¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia mesentérica aguda?

Is there a relationship between COVID-19 and acute mesenteric ischemia?

¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia mesentérica aguda? Is there a relationship between COVID-19 and acute mesenteric ischemia?

Sebastián Herrera López Residente de Cirugía General, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia.

Mercedes González Intensivista Clínica León XIII, IPS Universitaria, Universidad de Antioquia, Cirujana General.

DOI: https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.53 Palabras clave: SARS-CoV-2, Trombosis, Isquemia Mesentérica Aguda, Embolia. Keywords: SARS-CoV-2, Thrombosis, Acute Mesenteric Ischemia, Embolus. Cómo citar este artículo: Herrera S, González M. ¿Existe una relación entre COVID-

19 y la isquemia mesentérica aguda? [Internet]. Medellín: Perlas Clínicas, Facultad de

Medicina, Universidad de Antioquia; 2021 [acceso día de mes de año]. DOI: https://doi.org/10.59473/medudea.pc.2023.53

1. INTRODUCCIÓN

Ante la situación de salud pública actual, es importante identificar los diferentes espectros de presentación clínica del COVID-19 y sus complicaciones durante la presentación de la enfermedad; una de estas es la isquemia mesentérica, descrita en la literatura con una alta morbimortalidad asociada, por lo que es fundamental conocer la presentación clínica, diagnóstico, métodos de prevención y tratamiento de esta entidad.

Isquemia mesentérica aguda Definición Hipoxia del intestino secundaria al descenso abrupto de la perfusión sanguínea, suficiente para comprometer las necesidades metabólicas y la viabilidad del segmento afectado.

Epidemiología (1,2) No se ha encontrado diferencia de presentación entre hombres y mujeres, la edad promedio es 71 años; y en cuanto a sus desenlaces a 30 días, presenta una mortalidad del 58 % en unidad de cuidados intensivos (UCI), 63-68 % hospitalaria y 71 % a 30 días.

Etiología (3)

● Embolismo arterial: 40-50 %

o Fibrilación auricular, valvulopatías, endocarditis, cardioversión eléctrica, embolismo iatrogénico.

● Trombosis arterial: 25 %

o Arterioesclerosis, aneurismas, disección de aorta, síndrome de hipercoagulabilidad, traumatismos.

● Isquemia mesentérica no oclusiva: 20 %

● Trombosis venosa mesentérica: 5 – 10 %

o Primaria: Anticonceptivos orales, neoplasia, embarazo. o Secundaria: proceso séptico abdominal, trauma, neoplasia, pancreatitis.

Clínica (1) Se presenta inicialmente con dolor abdominal súbito periumbilical desproporcionado frente a los hallazgos del examen físico, con el paso de las horas hay un periodo libre de dolor que se ha asociado a necrosis y perforación, y luego se presenta nuevo dolor abdominal generalizado con signos de irritación peritoneal (prevalencia 100 %), asociado a vómito y diarrea (prevalencia 84 %) y sangrado digestivo inferior (prevalencia 25 %).

Paraclínicos (1,4) Podemos encontrar lactato mayor a 2,6 mmol/L (sensibilidad 90-100 %, especificidad 40 %, prevalencia 90 %), acidosis metabólica en los gases arteriales (prevalencia 60 %), leucocitos mayores de 15.000 cel/mm3 (prevalencia 65 %) y dímero D elevado (sensibilidad 95%).

Imágenes diagnósticas (2)

● Radiografía de tórax: presencia de neumoperitoneo, distensión de asas.

● Tomografías: falta de realce de la pared, engrosamiento y dilatación intestinal;

neumatosis intestinal, neumoperitoneo, neumoporta, ascitis, infarto esplénico.

● La angiotomografía de abdomen (sensibilidad 91 %, especificidad 99 %)

determina además sitio de oclusión vascular.

● La tomografía contrastada de abdomen (sensibilidad 64-96 %, especificidad

92-100 %) tiene menor rendimiento para identificar etiología y estadios iniciales comparada con la angiotomografía.

● Ecografía Doppler: es un estudio operador dependiente, limitado por gas

intestinal, no recomendado para el diagnóstico.

● Arteriografía: invasiva, menos disponible, se reserva como medida

terapéutica.

Factores pronósticos en UCI (1,2) Dos revisiones realizadas en Bélgica (2) con 214 pacientes y Francia (1) con 780 pacientes encontraron mayor mortalidad asociada a dosis alta de vasopresores, aumento de valores de lactato en las primeras 24 horas y/o valores mayores a 2,7 mmol/L, edad avanzada y puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment score) al diagnóstico mayor a 4.

COVID e isquemia mesentérica Fisiopatología (5,6,7,8) Durante la infección por SARS-COV 2 hay predisposición a enfermedades tromboembólicas, arteriales y venosas secundarias a:

● Inflamación excesiva/hipercoagulabilidad generada por:

● Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina II mediada por la proteína

Spike (proteína S) presente en la membrana del virus; el aumento en la angiotensina I promueve un estado de inflamación, vasoconstricción y fibrosis; se presenta un aumento de citoquinas proinflamatorias como IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, TNF-a y activación de células endoteliales, plaquetas y leucocitos que aumentan el estado de hipercoagulabilidad; además hay un aumento de otras proteínas protrombóticas como factor tisular, factor VIII, factor von Willebrand e inhibidor de la activación de plasminógeno I.

● Disfunción endotelial vascular por compromiso viral directo, por la que se

genera una disfunción microvascular con vasoconstricción, inflamación con edema tisular asociado, isquemia orgánica y un aumento de la hipercoagulabilidad.

● Inmovilización: Otro de los factores que contribuyen a la trombosis parece ser

la reducción del flujo venoso debido al reposo prolongado en cama en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. (Hipercoagulabilidad, estasis venosa, lesión endotelial: Tríada Virchow).

● Hipoxia: Las condiciones hipóxicas se han asociado con un mayor riesgo de

trombosis.

● Invasión directa del virus en los enterocitos donde existe expresión de la

enzima convertidora de angiotensina 2 que genera inflamación.

● Pacientes gravemente enfermos con inestabilidad hemodinámica, choque y

uso de vasopresores presentan riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva. Incidencia (4) La trombosis arterial es menos común en la infección por SARS-COV 2; cuando se presenta se ven afectados principalmente vasos cerebrales y coronarios, con las siguientes incidencias:

● Trombosis venosa profunda: 4-79 %.

● Síndrome coronario agudo: 1,1 %.

● Accidente cerebrovascular isquémico: 1,3-3,7 %.

● Isquemia extremidades: 0,7-6,3 %.

● Isquemia mesentérica aguda: 0,1-0,47 % (14,15,16).

Prevención (8,11,12) Se recomienda la administración de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes ingresados con COVID-19 debido a sus complicaciones tromboembólicas.

Dosis HBPM:

● 40 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor a 30

ml/min.

● 30 mg al día en pacientes con un aclaramiento de creatinina de 15 a 30

ml/min.

● Si el índice de masa corporal mayor es a 40 kg/m2 se recomienda aumentar

la dosis en un 30 %.

● Se recomienda la heparina no fraccionada cuando el aclaramiento de

creatinina es menor a 15 ml/min.

Manejo (8,11,12) En los estadios iniciales podrían beneficiarse de la tromboembolectomía endovascular, sin embargo, en la literatura no hay reporte de esta como terapia única, y se describe como principal terapia la exploración quirúrgica con identificación del segmento isquémico/necrótico y su resección con anastomosis o derivación adecuada; el hallazgo de necrosis extensa se asocia a peor pronóstico y en ocasiones indica limitación del esfuerzo terapéutico. Se recomienda además la anticoagulación desde el diagnóstico hasta 6 meses luego del alta; otras medidas de apoyo descritas durante el tratamiento son la descompresión gastrointestinal, una adecuada reanimación hídrica, soporte hemodinámico si se requiere y un adecuado manejo antibiótico.

Revisión de la bibliografía Se realizó una búsqueda en PubMed y Google académico de pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-COV 2 e isquemia mesentérica, los hallazgos se reportan en la Tabla 1.

Tabla 1. Revisión bibliográfica de isquemia mesentérica y COVID-19. # Eda d S e x o Antecede ntes Síntomas D ía Segm ento Ima gen Tratamie nto M u er te

DOI

1 55

M

HTA

Dolor, vómito, diarrea

1

2

AMS

TA C-c Trombect omía + resección intestinal N o 10.12659/AJ CR.925753

2 52

M No Diarrea, vómito y dolor

1

3

AMS

TA C-c Resecció n intestinal N o 10.12890/20 20_001690

3 75

M No Dolor, vómito

1

AMS

Ang ioT C Tromboe mbolecto mía + resección intestinal N o 10.1111/bjh.

16760

4 79

F No Fiebre, dolor, diarrea

1

VMS –

AMS

TA C-c Tromboe mbolecto mia + resección intestinal Si

10.1016

/ j.radcr.2020.

04.055

5 58

M No Dolor, distensión

1

No TA C-c Resecció n intestinal N o

10.1016

/ j.jvscit.2020.

06.012

6 9

F Aplasia medular Dolor, diarrea, vómito

0

?

Eco graf ía Resecció n intestinal + ileostomí a Sí 10.1016/j.ep sc.2020.101

604

7 70

M No Dolor, náuseas, fiebre

1

AMS

TA C-c No Sí 10.1111/jgh.

15094

8 28

F Hipertensi ón portal Dolor y vómito

5

VMS -

porta TA C-c Resecció n intestinal + yeyunost omía N o 10.1016/j.sur g.2020.04.03

9 56

M

HTA

-

DM2

-

Obesidad

SDRA

9

No TA C-c Resecció n intestinal

- ostomía

?

10.1016/j.sur g.2020.04.03

5

1

0

69

M No Dolor, estreñimie nto y eructos

0

AMS

Ang ioT C Resecció n intestinal + tromboe mbolecto mía N o 10.1016/j.cg h.2020.06.02

4

1

1

56

M No Dolor abdominal + vómito

1

AMS

TA C-c Tromboe mbolecto mía + resección intestinal N o 10.1007/s00

134-020-

06079-2

1

2

82

M

FA, ERC,

HTA

Dolor, distensión

3

AMS

TA C-c No Sí Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2020, Vol. 30 (Supplement

2

COVID-

19):S112- S114

M No Dolor, vómito

0

AMS -

VMS

TA C-c Tromboe mbolecto mía + resección intestinal + yeyunost omía y fístula mucosa ileon.

N o 10.1016/j.je mermed.202

0.12.016

1

4

51

M No > inotrópico s, hiperlacta temia, acidosis metabólic a.

2

7

No Ang ioT C No Sí 10.1016/j.av sg.2021.01.0

64

1

5

51

M ?

Náuseas, vómito, dolor

0

AMS

Ang ioT C Resecció n intestinal multiseg mentaria N o 10.1016/j.av sg.2021.01.0

64

1

6

53

M No Dolor, vómito

4

8

No TA C-c Resecció n intestinal N o 10.1590/167

7-

5449.200105

1

7

58

F DM2

-

HTA-

obesidad ?

1

6

?

?

Resecció n intestinal Sí 10.1016/S01

40-

6736(20)309

37-5

M

HTA

?

?

?

?

Resecció n intestinal N o 10.1016/S01

40-

6736(20)309

37-5

1

9

20

F No Dolor y distensión

7

AMS

?

Resecció n intestinal + ostomías N o 10.7759/cur eus.12953

2

0

30

M No Dolor y vómito

0

VMS

TA C-c Resecció n intestinal N o 10.1055/a-

1232-7446

2

1

40

M Obesidad Distensión

,

> inotrópico

,

hiperlacta temia e inestabilid ad

9

No Ang io TC Resecció n intestinal + ostomías ?

10.1111/ans.

16151

2

2

59

F DM2 Dolor

0

VMS

TA C-c Isquemia íleon y colon ascenden te y transvers o Sí 10.1016/j.ra dcr.2021.01.

043

2

3

60

M DM2

-

HTA

Dolor

0

No TA C-c Resecció n intestinal N o 10.1016/j.ra dcr.2021.01.

M Vitiligo Dolor, náuseas, diaforesis

0

AMS

No Resecció n intestinal N o 10.1016/j.ijs cr.2020.10.0

40

2

5

42

M Obesidad, derivación V-P por craneofari ngioma Dolor, paro de flatos y fecales, rectorragi a

1

0

VMS -

porta TA C-c Resecció n intestinal Sí 10.1016/j.ijs cr.2020.10.0

40

2

6

43

M No Dolor

1

2

0

VMS

TA C-c Resecció n intestinal N o no DOI

2

7

66

M No Dolor

1

2

0

VMS

TA C-c Resecció n intestinal N o no DOI

2

8

53

M DM Dolor

3

7

?

TA C-c Resecció n intestinal + embolect omía Si no DOI

2

9

65

M DM Dolor, distensión

,

paro flatos y fecales

7

No TA C-c Resecció n intestinal Sí 10.1186/s12

893-021-

01104-7

F Enfermed ad coronaria, IC con

FEVI

conservad a, FA sin anticoagul ación,

HTA;

DM2.

Distensión

,

dolor, hiperlacta temia,

1

4

AMS

TA C-c No Sí 10.7759/cur eus.14174

3

1

59

M

HTA

Dolor, náuseas

1

0

?

TA C-c Resecció n intestinal Sí 10.1007/s10

151-020-

02255-0

M: masculino, F: femenino, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, FA: fibrilación auricular, ERC: enfermedad renal crónica, IC: insuficiencia cardiaca, FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo, TAC-c: tomografía contrastada, AngioTC: angiotomografía, AMS: arteria mesentérica superior, VMS: vena mesentérica superior, V-P: ventrículo peritoneal.

2. RESULTADOS

Se encontraron 31 casos reportados en la literatura, el 77 % eran hombres con una mediana de edad de 56 años (entre 9 – 82 años), la mediana tiempo de presentación fue 7 días (0 - 120 días) , el 84 % fue llevado a manejo quirúrgico con una mortalidad de 39 % (literatura reporta 30,7 % [20]), 55 % tenían comorbilidades como hipertensión arterial (26 %), obesidad (13 %), fibrilación auricular (10 %), y otras (1 %) como enfermedad renal crónica, hipertensión portal, aplasia medular, vitiligo, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca. Las causas reportadas fueron oclusión de arteria mesentérica superior (42 %), vena mesentérica superior (23 %) y no oclusiva/desconocido (35 %).

Los métodos diagnósticos utilizados fueron la tomografía contrastada de abdomen en el 67 % de los casos, angiotomografía en 16 %, ecografía en 1 paciente, y ninguno o no reportado en el 13 %.

3. CONCLUSIONES

● Sobre la isquemia mesentérica es importante tener en cuenta que se puede

presentar como cuadro inicial, complicación durante la hospitalización o durante la fase de recuperación del COVID.

● Un diagnóstico temprano podría disminuir la mortalidad, asociado a un manejo

rápido y oportuno.

● Es una complicación con una alta mortalidad asociada.

● Faltan estudios sobre métodos de prevención y tratamiento, dosis, fármacos

de elección y eficacia real de estos; quedan preguntas como la importancia de la tromboprofilaxis y cuál es la dosis adecuada, duración y utilidad de anticoagulación.

4. BIBLIOGRAFÍA

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