FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST

OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

Presentado por:

David Alejandro Coronado Pantoja Residente Ortopedia y Traumatología UNAB Universidad autónoma de Bucaramanga Especialización en Ortopedia y Traumatología 03/08/2022 Versión 1 Floridablanca Santander

FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST

OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

Presentado por:

David Alejandro Coronado Pantoja Residente Ortopedia y Traumatología UNAB Director de proyecto de grado: Dr. Omar Alejandro Amado Pico Especialista en Ortopedia y Traumatología Sub especialista en Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla Dr. Sergio Serrano Gómez Magíster en Epidemiología Grupo de investigaciones clínicas Unab Universidad autónoma de Bucaramanga Especialización en Ortopedia y Traumatología 03/08/2022 Versión 1 Floridablanca Santander

Título: FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST

OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

Investigador principal: DAVID ALEJANDRO CORONADO PANTOJA Total de investigadores (número): 3 Centro de investigación: Centro de investigaciones de salud y psicosociales UNAB Grupo de investigación: Grupo de investigaciones clínicas UNAB Línea de Investigación: Ortopedia y Traumatología Programa(s) que vincula: Programa de Medicina- Especialización Ortopedia y Traumatología Dependencia a la cual se encuentra adscrito el personal responsable de la investigación: Facultad de ciencias de la salud, Programa de Medicina Investigador principal: David Alejandro Coronado Pantoja Dependencia: Programa de Ortopedia Coinvestigador: Dr. Omar Alejandro Amado Pico Dependencia: Programa de Ortopedia Coinvestigador: Dr. Sergio Serrano Gómez Dependencia: Programa de Medicina Lugar de ejecución del proyecto: Clínica FOSCAL y FOSUNAB Duración del proyecto: 24 meses Tipo de Proyecto: Investigación médica aplicada Área de aplicación científica y tecnológica: Ciencias de la Salud – Ortopedia y Traumatología Descriptores/Palabras claves: hips, replacement, arthroplasty, osteoarthritis, patients, satisfaction, orthopedics, surgery, post surgical.

Índice

1.

Resumen del Proyecto

1.1 Introducción

1.2 Metodología

1.3 Resultados

1.4 Conclusiones

2.

Justificación

3.

Marco teórico

3.1 Generalidades articulación coxofemoral

3.1.1 Embriología

3.1.2 Anatomía

3.1.3 Biomecánica

3.2 Patologías de la cadera que afectan la relación articular coxofemoral:

3.2.1 Patología degenerativa

3.2.2 Patología traumáticas

3.2.3 Patologia vasculares

3.3 Reemplazo total de cadera (RTC)

3.3.1 Generalidades del RTC

3.3.2 indicaciones del RTC

3.3.3 Tipos de prótesis

3.3.4 abordajes quirúrgicos en el RTC

3.3.5 Complicaciones post quirúrgicas

3.4 Escalas de evaluación postquirúrgicas para evaluar satisfacción en un RTC

4.

Estado del arte

5.

Objetivos

5.1 Objetivo general

5.2 Objetivos específicos

6.

Metodología

6.1 Tipo de estudio

6.2 Población

6.3 Criterios de inclusión

6.4 Criterios de exclusión

6.5 Cálculo del tamaño de muestra

6.6 Muestreo

6.7 Recolección de la información

6.8 Variables

6.9 Plan de análisis de datos

6.10 Consideraciones éticas

7.

Resultados/impactos esperados

8.

Resultados

9.

Discusión

10. Conclusiones

11. Referencias Bibliográficas

12. Anexos

1.

Resumen del proyecto:

Título: FACTORES ASOCIADOS A LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE EN EL POST

OPERATORIO DE REEMPLAZO TOTAL DE CADERA

Palabras Clave (Keywords): hips, replacement, arthroplasty, osteoarthritis, patients, satisfaction, orthopedics, surgery, post surgical.

Introducción El reemplazo total de cadera o también llamado artroplastia total de cadera es un procedimiento quirúrgico en el cual se reemplaza los componentes anatómicos que conforman la articulación de la cadera debido a patologías en las cuales se pierde o altera la anatomía normal, causando intenso dolor y afectación de la calidad de vida, por elementos metálicos, cerámicas, polímeros entre otros, que intentan restablecer la funcionalidad coxofemoral.

Las principales indicaciones causales del reemplazo total de cadera son la osteoartritis (que representó el 90% de los procedimientos en el Reino Unido en 2017), fractura del cuello del fémur (5%), necrosis avascular (2%), displasia (2%) y artritis inflamatoria. (1%). La osteoartritis de cadera tiene causas multifactoriales, con componentes biológicos y mecánicos dictados por factores genéticos y ambientales.

En este estudio se pretende conocer cuáles son los factores e intervenciones que mejoran la percepción de los pacientes en el post operatorio, así como la satisfacción y mejoría de calidad de vida posterior al manejo quirúrgico de reemplazo total de cadera en pacientes intervenidos por el grupo de Ortopedia y Traumatología de la Clínica Foscal y Foscal Internacional.

1.2 Metodología

Estudio de cohorte retrospectivo. Análisis secundario de una base de datos anonimizada del servicio de ortopedia en el que se incluyen pacientes con patologías de la articulación coxofemoral a quienes se realizó reemplazo total primario de cadera con prótesis cementada o no cementada en la clínica Foscal y Foscal internacional durante el periodo de junio de 2020 a diciembre de 2022. Se utilizó para el estudio la base de datos anonimizada que se ha venido llevando desde el 2020 donde se tomaron datos sociodemográficos, diagnóstico por el que se llevó a cabo la cirugía, características de la prótesis, medidas antropométricas de los pacientes, complicaciones tempranas y tardías, nivel de satisfacción medido con escalas, la cual fue diligenciada al momento de la cirugía para su posterior análisis estadístico.

2. Justificación:

La articulación de la cadera es una estructura fundamental para la locomoción, una de las principales actividades necesarias para la supervivencia y desarrollo del ser humano y de los animales por lo cual aquellas patologías que generan una alteración de su biomecánica normal generan gran afectación de la calidad de vida. (1) Varios factores se han asociado al incremento de la patología de cadera, dentro de ellos es importante mencionar el envejecimiento de la población con la consecuente degeneración del cartílago articular, el cual es un fenómeno mundial. (2) De manera globalizada se está presentando un crecimiento en la proporción de adultos mayores; población definida por la OMS como toda persona que tiene 60 años o más. (3) Entre el

2020 y el 2030, el porcentaje de habitantes del planeta mayores de 60 años aumentará un

34%. Entre el 2015 y el 2050, el porcentaje de los habitantes del mundo mayores de 60 años casi se duplicará, pasando del 12% al 22%. (3) por lo cual la patología degenerativa de la cadera seguirá en aumento y por consiguiente la necesidad de un reemplazo total de cadera.

Otro factor asociado es el trauma, el cual está bien definido dependiendo del grupo poblacional; trauma de baja energía en la población mayor y trauma de alta energía en la población joven, siendo los accidentes de tránsito la causa más frecuente e importante de lesión de la articulación de la cadera y necesidad de un manejo quirúrgico.(4) En la población mayor, los datos epidemiológicos varían entre países, pero a nivel mundial se estima que las fracturas de cadera afectarán a alrededor del 18% de las mujeres y al 6% de los hombres. Aunque la incidencia estandarizada por edad está cayendo gradualmente en muchos países, esto se ve compensado con creces por el envejecimiento de la población. Así, se espera que el número global de fracturas de cadera aumente de 1,26 millones en 1990 a 4,5 millones para el año 2050.(4) Por el contrario, las fracturas de cadera en pacientes menores de 60 años representan actualmente sólo del 3% al 4% de todas las fracturas de cadera en Inglaterra, pero esta proporción cada vez está aumentando y en países en vías de desarrollo puede ser mayor.

(5)

La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstructivo de cadera más común en adultos. En esta cirugía se reemplazan algunas partes del fémur proximal y del acetábulo con materiales biocompatibles. El objetivo principal de esta cirugía es eliminar el dolor y recuperar la capacidad funcional articular, manteniendo la estabilidad de la cadera. La técnica quirúrgica, los biomateriales, el diseño de las prótesis y las técnicas de fijación han evolucionado con el tiempo ajustándose entre sí y mostrando cada vez mejores resultados. En los pacientes con patología degenerativa de la cadera con gran afectación de su función y dolor, después de la artroplastia total de cadera, la calidad de vida de los pacientes debería mejorar. (6) Así, aquellos pacientes cuya indicación quirúrgica es de origen traumático, deberían tener la posibilidad de recuperar las

funciones perdidas posterior a la fractura; sin embargo vemos en la actualidad que a pesar de tener resultados imagenológicos post operatorios excelentes y buenos, la satisfacción del paciente no es buena y la mejoría de la calidad de vida no se logra, por lo que es importante evaluar los factores y condiciones que pueden afectar la percepción de bienestar en el paciente operado, de esta manera brindar un servicio de calidad que permita lograr los objetivos esperados. (6) La satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera es un factor muy importante y directamente relacionado con la calidad y expectativa de vida. Se han documentado una serie de escalas que permiten evaluar de manera objetiva la percepción del paciente dentro de las cuales podemos citar la escala HOOS (hip disability and osteoarthritis outcome score) (7) En Santander no se cuenta con un estudio que permita evaluar la satisfacción postoperatoria de los pacientes intervenidos con reemplazo de cadera, de tal manera que se pueda definir los factores que influyen directamente en el resultado, comprender y proporcionar estrategias para mejorar la conformidad y bienestar del paciente y prestar un servicio con excelencia, buscando lograr la acreditación de alta calidad para el servicio de ortopedia - reemplazos articulares de la institución. De igual manera obtener datos que permitan establecer puntos de partida para que a futuro se realicen investigaciones más a profundidad sobre este tema.

3. Marco teórico:

3.1 Generalidades articulación coxofemoral

3.1.1 Embriología de la cadera

A la edad de 4 semanas y cuando el embrión tiene una altura de 5 mm, aparecen en la región ventral de su cuerpo 4 yemas formadas de la condensación celular mesenquimal, las cuales serán la base de las cuatro extremidades.

Este tejido primitivo va a transformarse a las 7 semanas en un modelo cartilaginoso que, en la parte proximal de los muñones primitivos, que corresponden a los miembros distales, va a constituir la articulación de la cadera.

A la edad de 8 semanas ya se tiene evidencia de un esbozo y rudimentario acetábulo y de una cabeza femoral. La cavidad tiene la forma de un disco y el extremo proximal del fémur la de un mazo.(8) Cumplidas las 11 semanas y cuando el embrión alcanza una talla de 5 cm, la cabeza femoral ya ha adquirido una forma esférica, se han formado el cuello del fémur y el trocánter mayor. La anteversión femoral es de 5 a 10°. El cartílago y el espacio articular se encuentran constituidos. La estructura musculoesquelética, el fibrocartílago, la cápsula articular y los ligamentos ya aparecen bien definidos. El acetábulo, correctamente formado, tiene una anteversión de 40°. (9) La flexibilidad de la cadera es completa debido a su posición en flexión, abducción y rotación externa.

A medida que el feto se desarrolla, el recubrimiento de la cabeza femoral va disminuyendo en forma lenta pero progresiva, al tiempo que los polos proximal y distal de la primitiva circunferencia acetabular se van separando.

La anteversión femoral va aumentando hasta llegar a alcanzar 35° al nacimiento. La inclinación del acetábulo aumenta de acuerdo con la rotación interna que van asumiendo las caderas. Todos estos factores van disminuyendo la estabilidad articular. El ilíaco al nacimiento se encuentra aun parcialmente osificado. Tres grandes núcleos óseos: el ilíaco, el pubis y el isquion se han extendido en las áreas cartilaginosas correspondientes. Una amplia zona de cartílago de crecimiento permanece sin osificar en el área de confluencia de estos huesos, zona conocida por cartílago trirradiado. (9)

El desarrollo vascular de las extremidades inferiores está precedido por cambios morfológicos y moleculares que se producen en el mesénquima de las extremidades. Las alteraciones en el proceso de desarrollo pueden causar variaciones anatómicas. La arteria primitiva de la extremidad se denomina arteria axial y está ubicada en la superficie dorsal del muslo, continuando distalmente como arteria isquiática. Con el tiempo, la arteria femoral se vuelve dominante y la arteria isquiática va perdiendo su función. La arteria axial embrionaria y el patrón más ampliamente aceptado de arteria isquiática persisten en desarrollo como la arteria glútea inferior (IGA) y una rama del nervio ciático. Si la arteria femoral no se une a la arteria isquiática, esta última sigue siendo el vaso principal que irriga la extremidad inferior. Las contribuciones vasculares a la cabeza femoral se establecen durante la infancia y persisten durante la vida adulta. Al principio del desarrollo, la epífisis y la metáfisis tienen suministros de sangre separados. A medida que la fisis se cierra con la edad, estas circulaciones se combinan para crear la red vascular del fémur proximal del adulto. (10)

3.1.2 Anatomía de la cadera

La articulación de la cadera está formada por la cabeza esférica del fémur proximal y la cavidad cóncava de la pelvis llamada acetábulo. Juntos forman una articulación esférica. El acetábulo se forma de la confluencia del ilion, isquion y pubis. Inicialmente son estructuras cartilaginosas y se conocen como cartílago trirradiado que con el crecimiento y desarrollo se osifica formando la cavidad acetabular.

El crecimiento fisario ocurre a través del cartílago trirradiado y la concavidad se forma en respuesta a la presencia de la cabeza femoral en una orientación que mira hacia abajo, lateral y anterior. (11) La cabeza femoral esférica se desarrolla simultáneamente con el acetábulo. La inclinación normal entre el cuello y el eje femoral disminuye gradualmente desde la infancia hasta la madurez esquelética, siendo un ángulo de 150 grados en el recién nacido con valores normales en la madurez esquelética en la cadera adulta de 125 ± 5 grados. En el plano axial el fémur proximal tiene una anteversión de 35 grados al nacer, hasta 12 a 14 grados promedio en la vida adulta. (12) La articulación coxofemoral se divide anatómicamente en dos compartimientos: central o periférico limitados entre ellos por el Labrum, y su descripción consta de las estructuras integradas en cada uno de ellos. El compartimiento central comprende el espacio del cartílago acetabular y cartílago articular de la cabeza femoral; el cartílago acetabular es una superficie semilunar y se presenta en forma de una herradura que va de posteroinferior a anteroinferior, en su centro se encuentra la fosita semilunar la cual es un área deprimida y sin cartílago rellena de tejido fibroadiposo, inferior y distal a la fosita semilunar se encuentra el ligamento transverso, el cual conecta ambas ramas de la herradura completando toda la periferia del acetábulo, de igual forma se encuentra la inserción acetabular del ligamento redondo el cual se dirige hacia la fóvea capitis femoral.

(11)

El compartimiento periférico es el espacio intracapsular hasta el borde labral que no se continúa con el cartílago acetabular; en la región medial de este compartimiento se encuentra el cuello femoral en su porción anteromedial, la cápsula medial y un refuerzo de la misma denominado la zona orbicularis, esta cápsula es un potente estabilizador que se divide en tres ligamentos: el ligamento iliofemoral el cual se origina en la espina iliaca anteroinferior hasta la línea intertrocantérea, el ligamento isquiofemoral se encuentra en la parte posterior capsular al igual que la parte anteromedial del ligamento pubofemoral. Una estructura de aspecto variable que se sitúa desde la zona inferomedial del cuello hasta el inicio del cartílago articular de la cabeza femoral es el pliegue sinovial medial o ligamento de Weibrecht’s, el cual discurre perpendicular a la zona orbicularis. (13) El patrón más ampliamente aceptado de circulación intraósea de los huesos largos consiste en vasos aferentes (arteriales), una red microvascular, y vasos eferentes (es decir, venosos) con extensas anastomosis entre los tres componentes. Los vasos aferentes consisten en la arteria nutricia, perióstica, metafisaria y epifisarias. La mayoría de los huesos largos tienen una sola arteria nutricia como el suministro de sangre principal, aunque el fémur puede tener dos. A un ritmo relativamente constante la arteria nutricia entra en el canal medular y se ramifican en vasos ascendentes y descendentes cerca la metáfisis. Corriendo hacia la metáfisis, estos vasos son adyacentes a la corteza endóstica y radialmente arborizar desde el canal hasta la cortica. La metáfisis está rodeada por un plexo arterial alimentado por ramas de los principales vasos de las extremidades. Las arterias metafisarias del plexo impregnan la corteza metafisaria. Surgen las arterias epifisarias desde el plexo metafisario, cruzan la placa de crecimiento extraósea y perforar la epífisis a través de pequeños forámenes. En el fémur proximal, estas arterias se denominan vasos retinaculares. El periostio juega un papel importante en el suministro de sangre al hueso. La extensa red vascular perióstica está irrigada por los tejidos blandos y capilares suprayacentes que rodean la corteza externa.

(14)

El principal suministro de sangre a la extremidad inferior es la arteria femoral, que se extiende desde el ligamento inguinal hasta el borde inferior del poplíteo.

Aproximadamente 3,5 cm (rango, 2,5 a 5 cm) distal al ligamento inguinal, la arteria femoral profunda surge lateralmente de la arteria femoral detrás de la vena femoral y medial al fémur. La arteria atraviesa el plano muscular entre el pectíneo y el aductor largo y luego entre el aductor largo y el aductor corto. Cursando distalmente, la arteria se encuentra entre el aductor largo y mayor antes de la anastomosis con las ramas musculares superiores de la arteria poplítea. A lo largo de su recorrido, la arteria femoral profunda desprende los vasos circunflejos medial y lateral, las arterias perforantes, las ramas musculares y la arteria genicular descendente. (15) Varios autores consideran que la arteria circunfleja femoral medial (MFCA) es el principal suministro de sangre a la cabeza femoral. La MFCA es un aspecto de la arteria femoral profunda (en el 65% al 81% de los pacientes) o directamente de la arteria femoral (en el 4% al 34% de los pacientes). La arteria corre entre el pectíneo y los tendones del psoas mayor y luego entre el obturador externo y el abductor corto.(14) Alrededor del trocánter menor, la MFCA emite una rama superficial, aproximadamente

1,4 mm de tamaño, que se anastomosa con la arteria obturatriz entre el aductor largo y aductor corto. La anastomosis de la rama superficial con la arteria obturatriz proporciona una conexión entre los sistemas ilíaco interno e ilíaco externo, que podría ser relevante si el tronco principal del MFCA se ocluye. La rama distal de la MFCA es una rama acetabular que se divide en el borde superior del aductor corto. La rama acetabular entra en la articulación de la cadera por debajo del ligamento acetabular transverso y corre adyacente a la rama acetabular de la arteria obturatriz.

A medida que la MFCA continúa hacia el muslo posterior, la arteria se puede encontrar entre el cuadrado femoral y el borde superior del aductor mayor. Anterior al trocánter menor a lo largo el borde distal del músculo obturador externo, el MFCA puede dar lugar a la arteria nutricia posteroinferior (también llamada arteria retinacular inferior Estudios micro angiográficos han demostrado que es aproximadamente 0,4 mm de diámetro (rango, 0,1 a 0,6 mm), con su curso discurriendo proximalmente a lo largo de la cara medial del cuello en el pliegue móvil del tejido denominado ligamento de Weitbrecht. (15) Aproximadamente 5,3 cm (rango, 3,1 a 8,7 cm) desde el origen de la MFCA, la arteria se bifurca cerca del borde superior del aductor mayor, posterior al obturador externo y anterior al músculo cuadrado femoral, La rama transversal de la MFCA, el IGA, y la rama transversal de la circunfleja femoral lateral (LFCA) forman la anastomosis. Después evitando el obturador externo, la rama ascendente se convierte en la rama profunda y entra en la fosa trocantérea, donde se une con la rama piriforme del IGA y la LFCA. En ruta a la cabeza femoral, la arteria se encuentra anterior al tendón conjunto (gemino y obturador interno) antes de perforar la cápsula posterior por encima de la inserción del gémino superior y distal a la inserción del piriforme. La arteria circunfleja femoral lateral surge lateralmente de la arteria femoral profunda y justo distal de la rama MFCA alrededor el nivel del trocánter menor.(16) Con poca frecuencia, puede surgir de la arteria femoral. La arteria pasa a través de las ramas del nervio femoral, que discurre anterior a la cadera y posterior al sartorio y recto femoral. Este vaso de pequeño calibre (diámetro medio 0,25 a 1,1 mm) da ramas ascendentes, transversal, y ramas descendentes. Los cursos de la rama ascendente profundo al recto femoral, viajando superiormente a lo largo de la línea intertrocantérea para irrigar la cápsula de la cadera antes de que se anastomosa con las ramas supraacetabulares de la arteria glútea superior. La arteria nutricia del cuello femoral surge de la rama ascendente de la LFCA y puede entrar en el cuello femoral a diferentes niveles.

La rama descendente de la LFCA distalmente y profunda al recto femoral y a lo largo del borde anterior del vasto lateral, irrigando ambos músculos. La más pequeña rama de la LFCA es la transversal. Viaja lateralmente, superficial al vasto intermedio, atravesando el vasto lateral y envolviendo alrededor del fémur inmediatamente debajo del trocánter mayor, donde se anastomosa con el MFCA, el IGA, y las primeras arterias perforantes formando la anastomosis cruzada. Si existe un bloqueo entre las arterias ilíaca externa y femoral, la anastomosis cruzada puede mantener flujo distal a la arteria poplítea. (14) Aunque las ramas de la LFCA pueden no ser clínicamente esenciales para la perfusión del fémur proximal, la arteria puede ser una importante fuente de revascularización después de la lesión.

La arteria glútea inferior contribuye al suministro de sangre de la cabeza femoral.23,27 Después de emerger por la escotadura ciática mayor, sale de la pelvis por debajo del piriforme y por encima del gémino superior. La arteria luego arboriza para abastecer el glúteo mayor y los orígenes de los isquiotibiales / aductores en la tuberosidad isquiática. Se produce una anastomosis entre la arteria glútea inferior (IGA) con la MFCA a través de su rama piriforme que viaja posteriormente a través del tendón del piriforme y se conecta con el MFCA en el intervalo entre el gemelo inferior y tendón del obturador. Los estudios angiográficos por TC de la deficiencia focal femoral proximal han demostrado que el IGA es el principal suministro de sangre a la extremidad inferior en algunos pacientes. Este hallazgo se considera ser el resultado de la falla de las arterias femoral e isquiáticas para unirse temprano en embriogénesis, que da como resultado la persistencia de la arteria axial precursora(10) El anillo vascular de la cabeza femoral consta de un anillo arterial extracapsular basicervical, con ramas ascendentes cervicales y arterias del ligamento teres. El anillo basicervical se forma posteriormente por el MFCA y anteriormente por el LFCA. Ramas ascendentes que surgen del anillo penetran la cápsula antes de dar lugar a los vasos metafisarios y epifisarios. (16) Muchos autores están de acuerdo en que la rama ascendente cervical de la MFCA se divide en las arterias nutricias terminales a la cabeza femoral. De una a cinco arterias nutricias superiores posteriores recorren la cabeza femoral por debajo de la zona orbicularis, a lo largo del cuello femoral bajo el reflejo de la membrana sinovial. Los estudios micro angiográficos han demostrado que las arterias nutricias superiores tienen aproximadamente 0,8 mm de diámetro (rango, 0,3 hasta 1,6 mm).(10) La MFCA también puede dar lugar a dos o tres arterias metafisarias superiores, que tienden a penetrar más en el hueso distalmente del cartílago articular y unirse con la epifisaria lateral. En el examen microscópico de la cabeza y el cuello femoral el 80% de los agujeros vasculares están ubicado en el cuadrante posterosuperior y anterosuperiores, mientras que sólo el 18% están en el posteroinferior A medida que los vasos cervicales se acercan al margen articular de la cabeza femoral, un anillo arterial intraarticular subsinovial menos distintivo es formado. Este anillo arterial está protegido por una vaina fibrosa y suministra la mayoría (aproximadamente 66% a 80%) de la porción lateral de la cabeza femoral. La arteria epifisaria medial con contribuciones de la MFCA y / o la arteria obturatriz puede insertarse en la fóvea a través del ligamento redondo para suministrar el 20% al 33% restante de la irrigación de la cabeza femoral.(17) La vascularización del acetábulo en el feto involucra dos sistemas independientes: el eje central y el anillo periférico. El eje central consta de la arteria acetabular. Después de salir del foramen obturador, la arteria obturatriz emite la arteria acetabular y los pedículos anterior y posterior al labrum acetabular.

Dentro del acetábulo, la arteria acetabular irriga los tres principales centros de osificación del cartílago trirradiado. La anastomosis pedicular posterior junto con la IGA completa el flujo vascular periacetabular. El pedículo anterior más estrecho se dirige hacia el borde anterior del ilion. El anillo periférico extraarticular del acetábulo es suministrado por ramas de tres fuentes vasculares principales: la SGA, la IGA y la arteria isquiática, una rama de la arteria pudenda interna. (17) La superficie interna de la placa cuadrilátera es suministrada por la arteria obturatriz Alrededor de la cadera, la rama profunda de la SGA se encuentra en el plano intermuscular del glúteo medio y glúteo menor. Sigue el borde superior del acetábulo hacia el ilíaco. La arteria pudenda interna y la IGA se dividen en numerosas ramas alrededor de la cara posterolateral del labrum.(10) Anteriormente, una anastomosis entre la SGA y la rama púbica de la arteria obturatriz, así como la rama ascendente de la LFCA, puede proporcionar garantía entre sistemas aferentes.

3.1.3 Biomecánica de la cadera

La articulación coxofemoral se encuentra en una constante y amplia actividad la cual requiere un sistema de disipación de energía y estabilización, en esta articulación el movimiento es el factor fundamental que determina el ambiente mecánico, así mismo la carga total y el tiempo son otros de los factores a tener en cuenta en la biomecánica de la cadera.

Intra articularmente los puntos de máxima fuerza se producen tras el contacto del talón en marcha y en el momento de realizar la sedestación desde la bipedestación, y la máxima presión en estos movimientos dependen del ángulo centro borde y del ángulo alfa, los cuales mientras se encuentren en valores normales permitirán que la presión se distribuya de forma estable y uniforme a lo largo de toda la superficie articular. El ángulo centro borde se relaciona inversamente proporcional con la presión intraarticular durante la marcha, dado que, si este ángulo disminuye, la presión en el interior articular aumentaría drásticamente; el valor normal de este ángulo se encuentra entre 20° y 30°, según los últimos estudios que evidencian que las presiones mínimas tanto en reposo como en actividad se dan en articulaciones con un centro borde entre dichos valores. En cuanto a la función biomecánica del labrum, la cual es una estructura fibrocartilaginosa, consiste en proporcionar un efecto de sello sobre la cabeza femoral permitiendo su estabilización, de igual manera impide la salida de líquido sinovial de la zona central de la articulación, por lo tanto, es un estabilizador de la cadera, principalmente en rangos de movimientos extremos. Análogamente los ligamentos capsulares iliofemorales e isquiofemorales son fundamentales en la estabilización de la articulación coxofemoral en rotación de la cadera. (18) Durante la marcha la articulación de la cadera sirve como enlace entre las extremidades inferiores y el tronco, y el movimiento entre estas partes del cuerpo permite la deambulación bípeda. El movimiento que se produce en la articulación de la cadera durante el ciclo de la marcha se ha caracterizado de acuerdo con las diferentes fases del ciclo durante ambos carrera y caminata, con promedios en flexión de cadera y extensión a unos 35 y 10 grados, respectivamente.(19)

Durante la marcha, la cadera se extiende al máximo al retirar el talón. y flexionado al máximo durante la última fase de oscilación. Durante la fase de apoyo de la marcha, la cadera es aducida e internamente girada, acercando el centro de gravedad en línea con el articulación de la cadera, mientras que, durante la fase de balanceo, la cadera abduce y gira externamente a medida que se lleva la extremidad inferior adelante.(19) La presencia de la fase de apoyo bipodal define la actividad de caminar. A medida que aumenta la velocidad de la marcha, la duración de la fase apoyo bipodal disminuye, y se elimina y se reemplaza con una fase de flotación produciendo el movimiento de correr. A medida que la velocidad de correr aumenta, aumenta la duración de la fase de flotación. La medida en que la cadera se flexiona y se extiende cambia a medida que la tasa de deambulación aumenta de caminar a trotar a correr, con aumentos en la flexión máxima de la cadera a mayor de 55 grados durante la fase de oscilación media de la marcha en comparación con menos de 50 grados de flexión de la articulación de la cadera al caminar y trotar. Al caminar y trotar la extensión de la cadera es menor que durante la carrera y se produce un despegue de los dedos antes de la extensión máxima de la cadera durante la carrera y el trote, aunque este evento ocurre después de la máxima extensión de cadera durante la marcha. La cantidad de abducción de la articulación de la cadera y la aducción también varía a medida que un individuo acelera de caminar a trotar a correr, con los valores máximos para ambos movimientos ocurren durante la carrera. La aducción durante la carrera alcanza un máximo de 15 a 20 grados.(18)

3.2 Patologías de la cadera que afectan la relación articular coxofemoral:

Para que exista una adecuada función y biomecánica de la cadera la relación anatómica entre sus componentes debe estar íntegra, de tal forma que cada estructura pueda cumplir su papel en esta compleja articulación. Cuando se produce una noxa ya sea al componente óseo, cartilaginoso, ligamentario o capsular, se desencadena todo un mecanismo inflamatorio y degenerativo que culmina con un desgaste articular que se traduce en dolor y alteración de la función normal de la articulación y puede terminar en un reemplazo total de la cadera. Las principales patologías que afectan la cadera son:

3.2.1 Patología degenerativa

La osteoartritis (OA), a menudo denominada artritis por "desgaste y rotura", artritis relacionada con la edad o enfermedad degenerativa de las articulaciones, es la forma más común de trastorno articular en los EE. UU. Se estima que más de 27 millones de estadounidenses son afectados. Como trastorno degenerativo, la OA puede afectar a cualquier articulación y afecta principalmente al cartílago articular y los tejidos circundantes. La OA se puede clasificar en términos generales en tipos primarios y secundarios. En la OA primaria, la enfermedad es de origen idiopático (sin causa conocida) y generalmente afecta a múltiples articulaciones en una población relativamente anciana. La OA secundaria suele ser una afectación monoarticular y se desarrolla como resultado de un trastorno definido que afecta la superficie articular de la articulación.(20)

La articulación de la cadera es una de las articulaciones que soportan pesos más grandes del cuerpo, sólo secundaria a la articulación de la rodilla y comúnmente se ve afectada por la OA. La comprensión actual aceptada de la artrosis de cadera es que, aunque el cartílago articular se ve afectado principalmente, también se afecta toda la articulación. El proceso de OA implica la pérdida progresiva de cartílago articular, quistes subcondrales, formación de osteofitos, laxitud de los ligamentos periarticulares, debilidad muscular y posible inflamación sinovial. Existe un consenso creciente de que la OA no es el resultado de un proceso singular que afecta las articulaciones, sino que es el resultado de una serie de afecciones distintas, cada una asociada con factores etiológicos únicos y posibles tratamientos que comparten una vía final común. Los efectos de la OA en las grandes articulaciones de las extremidades inferiores, incluidas las caderas, pueden provocar una movilidad reducida y un deterioro físico marcado que puede llevar a la pérdida de la independencia y a un mayor uso de los servicios de atención médica. Como tal, la OA puede tener un efecto profundo en las actividades de la vida diaria y provocar una discapacidad sustancial y dependencia para caminar, subir escaleras y levantarse de una posición sentada. Varios factores de riesgo están relacionados con el desarrollo de la artrosis de cadera, incluidos la edad, el sexo, la genética, la obesidad y los factores de riesgo de las articulaciones locales. Sin embargo, la etiología exacta de la OA primaria de cadera sigue siendo desconocida y falta un protocolo universal para su diagnóstico y tratamiento.(21) En un estudio de población realizado en EE. UU, (22) la prevalencia de OA de cadera sintomática se informó en 9.2% entre adultos de 45 años o más, con 27% mostrando signos radiológicos de la enfermedad; la prevalencia fue ligeramente mayor entre las mujeres. Una revisión sistemática de la prevalencia radiográfica de OA de cadera demostró un aumento en la prevalencia media con el avance de la edad tanto para hombres como para mujeres. (23) Los hombres tienen una mayor prevalencia de OA de cadera antes de los 50 años, mientras que las mujeres tienen una mayor prevalencia a partir de entonces. Las poblaciones caucásicas también tienen una prevalencia más alta de OA de cadera que varía entre el 3% y el 6% en comparación con el 1% o menos en asiáticos, negros, indios orientales o nativos americanos, sugiriendo una predisposición genética. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el riesgo general para el desarrollo de OA sintomática de la cadera es del 18,5% para los hombres y del 28,6% para las mujeres.(24) El síntoma más común de la artrosis de cadera es el dolor alrededor de la articulación coxofemoral (generalmente ubicado en el área de la ingle). El dolor puede desarrollarse lentamente y empeorar con el tiempo o puede aparecer de repente. El dolor y la rigidez pueden aparecer por la mañana o después de sentarse o descansar. La rigidez generalmente dura sólo unos minutos y cede en 30 minutos o menos. El movimiento y la actividad que aflojan la articulación generalmente mejoran los síntomas de la OA. Más adelante en la progresión de la enfermedad, los síntomas dolorosos pueden ocurrir con mayor frecuencia, incluso durante el descanso o por la noche.(21)

En 1957, Kellgren y Lawrence describieron una escala de clasificación para la evaluación radiológica de la OA que sigue siendo el sistema de clasificación más utilizado; sin embargo, esta escala no es específica para la clasificación de OA de cadera. En 1963, Kellgren describió cuatro grados de OA de cadera basados ​en el grado de estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos, cambios artríticos que afectan los márgenes óseos y deformidad macroscópica como los siguientes: (25) Grado 1, OA dudosa con posible estrechamiento del espacio articular medial y formación sutil de osteofitos alrededor de la cavidad femoral cabeza.

Grado 2, OA leve con estrechamiento del espacio articular definido en la parte inferior con formación definida de osteofitos y esclerosis subcondral leve. Grado 3, OA moderada con estrechamiento marcado del espacio articular, pequeños osteofitos, algo de esclerosis y formación de quistes y deformidad de la cabeza femoral y el acetábulo.

Grado 4, espacio articular obliterado con características observadas en los grados 1 a 3, osteofitos grandes y deformidad macroscópica de la cabeza femoral y el acetábulo. Existen otros sistemas de clasificación radiográfica, como la clasificación de Tönnis (26) Grado 0: Sin signos de artrosis, Grado I: Esclerosis de la articulación con estrechamiento mínimo del espacio articular y formación de osteofitos, Grado II: Desarrollo de pequeños quistes con estrechamiento moderado del espacio articular, Grado III: Artrosis avanzada con quistes grandes, obliteración del espacio articular, deformación severa de la cabeza femoral.

3.2.2 Patologías traumáticas

La fractura intracapsular de cadera (ICHF) es común en la población anciana después de una caída leve y puede ser una fuente de morbilidad y mortalidad significativa si no se trata correctamente

(27)

La prevalencia de

ICHF

está aumentando debido al envejecimiento de la población.

Se informa que se espera que las fracturas de cadera lleguen a 6,26 millones para el año 2050 (28).

Dentro de las fracturas intracapsulares se encuentran fracturas capitales, subcapitales, y transcervicales.

La anatomía del extremo proximal del fémur, en particular la anatomía vascular, juega un papel fundamental en la determinación del resultado y pronóstico de una fractura intracapsular. Los resultados finales de la consolidación de la fractura, la reabsorción del fragmento o la necrosis avascular de la cabeza femoral (NAV) están determinados por el efecto traumático de la fractura o luxación de la cadera en la anatomía vascular.

Estos resultados están influenciados hasta cierto punto por el manejo de la lesión. De manera similar, los efectos de la luxación traumática en el cartílago articular femoral y acetabular pueden provocar artrosis, que puede ser funcionalmente limitante. La artrosis también puede verse afectada en cierta medida por el tratamiento de la lesión. Finalmente, el daño a la cápsula de la cadera y la musculatura de la cadera puede conducir a fibrosis periarticular y osificación heterotópica, lo que puede producir limitaciones funcionales.(29) Las fracturas de la cabeza femoral, también llamadas capitales y fracturas sub capitales, a menudo ocurren en asociación con luxaciones de cadera. El 85% al 90% de las luxaciones de cadera son posteriores. En la literatura se reporta que la incidencia de luxaciones posteriores de cadera asociado a fractura de la cabeza femoral fue del 7%. Los patrones comunes de fractura de la cabeza femoral son del tipo de cizallamiento o hendidura. Una fractura por aplastamiento se ha reconocido más recientemente y los resultados en este grupo de pacientes parecen ser peores. Se ha informado que estas lesiones se asocian comúnmente con luxación anterior de la cadera, pero ahora se reconocen con frecuencia en asociación con fracturas acetabulares. (30) La gran mayoría de las fracturas de la cabeza femoral son secundarias a accidentes automovilísticos. En la mayoría de los casos, el mecanismo asociado con la luxación posterior de la cadera es similar al que se cree que produce fracturas del cuello femoral, diáfisis o fracturas combinadas. El muslo sufre una carga axial al impactar contra el tablero del vehículo y si la diáfisis femoral no se fractura, se producirá una lesión en la cadera si se ejerce suficiente fuerza. Si el muslo está en abducción, puede producirse una fractura del cuello femoral y, si es neutral o en aducción, puede producirse una luxación posterior de la cadera con o sin fractura concomitante de la cabeza femoral o de la pared posterior del acetábulo. Las fracturas de la cabeza femoral pueden ser el resultado de la avulsión del ligamento redondo o la escisión sobre el margen posterior del acetábulo. Especialmente en las luxaciones anteriores, las fracturas impactadas de la cabeza femoral pueden resultar del contacto directo con la pared anterior del acetábulo.(30) El cartílago articular aplastado, lesionado o fragmentado da como resultado la pérdida de la función de este tejido crítico. Si la lesión se asocia con una reducción deficiente, pérdida de reserva ósea o escisión, el entorno mecánico para el cartílago articular restante se ve afectado negativamente, lo que agrega un mayor impulso a la ruptura de la matriz del cartílago. Si también se observa una pérdida ósea significativa de la pared acetabular posterior, la inestabilidad posterior de la cadera se suma al deterioro de la función de la cadera. El resultado del trauma y las condiciones inferiores subsiguientes para el cartílago articular es la artrosis degenerativa de la cadera y la función deficiente de la articulación coxo femoral. (29)

El primer reconocimiento de la fractura de la cabeza femoral como entidad única fue publicado en 1869 por Birkett. La clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera, publicada en 1951, incluyó la clasificación de la fractura de la cabeza femoral como una entidad separada: I: Con o sin fractura menor II: Con una gran fractura única fuera del borde acetabular posterior, III: Con fracturas conminutas del borde acetabular (con o sin fragmento mayor), IV Con fractura de reborde y piso acetabular, V: Con fractura de la cabeza femoral. El artículo histórico de Pipkin (31) sobre las fracturas de la cabeza femoral incluía su nuevo sistema de clasificación . Este artículo sigue siendo la contribución más significativa al tema y es la clasificación más utilizada para la fractura de la cabeza femoral. Grado I: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral caudal a la fóvea capital femoral, Il: Luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral cefálica a la fóvea capital femoral, III: Lesión tipo I o tipo II asociada a fractura del cuello femoral, IV: Lesión tipo I o tipo II asociada a fractura del borde acetabular. Las fracturas del cuello femoral comprenden una porción significativa de las fracturas de cadera. La mayoría son causados ​por traumatismos de baja energía en ancianos osteoporóticos. Sin embargo, los adultos más jóvenes expuestos a fuerzas de alta energía pueden sufrir fracturas del cuello femoral (del 2% al 5% de la población total de pacientes con fracturas del cuello femoral). Estas lesiones son una fuente de gran preocupación debido a su potencial para AVN de la cabeza femoral. Desafortunadamente, los tratamientos para este problema incapacitante no son adecuados para los adultos jóvenes. (32) La Irrigación principal del cuello femoral está dado por la arteria epifisaria lateral (rama terminal de la arteria circunfleja femoral medial. Una fractura del cuello femoral produce un efecto devastador en el suministro de sangre a la cabeza femoral. El desplazamiento generalmente se correlaciona con la gravedad del daño en el importante sistema arterial epifisario lateral La fractura del cuello femoral afecta principalmente a personas mayores de 50 años. Los pacientes menores de 50 años representan aproximadamente del 2% al 5% de todas las fracturas del cuello femoral. La incidencia de fractura de cadera en pacientes menores de

50 años es de aproximadamente 3% La frecuencia de fracturas del cuello femoral en

adultos más jóvenes y activos involucrados en traumatismos vehiculares puede estar aumentando en los Estados Unidos, particularmente en asociación con fracturas de la diáfisis femoral. Se cree que las fracturas del cuello femoral de alta energía, asociadas con traumatismos vehiculares o caídas desde alturas significativas, son causadas por la carga axial del muslo (por el tablero de un automóvil) con la cadera en abducción.(32)

Como se discutió anteriormente en las fracturas capitales y subcapitales, las fracturas del cuello femoral, particularmente si están desplazadas, pueden dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral.

El escenario post isquémico resultante incluye la revascularización de la cabeza femoral, con el consiguiente adelgazamiento y colapso trabecular. Esto se ha denominado osteonecrosis postraumática, necrosis aséptica de la cabeza femoral, colapso segmentario tardío y AVN. Ocurre en el 10% al 15% de los pacientes con fracturas impactadas o no desplazadas y en el 30% al 35% de los pacientes con fracturas desplazadas. Algunos informes indican que los pacientes con densidad ósea normal tienen mayor riesgo de esta complicación. Esta observación implica que una mayor cantidad de fuerza está involucrada en causar la fractura y que, por lo tanto, el desplazamiento y la lesión de los tejidos blandos son mayores.(33) Pauwels (1928) clasificó las fracturas del cuello femoral según la inclinación de la fractura. El tipo I de Pauwels (<30 grados) es una fractura horizontal que, debido a las fuerzas de cizallamiento mínimas, tiene el menor riesgo de pseudoartrosis. Pauwels tipo II (ángulo entre 30 y 50 grados) tiene una inclinación intermedia, y la fractura de Pauwels tipo III (>

50 grados) es una fractura más vertical. Debido a que las fracturas más horizontales

tendían a ser fracturas impactadas y las fracturas orientadas más verticalmente generalmente se asociaban con mayor energía y desplazamiento, esta clasificación fue algo pronóstica. El concepto de Pauwels se incorporó a la sección femoral proximal de la clasificación integral de fracturas de la AO.(34) Garden intentó clasificar las fracturas del cuello femoral según su pronóstico e incidencia de complicaciones. Grado I es una fractura incompleta impactada en valgo, el grado II es una fractura sin desplazamiento, el grado III es una fractura desplazada en varo y el grado IV es una fractura completamente desplazada. (35) 3..2.3 Patologías vasculares La osteonecrosis (ON) de la cabeza femoral (ONFH) es la vía común final de una serie de trastornos que resultan en una disminución del flujo sanguíneo a la cabeza femoral (FH) que conduce a la muerte celular, fractura y colapso de la superficie articular. Por lo general, afecta a personas relativamente jóvenes y activas entre 20 y 40 años y regularmente sigue un curso implacable que resulta en una pérdida sustancial de la función.(36) Cada año, se realizan aproximadamente 250.000 reemplazos totales de cadera en los EE. UU. Aproximadamente el 10% de estos (20.000–30.000) son secundarias a necrosis avascular de la cabeza femoral. Se han identificado varios factores de riesgo descrito para la necrosis avascular, como fracturas óseas, esteroides o alcoholismo, aunque las causas exactas aún no están claras. La frecuencia estimada de los factores de riesgo más frecuentes para ONFH en los Estados Unidos es: alcohol (20%-40%), corticoterapia (35%-40%) e idiopático (20%-40%).

En la búsqueda de la etiología se han hecho varios estudios para intentar comprender la causa cuando esta no tiene un factor desencadenante claro. Profundizando en la biología, Kaneshino et al describieron la relación de una enzima hepática con mayor o menor probabilidad de generar necrosis avascular. Este hallazgo de apenas 10 años ha ayudado a realizar y desarrollar nuevas líneas de trabajo, profundizando en las etiologías de la osteonecrosis y por tanto desarrollar nuevas líneas terapéuticas.(37) La actividad del CYP3A hepático se ha relacionado a la aparición de necrosis inducida, por lo que aprender a manejarla podría

ayudarnos disminuir las tasas de necrosis avascular de la cabeza femoral. La mayoría de los estudios han atribuido el proceso de la enfermedad a los efectos combinados de la predisposición genética, los factores metabólicos y los factores locales que afectan el suministro de sangre, como el daño vascular, el aumento de la presión intraósea y el estrés mecánico. Esto da como resultado isquemia e infarto óseo que conducen a la muerte ósea. Sin embargo, el mecanismo precipitante que conduce a esta vía es variable. La isquemia puede ser el resultado de una lesión vascular externa o interna causada típicamente por traumatismo directo, oclusión vascular, toxicidad celular directa o diferenciación alterada de células madre mesenquimales. (36) Se han propuesto varios mecanismos que conducen a la oclusión vascular como posibles causas subyacentes de la necrosis. Altas dosis de glucocorticoides predominantes en enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico, así como la ingesta excesiva de alcohol, se han asociado con alteraciones en los lípidos circulantes con micro émbolos resultantes en las arterias que irrigan los huesos (37) Además, el aumento del riesgo de embolia grasa también se ha atribuido al aumento del tamaño de las células grasas de la médula ósea que bloquea el flujo venoso. Por lo tanto, los émbolos grasos, la hipertrofia de adipocitos y la estasis venosa se han implicado como factores etiológicos en este proceso patológico. La oclusión vascular también puede resultar de procesos patológicos que aumentan la coagulación intravascular y la formación de trombos. Los anticuerpos antifosfolípidos, la trombofilia hereditaria y la hipofibrinólisis se han asociado con mecanismos alterados en las vías de coagulación y fibrinolítica. La oclusión también puede ocurrir como resultado de la formación de células falciformes de glóbulos rojos y la hiperplasia de la médula ósea, como se observa en las hemoglobinopatías de células falciformes, o puede deberse a una acumulación de células llenas de cerebrósido dentro de la médula ósea, como se observa en la enfermedad de Gaucher. (38) La enfermedad por descompresión asociada con el aumento de la presión puede conducir a la formación de burbujas de nitrógeno que también pueden causar oclusión y necrosis arteriolar. También se ha demostrado que esto da como resultado niveles plasmáticos elevados de inhibidores del activador del plasminógeno que conducen a un aumento de la coagulación. Los traumatismos debidos a fracturas o luxaciones pueden provocar daños en el riego sanguíneo extraóseo. Esto es especialmente específico para las fracturas en la región subcapital del cuello femoral. El traumatismo en esta ubicación interrumpe la anastomosis entre los vasos epifisarios laterales, que son ramas que irrigan la arteria circunfleja femoral medial, y la arteria del ligamento redondo, lo que dificulta el flujo sanguíneo hacia la FH. Por último, la agresión celular directa puede resultar de la radiación, la quimioterapia o el estrés oxidativo y puede conducir a una reducción en la diferenciación osteogénica y al desvío fisiológico de las células madre mesenquimales hacia el linaje adipocítico. (36)(38)

Las dos clasificaciones más comunes utilizadas en el diagnóstico de ON incluyen los sistemas Ficat y Arlet y Steinberg University of Pennsylvania. La clasificación Ficat (39) consta de cuatro etapas, basadas en radiografías estándar. El estadio I indica imágenes normales. El estadio II indica un contorno de la cabeza femoral normal, pero con evidencia de remodelación ósea, como regiones quísticas u osteoescleróticas. El estadio III indica evidencia de colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. El estadio IV indica un estrechamiento del espacio articular con cambios degenerativos secundarios en el acetábulo, como quistes, osteofitos y destrucción del cartílago. Steinberg amplía el sistema Ficat en seis etapas e incluye la cuantificación de la participación de la cabeza femoral dentro de cada etapa. Definieron estadios leves (menos del 15 % de afectación radiográfica de la superficie articular de la cabeza), moderados (15 %-30 % de afectación de la superficie articular de la cabeza) y graves (más del 30 % de afectación de la superficie articular de la cabeza). Además, la Association Research Circulation Osseous (ARCO) sugirió un nuevo sistema de clasificación basado en la combinación de hallazgos radiográficos, de resonancia magnética, gammagrafía ósea e histológicos. Sin embargo, aparentemente estos dos sistemas de clasificación, Ficat y ARCO, aún no son lo suficientemente confiables para evaluar el estado de la ONFH por sí solos. (36)

3.3 Reemplazo total de cadera (RTC)

El reemplazo total de cadera o artroplastia total es la intervención quirúrgica reconstructiva más común de la articulación de la cadera en adultos Esta operación reemplaza partes del fémur y el acetábulo por piezas compuestas de materiales biocompatibles. El objetivo principal es restablecer la movilidad articular sin dolor manteniendo la máxima estabilidad. La técnica quirúrgica, los materiales de los implantes, el diseño de las endoprótesis y las formas de su unión al hueso han cambiado con el tiempo y cada vez se obtienen mejores resultados.

En la década de 1960, el reemplazo total de cadera revolucionó el manejo de los pacientes ancianos con gran afectación de su calidad de vida e incluso confinados en cama debido a artrosis de cadera, con muy buenos resultados a largo plazo. Hoy en día, se utiliza incluso en pacientes jóvenes posterior a trauma con compromiso intracapsular o patologías reumatológicas que afectan drásticamente su capacidad funcional logrando restaurar su vida que normalmente incluye actividades físicamente exigentes. Los avances en la tecnología de la bioingeniería han impulsado el desarrollo de prótesis de cadera, tanto las prótesis cementadas como las no cementadas logran una fijación duradera y excelentes resultados funcionales con un mayor rango de movimiento, estabilidad y bajo desgaste.

La cirugía mínimamente invasiva limita el daño de los tejidos blandos y facilita la descarga precoz y rehabilitación. Los objetivos a corto plazo no deben comprometer el desempeño a largo plazo. Otros avances como la cirugía asistida por computadora contribuirán a la colocación reproducible y precisa de los implantes.

3.3.1 Generalidades del RTC

La artroplastia es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se restablece la movilidad indolora de la articulación conservando su estabilidad.

Las primeras operaciones de este tipo se realizaron ya a mediados del siglo XIX, exclusivamente en personas con articulaciones anquilosantes de diferentes etiologías. Inicialmente, se utilizaron como insertos autoinjertos (piel, grasa subcutánea, fascia, músculos, cápsula articular), luego heteroinjertos (vejiga porcina). A principios del siglo XX, Smith-Petersen comenzó a utilizar vidrio y baquelita, a pesar del entusiasmo inicial, los materiales mencionados fueron insuficientes e ineficaces, y el rango de movimiento en la articulación se redujo drásticamente con el tiempo o se rompió el inserto. (6) Un gran cambio en la cirugía de cadera ocurrió en 1938, cuando Smith-Petersen comenzó a usar la aleación de cobalto, cromo y molibdeno, que se denomina vitalio. Este material fue el primero una aleación de metal no reactivo rechazo de implantes en el cuerpo humano. En el mismo año, Philip Wiles en Londres realizó la primera cirugía de reemplazo de cadera en seis personas con enfermedad de Still. Usó los componentes acetabular y femoral de acero inoxidable y los fijó con tornillos óseos y placas. Un paso revolucionario en el desarrollo de la cirugía de cadera con la aparición de Sir John Charnley y su concepto de artroplastia de baja fricción en la década de 1960. Redujo significativamente el diámetro de la cabeza del componente femoral y el polimetilmetacrilato ampliamente utilizado, como aglutinante para prótesis dentales y huesos se empezó a utilizar en el inserto. (6) A pesar de las constantes mejoras en el campo del diseño de implantes, los materiales con los que se fabrican y la forma en que se fijan, se siguen aplicando muchos de los principios establecidos por Charnley.

3.3.2 Indicaciones del RTC

Las principales indicaciones causales para el reemplazo total de cadera son la osteoartrosis (que representó el 90 % de los procedimientos en el Reino Unido en 2017), la fractura del cuello del fémur (5 %), necrosis avascular (2%), displasia (2%) y artritis reumatoidea (1%) con dolor severo que afecta drásticamente su calidad de vida y que no presentan mejoría con tratamiento ortopédico no quirúrgico. La artrosis de cadera tiene causas multifactoriales, con componentes biológicos y mecánicos que son dictada por factores genéticos y ambientales.(40) Los factores de riesgo específicos del paciente incluyen edad, sexo, trauma y morfología articular. El pinzamiento femoroacetabular es cada vez más reconocido como una causa. La asociación de artrosis de cadera con obesidad es mucho menos fuerte que en la rodilla, por razones que aún no están claras. No existe evidencia sólida de una asociación con la dieta.(41)

3.3.3 Tipos de prótesis según el método de fijación:

- Prótesis cementada:

Se utiliza cemento óseo alrededor de la prótesis que, al fraguar, sujeta el implante al hueso. Tiene la ventaja de proporcionar una sujeción inmediata que permite movilizar al paciente tan pronto como éste lo tolere, independientemente de su calidad ósea. A cambio, el cemento puede ir degenerando con el paso del tiempo. Suele utilizarse en pacientes con osteoporosis severa y es habitual su uso en el tratamiento de fracturas. (42) En cuanto a la fijación de los implantes cementados se considera que el manto de cemento es adecuado cuando se envuelve con un espesor de 1,5-2 mm el implante femoral dentro del canal, sin grietas o defectos de llenado en la interfaz cemento-hueso, cemento implante o en su espesor. El manto de cemento debe situarse hasta 1 cm por debajo de la punta del implante femoral. Y para lograr un correcto manto de cemento, la técnica de cementación debe ser adecuada y precisa; lo más importante: oclusión o taponamiento del canal femoral aproximadamente 1 cm por debajo de la posición de la punta del implante femoral; presurización del cemento dentro del canal femoral, e introducción del vástago femoral en el centro del canal presurizado(43). Se debe ocluir de manera efectiva el canal porque si no ocurre un libre flujo del cemento distal y acaba en un inadecuado manto de cemento, con excesiva migración distal. Para la oclusión del canal se han utilizado tapones óseos tomados del fragmento de la cabeza y preferentemente los tapones artificiales. De ellos hay dos tipos: los materiales absorbibles y los no absorbibles (polietileno). Con el canal en condiciones adecuadas, se introduce el cemento utilizando una pistola de presurización que permite aplicar el cemento a presión y de forma retrógrada(44). Finalmente, se introduce el vástago femoral en el canal presurizado con cemento. Los implantes modernos cuentan con dispositivos centradores para asegurar que su posición final sea en el centro del manto de cemento. Para el adecuado funcionamiento de las copas acetabulares cementadas, se debe lograr un manto de cemento sin defectos alrededor del implante de 1,5-2 mm de espesor. Al igual que para lo colocación de los implantes femorales, se debe obtener una superficie ósea seca y sin coágulos en el acetábulo para la adecuada fijación del cemento, y como se ha indicado los implantes acetabulares cementados cuentan con espaciadores para lograr un manto homogéneo alrededor de ellos. (45)

- Prótesis no cementada:

Las superficies de la prótesis se recubren de materiales porosos que imitan la textura del hueso y permiten que éste se vaya entremezclando con el recubrimiento, fijando así el implante. Tiene la ventaja de ser una fijación más natural que la proporcionada por el cemento, pero su éxito depende de las condiciones previas del paciente. Suele emplearse en pacientes con relativa buena calidad ósea. (46)

Las copas hemisféricas acetabulares no cementadas con recubrimiento texturizado de titanio están consideradas el estándar actual para la reconstrucción del acetábulo en artroplastia total de cadera. Dichas copas dependen de una colocación ajustada en el hueso acetabular para su estabilidad inicial, la cual se puede incrementar utilizando tornillos, pernos o aletas, sin embargo, la estabilidad del implante a largo plazo depende de la osteointegración(46). Tanto los implantes femorales como los acetabulares son considerados de estabilidad biológica y ambos dependen de una adecuada salud ósea del paciente para lograr dicha estabilidad a largo plazo. Por lo general se prefiere utilizar implantes cementados para pacientes ancianos o que presentan alguna condición que pudiera comprometer la capacidad biológica para la estabilización de implantes no cementados (diabetes mellitus, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc.). También se ha demostrado que es posible realizar artroplastia total de cadera no cementada en pacientes ancianos de manera reproducible y segura.(47) En el caso de las enfermedades reumáticas, recientemente se han utilizado igualmente diseños no cementados, con resultados adecuados a medio plazo. Una de las razones por las que típicamente se solicitan implantes cementados para pacientes ancianos, cuya expectativa de vida es menor, es el costo de los implantes ya que tradicionalmente se ha tenido la percepción de que los implantes cementados son de menor costo que los no cementados.

(47) Sin embargo, cuando se hace balance de todos los elementos requeridos para

obtener mantos de cemento de buena calidad y se considera el mayor tiempo quirúrgico que se requiere para esperar el fraguado del cemento, el costo de ambas técnicas es muy similar, por lo que actualmente la decisión sobre utilizar o no la técnica cementada depende de la experiencia del cirujano. (48) Así en la artroplastia no cementada del acetábulo el soporte metálico es necesario para obtener la fijación esquelética y se trata de conseguir que el metal contacte con el hueso subcondral acetabular en un área amplia, a fin de evitar la concentración de las cargas y maximizar el área superficial disponible para la penetración ósea. La precisión de la preparación acetabular y la forma y el tamaño del implante en relación con la cavidad preparada determinan el área inicial de contacto y la transferencia de cargas desde el implante hasta la pelvis. Pero si un componente hemisférico es de tamaño ligeramente menor que el acetábulo, la carga será transferida centralmente sobre el polo del componente, con posibilidad de crear huecos ecuatoriales entre el implante y el hueso. A la inversa, si el componente es ligeramente mayor que la cavidad preparada, la transferencia de carga ocurrirá en la periferia, con riesgo de fractura del reborde acetabular durante la implantación. También pueden quedar huecos polares por asiento incompleto del componente. La forma en que se transfieren las cargas de un componente acetabular no cementado al hueso adyacente condiciona su estabilidad inicial. (45)

3..3.4 Abordajes quirúrgicos en el RTC La artroplastia total de cadera (ATC) ha revolucionado el tratamiento de la artritis de cadera. Existen varios enfoques quirúrgicos para la articulación de la cadera, cada uno con ventajas y desventajas únicas. Los abordajes más utilizados incluyen los abordajes anteriores directo, lateral directo y posterior. Una serie de complejidades técnicas permiten una reconstrucción femoral y acetabular segura y eficiente cuando se utiliza cada abordaje. La luxación de cadera, la insuficiencia abductora, la fractura y la lesión nerviosa son complicaciones de la ATC, aunque su riesgo relativo varía según el abordaje. Abordaje anterior directo El abordaje anterior directo de la cadera fue descrito por primera vez por Smith-Peterson en la década de 1940 y posteriormente modificado por Heuter en la década de 1950. A nivel internacional, este enfoque está ganando popularidad en la comunidad de artroplastia de cadera. (49) Los defensores de este enfoque consideran que sus ventajas son la naturaleza conservadora de los músculos de sus intervalos inter nerviosos, la restauración más temprana de la cinemática de la marcha y las bajas tasas de luxación. Además, el abordaje anterior directo se puede realizar con o sin el uso de una mesa especializada o fluoroscopia. (50) Anatomía y consideraciones técnicas El procedimiento comienza colocando al paciente en decúbito supino sobre una mesa de tracción especializada. Ambos pies están firmemente asegurados a unas botas unidas a brazos de palanca que permiten posicionar cada extremidad inferior y aplicar tracción a cualquiera de las extremidades. El poste perineal ubicado entre las piernas estabiliza al paciente en la mesa quirúrgica y proporciona un punto de contra tracción. (51) La incisión quirúrgica comienza de 2 a 4 cm lateral a la espina ilíaca anterosuperior de la pelvis. Luego se lleva en dirección distal y lateral unos 8 a 12 cm a 20° desde el plano sagital del paciente hacia la cara lateral de la rodilla ipsilateral del paciente. Se identifica el nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), se transpone medialmente y se protege. Después de proteger el LFCN, se incide la fascia que recubre el tensor de la fascia lata (TFL) y luego se desarrolla un plano entre el TFL y el sartorio. Se encontrará entonces el intervalo entre el recto femoral y el glúteo medio. Un retractor de cadera de Charnley desplaza el recto femoral medialmente y el glúteo medio lateralmente para exponer la cápsula articular anterior de la cadera. Después de coagular o ligar con suturas la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, se coloca un retractor de Mueller por debajo del cuello femoral y se realiza una capsulotomía. La cápsula articular se incide a lo largo del cuello femoral desde el acetábulo hasta la línea intertrocantérica. (51) Luego se aplica una tracción suave a la extremidad operada. Los retractores de Mueller y Hohmann se colocan intracapsularmente alrededor del cuello femoral. Se usa una sierra recíproca para hacer una osteotomía del cuello femoral. A continuación, se extrae la cabeza femoral con un tirabuzón. Una vez que se extrae la cabeza femoral, se libera la tracción y se rota externamente la pierna para mejorar la exposición para la preparación acetabular.(51)

Abordaje lateral directo El abordaje lateral directo a la cadera fue descrito por Hardinge en

1982.

Aproximadamente el 60% de los cirujanos ortopédicos canadienses realizan ATC utilizando un abordaje lateral directo.

Este abordaje proporciona una exposición adecuada tanto del fémur proximal como del acetábulo. Tiene la ventaja de proporcionar una exposición extensiva al fémur según sea necesario. También se ha informado una tasa de luxación muy baja en el seguimiento clínico. (50) Anatomía y consideraciones técnicas El procedimiento comienza colocando al paciente en decúbito lateral. La extremidad operada se cubre libremente para ayudar a luxar la cadera y exponer el fémur proximal y el acetábulo. Se realiza una incisión longitudinal que se extiende 3 a 5 cm proximal y unos 5 a 8 cm distal a la punta del trocánter mayor. La fascia se divide en el intervalo entre el TFL y el glúteo mayor en línea con la incisión en la piel. Luego se utiliza un retractor de Charnley para retraer la fascia lata incisa. Luego se visualizan el tendón y las fibras musculares del glúteo medio y se dividen en el punto medio entre la extensión más anterior y posterior del músculo, o en una forma de un tercio anterior/dos tercios posterior. La división se lleva distalmente a la cresta del vasto, dejando un manguito del tendón del glúteo medio para reparar después del procedimiento. El glúteo menor y la cápsula articular se dividen en línea con el cuello del fémur o en línea con las fibras tendinosas del glúteo menor. Algunos cirujanos realizan una capsulotomía para facilitar la luxación de la cadera. Luego, se luxa la cabeza femoral rotando y flexionando externamente la cadera y la rodilla. Los retractores de Hohmann se colocan alrededor del cuello femoral, lo que permite realizar una osteotomía del cuello femoral con una sierra oscilante. (50) Una vez completada la osteotomía del cuello femoral, se tendrá acceso al acetábulo y al fémur proximal. El acetábulo se prepara con la pierna en rotación externa y la rodilla en extensión sobre la mesa. Los retractores de Hohmann se colocan con cuidado en la parte anterior, posterior e inferior alrededor del acetábulo para proporcionar una visualización adecuada.

Abordaje posterior Moore popularizó el abordaje posterior de la cadera en la década de 1950. Una encuesta reciente de cirujanos de todo el mundo sugiere que el abordaje posterior es el abordaje quirúrgico más común utilizado internacionalmente para las ATC. (49) En Canadá, alrededor del 36 % de los cirujanos de artroplastia utilizan este método. (52) Proporciona una visualización adecuada tanto del acetábulo como del fémur durante ambos procedimientos reconstructivos. El abordaje respeta los músculos abductores durante la exposición quirúrgica del acetábulo y el fémur. También tiene la ventaja de proporcionar una exposición extensiva al fémur y al acetábulo según sea necesario.

Anatomía y consideraciones técnicas Similar al abordaje lateral directo, para el abordaje posterior el paciente se coloca en decúbito lateral. Una vez más, la extremidad afectada se cubre libremente para facilitar la luxación de la cadera y permitir la maniobrabilidad de la extremidad para mejorar la visualización durante todo el procedimiento.

La incisión cutánea comienza 5 cm distal al trocánter mayor, centrada en la diáfisis femoral. La incisión continúa proximal al trocánter mayor. En ese punto, se curva hacia la espina ilíaca posterosuperior unos 6 cm. Alternativamente, la incisión puede continuar proximalmente en línea con el fémur con la cadera flexionada a 90°. Luego, se realiza una incisión en la fascia lata que recubre el glúteo mayor y divide el músculo hasta los rotadores externos cortos. Se coloca un retractor de Charnley para retraer el glúteo mayor. El nervio ciático se protege cuidadosamente en su trayecto inmediatamente posterior a los rotadores externos cortos. Después de la identificación del piriforme, los rotadores externos cortos y el piriforme se tenotomizan en su inserción en el trocánter mayor. Luego se marcan con una sutura trenzada para su identificación y reparación al final del procedimiento. Esto luego expondrá la cápsula articular posterior, que se corta para revelar el cuello y la cabeza femorales. Como alternativa, la cápsula articular se puede incidir con los rotadores externos cortos en una sola capa durante la tenotomía. Luego se luxa la cabeza femoral rotando internamente la cadera. Luego se realiza una osteotomía del cuello femoral utilizando retractores de Hohmann en la parte anterior y posterior para proteger los tejidos blandos. Una vez que se retira el hueso osteotomizado, se accede al acetábulo y al fémur proximal. La colocación cuidadosa de los separadores de Hohmann alrededor del acetábulo permite una exposición adecuada para la reconstrucción. (50) Exposiciones extensivas Las exposiciones extensibles de la cadera permiten acceder a una mayor parte del fémur proximal o del acetábulo en pacientes que requieren tratamiento de defectos óseos acetabulares o femorales complejos; cirugía de revisión; cirugía para lesiones patológicas del fémur proximal o del acetábulo; o complicaciones intraoperatorias, como una fractura. Una de las desventajas del abordaje anterior directo es que la exposición del fémur proximal es limitada. Como el abordaje anterior directo es parte del abordaje clásico de Smith-Peterson, la exposición acetabular es adecuada para la ATC. El acceso al acetábulo posterior puede requerir una técnica de 2 incisiones. La exposición femoral proximal adicional puede requerir una extracción sustancial de tejido blando del vasto lateral o una segunda incisión utilizando un abordaje lateral. (50)(49) Tanto el abordaje directo lateral como el posterior tienen abordajes extensivos. Una osteotomía trocantérica o un deslizamiento pueden mejorar el acceso a la columna posterior del acetábulo mediante un abordaje lateral directo. Otra opción para acceder a la cara posterior del acetábulo es desarrollar un plano posterior entre el glúteo menor y el glúteo medio. El abordaje lateral directo también puede extenderse distalmente dividiendo el vasto lateral para acceder a una mayor parte del fémur proximal. La extensión proximal de la exposición está limitada por la proximidad del nervio glúteo superior aproximadamente 5 cm proximal a la punta del trocánter mayor. Para extender el abordaje posterior distalmente a lo largo de la diáfisis femoral, se puede separar la inserción del glúteo mayor. (49)

3..3.5 Complicaciones post quirúrgicas Luxación La luxación postoperatoria después de la ATC tiene un efecto nocivo en los resultados de los pacientes y, cuando se requiere, la cirugía de revisión incurre en costos tremendos para el sistema de atención médica. Los datos de Medicare de más de 58 000 ATC electivas en los Estados Unidos sugieren una tasa de luxación de aproximadamente el 4 %. Sin embargo, esta tasa puede estar influenciada por el abordaje quirúrgico en el momento del procedimiento índice.(53) Uno de los supuestos beneficios de los abordajes anterior y lateral son las menores tasas de luxación que el abordaje posterior. Un estudio realizado por Sariali y colegas (54) siguió prospectivamente a 1764 pacientes que se sometieron a una ATC primaria realizada a través de un abordaje anterior; los pacientes fueron seguidos durante 1 año después de la operación y tuvieron una tasa de luxación (todas luxadas anteriormente) del 1,5 %. Otros estudios han informado una tasa de luxación del 0,96 % a 0,61%. La baja tasa de luxación se ha atribuido a la verificación de la posición del componente acetabular y femoral mediante fluoroscopia y la preservación de los estabilizadores estáticos, como la cápsula articular posterior.(50) La preservación de la envoltura de tejido blando posterior también puede explicar la baja tasa de luxación observada con el abordaje lateral. Masonis y Bourne (55) realizaron una revisión sistemática de la literatura y determinaron una tasa de luxación del 0,55% para 3.438 ATC con abordaje lateral.

Las tasas de luxación para el abordaje posterior reportadas en la literatura varían de 1% a 5%. La reconstrucción cuidadosa de la cápsula y los rotadores externos cortos pueden disminuir el riesgo de luxación postoperatoria. (56) Kwon y colegas (57) realizó un metaanálisis para determinar la tasa de luxaciones utilizando un abordaje posterior con y sin reparación de tejidos blandos posteriores y encontró un riesgo relativo de luxación 8 veces mayor cuando no se realizaba reparación de tejidos blandos. Se han descrito varias técnicas de reparación para los tejidos blandos posteriores. Los ejemplos incluyen capsulorrafia de la cápsula y rotadores externos cortos en 1 capa y túneles transóseos en el trocánter mayor. (50) Insuficiencia abductora La insuficiencia del músculo abductor es un escenario clínico común después de un abordaje lateral directo. Puede causar debilidad de los músculos abductores, marcha o signo de Trendelenburg, mecánica de la marcha ineficaz y dolor peritrocantéreo. La insuficiencia probablemente se deba al fracaso de la tenotomía reparada luego de un abordaje lateral directo, degeneración crónica del tendón del glúteo medio antes de la operación o desgarros irreparables en el momento de la ATC en hasta el 20 % de los pacientes que se someten al procedimiento. Este último punto, así como las dificultades técnicas, como la restauración inadecuada del desplazamiento femoral, pueden explicar por qué algunos pacientes que se someten a una ATC primaria a través de un abordaje posterior o anterior aún pueden presentar insuficiencia abductora en el posoperatorio. (58)

La incidencia reportada en la literatura es de 4 a 20 % de insuficiencia abductora en el posoperatorio. El cierre cuidadoso de la tenotomía del abductor durante el abordaje lateral directo y la rehabilitación guiada centrada en el fortalecimiento del abductor y del núcleo en pacientes con insuficiencia abductora preoperatoria pueden ayudar a mejorar los resultados del paciente. (50) Fractura Las fracturas intraoperatorias pueden ser una complicación devastadora que da como resultado una mayor duración de la cirugía, una movilización postoperatoria difícil debido a las modificaciones del soporte de peso, una recuperación funcional prolongada y malos resultados para el paciente. Jewett y Collis (59) revisaron su experiencia con el abordaje anterior directo en 800 pacientes sometidos a ATC primaria. Los autores informaron 19 (2,3%) fracturas trocantéricas intraoperatorias y ninguna fractura de tobillo; la mayoría de las fracturas ocurrieron durante la elevación femoral con gancho óseo y avulsión de partes blandas. Curiosamente, 15 de las fracturas intraoperatorias ocurrieron dentro de los primeros 200 casos de la serie.

Hay escasez de literatura que examine la tasa de riesgo de fractura intraoperatoria con los abordajes lateral y posterior directos. Una revisión retrospectiva realizada por Hendel y colegas (60) de 372 ATC primarias reveló 15 fracturas intraoperatorias del trocánter mayor (4,0 %) mediante un abordaje lateral. Al igual que en los informes que utilizan el abordaje anterior directo, los autores sugieren que la causa de las fracturas es el aumento de la tensión de los tejidos blandos y la avulsión resultante durante la preparación femoral. Hay algunos principios centrales que se pueden aplicar para reducir el riesgo de fractura intraoperatoria. El examen de la tensión de los tejidos blandos antes y después de la manipulación de la pierna con cualquier método quirúrgico puede ayudar a reducir la tasa de fracturas. Las liberaciones de tejidos blandos, como los rotadores externos cortos para mejorar la exposición femoral con un abordaje anterior directo, deben formar parte del repertorio de todos los cirujanos. Finalmente, la experiencia del cirujano con técnicas novedosas indudablemente juega un papel en la reducción de la incidencia de complicaciones intraoperatorias. (50) Lesión nerviosa Se ha informado que la prevalencia de lesiones nerviosas durante la ATC es de alrededor del 1%. La lesión nerviosa puede ocurrir en varias circunstancias diferentes, incluido el traumatismo directo durante la disección o la colocación de dispositivos, como alambres o tornillos acetabulares; retracción; lesión térmica por metacrilato de metilo; compresión por hematoma; alargamiento de piernas; y posicionamiento de componentes. Los nervios comúnmente lesionados incluyen los nervios glúteo superior, cutáneo femoral lateral, ciático y femoral.

Una parálisis del nervio glúteo superior o femoral es una complicación potencial después de un abordaje lateral directo a la cadera. El nervio glúteo superior pasa entre los músculos glúteo medio y menor aproximadamente 5 cm proximal al trocánter mayor. Los estudios retrospectivos y prospectivos sugieren una incidencia del 2,2 % al 42,5 % de lesiones del nervio glúteo superior después de procedimientos reconstructivos de cadera mediante un abordaje lateral directo. Esta parálisis nerviosa puede provocar insuficiencia del abductor y resultados funcionales más deficientes después de la

ATC;

afortunadamente, muchos casos mejoran espontáneamente. (61) La neuropraxia del nervio cutáneo femoral lateral puede ocurrir en el 15%-80% de los pacientes sometidos a ATC a través de un abordaje anterior directo debido al curso variable del nervio alrededor de la espina ilíaca anterosuperior y a medida que cruza el plano quirúrgico en el sartorial. Plano TFL más distalmente. La mayoría de estas lesiones se resuelven sin secuelas a largo plazo. Un neuroma postoperatorio es una complicación potencial que conduce a un aumento del dolor, aunque esta complicación rara vez se informa en la literatura. (62) El riesgo de lesión del nervio ciático es mayor durante el abordaje posterior. Schmalzried y colegas revisaron más de 3000 ATC y encontraron una incidencia de parálisis aislada del nervio ciático del 1,3%. (50) En la mayoría de los pacientes, los déficits sensoriales o motores se resolvieron espontáneamente. Otro estudio identificó 14 parálisis del nervio motor ciático en una cohorte de más de 27.000 pacientes que se sometieron a una ATC primaria. Nueve de estos 14 pacientes tuvieron una recuperación parcial o nula de los déficits motores residuales a una media de 83 meses después de la operación. Por lo tanto, no se puede subestimar la preservación de la integridad del nervio para optimizar los resultados del paciente después de la ATC. (50) El nervio femoral está en riesgo con la colocación demasiado rigurosa de retractores de tejidos blandos sobre la cara anterior del acetábulo para todos los abordajes. La tasa de parálisis del nervio femoral por ATC oscila entre el 0,1 % y el 2,4 %. Mulliken y colegas 52 no identificaron ninguna lesión del nervio femoral en 770 pacientes consecutivos que se sometieron a ATC con un abordaje lateral directo. La tasa más alta informada de parálisis del nervio femoral usando un abordaje lateral directo fue la de un estudio realizado por Simmons y colegas. Informaron 10 parálisis en 440 caderas, y todos los pacientes experimentaron una recuperación funcional completa 1 año después de la operación. En todos los casos informados en la literatura, la parálisis se atribuyó a la colocación del retractor sobre el borde anterior del acetábulo.(50)

3.4 Escalas de evaluación prequirúrgicas y postquirúrgicas en un RTC

La artroplastia total de cadera o también llamado reemplazo total de cadera proporciona un excelente alivio del dolor y función mejorada en pacientes con artrosis terminal de la cadera. A pesar de una gran proporción de satisfacción del paciente, una proporción de los pacientes permanecen insatisfechos con los resultados de la cirugía.(63) En general, los pacientes con reemplazo total de cadera están más satisfechos que los pacientes con reemplazo total de rodilla, con una tasa de insatisfacción del 7 % al 15 % (63),(64), en comparación con 8% a 25%.(65) Los cambios en la satisfacción rara vez se ven entre 1 y

3 años de seguimiento. Las causas más comunes de la insatisfacción del paciente en los

reemplazos de rodilla y cadera incluyen dolor residual y función limitada. Se han postulado en la literatura determinantes tanto internos como externos de la insatisfacción.(64) Componentes internos incluyen la edad, el sexo, la personalidad, las expectativas, las comorbilidades, el diagnóstico y la gravedad de la artrosis. Los determinantes externos incluyen anestesia, manejo del dolor posoperatorio, tipo de implante, técnica quirúrgica y protocolo de rehabilitación postoperatoria, También se han informado que el estado de salud mental, resiliencia del paciente, artritis que afecta a otras articulaciones importantes, cirugía electiva versus cirugía de urgencia ( fractura), y el cumplimiento de las expectativas del paciente son determinantes significativos de la insatisfacción.(64) (66) Para evaluar la satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera se han creado múltiples sistemas de evaluación. Aproximadamente existen 20 puntuaciones diferentes para evaluar los resultados del reemplazo total de cadera. En los últimos años se han desarrollado una serie de medidas de resultado genéricas y específicas de la enfermedad para medir el resultado desde el punto de vista del paciente. Los resultados relevantes para el paciente ahora se consideran la medida de resultado principal en los ensayos clínicos. (67) Dentro de estas escalas podemos resaltar: Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS) , Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), cuestionario SF-36; cuestionario SF-12; escala análoga del dolor, The Hospital for Special Surgery Hip Replacement Expectations Survey, The American Academy of Orthopaedic Surgeons Lower Limb Core Scale entre otras, en los cuales los pacientes pueden volcar sus impresiones y medir su nivel de satisfacción con el procedimiento. (68) El Hoos es una adaptación del Koos destinado a evaluar síntomas y limitaciones funcionales relacionadas con la cadera. El Hoos consta de 40 artículos, seleccionados de

51 artículos originales evaluando cinco dimensiones separadas relevantes para el

paciente: Dolor (P) (diez ítems); Síntomas (S) que incluyen rigidez y rango de movimiento (cinco ítems); Limitaciones de actividad-vida diaria (A) (17 ítems); Función de Deporte y Recreación (SP) (cuatro ítems); y Calidad de Vida Relacionada con la Cadera (Q) (cuatro ítems). El Hoos contiene todas las preguntas de Womac LK 3.0 sin cambios. Las puntuaciones Womac pueden calcularse a partir del cuestionario Hoos. La dimensión Actividad de la Vida Diaria del Hoos es equivalente a la de Función en el Womac. (67) Para responder a cada pregunta se utilizaron cinco cajas de Likert (ninguna, leve, moderado, severo, extremo). Todos los ítems se puntuaron de cero a cuatro, y cada una de las cinco subescalas se calculó como la suma de los ítems incluidos. Para mejorar la interpretación, Hoos se transforma en una escala de 0 a 100 de peor a mejor. (67)

Al comparar la validez y capacidad de respuesta en la evaluación del post operatorio del reemplazo total de cadera entre Womac y Hoos se encontró que la escala Hoos parece ser útil para la evaluación del resultado relevante para el paciente después de la THR en la artrosis de cadera y responde mejor que el Womac convirtiéndose en uno de los cuestionarios más utilizados y con mejor sensibilidad y validez en la información. (67) La escala Hoos se ha utilizado para valorar la satisfacción en el post operatorio de pacientes con reemplazo total de cadera relacionándolo con la capacidad de realizar labores de la vida cotidiana y la mejoría de los síntomas posterior a la cirugía como en el estudio de Strassburger-Weidmann (69) cuyo objetivo era comparar los resultados de satisfacción del paciente con la escala de Hoos entre el abordaje quirúrgico anterior, lateral y posterior en pacientes tratados mediante reemplazo articular primario de cadera. La escala Hoos ha sido validada como un método confiable para valorar los resultados post operatorios del reemplazo total de cadera como en el estudio de SE Soh y colaboradores donde concluyen que existe evidencia para respaldar la validez estructural de los tres dominios Hoos para evaluar los resultados del reemplazo articular. Sin embargo, es posible que falte contenido en ambos instrumentos, en particular para los pacientes de alto funcionamiento. Es posible que se justifique un refinamiento menor de algunas opciones de respuesta para mejorar el rendimiento del elemento. (70) A pesar de los buenos resultados con esta escala, Hoos consta de 40 preguntas que puede ser una carga para los pacientes y no permitir una buena adherencia al seguimiento de estos por lo que se planteó la realización de una escala abreviada que tenga la misma confiabilidad y seguridad para la evaluación post operatoria. La derivación y validación del Hoos, a su forma abreviada (Hoos, Jr.) Se realizó en el Hospital For Special Surgery (HSS) uno de los referentes internacionales en artroplastia de cadera utilizando datos del registro de reemplazo total de cadera aprobado por la junta de revisión institucional existente, que inscribió pacientes entre el 1 de mayo de 2007 y el 31 de enero de 2012. (7) Los pacientes que devolvieron la encuesta Hoos antes de la operación y a los 2 años después de la operación fueron elegibles para la inclusión en la evaluación de elegibilidad de ítems de Hoos,Jr (n = 4308), mientras que sólo los pacientes que completaron todos los ítems en el HOOS preoperatorio fueron incluidos en el proceso de reducción y validación de ítems (n = 2371). Antes de iniciar la validación, se pidió a 30 pacientes consecutivos de cuatro cirujanos programados para ATC primaria que calificaran la importancia de cada ítem en la encuesta Hoos en una escala de 1 a 3 (1 = sin importancia, 2 = algo importante, 3 = muy importante). Estos pacientes no eran diferentes de la cohorte completa utilizada para la reducción y validación de ítems. Se calcularon las puntuaciones medias de relevancia para cada elemento. Los elementos con una puntuación de relevancia media de 2,0 o superior en los que un mínimo de 2/3 (66,7 %) de los pacientes calificaron el elemento como al menos "algo relevante" fueron elegibles para su inclusión en la validación Hoos, Jr. Una vez que se completó la encuesta de relevancia, excluyeron los elementos redundantes que medían la misma actividad en los dominios de dolor y AVD (o deportes y recreación) del Hoos.(7)

El Hoos, Jr contiene 6 elementos de la encuesta Hoos original. Los elementos se codifican de 0 a 4, de ninguno a extremo, respectivamente.

Hoos, Jr se califica sumando la respuesta sin procesar (rango 0-24) y luego convirtiéndola en un puntaje de intervalo utilizando una tabla de referencia. La puntuación del intervalo varía de 0 a 100, donde 0 representa la discapacidad total de la cadera y 100 representa la perfecta salud de la cadera.

Imagen 1. Tabla para convertir puntajes sumados en puntajes de intervalo de 0 (discapacidad total de la cadera) a 100 (salud perfecta de la cadera)

4. Estado del Arte:

En los últimos años se han publicado diversos informes que centraron su atención en la satisfacción del paciente luego de una artroplastia de cadera como un modo de medir el resultado de la cirugía. De su análisis se desprende que luego de un reemplazo total de cadera entre el 83% y el 96% estarían satisfechos. (71), (72). En el 2008 D Haverkamp y colaboradores publican una revisión sistemática en la que investigan con qué frecuencia se utilizó la satisfacción medida por una sola pregunta en los ensayos que informaron sobre el resultado clínico de la artroplastia total de cadera. Esta revisión mostró que, en 2006, el 24,4% de estos ensayos informaron sobre la satisfacción obtenida por una sola pregunta. Para evaluar la validez de la satisfacción como una sola pregunta, se preguntó a un grupo de 106 pacientes seleccionados al azar a una media de 15,5 años después de una artroplastia total de cadera (ATC; rango 4,2 -29,8 años). El cuestionario consistió en una pregunta de satisfacción de escala Likert 5 y el Harris Hip Score. La satisfacción como pregunta única mostró tener una pobre validez de constructo y de contenido. A pesar de que la satisfacción puede ser una medida de resultado importante, no puede juzgarse como un reflejo de un buen resultado de la intervención quirúrgica sólo cuando se evalúa mediante una sola pregunta. En el 2012 se realizó un estudio en el hospital Británico de Buenos Aires donde se analizaron 59 reemplazos totales de cadera primarios en 59 pacientes con un promedio de edad de 64,4 años y un seguimiento promedio de 3,4 años. A todos se les entregó una encuesta para completar en el hogar. Estos pacientes tenían, como mínimo, un año de seguimiento. Los pacientes que recibieron un reemplazo total de cadera estuvieron conformes en un 98,3%.

En cuanto al cumplimiento de las expectativas, el 95% estuvieron absolutamente conformes. El puntaje promedio de la encuesta fue de 6,2. Concluyen que entre el 81% y el 89% de los pacientes están conformes luego de un reemplazo total de cadera y que las expectativas antes de una artroplastia se centran en el alivio del dolor, la mejoría funcional y la independencia física. (68) En el 2018 J A Anderson y colaboradores (73) publican los resultados clínicos y satisfacción del paciente después de la artroplastia total de cadera y rodilla en pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios, mediante una cohorte retrospectiva de

31

pacientes (48 articulaciones) que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media al momento de la cirugía fue de 49,3 años con un seguimiento medio de 9,33 años. La mayoría (26/31) de los pacientes tenían hemofilia A, predominantemente hemofilia A grave (22/26). Los niveles de dolor informados fueron bajos y la satisfacción del paciente fue alta. Las puntuaciones de los resultados específicos de las articulaciones fueron "buenas" a "excelentes" en el 67 % de los pacientes con reemplazo total de cadera y en el

92 % de los pacientes con reemplazo total de rodilla. Se observó una baja tasa de

complicaciones, con 2 pacientes que requirieron cirugía de revisión y 4 pacientes que requirieron reintervención sin revisión del implante.

Annick den Daasa y colaboradores en el 2019 publican una cohorte retrospectiva con el fin de evaluar la satisfacción del paciente mediante la escala Hoos y la función de la cadera un año después del reemplazo total de cadera por diferentes abordajes posterolateral, lateral y anterior. No se encontraron diferencias en la función de la cadera y

satisfacción postoperatoria entre el abordaje anterior y el abordaje posterolateral o lateral directo, medido con el cuestionario de discapacidad de la cadera y puntaje de resultado de la osteoartritis (Hoos) al menos un año después de la operación. La mayoría del grupo de estudio prefirió el abordaje anterior (68%), con las razones reportadas como una recuperación más rápida, menos trastornos del sueño y una movilización más temprana. Concluyen afirmando que la función postoperatoria de la cadera es similar, pero la preferencia de los pacientes no lo es. Este último resultado podría ser cierto o posiblemente influido por factores psicológicos preoperatorios y salud mental. Se ha demostrado que el abordaje anterior y los abordajes posterolateral o lateral directo conducen a una función similar de la cadera, pero la mayoría de los pacientes prefieren subjetivamente el abordaje anterior. (74).

Resultados similares publicados en el mismo año (2019) por Strassburger-Weidmann J en el que compararon los resultados de satisfacción con la escala de Hoos entre el abordaje quirúrgico anterior, lateral y posterior a las 48 horas, al mes y a los tres meses; se aplicó la prueba estadística de ANOVA y una prueba post hoc de Tukey a los resultados obtenidos. Se obtuvo mayor puntaje en la escala de Hoos con el abordaje anterior en comparación con el abordaje lateral y el posterior a las 48 horas, al mes y a los tres meses del postoperatorio, con un valor p de

0.012 a las 48 horas, de 0.014 al mes y de 0.047 a los tres meses. Se concluyó que en el

grupo de estudio hubo mayor satisfacción de los pacientes operados de artroplastia primaria de cadera con abordaje anterior en comparación con los abordajes lateral y posterior; sin embargo, esta diferencia va disminuyendo a lo largo del tiempo, llegando a tener resultados de satisfacción similares a los tres abordajes al cabo de tres meses. (69) Barbara L Conner-Spady y colaboradores(75) en el 2020 realizaron un estudio donde pretendían evaluar las expectativas del paciente antes del reemplazo total de cadera (THR) y rodilla; qué expectativas se cumplen y cuáles no se cumplen a los 6 y 12 meses después de la cirugía y el papel de las expectativas insatisfechas en la satisfacción postoperatoria del paciente.  Incluyeron 556 pacientes (49% THR, 57% mujeres) tenían una edad media de 64 años. Los cinco temas de expectativas más frecuentes fueron el alivio del dolor, la movilidad, la marcha, las actividades físicas y las actividades diarias. De estos, las actividades físicas tuvieron el porcentaje más bajo cumplido 12 meses después de la cirugía. El 95% (THR) estaban satisfechos/muy satisfechos con su cirugía 12 meses después de la cirugía. Los pacientes muy satisfechos tuvieron un porcentaje significativamente mayor de expectativas cumplidas (96 % THR) que los pacientes insatisfechos (42 % THR).  De los 6 a los 12 meses, hubo un aumento significativo en la satisfacción del paciente para el autocuidado, las actividades diarias y se cumplieron las expectativas de THR y alivio del dolor, autocuidado, actividades diarias. Danielle Y. Ponzio, MD y colaboradores en el 2021 publican una cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a reemplazo total de cadera entre el 2007 y 2012 con el fin de determinar el impacto de la salud física de los pacientes, nivel de actividad sobre las expectativas preoperatorias, la satisfacción postoperatoria y los resultados clínicos en los pacientes mediante la escala Hoos. Los pacientes activos (n = 1053) se emparejaron con los pacientes inactivos (n = 1053) por edad, sexo, índice de masa corporal y comorbilidades. Las cohortes se compararon con respecto a la asociación de expectativas con discapacidad de cadera y puntaje de resultado de osteoartrosis y satisfacción, el cambio en el nivel de la escala de actividad de las extremidades inferiores desde el inicio

hasta los 2 años, complicaciones y cirugía de revisión. Se esperaba que los pacientes significativamente más activos (74 %) "volvieran a la normalidad" con respecto a la capacidad para hacer ejercicio y participar en deportes en comparación con los pacientes inactivos (64 %, p < 0,001). La satisfacción general fue similar según la escala Hoos. Las expectativas más altas con respecto al ejercicio y los deportes se asociaron con puntajes Hoos más altos de los subdominios de deportes y recreación en pacientes activos. El grupo de pacientes inactivos mejoró en nivel de actividad inicial a los 2 años, mientras que el grupo activo no lo hizo. 2 años después de la cirugía, los pacientes activos e inactivos estaban igualmente satisfechos y lograron resultados comparables. Los pacientes inactivos mostraron una mayor mejora en el nivel de actividad física de línea de base preoperatoria que los pacientes activos. Las complicaciones y las tasas de revisión fueron similares. (76)

5. Objetivos

5.1 Objetivo General

Determinar los factores asociados a la satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera intervenidos en la Clínica Foscal y Foscal Internacional.

5.2 Objetivos específicos

5.2.1 Describir las características clínicas y sociodemográficas de la población

a estudio

5.2.2 Establecer la incidencia de complicaciones hasta los 6 meses de los

pacientes intervenidos con reemplazo total de cadera en la clínica Foscal y Foscal Internacional.

5.2.3 Determinar el nivel de satisfacción de los pacientes que fueron llevados a

reemplazo total de cadera mediante la estimación del puntaje de la escala Hoos,Jr en el post operatorio (3 y 6 meses).

6. Metodología

6.1 Tipo de estudio: Estudio de cohorte retrospectivo. Análisis secundario de

una base de datos anonimizada del servicio de ortopedia.

6.2 Población: Pacientes intervenidos con reemplazo total de cadera primario

en la clínica Foscal y Foscal internacional.

6.3 Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años a quienes se

realizó reemplazo total primario de cadera.

6.4 Criterios de exclusión:

6.4.1 Pacientes con reemplazo total de cadera previo que requirieron revisión de

reemplazo total de cadera 6.4.2 Pacientes con reemplazo total de cadera secundario a patología maligna.

6.5 Cálculo de tamaño de muestra:

Teniendo en cuenta el estudio “ Cemented exeter total hip arthroplasty with a 32 mm head on highly crosslinked polyethylene” que valora el nivel de satisfacción en el post operatorio de reemplazo total de cadera utilizando la escala Hoos , se realizó el cálculo del tamaño de muestra con un poder del 80% y un Alfa 0,05. La prevalencia de satisfacción en grupo expuesto 0,935 y grupo no expuesto 0,999 con un valor de n=244 (122 en cada grupo)

6.6 Muestreo: Censal no probabilístico

6.7 Recolección de la información: Análisis de una base de datos anonimizada

secundaria 6.8 Variables: Ver en anexos: Cuadro de operalización de variables.

6.9 Plan de análisis de datos:

Univariado:

Se realizó un análisis descriptivo de las variables cualitativas mediante el uso de frecuencias absolutas y relativas expresada en porcentajes.

Para las variables cuantitativas se realizó cálculo de medidas de tendencia central y dispersión, media y desviación estándar para datos con distribución normal; y mediana y rango intercuartil para datos con distribución no normal. La normalidad se evaluó con la aplicación del test estadístico Shapiro – Francia.

Bivariado:

Se realizó un análisis bivariado entre las diferentes variables sociodemográficas y clínicas teniendo en cuenta el resultado de la escala Hoos, Jr a los 3 y 6 meses. Para esta evaluación se utilizó el test estadístico T de Student (variables normales) o u Mann

Whitney (variables no normales). También se utilizó ANOVA para variables con múltiples categorías.

Para el análisis de las variables cualitativas se utilizó el test estadístico chi cuadrado o fisher si alguna de las celdas es menor de 5.

6.10 Consideraciones éticas:

El presente estudio se realizó de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, referente a los principios éticos para la investigación médica en seres humanos (autonomía, privacidad y confidencialidad de los participantes). Este estudio se ajusta a las pautas establecidas en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la Legislación Colombiana, con respecto a los principios científicos y éticos, en el cual prevalece el respeto a la dignidad, la protección de los derechos y el bienestar del ser humano, y será evaluado por los comités de ética de las instituciones participantes.

Según la resolución 8430 de 1993 este estudio es considerado sin riesgo debido a que no se efectuarán intervenciones directas sobre los pacientes. Se realizará el análisis de una base de datos anonimizada del servicio de ortopedia que se viene llevando desde el año

2020 y se diligencia como parte de la atención de los pacientes el día de la cirugía y en

los respectivos controles.

Los datos registrados en la base de datos anonimizada no vulnerarán la confidencialidad del paciente, la información recolectada no podrá ser revelada a terceras partes bajo ninguna circunstancia, cumpliendo con lo establecido por la Ley Estatutaria 1581 del 2012, por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales. Además, se tendrá en cuenta los cuatro pilares de la medicina: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. No habrá discriminación de ninguna índole, no existen conflictos de intereses que atenten contra los principios éticos de la investigación. El proceso de diligenciamiento de la base de datos estuvo a cargo del doctor David Alejandro Coronado Pantoja, Residente del programa de Ortopedia y Traumatología, residentes de primero, segundo, tercero y cuarto año del programa de ortopedia y Traumatología Unab- Foscal que hicieron parte del equipo quirúrgico responsable de la cirugía y se contó con la asesoría de del Doctor Omar Alejandro Amado Pico Ortopedista , cirujano de reemplazos articulares de la clínica Foscal y profesor adscrito a la Universidad Autónoma de Bucaramanga programa de especialización en Ortopedia y Traumatología.

7. Resultados esperados

7.1 Relacionados con la generación de nuevo conocimiento

Resultado/Producto esperado Indicador Beneficiario Publicación repositorio Tesis de grado Universidad Autónoma de Bucaramanga

FOSCAL/FOSUNAB

Base de datos con variables Sociodemográficas y variables ortopédicas de los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera en la clínica Foscal. Una base de datos Estudiantes e investigadores del área de la salud de la Universidad Autónoma de Bucaramanga y la Clínica FOSCAL

7.2 Conducentes al fortalecimiento de la capacidad científica institucional

Objetivo de la propuesta Resultado/Producto esperado Indicador Beneficiario Formación de profesional a nivel de postgrado Manuscrito de proyecto de grado Trabajo de grado aprobado Autor de la investigación del programa de especialización en Ortopedia y Traumatología Ampliación del conocimiento sobre la satisfacción del paciente sometido a reemplazo total de cadera y los factores asociados.

Resultados del proyecto de investigación Publicación y difusión de los resultados de la investigación Estudiantes de medicina, estudiantes especialización en Ortopedia y Traumatología UNAB, médicos generales.

Almacenar y difundir conocimiento sobre la satisfacción del paciente sometido a reemplazo total de cadera y los factores asociados.

Manuscrito de proyecto de grado Producción bibliográfica en el repositorio de la UNAB Recursos bibliográficos de la UNAB

7.3 Dirigidos a la apropiación social del conocimiento

Objetivo de la propuesta Resultado/Producto esperado Indicador Beneficiario Presentación del trabajo de investigación en eventos científicos Presentación oral Póster Un congreso Universidad Autónoma de Bucaramanga Comunidad científica Publicación del trabajo de investigación en revista médica Artículo académico con resultados y análisis del proyecto de investigación Un manuscrito Universidad Autónoma de Bucaramanga Comunidad científica

7.4 Impactos esperados

Impacto esperado Plazo (años) después de finalizado el proyecto: corto (1-4), mediano (5-9), largo (10 o más) Indicador verificable Supuestos* Social Mediano plazo Mejor satisfacción en el post operatorio de reemplazo Reconocer factores

total de cadera asociados a la satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera Social Mediano plazo Reducir las complicaciones asociadas a la cirugía de reemplazo total de cadera Reconocer los factores que pueden influir o incrementar las complicacio nes en el post operatorio de reemplazo total de cadera.

Económico Mediano – Largo plazo Reducción de los costos de reintervención Reconocer factores asociados a la intervención quirúrgica y al material de la prótesis con mejores resultados funcionales y de duración.

Académico Mediano – Largo plazo Base de datos para la creación de nuevos estudios de investigación. Crear una base de datos de pacientes

sometidos a reemplazo total de cadera para la creación de otros estudios de investigació n.

Instituciona les Mediano – Largo plazo Lograr acreditación de alta calidad del servicio de Ortopedia y Traumatología de la clínica Foscal Determinar nivel de satisfacción de los pacientes intervenidos con reemplazo total de cadera en la clínica Foscal

8. Resultados obtenidos

En el estudio participaron 251 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente con reemplazo total primario de cadera en la clínica FOSCAL/FOSUNAB entre junio de 2020 y diciembre de 2022.Se logró realizar un seguimiento de 6 meses en 244 pacientes que corresponde a la muestra del trabajo de investigación. Es importante destacar que durante la realización del estudio siete pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con infección de COVID 19, lo cual es relevante debido a que el estudio se llevó a cabo durante la pandemia.

En cuanto a las variables sociodemográficas (ver Tabla 1), se resalta que 148 pacientes correspondiente al 58.96% (IC95%: 52.72% - 64.92%) eran de sexo femenino y 103 pacientes eran de sexo masculino 41.04% (IC95%: 35.07% - 47.27%). La media de edad de los participantes fue de 66.95 años (SD 12.64) con una edad mínima de 28 años y máxima de 94 años).

Tabla 1: Variables sociodemográficas:

Variable (n 251) Edad Media y desviación estándar Mínimo y máximo

66.95 años (SD 12.64)

28 - 94 años

Sexo (n) % IC 95% Masculino

103 pacientes (41.04%)

35.07% - 47.27%

Femenino

148 pacientes (58.96%)

52.72% - 64.92%

Realizando análisis de las variables ortopédicas (ver tabla 2) se encontró que la media del índice de masa corporal fue de 26.40 (SD 3.53), con un valor mínimo de 18 y máximo de

38.8).

En cuanto a lateralidad, la cadera derecha se operó en 132 pacientes, lo que corresponde al 52.59% (IC95%: 46.36% - 58.73%), y la cadera izquierda en 119 pacientes, que representa el 47.41% (IC95%: 41.26% - 53.63%).

La escala de riesgo anestésico (ASA) se evaluó en todos los pacientes, encontrando que en ASA I había 26 pacientes lo que equivale al 10.36% (IC95%: 7.13% - 14.81%); ASA II

169 pacientes correspondiendo al 67.33% (IC95%: 61.24% - 72.88%); en ASA III se

encontraron 56 pacientes, lo que representa el 22.31% (IC95%: 17.55% - 27.91%). No se registraron pacientes clasificados como ASA IV, ASA V ni ASA VI. En cuanto al antecedente de cirugía previa, se registró osteosíntesis de cadera en 15 pacientes correspondiendo al 5.98%, (IC95%: 3.62% - 9.70%). osteotomía de cadera se reportó en 6 pacientes equivalente al 2.39% (IC95%: 1.07% - 5.24%), artroscopia de cadera en 3 pacientes, correspondiendo al 1.20% (IC95%: 0.38% - 3.66%), artrodesis de cadera reportada en 1 paciente lo que equivale al 0.40% (IC95%: 0.05% - 2.80%). No se registraron pacientes con antecedentes de sinovectomía, meniscoplastia, o reconstrucción

ligamentaria. Se reportaron otras cirugías en 16 pacientes, lo que representa el 6.37% (IC95%: 3.92% - 10.18%).

En cuanto al diagnóstico por el cual se realizó la cirugía se encontró que el de mayor frecuencia fue artrosis primaria en 134 pacientes lo que representa el 53.39% (IC95%: 47.15% - 59.51%), seguido de fractura intracapsular en 62 pacientes - 24.70% (IC95%: 19.72% - 30.45%). Artritis reumatoidea se documentó en 4 pacientes equivalente al 1.59% (IC95%: 0.59% - 4.19%), Legg Calve Perthes en 5 pacientes - 1.99% (IC95%: 0.82% - 4.72%). Artrosis post traumática en 11 pacientes - 4.38% (IC95%: 2.43% a- 7.76%), otras artritis inflamatorias no reumatoideas 2 pacientes – 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%), secuelas de displasia 21 pacientes – 8.37% (IC95%: 5.50% a 12.52%), necrosis avascular de cabeza femoral 8 pacientes – 3.19% (IC95%: 1.59% - 6.27%), otra patología 4 pacientes - 1.59% (IC95%: 0.59% 4.19%).

En cuanto al tipo de anestesia programada, la anestesia raquídea fue la más frecuente, administrada en 229 pacientes, lo que representa el 91.24% (IC 95%: 87.01% - 94.17%), seguida de anestesia general, que se utilizó en 19 pacientes equivalente al 7.57% (IC95%: 4.86% - 11.59%), mientras que 3 pacientes – 1.20%, (IC95%: 0.33% - 3.66%) recibieron anestesia regional.

La anestesia de rescate más frecuente fue la raquídea en 205 pacientes - 81.67%, (IC95%: 76.35% - 86.01%), seguido de anestesia general en 46 pacientes -18.33%, (IC95%: 13.98% - 23.64%).

El abordaje quirúrgico con mayor frecuencia utilizado fue el posterior 233 pacientes, lo que corresponde al 92.83% (IC95%: 88.87% - 95.44%). Se realizaron abordajes laterales en

15 lo que equivale al 5.98% (IC95%: 3.62% – 9.70%), mientras que abordajes anteriores

se llevaron a cabo en 2 pacientes (0.80%, IC95%: 0.19% – 3.15%), y 1 paciente (0.40%, IC95%: 0.05% – 2.80%) recibió un abordaje quirúrgico distinto. Se administró antibiótico profiláctico en 246 pacientes, correspondiente al 98.01% (IC95%: 95.27% - 99.17%). En 5 pacientes, no se aplicó antibiótico profiláctico, lo que equivale al 1.99% (IC95%: 0.82% - 04.72%).

El uso de injerto óseo se reportó en 16 pacientes – 6.37% (IC95%: 3.92% - 10.18%), no se usó injerto en 235 pacientes - 93.63% (IC95% 89.81% – 96.07%).Se utilizo prótesis cementada en 33 pacientes - 13.15% (IC95%: 9.47% - 17.95%),no se utilizó cemento en

218 pacientes 86.85% (IC95% 82.04 – 90.52%). No se utilizó drenaje en ningún paciente

incluido en el estudio.

En cuanto al tipo de copa acetabular se encontró cementada en 9 pacientes, representando el 3.59% (IC95%: 1.86% - 6.77%), las copas no cementadas se utilizaron en 233 pacientes, equivalentes al 92.83% (IC95%: 88.87% -95.44%); y copas de doble movilidad se utilizaron en 9 pacientes – 3.59% (IC95%: 1.86% – 6.77%). La fijación de la prótesis fue no cementada en 215 pacientes, lo que representa el 85.66% (IC95%: 80.71% - 89.49%), cementada 8 pacientes, lo que equivale al 3.19% (IC95%: 1.59% - 6.27%), y se utilizó una fijación híbrida en 28 pacientes, correspondiendo al 11.16% (IC95%: 7.79% - 15.71%).

Se utilizaron 8 marcas de copa diferente siendo Trinity la de uso más frecuente en 106 pacientes - 42.23% (IC95%: 36.22% -48.47%), seguido por Pinnacle 89 pacientes - 35.46% (IC95%: 29.74% - 41.61%), R3 en 39 pacientes - 15.54% (IC95%: 11.53 – 20.60%), Quattro se empleó en 8 pacientes – 3.19% (IC95%: 1.59% - 6.27%); Apogee en

3 pacientes - 1.20% (IC95%: 0.38% – 3.66%), Reflection en 3 pacientes - 1.20% (IC95%

0.38% - 3.66%), Marathon en 2 pacientes - 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%), y finalmente Iconacy se utilizó en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% - 2.80%). En el 100% de los pacientes se utilizó inserto de polietileno altamente entrecruzado, correspondiente a 6 marcas diferentes siendo Corin la de uso más frecuente en 108 pacientes - 43.03% (IC95%: 36.99% - 49.27%), seguido de J&J en 88 pacientes - 35.06% (IC95%: 29.37% - 41.20%), S&N se empleó en 43 pacientes - 17.13% (IC95%: 12.93% - 22.34%), Lepine en 8 pacientes - 3.19% (IC95%: 1.59% – 6.27%), Biotechni en 3 pacientes - 1.20% (IC95%: 0.38% - 3.66%), Otro en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% -

2.80%).

En cuanto a la fijación del vástago se utilizó con mayor frecuencia vástagos no cementados en 213 pacientes - 84.86% (IC95%: 79.83% - 88.80%), seguido de vástagos cementados en 38 pacientes - 15.14% (IC95%: 11.19% – 20.16%) correspondiente a 8 marcas de vástago diferente, siendo la de uso más frecuente Metafix en 98 pacientes - 39.04% (IC95%: 33.16% - 45.26%), Corail en 72 pacientes - 28.69% (IC95%: 23.39% - 34.63%), Polar en 26 pacientes 10.36% (IC95%: 7.13% - 14.81%), Summit en 21 pacientes - 8.37% (IC95%: 5.50% - 12.52%), Anthology en 18 pacientes 7.17% (IC95%: 4.55% - 11.12%), Taperfit en 12 pacientes – 4.78% (IC95%: 2.72% – 8.25%), Reclaim en 3 pacientes - 1.20% (IC95%: 0.38% - 3.66%) y por ultimo Cortina en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% - 2.80%).

Describiendo el material de la cabeza de la prótesis se reportó metal en 246 pacientes - 98.01% (IC95% 95.27% - 99.17%), metal ceramizado 4 pacientes 1.59% (IC95% 0.59% - 4.19%), cerámica 1 paciente 0.40% (IC 0.05 – 2.80%).

El diámetro de la cabeza utilizado fue 32mm en 198 pacientes - 78.88% (IC95%: 73.35% -83.52%), 28mm en 48 pacientes - 19.12% (IC95%: 14.69% – 24.50%), 36mm en 3 pacientes - 1.20% (IC95%: 0.38% – 3.66%) otro en 2 pacientes - 0.80% (IC95%: 0.19% -

3.15%)

La media del volumen de sangrado fue de 230.75ml (SD 102.90, valor mínimo de 100 ml máximo 600 ml) Los días de hospitalización reportados en el post operatorio inmediato fueron 2 días en

150 pacientes - 59.76% (IC95%: 53.53% - 65.69%), 3 días en 55 pacientes -21.91%

(IC95%: 17.19% - 27.49%), 4 días en 24 pacientes - 9.56% (IC95%. 6.47% - 13.90%), 5 días en 11 pacientes - 4.38% (IC95%: 2.43% - 7.76%), 1 día en 5 pacientes - 1.99% (IC95%: 0.82% - 4.72%), 7 días en 2 pacientes - 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%), 14 días en 2 pacientes - 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%), 10 días en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% – 2.80%), 11 días en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% – 2.80%). Transfusión de hemoderivados no fue necesaria en 230 pacientes - 91.63% (IC95%: 87.47% - 94.49%), por el contrario, se realizó transfusión en 21 pacientes - 8.37% (IC95%:

5.50% - 12.52%).

La profilaxis antitrombótica química intrahospitalaria se realizó en todos los pacientes, con mayor frecuencia se utilizó heparinas de bajo peso molecular en 249 pacientes - 99.20% (IC95%: 96.84% - 99.80%), seguida de rivaroxabán en 2 pacientes - 0.80% (IC95%:

0.19% - 3.15%).

La profilaxis antitrombótica mecánica intrahospitalaria no se realizó en 227 pacientes - 90.44% (IC95%: 86.09% - 93.52%), si se realizó en 24 pacientes - 9.56% (IC95% 6.47% –

13.90%).

Se reportaron 18 complicaciones durante la cirugía, dentro de ellas se registra: lesión venosa en 3 pacientes 1.20% (IC95%: 0.38% – 3.66%), seguido de lesión arterial en 2 pacientes 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%), fractura peri protésica femoral en 1 paciente - 0.40% (IC95%: 0.05% - 2.80%), otras complicaciones en 12 pacientes – 4.82% (IC95%: 2.74% - 8.32%). Ningún paciente presentó fractura peri protésica acetabular, paro cardiorrespiratorio ni muerte durante el procedimiento quirúrgico. La profilaxis antitrombótica química domiciliaria se realizó en todos los pacientes y el 100% recibió heparinas de bajo peso molecular.

La profilaxis antitrombótica mecánica domiciliaria no se realizó en 234 pacientes - 93.23% (IC95%: 89.34% - 95.76%), por el contrario, si se realizó en 17 pacientes - 6.77% (IC95%:

4.23% - 10.65%).

Se reportaron

28

complicaciones tempranas en las primeras

12

semanas del postoperatorio. El 4.50% de los pacientes presentaron al menos una complicación , dentro de estos, 9 pacientes presentaron 1 complicación, 8 pacientes 2 complicaciones y 1 paciente presentó 3 complicaciones. Las complicaciones reportadas fueron: inestabilidad de la prótesis en 9 pacientes 3.59% (IC95%: 1.86% - 6.77%), seguido de reingreso hospitalario en 6 pacientes - 2.39% (IC95%: 1.07% - 5.24%), necesidad de reintervención en 4 pacientes 1.59% (IC95%: 0.59% - 4.19%), lesión neurológica en 3 pacientes 1.20% (IC95%: 0.38% - 3.66%) infección del sitio operatorio en 3 pacientes 1.20% (IC95%: 0.38% - 3.66%), muerte asociada al procedimiento en 2 pacientes 0.80% (IC95%: 0.19% - 3.15%),tromboembolismo pulmonar en 1 paciente 0.40% (IC95%: 0.05% - 2.80%). Además, se reportó muerte asociada a complicaciones debido a la infección por Covid 19 en 7 pacientes - 2.81% (IC95%: 1.33% - 5.80%). Ningún paciente presento fractura peri protésica ni trombosis venosa profunda.

Tabla 2 Variables ortopédicas:

Media y desviación estándar Mínimo y máximo Índice de masa corporal

26.40 (SD 3.53)

18- 38.8

Volumen de sangrado 230.75ml (SD 102.90)

100 ml - 600 ml

Lateralidad (n) % IC 95% Derecha

132 (52.59%)

46.36% - 58.73%

Izquierda

119 (47.41%)

41.26% - 53.63%

Escala de riesgo anestésico

ASA I

26 pacientes (10.36%)

7.13% - 14.81%

ASA II

169 pacientes (67.33%)

61.24% - 72.88%

ASA III

56 pacientes (22.31%)

17.55% - 27.91%

ASA IV

0

-

ASA V

0

-

ASA VI

0

-

Cirugía previa Osteosíntesis de cadera

15 (5.98%)

3.62% - 9.70%

Osteotomía de cadera

6 (2.39)

1.07% - 5.24%

Artroscopia de cadera

3 (1.20%)

0.38% - 3.66%

Artrodesis de cadera

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

Sinovectomía

0

-

Meniscoplastia

0

-

Reconstrucción ligamentaria

0

-

Otras cirugías

16 (6.37)

3.92% - 10.18%

Diagnostico por el que se realiza la cirugía Artrosis primaria

134 (53.39%)

47.15% - 59.51%

Fractura intracapsular

62 (24.70%)

19.72% - 30.45%

Artritis reumatoidea

4 (1.59%)

0.59% - 4.19%

Legg Calve Perthes

5 (1.99%)

0.82% - 4.72%.

Artrosis postraumática

11 (4.38%)

2.43% a- 7.76% Otras artritis inflamatorias no reumatoideas

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Secuelas de displasia

21 (8.37%)

5.50% a 12.52% Necrosis avascular de cabeza femoral

8 (3.19%)

1.59% - 6.27%

Otra patología

4 (1.59%)

0.59% 4.19%

Anestesia programada Raquídea

229 (91.24%)

87.01% - 94.17%

General

19 (7.57%)

4.86% - 11.59%

Regional

3 (1.20%)

0.33% - 3.66%

Anestesia de rescate Raquídea

205(81.67%)

76.35% - 86.01%

General

46 (18.33%)

13.98% - 23.64%

Abordaje Posterior

233 (92.83%)

88.87% - 95.44%

Lateral

15 (5.98%)

3.62% – 9.70% Anterior

2 (0.80%)

0.19% – 3,15% Otro

1 (0.40%)

0.05% – 2.80% Antibiótico profiláctico Si

246 (98.01%)

95.27% - 99.17%

No

5 (1.99%)

0.82% - 04.72%

Uso de injerto Si

16 (6.37%)

3.92% - 10.18%

No

235 (93.63%)

89.81% – 96.07% Cemento Prótesis no cementada

218 (86.85%)

82.04 – 90.52%

Prótesis cementada

33 (13.25%)

9.47% - 17.95%

Uso de drenaje

0

-

Tipo de copa acetabular Cementada

9 (3.59%)

1.86% - 6.77%

No cementada

233 (92.83%)

88.87% -95.44%

Doble movilidad

9 (3.59%)

1.86% – 6.77% Fijación de la prótesis Cementada

8 (3.19%)

1.59% - 6.27%

No cementada

215 (85.66%)

80.71% - 89.49%

Hibrida

28 (11.16%)

7.79% - 15.71%

Marca de la copa Trinity

106 (42.23%)

36.22% -48.47%

Pinnacle

89 (35.46%)

29.74 -

41.61%

R3

39 (15.54%)

11.53% – 20.60% Quattro

8 (3.19%)

1.59% - 6.27%

Apogee

3 (1.20%)

0.38% – 3.66% Reflection

3 (1.20%)

0.38% – 3.66% Marathon

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Iconacy

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

Inserto Polietileno altamente entrecruzado

251 (100%)

-

Marca Inserto Corin

108 (43.03%)

36.99% - 49.27%

J&J

88 (35.06%)

29.37% - 41.20%

S&N

43 (17.13%)

12.93% - 22.34%

Lepine

8 (3.19%)

1.59% – 6.27% Biotechni

3 (1.20%)

0.38% - 3.66%

Otro

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

Fijación del vástago No cementado

213 (84.86%)

79.83% - 88.80%

Cementado

38 (15.14%)

11.19% – 20.16% Marca del vástago Metafix

98 (39.04%)

33.16% - 45.26%

Corail

72 (28.69%)

23.39% - 34.63%

Polar

26 (10.36%)

7.13% - 14.81%

Summit

21 (8.37%)

5.50% - 12.52%

Anthology

18 (7.17%)

4.55% - 11.12%

Taperfit

12 (4.78%)

2.72% – 8.25%

Reclaim

3 (1.20%)

0.38% - 3.66%

Cortina

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

Material de la cabeza Metal

246 (98.01%)

95.27% - 99.17%

cerámica

1 (0.40%)

0.05 – 2.80%

Metal ceramizado

4 (1.59%)

0.59% - 4.19%

Diámetro de la cabeza

28

48 (19.12%)

14.69% – 24.50%

32

198 (78.88%)

73.35% -83.52%

36

3 (1.20%)

0.38% – 3.66% otro

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Días de hospitalización

1

5 (1.99%)

0.82% - 4.72%

2

150 (59.76%)

53.53% - 65.69%

3

55 (21.91%)

17.19% - 27.49%

4

24 (9,56%)

6.47% - 13.90%

5

11 (4.38%)

2.43% - 7.76%

6

0

-

7

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

8

0

-

9

0

-

10

1 (0.40%)

0.05% – 2.80%

11

1 (0.40%)

0.05% – 2.80%

12

0

-

13

0

-

14

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Transfusión de hemoderivados Si

21 (8.37%)

5.50% - 12.52%

No

230 (91.63%)

87.47% - 94.49%

Profilaxis antitrombótica química intrahospitalaria

HBPM

249 (99.20%)

96.84% - 99.80%

Rivaroxabán

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Profilaxis antitrombótica mecánica intrahospitalaria Si

25 (9.56%)

6.47% – 13.90% No

227 (90.44%)

86.09% - 93.52%

Complicaciones durante la cirugía Lesión venosa

3 (1.20%)

0.38% – 3.66% Lesión arterial

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Fractura peri protésica femoral

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

Fractura peri protésica Acetabular

0

-

Paro cardiorrespiratorio

0

-

Muerte

0

-

Otras

12 (4.82%)

2.74% - 8.32%

Profilaxis antitrombótica química domiciliaria

HBPM

251 (100%)

-

Rivaroxabán

0

-

Profilaxis antitrombótica mecánica domiciliaria Si

17 (6.77%)

4.23% - 10.65%

No

234 (93.23%)

89.34% - 95.76%

Complicaciones tempranas Inestabilidad de la prótesis

9 (3.59%)

1.86% - 6.77%

Reingreso hospitalario

6 (2.39%)

1.07% - 5.24%

Necesidad de reintervención

4 (1.59%)

0.59% - 4.19%

lesión neurológica

3 (1.20%)

0.38% - 3.66%

Infección del sitio operatorio

3 (1.20%)

0.38% - 3.66%

TEP

1 (0.40%)

0.05% - 2.80%

TVP

0

-

Muerte asociada al procedimiento

2 (0.80%)

0.19% - 3.15%

Fractura peri protésica

0

-

Muerte por COVID 19

7 (2.81%)

1.33% - 5.80%

Se calculó la normalidad de las variables encontrando que estas tenían un comportamiento normal. (Ver imagen 2 y 3). Imagen 2.

Imagen 3.

La medición de las escalas de satisfacción se tuvo en cuenta con una muestra de 244 pacientes, tal como se muestra en la tabla 3. La media de la escala Hoos, Jr a los 3 meses de seguimiento fue de 3.93 puntos (SD 2.81, mínima de 0 puntos y máximo de 20 puntos). La media de la escala Hoos, Jr a los 6 meses de seguimiento fue de 1.74 puntos (SD 2.18, mínima de 0 puntos máxima 13 puntos).

Categorizando la escala Hoos, Jr se interpretó de la siguiente manera: puntaje entre 0 a 3 se consideró totalmente satisfecho, de 4 a 9 puntos satisfecho con algún grado de insatisfacción y mayor de 10 puntos insatisfecho.

A los 3 meses se encontró que 119 pacientes reportaban puntuaciones como totalmente satisfecho, lo que corresponde al 48.77% (IC95%: 42.50% - 55.07%), satisfecho con algún grado de insatisfacción se encontró en 111 pacientes, representando al 45.49% (IC95%: 39.30% - 51.82%); y finalmente se encontró en la categoría de insatisfecho a 14 pacientes lo que equivale al 5.74% (IC95%: 3.41% - 9.48%).

Categorizando la escala Hoos, Jr a los 6 meses se encontró que 206 pacientes reportan estar totalmente satisfechos – 84.43%, (IC95%: 79.27% - 88.48%), satisfecho con algún grado de insatisfacción se encontró en 34 pacientes -13.93%, (IC95%: 10.10% - 18.91%); finalmente, se encontró insatisfecho en 4 pacientes -1.64%, (IC95%: 0.61% - 4.31%). (Ver tabla 3).

Tabla 3 Escalas de satisfacción:

Variable (n 244) Hoos Jr 3 meses Media y desviación estándar Mínimo y máximo

3.93 (SD 2.81)

0 - 20

Hoos Jr 6 meses

1.74(SD 2.18)

0 - 13

Categorización escala Hoos Jr 3 meses (n) % IC 95% Totalmente satisfecho

119 (48.77%)

42.50% - 55.07%

Satisfecho con algún grado de insatisfacción

111 (45.49%)

39.30% - 51.82%

Insatisfecho

14 (5.74%)

3.41% - 9.48%

Categorización escala Hoos 6 meses Totalmente satisfecho

206 (84.43%)

79.27% - 88.48%

Satisfecho con algún grado de insatisfacción

34 (13.93%)

10.10% - 18.91%

Insatisfecho

4 (1.64%)

0.61% - 4.31%

Análisis bivariado:

Para el análisis bivariado se categorizó en dos grupos según los resultados de la escala Hoos, Jr:

a) Pacientes “totalmente satisfechos”, es decir, aquellos con un puntaje según escala

Hoos Jr de 0 a 3 puntos.

b) Pacientes con “algún grado de insatisfacción “que incluye los pacientes clasificados

como satisfechos con algún grado de insatisfacción, es decir, escala Hoos Jr 4 a 9 puntos y pacientes insatisfechos, es decir, escala Hoos Jr igual o mayor a 10 puntos. Evaluando el grado de satisfacción de los pacientes a los 3 meses del post operatorio, se encontró que el 72.50% de pacientes del sexo masculino se consideraron totalmente satisfechos y el 25.50% con algún grado de insatisfacción. El 52.14% del sexo femenino fueron totalmente satisfechos y el 47.86% quedaron con algún grado de insatisfacción con un valor de P de 0.004, indicando una diferencia significativa en el grado de satisfacción en cuanto al sexo.

En relación con la lateralidad derecha el 64.15% fueron totalmente satisfechos y el 35.85% quedaron con algún grado de insatisfacción. Lateralidad izquierda quedaron totalmente satisfechos en el 56.04% y con algún grado de insatisfacción el 43.96% con un valor de P de 0.246.

Según la escala ASA para evaluar riesgo anestésico, se encontró que ASA I, el 55.56% de los pacientes fueron totalmente satisfechos y el 44.44% con algún grado de insatisfacción. ASA II el 67.18% totalmente satisfechos y el 32.82% con algún grado de insatisfacción. ASA III 43.75% fueron totalmente satisfechos y 56.25% con algún grado de insatisfacción con un valor de P de 0.016, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los grupos de riesgo anestésico.

De los pacientes sin antecedente quirúrgico el 88.24% quedaron totalmente satisfechos y el 38.24% con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que sí tenían un antecedente quirúrgico el 51.85% fueron totalmente satisfechos y el 48.15% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.328.

En cuanto al diagnóstico de artrosis el 68.27% quedaron totalmente satisfechos y el 31.73%con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que no tenían artrosis el 51.61% fueron totalmente satisfechos y el 48.39% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.017, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que sí tienen artrosis.

De los pacientes que tenían artritis reumatoidea el 66.67% quedaron totalmente satisfechos y el 33.33% con algún grado de insatisfacción. Pacientes sin diagnóstico de artritis reumatoidea el 60.31% quedaron totalmente satisfechos y el 39.69% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.82.

Pacientes con diagnóstico de fractura intracapsular el 45.10% quedaron totalmente satisfechos y el 54.90% con algún grado de insatisfacción. Los pacientes que no presentaron fractura de cadera el 65.75% fueron totalmente satisfechos y el 34.25% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.009, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no tienen el diagnóstico de fractura.

De los pacientes que tenían enfermedad de Legg Calve Perthes el 100% quedaron totalmente satisfechos. Pacientes sin diagnóstico de Perthes el 59.59% fueron totalmente satisfechos y el 40.41% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.10. Pacientes con diagnóstico de artrosis postraumática el 57.14% quedaron totalmente satisfechos y el 42.86% con algún grado de insatisfacción. Los pacientes que no presentaron fractura de cadera el 60.53% fueron totalmente satisfechos y el 39.47% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.85.

Otras artritis inflamatorias no reumatoideas, los pacientes que tenían el diagnóstico el 100% quedó con algún grado de insatisfacción. Los pacientes que no tenían el diagnóstico el 61.03% fueron totalmente satisfechos y el 38.97% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.07.

Pacientes con diagnóstico de secuelas de displasia el 68.75% quedaron totalmente satisfechos y el 31.25% con algún grado de insatisfacción. Los pacientes que no tenían el diagnóstico el 59.67% fueron totalmente satisfechos y el 40.33% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.47.

De los pacientes que tenían necrosis avascular el 42.86% quedaron totalmente satisfechos y el 57.14% con algún grado de insatisfacción. Pacientes sin diagnóstico de necrosis avascular el 61.05% quedaron totalmente satisfechos y el 38.95% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.33.

En cuanto al tipo de anestesia programada, pacientes a quien se realizó anestesia general el 50% quedaron totalmente satisfecho y el 50% con algún grado de insatisfacción, anestesia raquídea el 61.67% fueron totalmente satisfechos y 38.33 con algún grado de

insatisfacción, regional 33.33 quedaron totalmente satisfechos y 66.67 con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.43.

De los pacientes que requirieron anestesia general de rescate el 45.95% quedaron totalmente satisfechos y el 54.05% quedaron con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que recibieron anestesia raquídea, el 63.75% quedaron totalmente satisfechos y 36.25% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.04, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no requirieron anestesia general de rescate.

Teniendo en cuenta el abordaje quirúrgico utilizado, de los pacientes a quienes se realizó abordaje anterior el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción, abordaje lateral el 60% quedaron totalmente satisfechos y el 40% con algún grado de insatisfacción, abordaje posterior el 61.45% quedaron totalmente satisfechos y el 38.55% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.19.

En cuanto al uso de antibiótico, se encontró que los pacientes en quienes sí se usó antibiótico profiláctico el 60.10% quedaron totalmente satisfechos y 39.90% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que no se usó antibiótico el 75% quedaron totalmente satisfechos y el 25% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de

0.54.

En los pacientes que, si se usó injerto, el 46.15% quedaron totalmente satisfechos y el 53.85% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que no se usó injerto el 61.41% quedaron totalmente satisfechos y el 38.59% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.27.

Evaluando el uso de cemento se encontró que en los pacientes que, si se usó cemento, el 29.63% quedaron totalmente satisfechos y el 70.37% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que no se usó cemento el 65.29% quedó totalmente satisfecho y 34.71% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no se utilizó cemento.

Al evaluar el tipo de cemento, de los pacientes que se utilizó cemento con antibiótico el 30% quedaron totalmente satisfechos y el 70% con algún grado de insatisfacción, por el contrario, en los pacientes que se usó cemento sin antibiótico, el 29.41% quedaron totalmente satisfechos y el 70.59% con algún grado de insatisfacción con un valor de p

0.9.

En cuanto al tipo de copa acetabular, de los pacientes que se utilizó copa cementada el 44.44% quedaron totalmente satisfechos y el 55.56% con algún grado de insatisfacción, en quienes se usó copa no cementada el 62.09% quedaron totalmente satisfecho y 37.91% con algún grado de insatisfacción y por último, en los que se usó copa de doble movilidad, el 33.33% quedó totalmente satisfecho y el 66.67% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.22.

Evaluando la fijación de la prótesis se documentó que, de los pacientes que se utilizó prótesis cementada el 37.50% quedó totalmente satisfecho y el 62.50% con algún grado de insatisfacción, de los que se utilizó prótesis no cementada, el 64.67% quedaron totalmente satisfechos y el 35.33% con algún grado de insatisfacción, y por último, en los

que se utilizó prótesis híbrida el 36.36% quedó totalmente satisfecho y el 63.64% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.01, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no se utilizó prótesis cementada.

Respecto a la marca de la copa utilizada se encontró que de los pacientes a quienes se implantó copa Trinity el 62.35% quedó totalmente satisfecho y el 37.65% con algún grado de insatisfacción, copa R3 el 64% quedaron totalmente satisfechos y 36% con algún grado de insatisfacción, copa Reflection el 66.67% quedó totalmente satisfecho y 33.3% con algún grado de insatisfacción, copa Pinnacle el 63.01% quedó totalmente satisfecho y 36.99% con algún grado de insatisfacción, copa Marathon el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción, copa Quattro el 20% quedaron totalmente satisfecho y 80% con algún grado de insatisfacción, copa Apogee el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción, copa Iconacy el 100% quedaron totalmente satisfechos con un valor de p

0.09.

En cuanto a la marca del inserto, se encontró que de los pacientes a quienes se implantó inserto de S&N el 65.52% quedaron totalmente satisfechos y el 34.48% con algún grado de insatisfacción, inserto de J&J el 63.01% quedaron totalmente satisfechos y 36.99% con algún grado de insatisfacción, inserto de Corin el 60.47% quedaron totalmente satisfechos y 39.53% con algún grado de insatisfacción, inserto de Lepine el 20% quedó totalmente satisfecho y 80% con algún grado de insatisfacción; y finalmente, en los que se utilizó inserto de Biotechni el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.10.

Evaluando la fijación del vástago se encontró que de los pacientes en los que se utilizó vástagos cementados, el 32.26% quedó totalmente satisfechos y el 67.7% con algún grado de insatisfacción, por el contrario, en los que se utilizó vástagos no cementados el 65.66% quedó totalmente satisfecho y 34.34% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no se utilizó vástagos cementados. En cuanto a la marca del vástago, se encontró que de los pacientes a quienes se implantó vástago Metafix el 63.16% quedó totalmente satisfechos y el 36.84% con algún grado de insatisfacción, vástago Taperfit el 41.67% quedaron totalmente satisfechos y el 58.33% con algún grado de insatisfacción, vástago Anthology el 58.33% quedaron totalmente satisfechos y el 41.67% con algún grado de insatisfacción, vástago Polar el 61.11% quedaron totalmente satisfecho y el 38.89% con algún grado de insatisfacción, vástago Corail el 71.67% quedaron totalmente satisfechos y el 28.33% con algún grado de insatisfacción, vástago Summit el 25% quedaron totalmente satisfechos y el 75% con algún grado de insatisfacción, vástago Reclaim el 33.33% quedó totalmente satisfecho y el 66.67% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.02, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según el vástago utilizado. Respecto al material de la cabeza, de los pacientes a quienes se implantó cabeza de metal el 60.31% quedaron totalmente satisfechos y el 39.69% con algún grado de insatisfacción, cabeza de metal ceramizado el 66.67% quedaron totalmente satisfechos y el 33.33% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.82.

Evaluando el diámetro de la cabeza se encontró que de los pacientes a quienes se implantó cabeza de 28 mm el 50% quedaron totalmente satisfechos y el 50% con algún grado de insatisfacción, cabeza de 32 mm el 63.82% quedaron totalmente satisfechos y el 36.18% con algún grado de insatisfacción, cabeza de 36mm, el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción; y por último, otro diámetro, el 50% de los pacientes quedó totalmente satisfecho y el 50% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.23. En cuanto a los días de hospitalización post quirúrgica se encontró que de los pacientes hospitalizados durante 1 día, el 50% quedaron totalmente satisfechos y el 50% con algún grado de insatisfacción, 2 días de hospitalización, el 70.69% quedaron totalmente satisfechos y 29.31% con algún grado de insatisfacción, 3 días de hospitalización el 54.76% quedaron totalmente satisfechos y el 45.24% con algún grado de insatisfacción, 4 días de hospitalización el 35% quedaron totalmente satisfechos y el 65% con algún grado de insatisfacción, 5 días de hospitalización el 30% quedaron totalmente satisfechos y el 70% con algún grado de insatisfacción, 7 días de hospitalización el 50% quedaron totalmente satisfechos y el 50% con algún grado de insatisfacción, 10 días de hospitalización el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción, 11 días de hospitalización el

100%

quedó totalmente satisfecho; y por último

14

días de hospitalización el 100% quedó con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.01, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes con estancia hospitalaria menos prolongada.

En cuanto a la necesidad de transfusión de hemoderivados, de los pacientes que, sí necesitaron transfusión, el 52.63% quedaron totalmente satisfechos y el 47.37% con algún grado de insatisfacción, por el contrario de los pacientes que no necesitaron transfusión el 61.24% quedaron totalmente satisfechos y el 38.76% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.46.

En cuanto al tipo de profilaxis antitrombótica química domiciliaria se encontró que, de los pacientes que recibieron rivaroxaban el 100% quedó con algún grado de insatisfacción, de los que recibieron heparinas de bajo peso molecular el 61.03% quedó totalmente satisfecho y 38.97% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.07. Respecto a la profilaxis antitrombótica mecánica intrahospitalaria, en los pacientes que si se usó el 75% quedó totalmente satisfecho y 25% con algún grado de insatisfacción, de los que no se utilizó profilaxis mecánica el 58.76% quedó totalmente satisfecho y el 41.24% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.15. En cuanto a la profilaxis antitrombótica química domiciliaria, se usó heparinas de bajo peso molecular en todos los pacientes encontrando que el 60.41% quedaron totalmente satisfechos y el 39.59% con algún grado de insatisfacción.

Respecto a la profilaxis antitrombótica mecánica domiciliaria, en los pacientes que si se usó el 63.64% quedó totalmente satisfecho y el 36.36% con algún grado de insatisfacción, de los que no se utilizó profilaxis antitrombótica mecánica, el 60.22% quedó totalmente satisfecho y el 39.78% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.82. Dentro de las complicaciones presentadas durante la cirugía se encontró que 2 pacientes presentaron lesión arterial, 3 pacientes lesión venosa, 1 paciente fractura peri protésica femoral sin encontrar asociación entre la complicación y el grado de satisfacción.

Dentro de las complicaciones presentadas durante las primeras 12 semanas del pop se encontró que 9 pacientes tenían inestabilidad de la prótesis, de estos el 11.11% quedaron totalmente satisfechos y el 88.89% con algún grado de insatisfacción, de los pacientes sin inestabilidad el 73.19% quedaron totalmente satisfechos y el 26.81% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.01, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no presentaron inestabilidad de la prótesis.

El reingreso hospitalario se presentó en 6 pacientes, de los cuales el 16.67% quedó totalmente satisfecho y el 83.33% con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que no fue necesario reingreso el 72.27% quedaron totalmente satisfechos y el 27.73% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.003, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no necesitaron reingreso hospitalario La necesidad de reintervención se presentó en 4 pacientes de los cuales el 100% quedó con algún grado de insatisfacción. De los que no necesitaron reintervención el 72.08% quedaron totalmente satisfechos y 27.92% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.002, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no requirieron reintervención quirúrgica La lesión neurológica se presentó en 3 pacientes de los cuales el 100% quedó con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que no presentaron lesión neurológica el 71.78% quedaron totalmente satisfechos y el 28.22% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.007, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no presentaron lesión neurológica.

Infección del sitio operatorio se presentó en 3 pacientes de los cuales el 66.67% quedaron totalmente satisfechos del procedimiento quirúrgico en el seguimiento a 3 meses, a pesar de dicha complicación y el 3.33% con algún grado de insatisfacción. De los que no presentaron infección del sitio operatorio el 70.95% quedaron totalmente satisfechos y el 29.05% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.87. Tromboembolismo pulmonar se presentó en 1 paciente el cual queda totalmente satisfecho en el post operatorio de 3 meses, a pesar de haber presentado dicha complicación. De los que no presentaron infección del sitio operatorio el 70.78% quedaron totalmente satisfechos y el 29.22% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.52. (Ver tabla 4).

Tabla 4 Satisfacción mediante Escala Hoos Jr 3 meses Sexo totalmente Satisfecho # y % Algún grado de insatisfacción # y % Valor de P Masculino

58 (72.50%)

22 (27.50%)

Femenino

61 (52.14%)

56 (47.86%)

< de 0.001

Lateralidad Derecha

68 (64.15%)

38 (35.85%)

Izquierda

51 (56.04%)

40 (43.96%)

0.24

ASA

I

10 (55.56%)

8 (44.44%)

II

88 (67.18%)

43 (32.82%)

0.01

III

21 (43.75%)

27 (56.25%)

Antecedente quirúrgico Si

14 (51.85%)

13 (48.15%)

No

105 (61.76%)

65 (38.24%)

0.32

Diagnóstico:

Artrosis Si

71 (68.27%)

33 (31.73%)

No

48 (51.61%)

45 (48.39%)

0.01

Diagnóstico: Artritis reumatoide Si

2 (66.67%)

1 (33.33%)

No

117 (60.31%)

77 (39.69%)

0.82

Diagnóstico:

Fractura Si

23 (45.10%)

28 (54.90%)

No

96 (65.75%)

50 (34.25%)

< de 0.001 Diagnóstico:

Perthes Si

4 (100%)

0

No

115 (59.59%)

78 (40.41%)

0.10

Diagnóstico:

Artrosis post traumática Si

4 (57.14%)

3 (42.86%)

No

115 (60.53%)

75 (39.47%)

0.85

Diagnóstico: Otras artritis no reumatoideas Si

0

2 (100%)

No

119 (61.03%)

76 (38.97%)

0.07

Diagnóstico:

secuelas de displasia Si

11 (68.75%)

5 (31.25%)

No

108 (59.67%)

73 (40.33%)

0.47

Diagnóstico:

Necrosis avascular cabeza femoral Si

3 (42.86%)

4 (57.14%)

No

116 (61.05%)

74 (38.95%)

0.33

Anestesia programada General

7 (50%)

7 (50%)

Raquídea

111 (61.67%)

69 (38.33%)

0.43

Regional

1 (33.33%)

2 (66.67%)

Anestesia de rescate General

17 (45.95%)

20 (54.05%)

Raquídea

102 (63.75%)

58 (36.25%)

0.04

Abordaje quirúrgico Anterior

0

2 (100%)

Lateral

9 (60%)

6 (40%)

0.19

Posterior

110 (61.45%)

69 (38.55%)

Antibiótico profiláctico Si

116 (60.10%)

77 (39.90%)

No

3 (75%)

1 (25%)

0.54

Uso de injerto Si

6 (46.15%)

7 (53.85%)

No

113 (61.41%)

71 (38.59%)

0.27

Uso de cemento Si

8 (29.63%)

19 (70.37%)

No

111 (65.29%)

59 (34.71%)

< de 0.001 Tipo de cemento Con antibiótico

3 (30.00%)

7 (70.00%)

Sin antibiótico

5 (29.41%)

12 (70.59%)

0.97

Tipo de copa acetabular Cementada

4 (44.44%)

5 (55.56%)

No cementada

113 (62.09%)

69 (37.91%)

0.22

Doble movilidad

2 (33.33%)

4 (66.67%)

Fijación de la prótesis

Cementada

3 (37.50%)

5 (62.50%)

No cementada

108 (64.67%)

59 (35.33%)

0.01

Hibrida

8 (36.36%)

14 (63.64%)

Nombre de la copa Trinity

53 (62.35%)

32 (37.65%)

R3

16 (64.00%)

9 (36.00%)

Reflection

2 (66.67%)

1 (33.33%)

Pinnacle

46 (63.01%)

27 (36.99%)

0.09

Marathon

0 (0.00%)

2 (100.00%)

Quattro

1 (20.00%)

4 (80.00%)

Apogee

0 (0.00%)

3 (100.00%)

Iconacy

1 (100.00%)

0 (0.00%)

Nombre del inserto S&N

19 (65.52%)

10 (34.48%)

J&J

46 (63.01%)

27 (36.99%)

Corin

52 (60.47%)

34 (39.53%)

0.10

Lepine

1 (20.00%)

4 (80.00%)

Biotechni

0 (0.00%)

3 (100.00%)

Fijación del vástago Cementado

10 (32.26%)

21 (67.74%)

No cementado

109 (65.66)

57 (34.34%)

< de 0.001 Nombre del vástago Metafix

48 (63.16%)

28 (36.84%)

Taperfit

5 (41.67%)

7 (58.33%)

Anthology

7 (58.33%)

5 (41.67%)

Polar

11 (61.11%)

7 (38.89%)

0.02

Corail

43 (71.67%)

17 (28.33%)

Summit

4 (25.00%)

12 (75.00%)

Reclaim

1 (33.33%)

2 (66.67%)

Material de la cabeza Metal

117 (60.31%)

77 (39.69%)

Metal ceramizado

2 (66.67%)

1 (33.33%)

0.82

Diámetro de la cabeza

28

21 (50.00%)

21 (50.00%)

97 (63.82%)

55 (36.18%)

0.23

36

0 (0.00%)

1 (100.00%)

Días de hospitalización post quirúrgica

1

2 (50.00%)

2 (50.00%)

2

82 (70.69%)

34 (29.31%)

3

23 (54.76%)

19 (45.24%)

4

7 (35.00%)

13 (65.00%)

5

3 (30.00%)

7 (70.00%)

0.01

7

1 (50.00%)

1 (50.00%)

10

0 (0.00%)

1 (100.00%)

11

1 (100.00%)

0 (0.00%)

14

0 (0.00%)

1 (100.00%)

Necesidad de transfusión Si

10 (52.63%)

9 (47.37%)

No

109 (61.24%)

69 (38.76%)

0.46

Antitrombótico químico hospitalario Rivaroxaban

0 (0.00%)

2 (100.00%)

HBPM

119 (61.03%)

76 (38.97%)

0.07

Antitrombótico mecánico hospitalario Si

15 (75.00%)

5 (25.00%)

No

104 (58.76%)

73 (41.24)

0.15

Antitrombótico químico domiciliario

HBPM

119 (60.41%)

78 (39.59)

Antitrombótico mecánico domiciliario Si

7 (63.64%)

4 (36.36%)

No

112 (60.22%)

74 (39.78%)

0.82

Complicaciones intra quirúrgicas Lesión arterial Si

2 (100%)

0 (0%)

No

171 (70.66%)

71 (29.34%)

0.36

Lesión venosa Si

2 (66.67%)

2 (33.33%)

No

171 (70.95%)

70 (29.05%)

0.87

Fractura peri protésica femoral Si

1 (100%)

0 (0%)

no

172 (70.78%)

71 (29.22%)

0.52

Complicaciones primeras 12 semanas Inestabilidad de la prótesis Si

1 (11.11%)

8 (88.89%)

No

172 (73.19%)

63 (26.81)

< de 0.001 Reingreso hospitalario Si

1 (16.67%)

5 (83.33%)

No

172 (72.27%)

66 (27.73)

0.003

Reintervención Si

0 (0.00%)

4 (100%)

No

173 (61.66%)

67 (27.92%)

0.002

lesión neurológica Si

0 (0%)

3 (100%)

No

173 (71.78%)

68 (28.22%)

0.007

Infección del sitio operatorio Si

2 (66.67%)

1 (33.33%)

No

171 (70.95%)

70 (29.05%)

0.87

Tromboembolismo pulmonar Si

1 (100%)

0 (0%)

No

172 (70.78%)

71 (29.22%)

0.52

Dentro de los pacientes totalmente satisfechos a los 3 meses de seguimiento la media de edad fue de 65.89 años (IC95%: 63.87-67.92 años), de los pacientes que quedaron con algún grado de insatisfacción, la media de edad fue de 69.89 años (IC95%: 66.66-73.13 años) con un valor de p 0.01, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción teniendo en cuenta la edad

De los pacientes que quedaron totalmente satisfechos la media del índice de masa corporal fue de 27.02 kg/m2 (IC95%: 26.37-27.67 kg/m2) y de los pacientes con algún grado de insatisfacción, la media de edad fue 25.46 kg/m2 (IC95%: 24.71- 26.20 kg/m2) con un valor de p 0.99.

De los pacientes que quedaron totalmente satisfechos, la media del sangrado fue de

221.09 cc (IC95%: 204.63 - 237.54cc) y de los pacientes que quedaron con algún grado

de insatisfacción, la media de sangrado fue de 252.82cc (IC95%: 226.03- 279.60cc) con un valor de p 0.01, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción en los pacientes con menor volumen de sangrado. (Ver Tabla 5). Tabla 5 Edad Media IC 95% Valor de P Completamente satisfecho

65.89 años

63.87 – 67.92

Algún grado de insatisfacción

69.89 años

66.66 – 73.13

0.01

IMC

Completamente satisfecho

27.02 kg/m2

26.37 – 27.67

Algún grado de insatisfacción

25.46 kg/m2

24.71- 26.20

0.99

Sangrado Completamente satisfecho

221.09 cc

204.63 - 237.54

Algún grado de insatisfacción

252.82 cc

226.03 - 279.60

0.01

Al evaluar el riesgo relativo de varias variables con respecto a la escala Hoos Jr a los 3 meses, se obtuvieron los siguientes hallazgos: (Ver tabla 6) Pacientes de sexo femenino tienen 1.80 veces (IC95%: 1.14-2.82%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con el sexo masculino. Además, los pacientes sin diagnóstico de artrosis tienen 0.68 veces (IC95%: 0.46 -1.01%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con pacientes con diagnóstico de artrosis.

Por otro lado, se encontró que los pacientes con diagnóstico de fractura tienen 1.50 veces (IC95%: 1.00 - 2.25%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con pacientes sin diagnóstico de fractura, así como los pacientes quienes requirieron anestesia general de rescate debido a problemas con la anestesia raquídea inicial tienen 0.71 veces (IC95%: 0.45 - 1.11%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con pacientes que no requirieron una segunda anestesia de rescate.

Pacientes en quienes se usó cemento óseo tienen 1.98 veces (IC95%: 1.30-3.01%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes en quienes no se usó cemento óseo, al igual que los pacientes en quienes se utilizó vástagos cementados tienen 2.02 veces (IC95%: 1.36-3.01%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes en quienes no se usó vástagos cementados.

Pacientes que presentaron complicaciones tempranas como inestabilidad de la prótesis tienen 3.31 veces (IC95%: 2.42 – 4.53%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no presentaron inestabilidad de la prótesis, al igual que los pacientes que requirieron reingreso hospitalario tienen 3.00 veces (IC95%: 1.98 - 4.53%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no requirieron reingreso hospitalario. Además, se encontró que los pacientes que requirieron reintervención quirúrgica tienen 3.58 veces (IC95%: 2.92 - 4.38%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no requirieron reintervención quirúrgica; y por último, los pacientes que presentaron lesión neurológica tienen 3.54 veces (IC95%: 2.89 - 4.33%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no presentaron lesión neurológica.

Tabla 6 Sexo RR IC 95% Categorización Hoos, Jr 3 meses Femenino

1.80

1.14-2.82%

Algún grado de insatisfacción Diagnóstico de artrosis No

0.68

0.46 -1.01%

Algún grado de insatisfacción Diagnóstico de fractura Si

1.50

1.00 - 2.25%

Algún grado de insatisfacción Anestesia general de rescate Si

0.71

0.45 - 1.11%

Algún grado de insatisfacción Uso de cemento óseo Si

1.98

1.30-3.01%

Algún grado de insatisfacción Uso de vástago cementado Si

2.02

1.36-3.01%

Algún grado de insatisfacción Inestabilidad de la prótesis Si

3.31

2.42 – 4.53%

Algún grado de insatisfacción Reingreso hospitalario Si

3.00

1.98 - 4.53%

Algún grado de insatisfacción Reintervención quirúrgica Si

3.58

2.92 - 4.38%

Algún grado de insatisfacción

Lesión nerviosa Si

3.54

2.89 - 4.33%

Algún grado de insatisfacción Evaluando el grado de satisfacción de los pacientes a los 6 meses del post operatorio se encontró que el 92% de los pacientes del sexo masculino quedaron totalmente satisfechos y el 8% con algún grado de insatisfacción. Por el contrario, el 84.44% de las pacientes de sexo femenino quedaron totalmente satisfechas y el 15.56% con algún grado de insatisfacción con un valor de P de 0.08.

En cuanto a lateralidad, los pacientes a quienes se operó la cadera derecha, el 87.10% quedaron totalmente satisfechos y el 12.90% con algún grado de insatisfacción. Por otro lado, de los pacientes que se operaron la cadera izquierda, el 88.29% quedaron totalmente satisfechos y el 11.71% con algún grado de insatisfacción con un valor de P de

0.78.

Según la escala ASA para evaluar el riesgo anestésico se encontró que los pacientes clasificados como ASA I, el 83.33% quedaron totalmente satisfechos y el 16.67% con algún grado de insatisfacción. Pacientes clasificados como ASA II el 92.45% quedaron totalmente satisfechos y el 7.55% con algún grado de insatisfacción; y, por último, pacientes ASA III, el 75% quedaron totalmente satisfechos y el 25% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los grupos de riesgo anestésico. De los pacientes que no tenían un antecedente quirúrgico, el 88% quedaron totalmente satisfechos y el 12% con algún grado de insatisfacción, por el contrario, los pacientes que sí tenían un antecedente quirúrgico el 85.71% quedaron totalmente satisfechos y el 14.29% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.70. En cuanto al diagnóstico de artrosis, los pacientes que, sí tenían artrosis, el 91.41% quedaron totalmente satisfechos y el 8.59% con algún grado de insatisfacción, por otro lado, los pacientes que no tenían artrosis, el 83.18% quedaron totalmente satisfechos y el 16.82% con algún grado de insatisfacción un valor de p de 0.05. De los pacientes que sí tenían el diagnóstico de artritis reumatoidea, el 100% quedaron totalmente satisfechos.

Por el contrario, los pacientes sin diagnóstico de artritis reumatoidea, el 87.45% quedaron totalmente satisfechos y el 12.55% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.44.

Pacientes con diagnóstico de fractura intracapsular de cadera el 74.55% quedaron totalmente satisfechos y el 25.45% con algún grado de insatisfacción. Por el contrario, los pacientes que no presentaron fractura de cadera, el 91.67% quedaron totalmente satisfechos y el 8.33% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no tienen diagnóstico de fractura de cadera.

De los pacientes que sí tenían enfermedad de Legg Calve Perthes, el 100% quedaron totalmente satisfechos. Por el contrario, los pacientes sin diagnóstico de Perthes el

87.39% quedaron totalmente satisfechos y el 12.61% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.39.

De los pacientes que tenían diagnóstico de artrosis postraumática el 88.89% quedaron totalmente satisfechos y el 11.11% con algún grado de insatisfacción. Por el contrario, los pacientes que no presentaron artrosis postraumática el 87.61% quedaron totalmente satisfechos y el 12.39% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.90. En cuanto al diagnóstico de otras artritis inflamatorias no reumatoideas, los pacientes que sí tenían el diagnóstico el 100% quedó totalmente satisfechos. Por el contrario, de los pacientes que no tenían el diagnóstico el 87.55% quedaron totalmente satisfechos y el 12.45% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.59. Pacientes con diagnóstico de secuelas de displasia, el 95% quedaron totalmente satisfechos y el 5% con algún grado de insatisfacción. Además, los pacientes que no tenían el diagnóstico de displasia el 86.98% quedaron totalmente satisfechos y el 13.02% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.29.

De los pacientes que tenían necrosis avascular el 85.71% quedaron totalmente satisfechos y el 14.29% con algún grado de insatisfacción. Por otro lado, los pacientes sin diagnóstico de necrosis avascular el 87.72% quedaron totalmente satisfechos y el 12.28% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.87.

En cuanto al tipo de anestesia programada, los pacientes a quienes se realizó anestesia general el 76.47% quedaron totalmente satisfechos y el 23.53% con algún grado de insatisfacción, pacientes a quienes se aplicó anestesia raquídea, el 88.37% quedaron totalmente satisfechos y 11.63 con algún grado de insatisfacción; y por último anestesia regional, el 100% de pacientes quedo totalmente satisfecho con un valor de p de 0.28. En los pacientes que requirieron anestesia general de rescate se documentó que el 87.80% quedaron totalmente satisfechos y el 12.20% con algún grado de insatisfacción, por otro lado, anestesia raquídea, el 87.63% de pacientes quedaron totalmente satisfechos y el 12.37% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.97. Teniendo en cuenta el abordaje quirúrgico se encontró que de los pacientes en quienes se realizó un abordaje lateral, el 73.33% quedó satisfecho y el 26.67% con algún grado de insatisfacción, abordaje posterior el 88.58% quedaron totalmente satisfechos y 11.42% con algún grado de insatisfacción, por último, otro abordaje el 100% quedó totalmente satisfecho con un valor de p de 0.19.

En cuanto al uso de antibiótico se encontró que los pacientes en quienes se usó antibiótico profiláctico el 87.83% quedó totalmente satisfecho y el 12.17% con algún grado de insatisfacción, por el contrario, en los pacientes que no se usó antibiótico el 80% quedaron totalmente satisfechos y el 20% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.59.

En los pacientes que se usó injerto se encontró que el 78.57% quedó totalmente satisfecho y el 21.43% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que no se usó injerto el 88.24% quedaron totalmente satisfechos y el 11.76% con algún grado de insatisfacción con un valor de p de 0.28.

Evaluando el uso de cemento se encontró que en los pacientes que si se usó cemento, el 68.97% quedó totalmente satisfecho y el 31.03% con algún grado de insatisfacción, por otro lado, en los pacientes que no se usó cemento el 90.29% quedó totalmente satisfecho y 9.71% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción entre los pacientes que no se usó cemento.

Al evaluar el tipo de cemento, en los pacientes que se utilizó cemento con antibiótico, el 88.89% quedaron totalmente satisfechos y el 11.11% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que se usó cemento sin antibiótico el 60% quedaron totalmente satisfechos y el 40% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.12. En cuanto al tipo de copa acetabular se encontró que, pacientes en los cuales se implantó copa cementada, el 50% quedaron totalmente satisfechos y el 50% con algún grado de insatisfacción, además, en aquellos que se utilizó copa no cementada, el 89.95% quedaron totalmente satisfechos y 10.05% con algún grado de insatisfacción, en los que se utilizó copa de doble movilidad, el 62.50% quedó totalmente satisfecho y el 37.50% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según el tipo de copa utilizada. Evaluando la fijación de la prótesis se documentó que en aquellos pacientes en los cuales se utilizó prótesis cementada el 42.86% quedó totalmente satisfecho y el 57.14% con algún grado de insatisfacción, en los que se implantó copas no cementadas el 91.13% quedaron totalmente satisfechos y el 8.87% con algún grado de insatisfacción, por último, en los que se utilizó prótesis híbrida, el 72% quedó totalmente satisfecho y el 28% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según el tipo de fijación de la prótesis. Respecto a la marca de la copa utilizada, se encontró que pacientes en los cuales se implantó copa Trinity, el 89.90% quedó totalmente satisfecho y el 10.10% con algún grado de insatisfacción, en los que se utilizó copa R3 el 94.59% quedaron totalmente satisfechos y el 5.41% con algún grado de insatisfacción, copa Reflection el 66.67% quedaron totalmente satisfechos y el 33.3% con algún grado de insatisfacción, copa Pinnacle el 89.16% totalmente satisfechos y el 10.84% con algún grado de insatisfacción, copa Marathon el 100% con algún grado de insatisfacción, copa Quattro el 62.50% totalmente satisfechos y el 37.50% con algún grado de insatisfacción, copa Apogee el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción, y por último, copa Iconacy el 100% quedaron totalmente satisfechos con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según la marca de copa utilizada. En cuanto a la marca del inserto, se encontró que pacientes en los cuales se implantó inserto de S&N, el 92.68% quedaron totalmente satisfechos y el 7.32% con algún grado de insatisfacción, inserto de J&J el 86.59% quedaron totalmente satisfechos y el 13.41% con algún grado de insatisfacción, inserto de Corin el 90.10% quedaron totalmente satisfechos y el 9.90% con algún grado de insatisfacción, inserto de Lepine el 62.50% quedaron totalmente satisfechos y el 37.50% con algún grado de insatisfacción, por último, inserto de Biotechni el 100% quedaron con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según la marca del inserto utilizado.

Evaluando el tipo de fijación del vástago, se encontró que en aquellos que se utilizó vástagos cementados, el 67.65% quedaron totalmente satisfechos y el 32.35% con algún grado de insatisfacción, vástagos no cementados el 91.04% quedaron totalmente satisfechos y el 8.96% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según el tipo de fijación del vástago.

En cuanto a la marca del vástago, se encontró que pacientes en los cuales se implantó vástago Metafix el 90.32% quedaron totalmente satisfechos y el 9.68% con algún grado de insatisfacción, vástago Taperfit el 80% totalmente satisfechos y el 20% con algún grado de insatisfacción, vástago Anthology el 94.44% quedaron totalmente satisfechos y el 5.56% con algún grado de insatisfacción, vástago Polar el 83.33% quedaron totalmente satisfechos y el 16.67% con algún grado de insatisfacción, vástago Corail el 91.04% quedaron totalmente satisfechos y el 8.96% con algún grado de insatisfacción, vástago Summit el 65% quedaron totalmente satisfechos y el 35% con algún grado de insatisfacción, vástago Reclaim el 100% totalmente satisfechos, y por último, vástago Cortina el 100% quedaron totalmente satisfechos con un valor de p de 0.07. Respecto al material de la cabeza, en aquellos pacientes que se utilizó cabeza de metal, el 87.39% quedaron totalmente satisfechos y el 12.61% con algún grado de insatisfacción, cabeza de metal ceramizado el 100% quedaron totalmente satisfechos, y en los que se utilizó cabeza de cerámica, el 100% quedaron totalmente satisfechos con un valor de p

0.69.

Evaluando el diámetro de la cabeza, en los pacientes que se implantó cabezas de 28 mm, el 79.55% quedaron totalmente satisfechos y el 20.45% con algún grado de insatisfacción, cabezas de 32 mm el 89.84% quedaron totalmente satisfechos y el 10.16% con algún grado de insatisfacción, cabeza 36, el 100% quedó totalmente satisfecho, y otros diámetros el 50% quedaron totalmente satisfechos y el 50% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.09.

En cuanto a los días de hospitalización post quirúrgica se encontró que aquellos que se hospitalizaron durante 1 día el 100% quedaron totalmente satisfechos, 2 días de hospitalización el 92.36% quedaron totalmente satisfechos y 7.64% con algún grado de insatisfacción, 3 días de hospitalización el 81.13% quedaron totalmente satisfechos y el 18.87% con algún grado de insatisfacción, 4 días de hospitalización el 78.95% quedaron totalmente satisfechos y el 21.05% con algún grado de insatisfacción, 5 días el 77.78% quedaron totalmente satisfechos y el 22.22% con algún grado de insatisfacción, 7 días el 100% quedó totalmente satisfecho, 10 días el 100% quedó con algún grado de insatisfacción, 11 días de hospitalización el 100% quedó totalmente satisfecho, y por último, 14 días el 100% quedó con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según los días de hospitalización post quirúrgica.

Al evaluar la necesidad de transfusión de hemoderivados, se encontró que en los pacientes que, sí necesitaron transfusión, el 85.71% quedaron totalmente satisfechos y el 14.29% con algún grado de insatisfacción, en los pacientes que no necesitaron transfusión el 87.85% quedaron totalmente satisfechos y 12.15% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.77.

En cuanto al tipo de profilaxis antitrombótica química intra hospitalaria, se encontró que en los pacientes que se utilizó rivaroxabán, el 100% quedó con algún grado de insatisfacción, por el contrario, en los que se usó Heparinas de bajo peso molecular el 88.41% quedaron totalmente satisfechos y el 11.59% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción según el tipo de profilaxis química intra hospitalaria utilizada. Según la profilaxis antitrombótica mecánica intrahospitalaria utilizada, se encontró que en los pacientes que, si se usó, el 95.24% quedaron totalmente satisfechos y el 4.76% con algún grado de insatisfacción, por el contrario, en los que no se utilizó, el 86.92% quedaron totalmente satisfechos y el 13.08% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.26.

En cuanto a la profilaxis antitrombótica química domiciliaria, se utilizó heparinas de bajo peso molecular en todos los pacientes, encontrando que el 87.66% quedaron totalmente satisfechos y el 12.34% con algún grado de insatisfacción.

En los pacientes que si se utilizó profilaxis antitrombótica mecánica el 93.75% quedaron totalmente satisfechos y el 6.25% con algún grado de insatisfacción, por otro lado, los pacientes que no se utilizó profilaxis antitrombótica mecánica el 87.21% quedaron totalmente satisfechos y el 12.79% con algún grado de insatisfacción con un valor de p

0.44.

Dentro de las complicaciones presentadas durante la cirugía se encontró que 2 pacientes presentaron lesión arterial, 3 pacientes lesión venosa y 1 paciente fractura peri protésica femoral sin encontrar asociación entre la complicación y el grado de satisfacción a los 6 meses de seguimiento.

Dentro de las complicaciones presentadas durante las primeras 12 semanas del postoperatorio se encontró que 9 pacientes tenían inestabilidad de la prótesis, de estos, el 55.56% quedaron totalmente satisfechos y el 44.44% con algún grado de insatisfacción, por otro lado, pacientes sin inestabilidad, el 92.34% quedaron totalmente satisfechos y el 7.66% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción en los pacientes que no presentaron inestabilidad de la prótesis.

El reingreso hospitalario se documentó en 6 pacientes de los cuales el 50% quedó totalmente satisfecho y el 50% con algún grado de insatisfacción. Por el contrario, de los pacientes que no fue necesario reingreso el 92.02% quedaron totalmente satisfechos y el 7.98% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción en los pacientes que no necesitaron reingreso hospitalario.

La necesidad de reintervención se documentó en 4 pacientes de los cuales el 75.00% quedó totalmente satisfecho y el 25% con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que no necesitaron reintervención el 91.25% quedaron totalmente satisfechos y el 8.75% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.26 lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción en los pacientes que no necesitaron reintervención quirúrgica.

La lesión neurológica se presentó en 3 pacientes de los cuales el 100% quedó con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que no presentaron lesión neurológica el 92.12% quedaron totalmente satisfechos y el 7.88% con algún grado de insatisfacción con un valor de p menor de 0.001, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción en los pacientes que no presentaron lesión neurológica. Infección del sitio operatorio se presentó en 3 pacientes de los cuales el 100% quedó totalmente satisfecho con el resultado de la cirugía en el seguimiento a 6 meses, a pesar de dicha complicación. De los que no presentaron infección del sitio operatorio el 90.87% quedaron totalmente satisfechos y el 9.13% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.58.

Tromboembolismo pulmonar se documentó en 1 paciente el cual en el seguimiento a 6 meses quedó totalmente satisfecho con el resultado de la cirugía, a pesar de la complicación.

De los que no presentaron tromboembolismo pulmonar, el 90.95% quedaron totalmente satisfechos y el 9.05% con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.75. (Ver tabla 7) Tabla 7:

Satisfacción mediante Escala Hoos Jr 6 meses Sexo totalmente Satisfecho # y % Algún grado de insatisfacción # y % Valor de P Masculino

92(92%)

8(8%)

Femenino

114 (84.44%)

21 (15.56%)

0.08

Lateralidad Derecha

108 (87.10%)

16 (12.90%)

Izquierda

98 (88.29%)

13(11.71%)

0.78

ASA

I

20 (83.33%)

4 (16.67%)

II

147 (92.45%)

12 (7.55%)

< de 0.001

III

39 (75%)

13 (25%)

Antecedente quirúrgico Si

30 (85.71%)

5 (14.29%)

No

176 (88%)

24 (12%)

0.70

Diagnóstico:

Artrosis Si

117 (91.41%)

11 (8.59%)

No

89 (83.18%)

18 (16.82%)

0.05

Diagnóstico: Artritis reumatoide

Si

4 (100%)

0

No

202 (87.45%)

29 (12.55%)

0.44

Diagnóstico:

Fractura Si

41 (4.55%)

14(25.45%)

No

165 (91.67%)

15 (8.33%)

0.001

Diagnóstico:

Perthes Si

5 (100%)

0

No

201 (87.39%)

29 (12.61%)

0.39

Diagnóstico:

Artrosis post traumática Si

8 (88.89%)

1 (11.11%)

No

198 (87.61%)

28 (12.39%)

0.90

Diagnóstico: Otras artritis no reumatoideas Si

2 (100%)

0

No

204 (87.55%)

29 (12.45%)

0.59

Diagnóstico:

secuelas de displasia Si

19 (95%)

1 (5%)

No

187 (86.98%)

29 (13.02%)

0.29

Diagnóstico:

Necrosis avascular cabeza femoral Si

6 (85.71%)

1 (14.29%

No

200 (87.72%)

28 (12.28%)

0.87

Anestesia programada General

13 (76.47%)

4 (23.53%)

Raquídea

190 (88.37%)

25 (11.63%)

0.28

Regional

3 (100%)

0

Anestesia de rescate General

36 (87.80%)

5 (12.20%)

Raquídea

170 (87.63%)

24 (12.37%)

0.97

Abordaje quirúrgico Otro

1 (100%)

Lateral

11 (73.33%)

4 (26.67%)

0.20

Posterior

194 (88.58%)

25 (11.42%)

Antibiótico profiláctico Si

202 (87.83%)

28 (12.17%)

No

4 (80%)

1 (20%)

0.59

Uso de injerto Si

11 (78.57%)

3 (21.43%)

No

195 (88.24%)

26 (11.76%)

0.28

Uso de cemento Si

20 (68.97%)

9 (31.03%)

No

186 (90.29%)

20 (9,71%)

0.001

Tipo de cemento Con antibiótico

8 (88.89%)

11 (11.11%)

Sin antibiótico

12 (60%)

8 (40%)

0.12

Tipo de copa acetabular Cementada

4 (59%)

4 (50%)

No cementada

197 (89.95%)

22 (10.05%)

< de 0.001 Doble movilidad

5 (62.50%)

3 (37.50%)

Fijación de la prótesis Cementada

3 (42.86%)

4 (57.14%)

No cementada

185 (91.13%)

18 (8.87%)

< de 0.001 Hibrida

18 (72.00%)

7 (28%)

Nombre de la copa Trinity

89 (89.90%)

10 (10.10%)

R3

35 (94.59%)

2 (5.41%)

Reflection

2 (66.67%)

1 (33.33%)

Pinnacle

74 (89.16%)

9 (10.84)

Marathon

0

2 (100%)

< de 0.001 Quattro

5 (62.50%)

3 (37.50%)

Apogee

0

2 (100%)

Iconacy

1 (100%)

0

Nombre del inserto S&N

38 (92.68%)

3 (7.32%)

J&J

71 (86.59%)

11 (13.41%)

Corin

91 (90.10%)

10 (9.90%)

0.001

Lepine

5 (62.50%)

3 (37.50%)

Biotechni

0

2 (100%)

Fijación del vástago Cementado

23 (67.65%)

11 (32.35%)

No cementado

183 (91.04%)

18 (8.96%)

< de 0.001 Nombre del vástago Metafix

84 (90.32%)

9 (9.68%)

Taperfit

8 (80%)

2 (20%)

Anthology

17 (94.44%)

1 (5.56%)

Polar

20 (83.33%)

4 (16.67%)

0.07

Corail

61 (91.04%)

6 (8.96%)

Summit

13 (65.00%)

7 (35%)

Reclaim

2 (100%)

0

Cortina

1 (100%)

0

Material de la cabeza Metal

201 (87.39%)

29 (12.61%)

Metal ceramizado

4(100%)

0

0.69

Cerámica

1 (100%)

0

Diámetro de la cabeza

28

35 (79.55%)

9 (20.45%)

32

168 (89.84%)

19 (10.16%)

0.09

36

2 (100%)

0

Días de hospitalización post quirúrgica

1

5 (100%)

0

2

133 (92.36%)

11 (7.64%)

3

43 (81.13%)

10 (18.87%)

4

15 (78.95%)

4 (21.05%)

5

7 (77.78%)

2 (22.22%)

0.004

7

2 (100%)

0

10

0

1 (100%)

11

1 (100%)

0

14

0

1 (100%)

Necesidad de transfusión Si

18 (85.71%)

3 (14.29%)

No

188 (87.85%)

26 (12.15%)

0.77

Antitrombótico químico hospitalario Rivaroxaban

0

2 (100%)

HBPM

206 (88.41%)

27 (11.59%)

< de 0.001 Antitrombótico mecánico intrahospitalario Si

20 (95.24%)

1 (4.76%)

No

186 (86.92%)

28 (13.08%)

0.26

Antitrombótico químico domiciliario

HBPM

206 (87.66%)

29 (12.34%)

Antitrombótico mecánico domiciliario Si

15 (93.75%)

1 (6.25%)

No

191 (87.21%)

28 (12.79%)

0.44

Complicaciones intra quirúrgicas Lesión arterial Si

2 (100%)

0 (0%)

No

220 (70.66%)

22 (9.09%)

0.65

Lesión venosa Si

3 (100%)

0 (0%)

No

219 (90.87%)

22 (9.13%)

0.58

Fractura periprotesica femoral Si

1 (100%)

0 (0%)

no

221 (90.95%)

22 (9.05%)

0.75

Complicaciones primeras 12 semanas Inestabilidad de la prótesis Si

5 (55.56%)

4 (44.44%)

No

217 (92.34%)

18 (7.66%)

< de 0.001 Reingreso hospitalario Si

3 (50%)

3 (50%)

No

219 (92.02%)

19 (7.98%)

< de 0.001 Reintervención Si

3 (75%)

1 (25%)

No

219 (91.25%)

21 (8.75%)

0.26

lesión neurológica Si

0 (0%)

3 (100%)

No

222 (92.12%)

19 (7.88%)

< de 0.001 Infección del sitio operatorio Si

3 (100%)

0 (0%)

No

219 (90.87%)

22 (9.13%)

0.58

Tromboembolismo pulmonar Si

1 (100%)

0 (0%)

No

221 (90.95%)

22 (9.05%)

0.75

Dentro de los pacientes totalmente satisfechos a los 6 meses la media de edad fue de

66.07 años (IC95% 64.47- 67.67años), por el contrario, los pacientes que quedaron con

algún grado de insatisfacción la media de edad fue 72.37 años (IC95% 66.00- 78.75 años).

De los pacientes que quedaron totalmente satisfechos la media del índice de masa corporal fue 26.75 kg/m2 (IC95% 26.26- 27.23 kg/m2), de los pacientes que quedaron con algún grado de insatisfacción la media de índice de masa corporal fue 24.58 kg/m2 (IC95% 23.15- 26.00 kg/m2).

De los pacientes que quedaron totalmente satisfechos la media del sangrado fue 229.32 cc (IC95% 215.48 - 243.15cc) por otro lado, los pacientes que quedaron con algún grado de insatisfacción, la media de edad fue 249.31 cc (IC95% 204.75- 293.86cc). (Ver tabla 8). Tabla 8:

Edad Media IC 95% Valor de P Completamente satisfecho

66.07 años

64.47 – 67.67

Algún grado de insatisfacción

72.37 años

66.00 – 78.75

0.005

IMC

Completamente satisfecho

26.75 kg/m2

26.26 – 27.23

Algún grado de insatisfacción

24.58 kg/m2

23.15- 26.00

0.99

Sangrado Completamente satisfecho

229.32 cc

215.48 – 243.15

Algún grado de insatisfacción

249.31 cc

204.75 - 293.86

0.16

Al evaluar el riesgo relativo de varias variables con respecto a la escala Hoos Jr a los 6 meses, se obtuvieron los siguientes hallazgos:

Pacientes de sexo femenino tienen 1.88 veces (IC95%: 0.76 - 4.64%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con el sexo masculino. Además, los pacientes sin diagnóstico de artrosis tienen 0.69 veces (IC95%: 0.31 - 1.54%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con pacientes con diagnóstico de artrosis.

Por otro lado, se encontró que los pacientes con diagnóstico de fractura tienen 1.91 veces (IC95%: 0.84 - 4.33%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción en comparación con aquellos que no han sido diagnosticados con fractura, así como los pacientes quienes requirieron anestesia general de rescate debido a problemas con la anestesia raquídea inicial tienen 4.36 veces (IC95%: 0.60 - 31.57%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con pacientes que no requirieron una segunda anestesia de rescate.

Pacientes en quienes se usó cemento óseo tienen 2.18 (IC95%: 0.87 – 5.46%) veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes en quienes no se usó cemento óseo, al igual que los pacientes en quienes se utilizó vástagos cementados tienen 3.41 (IC95%: 1.54 - 7.52%) veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes en quienes no se usó vástagos cementados.

Pacientes que presentaron complicaciones tempranas como inestabilidad de la prótesis tienen 5.80 veces (IC95%: 2.46 - 13.64%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no presentaron inestabilidad de la prótesis, al igual que los pacientes que requirieron reingreso hospitalario tienen 6.26 veces (IC95%: 2.52 -15.54%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con los pacientes que no requirieron reingreso hospitalario; y por último, los pacientes que presentaron lesión neurológica tienen 12.68 veces (IC95%: 8.23

- 19.52%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción cuando se compara con

los pacientes que no presentaron lesión neurológica. (Ver tabla 9) Tabla 9.

Sexo RR IC 95% Categorización Hoos, Jr 3 meses Femenino

1.88

0.76 - 4.64%

Algún grado de insatisfacción Diagnóstico de artrosis No

0.69

0.31 - 1.54%

Algún grado de insatisfacción

Diagnóstico de fractura Si

1.91

0.84 - 4.33%

Algún grado de insatisfacción Anestesia general de rescate Si

4.36

0.60 - 31.57%

Algún grado de insatisfacción Uso de cemento óseo Si

2.18

0.87 – 5.46%

Algún grado de insatisfacción Uso de vástago cementado Si

3.41

1.54 - 7.52%

Algún grado de insatisfacción Inestabilidad de la prótesis Si

5.80

2.46 - 13.64%

Algún grado de insatisfacción Reingreso hospitalario Si

6.26

2.52 -15.54%

Algún grado de insatisfacción Lesión nerviosa Si

12.68

8.23 - 19.52%

Algún grado de insatisfacción Al realizar el análisis bivariado del diagnóstico de fractura de cadera y artrosis respecto al grado de satisfacción a los 3 meses se encontraron los siguientes resultados: De los pacientes con diagnóstico de artrosis, 71 pacientes correspondiendo al 68.27%, quedaron totalmente satisfechos y 33 pacientes correspondiendo al 31.73% quedaron con algún grado de insatisfacción. De los pacientes que tenían diagnóstico de fractura de cadera, 23 pacientes correspondiendo al 45.10% quedaron totalmente satisfechos y 28 pacientes correspondiendo al 54.90% quedaron con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.006, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción a los 3 meses en los pacientes que tienen el diagnóstico de artrosis versus los que tienen el diagnóstico de fractura. (Ver tabla 10) Tabla 10:

Satisfacción mediante Escala Hoos Jr 3 meses Diagnóstico totalmente Satisfecho # y % Algún grado de insatisfacción # y % Valor de P Artrosis

71(68.27%)

33(31.73%)

Fractura de cadera

23 (45.10%)

28 (54.90%)

0.006

Respecto al diagnóstico de fractura de cadera y artrosis con al grado de satisfacción a los

6 meses del postoperatorio se encontró que 117 pacientes con diagnóstico de artrosis

correspondiendo al

91.41%

quedaron totalmente satisfechos y

11

pacientes correspondiendo al 8.59%, quedaron con algún grado de insatisfacción. Así mismo, 41 pacientes con diagnóstico de fractura de cadera correspondiendo al 74.55%, quedaron totalmente satisfechos y 14 pacientes correspondiendo al 25.45% quedaron con algún grado de insatisfacción con un valor de p 0.002, lo que sugiere una diferencia significativa en el grado de satisfacción a los 6 meses en los pacientes que tienen el diagnóstico de artrosis versus los que tienen el diagnóstico de fractura. (Ver tabla 11). Tabla 11:

Satisfacción mediante Escala Hoos Jr 6 meses Diagnóstico totalmente Satisfecho # y % Algún grado de insatisfacción # y % Valor de P Artrosis

117(91.41%)

11(8.59%)

Fractura de cadera

41 (74.55%)

14 (25.45%)

0.002

Evaluando el riesgo relativo de las variables se encontró que pacientes con diagnóstico de fractura tienen 1.63 veces (IC95%: 1.04 - 2.54%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses, cuando se compara con las personas con artrosis. Por otro lado, pacientes con diagnóstico de fractura tienen 1.90 veces (IC95%: 0.79 - 4.56%) el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 6 meses, cuando se compara con las personas con artrosis. (Ver tabla 12) Tabla 12 Diagnóstico de fractura Diagnóstico de artrosis RR IC 95% Categorización Hoos, Jr 3 meses SI No

1.63

1.04 - 2.54%

Algún grado de insatisfacción Diagnóstico de fractura Diagnóstico de artrosis RR IC 95% Categorización Hoos, Jr 6 meses SI No

1.90

0.79 - 4.56%

Algún grado de insatisfacción

9. Discusión.

A lo largo del tiempo, diversos informes han focalizado su atención en la satisfacción de los pacientes tras someterse a una artroplastia total de cadera. El propósito de estos estudios es evaluar qué intervenciones pueden influir en la percepción de bienestar del paciente, buscando constantemente mejorar los resultados en el período postoperatorio. En el presente estudio se reporta la satisfacción en el post operatorio de reemplazo total de cadera medido con la escala Hoos Jr. en la cual encontramos que el 48.77% de los pacientes se encuentra totalmente satisfecho a los 3 meses de seguimiento, el 45.49% satisfecho con algún grado de insatisfacción y el 5.74% insatisfecho. A los 6 meses de seguimiento el 84.43% se encuentra totalmente satisfecho, 13.93% satisfecho con algún grado de insatisfacción y 1.64% insatisfechos; datos que son similares a los reportados en el estudio de Jan P. Van Meirhaeghe(77) en el cual encontró una tasa de satisfacción del 95.4% y una tasa de insatisfacción del 4.6% a los 6 meses de seguimiento.

En la cohorte prospectiva de Raymond E. Anakwe (63) reportan pacientes muy satisfechos en el 77%, satisfechos 17%, insatisfechos 6% a los 12 meses de seguimiento. La edad promedio de los pacientes en el estudio fue de 66.95 años (valor mínimo de 28 y máximo de 94 años). El 58.96% de las personas correspondían al sexo femenino. Un análisis bivariado reveló que el sexo femenino tenía 1.74 veces el riesgo de experimentar algún grado de insatisfacción a los 3 meses de seguimiento, datos demográficos que son similares a los encontrados en el estudio de Fernando Lopreite en el Hospital Británico de Buenos Aires, (68) el cual reporta

59 reemplazos de cadera, de los cuales el 61% se

realizaron en mujeres y el 39% en varones, con un edad promedio de 64,4 años (valor mínimo de 27años y máximo de 83 años), sin embargo, no reportan en este estudio la asociación entre el sexo y la satisfacción post operatoria.

También se reportan resultados similares en el trabajo de Tina Nissen (78) en el cual compara el reemplazo total de cadera con la resuperficialización de cadera, encontrando que los hombres estaban significativamente más satisfechos con su capacidad para caminar distancias más largas que las mujeres (p < 0,05), independientemente del tipo de prótesis que se utilizó.

EL IMC promedio de los pacientes de este estudio fue de 26.40 kg/m2 (valor mínimo de

18 y máximo de 38.8 kg/m2)), no se encontró una relación significativa entre el IMC y la

tasa de satisfacción en el post operatorio de reemplazo total de cadera a los 3 y 6 meses de seguimiento, datos similares al estudio publicado por el Dr. Guillermo Bonilla en la Fundación Santafé de Bogotá (79) en el cual se midió la asociación entre el índice de masa corporal y la frecuencia de aparición de eventos adversos perioperatorios, donde no se encontró una asociación directa entre estas dos variables que pudiese afectar la tasa de satisfacción en el post operatorio. Por el contrario, el estudio de Samantha Haebich

(80) quien realiza una cohorte prospectiva de 191 pacientes, en la comparación inicial al

año postoperatorio, no revelaron diferencias en la satisfacción con la cirugía entre pacientes obesos y no obesos, sin embargo, a los 5 y 10 años después de la cirugía, una proporción significativamente mayor de pacientes no obesos, quedaron satisfechos, en comparación con los pacientes obesos, con un valor de p que fue estadísticamente significativo. A los 10 años, el 97% de los no obesos, el 90% de los obesos clase I y el 71% de los pacientes obesos de clase II/III quedaron satisfechos.

Al evaluar distintas patologías coxofemorales, se encontró que la artrosis es la causa más frecuente de requerir un reemplazo total de cadera, correspondiendo al 53.39% de la muestra; además se encontró una tasa de satisfacción del 68.27% a los 3 meses y del 91.41% a los 6 meses de seguimiento, en los pacientes a quienes se realizó la cirugía debido al diagnóstico de artrosis. También, se encontró que pacientes sin diagnóstico de artrosis tienen 0.68 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses de seguimiento y de 0.69 a los 6 meses, cuando se compara con pacientes sin diagnóstico de artrosis, datos similares a los encontrados por L. Shan

(81) en una

revisión sistemática donde el diagnóstico de artrosis fue la principal causa de intervención quirúrgica mostrando que entre el 84% y el 97% de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de la cirugía en un periodo de seguimiento de 7 años. Además, el 95% de los pacientes estaban satisfechos con su capacidad para practicar actividades de ocio y el 96,8% volvería a someterse al mismo procedimiento.

En este trabajo se encontró que los pacientes que fueron llevados a reemplazo total de cadera secundario a fractura, tienen 1.50 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses de seguimiento y de 1.91 veces a los 6 meses de seguimiento, cuando se compara con pacientes sin diagnóstico de fractura; resultados diferentes a los encontrados en el estudio de Raymond E. Anakweel (63) en el cual encuentran datos equivalentes de satisfacción, en pacientes con reemplazo total de cadera secundario a trauma, al compararlos con artroplastia electiva (artrosis), sin embargo, reportan que los síntomas pueden ser más angustiantes en pacientes con fractura, y dar lugar a una peor puntuación del componente mental para este grupo de pacientes. Encontraron, además, una mayor tasa de complicaciones en pacientes con fractura de cadera.

Igualmente se encontró en este estudio, una asociación entre el uso de anestesia general de rescate, en aquellos pacientes que previamente habían recibido anestesia raquídea fallida, y la satisfacción del paciente, reportando un incremento de 0.71 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses y de 4.36 veces a los 6 meses de seguimiento, cuando se compara con pacientes que no requirieron una segunda anestesia de rescate y el procedimiento quirúrgico se realizó desde su inicio, con anestesia raquídea, datos similares a los reportados por Felix Greimel (82) y colaboradores en un estudio multicéntrico en el cual encontraron una ventaja muy significativa en el uso de anestesia regional en comparación con la anestesia general sola en la artroplastia de cadera con respecto a la satisfacción de los pacientes y el requerimiento de analgésicos opioides en el post operatorio y periodo de seguimiento.

Se encontró una relación entre la clasificación ASA y la satisfacción, en la cual pacientes con ASA III tienen mayor riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción al compararlos con pacientes ASA I y ASA II con un valor de p (menor de 0.05) que fue estadísticamente significativo, datos diferentes a los encontrados por Jaydev B. Mistry

(83) en una cohorte de 692 pacientes, en la cual evaluaron los factores que se asocian a

la satisfacción en reemplazo total de cadera sin encontrar correlaciones significativas entre la edad, el IMC y las puntuaciones de la escala ASA.

Se encontró además, que la estancia hospitalaria prolongada principalmente por encima de los 4 días, se asoció con el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción al compararlo con estancia hospitalaria de 3 días o menos con un valor de p (menor de 0.05)

que fue estadísticamente significativo, resultados similares a los encontrados por Jaydev B. Mistry (83) donde concluyen que la satisfacción y la duración de la estancia pueden indicar que los pacientes asocian una estancia más corta con mayor satisfacción y viceversa. Sin embargo, este tema necesitará más estudios, ya que la duración de la estancia puede verse afectada por muchos factores.

La presencia de complicaciones en las primeras 12 semanas del postoperatorio mostró una relación directa en la satisfacción del paciente; la inestabilidad de la prótesis con episodios de luxación tiene 3.41 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses y de 5.8 veces a los 6 meses, cuando se compara con los pacientes con prótesis estables. Pacientes que requirieron reingreso hospitalario tiene

3.00 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses y de 6.26

veces a los 6 meses cuando se compara con los pacientes que no reingresaron. Los pacientes que requirieron reintervención quirúrgica tienen 3.58 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses cuando se compara con los pacientes que no requirieron reintervención quirúrgica. Además, los pacientes con lesión neurológica tiene 3.54 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses y de 12.68 a los 6 meses cuando se compara con los pacientes que no presentaron lesión neurológica, datos similares a los encontrados por Tom Schal (84) y colaboradores en un estudio multicéntrico de 810 pacientes donde encontraron que las complicaciones postoperatorias informadas por los propios pacientes (auto informadas) se encontraron en el 12,2 % de los participantes del estudio. Los encuestados con complicaciones autoinformadas después del alta hospitalaria estaban menos satisfechos que los participantes sin estas complicaciones con un valor de p (menor de 0.05) que fue estadísticamente significativo.

En este estudio se utilizó prótesis no cementada en 215 pacientes (85.66%), prótesis híbrida en 28 pacientes (11.16%) y prótesis cementada en 8 pacientes (3.19%) evidenciando que en nuestra institución el uso de cemento se restringe a pacientes muy seleccionados (Se tiene en cuenta el índice de Dorr y Spotorno), datos descriptivos diferentes a los reportados por Fernando Lopreite (68) en el cual de los 59 reemplazos de cadera, 15 (25,4%) fueron cementados, 34 (57,6%) híbridos y 10 (17%) no cementados. Se encontró también una asociación entre el uso de cemento y la satisfacción postoperatoria, en el cual pacientes en quienes se usó cemento óseo tienen 1.98 veces el riesgo de quedar con algún grado de insatisfacción a los 3 meses y 2.18 veces a los 6 meses de seguimiento cuando se compara con los pacientes en quienes no se usó cemento óseo; resultados similares a los reportados por Ola Rolfson (85) en el cual la fijación no cementada mostró una asociación con mayor puntaje de satisfacción en el post operatorio con un valor de p (menor de 0.05) que fue estadísticamente significativo. Además, mostró menor dolor postoperatorio; si bien, el dolor preoperatorio fue significativamente mayor para los pacientes que finalmente recibieron una prótesis cementada, los pacientes con una prótesis no cementada experimentaron significativamente, menor dolor después de la cirugía.

10. Conclusiones

Este trabajo de investigación es el primer estudio realizado en nuestra región sobre la satisfacción en el post operatorio de reemplazo total de cadera. Existen varios factores que pueden tener una relación directa con la satisfacción del paciente en el post operatorio de reemplazo total de cadera, y varios de estos pueden ser factores predecibles y modificables como por ejemplo el uso de cemento, el tipo de copa acetabular, la fijación de la prótesis, la fijación del vástago, los días de estancia hospitalaria, el uso de antitrombótico químico domiciliario; que, si se reconocen en el periodo perioperatorio, se podrían tener en cuenta para lograr mejores resultados y mejor percepción de satisfacción en el paciente.

Dentro del manejo multidisciplinario también hay variables relacionadas con el actuar del anestesiólogo, que podrían influenciar en la satisfacción del post operatorio; dentro de éstas, muy importante resaltar el tipo de anestesia utilizada, por lo cual, es clave unificar conceptos que permitan elegir la anestesia más adecuada al caso y mejorar los resultados en el paciente.

Existen también factores parcialmente modificables como el estado de salud previo del paciente medido con la escala ASA, que a pesar de que en algunos casos no se puedan modificar, si nos permite predecir e informar al paciente los posibles resultados en cuanto a satisfacción.

Factores no modificables como la edad, el sexo, la causa por la cual fue llevado a la intervención quirúrgica, también nos permiten predecir los resultados, de tal forma que podamos informar previamente a los pacientes para que sea de su conocimiento y haga parte de la decisión de someterse a la cirugía.

A pesar de todas estas variables y condiciones que pueden influenciar la percepción de satisfacción, el reemplazo total de cadera es una opción que muestra buenos resultados, con un porcentaje de satisfacción alto, cercano al 94.26% a los 3 meses y de 98.36% a los 6 meses del post operatorio.

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12. Anexos

Cuadro de operalización de variables:

1- Variables sociodemográficas

VARIABLE

TIPO DE

VARIABLE

DEFINICIÓN PARA

EL ESTUDIO

VALORES

Edad Cuantitativa, discreta de razón.

Años cumplidos al momento de la cirugía

18 a 100

Sexo Cualitativa nominal Clasificación que se hace basado los genes, hormonas y partes del cuerpo (como los genitales) con los que se nace Femenino Masculino 2- Variables ortopédicas

VARIABLE

TIPO DE

VARIABLE

DEFINICIÓN PARA

EL ESTUDIO

VALORES

Lateralidad Cualitativa nominal, dicotómica Es el lado del cuerpo que se va a intervenir quirúrgicamente

1.

Derecha

2.

Izquierda Índice de masa corporal Cualitativa ordinal Resultado de peso dividido en talla al cuadrado

1.

Bajo peso

2.

Normal:

18.5-24.9

3.

Sobrepeso:

25-29.94

4.

Obesidad grado 1: 30-

34.9

5.

Obesidad grado 2: 35-

39.9

6.

Obesidad grado 3: >40

ASA

Cualitativa ordinal, politómica Escala de riesgo anestésico

1.

I

2.

II

3.

III

4.

IV

5.

V

6.

VI Osteosíntesis cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Osteotomía cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Artroscopia cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Artrodesis cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Sinovectomía cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Meniscoplastia cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Reconstrucción cualitativa nominal Cirugías del aparato 1.Si

Ligamentaria dicotómica locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera

2. No

Otra cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Cirugía previa cualitativa nominal dicotómica Cirugías del aparato locomotor previas a la cirugía de reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Artrosis primaria cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Artritis reumatoidea cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Fractura cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Perthes cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Artrosis post traumática cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Otras artritis inflamatorias cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total 1.Si

2. No

de cadera Tumor cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Secuelas displasia cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Necrosis avascular cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Otra patología cualitativa nominal dicotómica Patología que actúa como causa directa de la necesidad de un reemplazo total de cadera 1.Si

2. No

Tipo de anestesia programada cualitativa nominal politómica Cuál fue la anestesia utilizada al inicio del procedimiento quirúrgico

1. General

2. Raquídea

3. Regional

4. Otra

Tipo de anestesia de rescate cualitativa nominal politómica Cuál fue la anestesia utilizada durante el procedimiento quirúrgico

1. General

2. Raquídea

3. Regional

4. Otra

5. ninguna

Abordaje quirúrgico cualitativa nominal politómica Tipo de abordaje utilizado para la realización del reemplazo total de cadera

1. Anterior

2. Lateral

3. Posterior

4. Otro

Antibiótico profiláctico Cualitativa nominal dicotómica Se utilizó algún tipo de antibiótico como profilaxis 30 min antes de la incisión

1.

Si

2.

no Uso de injerto Cualitativa nominal Hubo necesidad de

1.

si

dicotómica utilizar injerto óseo en componente acetabular o femoral

2.

no Cemento Cualitativa nominal dicotómica Fijación del componente acetabular y femoral con cemento

1. Con antibiótico

2. Sin antibiótico

Uso de drenaje Cualitativa nominal dicotómica Sistema utilizado para drenaje de liquido en la herida quirúrgica

1.

Si

2.

No Volumen de sangrado Cuantitativa discreta Cantidad de sangre perdida estimada durante la cirugía cantidad en mililitros Copa acetabular Cualitativa nominal politómica Características biomecánicas del componente acetabular

1. Cementada

2. No Cementada

3. Cementada

Monobloque

4. Doble Movilidad

5. Otros

Fijación de la copa Cualitativa nominal politómica Tipo de fijación del componente de la prótesis al hueso

1. Cementada

2. No Cementada

3. Híbrida

4. Híbrida Reversa

5.Resuperficializaci ón Nombre de la copa cualitativa nominal politómica Marca comercial de la copa para tener en cuenta según los registros internacionales 1- Pinnacle 2- Trinity 3- Tandem 4- Porocoat 5- Apogee 6- R3 Material del Inserto Cualitativa nominal politómica Hace referencia el tipo de materia prima utilizado para la formación del inserto

1. Polietileno

convencional

2. Polietileno

HXLPE

3. Cerámica

4. Metal

Nombre del inserto Cualitativa nominal Marca comercial del 1- Trinity

politómica inserto para tener en cuenta según los registros internacionales 2- Corail

3-

Anthology 4- R3 5- Reflection Fijación del Vástago Cualitativa nominal dicotómica Tipo de fijación del componente de la prótesis al hueso

1.

Cementado

2.

No cementado Nombre del vástago Cualitativa nominal politómica Marca comercial del vástago para tener en cuenta según los registros internacionales

1-

Metafix

2-

Summit

3-

Corail 4- Reclaim 5- Trinity 6- Corin 7- Taper Fit Material de la cabeza Cualitativa nominal politómica Material con el que está elaborado la cabeza de la prótesis

1. Metal

2. Metal

Ceramizado

3. Cerámica

Diámetro de la cabeza Cualitativa nominal politómica Diámetro en mm de la cabeza de la prótesis

1. 28

2. 32

3. 36

4. OTRO

Días de hospitalización posterior a cirugía cuantitativa continua Numero días que el paciente estuvo internado posterior a la cirugía de reemplazo de cadera Número de días Necesidad de transfusión Cualitativa nominal dicotómica Requirió durante la cirugía o estancia hospitalaria transfusión de hemoderivados

1.

Si

2.

No Profilaxis antitrombótica química intra hospitalaria Cualitativa nominal politómica Medicamento utilizado como trombo profilaxis

1. Apixaban

2. Dabigatrán

3. Rivaroxaban

4. HBPM SC

5. ASA

6. Warfarina

7. Ninguna

Profilaxis antitrombótica mecánica intra hospitalaria Cualitativa nominal dicotómica Elemento mecánico utilizado como trombo profilaxis

1. SI

2. NO

Complicaciones durante la cirugía Cualitativa nominal dicotómica Evento no esperado y que genera daño al paciente que esta directamente relacionado con la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Fractura peri protésica femoral Cualitativa nominal dicotómica Fractura de diáfisis femoral durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Fractura acetabular Cualitativa nominal dicotómica Fractura del acetábulo durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Lesión arterial Cualitativa nominal dicotómica Lesión de un vaso arterial durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Lesiones venosas Cualitativa nominal dicotómica Lesión de un vaso venoso durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Paro Cardiorrespiratorio Cualitativa nominal dicotómica Ausencia de pulso y respiración espontanea durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Muerte Cualitativa nominal dicotómica Paciente fallece durante la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Profilaxis antitrombótica química domiciliaria Cualitativa nominal politómica Medicamento utilizado como trombo profilaxis

1. Apixaban

2. Dabigatrán

3. Rivaroxaban

4. HBPM SC

5. ASA

6. Warfarina

7. Ninguna

Profilaxis antitrombótica mecánica domiciliaria Cualitativa nominal dicotómica Elemento mecánico utilizado como trombo profilaxis

1.

Si

2.

No Complicaciones tempranas primeras

12 semanas

Cualitativa nominal dicotómica Evento no esperado y que genera daño al paciente que está directamente relacionado con la intervención quirúrgica

1. SI

2. NO

Inestabilidad Cualitativa nominal dicotómica Luxación de la prótesis con los movimientos del paciente

1. SI

2. NO

Fractura peri protésica Cualitativa nominal dicotómica Fractura alrededor de la prótesis ya sea acetabular o femoral

1. SI

2. NO

Lesiones neurológicas Cualitativa nominal dicotómica Debilidad de la pierna secundaria a lesión nerviosa principalmente del ciático y obturador.

1. SI

2. NO

Reintervención Cualitativa nominal dicotómica Necesidad de nueva cirugía relacionada con el reemplazo total e cadera

1. SI

2. NO

Trombosis venosa profunda Cualitativa nominal dicotómica Presencia de trombo en el sistema venoso profundo

1. SI

2. NO

Reingreso Hospitalario Cualitativa nominal dicotómica Necesidad de reconsultar por el servicio de urgencias por condición asociada a la cirugía.

1. SI

2. NO

Tromboembolismo Pulmonar Cualitativa nominal dicotómica Trombo que llega hasta el sistema arterial pulmonar causando dificultad respiratoria y disfunción pulmonar.

1. SI

2. NO

Infección del Sitio Operatorio Cualitativa nominal dicotómica Penetración de microorganismos en la herida quirúrgica ocasionando cambios inflamatorios.

1. SI

2. NO

Muerte Cualitativa nominal dicotómica Paciente fallece

1. SI

2. NO

Escala Hoos, Jr 3 Meses Cualitativa ordinal Puntuación de resultado de discapacidad de cadera y osteoartritis para reemplazo articular a los 3 meses post quirúrgico

0-24

Escala Hoos, Jr 6 Meses Cualitativa ordinal Puntuación de resultado de discapacidad de cadera y osteoartritis para reemplazo articular a los 6 meses post quirúrgico

0-24

Cronograma de actividades Presupuesto Presupuesto global:

Rubro fuente Total Investigador principal

UNAB

Personal

4.032.000

2.585.448

6.617.448

Materiales consumibles

89.000

0

89.000

Equipo

0

0

0

Salidas de campo

0

0

0

Publicaciones y material bibliográfico

100.000

0

100.000

Viajes

0

0

0

Total

4.221.000

2.585.448

6.806.448

Presupuesto desglosado:

Personal

FUENTE

Rol Formació n Función en el proyecto Horas semanas (total semanas

)

Costo Hora

UNAB

Investigado r principal Total Investigado r Principal Posgrado Diseño del estudio, recolección de datos, tabulación, informe final

12 (24

semanas

)

14.00

0

0

4́ 032.000 4́

032.000

Director de tesis Magister Guiar durante el procesos de elaboración de la tesis enfocada a la especialida d

2 (24

semanas

)

35.90

9

1́

723.632

0

1́

723.632

Codirector de tesis Magister Guiar durante el procesos de elaboración de la tesis con enfoque epidemioló gico

1 (24

semanas

)

35.90

9

861.816

0

861.816

Total 2́

585.448

4́ 032.000 6́

617.448

Materiales Consumibles Fuente Denominación del producto Costo unitario #

UNAB

Investigador principal Total Resma de papel

12.000

2

0

24.000

24.000

Lapiceros

1.000

5

0

5.000

5.000

Tinta impresora

20.000

3

0

60.000

60.000

Total

89.000

89.000

Publicaciones y material Bibliográfico Fuente Ítems Costo unitario #

UNAB

Investigador Principal Total Artículos marco teórico

20.000

5

0

100.000

100.000

Total

100.000

100.000