Ensayo Sistemas de salud Aportes para la transformación del sistema de salud colombiano Contributions to the transformation of the Colombian health system Contribuições para a transformação do sistema de saúde colombiano Blanca Myriam Chávez Guerrero1

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Doctora en Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. blanca.chavez@udea.edu.co. orcid: https://orcid.org/0000- 0002-3238-901X Recibido: 04/12/2021. Aprobado: 25/10/2022. Publicado: 15/11/2022 Chávez BM. Aportes para la transformación del sistema de salud colombiano. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2023;41(1):e348269. doi: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e348269 Resumen El objetivo de este ensayo es aportar elementos para el debate sobre la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, el derecho fundamental a la salud y sus implicaciones y, asimismo, proponer otros elementos para el nuevo sistema de salud que requiere el país, sin que se constituya este ensayo en un proyecto de reforma. El resultado del análisis muestra que la Ley 100 de 1993 no solo profundizó las inequidades, sino que además generó nuevas desigualdades evitables y regresivas, como la carencia de atención integral, el deterioro de la salud pública, la rentabilidad financiera por encima de los derechos de las personas, la negación de los servicios, la inadecuada regulación del Estado y la corrupción de la mayoría de sus actores. Las reformas a dicha ley, mediante las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y la promulgación del derecho fundamental a la salud en la Ley 1751 de 2015, no han logrado cambios significativos en el sistema de salud, a pesar de la emisión de nuevas normas regulatorias esperanzadoras, dado que el sistema actual se basa en el neoliberalismo. La salud es producto de la acción social y no un mero resultado de la atención médica; en consecuencia, el derecho a la salud debe transcender de la enfermedad al bienestar, como garantía proporcionada por el Estado. La base de un nuevo sistema de salud será, sin duda, la dignidad humana en sus elementos objetivos y subjetivos, como máxima expresión del cumplimiento de los derechos humanos.

----------Palabras clave: derecho a la salud, dignidad, Estado, Ley 100 de 1993, neoliberalismo, sistema de salud

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e348269

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Universidad de Antioquia Abstract The objective of this essay is to contribute elements for the debate on the crisis of the General System of Social Security in Health of Colombia, the fundamental right to health and its implications, and thus to propose other elements for the new health system required by this country, without this essay constituting a reform project. The result of the analysis shows that Law 100 of 1993 not only deepened inequities, but also generated new avoidable and regressive inequalities, such as the lack of comprehensive care, the deterioration of public health, placing financial profitability above the rights of the people, the denial of services, the inadequate Government regulation and the corruption of the majority of its actors. The amendments to said law (Laws 1122 of 2007 and 1438 of 2011) and the promulgation of the fundamental right to health in Law 1751 of 2015, have not achieved significant changes in the health system, despite the issuance of hopeful new regulatory norms, given that the current system is based on neoliberalism. Health is a product of social action and not a mere result of medical care. Consequently, the right to health must go beyond illness to well-being, as a guarantee provided by the Government. The foundation of a new health system will undoubtedly be human dignity in its objective and subjective elements, as the highest expression of compliance with human rights.

----------Keywords: right to health, dignity, Government, Law

100 of 1993, neoliberalism, health system

Resumo O objetivo deste ensaio é fornecer elementos para o debate sobre a crise do Sistema Geral de Segurança Social em Saúde da Colômbia, o direito fundamental à saúde e suas implicações e, igualmente, propor outros elementos para o novo sistema de saúde que o país requer, sem que este ensaio comporte um projeto de reforma. O resultado da análise mostra que a Lei 100 de 1993 não só aprofundou as assimetrias, mas gerou novas desigualdades evitáveis e regressivas, como a ausência de atenção integral, a degradação da saúde pública, a rentabilidade financeira por cima dos direitos das pessoas, a negação dos serviços, a inadequada regulação do Estado e a corrupção da maioria de seus atores. As reformas de tal lei, por meio das leis 1122 de 2007 e 1438 de 2011, e a promulgação do direito fundamental à saúde na Lei 1751 de 2015, não atingiram câmbios significativos no sistema de saúde, apesar da emissão de novas normas regulatórias esperançosas, pois o sistema atual se baseia no neoliberalismo. A saúde é produto da ação social e não um mero resultado da atenção médica; em consequência, o direito à saúde deve transcender da doença para o bem-estar, como garantia providenciada pelo Estado. A base de um novo sistema de saúde será, sem dúvida, a dignidade humana em seus elementos objetivos e subjetivos, como máxima expressão do cumprimento dos direitos humanos.

----------Keywords: direito à saúde, dignidade, Estado, Lei 100 de 1993, neoliberalismo, sistema de saúde Introducción El objetivo de este ensayo es aportar elementos para contribuir a la creación de un nuevo sistema de salud para Colombia, con la participación de los actores so­ ciales, políticos, económicos y del Gobierno, que trans­ ciendan a la materialización del derecho a la salud, con la conformación de un nuevo sistema que responda a las necesidades del país. Es importante precisar que el alcance de este ensayo es plantear situaciones críticas del sistema actual y los aspectos que considero deben asumirse en la construcción de un nuevo sistema de sa­ lud; por tanto, no es un proyecto de transformación ni se trazan rutas para desarrollarlo.

El tema se expone en tres aspectos: 1) la crisis del sistema general de seguridad social en salud, presentada durante su funcionamiento desde la promulgación de la Ley 100 de 1993; 2) las declaraciones sobre el derecho fundamental a la salud y sus implicaciones en su ma­ terialización, y 3) la contribución teórica a la estructu­ ra de un nuevo sistema de salud. Para ello, se partió de una revisión no sistemática de la bibliografía en revistas indexadas, boletines, leyes y normas del Ministerio de Salud, declaraciones de organismos nacionales e inter­ nacionales, investigaciones y literatura no publicada. Crisis del sistema general de seguridad social en salud El modelo desarrollado por la Ley 100 de 1993 [1] se basa en la modificación de las relaciones entre el Estado y la sociedad, y del principio de justicia distributiva en los que se soporta el Gobierno para definir la salud como bien de consumo, dando paso a la competencia regulada en la prestación de los servicios de salud [2,3].

Aportes para la transformación del sistema de salud colombiano

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Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" Sin perder de vista el fundamento neoliberal del Sis­ tema General de Seguridad Social en Salud (sgsss) de Colombia, algunos actores [4-6] reconocen aspectos po­ sitivos como el Fondo de Solidaridad y Garantía, donde confluyen todos los recursos, la exigencia de un plan mí­ nimo de beneficios, el aseguramiento obligatorio, la uni­ dad de pago por capitación, la separación de funciones de administración y la prestación de servicios. También la coexistencia de los regímenes contributivo y subsidia­ do, este último destinado a los pobres, focalizados por una encuesta que combina criterios de línea de pobreza y de necesidades básicas insatisfechas [3]. En la normatividad anterior, el Ministerio de Sa­ lud y Protección Social emitió el Boletín de Prensa 186 de 2012 [7] y más reciente, la Resolución 0002292 de

2021 [8], donde se resalta la unificación de los planes

en salud; sin embargo, Las intenciones de las autorida­ des sanitarias no se han materializado, continuando con las restricciones propias del sistema. Lo único que se puede mostrar es el avance en el aseguramiento de la población, que ha logrado el 99,6 % [9]. Este porcentaje significa que las personas poseen un carné de afiliación y que las entidades promotoras de salud (eps) tienen en esa misma proporción el dinero de la salud, pero no in­ dica la cobertura en salud de la población. Aparentemente, la Ley 100 de 1993 [1] subsanaría las deficiencias del anterior Sistema Nacional de Salud de 1975; sin embargo, al implementar el modelo, se pre­ sentaron muchos problemas, como la incapacidad de gobernarlo; la rectoría fue asumida por las aseguradoras de acuerdo con sus intereses y en ausencia del Estado; bajas cobertura de servicios; duplicación de la afiliación en los regímenes por falta de un sistema de información; corrupción de los actores; la intermediación ha aumen­ tado el gasto público y privado en salud; además de la multiplicidad, duplicidad y ambigüedad de las normas expedidas por el Gobierno y la negación de servicios, que han provocado múltiples acciones de tutela. El sgsss no ha podido resolver los problemas estruc­ turales en salud, que crean desigualdades en la pobla­ ción, por ligar el sistema de salud a la capacidad de pago de las personas [1,10]. Por el contrario, el modelo tie­ ne complejos mecanismos de regulación, que oculta un grave problema, al concebir la salud como un servicio de consumo individual que puede solucionar el merca­ do [11], con lo que crea inequidades y vulnera el derecho fundamental a la salud.

Las situaciones críticas del sgsss han sido observa­ bles y verificables a lo largo de su funcionamiento, acu­ mulando múltiples fracasos. Los asuntos más sentidos, estudiados por diferentes autores e investigadores que centran su atención en la crisis del sistema, son: la caren­ cia de atención integral, diferenciada, oportuna y de cali­ dad para la mayoría de los colombianos, debido a múlti­ ples problemas, como la fragmentación de los servicios y la segmentación estructural del sistema; información y comunicación deficiente; autorizaciones diferidas en el tiempo; demora en citas con médicos generales y especia­ listas, así como en las ayudas diagnósticas, los procedi­ mientos quirúrgicos, el tratamiento y la entrega de medi­ camentos, y las inconsistencias en la afiliación, afectando directamente a la población más necesitada [12-15]. Por otra parte, la rentabilidad financiera ha sido puesta por en­ cima de los derechos de las personas, como sucede con la negación sistemática de los servicios incluidos en el plan de beneficios en salud, motivada por el ánimo de lucro, lo que ha facilitado el desvío de recursos, en detrimento del cuidado de las enfermedades prevalentes en la mayoría de la población, sin que se pronunciaran los entes responsa­ bles del control.

Debido a las situaciones anteriores, se presentaron aproximadamente cuatro tutelas por falla o negación de los servicios de salud por minuto, con la complicidad de la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud, por no controlar y sancionar a los responsa­ bles. Además, la integración vertical, que permitió a las aseguradoras prestar servicios de salud de forma directa, con sus propios centros, facilitó legalmente la extracción de los dineros del sistema y la liberación de precios de medicamentos, que condujo a Colombia a pagar por mu­ cho tiempo los más costosos del mundo [9,16-19]. También se ha presentado el impacto negativo en la salud por la profundización de las desigualdades in­ justas y evitables, con detrimento en la población más vulnerable del país, con tasas mayores de mortalidad in­ fantil y materna respecto al sistema anterior, coberturas bajas en vacunación que no alcanzan niveles útiles de prevención, altos grados de desnutrición, incremento de morbimortalidad por enfermedades tropicales y la sífi­ lis congénita, con resultados diferentes en los regíme­ nes contributivo y subsidiado, problemas no visibles al Ministerio de Salud y el Gobierno. Otro efecto fue el cierre de los servicios de pediatría, maternidad y el uso de tecnologías de mayor nivel de complejidad al reque­ rido, por conveniencia financiera, como la práctica de cesáreas, sustituyendo el parto natural [20-22]. La salud pública ha sido la más afectada por la Ley

100. Su continuo y sistemático deterioro ha permitido

el avance de las enfermedades que se pueden evitar, generando el uso de tecnologías complejas y costosas para el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación, que suelen producir complicaciones y muertes evita­ bles en la población.

La promoción de la salud y la prevención de la en­ fermedad se convirtieron en una expresión vulgar deno­ minada “P y P”, desconociendo los avances anteriores en salud y separándose el Gobierno de los pactos, las declaraciones y los lineamientos de los organismos in­ ternacionales en salud (Organización Panamericana de la Salud —ops—, Organización Mundial de la Salud

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Universidad de Antioquia —oms—), compromisos adquiridos por el Gobierno de Colombia, pero no asumidos [23,24]. Las acciones de salud pública que promueven, preservan y protegen la salud, con alto impacto colectivo y con altas externalida­ des, no fueron privilegiadas por la ideología neoliberal individualista y por la baja rentabilidad económica que representan, lo que ha incrementado las enfermedades transmisibles controladas en el pasado (cólera, den­ gue hemorrágico y las enfermedades inmunopreveni­ bles) [19,25-29].

La transformación de los hospitales públicos en empresas sociales del Estado propició la liquidación o cierre de muchas de ellas, por obligarlos a competir en el mercado, con herramientas propias del sector privado: la facturación de cada actividad, la tercerización del em­ pleo y vinculación del personal por medio de cooperati­ vas, en detrimento de las condiciones laborales [30-33]. Estos arreglos institucionales de tinte neoliberal garanti­ zaron la libre competencia y la mercantilización de la sa­ lud, con nuevos actores, roles y procesos. Las entidades promotoras de salud (eps) tienen el dinero y contratan con las instituciones prestadoras de servicios, imponién­ doles la obligación de generar rentabilidad financiera, en menoscabo de lo social. Las intermediarias controlan el flujo de recursos financieros y retienen los pagos a veces sin explicación alguna, lo que ha provocado crisis hos­ pitalarias por falta de liquidez para su funcionamiento. Además, no hay transparencia ni rendición de cuentas por parte de estas, llegándose a una deplorable ejecución de los recursos del sistema [17,34,35]. La corrupción ha permeado todo el sistema, mani­ festándose de diferentes formas. El modelo de asegura­ miento apoyado por las condiciones del plan de benefi­ cios en salud único y la unidad de pago por capitación (upc) facilitaron a las eps su agremiación, para obtener mayores ganancias a través de los recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía, por actividades ya incluidas en los planes y pagados por la upc.

Además, se ha comprobado el desvío de recursos, con el objetivo de capitalizar a las eps, que invierten en equipos deportivos, compra de activos inservibles en sa­ lud, viviendas recreativas, inversiones en otros países, cooptación de aseguradoras y prestadoras de servicios por grupos ilegales, falsedad en documentos oficiales con la finalidad de apropiarse de los dineros públicos, contratación de asesorías de profesionales que poste­ riormente desempeñaron altos cargos en el Gobierno y desconocimiento de deudas contraídas con instituciones prestadoras de salud, con el beneplácito de los gober­ nantes de turno [11,19,36].

Las situaciones mencionadas incrementaron el gas­ to en el nuevo sistema de salud, representando el 7 % del producto interno bruto, por la separación de las lógicas mercado-Estado dentro de la estructura económica do­ minante y la debilidad de este último. Los intentos por resolver los problemas han aumentado las frustraciones en grandes sectores de la población, justamente en los que más se enferman por encontrarse en las peores con­ diciones de vida [2,37].

A pesar de los ajustes hechos al sgsss por la Ley

1122 de 2007 [38] para mejorar la prestación de los ser­

vicios de salud, la financiación y el fortalecimiento de los programas de salud pública y otros aspectos, no hubo cambios grandes en el sistema. Igualmente pasó con la Ley 1438 de 2011 [10], cuyo objetivo era el […] fortalecimiento del Sistema General de Seguri­ dad Social en Salud a través de un modelo de pres­ tación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.

Esta ley tan prometedora, que cautivó a muchos sa­ lubristas del país, solo quedó plasmada en el papel, por­ que la estructura del sgsss no permitía dichas transfor­ maciones. Después se emitió la Ley Estatutaria en Salud

1751 de 2015 [39], con el objeto de garantizar el derecho

fundamental a la salud, regularlo y establecer sus me­ canismos de protección, la cual produjo una euforia: ya no era la transformación del sistema, sino el reconoci­ miento y la garantía del derecho a la salud, a pesar de su estrecha comprensión del significado y amplitud de este derecho. Desde su promulgación, han pasado 7 años y no se han dado cambios significativos; además, no se dio la ley ordinaria de la que hablaba la Ley Estatutaria, que crearía el nuevo sistema de salud que respondiera a los principios del derecho fundamental a la salud. Solo se han dado algunas resoluciones del Ministerio de Sa­ lud, que dan la sensación que únicamente son ajustes al sgsss, pero sin visualizar el nuevo sistema de salud. Se podría continuar enunciando muchos más pro­ blemas generales y específicos del actual sgsss que aten­ tan contra la dignidad humana; sin embargo, acá se han presentado aquellos que han sido investigados y anali­ zados por diferentes actores de la sociedad de los cuales se tiene mayor conocimiento. Por lo tanto, es necesario repensar el nuevo sistema de salud para Colombia, to­ mando como eje los derechos humanos (dd. hh.). Declaraciones sobre el derecho funda­ mental a la salud y sus implicaciones La oms, en su carta de fundación de 1946, declaró que “El goce del grado máximo de salud que se pueda lo­ grar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología polí­

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Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" tica o condición económica o social” [40]. La Declara­ ción Universal de los dd. hh. fueron proclamados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en París, en 1948 [41]. Posteriormente, se firman otros tratados que obligan a los Estados a garantizarlos, incluyendo los pactos internacionales de derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales [42], constituyendo el Marco Internacional de dd. hh.

Como se deduce de las declaraciones y los esfuerzos de estos organismos, la salud es un derecho regulado en los instrumentos jurídicos de carácter internacional, en los que se establece que es universal, vinculante e indis­ pensable para el ejercicio de los demás dd. hh. Asimismo, el Comité de Derechos Económicos, So­ ciales y Culturales, encargado del seguimiento de estos derechos, expone que los factores determinantes de la salud son el agua potable, condiciones sanitarias y labo­ rales adecuadas, alimentos aptos para el consumo, nutri­ ción, vivienda adecuada, un medio ambiente sano y la educación e información sobre cuestiones relacionadas con el tema [43].

Ha pasado mucho tiempo desde la declaración de la salud como derecho fundamental en el mundo. Sin embargo, en Colombia, solo en la primera década del siglo xxi, la Corte Constitucional emite diferentes sen­ tencias al respecto:

• T-860 (2003), donde comenta que la prestación de

los servicios de salud tiene un carácter vinculante para los entes encargados [44].

• T-016 (2007), que protege el derecho fundamental

a la salud en cuatro aspectos importantes: disponi­ bilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad [45].

• T-760 (2008), la cual declara el derecho a la salud

autónomo [46].

• T-121 (2015), que ratifica el derecho fundamental

a la salud y lo declara servicio público vigilado por el Estado y reconocido por el legislador estatuta­ rio como fundamental de carácter de irrenuncia­ ble [47].

• T-261 (2017), que establece el derecho a la salud de

paciente con cáncer, con protección constitucional especial [48].

• T-012 (2020), que ratifica el derecho fundamental a

la salud y la protección especial frente a las enfer­ medades catastróficas o ruinosas [49].

No obstante, en el país se continúa con el sgsss crea­ do por la Ley 100 [1] y modificado por las leyes 1122 de 2007 [38] y 1438 de 2011 [10], constituyendo un es­ cenario contrario a las disposiciones de la Corte Consti­ tucional, con un sistema de mercado que profundiza las inequidades.

En el 2015 el Gobierno expide la Ley Estatutaria

1751  [39], que reconoce el derecho fundamental a la

salud, pero con un significado restringido, apartándose el Gobierno de los lineamientos de organismos interna­ cionales y de las necesidades del pueblo colombiano, reduciéndolo al acceso a los servicios médicos que es solo uno de sus componentes, y desconociendo la am­ plitud de “un verdadero derecho fundamental, universal, irrenunciable, inherente a la persona humana, integral e integrador, esencial para la materialización de una vida digna y con calidad y vital hacia la eficacia real del prin­ cipio de igualdad material” [50].

El anhelo de tener un sistema transparente, inclu­ sivo, equitativo, que logre enfrentar los determinantes sociales, que cambie el modelo biomédico y que trans­ cienda la enfermedad a fin de impactar las condiciones de vida de la población colombiana [51] no se materiali­ za todavía. Según la Primera Conferencia de Promoción de la Salud en 1986, se requiere de la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema es­ table, la justicia social y la equidad [52], aspectos pro­ fundos relacionados con los dd. hh. que el Estado debe garantizar, encarando las desigualdades en la prestación de los servicios médicos, como también las inequidades injustas y evitables, arraigadas en estructuras sociales, económicas y normativas [53].

A pesar del cúmulo de conocimientos, pactos inter­ nacionales, políticas, leyes y las aspiraciones legítimas del pueblo colombiano, continúa el sgsss de mercado por decisión del Ministerio y las aseguradoras, que impiden dar fin al modelo mercantilista, individualista, fragmen­ tado, segmentado, corrupto, discriminatorio e indolente ante el sufrimiento de la población, especialmente de los más pobres. Por el contrario, si el Gobierno tuviera vo­ luntad política y compromiso social, se esperaría que la Ley Estatutaria en Salud propiciara la gesta de un nuevo sistema integral de salud, blindado de los corruptos, in­ termediarios y políticos que explotan los recursos con fines diferentes al que fueron asignados [54]. Hace más de dos década que la oms y la ops pro­ pusieron el abordaje de los determinantes sociales de la salud, definiéndolos como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, situaciones que son resultados de la distribución del di­ nero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas por los Gobiernos [55], a pesar de que este enfoque no es nuevo, puesto que desde el siglo xix se observó la relación de las condiciones de vida de la población y su estado de salud, evidenciándose que las enfermedades estaban asociadas con las limitaciones económicas, am­ bientales y de alimentación de los pobres [56]. Por su parte, la oms lo expresa así: “La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional del poder, los ingresos, los

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Universidad de Antioquia bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible […]” [57, p. 336]. Desde la perspectiva del derecho fundamental, se reconoce que no es viable el goce efectivo de este si no se establecen condiciones que les permitan a las perso­ nas tener mejores oportunidades para gozar de bienestar y de buena salud. La obligación de generar estas es prin­ cipalmente del Estado, que debe disponer de los recur­ sos con la finalidad de asegurar este derecho, incluyendo al sector privado, el cual tiene responsabilidades en la producción de los determinantes sociales [58]. Contribución para la formulación de un nuevo sistema de salud Con base a las reflexiones antes expuestas, el entorno del sistema de salud tendrá que disponer de los elemen­ tos que lleven al entendimiento de todos los colombia­ nos hacia un sistema y enfoque más amplio de salud. No se puede avanzar en la construcción del sistema si no se parte de la dignidad de la vida en su conjunto. Entonces, los responsables de garantizar el derecho fundamental a la salud tendrán la obligación moral de aplicar los prin­ cipios constitucionales y legales, derivados del respeto a la vida en todas sus formas, considerando el derecho de todos a vivir en una sociedad justa, equitativa y un ambiente sano que asegure la convivencia y conduzca a la sociedad a descubrir de manera consciente los valores que dignifiquen la vida en su entorno social y natural. Como se ha comentado, el modelo del sgsss basado en la Ley 100 llegó al final de su vida útil, con gran­ des fracasos y el deterioro de la salud pública; por tanto, es imprescindible crear un nuevo sistema, centrado en la obtención de resultados en salud que impacten a la población, garantice el derecho a la salud [59], cambie de paradigma y recoja las palabras de Hiroshi Nakaji­ ma, exdirector de la oms, quien asegura que “la salud es producto de la acción social y no un mero resultado de la atención médica” [60]. Este nuevo sistema debe permitir transcender de la enfermedad al bienestar, como un fenómeno integral, de responsabilidad del Estado y la sociedad, como consecuencia del reconocimiento, la protección, el respeto y la realización de los dd. hh. Esto implica la orientación de las políticas, los proyectos y los programas de salud y desarrollo y los recursos a la consecución de una mayor satisfacción de las necesida­ des de la población [61].

En este contexto, para contribuir a crear un nuevo sistema de salud, estructuralmente diferente al actual, es necesario que el Gobierno y la sociedad en su con­ junto se comprometan con la salud de la población, y propendan por la construcción de un sistema basado en los principios constitucionales y legales del derecho fun­ damental a la salud, que incluya las diferentes regiones, las zonas dispersas y de fronteras, la Colombia real. Desde mi visión, algunos elementos para tomar en cuenta en el debate del futuro sistema de salud deben ser: la materialización del derecho a la salud, asumir los retos de las conferencias de promoción de la salud, la gobernanza sanitaria, la participación social y la inter­ sectorialidad.

La materialización del derecho a la salud. Por tra­ tarse de un derecho fundamental, autónomo y, además, de un servicio público a cargo del Estado, asume este una posición de garante, y el desconocimiento trae con­ sigo consecuencias y sanciones; por tanto, para la mate­ rialización del derecho a la salud, el Estado debe utili­ zar los marcos jurídicos, los mecanismos políticos, los recursos económicos y la intervención de la sociedad, como lo menciona la Ley 1751 [39].

Es imperativo enfrentar los determinantes sociales para eliminar las inequidades injustas y evitables, y que influyen de manera negativa en la salud y en la calidad de vida, siendo estas resultados de la escasa inversión estatal en vivienda digna, en cobertura de educación con calidad, en el alto costo de los alimentos y su contamina­ ción, en el trabajo informal de los pobres y los ingresos mínimos de la mayor parte de los trabajadores forma­ les, en los altos costos de los servicios médicos, en la baja cobertura de los servicios de salud, en la carencia de agua potable y en un ambiente deteriorado para la mayoría de los colombianos [62,63].

Si bien los anteriores son problemas que atañen a diferentes sectores en los que se divide el Gobierno, las necesidades de la población no se dividen de la misma manera. De allí la premura por avanzar en mecanismos claros y precisos, estableciendo acuerdos entre los secto­ res, que sean realizables, medibles y evaluables, y cuya cualidad sea la integralidad en las acciones para mejorar la calidad de vida y, por ende, la salud de las personas. En su intervención, deben estar presentes las autoridades nacionales, departamentales y municipales, garantizan­ do el bienestar y consolidando políticas públicas inte­ grales de salud y de desarrollo.

Es obligación del Estado y del Gobierno, en sus dife­ rentes niveles, así como del sector privado y de la socie­ dad en general, abordar los complejos problemas de salud y de bienestar, en atención a lo cual se deben trascender las fronteras del sector salud, realizando acuerdos funda­ mentales, plasmados en políticas públicas saludables e integradoras entre el Gobierno, los sectores, las empresas e instituciones, que vayan más allá de conceptualizacio­ nes y discursos, de compromisos y metas incumplidas, y se garantice la materialización del derecho a la salud, mediante un trabajo conjunto en una relación integrada, consciente e interactiva [64], que incluya la participación social y la intersectorialidad como elementos clave de la trasformación del sistema de salud.

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Facultad Nacional de Salud Pública "Héctor Abad Gómez" El nuevo sistema de salud debe cimentarse en la dig­ nidad humana como máxima expresión del cumplimien­ to de los dd. hh., con principios de equidad, universali­ dad, integralidad y respeto por las diferencias. Además, debe financiarse por impuestos, y ser complementado con los aportes de los empleados y empleadores, cons­ tituyendo un fondo único para cubrir las necesidades en salud. Se debe suprimir totalmente la intermediación y la segmentación de la población por capacidad de pago y tipos de afiliación, con el pleno conocimiento de las condiciones de calidad de vida de la población. Asumir los retos de las conferencias de promo­ ción de la salud. Es inexcusable, en el nuevo sistema de salud, no retomar los enfoques desarrollados en las conferencias de promoción de la salud, desde la carta de Ottawa (1986) [26], hasta la conferencia de Helsinki (2013) [65], que han suscitado un campo de actuación fundamentado en la elaboración de políticas públicas sa­ ludables, la creación de ambientes favorecedores de la salud, el desarrollo de habilidades personales, la reorien­ tación de los servicios de salud, el refuerzo de la acción comunitaria y la intersectorialidad.

Según la Carta de Ottawa [26], se insiste en la re­ orientación los servicios de salud; por tanto, el nuevo sistema de salud debe fortalecer los niveles de atención, formalizar la red de servicios de salud, establecer los modelos de atención según las condiciones de salud de la población y sus características geográficas, sin la excusa de que la población dispersa, por serlo, no tiene acceso a la salud. Los niveles de atención deben fortalecerse principalmente en los municipios de menor desarrollo, para no congestionar los centros, y definir la red ade­ cuada para los procesos de remisión y contrarreferencia. Es preciso racionalizar la oferta de los servicios de alta complejidad, para que obedezcan a las necesidades de la población y no a las ganancias del sector privado. La gobernanza sanitaria. El nuevo sistema de salud debe propender por una gobernanza sanitaria, tipificada por la participación social y la coordinación de actores nacionales y locales, por la toma de decisiones clara y precisa, sopesando las consecuencias en el presente y el futuro de la salud de la población. Además, debe im­ plementar políticas públicas de manera negociada, no impuestas, y mediante una rectoría comprometida y vi­ sionaria para garantizar el derecho a la salud, con efectos como la transparencia, la participación, la rendición de cuentas, la integridad y la capacidad política para direc­ cionar la salud en el país [64, 66].

La importancia de los aspectos señalados radica en que la transparencia en las decisiones tomadas y en sus resultados legitimará las decisiones públicas y coadyu­ vará a la confianza de los ciudadanos.

La participación social permitirá a la población ex­ presar sus necesidades, compartir el conocimiento sobre las situaciones e involucrarse de forma activa. A su vez, con la rendición de cuentas puede infor­ mar y explicar a los diferentes actores las decisiones to­ madas y sus resultados.

Por otro lado, la integridad se refiere a las dimen­ siones éticas, relacionadas con la toma de decisiones y el respeto por las normas, buscando la beneficencia y el no daño, la lucha abierta contra la corrupción, y que las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado y sus instituciones asuman una posición clara y transpa­ rente frente la salud.

Por último, está el valor de la capacidad política, reflejada en la autoridad sanitaria y el Gobierno para transformar los problemas en políticas bien definidas, viables y diseñadas coherentemente, en consonancia con los objetivos del sistema de salud y los recursos [65]. La participación social. Es este un eje fundamental del sistema de salud, enmarcada en la Constitución Po­ lítica, la Política de Participación, emitida por la Reso­ lución 2063 de 2017 [67], y la Ley Estatutaria en Salud —Ley 1751 de 2015— [39], que pretenden que la ciu­ dadanía, las familias y las comunidades incidan en las decisiones públicas que les atañe, con el fin de legitimar las políticas públicas y los proyectos integrales dirigidos a la población.

Para ello, se deben superar las fracturas y los pro­ blemas que impiden la efectiva intervención social en la gestión pública, aprovechando la capacidad de los ac­ tores sociales en los escenarios nacionales, regionales y locales [58,68,69].

La intersectorialidad. Esta se ha definido como la “intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas, to­ tal o parcialmente, a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida” [70, p. 1]. No hay gobernanza en salud si no hay participación social e intersectorialidad. Es de gran significado reconocer e implementar directrices ético-políticas y operativas para todos los actores e instancias, a fin de que la participación social en salud sea efectiva y duradera [68,69]. La gobernanza rescata el poder de la intersectoria­ lidad como un mecanismo de toma de decisiones, coor­ dinación, compromiso y colaboración, la cual ha tenido poco desarrollo por las contradicciones, las restricciones, las resistencias y los intereses propios de los sectores que prefieren dar respuestas parciales a problemas com­ plejos. La intersectorialidad tiene un gran valor para los problemas complejos y las soluciones integrales, con­ virtiéndose en una herramienta política y técnica [68,69] que, mediante alianzas y compromisos, propendan por la integración de la política pública de salud, en todas las políticas públicas del desarrollo.

Rev. Fac. Nac. Salud Pública -DOI: https://doi.org/10.17533/udea.rfnsp.e348269

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Universidad de Antioquia Conclusiones La crisis del sgsss ha sido observable y verificable me­ diante diferentes investigaciones y artículos científicos, lo que ha permitido conocer los fracasos del sistema y las frustraciones de la población en general y de la más vulnerable en particular, ante la indolencia del Gobierno por dejar pasar el tiempo, sin apropiarse de los proble­ mas de salud del país.

El derecho fundamental a la salud ha sido violado reiteradamente por actores del sgsss de todo tipo, en los ámbitos nacional, departamental y local. Se preci­ sa la materialización del derecho fundamental en salud, aunque el plazo sea difuso. Para esto, existen los instru­ mentos constitucionales y legales que permiten avanzar hacia el goce efectivo de este derecho.

El nuevo sistema de salud debe partir de la dignidad humana como máxima expresión del cumplimiento de los dd. hh. Para ello, es imprescindible un compromiso del Gobierno y de la sociedad para la materialización del derecho fundamental a la salud, con un nuevo siste­ ma de salud, basado en los principios constitucionales y legales, que incluyan la participación social, la intersec­ torialidad, la promoción de la salud, la financiación por impuestos y los aportes de los empleados-empleadores, sin intermediación, con una autoridad sanitaria fortaleci­ da y presente en los diferentes niveles del Estado. Otros aspectos para tener en cuenta en el nuevo sistema de salud sería realizar acuerdos fundamentales claros y precisos con todos los sectores del Gobierno central sobre las políticas públicas en salud y desarrollo, que favorezcan a toda la población, y de esta manera se optimicen los recursos, materializando el derecho funda­ mental a la salud. Asimismo, garantizar la contratación duradera y justa del talento humano en salud, asumir los compromisos de los organismos internacionales en salud, incluyendo los resultados de las conferencias de promoción de la salud. Finalmente, desarrollar prácticas en salud éticas, sistemáticas, planificadas y proactivas, con enfoques integrales e integradoras en cada territorio. Declaración de fuente de financiación No hubo fuente de financiación Declaración de conflictos de intereses No tengo conflictos de interés Declaración de responsabilidad Me responsabilizo por lo escrito en este ensayo. Referencias

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