de la metástasis del tumor se reduce significativamente, mejora la salud del paciente y se facilita el control de la enfermedad. (Haugen et al., 2016)
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
Se cataloga 3 categorías de riesgo: Nivel de riesgo bajo, nivel de riesgo intermedio y nivel de riesgo alto. A continuación, se presentan los grupos de riesgo para cáncer de tiroides de acuerdo con la American Thyroid Association. Ver tabla 2. Anexo 2.
EFECTOS ADVERSOS O SECUNDARIOS
En general, este tratamiento es muy seguro y prácticamente carece de efectos secundarios. Sin embargo, en ocasiones los analgésicos habituales pueden causar dolor leve en la zona de la tiroides o en las parótidas. El efecto secundario más común es el hipotiroidismo, que puede manifestarse entre las seis semanas y los seis meses después del tratamiento. La tiroides será destruida y ya no producirá hormonas, lo que requerirá un tratamiento hormonal alternativo con tiroxina. (Mendiguri, 2018).
Se ha observado que algunos parámetros analíticos relacionados con la fertilidad de las mujeres disminuyen temporalmente (Mendiguri, 2018); no obstante, no se ha demostrado que esto provoque infertilidad. En el caso de los hombres, la disminución del número de espermatozoides puede ser temporal y la criopreservación de esperma es una opción que se suele plantear a los pacientes con cáncer de tiroides que necesitan varias dosis de yodo radiactivo (Mendiguri,
2018).
Los efectos secundarios informados a corto plazo incluyen náuseas, vómitos, agrandamiento de las glándulas parótidas y sublinguales, y tiroiditis por radiación, que puede empeorar los síntomas del hipertiroidismo. Además, en casos raros se han reportado efectos adversos como una erupción similar a la urticaria como efecto secundario del tratamiento con yodo radiactivo (Becker, D. V., et al., 2023).
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE YODO-131
El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con yodo radiactivo. El tejido tiroideo fetal es funcional a partir de la 10ª a 12ª semana y podría ser destruido por el yodo radiactivo, lo que daría lugar a cretinismo. El radioyodo solo debe administrarse si una mujer tiene una prueba de embarazo negativa 72 horas antes de la administración del tratamiento o si la posibilidad de embarazo queda excluida por un historial de esterilización quirúrgica en la paciente. Además, se debe recomendar anticoncepción por al menos 6 a 12 meses después de la terapia. (Patricio, 2018)
Existe un aumento en la actividad del transportador NIS en el tejido mamario estrogenizado, lo que resulta en la absorción del yodo radiactivo por las mamas. Debido a esto, la lactancia debe suspenderse idealmente entre 6 y 8 semanas antes de la terapia con yodo-131 para reducir la absorción de yodo radiactivo por el tejido mamario y no debe reiniciarse para ese hijo. (Patricio, 2018)
Las contraindicaciones relativas incluyen la depresión de la médula ósea, la restricción de la función pulmonar en pacientes con metástasis pulmonares, la hipofunción de las glándulas salivales y la presencia de síntomas o daño neurológico cuando la inflamación o el edema local por la radioyodoterapia en las metástasis pueda generar efectos compresivos severos. (Patricio, 2018)
TIROIDECTOMÍA TOTAL Y SUBTOTAL O PARCIAL
TIROIDECTOMÍA
La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación total o parcial de la glándula tiroides. Esta intervención se lleva a cabo por diversas razones, incluyendo el tratamiento de enfermedades benignas como los bultos o nódulos tiroideos, así como de condiciones malignas como el cáncer de tiroides. Existen dos tipos de tiroidectomía: la parcial y la total (Núñez, E., & Villalta-Morales, L., 2021).
TIROIDECTOMÍA TOTAL
La tiroidectomía total consiste en la extirpación de todo el tejido de la tiroides al intentar identificar y preservar el nervio laríngeo recurrente. (Almagro, 2014)
TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL O PARCIAL
La tiroidectomía parcial es la extirpación de la mitad de la glándula tiroides, lo que se denomina hemitiroidectomía (extirpación de un lóbulo con parte del istmo) (Almagro, 2014)
EXTIRPACIÓN
Extracción de tejido del cuerpo mediante un bisturí, láser u otro instrumento cortante. Una extirpación quirúrgica suele usarse para extraer un bulto o cualquier
masa sospechosa. Por lo general, durante el mismo procedimiento se extirpa un poco del tejido normal que rodea la masa. (Smith, B. R., & Johnson, L. M, 2023)
GLÁNDULA TIROIDES
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
La glándula tiroides es la primera glándula endocrina que se desarrolla en humanos. Esta glándula de la tiroides se forma a partir de un divertículo ubicado en la pared ventral media de la faringe (llamada divertículo tiroideo). (Benvenga et al., 2018)
ANATOMIA
La glándula tiroides es un órgano altamente vascularizado ubicado anteriormente en el cuello entre las vértebras C5 y T. La tiroides pesa entre 15 y 20 g y pesa más en los hombres que en las mujeres, con forma de H, es suave y rojiza, también cuenta con dos lóbulos (izquierdo y derecho) y un istmo que los une. Cada lóbulo mide aproximadamente 4 cm de largo, 2 cm de ancho y 2-3 cm de diámetro, y el istmo mide unos 2 cm de ancho, 2 cm de alto, y de 2 a 6 mm de espesor. (Benvenga et al., 2018)
FISIOLOGIA
La glándula tiroides cumple un papel fundamental en la regulación de múltiples funciones corporales, como el metabolismo, la regulación y la síntesis de hormonas. La levotiroxina es el principal producto de la glándula tiroides, conocida simplemente como hormona tiroidea que es necesaria para satisfacer las necesidades de los tejidos periféricos. (Santiago-Peña, 2019)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
TIROIDECTOMÍA TOTAL
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE:
• Semi-Fowler con cuello hiperextendido, almohada entre los hombros y soporte en la cabeza.
• Preparación de la piel con solución antimicrobiana y bactericida. • Marcado de la incisión dos traveses de dedo por encima de la escotadura esternal.
INCISIÓN Y HEMOSTASIA:
• Incisión a través de la fascia superficial, grasa subcutánea y músculo cutáneo del cuello.
• Hemostasia con electrocoagulación o ligaduras de seda. • Disección roma para crear colgajos subplatismáticos superiores e inferiores. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
Figura 5. Incisión de Kocher y disección de las colgajos por encima y por debajo de la fascia cervical superficial. Tomado de: (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
SEPARACIÓN DE MÚSCULOS PRETIROIDEOS:
• División de los músculos pretiroideos en la línea media: esternotiroideo, tirohioideo y esternohioideo.
MOVILIZACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA:
• Sección del ligamento medio (suspensorio de Wӧlfler). • Exposición y movilización de la glándula tiroidea. • Apertura del espacio cricotiroideo y sección del ligamento lateral (de Sebileau).
DISECCIÓN DEL POLO SUPERIOR:
• Individualización y ligadura de la vena tiroidea media. • Identificación del nervio laríngeo recurrente (NLR). • Visualización de las glándulas paratiroides para evitar daños.
LIGADURAS DE ARTERIAS Y VASOS:
• Ligadura de la arteria tiroidea inferior y visualización del NLR. • Ligadura de vasos del polo inferior y visualización del nervio laríngeo superior.
• Ligadura en masa del polo superior, incluyendo la arteria tiroidea superior.
DISECCIÓN DEL LÓBULO TIROIDEO:
• Separación del lóbulo tiroideo de la tráquea con sutura de Seda 3.0. • Extirpación del lóbulo piramidal si está presente. • Ligadura del istmo tiroideo si está presente.
HEMOSTASIA:
• Realización de hemostasia meticulosa.
(Núñez & Villalta-Morales, 2021)
Figura 6. A y B Separación y división de músculos Pretiroides l. Tomado de: (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL O PARCIAL
Se aplicarán múltiples pinzas de hemostasia o se utilizarán técnicas modernas de hemostasia en el parénquima tiroideo, y se transecciona parcialmente la glándula. Se usará seda 4-0 para suturar el parénquima tiroideo y las venas superficiales. Los remanentes del polo superior y el remanente traqueo-esofágico deben pesar aproximadamente 5 a 6 gramos. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
EFECTOS POST-OPERATORIOS
LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE (NLR)
Ocurre hasta en el 14% de los casos. Si la lesión es unilateral ocasiona parálisis de la cuerda vocal ipsilateral con consecuente disfonía; si es bilateral, puede provocar obstrucción de la vía respiratoria (con estridor severo como respuesta a la aducción completa de las cuerdas vocales) y parálisis de ambas cuerdas vocales. La parálisis de las cuerdas vocales puede ser temporal (con duración aproximada entre 6 a 8 semanas) o permanente. En la forma temporal, la calidad de voz está deteriorada repercutiendo en la vida social del paciente. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
HIPOPARATIROIDISMO
Sigue siendo la complicación más frecuente tras la tiroidectomía total. Su aparición está relacionada con la técnica y extensión quirúrgica empleada provocando devascularización y/o resección accidental de las glándulas paratiroideas. La cirugía por enfermedad de graves, el cáncer tiroideo y bocio recurrente aumentan su incidencia. El hipoparatiroidismo transitorio, es provocado por el trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroideas, ocasionando insuficiencia paratiroidea temporal, cuya duración es menor de 12 meses y ocurre en menos del 46%. El hipoparatiroidismo permanente, aparece entre 0.4 al 33% de las tiroidectomías totales, siendo consecuencia de extirpación inadvertida y devascularización de dichas glándulas. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
HEMATOMA CERVICAL POSOPERATORIO
Su incidencia varía entre 0.4-4.3%, puede provocar compresión de tráquea, obstrucción aguda de la vía respiratoria y asfixia, comprometiendo eventualmente la vida del paciente si su diagnóstico es inadvertido. Sus síntomas y signos suelen ser: disnea, sensación de opresión cervical, dolor, disfagia, disfonía, estridor y aumento del volumen cervical. Su aparición habitual es entre las 8 a 12 horas inmediatas a la cirugía, raras veces surge posterior a las 24 horas del posoperatorio. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
LESIÓN DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR (NLS)
Es la complicación menos reportada, se presenta del 3-5% de los casos, probablemente debido a la dificultad de diagnosticar sus manifestaciones. En vista que la rama externa del NLS inerva el músculo cricotiroídeo; cuya función es la aducción de las cuerdas vocales, su lesión se manifiesta por un cambio de la voz. (Núñez & Villalta-Morales, 2021)
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
La elección entre el tratamiento con yodo 131 y la tiroidectomía total o parcial depende de varios factores, entre ellos el tipo y la extensión de la enfermedad tiroidea, la edad y el estado general del paciente y la presencia de comorbilidades. En casos de cáncer de tiroides, la tiroidectomía total suele ser preferida para asegurar la eliminación completa del tejido maligno, mientras que el tratamiento con yodo 131 es efectivo para eliminar el tejido tiroideo remanente y las células cancerosas metastásicas. La decisión también puede verse influenciada por la respuesta del paciente a tratamientos previos y la opinión del equipo médico sobre el manejo a largo plazo de la enfermedad. (Haugen, B. R., Alexander, E. K., Bible, K. C., et al, 2016).
6.2. MARCO LEGAL
El tratamiento con yodo-131, se trata de una terapia comúnmente utilizada en enfermedades de tiroides, como el hipertiroidismo o cáncer de tiroides entre otros. La tiroidectomía, ya sea total o parcial, es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación parcial o total de la tiroides. Es un proceso que comúnmente se lleva a cabo por enfermedades de la glándula, como la cancerígena, el bocio o el hipertiroidismo. A continuación, encontrará algunas entidades, resoluciones y artículos relacionados a Colombia.
El tratamiento con yodo-131 en Colombia está regulado por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). Este es utilizado en su mayoría en hospitales y clínicas especializadas en una endocrinología y oncología. La Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo (ACE) es una entidad que regula y guía estos tratamientos. EL marco regulatorio legal en Colombia abarca un numero de temas legales, reglamentos y procedimientos sobre el material radiactivo como para garantizar la seguridad y calidad a lo largo de todo el ciclo del material radiactivo y proteger el derecho a la salud de un ciudadano.
PRINCIPALES NORMATIVAS
Las principales normas que rigen la producción, distribución y uso de radiofármacos en Colombia son emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. Entre las más relevantes se encuentran:
• Resolución 1324 de 2020: Esta resolución establece los requisitos para que las radio farmacias hospitalarias y centralizadas obtengan la certificación en Buenas Prácticas de Elaboración de Radiofármacos (BPER). Esta certificación es indispensable para garantizar la calidad y seguridad de los radiofármacos producidos en Colombia. (Social, Resolucion1324 de 2020, 2020) • Resolución 560 de 2024: Actualiza los requisitos para la certificación en Buenas Prácticas de Elaboración de Radiofármacos y adopta un nuevo instrumento para su verificación. (Social, 2024) • Resolución 4245 de 2015: Establece los requisitos generales para la elaboración, control de calidad y dispensación de radiofármacos. (Social M. d., 2015)
7. METODOLOGÍA
El presente documento corresponde a una metodología de revisión sistemática de documentación en función del establecimiento de los tratamientos disponibles para tratar el cáncer de tiroides, de acuerdo a las características de cada paciente. La consolidación de la información permitirá un análisis capaz de orientar acerca de los conceptos y modos de tratamiento del cáncer de tiroides.
En ese sentido, el procedimiento de la revisión bibliométrica se sintetiza en lo siguiente:
1. Determinación del objeto de estudio.
2. Búsqueda de literatura básica.
3. Análisis bibliométrico.
4. Liberación y difusión de la información.
1. DETERMINACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO
Desarrollar un marco integral para el manejo del cáncer de tiroides, orientado a la optimización de la atención clínica mediante la evaluación de la accesibilidad y disponibilidad de los tratamientos en el sistema hospitalario colombiano, y la implementación de un seguimiento farmacoterapéutico especializado, con el fin de mejorar la toma de decisiones terapéuticas y la calidad de vida de los pacientes.
2. BÚSQUEDA DE LITERARURA BÁSICA
Para ello, se partió de la revisión y recopilación de información a través de bibliometría aplicada en bases de datos académicas, restringida a una ventana de búsqueda comprendida entre los años del 2014 al 2024.
La investigación se efectuó sobre la información proporcionada por dos principales bases de datos: Scopus y Google Scholar.
Gráfico 7. Búsqueda preliminar Se buscaron publicaciones sobre la base de palabras clave relacionadas con el tema de estudio, es decir: “Yodo-131”, “Cáncer de tiroides”, “tiroidectomía total”, “tiroidectomía parcial” y “Tratamiento de cáncer de tiroides”. Las palabras clave seleccionadas se buscaron en títulos, resúmenes y keywords de publicaciones; el filtro más efectivo en la búsqueda de artículos científicos fue el término “cáncer de tiroides” el cual relacionaba el tema de estudio con casos de aplicación del tratamiento en pacientes y el mecanismo de acción de este. La búsqueda para “cáncer de tiroides” dio como resultado 52.202 documentos publicados durante la ventana de búsqueda, donde el país con mayor número de investigaciones de CT corresponde a China con 12.564 publicaciones, seguido de Estados Unidos con 12.323 publicaciones. Cabe destacar que, el país de interés para esta recopilación es de las naciones que menos investigación han desarrollado para el cáncer de tiroides: Colombia 183.
52.266
17.200
Busqueda preeliminar Scopus Google Scholar
Las áreas de investigación se concentran principalmente en medicina 55,3%, bioquímica 26,5% y farmacología 3,3%; además, el tipo de documento con mayor publicación corresponde a Artículo con el 73.8%, seguido de revisiones con 15.2%.
Gráfica 8. Base de datos " Cáncer de tiroides". Tomado de: Scopus. En el caso del Yodo-131 se obtuvieron como resultado 11 documentos, donde se muestra que el mayor pico de investigación para este tratamiento fue en el 2016 con
4 publicaciones al año; los países con mayores documentos son Australia y Francia
con 2 publicaciones cada uno.
Al igual que con la búsqueda de “cáncer de tiroides”, las principales áreas de estudio son medicina 69.2% y bioquímica 23,1% y el 90.1% de los documentos se concentra en tipo Artículo.
Gráfica 9. Base de datos " Yodo-131". Tomado de: Scopus. Para el término de tiroidectomía total y tiroidectomía parcial se obtuvieron 53 documentos, donde el mayor pico se presenta en el año 2021 con 9 documentos; España, Argentina e Italia corresponden a los países con mayor documentación publicada, 15,5 y 4 respectivamente.
Las áreas de estudio se concentran en Medicina 80%, bioquímica 7,6% y enfermería 6,1%, de los cuales el 92,5% se encuentra representado en artículos.
Gráfica 10. Base de datos " Tiroidectomía Total y Parcial". Tomado de: Scopus.
Adicionalmente, para el análisis se incluyeron los datos estadísticos recopilados por la agencia internacional para la búsqueda del cáncer (International Agency for Research on cáncer) de la organización mundial de la salud (World Health Organization) dado que proporcionan los datos de los censos a nivel global con los datos anuales del cáncer, entregando estadísticas como: ranking de cáncer más incidente en el mundo, por continente y por país específico, Incidencia y mortalidad por tipo de cáncer y género y prevalencia de 5 años de la enfermedad.
Estos censos permiten tener una visión general de las afectaciones del cáncer de tiroides a nivel macro (mundial) y micro (País específico), sirviendo de insumo para la justificación de la ejecución de este documento.
Figura 7. Global Cancer Obsevatoty. Página web Oficial. Tomado de: Ferlay et al., 2024
Gráfica 11. Base de datos " International Agency for Research on cáncer "
3. ANÁLISIS BIBLIOMETRICO
3.1 Criterios de inclusión
• Ventana de tiempo: 2014-2024
• Área de estudio: Medicina, bioquímica y farmacología
• Documentación: Guías clínicas para el cáncer de tiroides.
• Tipo de documento: Artículo.
• Contenido del documento: El documento contiene palabras
relacionadas al tema de interés y, además, relaciona los resultados del tratamiento junto con las especificaciones claras del uso de los mismos; especificaciones relacionadas a la población de estudio tales como:
Características del diagnóstico de cáncer en el paciente, rango de edad, género, efectos secundarios, efectividad del tratamiento y tasa de recidiva. Esto, con el fin de proporcionar información base acorde al objetivo propuesto.
3.2 Metodología
Se generó una base de datos en Excel con los documentos encontrados de manera preliminar, posteriormente, mediante filtros por segmentadores dinámicos y los proporcionados por las plataformas, se realizó la segregación de los criterios de inclusión, exceptuando aquí el referente al contenido del documento.
Seguidamente, con la base reducida por el filtro anterior, se realizó una revisión más detallada del contenido de cada artículo a fin de establecer su utilidad.
4. LIBERACIÓN Y DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN
Finalmente, se analizó el tema central de los artículos seleccionados, destacando las guías prácticas para el manejo del cáncer de tiroides. Se observó que la mayoría de los estudios toman como principal referencia la información proporcionada en estas guías, lo que resalta su relevancia y utilidad en la práctica clínica. Este hallazgo sugiere una tendencia en la literatura médica a basar sus recomendaciones en directrices previamente establecidas, ya que estas ofrecen un marco estructurado y validado para el tratamiento del cáncer de tiroides.
Figura 8. Palabras con mayor recurrencia en la revisión bibliográfica.
Al revisar cada artículo, se evidenció que muchos de ellos citan y adaptan las recomendaciones de las guías más reconocidas a nivel internacional, como las
publicadas por la Asociación Americana de Tiroides y otras organizaciones de prestigio en el ámbito oncológico y endocrinológico. En este sentido, se decide presentar un análisis detallado de las guías prácticas a fin de proporcionar las recomendaciones para la toma de decisiones en Colombia.
Ver anexo 3. Base de datos documentos encontrados después de la filtración de búsqueda.
9. DESARROLLO DEL TEMA
El cáncer de tiroides representa un desafío importante en cuanto a su diagnóstico y manejo. A lo largo de los años diversas sociedades y organizaciones han publicado guías clínicas para estandarizar el tratamiento de esta enfermedad, basándose en la evidencia científica más reciente y adaptándolo a las características de sus poblaciones.
Existen diversas instituciones alrededor del mundo que desarrollan sus propias guías para el tratamiento de cáncer de tiroides, adaptadas a su experiencia clínica y la necesidad de sus pacientes. Sin embargo, es importante resaltar que, para efectos de esta comparación nos enfocaremos en las guías que se citan con mayor frecuencia en la literatura científica y en las principales bases de datos internacionales sobre la enfermedad. Estas guías publicadas por organizaciones como la Asociación Americana de Tiroides (ATA), la Asociación Británica de Tiroides (BTA), la Asociación Europea de Tiroides (ETA), el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la European Society for Medical Oncology (ESMO), que proporcionan una referencia sólida y basada en evidencia para el manejo del cáncer.
A continuación, se presenta una línea del tiempo correspondiente al año de publicación de las guías, resaltando algunas de sus particularidades:
Figura 9. Línea del tiempo Guías para el manejo del cáncer de tiroides
Las guías clínicas siguen una estructura definida: comenzando con la presentación de los métodos de diagnóstico para el cáncer de tiroides. A partir de los resultados obtenidos, se procede a clasificar tanto el riesgo como el tamaño del tumor, lo que permite determinar el tratamiento más adecuado en función de estas variables.
A través de la investigación y la actualización continua de los procedimientos, cada organización introduce modificaciones en sus guías con el objetivo de mejorar la gestión de la enfermedad, ofreciendo recomendaciones de tratamientos más ajustadas a las características particulares de cada paciente y su carcinoma.
Con el fin de sintetizar y contrastar la información de las diferentes guías, se presenta un cuadro comparativo que resume las recomendaciones de cada una, destacando los enfoques diagnósticos, la clasificación del riesgo y las opciones de
tratamiento propuestas. Este análisis permitirá visualizar las principales diferencias y similitudes entre las guías, facilitando una comprensión integral de las recomendaciones actuales para el manejo del cáncer de tiroides. A continuación, en la tabla 3, se describe este análisis puntual.
Tabla 3. Cuadro comparativo de las guías internacionales del cáncer de tiroides
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
BTA
(Perros et al.,
2014)
US: Evaluación ecográfica de los nódulos tiroideos.
FNAC: Biopsia por aspiración con aguja fina.
Sistema TNM:
Estadificación según el tamaño del tumor, metástasis ganglionares y metástasis a distancia) Sistema de estratificación inicial del riesgo de la ATA 2009.
Baja: No metástasis, resección de todo tumor macroscópico, no invasión de estructuras vecinas, no histología agresiva, no invasión váscular.
Intermedio:
Invasión Paratiroidea, metástasis a ganglios linfáticos cervicales, histología agresiva.
Alto: Invasión macroscópica, resección incompleta, metástasis a distancia y tiroglobulinemia.
1. Tratamientos
generales:
Hemitiroidectomía:
Tumor ≤ 4cm, edad > 45 años.
Tiroidectomía total:
Tumores >1-≤ 4cm, >45 años.
Los procedimientos de lobectomía subtotal o tiroidectomía parcial descritos clásicamente son inapropiados para el tratamiento del cáncer de tiroides. Si no se realiza una tiroidectomía total, el cirujano debe documentar la extensión exacta de la cirugía en cada lóbulo.
*Se indica que los demás casos deben ser revisados con el paciente para la toma de la decisión del tratamiento, ya que se encontraron evidencias contradictorias.
2. Tratamientos
complementarios Ablación con yodo 131:
Después de una tiroidectomía total o parcial; deben comenzar con dosis supresoras de levotiroxina (2 mcg por kg de peso corporal). Se deben considerar dosis más bajas en pacientes obesos.
Si se sigue un protocolo de retirada de la hormona tiroidea, se puede utilizar triyodotironina (T3) (dosis habitual para adultos 20 mcg tres veces al día) y se debe suspender durante 2 semanas antes de la RRA.
*Sin embargo, exponen que no se ha podido
1. Lesión nervio
laríngeo: Daño en el nervio laríngeo recurrente (<5% de los pacientes)
2.
Hipoparatiroidism o: Provocado por el trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroideas.
3. Ablación con
yodo: Náuseas, tiroiditis dolorosa, cistitis por radiación, gastritis, sangrado o edema por metástasis, estancia en el hospital en aislamiento, aborto espontáneo en el primer año tras la ablación, Disgeusia, Sialoadenitis y Xerostomía.
1. Laringoscopia: La
opinión de expertos recomienda una laringoscopia posoperatoria de rutina en pacientes que se han sometido a tiroidectomía, principalmente en pacientes con cambios en la voz después de la tiroidectomía.
2. Tiroglobulina (Tg):
Se debe controlar la Tg sérica posoperatoria basal, preferiblemente no antes de 6 semanas después de la cirugía.
3. Hipocalcemia
agua postiroidect+H5:T5ac ientes seguirán necesitando suplementos de calcio.
4.Hipoparatiroidismo:
Niveles de hormona paratiroidea PTH bajos o inadecuadamente normales, el déficit perdura 6 meses tras cirugía.
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
determinar y/o pronosticar qué tipo de paciente se beneficiará o no de esta práctica.
Adyuvante Radioterapia: Para pacientes con alto riesgo de recurrencia cuando: Existe evidencia macroscópica de invasión tumoral local y/o baja captación de radioyodo (I131)
ATA
(ATA
Guidelines Tools - Nódulos Tiroideos y Cáncer Differenciado de Tiroides (Differentiated Thyroid Cancer),2015) Ecografía Posoperatoria:
Para todos los pacientes que se someten a Tiroidectomía con hallazgos citológicos de malignidad o sospechoso.
Aspiración con agua fina guiada por ecografía:
Ganglios linfáticosospechosos en ecografía >8-10 mm para confirmar malignidad.
TAC O RM:
Estudio de imágenes para pacientes con sospecha clínica de enfermedad avanzada que incluye tumor primario invasivo o con afectación a los ganglios linfáticos.
American Joint Committee on Cancer (AJCC)/ Sistema de clasificación TNM para el carcinoma diferenciado de tiroides.
Sistema de estratificación inicial del riesgo de la ATA 2009.
Baja: No metástasis, resección de todo tumor macroscópico, no invasión de estructuras vecinas, no histología agresiva, no invasión váscular.
Intermedio:
Invasión Paratiroidea, metástasis a ganglios linfáticos cervicales, histología agresiva.
Alto: Invasión macroscópica, resección incompleta, metástasis a distancia y tiroglobulinemia.
* Las estimaciones
iniciales del riesgo de recurrencia se deben modificar continuamente durante el seguimiento, porque el riesgo de recurrencia y la mortalidad pueden cambiar en el transcurso del tiempo en función de la evolución clínica y la respuesta al tratamiento.
1. Tratamientos
quirúrgicos:
Tiroidectomía total o casi total: Tumor > 4 cm con disección macroscópica extratiroideo (T4 clínico) o enfermedad metastática clínicamente aparente en ganglios (N1 clínico) o en sitios distantes ( M1 clínico).
- Para pacientes con
cáncer de tiroides > 1cm y < 4 cm sin desiminación extratioridea y sin evidencia clínica de metástasis en ganglios linfático (cN0).
Tiroidectomía total: Disección terapéutica del comportamiento central del cuello( Nivel VI) para los pacientes con afectación clínica de ganglios centrales para eliminar la enfermedad central del cuello. Lobectomía tiroidea: Tratamiento inicial suficiente para los carcinomas papilares y foliculares de riesgo bajo con tumor < 1 cm . Sin embargo , el equipo terapéutico pude elegir tiroidectomía total para facilitar el tratamiento con yodo radioactivo o para mejorar el seguimiento dependiendo de las características de la enfermedad o preferencias del paciente. Tiroidectomía sin disección profiláctica del cuello central: Es adecuada para el CPT pequeño (T1 o T2) , no invasivo, con ganglios clínicamente negativos (cN0) y para la mayoría de los carcinomas foliculares.
* Como preoperación, se
Antes de la operación, el cirujano le debe informar al paciente los riesgos quirúrgicos, que incluyen lesión de nervios y glándula paratiroidea, mediante el proceso de consentimiento informado.
1. Lesión nervio
laríngeo: Daño en el nervio laríngeo recurrente
2.
Hipoparatiroidism o: Provocado por el trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroideas.
1. A los pacientes se
le debe evaluar la voz durante el periodo postoperatorio. Se debe realizar una exploración laríngea formal si la voz es anormal.
2. El cirujano le debe
comunicar los hallazgos intraoperatorios importantes y los detalles del cuidado postoperatorio al paciente y a los otros médicos que son importantes en la atención postoperatoria.
3. Pacientes con
bajo riesgo Tiroidectomía total: Empleo vital de Tiroglobulina Sérica postoperatoria; si la Tiroglobulina en el paciente es < 0,2 ng/mL implica que tiene una respuesta excelente al tratamiento, si la Tiroglobulina es ≥ 0,2 ng/mL la respuesta es intermedia o incompleta.
Adicionalmente, se realiza la ecografía de cuello como seguimiento al nódulo, el estudio debe dar negativo.
4. Pacientes de bajo
riesgo para Lobectomía:
Tiroglobulina Sérica postoperatoria, se debe considerar ecografía de cuello si no se realizó antes de la cirugía.
5. Pacientes con
riesgo intermedio Tiroidectomía total: Uso habitual de
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
requiere que todos los pacientes que se sometan a cirugía de tiroides se debe realizar una evaluación de la voz como parte de la exploración física . Esto debe incluir la descripción por parte del paciente de los cambios en la voz, así como también la evaluación de la voz que realiza el médico.
* No se recomienda de
forma habitual la ablación con yodo radioactivo como complemento de la tiroidectomía.
Tiroglobulina sérica postoperatoria, se puede considerar exploración diagnostica con yodo radiactivo o ecografía postoperatoria. Se recomienda el tratamiento adyuvante con yodo radiactivo (Hasta 150 mCi)
6. Pacientes riego
alto Tiroidectomía total: Uso habitual de Tiroglobulina sérica postoperatoria, se puede considerar exploración diagnostica con yodo radiactivo o ecografía postoperatoria. Se recomienda el tratamiento adyuvante con yodo radiactivo.
ETA
(Owens et al.,
2018)
US: Evaluación ecográfica de los nódulos tiroideos.
FNAC: Biopsia por aspiración con aguja fina.
Sistema TNM:
Estadificación según el tamaño del tumor, metástasis ganglionares y metástasis a distancia) Sistema de estratificación inicial del riesgo de la ATA 2009.
Baja: No metástasis, resección de todo tumor macroscópico, no invasión de estructuras vecinas, no histología agresiva, no invasión váscular.
Intermedio:
Invasión Paratiroidea, metástasis a ganglios linfáticos cervicales, histología agresiva.
Alto: Invasión macroscópica, resección incompleta, metástasis a distancia y tiroglobulinemia.
1. Tratamientos
generales:
Hemitiroidectomía:
Tumor ≤ 4cm, edad > 45 años.
Tiroidectomía total: Tumores >1-≤ 4cm, >45 años.
Los procedimientos de lobectomía subtotal o tiroidectomía parcial descritos clásicamente son inapropiados para el tratamiento del cáncer de tiroides. Si no se realiza una tiroidectomía total, el cirujano debe documentar la extensión exacta de la cirugía en cada lóbulo.
*Se indica que los demás casos deben ser revisados con el paciente para la toma de la decisión del tratamiento, ya que se encontraron evidencias contradictorias.
2. Tratamientos
complementarios Ablación con yodo 131: Después de una tiroidectomía total o parcial; deben comenzar con dosis supresoras de levotiroxina (2 mcg por kg de peso corporal). Se deben considerar dosis más bajas en pacientes obesos.
1. Lesión nervio
laríngeo: Daño en el nervio laríngeo recurrente (<5% de los pacientes)
2.
Hipoparatiroidism o: Provocado por el trauma quirúrgico sobre las glándulas paratiroideas.
3. Ablación con
yodo: Náuseas, tiroiditis dolorosa, cistitis por radiación, gastritis, sangrado o edema por metástasis, estancia en el hospital en aislamiento, aborto espontáneo en el primer año tras la ablación, Disgeusia, Sialoadenitis y Xerostomía.
1. Laringoscopia: La
opinión de expertos recomienda una laringoscopia posoperatoria de rutina en pacientes que se han sometido a tiroidectomía, principalmente en pacientes con cambios en la voz después de la tiroidectomía.
2. Tiroglobulina (Tg):
Se debe controlar la Tg sérica posoperatoria basal, preferiblemente no antes de 6 semanas después de la cirugía.
3. Hipocalcemia
agua postiroidect+H5:T5ac ientes seguirán necesitando suplementos de calcio.
4.Hipoparatiroidismo: Niveles de hormona paratiroidea PTH bajos o inadecuadamente normales, el déficit perdura 6 meses tras cirugía.
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
Si se sigue un protocolo de retirada de la hormona tiroidea, se puede utilizar triyodotironina (T3) (dosis habitual para adultos 20 mcg tres veces al día) y se debe suspender durante 2 semanas antes de la RRA.
*Sin embargo, exponen que no se ha podido determinar y/o pronosticar qué tipo de paciente se beneficiará o no de esta práctica.
Adyuvante Radioterapia: Para pacientes con alto riesgo de recurrencia cuando: Existe evidencia macroscópica de invasión tumoral local y/o baja captación de radioyodo (I131)
ESMO
(Filetti et al.,
2019)
PAAF: Las formas de biopsia por aspiración
(PAAF)
comprenden evaluaciones patológicas y moleculares pres y posoperatorias.
US: Evaluación ecográfica de los nódulos.
Otros estudios de imagen.
Riesgo de mortalidad. La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) tumor, ganglio, metástasis (TNM) la clasificación de tumores malignos estadifica las lesiones en función de sus riesgos de mortalidad.
Basado en el sistema de estratificación de riesgo ATA 2015 Bajo ( 5%):Neoplasia folicular no invasiva , sin invasión locoregional ni metástasis locales, sin invasión vascular , histología no agresivo, tumor intratiroideo <1 cm. Intermedio ( 6- 20%) : Invasión microscópica de los tejidos blandos pretiroideos, tumor intratiroideo que mide <4 cm.
Alto ( >20%):
Metástasis ganglionares que mide > 3 cm , invasión vascular intensa, metástasis a distancia .
1. Cirugía:
Tiroidectomía total: Se considera como el tratamiento quirúrgico estándar.
Independientemente del tamaño del tumor.
2. Terapia con Yodo
radioactivo: El yodo radioactivo se administra después de una tiroidectomía total para varias razones:
2.1 Eliminar el remanente
tiroideo normal, asegurando así niveles séricos de Tg indetectables (en ausencia de tejido neoplásico), que facilitan el seguimiento (ablación de remanentes).
2.2 Irradiar focos
presuntos de células neoplásicas, reduciendo así el riesgo de recurrencia (terapia adyuvante).
Por lo general, se administran actividades bajas para la ablación de restos (30 mCi, 1,1 GBq); las actividades altas (100 mCi, 3,7 GBq) se utilizan para fines terapéuticos. Para optimizar la captación de isótopos, el yodo radioactivo debe administrarse después de la estimulación con hormona estimulante de la tiroidectomía total puede causar lesión del nervio laríngeo recurrente (2,5%), e hipoparatiroidismo temporal o permanente
(8,1%).
Los análisis de Tg sérica y la ecografía del cuello son los pilares del seguimiento del DTC. El manejo del paciente puede mejorarse cuando los profesionales de la salud colaboran como miembros de un equipo multidisciplinario.
En pacientes tratados con tiroidectomía total más ablación de restos de yodo radioactivo, los niveles séricos de Tg estimulados <1 ng/ml son altamente predictivos de Una excelente respuesta a la terapia y la posterior estimulación de Tg.
Casi el 60% de los pacientes que se someten a una tiroidectomía total sin administración de yodo radioactivo postoperatorio tendrán niveles basales de Tg sérica de 0,2 ng/ml, lo que indica una ausencia de enfermedad.
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
la tiroides (TSH), que se puede lograr retirando la levotiroxina durante 4 a 5 semanas, idealmente hasta que los niveles séricos de TSH alcancen 30 mUI/ml.
3. La terapia adyuvante
con RAI: Se debe considerar el uso de RAI en pacientes con riesgo intermedio. Si se administra, actividades bajas a altas (30 mCi, 1,1 GBq a 100 mCi, 3,7 GBq) se recomiendan.
* las guías de práctica
recomiendan unánimemente el tratamiento con altas actividades de RAI (100 mCi, 3,7 GBq) para pacientes con alto riesgo de recurrencia. La administración de RAI no se recomienda para ciertos pacientes de bajo riesgo [es decir, aquellos con un DTC intratiroideo pequeño (1cm) y sin evidencia de metástasis locorregionales.
NCCN
(Guidelines For Patients Details, 2024) Análisis de sangre:
Controlar las hormonas producidas por la tiroides Ecografía:
Técnica de imagen más utilizada.
Biopsia Punción de aguja fina:
Muestra de tejido corporal o líquido para analizar.
N.A N.A Lobectomía: Se extirpa el lóbulo de la tiroides que contiene el nódulo canceroso. La lobectomía puede ser una opción para algunos cánceres de tiroides diferenciados de tamaño pequeño y bajo riesgo. Se prefiere el tratamiento con lobectomía si se cumplen los siguientes criterios: El paciente nunca se ha sometido a Radioterapia El cáncer no se ha extendido más allá de la tiroides El tumor tiene un tamaño de entre 1 - 4 cm Tiroidectomía total: Para tumores >4 cm se extirpa toda la glándula tiroides, también se extirpan los ganglios linfáticos cercanos a la tiroides si se sabe o se sospecha que tiene cáncer. Si después de la cirugía queda una cantidad preocupante de cáncer, las opciones de tratamiento pueden incluir las siguientes:
Otra cirugía Terapia con Yodo La extirpación de la tiroides puede incluir niveles bajos de calcio en la sangre (Hipoparatiroidism o), daños en los nervios que controlan la voz y la deglución.
El Yodo radioactivo puede generar dolor en el cuello o inflamación de los ganglios cercanos a la mandíbula, sequedad en la boca y los ojos, náuseas y vómitos, ojos llorosos, cambios en el sentido del olfato y el gusto.
La radioterapia puede generar erupciones o enrojecimiento de la piel, problemas para tragar, sequedad en la boca, saliva espesa, cambios
1. Tratamiento de
reemplazo de hormona tiroidea:
Se utilizan medicamentos para sustituir las hormonas que ya no suministra la tiroides. Después de la tiroidectomía total es un tratamiento necesario de por vida, después de una lobectomía aproximadamente 1 de cada 3 personas necesitan terapia hormonal tiroidea.
La levotiroxina es el tratamiento de reemplazo de hormona tiroidea más utilizado, en la mayoría de las personas, el objetivo es mantener el nivel de tirotropina (TSH) en el rango normal bajo.
2. Calcio y Vitamina
D: Tras la cirugía es posible que se deba tomar suplementos
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
Radioactivo (RAI) Radioterapia Tratamiento sistémico (Quimioterapia o ensayos clínicos) Control Yodo radioactivo (RAI): Se utiliza después de la tiroidectomía total para los cánceres de tiroides diferenciados que captan Yodo. En general, solo se recomienda para los cánceres con mayor riesgo de recurrencia. La RAI no es eficaz contra el cáncer de tiroides medular o anaplástico. Se suele recomendar si se cumple alguno de los siguientes casos:
El cáncer se ha extendido significativamente más allá de la tiroides El cáncer ha invadido vasos sanguíneos El nivel de Tg es alto entre 6 y 7 semanas después de la cirugía Los ganglios linfáticos con cáncer son grandes, o hay más de cinco ganglios con cáncer El tumor es un carcinoma diferenciado de alto grado Radioterapia de haz externo: Se emplea rayos X o partículas de alta energía para destruir pequeñas zonas cancerosas. Para tratar el cáncer de tiroides, la radiación se administra con una gran máquina colocada fuera del cuerpo. La radioterapia puede utilizarse para el cáncer de tiroides que no puede extirparse con cirugía y no responde a la terapia con RAI.
Quimioterapia: No funciona bien contra la mayoría de los cánceres de tiroides. Puede utilizarse para el cáncer que no responde a otros tratamientos o que se ha extendido a zonas distantes del cuerpo. Se utiliza con mayor frecuencia en combinación con radioterapia para el cáncer anaplástico de tiroides, el tipo menos frecuente y más agresivo. en el sentido del gusto y cansancio.
La Quimioterapia puede generar cansancio, náuseas y vómitos, diarrea, constipación, caída del cabello, llagas en la boca, inapetencia y baja cantidad de glóbulos sanguíneos.
de calcio y vitamina D para ayudar a fortalecer los huesos.
3. Búsqueda de
tejido tiroideo remanente:
Después de la terapia con RAI, se realiza una gammagrafía con yodo radiactivo de todo el cuerpo para buscar tejido tiroideo remanente y áreas “ocultas” de cáncer de tiroides en el cuerpo.
4. NIFTP: El examen
Anatomopatológico después de la cirugía puede revelar que el tumor es una neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares al carcinoma papilar.
5. Análisis de
sangre: Medición de Tirotropina (TSH), Tiroglobulina (Tg) y anticuerpo de antitiroglobulina (TgAb). La tiroglobulina (Tg) solo la produce el tejido tiroideo. Si se extirpa la tiroides, no debería haber Tg en la sangre. Por lo tanto, comprobar el nivel de Tg puede servir para controlar la reaparición del cáncer. Si el nivel de Tg aumenta, podría ser una señal de que es necesario realizar más pruebas para comprobar si hay recurrencia. Un pequeño número de personas con cáncer de tiroides producen anticuerpos en respuesta a la Tg.
Estos anticuerpos anti-Tg en sangre pueden interferir con el nivel de Tg. Si el nivel de anticuerpos anti-Tg disminuye, puede ser un signo de que el tratamiento está funcionando. Si aumenta, deben
GUIA
MÉTODO DE
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
DEL TUMOR
CLASIFICACIÓN
DEL RIESGO
TRATAMIENTO
EFECTOS
ADVERSOS
SEGUIMIENTO
realizarse más pruebas para comprobar si el cáncer ha regresado.
ACCESIBILIDAD A LOS TRATAMIENTOS PARA EL CÁNCER DE TIROIDES EN
EL SISTEMA HOSPITALARIO COLOMBIANO
El cáncer de tiroides es una de las enfermedades endocrinas más comunes, y su tratamiento efectivo es crucial para garantizar la calidad de vida de los pacientes. En Colombia, la atención médica para el manejo de esta patología está influenciada por diversos factores, entre ellos la infraestructura hospitalaria, el acceso a tecnología avanzada, la formación del personal médico y el sistema de salud público. Dentro de los tratamientos disponibles, se destacan la cirugía (tiroidectomía total o parcial) y la terapia con yodo radiactivo (Yodo-131). (Pérez, A.L, 2014)
Sin embargo, la accesibilidad a estos tratamientos no es uniforme en todo el territorio nacional. Mientras que los principales centros urbanos cuentan con hospitales de alta complejidad, en zonas rurales y regiones menos desarrolladas el acceso a estos tratamientos puede ser limitado. (Cabrera, E. Y., Cifuentes, P. A., Sanabria, A., & Domínguez, L. C., 2014)
Esta disparidad en el acceso subraya la necesidad de optimizar las redes de atención en salud, fortalecer la capacitación continua del personal médico en regiones con menor cobertura, e incrementar la inversión en infraestructura sanitaria.
Estas acciones deben garantizar que todos los pacientes, independientemente de su localización geográfica o condición socioeconómica,
accedan de manera equitativa a tratamientos especializados y oportunos, asegurando así una atención integral y de calidad.
En este sentido, se busca destacar la disponibilidad de los tratamientos, así como la accesibilidad a los mismos, identificando las barreras existentes a nivel administrativo, social, cultural, económico y estructural. El análisis de estas barreras es fundamental para proponer estrategias que permitan optimizar el sistema hospitalario colombiano, mejorando la equidad y la eficiencia en la prestación de servicios para el manejo del cáncer de tiroides.
ACCESIBILIDAD A TRATAMIENTOS
Se realizó un análisis sobre la disponibilidad de la terapia con Yodo-131 y la tiroidectomía en diferentes entidades y hospitales del país: Instituto nacional de cancerología, hospitales que ofrecen el servicio de oncología y clínicas especializadas, obteniendo los resultados evidenciados en la tabla 4:
Tabla 4. Tratamientos disponibles en Colombia.
La tiroidectomía muestra una mayor disponibilidad en comparación con el Yodo- 131, lo que sugiere que los hospitales están mejor equipados para realizar procedimientos quirúrgicos que para administrar terapias con yodo radiactivo. Aunque la tiroidectomía presentó la mayor tasa de disponibilidad (85%), su accesibilidad se ve condicionada por factores como la capacitación insuficiente del personal médico y los elevados costos asociados. Por su parte, el tratamiento con Yodo-131, aunque menos accesible (65%), mostró un nivel de disponibilidad
relativamente alto (78%), cercano al de la tiroidectomía. (Cabrera, E. Y., Cifuentes, P. A., Sanabria, A., & Domínguez, L. C., 2014)
Conforme a lo anterior, se identifican varias barreras que afectan la accesibilidad a estos tratamientos:
• BARRERAS ECONÓMICAS
El tratamiento con Yodo-131 presenta un alto costo, lo que limita su accesibilidad, especialmente para las poblaciones vulnerables que dependen del sistema público de salud. Muchos pacientes enfrentan dificultades para cubrir gastos adicionales no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud (PBS), lo que puede derivar en la interrupción del tratamiento. (Agudelo-Hernández et al., 2023)
• BARRERAS ADMINISTRATIVAS
La obtención de autorizaciones para los tratamientos en los centros médicos genera demoras significativas, afectando la atención oportuna de los pacientes. (Lombana et al., 2021). Además, la fragmentación de servicios y la falta de coordinación entre los diferentes niveles del sistema de salud dificultan el acceso eficiente a las terapias. (Agudelo-Hernández et al., 2023)
• BARRERAS ESTRUCTURALES
Algunos hospitales carecen de la infraestructura adecuada para ofrecer el tratamiento como el Yodo-131, lo que limita su disponibilidad en diversas regiones del país. (Pérez, A.L., 2014). La escasez de recursos humanos capacitados para administrar y manejar estos tratamientos también constituye un obstáculo relevante. (Hernández & Bojórquez, 2023)
• BARRERAS CULTURALES Y SOCIALES
La desconfianza en las instituciones de salud y los estigmas culturales asociados con el cáncer pueden disuadir a los pacientes de buscar tratamiento, afectando así su acceso a los cuidados necesarios. Estas barreras socioculturales influyen negativamente en la decisión de los pacientes de iniciar o continuar con los tratamientos recomendados. (Palacio-Orozco, Y. K., & Díaz-Viloria, M, 2015)
La accesibilidad y efectividad de los tratamientos en pacientes con cáncer de tiroides se ve comprometida por diversas barreras que requieren atención urgente. Estas incluyen obstáculos económicos, administrativos, estructurales, y culturales que limitan la disponibilidad y el acceso a estos tratamientos. A través de un análisis de las principales dificultades, se pueden identificar oportunidades de optimización que faciliten el acceso a la atención médica y mejoren los resultados para los pacientes, promoviendo así una atención más integral y eficiente.
• OPORTUNIDADES DE OPTIMIZACIÓN
Se han identificado oportunidades que sugieren que una inversión estratégica en capacitación del personal médico y en el fortalecimiento de recursos podría mejorar significativamente la accesibilidad a tratamientos oncológicos, aumentando así la equidad y eficacia del sistema de salud en el manejo del cáncer de tiroides. Las áreas específicas de mejora se detallan en la tabla 5.
Tabla 5. Oportunidades de optimización Oportunidad Descripción Capacitación continua Implementar programas de formación continua para el personal sobre los tratamientos para el cáncer de tiroides. Subsidios para tratamientos Proponer subsidios gubernamentales totales o parciales, conforme la necesidad del paciente, para reducir la carga económica de los pacientes.
Mejora de infraestructura hospitalaria Invertir en infraestructura para facilitar la administración segura y efectiva de los tratamientos.
1. Capacitación continua: Se propone una inversión en capacitación continua
del personal de salud, enfocada en médicos endocrinólogos, cirujanos, radiólogos y personal de enfermería especializado. Esta capacitación debe incluir aspectos específicos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides, como técnicas avanzadas en ecografía tiroidea, manejo de terapia con yodo radiactivo y protocolos quirúrgicos actualizados. Además, es esencial formar al personal en la atención integral del paciente, que abarque desde el diagnóstico hasta el seguimiento post-tratamiento. Implementar programas de formación continua garantizará que los profesionales de salud estén actualizados en las mejores prácticas y avances en el manejo del cáncer de tiroides, mejorando así la calidad del servicio y los resultados clínicos para los pacientes.
2. Tratamientos subsidiados: En Colombia, existe la financiación de servicios
y tecnologías de salud de acuerdo a la resolución 2366 de 2023, que garantiza la financiación de los servicios y tecnologías de la salud a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a través de un presupuesto de manera ex ante, denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC) acorde al artículo 182 de la Ley 100 de 1993, reconocido por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Entre el listado de procedimientos de salud financiados con recursos de la UPC se encuentra procedimientos quirúrgicos como: 06.1.0. Biopsia de glándula tiroides 06.1.3. Biopsia de glándula paratiroides 06.2.0. Tiroidectomía parcial (subtotal) 06.2.1. Ablación parcial de tiroides
06.4.1. tiroidectomía total, y procedimiento de laboratorio clínicos como
90.4.9.20 Tiroglobulina.
Por lo cual, se entiende que los ciudadanos pueden acceder de manera subsidiada a estos beneficios de salud. Sin embargo, tratamientos como el Yodo 131, radioterapia y, en general, la terapia oncológica debe ser financiados en su totalidad por parte del paciente. Por lo cual, es importante revisar la posibilidad de ampliar el plan de beneficios de salud PBS para otorgar un mayor cubrimiento financiero al paciente; esta ampliación puede estar destinada únicamente a pacientes que cumplan características particulares como categoría de Sisbén vulnerable, adultos mayores sin apoyo familiar, recidiva alta de la enfermedad o ciudadanos no inscritos a entidades de salud, etc. (Muñoz, 2024)
3. Mejora de infraestructura hospitalaria: Es necesario que, a nivel
gubernamental, se realice un diagnóstico de las capacidades actuales de los hospitales en términos de equipamiento y personal especializado. Esto incluye evaluar la disponibilidad de tecnología para diagnóstico, como ecografías y gammagrafías, así como tratamientos como la terapia con yodo radiactivo y cirugía. Con base en este análisis, se puede desarrollar un plan de inversión que contemple la modernización de equipos, la formación de personal médico y la creación de centros de atención especializados. Esta inversión no solo mejorará la calidad del servicio, sino que también aumentará la capacidad de los hospitales para atender a un mayor número de pacientes, asegurando tratamientos adecuados y oportunos.
Por otra parte, tras la realización de una tiroidectomía total o parcial en pacientes con cáncer de tiroides, seguida de ablación con Yodo-131, los efectos adversos a largo plazo pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. La supresión hormonal mediante levotiroxina es necesaria para compensar la falta de
producción de hormonas tiroideas, y se convierte en un tratamiento crónico para evitar la recidiva tumoral y mantener el metabolismo equilibrado. Además, la resección total o parcial de la glándula tiroides puede alterar los niveles de calcio en el organismo debido a un posible daño en las glándulas paratiroides, lo que conlleva a un déficit de calcio y vitamina D. Esta disminución requiere una suplementación adecuada para prevenir complicaciones más adelante, siendo aspectos fundamentales del manejo postoperatorio en estos pacientes. Conforme a esto, a continuación, se presentan los principales medicamentos complementarios tras someterse a los tratamientos:
MEDICAMENTOS COMPLEMENTARIOS DESPUÉS DE LA ABLACIÓN CON
YODO-131 Y TIROIDECTOMÍA
Dadas las complicaciones derivadas de la implementación de los distintos tratamientos, resulta imprescindible identificar los medicamentos disponibles en el país que se emplean para el manejo de los efectos secundarios y el mantenimiento postoperatorio, así como su costo aproximado. A continuación, en la tabla 6, se presenta un análisis detallado de los fármacos empleados, con su correspondiente costo en el mercado nacional.
Tabla 6. Medicamentos disponibles en Colombia en terapia hormonal.
Este cuadro comparativo proporciona una visión clara sobre los medicamentos utilizados después de la tiroidectomía en Colombia, destacando sus precios aproximados, efectos secundarios y disponibilidad en los servicios farmacéuticos.
TERAPIA HORMONAL
La Levotiroxina es el tratamiento estándar para el hipotiroidismo que puede ocurrir después de una tiroidectomía. Su amplia disponibilidad en farmacias facilita su acceso para los pacientes, sin embargo, este medicamento se debe administrar por un largo tiempo, en el cual su concentración empieza a variar constantemente. (Román-González A, Mejía S, Zapata ML,2020).
Por otro lado, el Sorafenib, aunque es el único medicamento aprobado para cáncer de tiroides metastásico en Colombia (Marimón et al., 2017), presenta efectos secundarios significativos que requieren un manejo cuidadoso, lo que puede deteriorar la calidad de vida del paciente; adicionalmente su precio es elevado y no toda la población colombiana puede llegar a adquirir este tratamiento. (Román- González A, Mejía S, Zapata M, 2019).
El Lenvatinib y el Vandetanib son opciones para cáncer diferenciado y medular respectivamente (Medina et al., 2023); sin embargo, su disponibilidad es limitada debido a la necesidad de importación y a la prescripción especializada (Vargas- Uricoechea, H., Builes-Barrera, C., Arenas-Quintero, H., Castellanos-Pinedo, A., Restrepo Erazo, K., & Duque-Ossman, J. J., et al., 2023) por lo cual no se tiene asegurado el cumplimiento por parte de los servicios farmacéuticos para proporcionar el tratamiento completo. (Cabrera EY, Cifuentes PA, Sanabria A, Domínguez LC,2014).
El Cabozantinib también está disponible solo bajo condiciones específicas y presenta efectos adversos que deben ser monitoreados cuidadosamente. (Marimón et al, 2017)
SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
La tabla 7, proporciona una visión clara sobre los suplementos vitamínicos recomendados para el manejo post-tiroidectomía, destacando sus características clave y accesibilidad en el mercado farmacéutico.
Tabla 7. Medicamentos disponibles en Colombia en suplementos vitamínicos
La Tiamina (B1) utilizada para mejorar la energía y la función cerebral tiene una alta disponibilidad en farmacias y droguerías; caso similar ocurre con la Vitamina D y la Vitamina B12, la primera es esencial para la salud ósea y la función inmunológica y, la segunda es fundamental para la producción de glóbulos rojos y el sistema nervioso. (Hipotiroidismo: ¿Los Suplementos de Calcio Pueden Interferir En el Tratamiento?, 2023).
Por su parte, el selenio contribuye a la función tiroidea y actúa como antioxidante, su disponibilidad es más común en farmacias especializadas. El Zinc es necesario para la síntesis de hormonas tiroideas y el sistema inmunológico; está disponible en la mayoría de las farmacias.
El Hierro/Ferritina es fundamental para el transporte de oxígeno; su deficiencia puede afectar la energía general. (Marimón et al, 2017)
MEDIAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER INCLUIDOS EN EL
PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD
El plan incluye 81 nuevos principios activos, que abarcan medicamentos para diversas afecciones, como VIH, hipertensión arterial, cáncer, entre otros. Destaca
la inclusión de 17 medicamentos para el tratamiento del cáncer, cuyo uso ha experimentado un significativo crecimiento en los últimos años. (Muñoz, 2024)
Entre los beneficios, se encuentran tres medicamentos empleados para tratar el cáncer de tiroides:
• Levotiroxina
• Lenvatinib
• Cabozantib
Lo que implica que los pacientes pueden adherirse a este plan para reducir el costo de adquisición de los medicamentos, que varía de acuerdo al régimen de salud en el que se encuentre.
RECOMENDACIONES PROPUESTAS PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE
TIROIDES EN COLOMBIA
En este contexto, se desea implementar pautas para el manejo del cáncer de tiroides en Colombia, que facilite la toma de decisiones clínicas y contribuya a mejorar el acceso y la calidad de los tratamientos disponibles en el país.
A continuación, se presenta la síntesis de la revisión bibliográfica realizada sobre el manejo y tratamiento del cáncer de tiroides. Se reúne las principales recomendaciones en diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta enfermedad, con especial énfasis en los fármacos involucrados. Dado que el campo de interés del regente de farmacia se centra en la farmacoterapia, este apartado cobra una relevancia particular, ya que constituye su principal aporte para mejorar la atención y calidad de vida de los pacientes con cáncer de tiroides.
Las recomendaciones ofrecen un panorama completo de las opciones terapéuticas, incluyendo las estrategias quirúrgicas, el uso del yodo radioactivo (Yodo-131) y otros tratamientos complementarios, detallando además los fármacos utilizados, sus indicaciones y los efectos adversos más comunes. De esta manera, se facilita una referencia clara y aplicable tanto para los regentes de farmacia como para el personal de salud y los propios pacientes, quienes podrán informarse sobre los tratamientos propuestos y participar activamente en su atención.
Es importante señalar que este modelo se enfoca en lo aplicable al contexto colombiano, ya que se ha llevado a cabo una revisión sobre la accesibilidad de tratamientos en el país. Esta consideración es esencial, especialmente en el marco de los avances en salud pública en Colombia, que buscan mejorar el acceso y la calidad de la atención para los pacientes con cáncer de tiroides. Al incorporar esta perspectiva, se pretende asegurar que las recomendaciones sean relevantes y viables en el entorno local.
1. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
o Evaluación ecográfica (US): Todas las guías destacan el ultrasonido como el principal método para evaluar los nódulos tiroideos. Sin embargo, el acceso a esta tecnología puede ser limitado en áreas rurales, dado que suelen ser, instituciones de salud con menos recursos. No obstante, este tipo de pacientes pueden ser remitidos a hospitales especializados que cubran el PBS.
*Recuerde que el diagnostico por imágenes delimita el tamaño del tumor más no la malignidad.
o Biopsia por aspiración con aguja fina (FNAC): Universalmente aceptada para determinar la malignidad en nódulos sospechosos. Su
uso se ve favorecido en instituciones con capacidad de realizar análisis patológicos, lo que podría ser un desafío en ciertas regiones. Pese a esto, es posible trasladar el paciente a un establecimiento hospitalario que cuente con personal capacitado para este tipo de diagnóstico.
*Cabe resaltar, que este método de diagnóstico permite clasificar el riesgo del nódulo de acuerdo al sistema TNM.
o Análisis de sangre: La evaluación de las hormonas tiroideas es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de tiroides. La medición de la tiroglobulina sérica permite no solo evaluar la efectividad del tratamiento, sino también guiar las decisiones clínicas respecto a la necesidad de terapias adicionales. Un nivel bajo o indetectable de tiroglobulina en pacientes sin glándula tiroides indica un tratamiento exitoso, mientras que niveles elevados pueden sugerir la presencia de tejido tiroideo residual o recidiva tumoral.
*Recuerde que, los procedimientos de laboratorios clínicos como la tiroglobulina sérica se encuentra incluido en plan de beneficio de salud
(PBS).
2. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
o Sistema TNM: Se emplea para clasificar el riesgo basado en factores como el tamaño del tumor y la presencia de metástasis.
Tabla 8. AJCC 7ma Edición/Sistema de clasificación TNM para el cáncer diferenciado de tiroides. Tomada de: Guidelines Tools - Nódulos Tiroideos y Cáncer Diferenciado de Tiroides (Differentiated Thyroid Cancer),2015
T0 Sin evidencia de tumor primario.
T1a Tumor ≤ 1 cm, sin deseminación extratiroidea.
T1b Tumor con dimensión máxima > 1 cm pero ≤ 2 cm, sin deseminación extratiroidea. T2 Tumor con dimensión máxima > 2 cm pero ≤ 4 cm, sin deseminación extratiroidea. T3 Tumor >4 cm en su mayor dimensión limitado a la tiroides o Tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea minima (p.ej. Diseminación al músculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos).
T4a Tumor de cualquier tamaño que se extiende mas allá de la cápsula de la tiroides para invadir los tejidos blandos subcutáneos, laringe, tráquea, esófago nervio laringeo recurrente.
T4b Tumor de cualquier tamaño que invade las fascia prevertebral o que recubre la arteria carótida o los vasos mediastínico.
N0 Sin ganglios metástasicos.
N1a Metástasis al nivel VI (ganglios linfaticos pretraqueales , pratraqueales y prelaringeos/délficos).
N1b Metástasis a los ganglios linfáticos unilaterales, bilaterales o cervicales contralaterales ( niveles I, II, III,IV o V) o retrofaringeos o mediastinicos superiores ( nivel VII). M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
I
Cualquier T Cualquier N M0
II
Cualquier T Cualquier N M1
T1a N0 M0
T1b N0 M0
II
T2 N0 M0
T1a N1a M0
T1b N1a M0
T2 N1a M0
T3 N0 M0
T3 N1a M0
T1a N1b M0
T1b N1b M0
T2 N1b M0
T3 N0 M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T4a N1b M0
IVb
T4b Cualquier N M0
IVc
Cualquier T Cualquier N M1
III
IVa Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis a distancia (M) Paciente < 45 años al momento del diagnóstico Paciente ≥ 45 años al momento del diagnóstico I
3. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
o Lobectomía: Recomendada para tumores pequeños y de bajo riesgo (1-4 cm). La posibilidad de realizar esta cirugía dependerá de la infraestructura del hospital y la disponibilidad de cirujanos capacitados.
o Tiroidectomía total: Indicada para tumores >4 cm o con evidencia de metástasis. Aunque este procedimiento es esencial para el manejo del cáncer de tiroides, el acceso puede ser costoso y no siempre está disponible en el sistema de salud pública.
*Colombia cuenta con el equipo quirúrgico adecuado y el personal calificado para realizar los procedimientos; si el paciente se encuentra en regiones donde no haya acceso a estos tratamientos, la entidad se encargará de remitirlo al centro más cercano. Ambos procedimientos se encuentran incluidos en el plan de beneficio de salud (PBS), el cual le ayudará a financiarlo.
4. FÁRMACOS EN LOS TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
1. Yodo radioactivo (Yodo-131):
▪ Indicación: Utilizado post-tiroidectomía para ablación de restos y reducción del riesgo de recurrencia. Se emplea cuando la tiroglubina sérica es > 0,2 ng/mL con un riesgo intermedio y alto. La disponibilidad del Yodo-131 y su costo pueden ser limitantes en el sistema de salud colombiano.
* Las guías para el cáncer no llegan a una concesión respecto al
uso de este tratamiento complementario, ya que los resultados son
inconsistentes. No se ha podido determinar el grado de efectividad del Yodo radioactivo, en vista de que el número de casos favorables variaba considerablemente. Por lo cual, generalmente, no se recomienda realizar la ablación y más en un contexto donde su adquisición supone una alta complejidad.
▪ Dosis:
▪ 30 mCi (1,1 GBq) para ablación de restos.
▪ 100 mCi (3,7 GBq) para pacientes con alto riesgo. *mCi: milicurio GBq: Gigabecquerel
▪ Efectos secundarios:
Genera dolor en el cuello o inflamación de los ganglios cercanos a la mandíbula, sequedad en la boca y los ojos, náuseas y vómitos, ojos llorosos, cambios en el sentido del olfato y el gusto.
*El uso de radiofármacos no se encuentra incluido en el plan de beneficios de salud. Colombia no cuenta con esta capacidad de producción, por lo cual se realiza la importación de países como Argentina y Brasil, lo que supone altos costos para su adquisición; en este sentido, su uso dependerá de la capacidad económica del paciente. Recuerde que este tratamiento está disponible únicamente en clínicas altamente especializadas.
2. Terapia hormonal
▪ Indicación: Son tratamientos de reemplazo hormonal postquirúrgico debido a las implicaciones que trae consigo las cirugías. La disponibilidad de estos medicamentos y su costo pueden variar, el más común y asequible es la Levotiroxina; el Sorafenib, Lenvatinib, Vandetanib y Cabozantinib son medicamentos de alto costo debido a su importación. ▪ Levotiroxina: Utilizada en el Hipotiroidismo post-tiroidectomía para mantener los niveles de TSH (Tirotropina) en el rango adecuado.
Efectos secundarios: Palpitaciones, insomnio, pérdida de peso y ansiedad.
▪ Sorafenib: Medicamento antineoplásico para el tratamiento de cáncer de tiroides metastático.
Efectos secundarios: Diarrea, fatiga, síndrome mano-pie e hipertensión.
▪ Lenvatinib: Medicamento antineoplásico para el tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides progresivo. Efectos secundarios: Diarrea, hipertensión, fatiga, síndrome de mano-pie.
▪ Vandetanib: Medicamento se utiliza para tratar el cáncer de tiroides medular que no puede tratarse con cirugía Efectos secundarios: Prolongación del QT (Latidos rápidos del corazón), arritmias y diarrea.
▪ Cabozantinib: Medicamento inhibidor que se utiliza en el tratamiento del cáncer medular de tiroides avanzado. Efectos secundarios: Hipertensión, síndrome de mano-pie, perforación gastrointestinal.
*Medicamentos disponibles en Colombia, con sus costos asociados, relacionados en la tabla 6.
3. Suplementos vitamínicos
El acceso a estos suplementos está disponible en droguerías, farmacias y farmacias especializadas.
▪ Calcio y Vitamina D3 (Colecalciferol): Prevención del hipoparatiroidismo y mantenimiento de la salud ósea postcirugía.
Efectos secundarios: Exceso de calcio puede causar síntomas adversos (Hipercalcemia), entre ellos están el dolor abdominal, náuseas, vómitos, disminución del apetito y estreñimiento.
▪ Tiamina (Vitamina B1):
Efectos secundarios: Reacciones alérgicas y malestar gastrointestinal.
▪ Cianocobalamina (Vitamina B12):
Efectos secundarios: Reacciones alérgicas, diarrea y picazón. ▪ Selenio:
Efectos secundarios: Malestar gastrointestinal, fatiga e irritación.
▪ Zinc:
Efectos secundarios: Nauseas, malestar estomacal, diarrea. ▪ Hierro/Ferritina:
Efectos secundarios: Estreñimiento, náuseas y malestar gastrointestinal.
*Suplementos vitamínicos disponibles en Colombia relacionados en la tabla 7.
5. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
o Tiroglobulina sérica (Tg): Monitoreo de niveles es crucial para detectar recurrencias.
o Ecografía de cuello: Uso rutinario en seguimiento después de la tiroidectomía.
o Gammagrafía post-RAI: Se utiliza para detectar el tejido tiroideo remanente o cáncer oculto, su disponibilidad puede ser limitada.
6. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
o Complicaciones quirúrgicas: Riesgo de lesión del nervio laríngeo e hipoparatiroidismo. Es fundamental que el personal médico esté capacitado para gestionar estas complicaciones. o Yodo radioactivo (Yodo-131): Efectos secundarios a corto y largo plazo que deben ser comunicados a los pacientes.
Estas pautas se fundamentan en las guías internacionales de manejo del cáncer de tiroides elaboradas por organizaciones de referencia, adaptadas al contexto de accesibilidad de los tratamientos en Colombia. Además, incorporan un análisis de los fármacos disponibles en el país, buscando minimizar la recurrencia de la
enfermedad y brindar al paciente la seguridad necesaria para la correcta elección y adherencia al tratamiento, de acuerdo con sus necesidades clínicas.
10. CONCLUSIONES
• Las guías clínicas para el manejo del cáncer de tiroides ofrecen un marco
estructurado: comienza con un enfoque detallado en los métodos de diagnóstico, seguido por la clasificación del riesgo y tamaño tumoral para definir la estrategia terapéutica más adecuada. La constante actualización de estas guías por parte de las principales organizaciones internacionales asegura que las recomendaciones sean cada vez más precisas. El análisis comparativo de estas guías facilita la identificación de similitudes y diferencias en cuanto a enfoques diagnósticos, clasificación del riesgo y otras opciones terapéuticas, lo que permite una comprensión más clara de las buenas prácticas actuales para la gestión del cáncer de tiroides.
• Las barreras interrelacionadas crean un entorno desafiante para los pacientes
que necesitan acceder a tratamientos efectivos para el cáncer de tiroides en Colombia. Abordar estas limitaciones es fundamental para mejorar la calidad y equidad en la atención oncológica en el país.
• A pesar de la existencia de planes de beneficios de salud en Colombia, la falta
de divulgación efectiva limita el conocimiento de los pacientes sobre los subsidios a los que pueden acceder. Esto resalta una clara necesidad de mejorar la accesibilidad a los tratamientos para el cáncer de tiroides en el país. Aunque se cuenta con equipos y personal capacitado para la atención, su distribución geográfica es desigual, encontrándose en su mayoría en zonas alejadas de la población vulnerable. Esta situación reduce significativamente la capacidad de atención, ya que muchas poblaciones carecen de acceso a estos recursos, lo que hace necesario implementar políticas públicas y estrategias hospitalarias
que optimicen tanto la formación del personal como la infraestructura necesaria para ofrecer un tratamiento integral y efectivo.
• La guía propuesta sobre el manejo del cáncer de tiroides ofrece un recurso
integral que reúne las principales recomendaciones en diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Esta guía no solo facilita la comprensión de las opciones terapéuticas disponibles, como la cirugía y el uso de Yodo-131, sino también detalla los fármacos involucrados, sus indicaciones y posibles efectos adversos, proporcionando una herramienta útil tanto para el personal de salud como para los pacientes.
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ANEXOS
ANEXO 1.
TABLA 1. Datos de incidencia y mortalidad de cáncer de tiroides en el año 2020. Tomado de:(Sung et al., 2021)
INCIDENCE
MORTALITY
MALES
FEMALES
MALES
FEMALES
AGE-
CUMULATIVE
AGE-
CUMULATIVE
AGE-
CUMULATIVE
AGE-
CUMULATIVE STANDARDIZED
RISK, AGES
STANDARDIZED RISK, AGES
STANDARDIZED RISK,
AGES
STANDARDIZED
RISK, AGES
CANCER SITE
CASES
RATE (WORLD)
0-74 YEARS, %
CASES
RATE (WORLD)
0-74 YEARS, %
CASES
RATE (WORLD) 0-74 YEARS, %
CASES
RATE (WORLD)
0-74 YEARS, %
Testis
74,458
1.8
0.14
9334
0.2
0.02
Kidney
271,249
6.1
0.70
160,039
3.2
0.36
115,600
2.5
0.28
63,768
1.2
0.12
Bladder
440,864
9.5
1.05
132,414
2.4
0.26
158,785
3.3
0.30
53,751
0.9
0.08
Brain, nervous system
168,346
3.9
0.40
139,756
3.0
0.31
138,277
3.2
0.34
113,052
2.4
0.26
Thyroid
137,287
3.1
0.33
448,915
10.1
1.02
15,906
0.3
0.04
27,740
0.5
0.05
Hodgkin lymphoma
48,981
1.2
0.10
34,106
0.8
0.07
14,288
0.3
0.03
9088
0.2
0.02
Non-Hodgkin
304,151
6.9
0.73
240,201
4.8
0.52
147,217
3.3
0.33
112,576
2.1
0.21
lymphoma Multiple myeloma
98,613
2.2
0.25
77,791
1.5
0.17
65,197
1.4
0.15
51,880
0.9
0.10
Leukemia
269,503
6.3
0.59
205,016
4.5
0.41
177,818
4.0
0.38
133,776
2.7
0.26
All sites excluding non-
9,342,957
206.9
21.50
8,751,759
178.1
17.94
5,491,214
120.0
12.53
4,403,188
83.7
8.83
melanoma of skin All sites
10,065,305
222.0
22.60
9,227,484
186.0
18.55
5,528,810
120.8
12.59
4,429,323
84.2
8.86
aIncidence excludes basal cell carcinoma, whereas mortality includes all types of nonmelanoma skin cancer. Source: GLOBOCAN 2020
Anexo 2.
Tabla 2. Grupos de riesgo para cáncer de tiroides de acuerdo con la American Thyroid Association. Tomado de: (Medina-Ornelas et al., 2018) Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Todos los siguientes están presentes:
- Sin metástasis.
- Resección completa.
- Sin extensión extratioridea.
- Sin histología agresiva.
- Sin invasión vascular.
- Sin captación fuera del lecho tiroideo
pos-ablación con yodo 131.
- N0, < 5 N1 micrometástasis.
- Variante folicular encapsulada, intratiroideo.
- Carcinoma folicular bien diferenciado,
intratiroideo con invasión capsular mínima y sin o con mínima invasión vascular (< 4 focos).
- Microcarcinoma papilar intratiroideo, uní o
multifocal, sin mutación de BRAF V600E.
: Alguno de los siguientes está presente:
- Extensión extratioridea microscópica.
- Captación de yodo 131 fuera del lecho
tiroideo luego de ablación de remanentes.
- Histología agresiva (células altas, insular,
columnares, en tachuela, células de Hulte).
- Carcinoma papilar con invasión vascular.
- N1 patológico (> 5 ganglios patológicos)
con dimensión global no mayor a 3 cm.
- Carcinoma papilar multifocal con
extensión extratioridea mínima y mutación de BRAF V600E.
Alguno de los siguientes está presente:
- Extensión extratioridea macroscópica.
- Resección incompleta del tumor (R2).
- Metástasis.
- Niveles elevados de Tg poscirugía.
- N1 patológico con cualquier número de
ganglios metastásicos o dimensión global mayor a 3 cm.
- Carcinoma folicular con invasión vascular
extensa (> 4 focos).
Anexo 3.
Base de datos documentos encontrados después de la filtración de búsqueda. https://docs.google.com/spreadsheets/d/1KFBNrQPzB1PdLV_u_m63iK1RDl3tZPHS/edit?u sp=sharing&ouid=109291965143443055572&rtpof=true&sd=true
(página sin texto)
Cita: Cortés Cervera, Laura Alejandra, Pérez Castaño, Yuliana Alejandra (2024), Manejo y accesibilidad de los tratamientos para el cáncer de tiroides en Colombia: recomendaciones basadas en una revisión bibliográfica, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/6486