Maestría en Gestión y Políticas Públicas · 2018
Evaluación de la política pública de seguridad del paciente. Estudio de caso de la gestión de eventos adversos en la ESE Hospital Universitario de Santander (ESE HUS)
Garantizar la seguridad del paciente en los procesos de atención médica hospitalaria disminuyendo los eventos adversos, ha sido desde inicios del siglo pasado una preocupación constante, que se ha transformado hoy en día en una prioridad para los sistemas sanitarios del mundo dadas las altas tasas presentadas. El presente trabajo tiene como objetivo general determinar el grado de cumplimiento de los lineamientos del Protocolo de Londres en cuanto al análisis multicausal, de la gestión de eventos adversos ocurridos durante el año 2015 en la Empresa Social del Estado Hospital Universitario de Santander como parte del programa de Seguridad del Paciente que exige la política pública para esta institución, con el fin de recomendar propuestas para disminuir su incidencia. Se propone un diseño metodológico de corte cualitativo basado en el estudio de casos, en tres fases: organización de la información, análisis de los estudios de caso seleccionados, y formulación de recomendaciones. Como principales conclusiones, se reconoce el esfuerzo a nivel internacional, nacional e institucional de fortalecer continuamente la Política de Seguridad del Paciente, así como la facilidad de acceso a los documentos y guías técnicas para la implementación de ésta en las IPS del país. Asimismo, las recomendaciones en la gestión de eventos adversos en la ESE HUS servirán para fortalecer los planes de mejora donde efectivamente se puedan cerrar los ciclos de mejoramiento continuo, lograr un aprendizaje organizacional buscando así la disminución de la incidencia de los eventos adversos. Por último, y a manera de ruta de investigación, sería importante continuar con el análisis de los eventos adversos gestionados por Protocolo de Londres iniciado en el 2015 con el fin de poder evaluar la implementación de las mejoras en el Programa de Seguridad del Paciente que la ESE HUS ha promovido como estrategia prioritaria desde el 2016 a la fecha.
Texto completo 134 páginas con texto
Leer la tesis completa Ficha en el repositorio
Contenido
- Introducciónp. 12
- 1. Eventos adversos como problema de estudiop. 15
- 1.1 Antecedentesp. 15
- 1.2 Justificaciónp. 26
- 1.3 Planteamiento del problemap. 27
- 1.4 Pregunta de investigaciónp. 28
- 1.5 Objetivosp. 29
- 1.5.1 Generalp. 29
- 1.5.2 Específicosp. 29
- 1.6 Alcances y limitacionesp. 30
- 2. Política Pública de Seguridad del Pacientep. 30
- 2.1 Lineamientos internacionalesp. 31
- 2.2 Marco legal en Colombiap. 32
- 2.2.1 Cronología de las normas de seguridad del pacientep. 32
- 2.2.2 Principios orientadores y objetivos generalesp. 37
- 2.2.3 Buenas prácticas para la seguridad del pacientep. 39
- 2.2.4 Gestión de eventos adversosp. 124
- 2.2.5 Protocolo de Londres para la gestión de eventos adversosp. 49
- 2.2.5.1 Modelo de ocurrencia y causalidad del evento adversop. 49
- 2.2.5.2 Sistema de registro y notificación de eventos adversosp. 50
- 2.2.5.3 Conceptualización de la metodología del Protocolo de Londresp. 52
- 2.2.5.4 Instrumentos de la metodología de investigación y análisisp. 56
- 2.3 Implementación en la ESE Hospital Universitario de Santanderp. 60
- 2.3.1 Contexto institucionalp. 60
- 2.3.2 Política de seguridad del pacientep. 61
- 3. Estudio de casos como metodología de investigaciónp. 67
- 3.1 Fase I: Organización de la información de los Protocolos de Londresp. 68
- 3.1.1 Estado de los archivos de informaciónp. 69
- 3.1.2 Protocolos de Londres gestionados en el 2015p. 71
- 3.1.3 Criterios de selección para el estudio de casosp. 77
- 3.1.3.1 Existencia de registro de archivo documentalp. 78
- 3.1.3.2 Evento adverso como prioridad de la OMSp. 79
- 3.2 Fase II: Análisis de los eventos adversos gestionados por Protocolo de Londresp. 81
- 3.3 Fase III: Formulación del plan de mejoramientop. 84
- 4. Análisis de los eventos adversos gestionados por Protocolo de Londresp. 85
- 4.1 Estudio de casos por tipo de evento adversop. 86
- 4.1.1 Asegurar la correcta identificación de los pacientesp. 112
- 4.1.1.1 Estudio de caso No. 1p. 87
- 4.1.1.2 Estudio de caso No. 2p. 90
- 4.1.2 Mejorar la seguridad de los medicamentosp. 112
- 4.1.2.1 Estudio de caso No. 3p. 93
- 4.1.2.2 Estudio de caso No. 4p. 97
- 4.1.3 Reducir el riesgo de lesiones en los pacientes producidas por caídasp. 109
- 4.1.3.1 Estudio de caso No. 5p. 100
- 4.1.3.2 Estudio de caso No. 6p. 103
- 4.2 Resultados de adherencia de la ESE HUS al Protocolo de Londresp. 106
- 5. Recomendaciones para la gestión de eventos adversos en la ESE HUSp. 114
- 5.1 Registro y acceso de la informaciónp. 115
- 5.2 Conformación del equipo investigadorp. 118
- 5.3 Informe de investigación y cronología del eventop. 119
- 5.4 Identificación de acciones insegurasp. 120
- 5.5 Competencias de los colaboradores en seguridad del pacientep. 121
- 5.6 Identificación de factores contributivosp. 122
- 5.7 Gestión de los factores contributivos priorizadosp. 123
- 5.8 Formulación del plan de mejorap. 124
- 6. Conclusionesp. 125
- Referencias Bibliográficasp. 130
- Santander, 2009 - 2014p. 24
- Figura 3. Modelo organizacional de causalidad de eventos adversosp. 53
- Figura 4. Eventos adversos comparativo año anterior. ESE HUS, 2014 y 2015p. 72
- Figura 5. Eventos adversos por edad. ESE HUS, 2015p. 73
- Figura 6. Protocolos de Londres gestionados por mes. ESE HUS, 2015p. 74
- Figura 7. Protocolos de Londres realizados por grupos de edad. ESE HUS, 2015p. 75
- Tabla 1. Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente: Paquetes Instruccionalesp. 39
- Tabla 2. Lista de chequeo para las buenas prácticas de seguridad del paciente obligatoriasp. 41
- seguridad del paciente”p. 44
- Tabla 4. Origen y factores contributivosp. 54
- Tabla 5. Proceso básico de investigación de la metodología Protocolo de Londresp. 56
- Pacientep. 14
- Tabla 7. Variables de la base de datos de los Protocolos de Londresp. 71
- Tabla 8. Distribución de eventos adversos en enfermería, ESE HUS, 2015p. 73
- Tabla 9. Protocolos de Londres por servicio que reporta. ESE HUS, 2015p. 75
- Tabla 10. Gestión de Protocolos de Londres por evento. ESE HUS, 2015p. 77
- Tabla 11. Protocolos de Londres con soporte físico y/o digital. ESE HUS, 2015p. 79
- Londresp. 32
- Tabla 14. Matriz 5W 1H para la formulación de planes de mejorap. 85
- Tabla 15. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 1p. 87
- Tabla 16. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 2p. 90
- Tabla 17. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 3p. 94
- Tabla 18. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 4p. 97
- Tabla 19. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 5p. 101
- Tabla 20. Evaluación de la metodología de Protocolo de Londres, Caso 6p. 104
- Tabla 21. Identificación de los factores contributivosp. 112
- Tabla 22. Recomendaciones para el registro y acceso de la información - Hallazgo 1p. 115
- Tabla 23. Recomendaciones para el registro y acceso de la información - Hallazgo 2p. 116
- Tabla 24. Recomendaciones para la conformación del equipo investigadorp. 118
- Tabla 25. Recomendaciones para el informe de investigación y cronología del eventop. 119
- Tabla 26. Recomendaciones para la identificación de acciones insegurasp. 120
- Tabla 27. Recomendaciones para las competencias en seguridad del pacientep. 121
- Tabla 28. Recomendaciones para la identificación de factores contributivosp. 122
- Tabla 29. Recomendaciones para la gestión de los factores contributivos priorizadosp. 123
- Tabla 30. Recomendaciones para la formulación del plan de mejorap. 124