ESTUDIO DE POSIBLES CASOS DE INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
ENTRE CLOPIDOGREL Y OMEPRAZOL / RANITIDINA EN PACIENTES DE 55
A 85 AÑOS INGRESADOS POR URGENCIAS EN UN HOSPITAL DE III NIVEL
EN BOGOTA D.C. 2016.
MILENA CASTAÑEDA NOVOA
CÓD. 20370634
SANDRA JULIETH PEÑA CRUZ
CÓD.1015407082
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES (U.D.C.A)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C.
2017
ESTUDIO DE POSIBLES CASOS DE INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
ENTRE CLOPIDOGREL Y OMEPRAZOL / RANITIDINA EN PACIENTES DE 55
A 85 AÑOS INGRESADOS POR URGENCIAS EN UN HOSPITAL DE III NIVEL
EN BOGOTA D.C. 2016.
MILENA CASTAÑEDA NOVOA
CÓD. 20370634
SANDRA JULIETH PEÑA CRUZ
CÓD. 1015407082
PROYECTO DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO
FARMACÉUTICO
DIRECTOR
JUAN SEBASTIÁN SABOGAL CARMONA
QUÍMICO FARMACÉUTICO MAGISTER TOXICOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES (U.D.C.A)
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C.
2017
NOTA DE ACEPTACION
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Firma del Presidente del jurado ___________________________________ Firma del jurado ___________________________________ Firma del jurado
Bogotá, Marzo 2017
DEDICATORIA
A Dios quien nos ha ayudado en los momentos más difíciles de nuestras vidas y no nos ha permitido desfallecer.
A nuestras familias que siempre han estado con nosotras y nos han brindado siempre su apoyo, confianza y sobre todo su compañía incondicional, constantemente nos han dado ejemplo de superación y nos han inculcado que día a día debemos ser mejores personas, mejores profesionales y que con mucha perseverancia se culminan los objetivos del día a día de nuestras vidas, que sin su orientación y paciencia no hubiera sido posible llegar a esta etapa tan importante y a los pacientes que de forma anónima hicieron posible esta investigación.
Milena Castañeda Novoa Sandra Julieth Peña Cruz
AGRADECIMIENTOS
Nuestros sinceros agradecimientos principalmente a Dios por acompañarnos siempre y permitirnos este logro.
A nuestro asesor de proyecto Juan Sebastián Sabogal Carmona quien es un profesional caracterizado por su entrega a los estudiantes, por su dedicación y paciencia quien hizo posible que nos interesará por iniciar con motivación y esmero este proyecto. A nuestras familias y amistades que con su apoyo día a día no se cansaban de motivarnos a seguir adelante.
TABLA DE CONTENIDO
1.
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………….……14
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................... 17
3.
JUSTIFICACION ......................................................................................................... 18
4.
OBJETIVOS ................................................................................................................. 20
4.1. OBJETIVO GENERAL …………………………..…………………………..……20
4.2. OBJETIVO ESPECIFICOS ………………...……………………………..………20
5.
MARCO TEORICO ...................................................................................................... 21 5.1 GENERALIDADES ....................................................................................................... 21 5.1,1 CLOPIDOGREL ......................................................................................................... 21
5.1.1
Farmacocinética…………………………………………………………..…21
5.1.2
Farmacodinamia……………………………………………………………..22
5.1.3
Mecanismo de accion………………………………………………………..22 5.2 OMEPRAZOL .............................................................................................................. 24
5.2.1
Farmacocinética……………………………………………………………..24
5.2.2
Farmacodinamia……………………………………………………………..25
5.2.3
Mecanismo de accion………………………………………………………..25
5.2.4
Efectos adversos……………………………………………………………..26
5.2.5
Contraindicaciones…………………………………………………………..27 5.3 INTERACCION CLOPIDROGEL Y OMEPRAZOL ................................................ 27
5.4
RANITIDINA…………………………………………………………………….29
5.4.1
Farmacocinética……………………………………………………………..29
5.4.2
Farmacodinamia…………………………………………………………….29
5.4.3
Mecanismo de accion……………………………………………………….29
5.4.4
Contraindicaciones………………………………………………………….30
5.4.5
Interacciones………………………………………………………………...30
5.4.6
Reacciones Adversas………………………………………………………..30
5.5
ENFERMEDAD CORONARIA…………………………………………………30
5.6
SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS………………………………………31
5.7
ANGINA INESTABLE………………………………………………………….31
5.8
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST…………...31
5.9 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) CON ELEVACIÓN DEL ST ............ 32
6.0. INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA ..................................................... 33 6.1. ANGINA DE ESFUERZO ........................................................................................... 34 6.2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR...................................................................... 34 6.3. ULCERA GASTRODUODENAL................................................................................ 34 6.4. CITOCROMO P-450 .................................................................................................... 34
7.
METODOLOGÍA ......................................................................................................... 35
8. RESULTADOS Y DISCUSION ..................................................................................... 36
9.
CONCLUSIONES ........................................................................................................ 46
10. IMPACTO ESPERADO ............................................................................................... 46
11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................... 47
12. ANEXOS....................................................................................................................... 55
12.1 ANEXO 1TABLAS CODIGO CIE -10 ……..……………...……………………….55
12.2 ANEXO 2 ARTICULO................................................................................................ 57
12.3 ANEXO 3 FOLLETO ..………...……………………………………………………78
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Activación y mecanismo de acción del clopidogrel ....................................................... 23 Figura 2 Mecanismo de acción del Omeprazol ............................................................................ 26 Figura 3 Efectos adversos del uso simultaneo de IBP más Clopidogrel ....................................... 28 Figura 4 Infarto sin elevación del ST. Note que la lesión no atraviesa completamente la pared del miocardio ....................................................................................................................... 32 Figura 5 Representación de las coronarias y el territorio visualizado por las derivaciones de superficie del EKG ....................................................................................................................... 32 Figura 6 Ondas de lesión en cara diafragmática, infarto con elevación del ST ............................ 33
LISTA DE GRAFICAS
Gráfica Nº 1 Edades de Pacientes que recibieron concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/ Ranitidina…………………………………………………………………..
36
Gráfica Nº 2 Sexo Pacientes que recibieron concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/ Ranitidina ……….…………………………........................................…..
37
Gráfica Nº 3 Pacientes que recibieron concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/ Ranitidina………………………………………………………………………….
38
Gráfica Nº 4 Dosis diaria en Pacientes que recibieron concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel………………………………………………………………………
39
Gráfica Nº 5 Dosis diaria en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel ……………………………………………………………...……..
40
Gráfica Nº 6 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel…………………………………………………………………………….
41
Gráfica Nº 7 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel.………………….…………………………………………......
42
Gráfica Nº 8 Seriedad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina .………………….……………………………………….........
44
Grafica Nº 9 Gravedad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y
Clopidogrel/Ranitidina…………………………………………………………….……...
ABREVIATURAS
SIGNIFICADO
AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AI Angina inestable CHMP Comité de Medicamentos de Uso Humano COGENT Clopidrogel an the optimization of gastro intestinal events
CPDG
CYP2C19
Clopidrogel Citocromo P450 2C19
CYPP450
Citocromos P450 (CYP) EAOC Enfermedad arterial oclusiva crónica
IAM
Infarto agudo de miocardio IF Interacción Farmacológica IBP Inhibidor de bomba de protones.
LANCET
Es una revista médica británica, publicada semanalmente por the Lancet Publishing Group. Toma su nombre del instrumento quirúrgico llamado lanceta.
SCA Síndrome coronario agudo
SISAP
Sistema de información de salud de la policía nacional
GLOSARIO
Antiagregante: es una sustancia o fármaco cuyo principal efecto es inhibir la agregación de las plaquetas y por lo tanto la formación de trombos o coágulos en el interior de las arterias y venas.
Cardiología: es una rama de la medicina, que se ocupa de las afecciones del corazón y del aparato circulatorio Citocromo: son, en general, hemoproteínas unidas a la membrana que contienen grupos hemo y son los principales responsables de la generación de ATP por la vía de transporte de electrones.
Concentraciones Toxicas: es la capacidad de alguna sustancia química de producir efectos perjudiciales sobre un ser vivo, al entrar en contacto con él. Concomitante: Tratamiento con dos o más medicamentos.
Estudio Retrospectivo: Los estudios retrospectivos se realizan basándose en observaciones clínicas, o a través de análisis especiales, estos revisan situaciones de exposición a factores sospechosos.
Evento adverso: Cualquier episodio médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento, pero no tiene relación causal necesaria con ese tratamiento; si bien se observa coincidencia en el tiempo, no se sospecha que exista relación causal (Sabogal J., Díaz E., & Espinosa I., 2013).
Fórmulas Médicas: Es un documento legal por medio del cual los médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte del farmacéutico.
Hemorragia: Es la salida de sangre de los vasos como consecuencia de una rotura de los mismos por heridas de cualquier naturaleza. Pueden ser provocadas por traumatismos o por diversas enfermedades.
Historias clínicas: Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. Interacción: Alteraciones o modificaciones cuantitativas (en cantidad) o cualitativas (calidad) del efecto de un fármaco, causadas por la administración conjunta o continuada de otro fármaco, planta medicinal, alimento, bebida o contaminante ambiental. Interacciones farmacológicas: ocurren cuando hay 2 o más fármacos presentes en el organismo y uno de ellos aumenta o disminuye la acción del otro. Entre ellos se produce una acción. Las interacciones farmacológicas se pueden dar y clínicamente sólo son aceptables cuando son fármacos que se administran con objetivos diferentes. Paciente: El término suele utilizarse para nombrar a la persona que padece físicamente y que, por lo tanto, se encuentra bajo atención médica.
Profármaco: Sustancia biológicamente inactiva que es metabolizada en el organismo a una sustancia activa.
Reacción Adversa a Medicamento/Efecto Indeseable (RAM): Cualquier reacción nociva no intencionada que aparece con las dosis normalmente usadas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento, o para modificar funciones fisiológicas [9]. Tienopiridina: Cualquiera de una clase de fármacos, que tiene una estructura basada en un anillo de tiofeno fusionado a uno de tetrahidropiridina, que tienen actividad antiplaquetaria.
Urgencias: Es una situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente y que requiere una actuación inmediata.
1. INTRODUCCIÓN
La terapia antiplaquetaria (principalmente clopidogrel) se recomienda en las directrices de las sociedades nacionales e internacionales de cardiología para pacientes con síndrome coronario agudo y / o intervenciones coronarias percutáneas. Por lo tanto, el número de pacientes tratados con este régimen es alto. [10].
El aumento de riesgo de hemorragia digestiva es alto por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan que los pacientes prescritos con clopidogrel también deban recibir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal. [10].
El clopidogrel es un antiagregante plaquetario del grupo de las Tienopiridina, que actúa por bloqueo irreversible del receptor P2Y12 plaquetario. Es un Profármaco, biotransformado a su metabolito activo por isoenzimas del citocromo P450, de las cuales la más importante es la CYP2C19. Está indicado en monoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, infarto cerebral, enfermedad arterial periférica establecida, síndromes coronarios agudos sin elevación del ST y en procedimientos de revascularización coronaria mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) [1].
Clopidogrel requiere la conversión metabólica a un metabolito de tiol. Datos recientes han identificado que varias enzimas, incluyendo CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2B6, están involucradas en la conversión de clopidogrel a su metabolito activo. La inhibición de cualquiera de estas vías podría reducir la actividad antiplaquetaria del clopidogrel. Se ha informado que el omeprazol, un inhibidor de CYP2C19, reduce la actividad del clopidogrel cuando se mide la función plaquetaria. Además, la actividad metabólica del CYP2C19 se reduce en el 10% al 30% de los pacientes que son metabolizadores genéticamente pobres (PMs) para el CYP2C19. Se espera que el efecto de los inhibidores de la CYP2C19 sobre el clopidogrel sea mayor en los pacientes que son metabolizadores rápidos del clopidogrel y disminuidos en las PM del clopidogrel. [21]. La isoenzima CYP2C19 también está implicada en el metabolismo oxidativo de los IBP, los cuales son sustrato e inhibidores de dicha isoenzima, interfiriendo así en la formación del metabolito activo del clopidogrel cuando se administran concomitantemente. Teóricamente ésta sería la causa de la pérdida de función antiagregante plaquetaria y la aparición de eventos cardiovasculares [21]. Aunque el efecto del omeprazol en la actividad antiplaquetaria del clopidogrel ha sido demostrado consistentemente, el efecto de este cambio en la eficacia clínica del clopidogrel sigue siendo debatido. Un problema es que no existe un estándar para el grado de inhibición de plaquetas requerido para producir un beneficio clínico y por lo tanto no existe acuerdo sobre cuánta disminución en efecto es clínicamente significativa. [9].
La Ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2 está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales, tratamiento de la úlcera duodenal, úlcera de estómago benigna y reflujo gastroesofágico, tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison (cuadro clínico que ocasiona un aumento de la secreción de ácido gástrico). [23].
El presente estudio tiene un desarrollo exploratorio de fármacovigilancia activa de tipo retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas y formulas médicas de ingresos por urgencias de pacientes que han sido atendidos en un hospital de III nivel durante un período comprendido entre Enero de 2016 a Noviembre de 2016. Se fundamenta en la recopilación de datos concernientes a la utilización en estos pacientes de los medicamentos usados de manera rutinaria llamados Clopidogrel (como antiagregante plaquetario selectivo) y de forma simultánea, Omeprazol (inhibidor de bomba de protones) y Ranitidina (antagonista de la histamina en el receptor H2 está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales).
2. PLANTEAMIENTO PROBLEMA
Las reacciones adversas o efectos adversos a medicamentos corresponden a respuestas nocivas y no intencionadas, causadas por el uso de fármacos en profilaxis, diagnóstico o tratamiento; este tipo de reacciones pueden tener relación con algunas propiedades del fármaco administrado en su momento muchas de las reacciones adversas a medicamentos no son prevenibles y están condicionadas por factores no modificables como la edad o el sexo del paciente. Esto conlleva el riesgo de acumular los fármacos y superar concentraciones toxicas, incluso con las dosis habituales. [11]. Ha llamado ampliamente la atención sobre la probable interacción entre los inhibidores de la bomba de protones y el clopidogrel por la inhibición competitiva que estos hacen sobre el sistema enzimático hepático activador de clopidogrel, que causa disminución de la eficacia del mismo como antitrombótico. [15].
Por otra parte, los inhibidores de la bomba de protones están indicados para el tratamiento y la prevención de la úlcera gastroduodenal y sus complicaciones, entre ellas la hemorragia digestiva alta. Dado que es bien conocido que el uso de clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia digestiva alta, es frecuente la utilización concomitante de inhibidores de bomba de protones [12].
También han sugerido utilizar bloqueadores de receptor H2 de histamina, aunque en nuestra revisión no encontramos publicaciones sobre la eficacia de anti-H2 para disminuir el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes que reciben clopidogrel. [37]. Debido a esto es de vital importancia y el centro de nuestra investigación es el conocimiento de posibles reacciones adversas por la interacción entre el Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina ya que podría evitar que pacientes polimedicados ingresen al servicio de urgencias y así encontrar una combinación efectiva que favorezca al paciente sin tener interrupciones en su tratamiento.
3. JUSTIFICACION
La presente investigación surge de la problemática que existe en el uso concomitante del Clopidogrel (antiagregante plaquetario) con inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol), y Ranitidina (es un antagonista de la histamina en el receptor H2). Dado que el uso de clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia digestiva alta, es frecuente la utilización concomitante de IBP para prevenir este tipo de complicaciones en los pacientes; se ha comprobado que existe interacción entre estos disminuyendo el omeprazol la acción del antiagregante, llevando así a la incidencia de reacciones adversas [20]. En junio de 2009, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informó a los profesionales sanitarios sobre la posible interacción entre clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones [20].
Posteriormente se han realizado nuevos estudios y análisis sobre la farmacodinamia de clopidogrel cuando se asocia a IBP y la posible repercusión clínica de esta interacción. Estos datos han sido evaluados recientemente por las agencias europeas de medicamentos en el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) en su reunión de marzo de 2010 [20].
Los IBP se prescriben a menudo de forma profiláctica con el inicio de clopidogrel para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. La influencia de omeprazol sobre la eficacia de clopidogrel ha demostrado que el omeprazol disminuye significativamente el efecto inhibidor clopidogrel sobre las plaquetas P2Y12, como se ha demostrado mediante la prueba de la fosforilacion de fosfoproteína estimulada por vasodilatadores. Se sugiere que los IBP reducen el efecto inhibidor de clopidogrel sobre la agregación plaquetaria. En un estudio basado en la población, se ha informado de que el uso concomitante de clopidogrel y los IBP se asocia con un mayor riesgo de rehospitalización y mortalidad. Fue consistente con estudios previos que el uso concomitante de clopidogrel y los IBP se asocia con un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, muerte o el fracaso del vaso diana [22]. Se conoce actualmente por publicaciones que el Omeprazol inhibe el metabolismo del Clopidogrel a partir del citocromo P-450 y su enzima (CYP 2 C19) por competencia. Esta isoenzima es responsable de la conversión de Clopidogrel en su metabolito activo para su acción antiagregante [22].
La FDA hizo las siguientes recomendaciones a la comunidad médica:
1. Los profesionales de la salud deberían continuar prescribiendo clopidogrel, ya que se ha
demostrado que puede disminuir ataques coronarios o trombosis cerebral.
2. Los profesionales de la salud deberían reevaluar la necesidad de comenzar o continuar el
tratamiento con IBP en pacientes que toman clopidogrel.
3. Los pacientes que toman clopidogrel deberían consultarle a su médico cuando estén
tomando o consideren tomar un IBP (OTC). ) [37].
Alertas similares produjo la Agencia Europea de Medicinas (EMEA) (39). En el estudio Medico se sugirió a los clínicos utilizar bloqueadores de receptor H2 de histamina o antiácidos ante la creciente evidencia del impacto clínico de esta interacción farmacológica, aunque en nuestra revisión no encontramos publicaciones sobre la eficacia de anti-H2 para disminuir el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes que reciben clopidogrel. No obstante, la evidencia discutida sobre la interacción de IBP con CPDG, que clínicamente se traduce en menor eficacia del efecto antiplaquetario de este último, recientemente se ha desafiado tal interacción. [37].
Al respecto es importante tener en cuenta que tanto el químico farmacéutico como el personal de salud en general deben hacer parte activa en esta problemática para disminuir el riesgo de reintervención y mortalidad que existe en estos pacientes por la inhibición del antiagregante plaquetario (Clopidogrel) por acción del Omeprazol.
4. OBJETIVOS
4.1.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar posibles interacciones en la terapia con Clopidogrel, Omeprazol / Ranitidina en pacientes de 55 a 85 años ingresados por el servicio de urgencias en un hospital de III nivel en Bogotá en un periodo comprendido entre enero y noviembre de 2016.
4.2.
OBJETIVO ESPECÍFICOS
• Evaluar qué tipos de reacciones adversas son las más frecuentes en la interacción Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina junto con su causalidad.
• Proponer una pieza comunicativa con recomendaciones para evitar, identificar, tratar y reportar interacciones entre Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina.
• Proponer un artículo con los resultados de la investigación para ser sometidos a publicación.
5.
MARCO TEORICO
5.1 GENERALIDADES
5.1.1 CLOPIDOGREL
Forma farmacéutica cada tableta contiene bisulfato de Clopidogrel (polimorfo, forma 2) equivalente a 75 miligramos de Clopidogrel excipiente, c.s.p. 1 tableta. Indicaciones Clopidogrel pertenece a un grupo de medicamentos denominados antiagregantes plaquetarios.
Las plaquetas son unas células muy pequeñas que se encuentran en la sangre, son más pequeñas que los glóbulos rojos o blancos, y se agregan cuando la sangre se coagula. Los medicamentos antiagregantes plaquetarios al prevenir dicha agregación, reducen la posibilidad de que se produzcan coágulos sanguíneos (un proceso denominado trombosis). Clopidogrel se administra para prevenir la formación de coágulos sanguíneos (trombos) en vasos sanguíneos (arterias) endurecidos, un proceso conocido como aterotrombosis, y que puede provocar efectos aterotrombóticos (como infarto cerebral, infarto de miocardio o muerte).
Se le ha prescrito clopidogrel para ayudar a prevenir la formación de coágulos sanguíneos y reducir el riesgo de estos acontecimientos graves ya que:
-Sufre un proceso que produce el endurecimiento de las arterias (también denominado aterotrombosis), y
- Ha sufrido previamente un infarto de miocardio, un infarto cerebral o sufre una
enfermedad denominada enfermedad arterial periférica, o
- Ha sufrido un tipo de dolor torácico grave, conocido como angina inestable o infarto de
miocardio. Para el tratamiento de esta enfermedad, su médico puede tener que colocar un stent en la arteria obstruida o estrechada para restablecer el flujo sanguíneo adecuado. [24].
5.1.2 FARMACOCINÉTICA:
Absorción, distribución y biotransformación:
El Clopidogrel se absorbe rápidamente después de la administración oral; con dosis repetidas de 75 mg se alcanza la concentración plasmática máxima después de una hora. El Clopidogrel es extensamente metabolizado en el hígado, la sustancia de origen es inactiva y alcanza concentraciones plasmáticas por debajo del límite de cuantificación. Su principal metabolito, que también es inactivo, es un derivado carboxílico, el cual representa cerca de 85% del compuesto circulante en plasma. No se ha encontrado el metabolito responsable de
la actividad del fármaco. La administración con alimentos no modifica significativamente la biodisponibilidad. La cinética de los principales metabolitos es lineal (las concentraciones plasmáticas se incrementan en proporción con la dosis) en el rango de dosis comprendido entre 50 y 150 mg de Clopidogrel. La absorción es por lo menos de 50% (basado en la excreción urinaria de los principales metabolitos). La vida media del principal metabolito circulante es de 8 horas después de administración única y repetida. Eliminación: Después de una dosis oral de Clopidogrel radiomarcado en humanos, se excreta aproximadamente 50% por orina y 46% por heces en un intervalo de 120 horas después de la administración del fármaco. [25].
5.1.3 FARMACODINAMIA:
Es un inhibidor de la agregación plaquetaria. Las plaquetas tienen una participación establecida en la fisiopatología de la enfermedad aterosclerótica y los eventos trombóticos. Diversos medicamentos inhibidores de la agregación plaquetaria han demostrado que disminuyen la morbilidad de eventos en personas con enfermedad aterosclerótica cardiovascular establecida, evidenciada por la disminución en eventos vasculares cerebrales, ataques isquémicos transitorios, infarto al miocardio o necesidad de angioplastia o revascularización. También inhibe la agregación plaquetaria inducida por otros agonistas diferentes al ADP al bloquear la amplificación de la activación plaquetaria por liberación de ADP. Clopidogrel no inhibe la actividad de la fosfodiesterasa. El Clopidogrel modifica irreversiblemente el receptor plaquetario al ADP, en consecuencia, las plaquetas expuestas al fármaco son afectadas durante todo su periodo de vida. La función plaquetaria normal se recupera cuando ocurre el recambio de las plaquetas (aproximadamente a los 7 días). (25) La inhibición de la agregación plaquetaria es dosis dependiente y puede observarse a las 2 horas después de la administración oral. Clopidogrel a dosis de 75 mg/día produce inhibición sustancial de la agregación plaquetaria inducida por ADP desde el primer día; la inhibición se incrementa progresivamente y alcanza un nivel de estabilidad entre los días 3 y 7. En el nivel estable, el porcentaje promedio de inhibición con la dosis de 75 mg/día, oscila entre 40 y 60%. Este beneficio fue consistente entre edades, género con o sin fibrinolíticos y se observó durante las primeras 24 horas. [25].
5.1.4 MECANISMO DE ACCIÓN:
Su mecanismo de acción el Clopidogrel inhibe selectivamente el receptor P2Y12, que es uno de los receptores plaquetarios de ADP. Estos receptores tienen 7 dominios transmembrana y están acoplados a proteínas G inhibidoras. A través de la unión selectiva al receptor P2Y12, el clopidogrel antagoniza la inhibición inducida por el ADP de la actividad de la adenilciclasa, que resulta en un incremento de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Estos valores elevados de AMPc causan un estado refractario de la plaqueta y evitan los cambios conformacionales de los receptores GP IIb/IIIa, obviando la agregación
plaquetaria. Así pues, el clopidogrel interfiere con las vías de señalización intraplaquetaria que conduce a la activación de la GP IIb/IIIa [25].
Figura 1 Activación y mecanismo de acción del clopidogrel
Tomado de los autores: Ingrid Martínez, Vivian Coy, William Otero. Artículo Publicado el 02-02-10 Inhibidores de bomba de protones y clopidogrel: Evidencia de interacción farmacológica de gran impacto clínico [37].
5.2 OMEPRAZOL
“El Omeprazol es un compuesto químico denominado (5-metoxi-2-[(4-metoxi-3,5- dimetilpiridin-2-il) metilsulfinil]-3H-bencimidazol) es usado en el tratamiento de la dispepsia, úlcera péptica, enfermedades de reflujo gastroesofágico y el síndrome de Zollinger-Ellison. Fue primero comercializado como sal de magnesio de Omeprazol con el nombre comercial de Losec”. (15) “El Omeprazol, mezcla racémica de dos enantiómeros activos, es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria”. [10].
5.2.1 FARMACOCINÉTICA:
Absorción y distribución: El omeprazol es lábil en presencia de pH ácido, por esto se administra en forma de gránulos con recubrimiento entérico y encapsulado. La absorción tiene lugar en el intestino delgado completándose, usualmente de 3 a 6 horas. La biodisponibilidad sistémica de una dosis oral es aproximadamente del 35%, incrementándose hasta aproximadamente el 60% después de la administración repetida una vez al día.
El volumen de distribución aparente en sujetos sanos es alrededor de 0,3 l/kg, observándose también un valor similar en pacientes con insuficiencia renal. En ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática; el volumen de distribución es ligeramente menor. La ingestión concomitante de comida no influye en la biodisponibilidad. La unión a las proteínas plasmáticas es alrededor del 95%.
Eliminación y metabolismo: La vida media de eliminación en plasma del omeprazol es habitualmente inferior a una hora y no se producen cambios en la vida media durante el tratamiento prolongado.
El omeprazol es metabolizado completamente por el sistema citocromo P450 (CYP), principalmente en el hígado. La mayor parte de su metabolismo depende del isoenzima específico CYP2C19 (S-mefenitoína hidroxilasa) expresado polimórficamente, responsable de la formación de hidroxiomeprazol, el principal metabolito en plasma. No se han encontrado metabolitos con efecto sobre la secreción ácida gástrica. Alrededor del 80% de una dosis administrada por vía oral se excreta como metabolitos en orina y el resto en las heces procedentes principalmente de la secreción biliar. En pacientes con una función renal reducida no se modifican la biodisponibilidad sistémica y la eliminación de omeprazol. En aquéllos con alteraciones de la función hepática se observa un incremento del área bajo la curva concentración plasmática-tiempo, pero con dosis diarias no se ha encontrado una tendencia del omeprazol a acumularse. [10].
5.2.2 FARMACODINAMIA: El omeprazol es un bencimidazol sustituido que inhibe
potentemente la secreción gástrica en animales y en humanos.
En contraste con otros agentes antisecretores gástricos disponibles en la actualidad, que inhiben la secreción ácida al antagonizar la fijación de la histamina, mediada por lo receptores, en la superficie basolateral de la célula parietal; el omeprazol bloquea irreversiblemente la actividad metabólica de la bomba protónica en la superficie luminar, lo cual resulta en una inhibición de la secreción ácida, dependiente de la dosis potente y duradera.
El fármaco actúa por inhibición no competitiva de la actividad de H+ K+adenosintrifosfatasa en la membrana secretora de la célula parietal, bloqueando la producción de iones de hidrógeno.
El omeprazol inhibe la secreción ácida basal y la secundaria a estímulos. Otra de las acciones del fármaco es la inhibición de citocromo P450 a nivel hepático y la función mixta del sistema oxidativo.
La inhibición de la secreción ácida a nivel gástrico persiste aún después de que el fármaco desaparece del plasma.
El omeprazol produce sólo una pequeña disminución del volumen de jugos gástricos y no altera la motilidad gástrica. [10].
5.2.3 MECANISMO DE ACCIÓN:
“El Omeprazol es una base débil, que se concentra y pasa a la forma activa en el medio extremadamente ácido de los canalículos intracelulares de la célula parietal, inhibiendo en ellos a la enzima H+-K+-ATPasa, es decir, la bomba de protones”.(16). En el libro de Goodman y Gilman se expone a cerca de la farmacocinética del Omeprazol: El Omeprazol se absorbe con rapidez por vía oral, pero en grado variable; su biodisponibilidad depende de la dosis y el pH gástrico, y puede llegar a 70%; con la administración repetida. Estas propiedades reflejan al parecer, la labilidad del fármaco en un medio ácido y su impacto en el pH gástrico. Se fija en gran proporción (más de 95%) en proteínas plasmáticas. “El Omeprazol es metabolizado por el sistema citocromo P450 (CYP), en el hígado. La mayor parte de su metabolismo depende de la isoenzima específica CYP2C19 (Smefenitoínahidroxilasa) expresado polimórficamente, responsable de la formación de hidroxiomeprazol, el principal metabolito en plasma. No se han encontrado metabolitos con efecto sobre la secreción ácida gástrica.” [10].
Figura 2 Mecanismo de acción del Omeprazol
Tomado de la autora: Luiggi Alvarez, Publicada el 11 de noviembre de 2013, Fármacos que actúan en el aparato digestivo [28].
5.2.4 EFECTOS ADVERSOS
Entre 1.5 y 3% de los pacientes tratados con Omeprazol experimentan efectos gastrointestinales, entre ellos náusea, diarrea y cólico; se han informado con menor frecuencia efectos en el SNC (ejm, cefalalgia, mareos, somnolencia). En ocasiones se observan erupciones cutáneas e incremento de la actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas. En casos aislados: encefalopatía en pacientes con enfermedad hepática severa preexistente, hepatitis con o sin ictericia, insuficiencia hepática. En casos aislados: ginecomastia. [10].
5.2.5 CONTRAINDICACIONES:
El Omeprazol se administrará con precaución a pacientes con insuficiencia hepática ya que puede prolongarse el aclaramiento del fármaco. Los estudios en animales no han demostrado evidencia de toxicidad fetal o de efecto teratogénico. No obstante, el Omeprazol no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia, a menos que su utilización se considere indispensable. El Omeprazol está clasificado en la categoría C de riesgo durante el embarazo ya que no existen estudios controlados en humanos. No se sabe si el fármaco se excreta en la leche materna, y por lo tanto deberá sopesarse el riesgo para la madre y el del lactante si se decide administrar el fármaco. [10].
5.3. INTERACCION CLOPIDOGREL OMEPRAZOL
La importancia de la utilización simultánea de IBP con CPDG reside en que estos pueden disminuir la eficacia del CPDG, Sin embargo, otras isoenzimas que participan en el metabolismo de los IBP también tienen impacto en el efecto anti plaquetario de CPDG. La respuesta farmacodinamia está reducida por la interacción metabólica con vías dependientes del citocromo P450. Esta interacción solo tiene implicación clínica en aquellos pacientes que son respondedores a CPDG. Otro aspecto interesante corresponde al desconocimiento sobre el tiempo que persiste la inhibición del CYP2C19, dado que el omeprazol tiene una vida media corta menor a 1 hora, no obstante, la gran afinidad de este por la isoenzima magnifica la interacción. Por lo anterior, no hay una relación directa dosis respuesta. Existen factores de confusión de gran importancia como el polimorfismo genético de las diferentes isoformas del citocromo P450; en el caso de la CYP2C19 se ha clasificado en tres grupos: metabolizadores rápidos, intermedios y lentos. [37]. El Omeprazol produce una disminución del efecto del Clopidogrel porque produce inhibición competitiva del citocromo P450 más exactamente en su isoenzima (CYP2C19) la que es responsable de convertir el Clopidogrel a su metabolito activo. Es importante destacar que estas interacciones se observaron si los dos fármacos se administraron en el mismo tiempo o en un lapso de 12 horas”. Dado que el grado de inhibición producido por otros Inhibidores de la bomba de protones es variable, se desconoce cuál es la magnitud real de la interacción descrita en estas drogas, sin embargo el Omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones relacionado químicamente, también inhibe la función de la enzima CYP2C19 motivo por el cual debe evitarse su administración en combinación con Clopidogrel. La FDA es consciente de que hay estudios disponibles, tales como el estudio (COGENT) “Clopidogrel y Optimización de los eventos gastrointestinales”, que podría proporcionar información adicional sobre la importancia que esta interacción presenta a nivel clínico, aunque la FDA no ha revisado completamente los resultados del estudio previamente mencionado, la aplicabilidad de los datos es limitada debido al diseño del estudio. Por lo tanto, basándose en la información científica actualmente disponible, se ha
solicitado la actualización del prospecto de Clopidogrel, advirtiendo sobre el riesgo de la administración conjunta de Omeprazol y otros fármacos inhibidores de la enzima
CYP2C19.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida sanguínea provocada por una lesión situado en el tracto gastrointestinal, en un punto localizado por encima del ángulo de Treitz. [37].
Figura 3 Efectos adversos del uso simultaneo de IBP más Clopidogrel
Tomado de los autores: Ingrid Martínez,1 Vivian Coy,1 William Otero. Artículo Publicado el 02-02-10 Inhibidores de bomba de protones y clopidogrel: Evidencia de interacción farmacológica de gran impacto clínico [37].
5.4. RANITIDINA
La ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2, Sin embargo, la ranitidina es potente como antagonista en el receptor H2 y muestra una menor afinidad hacia el sistema enzimático hepático del citocromo P450, por lo que presenta un menor número de interacciones con otros fármacos. La ranitidina está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales en los que la secreción gástrica de ácido está incrementada. Sin embargo, en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. [23].
5.4.1. FARMACOCINÉTICA:
La Ranitidina se puede administrar por vía oral o parenteral. La administración intramuscular muestra una biodisponibilidad del 90-100% en comparación con la misma dosis intravenosa, mientras que, por vía oral, la biodisponibilidad es del 50-60% debido a que el fármaco experimenta un metabolismo de primer paso. El fármaco se distribuye ampliamente en el organismo, encontrándose niveles significativos del mismo en el líquido cefalorraquídeo y en la leche materna. Los efectos inhibidores sobre la secreción gástrica de ácido duran entre 8 y 12 horas. [23].
5.4.2. FARMACODINAMIA
Tiene como principio activo ranitidina, antagonista de los receptores H2 de la histamina de acción específica y rápida. Inhibe la secreción, tanto la estimulada como la basal, de ácido gástrico, reduciendo el volumen y el contenido en ácido y pepsina de la secreción. Su efecto tiene una duración relativamente prolongada. [23].
5.4.3. MECANISMO DE ACCIÓN:
La Ranitidina inhibe de forma competitiva la unión de la histamina a los receptores de las células parietales gástricas (denominados receptores H2) reduciendo la secreción de ácido basal y estimulada por los alimentos, la cafeína, la insulina o la pentagastrina. La Ranitidina reduce el volumen de ácido excretado en respuesta a los estímulos con lo cual, de forma indirecta, reduce la secreción de pepsina. La Ranitidina no tiene ningún efecto sobre la gastrina, ni afecta el vaciado, la motilidad gástrica, la presión intraesofágica, el peristaltismo o las secreciones biliares y pancreáticas. Tampoco tiene propiedades anticolinérgicas. La Ranitidina muestra un efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal, protegiéndola de la acción irritante del ácido acetilsalicílico y de otros fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. [23].
5.4.4. CONTRAINDICACIONES:
La Ranitidina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la Ranitidina dado que se ha observado reacciones cruzadas de sensibilidad, la Ranitidina se debe administrar con precaución a pacientes que sean hipersensibles a otros antagonistas H2. La Ranitidina se metaboliza parcialmente en el hígado y se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas. Igualmente, la Ranitidina se debe usar con cautela en pacientes con insuficiencia o fallo renal: puede producirse una acumulación del fármaco y las dosis se deben reducir cuando el aclaramiento de creatinina es < 50 ml/min. En los pacientes de la tercera edad no son necesarias precauciones especiales, si bien se debe tener en cuenta que esta población es más propensa a padecer problemas renales. Algunos estudios han puesto de manifiesto que en pacientes de la tercera edad muy enfermos los antagonistas H2 pueden mostrar algunos efectos sobre el sistema nervioso central [23].
5.4.5 INTERACCIONES:
La inhibición enzimática inducida por la Ranitidina es significativamente menor que la producida por la cimetidina, de modo que los fármacos que son metabolizados por los enzimas microsomales hepáticos no son afectados por dosis de menos de 300 mg de Ranitidina al día. [23].
5.4.6. REACCIONES ADVERSAS:
Como ocurre con otros antagonistas H2, las reacciones adversas durante el tratamiento con Ranitidina son poco frecuentes y, cuando ocurren son ligeras y pasajeras. Las reacciones adversas más frecuentes comunicadas son diarrea o constipación, náuseas y vómitos y dolor abdominal. En raras ocasiones se han comunicado hepatitis, ictericia, y aumento de las transaminasas. También se ha comunicado algún caso aislado de pancreatitis. [23].
5.5 ENFERMEDAD CORONARIA.
La enfermedad coronaria se basa en la formación de una placa ateromatosa que se produce por acumulación de lípidos entre las capas íntima y media de la pared vascular, asociado a un proceso inflamatorio que termina por producir una capa fibrosa que separa el contenido graso del lumen arteriolar, durante este mismo proceso inflamatorio se da la invasión de macrófagos y activación de las metoloproteinasas produciendo una remodelación y debilitamiento de la capa fibrosa, lo que da por resultado una reducción del aporte sanguíneo en al menos una de las arterias coronarias epicardiales la cual puede cursar asintomática o bien aumentar la vulnerabilidad a la ruptura dándose un fenómeno de aterotrombosis [29].
5.6 SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS
Conjunto de enfermedades que afectan al corazón y que se caracterizan por producirse como resultado del aporte insuficiente de flujo sanguíneo al músculo cardiaco (isquemia miocárdica). El síndrome coronario agudo se puede manifestar como infarto de miocardio o como angina de pecho inestable, en función del grado de estrechamiento de las arterias que irrigan el corazón (arterias coronarias) o de si existe una obstrucción completa. [30]. El síndrome coronario agudo es una de las enfermedades más frecuentes en el primer mundo y una de las principales causas de mortalidad.
El corazón se nutre por una serie de arterias denominadas arterias coronarias que irrigan el músculo cardiaco y que le permite ejercer su función de bomba cardiaca, contrayéndose y relajándose. La aterosclerosis coronaria es una enfermedad de lenta evolución en la que se produce un estrechamiento progresivo de las paredes de las arterias debido a una acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos) formando unas placas. El síndrome coronario agudo se produce por la erosión o la rotura de una de estas placas dando lugar a la formación de un trombo, provocando así la aparición de angina inestable o infarto agudo de miocardio. Según el grado de oclusión de la arteria se manifestará como una angina inestable o un infarto de miocardio. [30].
5.7 ANGINA INESTABLE: Se manifiesta como un dolor intenso en el pecho, con
sensación de muerte; acompañado de disnea, diaforesis, sensación de desmayo y que tiene una duración mayor de 15 minutos. La inestabilidad se presenta porque el paciente aun en reposo continúa con el dolor torácico, o porque las manifestaciones de la angina han venido siendo cada vez más frecuentes y de mayor intensidad. [6].
5.8 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL ST: Se caracteriza
por lesión y muerte celular en una zona que posteriormente es revascularizada mediante mecanismos fisiológicos fibrinolíticos o antitrombóticos. La clave en la diferencia con el otro sindrome coronario (el infarto con elevación del ST) es que la lesión inicia del endocardio al epicardio, y el electrocardiograma es un registro de la superficie cardiaca, por lo tanto si la lesión no llega hasta el epicardio (no es transmural) no va a verse reflejado en el trazado del EKG. . [6].
Figura 4. Infarto sin elevación del ST. Note que la lesión no atraviesa completamente la pared del miocardio
Tomado del autor: Luis Alzamora de los Godos Urcia Artículos de Revisión Tipos de estudio en salud pública Publicación: 04/03/2011 [6].
5.9 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) CON ELEVACIÓN DEL ST:
Representa una lesión del tejido miocárdico que no fue reperfundida y que requiere de un manejo agresivo, puesto que las consecuencias de acuerdo a la zona de la coronaria obstruida (al porcentaje de músculo cardiaco comprometido) pueden llevar a la muerte. Presenta Figura 5. Infarto sin elevación del ST. Note que la lesión no atraviesa completamente la pared del miocardio. . [6].
Figura 5. Representación de las coronarias y el territorio visualizado por las derivaciones de superficie del EKG
Tomado del autor: Luis Alzamora de los Godos Urcia Artículos de Revisión Tipos de estudio en salud pública Publicación: 04/03/2011 [6].
Figura 6. Ondas de lesión en cara diafragmática, infarto con elevación del ST
Tomado del autor: Luis Alzamora de los Godos Urcia Artículos de Revisión Tipos de estudio en salud pública Publicación: 04/03/2011 [6].
6. INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
La intervención coronaria percutánea, comúnmente conocida como angioplastia coronaria o simplemente angioplastia, es una intervención no quirúrgica que se realiza para abrir las arterias coronarias (es decir, las arterias del corazón), que se han vuelto más estrechas o que están obstruidas. Percutáneo “significa a través de la piel”. El procedimiento se realiza insertando un tubo delgado y flexible (llamado catéter) a través de la piel hasta llegar a la arteria. Se puede realizar en la parte superior del muslo o en el brazo. La intervención restablece el flujo de sangre al músculo cardíaco (el músculo del corazón). A medida que pasa el tiempo, una sustancia con aspecto de cera llamada placa puede acumularse dentro de las arterias. La acumulación de placa se llama aterosclerosis. La aterosclerosis puede afectar cualquier arteria del cuerpo. Cuando afecta las arterias coronarias, causa la enfermedad coronaria o enfermedad de las arterias coronarias. Con el tiempo, la placa puede endurecerse o quebrarse. La placa endurecida va haciendo más angostas a las arterias coronarias reduciendo así el flujo de sangre rica en oxígeno que llega al corazón. Esto puede causar un dolor o malestar en el pecho llamado angina. Si la placa se quiebra, puede formarse un coágulo de sangre en su superficie. Si el coágulo es grande, puede obstruir o bloquear todo o casi todo el flujo de sangre que pasa por una arteria coronaria. Esta es la causa más frecuente de un ataque cardíaco. Con el tiempo, la placa quebrada también se endurece y también comienza a bloquear o hacer más angosta la arteria coronaria. [31].
6.1. ANGINA DE ESFUERZO
Provocada por la actividad física o por otras situaciones que implican un aumento de la necesidad de oxígeno en el corazón. Suele ser breve y desaparece al interrumpir el ejercicio o con la administración de nitroglicerina. A su vez, se clasifica en: inicial, si su antigüedad es inferior a un mes; progresiva, si ha empeorado durante el último mes en cuanto a frecuencia, intensidad, duración o nivel de esfuerzo en que aparece; estable, si sus características y la capacidad funcional del paciente no se han modificado en el último mes. [32].
6.2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
Las enfermedades cardiovasculares son enfermedades del corazón (cardio) y de las arterias (vascular) provocadas por un adelgazamiento en las arterias el cuál frecuentemente se debe a la acumulación de placa (formada por grasa y tejido) en las arterias. Las enfermedades cardiovasculares son un término general que incluye muchos tipos de enfermedades cardiacas incluyendo, pero no limitándose a los ataques cardiacos y las embolias. [33].
6.3. ULCERA GASTRODUODENAL
Con este nombre se conoce a la enfermedad caracterizada por una pérdida de sustancia, en la mucosa del tubo digestivo expuesto a la secreción clorhidro-pèptica, esta lesión debe ocupar todas las capas de la mucosa y llegar a la submucosa, pudiendo penetrar a la muscular, inclusive perforar todo el tubo digestivo e inclusive penetrar a órganos vecinos. Si la lesión queda limitada a la mucosa, entonces se conoce como erosión. [33].
6.4. CITOCROMO P-450 (P-450) es el principal responsable del metabolismo oxidativo
de los xenobióticos. No se trata de un único enzima, sino que en realidad es una familia de hemoproteínas presentes en numerosas especies, desde bacterias a mamíferos, y de las que ya se han identificado más de 2000 isoformas diferentes. Todos los P-450s conocidos se nombran siguiendo un criterio común y se agrupan en familias y subfamilias en función de la similitud en la secuencia del ADN que los codifica. Las familias 1, 2 y 3 están constituidas por enzimas encargados de la biotransformación de xenobióticos, mientras que el resto de familias incluyen P-450s que intervienen en la biosíntesis y el metabolismo de compuestos endógenos. Una de las características más significativas de los P-450 que metabolizan xenobióticos es su baja especificidad, lo que permite que sean capaces de metabolizar un número casi ilimitado de substratos, principalmente a través de reacciones de oxidación, pero también de reducción e hidrólisis. [8].
7. METODOLOGIA:
Tipo de estudio: Exploratorio de farmacovigilancia activo de tipo retrospectivo.
Diseño de investigación: Se realizó la de revisión de historias clínicas y fórmulas médicas en un periodo comprendido entre enero y noviembre de 2016 de pacientes que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina e ingresaban al servicio de urgencias.
Selección de la muestra: Se tomaron pacientes de 55 a 85 años que ingresaron al servicio urgencias en un Hospital de III nivel en Bogotá y que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina en un periodo comprendido entre enero y noviembre de
2016.
Variables descriptoras del evento: Se incluyeron dentro del estudio las siguientes variables para las interacciones farmacológicas: Edad, Sexo, Tipo de caso, Tipo de reporte, Gravedad, Causalidad, Tipo de Reacción adversa.
Criterios de inclusión: Se incluyeron pacientes de 55 a 85 años que ingresaron al servicio de urgencias en un Hospital de III nivel en Bogotá y que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina 6 meses atrás del ingreso por urgencias.
Criterios de exclusión: Se excluyeron los pacientes que ingresaron al Hospital de III nivel en Bogotá al servicio de urgencias y que no tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina, como mínimo 6 meses atrás del ingreso por urgencias.
Control del sesgo: El estudio Exploratorio de farmacovigilancia activo de tipo retrospectivo se abordó teniendo como base la información real de un Hospital de III nivel en Bogotá que ingresaron al servicio urgencias.
8. RESULTADOS Y DISCUSION
Se realizó la selección de los pacientes aplicando los parámetros de inclusión y exclusión, en la base de datos Sisap, teniendo como directriz la búsqueda por código CIE-10 tomado del diagnóstico, se seleccionaron y analizaron 230 casos de IF presentados en Hospital de III nivel en Bogotá, los cuales son parte de farmacovigilancia activa por lo consiguiente se informó al encargado de servicios farmacéuticos para que este a su vez realice ante el ente regulador lo que corresponda. Las variables que se tuvieron en cuenta para el estudio se analizan a continuación.
Una de las variables que fue evaluada al momento de la clasificación fue la edad, En la
gráfica N°1 se puede observar que la frecuencia más alta de los 230 casos está en el grupo
de los 80 a los 85 años con un 32,61 % (75 casos) y la más baja entre los 55 a los 59 años con un 3,48 % (8 casos) y con porcentajes intermedios están los grupos de 60 a 64 años con un 5,22% (12 casos), 65 a 69 años con un 13,04% (30 casos),70 a 74 años con 19,57% (45 casos),75 a 79 años con 26,09% (60 casos) ya que el porcentaje más alto lleva mucho más tiempo con el tratamiento indicado.
Según el Texas Heart Institute las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardíaca se producen en personas mayores de 65 años de edad. Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. [49]. Grafica Nº 1 Edades de Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
En cuanto a la clasificacion por Sexo de los 230 casos del estudio, en la gráfica N° 2 indica que el 70,43 % (162 casos) son de sexo masculino mientras que el 29,57 % (68 casos) son femeninos, muchos de los casos del sexo femenino no son reportados puesto que son confundidos con otras patologías por lo tanto no son tomadas con la importancia que se requiere.
Estudios de tipo observacional han demostrado que, en presencia de síntomas, los servicios de salud diagnostican menos a las mujeres y se les aplican tratamientos menos intensivos. Por ejemplo, se ha demostrado que al ingresar en urgencias por un dolor cardiaco, sé les realizan menos electrocardiogramas y exámenes de sangre, ambos necesarios para el diagnóstico de infarto, se les conecta con menor frecuencia a un monitor cardiaco y la intervención del cardiólogo es menos frecuente o con más lapsos de tiempo. La consecuencia principal y de gran importancia es que si no existe un buen diagnóstico y a tiempo el tratamiento no será igual de efectivo.
Según la fundación española del corazón considera que hoy en día parece que las diferencias en la incidencia de enfermedades cardiovasculares entre hombres y mujeres tienen que ampliarse también el importante papel que juegan los factores de riesgo y los hábitos de vida. Antiguamente, el tabaco era consumido sobre todo por los hombres, pero esta tendencia se está invirtiendo sobre todo entre la población joven. Además, las mujeres presentan mayor incidencia de obesidad y diabetes después de la menopausia. Este dato se ha atribuido al hecho de que las hormonas femeninas ejercen un efecto protector, como queda demostrado por el incremento del índice de enfermedades de corazón en la mujer a partir de la menopausia, cuando desaparece la defensa que le proporcionaban los estrógenos. [50].
Grafica N° 2 Sexo de Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
Otra variable que se tuvo en cuenta de relevancia fue el uso de gastroprotectores indicados por el profesional de salud lo cual se presenta en la grafica N° 3 que indica de los 230 casos de la investigación el 64,35 % (148 casos) toma el Clopidogrel junto con el Omeprazol y el 35,65 % (82 casos) restante lo toma junto con Ranitidina. Según un articulo de revision desde su introducción al mercado en los años de 1990, han aumentado el uso y la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones debido a su alta eficacia en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, y han remplazando a los antagonistas H2 en este papel; en el 2009 este tipo de inhibidores se convirtieron en el tercer medicamento más vendido en Estados Unidos con más de 119 millones de prescripciones anuales . Intrahospitalariamente se ha evidenciado un sobreuso entre 30 y 60% de los pacientes ; en Colombia en un estudio con pacientes no hospitalizados se encontró que el 2,7% de las prescripciones correspondían a inhibidores de la bomba de protones, entre los cuales el omeprazol fue el más prescrito (97,8%) e intrahospitalariamente se identificó un uso injustificado de protectores de la mucosa gástrica de hasta 62% con omeprazol y 65,9% con ranitidina . [51]. Sin embargo según el estudio realizado en esta oportunidad el omeprazol presenta un mayor porcentaje con respecto a la Ranitidina.
Grafica N° 3 Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
La dosificacion es un factor que tiene un nivel importante en cuanto a un tratamiento por lo que respecta a la cantidad diaria suministrada es de gran utilidad para este estudio, lo cual lo evidenciamos en las graficas N° 4 y 5 de la siguiente forma: la dosis más recomendada de Omeprazol por el profesional de la salud para el acompañamiento del Clopidogrel es de
20 mg que corresponde al 83,11% (123 casos) que consumen esta mezcla el 16.89%
restante consume una dosis mayor; por otro lado de (82 casos) que consumen como medicamento de protección gástrica ( Ranitidina), el 70,73% equivalente a (58 casos) lo hacen en dosis diaria de 300 mg, los 24 restantes equivalentes al 29,27% lo hacen en dosis de 150 mg dosis diaria.
Grafica N°4 Dosis diaria en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion
Grafica Nº 5 Dosis diaria en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion No obstante según un estudio realizado muestra que una dosis simple de 20 mg de omeprazol inhibe en un 6% la secreción ácida gástrica después de las cuatro-seis horas posteriores a su administración y en un 25% pasadas 24 horas. Sin embargo, la administración de una dosis de Ranitidina de 150 mg dos veces al día consigue una inhibición de la acidez gástrica más eficaz durante 24 horas que la administración de 20 mg de omeprazol una vez al día. [52].
Las interacciones farmacocinéticas se presenta cuando el fármaco desencadenante modifica los procesos de absorción ,distribución, biotransformación y excreción del otro fármaco cuyo efecto es modificado, en este estudio se encontraron interacciones de tipo farmacocinéticas a nivel de biotransformación, se observa en las gráficas N° 6 y 7 diferentes reacciones producidas posiblemente por la interacción dada entre fármaco objeto (Clopidogrel) y los fármacos precipitantes (Omeprazol y Ranitidina).Las reacciones adversas presentadas se seleccionaron del listado CIE-10 y se realizaron las tablas correspondientes para cada combinación (ver anexo 12.1).
En la gráfica se evidencia teniendo presente 150 casos del estudio que consumen clopidogrel concomitantemente con omeprazol el 16,7 (25 casos) % presentaron trastornos hemorrágicos, 16,0 % (24 casos) angina inestable, 12,7% (19 casos) afecciones hemorrágicas no especificadas, 11,3% (17 casos) fiebre, 11,3% (17 casos) hemorragia
conjuntival, 10,0% (15 casos) hemorragia gastrointestinal y con un menor porcentaje se encontró, infarto agudo de miocardio con un 7,3% (11 casos) insuficiencia cardiaca con 3.3% (5 casos) posterior a la formulación de Clopidogrel con Omeprazol mientras que el grupo participante de 80 pacientes de Clopidogrel mas Ranitidina presentaron 25,0 % (25 casos) fiebre, 17,5 (14 casos) % hemorragia gastrointestinal , 13,8% (11 pacientes) trastornos hemorrágicos,11.3% (9 casos) afecciones hemorrágicas y en un menor
porcentaje 2,5% (2 pacientes) angina de pecho con espasmo y 1,3% (1 caso) angina
inestable lleva a pensar que la combinación con el Omeprazol aumenta el riesgo de eventos en comparación con los pacientes que consumen clopidogrel con Ranitidina. Grafica Nº 6 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion
Grafica Nº 7 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion En comparación con los resultados arrojados en el estudio médico descrito en la revista JAMA (3) donde se muestra que un 29.8% de los casos presentaron principalmente eventos coronarios después del tratamiento con Omeprazol y Clopidogrel; de esta manera se comprueba que en este estudio realizado en UN HOSPITAL DE III NIVEL UBICADO EN BOGOTA. El uso concomitante de la combinación Clopidogrel más Omeprazol tiene mayor incidencia de sufrir interacciones farmacológicas antagonistas causando así nuevos eventos cardiovasculares.
Así mismo en el estudio publicado por la CMAJ (2) se discute sobre el evento coronario que más se presentó durante la terapia con Omeprazol - Clopidogrel revelando que fue el infarto agudo de miocardio en 734 casos, complementando lo anterior se puede ver que en el actual estudio, se demuestra de manera específica que la combinación Omeprazol- Clopidogrel presento mayor cantidad de eventos cardiovasculares comparado con la terapia de Clopidogrel-Ranitidina adicional a esto en comparación de eventos coronarios también fue evidenciable la diferencia entre las dos terapias.
En el presente estudio hay una evidencia clara de que el uso concomitante del Clopidogrel con el Omeprazol aumenta el riesgo de presentar nuevos eventos cardiovasculares, el estudio COGENT (4) y LANCET (3) concluye que al parecer no existe una interacción relevante entre el Omeprazol y el Clopidogrel, pero teniendo en cuenta los datos y valores arrojados en este estudio se demuestra que hay evidencia clínica de que la combinación Clopidogrel con Omeprazol genera reingresos hospitalarios en mayor porcentaje que tras la asociación de Clopidogrel Ranitidina. [53].
Sin embargo hay que tener en cuenta otras recomendaciones, si bien las recomendaciones oficiales preservan de las precauciones a pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol, reconocen que no puede descartarse la interacción con ninguno de los IBP. Todos los IBP inhiben el CYP2C19, aunque poseen distinto grado de afinidad al mismo, lo que inicialmente hace pensar en que la interacción no tiene que ser necesariamente un “efecto de clase”. En estudios in vitro se ha observado que el inhibidor más potente es lansoprazol, seguido de omeprazol, esomeprazol, pantoprazol y por último rabeprazol. Se ha sugerido que rabeprazol, por eliminarse mayoritariamente por una vía no enzimática, sería el que produciría menos interacciones a nivel del citocromo. No obstante, un producto de su degradación posee un efecto inhibidor del isoenzima similar al de omeprazol y esomeprazol, por lo que pantoprazol sería el inhibidor más débil. Pero son necesarios estudios para comprobar si estos resultados in vitro se corresponden con alguna relevancia clínica. [54].
En la gráfica N° 8 se puede evidenciar que de los 230 casos presentados un 58,26% (134 casos) fueron no serios moderados puesto que para este tipo de casos no fue necesario aumentar el tiempo de estancia hospitalaria y no se encuentra reporte de modificacion de dosis, con un porcentaje de 26,96% (62 casos) se encontro no serias leves y con un porcentaje bajo de 14,78% (34 casos) serias-graves lo cual fue necesario la hospitalizacion de los pacientes teniendo en cuenta que para que fuese de clasificacion de hospitalizacion el tiempo fue superior a las 24 horas.
Grafica Nº 8 Seriedad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion El análisis de causalidad se realizó para cada una de las IF siguiendo el algoritmo de Horn conocido también como escala de probabilidad de las interacciones farmacológicas (EPIF) diseñado para determinar la probabilidad de relacionar un evento con una interacción farmacológica. Esta escala se basa en 10 cuestiones clínicas que se responden atribuyendo una puntuación independiente por respuesta y global tras la suma de todos los resultados. La EPIF de Horn incluye los conceptos de farmaco precipitante (FP) como el farmaco que genera la IF y farmaco objeto (FO) como el farmaco afectado[41]. Teniendo en cuenta que para todas las interacciones hay por lo menos un farmaco objeto, cuya accion es modificada por la de otro, el farmaco precipitante y en algunos casos ambos farmacos pueden ser precipitantes y objetos a la vez; en este estudio se toma como farmaco objeto el clopidogrel ,como farmaco precipitante se tiene al omeprazol y la ranitidina. De acuerdo a la puntucion obtenida se muestra en la grafica N° 9 que de 230 casos presentados un 13,04 % (30 casos) la interacion presentada es dudosa sin embargo para los casos restantes se encontro que hay un 36,96 % (85 casos) que sea probable un 28.26 % (65 casos) posible y altamente problable con un 21,74 %. (50 casos)
Grafica Nº 9 Causalidad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
9. CONCLUSIONES
Las interacciones farmacológicas representan un problema de salud para los pacientes ya que pueden traer como consecuencia no sólo la no obtención del efecto terapéutico sino que generan otros problemas de salud.
En este estudio se identificó mediante el algoritmo de horn que existe una interacción farmacológica probable enfocada con mayor proporción al uso del clopidogrel en combinación con el omeprazol por tanto los eventos adversos presentados con esta terapia fueron de mayor magnitud que los evidenciados en la terapia clopidogrel Ranitidina.
Se estableció la ocurrencia de eventos cardiovasculares por disminución de acción del Clopidogrel a causa del Omeprazol, gracias a un mayor porcentaje de la presentación de nuevos eventos cardiovasculares en los pacientes que recibieron esta combinación farmacológica.
Teniendo en cuenta que el uso concomitante de medicamentos representa un riesgo potencial de interacciones, es recomendable la implementación de programas de atención farmacéutica, en la cual el químico farmacéutico participe para el análisis de la farmacoterapia y se puedan identificar oportunamente las interacciones presentadas.
Se realizó un Folleto como una pieza comunicativa con recomendaciones para evitar, identificar, tratar y reportar interacciones entre Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina. Se realizó un artículo con los resultados de la investigación de nuestro proyecto de grado.
10. IMPACTO ESPERADO
Este documento se realiza con ánimo de generar una fuente de información para profesionales en salud interesados en la profundización o consulta del estudio de casos de interacciones entre Clopidogrel y Omeprazol/Ranitidina y como herramienta en el establecimiento de estrategias para minimizar la aparición de interacciones farmacológicas mejorando así la seguridad del paciente
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12. ANEXOS
12.1 ANEXO 1 TABLAS CODIGO CIE -10
Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel
código cie-10
EVENTO
Cantidad Porcentaje D683
TRASTORNO HEMORRAGICO
DEBIDO A
ANTICOAGULANTES
CIRCULANTES
25
16,7%
D699
AFECCION HEMORRAGICA,
NO ESPECIFICADA
19
12,7%
H113
HEMORRAGIA CONJUNTIVAL
17
11,3%
I200
ANGINA INESTABLE
24
16,0%
I201
ANGINA DE PECHO CON
ESPASMO DOCUMENTADO
7
4,7%
I500
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
5
3,3%
K922
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL, NO
ESPECIFICADA
15
10,0%
L271
ERUPCION CUTANEA
LOCALIZADA DEBIDA A
DROGAS Y MEDICAMENTOS
10
6,7%
R509
FIEBRE, NO ESPECIFICADA
17
11,3%
I212
INFARTO AGUDO
TRANSMURAL DEL
MIOCARDIO DE OTROS SITIOS
11
7,3%
Total
150
100%
Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel
CÓDIGO
CIE-10
EVENTO
CANTIDAD
PORCENTAJE
D683
TRASTORNO HEMORRAGICO
DEBIDO A ANTICOAGULANTES
CIRCULANTES
11
13,8%
D699
AFECCION HEMORRAGICA, NO
ESPECIFICADA
9
11,3%
H113
HEMORRAGIA CONJUNTIVAL
10
12,5%
I200
ANGINA INESTABLE
1
1,3%
I201
ANGINA DE PECHO CON
ESPASMO DOCUMENTADO
2
2,5%
I500
INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
3
3,8%
K922
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL, NO
ESPECIFICADA
14
17,5%
L271
ERUPCION CUTANEA
LOCALIZADA DEBIDA A
DROGAS Y MEDICAMENTOS
5
6,3%
R509
FIEBRE, NO ESPECIFICADA
20
25,0%
I212
INFARTO AGUDO TRANSMURAL
DEL MIOCARDIO DE OTROS
SITIOS
5
6,3%
80
100%
12.2 ANEXO 2 ARTÍCULO
Estudio de posibles casos de interacciones farmacológicas entre Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina en pacientes de 55 a 85 años ingresados por urgencias en un hospital de III nivel en Bogotá D.C. 2016
Sandra Julieth Peña Cruz 1, Milena Castañeda Novoa 1, Juan Sebastián Sabogal 2
1. Facultad de ciencias de la salud, Química Farmacéutica, Universidad de Ciencias
Aplicadas y Ambientales, Bogotá, Colombia. spena@udca.edu.co, micastaneda@udca.edu.co
2. Universidad Nacional de Colombia, Químico Farmacéutico, Magister en Toxicología,
Bogotá, Colombia. jusabogal@udca.edu.co
Resumen
Objetivo: Evaluar posibles interacciones en la terapia con Clopidogrel, Omeprazol / Ranitidina en pacientes de 55 a 85 años ingresados por el servicio de urgencias en un hospital de III nivel en Bogotá en un periodo comprendido entre enero y noviembre de
2016.
Metodología: Estudio exploratorio de farmacovigilancia activo de tipo retrospectivo. Se analizó el conjunto de reportes sobre interacciones farmacológicas en pacientes 55 a 85 ingresados por urgencias en un hospital de III nivel en Bogotá a partir la de revisión de
historias clínicas y fórmulas médicas en un periodo comprendido entre enero y noviembre
de 2016 de pacientes que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina
Resultados: Se seleccionaron y analizaron 230 casos de interacciones farmacológicas presentadas en un Hospital de III nivel en Bogotá., las cuales son parte de farmacovigilancia activa. Como variables descriptoras del evento dentro del estudio se tuvieron en cuenta las siguientes: Edad, Sexo, Tipo de caso, Tipo de reporte, Gravedad, Causalidad, Tipo de Reacción adversa.
Conclusiones: Las interacciones farmacológicas representan un problema de salud para los pacientes ya que pueden traer como consecuencia no sólo la no obtención del efecto terapéutico sino que generan otros problemas de salud.
En este estudio se identificó mediante el algoritmo de horn que existe una interacción farmacológica probable enfocada con mayor proporción al uso del clopidogrel en combinación con el omeprazol por tanto los eventos adversos presentados con esta terapia fueron de mayor magnitud que los evidenciados en la terapia clopidogrel Ranitidina.
Se estableció la ocurrencia de eventos cardiovasculares por disminución de acción del Clopidogrel a causa del Omeprazol, gracias a un mayor porcentaje de la presentación de nuevos eventos cardiovasculares en los pacientes que recibieron esta combinación farmacológica
Palabras claves: Clopidogrel – Omeprazol – Ranitidina - Interacciones farmacológicas farmacovigilancia – historias clínicas.
Abstract
Objective: To evaluate possible interactions in Clopidogrel, Omeprazole / Ranitidine therapy in patients aged 55 to 85 admitted by the emergency department in an III level hospital in Bogotá from January to November 2016.
Methodology: Exploratory study of active pharmacovigilance of the retrospective type. We analyzed the set of reports on pharmacological interactions in patients 55 to 85 admitted by emergency in a hospital at III level in Bogotá from the review of medical formulas and medical records in a period between January and November 2016 of patients taking Clopidogrel and Omeprazole / Ranitidine Results: 230 cases of pharmacological interactions were selected and analyzed in a Hospital of III level in Bogotá, which are part of active pharmacovigilance. As variables describing the event within the study, the following variables were taken into account: Age, Sex, Case type, Report type, Severity, Causation, and Type of adverse reaction. Conclusions: Pharmacological interactions represent a health problem for patients, since they can result in not only obtaining the therapeutic effect but also generating other health problems.
In this study we identified by the horn algorithm that there is a probable pharmacological interaction focused with greater proportion to the use of clopidogrel in combination with omeprazole therefore the adverse events presented with this therapy were of greater magnitude than those evidenced in the therapy clopidogrel Ranitidina. The occurrence of cardiovascular events due to decreased action of Clopidogrel due to Omeprazole was observed, thanks to a higher percentage of the presentation of new cardiovascular events in the patients who received this pharmacological combination
Introducción
La terapia antiplaquetaria (principalmente Clopidogrel) se recomienda en las directrices de las sociedades nacionales e internacionales de cardiología para pacientes con síndrome coronario agudo y / o intervenciones coronarias percutáneas. Por lo tanto, el número de pacientes tratados con este régimen es alto. [10].
El aumento de riesgo de hemorragia digestiva es alto por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan que los pacientes prescritos con Clopidogrel también deben recibir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para reducir el riesgo de hemorragia gastrointestinal. [10].
El Clopidogrel es un antiagregante plaquetario del grupo de las Tienopiridina, que actúa por bloqueo irreversible del receptor P2Y12 plaquetario. Es un Profármaco, biotransformado a su metabolito activo por isoenzimas del citocromo P450, de las cuales la más importante es la CYP2C19. Está indicado en monoterapia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, infarto cerebral, enfermedad arterial periférica establecida, síndromes coronarios agudos sin elevación del ST y en procedimientos de revascularización coronaria mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) [1]. Clopidogrel requiere la conversión metabólica a un metabolito de tiol. Datos recientes han identificado que varias enzimas, incluyendo CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 y CYP2B6, están involucradas en la conversión de clopidogrel a su metabolito activo. La inhibición de cualquiera de estas vías podría reducir la actividad antiplaquetaria del clopidogrel. Se ha informado que el omeprazol, un inhibidor de CYP2C19, reduce la actividad del clopidogrel cuando se mide la función plaquetaria. Además, la actividad metabólica del CYP2C19 se reduce en el 10% al 30% de los pacientes que son metabolizadores genéticamente pobres (PMs) para el CYP2C19. Se espera que el efecto de los inhibidores de la CYP2C19 sobre el clopidogrel sea mayor en los pacientes que son metabolizadores rápidos del clopidogrel y disminuidos en las PM del clopidogrel. [21]. La isoenzima CYP2C19 también está implicada en el metabolismo oxidativo de los IBP, los cuales son sustrato e inhibidores de dicha isoenzima, interfiriendo así en la formación del metabolito activo del clopidogrel cuando se administran concomitantemente. Teóricamente ésta sería la causa de la pérdida de función antiagregante plaquetaria y la aparición de eventos cardiovasculares [21].
Aunque el efecto del omeprazol en la actividad antiplaquetaria del clopidogrel ha sido demostrado consistentemente, el efecto de este cambio en la eficacia clínica del clopidogrel sigue siendo debatido. Un problema es que no existe un estándar para el grado de inhibición
de plaquetas requerido para producir un beneficio clínico y por lo tanto no existe acuerdo sobre cuánta disminución en efecto es clínicamente significativa. [9]. La Ranitidina es un antagonista de la histamina en el receptor H2 está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales, tratamiento de la úlcera duodenal, úlcera de estómago benigna y reflujo gastroesofágico, tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison (cuadro clínico que ocasiona un aumento de la secreción de ácido gástrico). [23]. El presente estudio tiene un desarrollo exploratorio de fármacovigilancia activo de tipo retrospectivo, mediante la revisión de historias clínicas, formulas médicas de ingresos por urgencias de pacientes que han sido atendidos en un hospital de III nivel durante un período comprendido entre Enero de 2016 a Noviembre de 2016.
Se fundamenta en la recopilación de datos concernientes a la utilización en estos pacientes de los medicamentos usados de manera rutinaria llamados Clopidogrel (como antiagregante plaquetario selectivo) y de forma simultánea, Omeprazol (inhibidor de bomba de protones) y Ranitidina (antagonista de la histamina en el receptor H2 está indicada en el tratamiento de desórdenes gastrointestinales).
Metodología Se realizó un estudio exploratorio de farmacovigilancia activa de tipo retrospectivo; se analizó el conjunto de reportes sobre interacciones farmacológicas en pacientes de 55 a 85 años ingresados por urgencias en un hospital de III nivel en Bogotá a partir la de revisión de historias clínicas y fórmulas médicas en un periodo comprendido entre enero y noviembre de 2016 de pacientes que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina. Como variables descriptoras del evento dentro del estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: Edad, Sexo, Tipo de caso, Tipo de reporte, Gravedad, Causalidad, Tipo de Reacción adversa. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 55 a 85 años que ingresaron al servicio urgencias en un Hospital de III nivel en Bogotá y que tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina 6 meses atrás del ingreso por urgencias y se excluyeron los pacientes que ingresaron al Hospital de III nivel en Bogotá al servicio de urgencias y que no tomaban Clopidogrel y Omeprazol / Ranitidina, como mínimo 6 meses atrás del ingreso por urgencias.
Se realizó la selección de pacientes aplicando los parámetros de inclusión y exclusión, teniendo como directriz la búsqueda por código CIE-10 tomado del diagnóstico, se seleccionaron y analizaron 230 casos de interacciones farmacológicas presentados en Hospital de III nivel en Bogotá., los cuales son parte de farmacovigilancia activa.
Resultados y Discusión Se realizó la selección de los pacientes aplicando los parámetros de inclusión y exclusión, teniendo como directriz la búsqueda por código CIE-10 tomado del diagnóstico, se seleccionaron y analizaron 230 casos de IF presentados en Hospital de III nivel en Bogotá, los cuales son parte de farmacovigilancia activa por lo consiguiente se informó al encargado de servicios farmacéuticos para que este a su vez realice ante el ente regulador lo que corresponda. Las variables que se tuvieron en cuenta para el estudio se analizan a continuación.
Una de las variables que fue evaluada al momento de la clasificación fue la edad, En la
gráfica N°1 se puede observar que la frecuencia más alta de los 230 casos está en el grupo
de los 80 a los 85 años con un 32,61 % (75 casos) y la más baja entre los 55 a los 59 años con un 3,48 % (8 casos) y con porcentajes intermedios están los grupos de 60 a 64 años con un 5,22% (12 casos), 65 a 69 años con un 13,04% (30 casos),70 a 74 años con 19,57% (45 casos),75 a 79 años con 26,09% (60 casos) ya que el porcentaje más alto lleva mucho más tiempo con el tratamiento indicado.
Según el Texas Heart Institute las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazón. Aproximadamente 4 de cada 5 muertes debidas a una enfermedad cardíaca se producen en personas mayores de 65 años de edad. Con la edad, la actividad del corazón tiende a deteriorarse. Puede aumentar el grosor de las paredes del corazón, las arterias pueden endurecerse y perder su flexibilidad y, cuando esto sucede, el corazón no puede bombear la sangre tan eficientemente como antes a los músculos del cuerpo. Debido a estos cambios, el riesgo cardiovascular aumenta con la edad. [49]. Grafica Nº 1 Edades de Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
En cuanto a la clasificacion por Sexo de los 230 casos del estudio, en la gráfica N° 2 indica que el 70,43 % (162 casos) son de sexo masculino mientras que el 29,57 % (68 casos) son femeninos, muchos de los casos del sexo femenino no son reportados puesto que son confundidos con otras patologías por lo tanto no son tomadas con la importancia que se requiere.
Estudios de tipo observacional han demostrado que, en presencia de síntomas, los servicios de salud diagnostican menos a las mujeres y se les aplican tratamientos menos intensivos. Por ejemplo, se ha demostrado que al ingresar en urgencias por un dolor cardiaco, sé les realizan menos electrocardiogramas y exámenes de sangre, ambos necesarios para el diagnóstico de infarto, se les conecta con menor frecuencia a un monitor cardiaco y la intervención del cardiólogo es menos frecuente o con más lapsos de tiempo. La consecuencia principal y de gran importancia es que si no existe un buen diagnóstico y a tiempo el tratamiento no será igual de efectivo.
Según la fundación española del corazón considera que hoy en día parece que las diferencias en la incidencia de enfermedades cardiovasculares entre hombres y mujeres tienen que ampliarse también el importante papel que juegan los factores de riesgo y los hábitos de vida. Antiguamente, el tabaco era consumido sobre todo por los hombres, pero esta tendencia se está invirtiendo sobre todo entre la población joven. Además, las mujeres presentan mayor incidencia de obesidad y diabetes después de la menopausia. Este dato se ha atribuido al hecho de que las hormonas femeninas ejercen un efecto protector, como queda demostrado por el incremento del índice de enfermedades de corazón en la mujer a partir de la menopausia, cuando desaparece la defensa que le proporcionaban los estrógenos. [50].
Grafica N° 2 Sexo de Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
Otra variable que se tuvo en cuenta de relevancia fue el uso de gastroprotectores indicados por el profesional de salud lo cual se presenta en la grafica N° 3 que indica de los 230 casos de la investigación el 64,35 % (148 casos) toma el Clopidogrel junto con el Omeprazol y el 35,65 % (82 casos) restante lo toma junto con Ranitidina. Según un articulo de revision desde su introducción al mercado en los años de 1990, han aumentado el uso y la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones debido a su alta eficacia en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, y han remplazando a los antagonistas H2 en este papel; en el 2009 este tipo de inhibidores se convirtieron en el tercer medicamento más vendido en Estados Unidos con más de 119 millones de prescripciones anuales . Intrahospitalariamente se ha evidenciado un sobreuso entre 30 y 60% de los pacientes ; en Colombia en un estudio con pacientes no hospitalizados se encontró que el 2,7% de las prescripciones correspondían a inhibidores de la bomba de protones, entre los cuales el omeprazol fue el más prescrito (97,8%) e intrahospitalariamente se identificó un uso injustificado de protectores de la mucosa gástrica de hasta 62% con omeprazol y 65,9% con ranitidina . [51]. Sin embargo según el estudio realizado en esta oportunidad el omeprazol presenta un mayor porcentaje con respecto a la Ranitidina.
Grafica N° 3 Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
La dosificacion es un factor que tiene un nivel importante en cuanto a un tratamiento por lo que respecta a la cantidad diaria suministrada es de gran utilidad para este estudio, lo cual lo evidenciamos en las graficas N° 4 y 5 de la siguiente forma: la dosis más recomendada de Omeprazol por el profesional de la salud para el acompañamiento del Clopidogrel es de
20 mg que corresponde al 83,11% (123 casos) que consumen esta mezcla el 16.89%
restante consume una dosis mayor; por otro lado de (82 casos) que consumen como medicamento de protección gástrica ( Ranitidina), el 70,73% equivalente a (58 casos) lo hacen en dosis diaria de 300 mg, los 24 restantes equivalentes al 29,27% lo hacen en dosis de 150 mg dosis diaria.
Grafica N°4 Dosis diaria en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion
Grafica Nº 5 Dosis diaria en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion No obstante según un estudio realizado muestra que una dosis simple de 20 mg de omeprazol inhibe en un 6% la secreción ácida gástrica después de las cuatro-seis horas posteriores a su administración y en un 25% pasadas 24 horas. Sin embargo, la administración de una dosis de Ranitidina de 150 mg dos veces al día consigue una inhibición de la acidez gástrica más eficaz durante 24 horas que la administración de 20 mg de omeprazol una vez al día. [52].
Las interacciones farmacocinéticas se presenta cuando el fármaco desencadenante modifica los procesos de absorción ,distribución, biotransformación y excreción del otro fármaco cuyo efecto es modificado, en este estudio se encontraron interacciones de tipo farmacocinéticas a nivel de biotransformación, se observa en las gráficas n° 6 y 7 diferentes reacciones producidas posiblemente por la interacción dada entre fármaco objeto (Clopidogrel) y los fármacos precipitantes (Omeprazol y Ranitidina).Las reacciones adversas presentadas se seleccionaron del listado CIE-10 y se realizaron las tablas correspondientes para cada combinación (ver anexo 12.1).
En la gráfica se evidencia teniendo presente 150 casos del estudio que consumen Clopidogrel concomitantemente con omeprazol el 16,7 (25 casos) % presentaron trastornos hemorrágicos, 16,0 % (24 casos) angina inestable, 12,7% (19 casos) afecciones hemorrágicas no especificadas, 11,3% (17 casos) fiebre, 11,3% (17 casos) hemorragia
conjuntival, 10,0% (15 casos) hemorragia gastrointestinal y con un menor porcentaje se encontró, infarto agudo de miocardio con un 7,3% (11 casos) insuficiencia cardiaca con 3.3% (5 casos) posterior a la formulación de Clopidogrel con Omeprazol mientras que el grupo participante de 80 pacientes de Clopidogrel mas Ranitidina presentaron 25,0 % (25 casos) fiebre, 17,5 (14 casos) % hemorragia gastrointestinal , 13,8% (11 pacientes) trastornos hemorrágicos,11.3% (9 casos) afecciones hemorrágicas y en un menor
porcentaje 2,5% (2 pacientes) angina de pecho con espasmo y 1,3% (1 caso) angina
inestable lleva a pensar que la combinación con el Omeprazol aumenta el riesgo de eventos en comparación con los pacientes que consumen clopidogrel con Ranitidina. Grafica Nº 6 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion
Grafica Nº 7 Evento presentado en Pacientes que reciben concomitantemente Ranitidina y Clopidogrel
Fuente: Resultado de la investigacion En comparación con los resultados arrojados en el estudio médico descrito en la revista JAMA (3) donde se muestra que un 29.8% de los casos presentaron principalmente eventos coronarios después del tratamiento con Omeprazol y Clopidogrel; de esta manera se comprueba que en este estudio realizado en UN HOSPITAL DE III NIVEL UBICADO EN BOGOTA. El uso concomitante de la combinación Clopidogrel más Omeprazol tiene mayor incidencia de sufrir interacciones farmacológicas antagonistas causando así nuevos eventos cardiovasculares.
Así mismo en el estudio publicado por la CMAJ (2) se discute sobre el evento coronario que más se presentó durante la terapia con Omeprazol - Clopidogrel revelando que fue el infarto agudo de miocardio en 734 casos, complementando lo anterior se puede ver que en el actual estudio, se demuestra de manera específica que la combinación Omeprazol- Clopidogrel presento mayor cantidad de eventos cardiovasculares comparado con la terapia de Clopidogrel-Ranitidina adicional a esto en comparación de eventos coronarios también fue evidenciable la diferencia entre las dos terapias.
En el presente estudio hay una evidencia clara de que el uso concomitante del Clopidogrel con el Omeprazol aumenta el riesgo de presentar nuevos eventos cardiovasculares, el estudio COGENT (4) y LANCET (3) concluye que al parecer no existe una interacción relevante entre el Omeprazol y el Clopidogrel, pero teniendo en cuenta los datos y valores arrojados en este estudio se demuestra que hay evidencia clínica de que la combinación Clopidogrel con Omeprazol genera reingresos hospitalarios en mayor porcentaje que tras la asociación de Clopidogrel Ranitidina. [53].
Sin embargo hay que tener en cuenta otras recomendaciones, si bien las recomendaciones oficiales preservan de las precauciones a pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol, reconocen que no puede descartarse la interacción con ninguno de los IBP. Todos los IBP inhiben el CYP2C19, aunque poseen distinto grado de afinidad al mismo, lo que inicialmente hace pensar en que la interacción no tiene que ser necesariamente un “efecto de clase”. En estudios in vitro se ha observado que el inhibidor más potente es lansoprazol, seguido de omeprazol, esomeprazol, pantoprazol y por último rabeprazol. Se ha sugerido que rabeprazol, por eliminarse mayoritariamente por una vía no enzimática, sería el que produciría menos interacciones a nivel del citocromo. No obstante, un producto de su degradación posee un efecto inhibidor del isoenzima similar al de omeprazol y esomeprazol, por lo que pantoprazol sería el inhibidor más débil. Pero son necesarios estudios para comprobar si estos resultados in vitro se corresponden con alguna relevancia clínica. [54].
En la gráfica N° 8 se puede evidenciar que de los 230 casos presentados un 58,26% (134 casos) fueron no serios moderados puesto que para este tipo de casos no fue necesario aumentar el tiempo de estancia hospitalaria y no se encuentra reporte de modificacion de dosis, con un porcentaje de 26,96% (62 casos) se encontro no serias leves y con un porcentaje bajo de 14,78% (34 casos) serias-graves lo cual fue necesario la hospitalizacion de los pacientes teniendo en cuenta que para que fuese de clasificacion de hospitalizacion el tiempo fue superior a las 24 horas.
Grafica Nº 8 Seriedad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion El análisis de causalidad se realizó para cada una de las IF siguiendo el algoritmo de Horn conocido también como escala de probabilidad de las interacciones farmacológicas (EPIF) diseñado para determinar la probabilidad de relacionar un evento con una interacción farmacológica. Esta escala se basa en 10 cuestiones clínicas que se responden atribuyendo una puntuación independiente por respuesta y global tras la suma de todos los resultados. La EPIF de Horn incluye los conceptos de farmaco precipitante (FP) como el farmaco que genera la IF y farmaco objeto (FO) como el farmaco afectado[41]. Teniendo en cuenta que para todas las interacciones hay por lo menos un farmaco objeto, cuya accion es modificada por la de otro, el farmaco precipitante y en algunos casos ambos farmacos pueden ser precipitantes y objetos a la vez; en este estudio se toma como farmaco objeto el clopidogrel ,como farmaco precipitante se tiene al omeprazol y la ranitidina. De acuerdo a la puntucion obtenida se muestra en la grafica N° 9 que de 230 casos presentados un 13,04 % (30 casos) la interacion presentada es dudosa sin embargo para los casos restantes se encontro que hay un 36,96 % (85 casos) que sea probable un 28.26 % (65 casos) posible y altamente problable con un 21,74 %. (50 casos)
Grafica Nº 9 Causalidad en Pacientes que reciben concomitantemente Omeprazol y Clopidogrel/Ranitidina
Fuente: Resultado de la investigacion
Agradecimientos Nuestros sinceros agradecimientos principalmente a Dios por acompañarnos siempre y permitirnos este logro.
A nuestras familias y amistades que con su apoyo día a día no se cansaban de motivarnos a seguir adelante.
A nuestro asesor de proyecto Juan Sebastián Sabogal Carmona quien es un profesional caracterizado por su entrega a los estudiantes, por su dedicación y paciencia quien hizo posible que nos interesará por iniciar con motivación y esmero este proyecto.
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12.3 ANEXO 3 FOLLETO
(página sin texto)
Cita: Castañeda Novoa, Milena, Peña Cruz, Sandra Julieth (2017), Estudio de posibles casos de interacciones farmacológicas entre clopidogrel y omperazol / ranitidina en pacientes de 55 a 85 años ingresados por urgencias en un hospital de III Nivel en Bogotá D. C. 2016, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/661