Investigación Servicios de salud Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación usando el enfoque de la ergonomía Procedure for the analysis and prevention of medication errors using the ergonomics approach Procedimento para a análise e a prevenção de erros de medicação usando o enfoque da ergonomia Yaniel Torres1; Yordán Rodríguez2; Elizabeth Pérez3

1

Máster en ingeniería de riesgos de seguridad y salud del trabajo. École de technologie supérieure, Canadá. Universidad de Antioquia, Colombia. yaniel.torres-medina.1@ens.etsmtl.ca. orcid: https://orcid.org/0000-0002-9825-9437

2

Doctor en Ciencias Técnicas con énfasis en Ergonomía. Universidad de Antioquia, Colombia. yordan.rodriguez@udea.edu.co. orcid: https://orcid.org/0000-0002-0079-4336

3

Magíster en Toma de decisiones. Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia. elizabeth.perezme@upb.edu.co. orcid: https://orcid. org/0000-0001-9185-2708 Recibido: 06/05/2021 Aprobado: 01/12/2021. Publicado: 07/03/2022 Torres Y, Rodríguez Y, Pérez E. Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación usando el enfoque de la ergonomía. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2022;40(2):e346223. doi: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223 Resumen Los errores de medicación representan un problema de salud pública que afecta la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud a escala global. En este artículo se presenta un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificándose su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo de administración de un medicamento inyectable. Como parte del procedimiento expuesto, se incluyeron los reconocidos métodos Hierarchical Task Analysis (hta) para el análisis de la tarea y Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (sherpa) para la identificación de los modos de error. Para la valoración de riegos se propone una matriz de riesgos cualitativa. El procedimiento propuesto quedó conformado por cuatro etapas: 1) selección de la tarea objeto de estudio, 2) análisis detallado de la tarea, 3) predicción de la posibilidad de error y 4) desarrollo de estrategias para la reducción del error. Se espera que la utilización sistemática de este procedimiento contribuya en la mejora de la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores humanos y los posibles eventos adversos.

-----------Palabras clave: ergonomía, errores de medicación, errores por procedimientos incorrectos, factores humanos, seguridad del paciente, sistemas de medicación.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

2

Universidad de Antioquia Abstract Medication errors represent a public health problem that affects patient’s safety and the quality of health services on a global scale. This article presents a procedure for the analysis and prevention of medication errors from an ergonomics perspective, exemplifying its application through an illustrative case study of the administration of an injectable medication. As part of this procedure, hierarchical task analysis (HTA) methods for analyzing the task and, systematic human error reduction, and the prediction approach (SHERPA) for identifying error modes were included. A qualitative risk matrix is proposed. The proposed procedure consisted of four stages: 1) selection of the task under study, 2) detailed analysis of the task, 3) prediction of the possibility of error, and 4) development of strategies for error reduction. It is expected that the systematic use of this procedure will contribute to improving health service quality, reducing human errors and possible adverse events.

---------Keywords: ergonomics, medication errors, errors due to incorrect procedures, human factors, patient’s safety, medication systems.

Resumo Os erros de medicação representam um problema de saúde pública que afeta a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde em escala global. Neste artigo apresentase um procedimento para a análise e a prevenção de erros de medicação desde a perspectiva da ergonomia, exemplificandose sua aplicação por meio de um caso de estudo ilustrativo de administração de um medicamento injetável. Como parte do procedimento exposto, incluíram-se os métodos reconhecidos Hierarchical Task Analysis (HTA) para a análise da tarefa e Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (SHERPA) para a identificação dos modos de erro. Para a valorização de riscos foi proposta uma matriz qualitativa de risco. O procedimento proposto ficou conformado por quatro etapas: 1) seleção da tarefa objeto de estudo, 2) análise detalhado da tarefa, 3) predição da possibilidade de erro e 4) desenvolvimento de estratégias para redução do erro. Esperase que a utilização sistemática deste procedimento contribua na melhora da qualidade dos serviços de saúde, diminuindo os erros humanos e os possíveis eventos adversos. ---------Palavras-chave: ergonomia, erros de medicação, erros por procedimentos incorretos, fatores humanos, segurança do paciente, sistemas de medicação Introducción El estudio del error humano ha sido un tema de interés en varios sectores (aviación, militar, espacial, nuclear) y en especial en el sector sanitario. Aunque existen varias definiciones de error humano [1,2], la mayoría coincide en asumirlo como el efecto de algo que los humanos hacen o pretenden hacer, y que conduce a re­ sultados diferentes de los esperados. La definición de James Reason es una de las que con mayor claridad expresa la esencia de lo que se considera error huma­ no: “Un término genérico empleado para abarcar todas aquellas ocasiones en las que una secuencia planifica­ da de actividades mentales o físicas fallan en alcanzar el resultado esperado, y cuando estos fallos no pueden atribuirse a la intervención del azar” [3, p. 9]. Según Reason [4], existen dos enfoques para abor­ dar la problemática del error humano: el primero se cen­ tra en el individuo y lo responsabiliza por olvido, falta de atención, deficientes competencias o irresponsabi­ lidad en la ejecución de las tareas, etc.; el segundo se centra en el sistema y las condiciones en las que trabajan los individuos, y trata de crear defensas para evitar los errores o mitigar sus efectos. El enfoque de sistema re­ conoce que los errores no son la causa del evento adver­ so, sino la manifestación de fenómenos más profundos, asociados al diseño y la operación del sistema de trabajo. Los errores médicos son un tipo particular de error humano que se manifiesta en los procesos de atención sanitaria y que pueden ocasionar daños al paciente [5]. Sin embargo, solo un número reducido de errores mé­ dicos producen resultados adversos para el paciente. El modelo del queso suizo o modelo causal de accidentes desarrollado por Reason [4] ilustra este fenómeno. En esencia, todo sistema complejo está compuesto por un grupo de barreras que minimizan la posibilidad de ocu­ rrencia de un evento adverso (accidente o daño al pa­ ciente). El evento adverso solo ocurre cuando todas las barreras en el sistema son atravesadas. Lo que explicaría por qué no todos los errores conducen a eventos adver­ sos o daños al paciente.

En los sistemas de salud a escala global, la me­ jora de la calidad y la seguridad de la atención al pa­ ciente es considerada una prioridad. Estudios recientes de errores médicos han estimado que estos ocasionan hasta 251 000 muertes anualmente en Estados Unidos

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

3

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" de América, siendo la tercera causa de muerte en ese país [6]. Del mismo modo, el Instituto Canadiense para la Seguridad del Paciente estima en 28 000 las muertes anuales por daños no intencionales, siendo igualmen­ te la tercera causa de muerte en Canadá [7]. Por otro lado, datos provenientes de la Unión Europea muestran que los errores médicos y los eventos adversos relacio­ nados con la atención de la salud se producen hasta en un 12 % del total de las hospitalizaciones [8]. El De­ partamento de Salud del Reino Unido estima en unos 850 000 los eventos adversos que se producen al año, los cuales representan alrededor del 10 % de los ingresos hospitalarios [9]; mientras que los costos adicionales en tratamientos ascienden a 2000 millones de libras esterli­ nas, y los costos de demandas legales por negligencias al sistema de salud pública británico, a unos 400 millones de libras esterlinas [10].

Diferentes estudios de errores en el sector sanita­ rio han identificado los errores de medicación como causa de eventos adversos a los pacientes. Un error de medicación es un fallo en el proceso de tratamiento medicamentoso, que conduce o tiene el potencial de conducir a un daño al paciente [11]. Una definición más completa es brindada por el National Coordina­ ting Council for Medication Error Reporting and Pre­ vention de Estados Unidos:

Un error de medicación es cualquier evento preveni­ ble que pueda causar o llevar a un uso inapropiado de la medicación o a un daño al paciente mientras la medica­ ción está bajo el control del profesional de la salud, del paciente o del consumidor. Dichos eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los pro­ ductos para el cuidado de la salud, los procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción, la comunicación de pedidos, el etiquetado de productos, el empaque y la nomenclatura, la composición, la dispensación, la distri­ bución, la administración, la educación, el monitoreo y el uso [10, p. 669].

Los errores de medicación pueden producirse en cualquiera de las cinco fases del proceso de medicación: prescripción, documentación, dispensación, administra­ ción y control [10].

Los países en vías de desarrollo no están exentos de la problemática de los errores de medicación [12]. En Colombia, por ejemplo, en un servicio farmacéutico ambulatorio se reportaron 14 873 errores de medicación entre los años 2005 y 2013. De estos, solo el 67,2 % realmente ocurrió, de los cuales el 15,5  % alcanzó al paciente sin causarle daño y el 0,7 % sí lo afectó [13]. Otro estudio realizado en farmacias ambulatorias de infectología, oncología y trasplantes de las ciudades de Cali y Bogotá, entre junio de 2014 y junio de 2015, in­ formaron la ocurrencia de 366 errores de medicación, de los cuales el 79,8 % correspondió a transcripción, el 19,4 % ocurrió durante la prescripción y el 0,8 % en la dispensación [14]. Por otro lado, sistemas de farmacovi­ gilancia han notificado errores de medicación ocurridos en 26 hospitales de Colombia, donde se reportaron 9062 errores de medicación, de los cuales ocurrió realmente el 51,9 % (4707), y la mayoría de las causas fueron atribui­ das a factores humanos [15].

Los errores de medicación son un problema de sa­ lud pública prioritario a escala global, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (oms), la cual, en 2017, puso en marcha una estrategia para la seguridad del paciente, conocida como “Medicación sin daños”. Esta estrategia tiene como propósito reducir los daños graves evitables relacionados con la medicación en el

50 %, a nivel mundial, en los próximos 5 años [16]. En

esta estrategia se resalta que las personas rara vez co­ meten errores por negligencia, sino porque los sistemas, procesos y procedimientos con los que trabajan suelen ser defectuosos o disfuncionales.

La disciplina de la ergonomía (o factores humanos) toma como base fundamental el enfoque de sistemas, para el análisis, la evaluación y el diseño de los sistemas de trabajo. La aplicación de la ergonomía ha ayudado a identificar aquellos factores (físicos, cognitivos u orga­ nizacionales) que pueden conducir a que los humanos cometan errores y se afecte su desempeño. Por esta ra­ zón, la ergonomía es una de las disciplinas que ha contri­ buido a la mejora de la seguridad del paciente, mediante el diseño de sistemas de salud centrados en el humano, siendo los errores de medicación una de las temáticas de mayor interés [17,18].

Por ejemplo, en un estudio efectuado a finales de 2019 por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, la ergonomía fue seleccionada como la temática de ma­ yor prioridad en la estrategia de seguridad del paciente de los próximos años en ese país [19]. Alineado con esta tendencia, en el Congreso Internacional de Farmacovi­ gilancia, celebrado en octubre de 2019 en Bogotá, Co­ lombia, el programa del evento incluyó una conferen­ cia magistral sobre la importancia de la ergonomía en la farmacovigilancia y un curso con expertos de varios países sobre el papel de esta disciplina en el análisis y la prevención de los errores de medicación [20]. Este artículo tiene como objetivo presentar un pro­ cedimiento para el análisis y la prevención de los erro­ res de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificando su aplicación mediante un caso de estu­ dio ilustrativo. El procedimiento propuesto incluye mé­ todos comúnmente utilizados para el análisis del error humano en la práctica de la ergonomía. Se espera que su aplicación permita generar acciones preventivas en los procesos y sistemas de trabajo donde pueden ocurrir los errores de medicación.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

4

Universidad de Antioquia Procedimiento para el análisis y la prevención del error humano en la me­ dicación de pacientes En este apartado se presenta el procedimiento pro­ puesto para el análisis y la prevención del error humano en la medicación de pacientes. La estructura del proce­ dimiento y la selección de las técnicas responde a las necesidades del personal en el terreno. Los criterios empleados para la construcción del procedimiento fueron: simplicidad en la aplicación, ele­ vado nivel de validación de las técnicas empleadas, rol de líder del analista y disponibilidad de recursos para ejecutar el análisis [21].

En la Figura 1 se presentan las cuatro etapas del procedimiento propuesto. Algunas etapas se dividen, a su vez, en un conjunto de pasos, que brindan mayor detalle sobre la ejecución de cada etapa del procedi­ miento.

A continuación se describen las etapas del procedi­ miento, el cual fue concebido para que los profesionales de la salud puedan generar acciones para prevenir los errores de medicación desde la perspectiva de la ergono­ mía. El procedimiento propuesto es fundamentalmente prospectivo (imaginar escenarios posibles), aunque tam­ bién se puede usar desde el enfoque retrospectivo (en­ tender lo que sucedió, para no repetirlo). Etapa 1. Selección de la tarea objeto de estudio La primera etapa del procedimiento consiste en la se­ lección de la tarea que se quiere analizar. A esta tarea se le denomina “tarea crítica” y su selección puede ba­ Figura 1. Procedimiento para el análisis y la prevención del error humano en la medicación de pacientes. sherpa: Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach. hta: Hierarchical Task Analysis. Fuente: elaboración propia.

sarse en diversos criterios. Se recomienda emplear los siguientes criterios:

Frecuencia de ocurrencia de incidentes o eventos adversos: se selecciona la tarea que genera un número importante de incidentes o eventos adversos vinculados a errores según el sistema de registro existente. Impacto potencial del posible evento adverso sobre el paciente: se selecciona la tarea que pudiera causar los da­ ños más graves al paciente en caso de fallar su ejecución. Criterio de profesionales que ejecutan la tarea: se selecciona la tarea crítica, teniendo en cuenta los crite­ rios del personal de salud encargado de ejecutarla (ele­ vada dificultad, nivel alto de precisión, etc.). La tarea crítica que será objeto de análisis puede for­ mar parte de cualquiera de las cinco fases del proceso de medicación: prescripción, documentación, dispensa­ ción, preparación o administración y control.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

5

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Etapa 2. Análisis detallado de la tarea El análisis de la tarea permite describir la participación del humano en el sistema, en términos de los objetivos a alcanzar y de las actividades humanas, tanto físicas como mentales, que son necesarias para lograr estos ob­ jetivos [22]. Esta etapa comprende tres pasos: Paso 2.1. Analizar el método de trabajo estableci­ do. El analista debe analizar el trabajo prescrito, o sea, el método de trabajo tal y como está establecido en los procedimientos, las instrucciones y los protocolos de trabajo. El propósito es comprender la estructura inicial de la tarea en términos de su objetivo y de las operacio­ nes necesarias para alcanzar el mismo.

Paso 2.2. Analizar la ejecución real de la tarea. Comprende la observación en el terreno de la ejecución de la tarea. El objetivo es estudiar el trabajo real, o sea, la ejecución de la tarea en el contexto real de trabajo. El analista tomará nota de cómo las operaciones son ejecu­ tadas. Si existen diferencias entre la ejecución de la tarea y el método establecido, se debe privilegiar la forma real de trabajo observada y anotar las diferencias. El analista deberá interactuar con el personal de salud encargado de la ejecución de la tarea y consultarlo, con el objetivo de esclarecer cualquier duda y de esta manera evitar dedu­ cir o inferir lo menos posible.

Paso 2.3. Realizar el análisis jerárquico de la ta­ rea (Hierarchical Task Analysis, hta). En la literatura especializada, se describen varias técnicas de análisis de tareas cuyos orígenes se relacionan con la disciplina del estudio científico del trabajo surgida a principios del siglo xx [23,24]. Sin embargo, el hta es una de las técni­ cas de análisis de tarea más conocida y empleada desde su aparición a finales de la década de los sesenta [25]. El hta, como su nombre lo indica, permite represen­ tar, de forma jerárquica (en diferentes niveles), la mane­ ra en que el trabajador ejecuta la tarea [10]. Para ello, se desglosa la tarea objeto de análisis en una jerarquía, comenzando por el objetivo de la tarea, el cual se des­ compone en operaciones y sus planes.

Objetivo. Al más alto nivel de la jerarquía, la tarea se define en término de su objetivo global. El objetivo representa el estado que se pretende alcanzar como re­ sultado de la realización de la tarea. Para definir el obje­ tivo de la tarea, se debe responder a la siguiente pregun­ ta: ¿qué es lo que se pretende hacer?

Operaciones. Una vez definido el objetivo global de la tarea, el mismo se descompone en operaciones en el nivel jerárquico inferior. Las operaciones son los com­ portamientos o las actividades observables necesarias para alcanzar el objetivo de la tarea. Para definir las ope­ raciones, se debe responder a la pregunta siguiente: ¿qué se necesita ejecutar para lograr el objetivo de la tarea? Planes. Las operaciones pueden ser opcionales, condicionales o tener un orden definido. Esto queda es­ tablecido mediante reglas, a las cuales se les denomina “plan”. Para establecer el plan, se debe responder a la pregunta: ¿cómo se relacionan las operaciones? Para la representación de la estructura jerárquica de la tarea en forma de diagrama, se comienza por definir el objetivo global de la tarea en el nivel cero (0) de la je­ rarquía. En los niveles siguientes, se representan las ope­ raciones necesarias para alcanzarlo. Las operaciones en el diagrama se pueden seguir descomponiendo en otros niveles jerárquicos, hasta lograr la precisión deseada. Esto quiere decir que cada operación puede convertirse, a su vez, en el objetivo a descomponer en operaciones en el siguiente nivel. Y así sucesivamente para cada nivel. Etapa 3. Predicción de la posibilidad de error Varios métodos han sido desarrollados orientados a la predicción del error y han sido aplicados en diversos sectores [26]. En esta etapa, se propone el método Syste­ matic Human Error Reduction and Prediction Approach (sherpa), debido a su simplicidad, flexibilidad y a que ha sido empleado con éxito en el sector de la salud [27]. Este método permite la identificación estructurada de modos de error asociados a operaciones específicas den­ tro de una tarea.

El método sherpa fue desarrollado en el Reino Uni­ do por el profesor David Embrey [28] y está inspirado en los métodos de fiabilidad de sistemas Failure Modes and Effects Analysis (fmea) y Hazard and Operability Study (hazop).

En el procedimiento se provee la hoja de trabajo en forma tabular (véase la Tabla 1) y la lista de modos de error que se emplean en el método sherpa (véase la Ta­ bla 2). A continuación, se describen los pasos necesarios para lograr la aplicación adecuada del método sherpa. Paso 3.1. Listar las operaciones derivadas del hta. A partir del diagrama que resulta del análisis jerárquico de la tarea (método hta), se listan en la columna (1) de la hoja de trabajo (Tabla 1) las operaciones correspondien­ tes al último nivel de la jerarquía.

Paso 3.2. Clasificar los modos de error. Para cada operación en la columna (1), se debe identificar y se­ leccionar uno o varios modos de error, usando la Tabla

2. A cada modo de error se le asigna un código, que se

coloca en la columna (2) de la hoja de trabajo sherpa (Tabla 1). Se deben seleccionar solo los modos de error plausibles (que pueden ocurrir). Por último, en este paso se debe describir la forma en que se manifiesta el error en la práctica y para ello se emplea la columna (3) de la hoja de trabajo.

Paso 3.3. Identificar efectos del error y posibilidad de corrección. En la columna (4) de la hoja de trabajo sherpa (Tabla 1) se deben describir los efectos poten­ ciales asociados a cada modo de error previamente iden­ tificado. En la columna (5) se debe introducir si existe algún mecanismo que permita corregir el modo de error.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

6

Universidad de Antioquia Paso 3.1 Paso 3.2 Paso 3.3 Paso 3.4 Paso 3.5 Operación

(1)

Modo de error

(2)

Descripción del error

(3)

Efectos del error

(4)

Posibilidad de corrección

(5)

Probabilidad

(6)

Consecuencia

(7)

Valoración del riesgo

(8)

Identificación de posibles soluciones

(9)

Fuente: adaptado de [29].

Tipo de error Código Modo de error Acción A1 Operación demasiado larga/corta A2 Operación fuera de tiempo A3 Operación en la dirección incorrecta A4 Operación muy poca/mucha A5 Operación demasiado rápida/lenta A6 Operación desalineada A7 Operación correcta sobre objeto incorrecto A8 Operación incorrecta sobre objeto correcto A9 Operación omitida A10 Operación incompleta A11 Operación demasiado temprano/tarde A12 Operación en orden inadecuado A13 Error de ubicación Chequeo C1 Chequeo omitido C2 Chequeo incompleto C3 Chequeo correcto en objeto incorrecto C4 Chequeo incorrecto en objeto correcto C5 Chequeo demasiado temprano/tarde Obtención de información R1 Información no obtenida R2 Información errónea obtenida R3 Información obtenida incompleta R4 Información interpretada incorrectamente Comunicación I1 Información no comunicada I2 Información errónea comunicada I3 Comunicación de información incompleta I4 Comunicación de información poco clara Selección S1 Selección omitida S2 Selección incorrecta Fuente: traducido por los autores a partir de [30]. Tabla 1. Hoja de trabajo sherpa. Tabla 2. Modos de error según método sherpa.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

7

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Puede ser que al completar otras operaciones poste­ riores en la tarea, el trabajador logre identificar el error y corregirlo. En tal caso, el número de la operación de la tarea en la que puede identificarse el error originalmente cometido se indicará en la columna (5). Normalmente, una operación de verificación, che­ queo o control, tanto humana como automatizada, es una operación que permite identificar y corregir el error. En otros casos, durante la ejecución de la tarea, la persona puede monitorear y percatarse que no está ejecutando la tarea de manera correcta. En estos casos, se indicará en la columna (5) “automonitoreo”. Si no se presentan ninguna de las situaciones descritas, se indicará “no es posible” en la casilla correspondiente de la columna (5). Paso 3.4. Valorar el riesgo (probabilidad y conse­ cuencias). Este paso permite definir el orden de prio­ ridad con el que se deben tratar los diversos modos de error o fallos identificados. Esto se logra evaluando la criticidad del modo de error en términos de riesgo. Para ello se recomienda usar una matriz en coherencia con las tendencias de evaluación y gestión del riesgo [31] (véase la Tabla 3). En esta matriz, la probabilidad de Consecuencias Insignificante Moderado Dañino Extremo Probabilidad Muy alta Medio Alto Crítico Crítico Alta Medio Alto Alto Crítico Media Bajo Medio Alto Alto Baja Bajo Bajo Medio Medio Fuente: Elaboración propia [31].

Tabla 3. Matriz de valoración de riesgos. ocurrencia del error y la consecuencia son valoradas en una escala nominal de cuatro niveles cada una. La va­ loración se debe efectuar en términos relativos, permi­ tiendo comparar entre los diferentes modos de errores. En las columnas (6) y (7) (véase Tabla 1) se introdu­ cen la probabilidad y la consecuencia respectivamente. En la columna (8) se incluye la valoración final del ries­ go en relación con la probabilidad y las consecuencias. Paso 3.5. Identificar posibles soluciones. En este paso se identifican, de forma preliminar, las posibles so­ luciones a los modos de error y se escriben en la colum­ na (9). Estas soluciones pueden surgir durante el proceso de análisis de los errores.

Etapa 4. Desarrollo de estrategias para la reducción del error Esta etapa tiene como propósito desarrollar acciones de mejora enfocadas a elevar la fiabilidad del sistema (disminuir la posibilidad de errores). Estas acciones están asociadas a los modos de error identificados en la hoja de trabajo sherpa y deben tomarse como refe­ rencia las posibles soluciones listadas en la columna

(9) (véase la Tabla 1). Las acciones deben describirse

de manera detallada, prestando atención a la factibili­ dad de las propuestas.

A continuación se mencionan algunos ejemplos de áreas donde podrían centrarse las acciones de mejora y que forman parte del modelo Systems Engineering Ini­ tiative for Patient Safety (seips), desarrollado como mar­ co de referencia para el análisis de los factores humanos en los sistemas de salud [17].

Tarea: método, procedimientos y protocolos. Herramienta y tecnología: equipamiento, software y sistema de información.

Organización: comunicación, supervisión, planifi­ cación de horarios y turnos, trabajo en equipo y estruc­ tura jerárquica.

Ambiente: iluminación, ruido, confort térmico y ventilación.

Individuo: formación, competencias, habilidades y experiencia.

En esta etapa se pueden crear equipos de trabajo, formados por personal conocedor de la tarea objeto de análisis, emplear técnicas participativas y recurrir a guías, repertorios o manuales que contengan soluciones aplicables al contexto estudiado. También se recomien­ da que las acciones propuestas sean específicas (quién, qué, cuándo, dónde, cuál, por qué, recursos), medibles (cuánto, por cuánto tiempo), alcanzables (debe ser posi­ ble llevarlas a cabo), realistas (las personas deben estar dispuestas y ser capaces de trabajar en ellas) y oportunas (estableciendo horizontes temporales).

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

8

Universidad de Antioquia Caso de estudio ilustrativo de apli­ cación del procedimiento propuesto:

administración de un medicamento En esta sección se presenta un caso de estudio sobre la administración de un medicamento que permite ilustrar la aplicación del procedimiento propuesto. Para la cons­ trucción y ejemplificación del procedimiento propuesto, se emplean como base los trabajos realizados por Lane et al. [10] y de Embrey [29] en el campo del análisis de errores de medicación.

Descripción del caso de estudio La enfermera administra un medicamento a un paciente en la consulta externa de una institución de salud. Para ello, la enfermera toma en cuenta la orden médica en la que se indica que el medicamento debe administrarse por vía intramuscular. El medicamento viene en un pre­ parado de solución inyectable, el cual se encuentra en el estante de la consulta, junto a dispositivos médicos como jeringas y agujas de diferente calibre. La enfer­ mera prepara la inyección. Posteriormente, explica al paciente el procedimiento a ejecutar y prepara el sitio de administración, realizando la asepsia correspondiente. La aguja se debe insertar con un ángulo de 90°, para ad­ ministrar el medicamento de manera intramuscular. La presión aplicada durante la inyección debe ser constante, para garantizar la mejor efectividad. Finalmente, la en­ fermera verifica que no haya sangrado y cubre el sitio de inyección con algodón.

Etapa 1. Selección de la tarea Esta tarea se seleccionó, debido a que las enfermeras del servicio ambulatorio estiman este procedimiento suscep­ tible de fallos. Las enfermeras ejecutan frecuentemente este procedimiento bajo presión de tiempo, ocasionada por la alta demanda y las filas de espera que se generan como resultado.

Etapa 2. Análisis de la tarea Se estudió el protocolo establecido para llevar a cabo la tarea en esta institución de salud. Posteriormente, se ob­ servó la ejecución real de la tarea (trabajo real) y se con­ trastó con el protocolo establecido (trabajo prescrito). Continuando con el procedimiento propuesto en este artículo, se realizó el análisis jerárquico de la tarea, empleando el método hta (véase la Figura 2). Este aná­ lisis jerárquico es necesario para el posterior análisis de los modos de error con el método sherpa. Etapa 3. Análisis de los modos de error con el método sherpa Las operaciones obtenidas en el último nivel de la jerar­ quía del diagrama hta de la Figura 2 fueron empleadas como punto de partida en el análisis sherpa. La hoja de trabajo sherpa con el correspondiente análisis de modos de error se muestra en la Tabla 4.

Figura 2. Análisis de la tarea de administrar medicamento al paciente, usando el método hta. El diagrama fue elaborado con el software hta Tool versión 1.1 obtenido gratuitamente [32]. Fuente: elaboración propia.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

9

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Operación Modo de error Descripción del error Efectos del error Posibilidad de corrección Probabilidad Consecuencia Valoración del riesgo Identificación de posibles soluciones

0. Administrar medicamento al paciente

1. Chequear orden médica

1.1 Leer nombre del

medicamento R2 Leer nombre del medicamento incorrectamente Selección del medicamento equivocado para administrar No es posible Media Dañino Alto Indique la condición del paciente para la que se prescribe el medicamento. Verificar medicamento con el paciente antes de administrar.

Automatizar el sistema de información

1.2 Leer la dosis

necesaria R2 Leer dosis del medicamento incorrectamente Administración de sobredosis o dosis sin valor terapéutico No es posible Media Dañino Alto Utilice solo abreviaturas estándar o escriba palabras completas. Automatizar el sistema de información

1.3 Leer vías de

administración R1 Obviar lectura de la vía de administración Administración del medicamento por la vía equivocada No es posible Baja Extremo Medio Escribir en su totalidad, en lugar de usar abreviaturas. Uso de pictogramas para representar la vía de administración

2. Preparar inyección

2.1 Obtener medicamento

2.1.1 Tomar ámpula

del armario S2 Tomar el ámpula equivocada del armario Administración del medicamento o dosis equivocada

2.1.2

Media Dañino Alto Emplear sistema de clasificación en el almacenamiento (ej. uso de colores, tipo y tamaño de letras).

Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, rfid)

2.1.2 Leer etiqueta

R2 R1 Lectura incorrecta de la etiqueta.

Obviar lectura de la etiqueta Administración de medicamento o dosis errónea No es posible Media Dañino Alto Diseño ergonómico del etiquetado de las ámpulas (ej. componente gráfico, contraste, tipo y tamaño de letras).

Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, rfid) Tabla 4. Análisis sherpa de la tarea “Administrar medicamento al paciente”.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

10

Universidad de Antioquia Operación Modo de error Descripción del error Efectos del error Posibilidad de corrección Probabilidad Consecuencia Valoración del riesgo Identificación de posibles soluciones

2.1.3 Chequear fecha

de caducidad C1 Obviar chequeo de fecha de caducidad Administración de medicamento caduco No es posible Bajo Dañino Medio Control de inventario. Sistema de etiquetado inteligente (ej. código de barras, rfid)

2.2 Preparar jeringa

2.2.1 Buscar jeringa y

aguja S2 Tomar jeringa de tamaño incorrecto Administración de dosis incorrecta

3.2

Bajo Dañino Medio Jeringas preparadas con anterioridad

2.2.2 Ensamblar

jeringa y aguja A7 Colocar la aguja equivocada en la jeringa Lesión al paciente Automonitoreo Bajo Moderado Bajo Limitar el número de tipos de agujas.

Diseño diferenciado (ej. código de colores)

2.2.3 Romper ámpula

A3 A4 A6 Romper el cuello del ámpula de manera incorrecta (dirección, fuerza o ángulo) Contaminación del medicamento con micropartículas de vidrio No es posible Media Dañino Alto Entrenamiento en la técnica de apertura de ámpulas. Tipo de material del ámpula. Uso de filtros en las agujas

2.2.4 Cargar solución

inyectable en jeringa A4 No se carga la jeringa con la dosis indicada Se administra una dosis mayor/menor que la indicada Automonitoreo

3.2

Baja Dañino Medio Jeringas preparadas con anterioridad

3. Administrar

inyección

3.1 Preparar paciente

A9 Obviar preparación del paciente (frotis de piel) Infección introducida No es posible Baja Moderado Bajo Adoptar protocolos de prevención de infecciones

3.2 Chequear volumen

del medicamento en jeringa C1 Obviar chequeo del volumen del medicamento en la jeringa Sobredosis o dosis inferior a la indicada No es posible Media Dañino Alto Capacitación en la administración de inyecciones

3.3 Eliminar aire de la

jeringa A9 Obviar eliminación del aire en la jeringa Burbujas de aire introducidas dentro del tejido No es posible Baja Dañino Medio Capacitación en la administración de inyecciones

3.4 Inyectar

medicación intramuscular A3 Inyectar en vena La administración intravenosa podría ser fatal No es posible Baja Extremo Medio Lea las instrucciones. Formación para aumentar el conocimiento de la medicación

3.5 Retirar aguja y

limpiar piel A9 No se limpia la piel después de la inyección No relevante para la seguridad del paciente Es posible si el paciente lo detecta Baja Insignificante Bajo Asegurarse que el algodón o gasa sean de fácil acceso rfid: Radio Frequency Identification. Fuente: elaboración propia.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

11

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Durante la valoración del riesgo, se deben tener en cuenta los elementos específicos del contexto analiza­ do, ya que actividades similares en contextos diferentes pueden tener probabilidades de ocurrencias distintas. Por ejemplo, la probabilidad de error asociada a la se­ lección de un medicamento ubicado en un estante bien organizado y clasificado (empleando colores, pictogra­ mas y categorías, entre otros) es menor que si el mismo medicamento se encuentra en un estante que no siga nin­ gún patrón de organización. Finalmente, en esta etapa se identificaron un conjunto de posibles soluciones, las cuales aparecen en la última columna de la Tabla 4. Etapa 4. Desarrollo de estrategias para la reducción del error Debido a que el caso de aplicación del procedimiento es ilustrativo, en este apartado solo se mencionan al­ gunas acciones de mejora que se pueden tomar como referencia. Las acciones deben enfocarse en diseñar/ rediseñar los diferentes elementos que componen el sistema de trabajo centrado en las personas, tal como promueve el enfoque de la ergonomía. Las propuestas de acciones deben considerar el contexto específico en el que se realiza la tarea.

Etiquetas y señalizaciones: se ha reconocido que el personal médico a menudo se queja de la similitud de las etiquetas de los medicamentos, lo que dificulta la diferenciación entre productos [10]. La dificultad en la lectura de etiquetas puede producir errores. Las personas tienden en general a leer rápidamente la información de una sola pasada, lo que puede estar influenciado por la existencia de presión de tiempo que se presenta en oca­ siones en la atención médica.

Las etiquetas y señalizaciones fáciles de entender pueden evitar errores. No obstante, es importante precisar que, por lo general, la organización y el personal de salud no tienen facultad para hacer cambios en las etiquetas de los medicamentos, aunque en algunas ocasiones es posi­ ble reportar y hacer recomendaciones a los fabricantes. Por otro lado, las señalizaciones en los envases y contenedores de medicamentos sí pueden ser elemen­ tos sobre los cuales se puede intervenir desde la orga­ nización. Se deben diseñar lo suficientemente grandes y ubicar en zonas fácilmente visibles para el personal, utilizando mensajes cortos y claros. El uso, por ejem­ plo, de pequeños contenedores bien identificados para el almacenamiento de medicamentos y material mé­ dico facilita la localización y disminuye los posibles errores de selección.

Materiales y equipos: la selección de la aguja equi­ vocada para el montaje de una jeringa puede deberse a falta de conocimiento del personal, pero también a la gran disponibilidad de artículos entre los cuales elegir. Limitar la variedad de materiales o equipos entre los que se realiza la selección es una buena manera de inducir al personal a tomar la decisión correcta. Esto podría lograr­ se, por ejemplo, comprando a un pequeño número de proveedores, manteniendo a los mismos proveedores y adquiriendo una pequeña gama de equipos, para limitar la variabilidad de los dispositivos [10]. En el caso de la contaminación del medicamento in­ yectable con partículas de vidrio, una estrategia que se ha propuesto es el uso de filtros en las agujas [33]. Esta estrategia debe valorarse en cuanto a su eficacia y los costos asociados [34].

Métodos de trabajo: la técnica de ruptura del ámpu­ la (dirección, fuerza o ángulo) y la experiencia del tra­ bajador influyen en la posible contaminación del medi­ camento inyectable con micropartículas de vidrio [35]. Por ejemplo, se ha informado que la ruptura del ámpula hacia afuera y con el cuello envuelto en algodón dismi­ nuye la cantidad de micropartículas de vidro que caen al interior del ámpula [35]. En este sentido, se recomienda entrenar al personal de salud en técnicas apropiadas de ruptura de ámpulas.

Tecnologías: los avances tecnológicos de los últi­ mos años a escala global representan una importante oportunidad en el campo de la seguridad del paciente. Tecnologías como los códigos de barra y el rfid (Radio Frequency Identification) han sido empleadas satisfacto­ riamente en la identificación de pacientes y el acceso al registro de medicación, así como en la identificación y localización de medicamentos [36,37].

También el uso de sistemas automatizados de entra­ da y procesamiento de información acerca del paciente, su historia clínica y la medicación, constituye una forma importante de reducción de diversos tipos de errores, por ejemplo, aquellos relacionados con la incompatibilidad de diversos medicamentos administrados al paciente. El sistema podría reconocer automáticamente el tipo de interacción posible entre el medicamento a ad­ ministrar y los otros que ya forman parte del tratamiento, advirtiendo sobre una posible reacción adversa. Por otro lado, el sistema puede validar si, por ejem­ plo, un error en la prescripción de la dosis conllevaría a la administración de una sobredosis mortal para el pa­ ciente en cuestión [38].

El escaneo automatizado del medicamento y de la jeringa con un terminal para estos fines permite validar si la selección ha sido la correcta de acuerdo con el tra­ tamiento y el protocolo asociado al paciente en cuestión. Discusión En este artículo se presentó un procedimiento para el análisis del error humano en la medicación de pacientes desde la perspectiva de la ergonomía. Se espera sirva de referencia en el análisis y la prevención de los errores de medicación en los servicios de salud.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

12

Universidad de Antioquia Para su aplicación efectiva, es necesario recibir un mínimo de entrenamiento. Una experiencia exitosa se obtuvo en la Especialización en Ergonomía de la Fa­ cultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, donde un grupo de 23 estudiantes, con diver­ sas profesiones de base, recibieron una formación de 16 horas sobre el análisis del error humano, tomando como referencia las etapas del procedimiento propuesto. Los estudiantes, organizados en equipos, fueron capaces de emplear de manera autónoma el procedimiento. No obs­ tante, formaciones más avanzadas son necesarias para dominar temas relacionados con el diseño de los siste­ mas de trabajo desde el punto de vista de la ergonomía y de los factores humanos.

El estudio de caso presentado se limitó a la admi­ nistración de medicamentos por vía intramuscular en una sala ambulatoria. Otros casos más complejos de ad­ ministración de medicamentos incluyen la infusión y la administración oral en condiciones de hospitalización. En estos casos, se deben abarcar igualmente la gestión de las salas y la identificación de los pacientes. Si se emplea, por ejemplo, una bomba de infusión para admi­ nistrar el medicamento, se debe tomar en cuenta también la interacción entre el personal y el equipo. Otras etapas del proceso de medicación, además de la administración, son también susceptibles de errores, como es el caso de la fase de prescripción. Sharit reporta cómo “un médico optó por cambiar la prescripción de un medicamento para la leucemia de 50 mg a 25 mg, poniendo una línea a través del cero e insertando un ‘2’ delante del ‘5’. La dosis resultante fue percibida por el farmacéutico como 250 mg y provocó la muerte de un adolescente de 14 años” [38].

Como se planteó en este trabajo, el uso de la tec­ nología puede ser empleado como una estrategia para mejorar los sistemas de medicación. Sin embargo, no elimina todos los tipos de error e incluso puede generar otros [39]. La tecnología, una vez introducida, cambia las interacciones entre las personas y los elementos del sistema de trabajo, por lo que las nuevas condiciones también deberán ser analizadas desde la óptica de la er­ gonomía (diseño del sistema centrado en el ser humano). Algunas tendencias tecnológicas que forman par­ te de la cuarta revolución industrial, como el inter­ net de las cosas, megadatos y la inteligencia artificial se han ido integrando gradualmente en los servicios de salud, dando surgimiento a un nuevo paradigma,

Healthcare  4.0  [40,41]. Esta transformación tecno­

lógica brinda la posibilidad de colectar, almacenar y procesar grandes cantidades de datos provenientes de diferentes elementos en el sistema de cuidados de salud: pacientes, equipamientos, medicamentos, per­ sonal de la salud, entre otros. Este cambio de paradig­ ma tecnológico abre las puertas a la introducción de tecnologías de soporte humano que pueden ayudar a minimizar los errores de medicación.

Limitaciones y acciones futuras En esta sección identificamos algunas limitaciones so­ bre el procedimiento presentado en este artículo, que ayudarán a sus usuarios potenciales a comprender el alcance y las barreras que pueden surgir durante su aplicación en campo.

Es posible que, en algunos contextos, los profesio­ nales encargados de aplicar el procedimiento no cuenten ni con el conocimiento ni con el entrenamiento suficien­ te para usar adecuadamente las herramientas propuestas. Somos conscientes de que, en la actualidad, es escaso el número de programas y cursos para los profesionales de la salud donde se incluyan temas de ergonomía, a pesar del llamado realizado por la oms en el año 2011 de in­ cluir varios de estos temas en la estructura curricular de los profesionales de la salud [42]. Por lo anterior, espe­ ramos que en la medida en que se creen nuevos cursos y programas de formación en ergonomía y seguridad del paciente en el sector sanitario, irá aumentando la masa de profesionales que potencialmente puedan usar el pro­ cedimiento propuesto. En este sentido, recomendamos que la aplicación del procedimiento en campo se haga bajo un enfoque participativo y con el liderazgo o apoyo de un ergónomo o personal formado en ergonomía. Con la intención de ilustrar la aplicación del pro­ cedimiento, se incluyó en el artículo un caso de estudio ilustrativo. Sin embargo, en contextos reales, las situa­ ciones de análisis son más complejas que las presenta­ das en el caso de estudio. Por ejemplo, se ha reconocido en la literatura que el trabajo por turno y en horarios atípicos, así como trabajar largas horas, pueden ocasio­ nar fatiga en el personal de salud [43,44]. Elevados ni­ veles de fatiga pueden, a su vez, provocar un deterioro del desempeño humano, asociado a procesos cognitivos como la memoria a corto plazo, el tiempo de reacción y el procesamiento y tratamiento de información, entre otros [45,46].

Este tipo de factores deberán ser considerados e incluidos en el análisis de situaciones reales en campo. También es conocido que otros aspectos, como la for­ mación y el desarrollo de competencias de trabajo en equipo, son claves para asegurar un desempeño adecua­ do del personal de salud [47,48]. Estos elementos tam­ poco fueron explorados, debido a la limitada informa­ ción contenida en el caso de estudio ilustrativo. Futuras investigaciones deberán interesarse por la influencia de estos factores en la ocurrencia de errores de medicación, lo que, unido a la experiencia obtenida de la aplicación en campo, permitirían refinar y extender el alcance del procedimiento propuesto.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

13

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Por otro lado, en este artículo no se profundiza sobre los posibles mecanismos cognitivos que inciden en el error, por lo que creemos que los elementos del modelo srk (Skill, Rule and Knowledge) del desempeño huma­ no desarrollado por Rasmussen [49] pudieran incorpo­ rarse en un futuro como parte del análisis. Este modelo propone tres niveles de desempeño cognitivo: nivel au­ tomatismo (Skill), nivel de reglas (Rule) y nivel de co­ nocimientos (Knowledge). Los detalles de este modelo y su aplicación para entender los mecanismos cognitivos subyacentes a los errores humanos no forman parte del alcance de este artículo.

Finalmente, es necesario mencionar la importancia de incluir los aspectos éticos durante la aplicación en campo del procedimiento propuesto. Una intervención ergonómica participativa que involucre personal de la salud y pacientes deberá contar con el consentimiento voluntario de los participantes. Igualmente, el protocolo de intervención podría necesitar de la aprobación de un comité de ética, con el fin de asegurar el cumplimiento de los criterios de la ética de la investigación según la modalidad de intervención.

Conclusiones En la actualidad, los errores de medicación constitu­ yen un problema de salud pública a nivel global. Como consecuencia, los pacientes, los familiares y el perso­ nal de salud sufren afectaciones que pueden verse re­ flejadas en el aumento de las tasas de mortalidad, de los tiempos de hospitalización y de los costos médicos en los sistemas de salud.

El enfoque comúnmente usado para abordar los errores de medicación ha estado mayormente centrado en la culpabilización de las personas, demostrando ser una estrategia poco efectiva. En contraste, se ha reco­ nocido que el mejor enfoque para tratar los errores de medicación es el enfoque centrado en el sistema, donde la aplicación de la ergonomía es clave, ya que se centra en optimizar las condiciones bajo las cuales los indivi­ duos trabajan, y en diseñar barreras y defensas para evi­ tar errores y mitigar sus efectos.

El procedimiento propuesto en este artículo fue concebido para que los profesionales de la salud pue­ dan generar acciones encaminadas a la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la er­ gonomía. Una de las fortalezas del procedimiento es que incorpora métodos de análisis de fiabilidad humana am­ pliamente utilizados y validados en diferentes sectores, incluido el sector de la salud. La utilización sistemática del procedimiento propuesto puede contribuir a mejorar la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores de medicación. Por último, hay que mencionar que el procedimien­ to propuesto está alineado con la estrategia “Medicación sin daños” impulsada por la oms y en la que se promue­ ven acciones centradas en la mejora de los sistemas y procesos relacionados con los errores de medicación. Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses. Fuentes de financiación Este trabajo no contó con ninguna fuente de financiación. Declaración de responsabilidad El caso de estudio presentado en el artículo tiene como objetivo ilustrar la aplicación del procedimiento pro­ puesto. El mismo no constituye un método de referencia para la administración de medicamentos. Los autores no se hacen responsables por el uso indebido en la práctica clínica de la información contenida en este artículo. Contribución de los autores Los autores cumplen los cuatro criterios de autoría se­ gún icmje.

Referencias

1. Sarter DDW, Sidney D, Richard C, et al. Behind Human Error.

London: crc Press; 2010.

2. Senders JW, Moray NP. Human error: Cause, prediction, and re­

duction. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1991.

3. Reason J. Human error. New York, usa: Cambridge University

Press; 1990.

4. Reason

J.

Human error:

Models and management.

bmj.

2000;320(7237):768-70.

https://doi.org/10.1136/ bmj.320.7237.768

5. Reason J. Understanding adverse events: human factors. Quali­

ty in Health Care. 1995;4(2),80-89. doi: https://doi.org/10.1136/ qshc.4.2.80

6. Anderson JG, Abrahamson K. Your health care may kill you:

Medical errors. Stud Health Technol Inform. 2017;234:13-7. doi: https://doi.org/10.3233/978-1-61499-742-9-13

7. Risk Analytica. The case for investing in patient safety in Canada

[internet]; 2017 [citado 2019 nov. 15]. Disponible en: https://bit. ly/Canadian_Patient_Safety

8. World Health Organization (who). Patient Safety: Data and

Statistics [internet]; 2019 [citado 2019 may. 24]. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/pa­ tient-safety/data-and-statistics

9. Donaldson L. An organisation with a memory. Clin Med (Lond).

2002;2(5):452-7. doi: https://doi.org/10.7861/clinmedicine.2-5-452

10. Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierarchical

task analysis to medication administration errors. Appl Er­

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e346223

14

Universidad de Antioquia gon. 2006;37(5):669-79. doi: https://doi.org/10.1016/j.aper­ go.2005.08.001

11. Ferner RE, Aronson JK. Medication errors, worse than a crime.

Lancet. 2000;355(9208):947-8. doi: https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(00)99025-1

12. Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez R, et al.

Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin Ame­ rican countries: Results of the ‘Iberoamerican study of adverse events’ (ibeas). bmj Quality & Safety. 2011;20(12):1043-51.

13. Machado-Alba JE, Moncada JC, Moreno-Gutiérrez PA. Errores

de medicación en pacientes atendidos en servicios ambulatorios de Colombia, 2005-2013. Biomédica. 2016;36(2):251-7. doi: ht­ tps://doi.org/10.7705/biomedica.v36i2.2693

14. Moscoso S, Parra C, et al. Prevención de errores de medicación en

la dispensación de medicamentos a pacientes ambulatorios, Co­ lombia junio 2014-junio 2015. Vitae. 2015;22(Supl. 1):S94-S96.

15. Machado-Alba JE, Moreno-Gutiérrez PA, Moncada-Escobar

JC. Hospital medication errors in a pharmacovigilance system in Colombia. Farm Hosp. 2015;39(6):338-49. doi: https://doi. org/10.7399/fh.2015.39.6.8899

16. World Health Organization (who). Medication without harm-

who Global Patient Safety Challenge. Geneva: World Health Or­ ganization; 2017.

17. Holden RJ, Carayon P, Gurses AP, et al. seips 2.0: A human fac­

tors framework for studying and improving the work of healthca­ re professionals and patients. Ergonomics. 2013;56(11):1669-86. doi: https://doi.org/10.1080/00140139.2013.838643

18. Hignett S, Carayon P, et al. State of science: Human factors and

ergonomics in healthcare. Ergonomics. 2013;56(10):1491-503. doi: https://doi.org/10.1080/00140139.2013.822932

19. National Health Service (nhs). Developing a patient safety stra­

tegy for the National Health Service. Proposals for consultation. London: nhs Improvement; 2018.

20. ISoP, editor Programm of the ISoP 2019: “New opportunities for

new generations”. 19th Annual Meeting of the International So­ ciety of Pharmacovigilance; 26th to 29th October; Bogotá, Co­ lombia: Asociación Colombiana de Farmacovigilancia; 2019.

21. Torres Y, Nadeau S, Landau K. Application of human errors

analysis in manufacturing: A proposed intervention framework and techniques selection. Kongress der Gesellschaft für Ar­ beitswissenschaft [Congress of the German Society of Ergono­ mics]; feb. 27-mar. 1; Dresden, Germany: GfA-Press; 2019.

22. Sharit J. Human error and human reliability analysis. In: Salven­

dy G, editor, Handbook of human factors and ergonomics, Fourth edition. New Jersey, usa: John Wiley & Sons, Inc.; 2012.

23. Babu VR. 4 - Motion economy. In: Babu VR, editor. Industrial

engineering in apparel production. New Delhi, India: Woodhead publishing India; 2012. pp. 47-62.

24. Stanton NA. Hierarchical task analysis: Developments, applica­

tions, and extensions. Appl Ergon. 2006;37(1):55-79. doi: https:// doi.org/10.1016/j.apergo.2005.06.003

25. Anett J. Hierarchical task analysis. In: Hollnagel E, editor. Han­

dbook of cognitive task design. Mahwah, nj: Lawrence Erlbaum Associates; 2003. pp. 17-35.

26. Kirwan B. Human error identification in human reliability as­

sessment. Part 1: Overview of approaches. Applied Ergono­ mics. 1992;23(5):299-318. doi: https://doi.org/10.1016/0003-

6870(92)90292-4

27. Khandan M, Yusefi S, et al. sherpa technique as an approach to

healthcare error management and patient safety improvement: A case study among nurses. Health Scope. 2017;6(2):e37463. doi: https://doi.org/10.5812/jhealthscope.37463

28. Embrey DE. sherpa: A systematic human error reduction and pre­

diction approach. Proceedings of the International Topical Mee­ ting on Advances in Human Factors in Nuclear Power Systems, April 21-24; Knoxville, tn: American Nuclear Society; 1986. pp. 184-93.

29. Embrey D. Application of sherpa to predict and prevent use error

in medical devices. Proceedings of the International Symposium on Human Factors and Ergonomics in Health Care. 2014;3(1):246-

53.

30. Embrey D, editor sherpa: A systematic human error reduction and

prediction approach to modelling and assessing human reliability in complex tasks. 22nd European Safety and Reliability annual conference (esrel 2013). Amsterdam: crc Press; 2014.

31. International Organization for Standardization (iso). iso 45001:

2018 Occupational health and safety management systems —

Requirements with guidance for use. Geneva, Switzerland: iso;

2018.

32. MacLeod IS, Hone GN, Farmilo AJ, editors. The hta tool [Hierar­

chical Task Analysis]. 2005 The iee and mod hfi dtc Symposium on People and Systems - Who Are We Designing For (Ref No 2005/11078); 2005 16-17 Nov.; 2005.

33. Carraretto AR, Curi EF, Almeida CED de, Abatti REM. Ampolas

de vidro: riscos e benefícios. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(4):517-

21. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-70942011000400013

34. Painchart L, Odou P, Bussières JF. Présence de particules asso­

ciées à la préparation de médicaments provenant d’ampoules de verre : revue de littérature. Ann. Pharm. Fr. 2018;76(1):3-15. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pharma.2017.07.002

35. Chiannilkulchai N, Kejkornkaew S. Safety concerns with glass

particle contamination: Improving the standard guidelines for pre­ paring medication injections. Int J Qual Health Care. 2021;33(2). DOI: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzab091

36. Zhang Z, Qi Q. An efficient rfid authentication protocol to en­

hance patient medication safety using elliptic curve cryptography. J Med Syst. 2014;38(5):47. doi: https://doi.org/10.1007/s10916-

014-0047-8

37. Pourasghar F, Tabrizi JS, Yarifard K. Design and development of

a clinical risk management tool using Radio Frequency Identifica­ tion (rfid). Acta Inform Med. 2016;24(2):111-5. doi: https://doi. org/10.5455/aim.2016.24.111-115

38. Sharit J. Human error. In: Salvendy G, editor, Handbook of human

factors and ergonomics, Third edition, New Jersey, usa: John Wi­ ley & Sons, Inc.; 2006. pp. 708-60.

39. Michalek C, Carson SL. La implementación de la administra­

ción de medicamentos con código de barras y las bombas de in­ fusión inteligentes es sólo el comienzo del camino seguro para prevenir los errores de administración. Farm Hosp. [internet]. 2020 {citado 2020 jul.  4]; 44(3):114-21. https://scielo.isciii. es/scielo.php?pid=S1130-63432020000300008&script=sci_ arttext&tlng=es

40. Thuemmler C. The Case for Health 4.0. In: Thuemmler C, Bai C,

editors. Health 40: How virtualization and big data are revolutio­ nizing healthcare. Cham: Springer International Publishing; 2017. pp 1-22.

41. Manogaran G, Thota C, et al. Big data security intelligence for

Healthcare Industry 4.0. In: Thames L, Schaefer D, editors. Cy­ bersecurity for industry 40: Analysis for design and manufactu­ ring. Cham: Springer International Publishing; 2017. pp. 103-26.

Procedimiento para el análisis y la prevención de errores de medicación...

15

Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez"

42. World Health Organization (who). Patient safety curriculum gui­

de: Multi-professional edition. Geneva: who [internet]; 2011[ci­ tado 2020 jul. 4]. Diponible en: https://bit.ly/3feRcnf

43. Yumang-Ross DJ, Burns C. Shift work and employee fa­

tigue: Implications for occupational health nursing. Work­ place Health Saf.

2014;62(6):256-61.

doi:

https://doi.

org/10.1177/216507991406200606

44. Jehan S, Zizi F, Pandi-Perumal SR, et al. Shift work and sleep:

Medical implications and management. Sleep Med Disord. 2017;1(2):00008.

45. Williamson A, Lombardi DA, Folkard S, et al. The link between

fatigue and safety. Accid Anal Prev. 2011;43(2):498-515. doi: https://doi.org/10.1016/j.aap.2009.11.011

46. Kaliyaperumal D, Elango Y, et al. Effects of sleep deprivation

on the cognitive performance of nurses working in shift. J Clin Diagn Res. 2017;11(8):CC01-CC3. doi: https://doi.org/10.7860/

JCDR/2017/26029.10324

47. Tannenbaum SI, Traylor AM, et al. Managing teamwork in the face

of pandemic: Evidence-based tips. bmj Qual Saf. 2020;30(1):59-

63. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmjqs-2020-011447

48. Garden AL, Le Fevre DM, et al. Debriefing after simulation–ba­

sed non–technical skill training in healthcare: A systematic review of effective practice. Anaesth Intensive Care. 2015;43(3):300-8. doi: https://doi.org/10.1177/0310057X1504300303

49. Rasmussen J. Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and

symbols, and other distinctions in human performance models. ieee Transactions on Systems, Man, and Cybernetics. 1983;smc- 13(3):257-66. doi: https://doi.org/10.1109/TSMC.1983.6313160 Esta obra se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional Más información: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/