¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE ACCESO A LA REHABILITACIÓN EN

PACIENTES CON EVENTO CEREBROVASCULAR?

ISABELLA ANGARITA MANGONES

DAVID FELIPE CARDENAS REINA

SARAH NICOLE CASTILLO QUIROGA

SOFIA GUTIERREZ CORTES

Universidad El Bosque Facultad de Medicina Pregrado de Medicina Bogotá

2024

¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE ACCESO A LA REHABILITACIÓN EN

PACIENTES CON EVENTO CEREBROVASCULAR?

ISABELLA ANGARITA MANGONES

DAVID FELIPE CARDENAS REINA

SARAH NICOLE CASTILLO QUIROGA

SOFIA GUTIERREZ CORTES

Director: León Felipe Valencia

Trabajo de Grado para Optar por el Título de Médico Cirujano

Universidad El Bosque Facultad de Medicina Pregrado de Medicina Bogotá

2024

La Universidad El Bosque no se hace responsable de los conceptos emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia

Agradecimientos:

Estamos profundamente agradecidos con nuestro director de trabajo de grado, el doctor León Felipe Valencia, quien nos ayudó y nos guio con dedicación incondicional en el proceso de realización de este trabajo.

A nuestro profesor Ricardo Duarte, una persona apasionada por su trabajo, quien siempre busca fortalecer la investigación; nos acompañó en la búsqueda de las herramientas de trabajo para la realización de este proyecto.

A nuestros padres, quienes nos apoyaron en todo momento a lo largo de nuestra carrera.

A Tequila, Mora y Leia, nuestras mascotas fieles quienes estuvieron a nuestro lado, acompañándonos y llenándonos de alegría en todo momento.

Dedicatoria:

Dedicamos nuestro trabajo a Sofia Gutiérrez Cortes, nuestra amiga incondicional, quien realizo gran parte de este trabajo con mucho esfuerzo y dedicación. Además, quien nos acompañó en vida y nos apoyó en este proceso.

Índice Agradecimientos: .....................................................................................................................................................4 Dedicatoria:..............................................................................................................................................................5 Índice ........................................................................................................................................................................6 Resumen:................................................................................................................................................... 8 Palabras clave:.......................................................................................................................................... 9

1. Planteamiento del problema ............................................................................................................... 9

2. Objetivos ............................................................................................................................................. 10

2.1 General ......................................................................................................................................... 11 2.2 Específicos ................................................................................................................................... 11

3. Justificación ........................................................................................................................................ 11

4. Glosario ............................................................................................................................................... 11

5. Marco teórico...................................................................................................................................... 12

5.1 Epidemiología .............................................................................................................................. 12 5.2 Fisiopatología ............................................................................................................................... 13 5.2.1 Fisiopatología de un evento cerebrovascular isquémico........................................................... 13 5.2.2 Fisiopatología de un evento cerebrovascular hemorrágico ....................................................... 14 5.3 Factores de riesgo......................................................................................................................... 14 5.3.1 Factores de riesgo no modificables ..................................................................................... 14 5.3.2 Factores de riesgo modificables .......................................................................................... 14 5.4 Diagnóstico .................................................................................................................................. 15 5.4.1 Anamnesis ........................................................................................................................... 15 5.4.2 Examen físico neurológico enfocado .................................................................................. 16 5.4.3 Paraclínicos ......................................................................................................................... 16 5.4.4 Imágenes ............................................................................................................................. 16 5.5 Clínica según territorio arterial .............................................................................................. 16 5.6 Tratamiento .................................................................................................................................. 18 5.6.1 Tratamiento de un evento cerebrovascular isquémico ........................................................ 18 5.6.2 Tratamiento de un evento cerebrovascular hemorrágico .................................................... 18 5.7 Prevención secundaria.................................................................................................................. 18 5.8 Enfoque y objetivo de rehabilitación ........................................................................................... 19 5.9 Ventana de rehabilitación............................................................................................................. 19 5.10 Tipos de terapias y escalas ......................................................................................................... 19 5.11 Terapia ocupacional ................................................................................................................... 20 5.11.1 Escala riesgo de caídas ...................................................................................................... 20 5.12 Terapia de lenguaje .................................................................................................................... 20 5.12.1 Escala lenguaje .................................................................................................................. 21 5.12.2 Escala valoración musculatura facial ................................................................................ 21 5.12.3 Escala trastornos de la deglución ...................................................................................... 21 5.13 Terapia física .............................................................................................................................. 21 5.13.1 Escala alteraciones marcha y equilibrio ............................................................................ 22 5.14 Terapia cognitiva....................................................................................................................... 22 5.14.1 Escala deterioro cognitivo ................................................................................................. 22 5.15 Enfoque personalizado de rehabilitación ................................................................................... 22

6. Metodología ........................................................................................................................................ 23

6.1 Tipo de estudio: Revisión sistemática rápida ............................................................................... 23 6.2 Pregunta ¿Cuál es la frecuencia de uso de los programas de rehabilitación en pacientes con evento cerebrovascular? ..................................................................................................................... 23 6.3 PICO............................................................................................................................................. 23 6.4 Bases de datos y normalización de términos ............................................................................... 23 6.5 Algoritmos: .................................................................................................................................. 25 6.5.1 Pubmed................................................................................................................................ 25

6.5.2 Embase: ............................................................................................................................... 26 6.6 Parámetros de búsqueda ............................................................................................................... 26 6.7 Filtros de búsqueda ...................................................................................................................... 26 6.7 Criterios de elegibilidad ............................................................................................................... 27 6.7.1 Criterios de inclusión .......................................................................................................... 27 6.7.2 Criterios de exclusión.......................................................................................................... 27 6.8 Descripción Artículos Obtenidos ................................................................................................. 27 6.8.1 Pubmed................................................................................................................................ 27 6.8.2 Embase ................................................................................................................................ 27

7. Resultados ........................................................................................................................................... 28

7.1 Diagrama de flujo PRISMA ........................................................................................................ 28 7.2 Resultados .................................................................................................................................... 28 7.2.1 Frecuencia de acceso a la rehabilitación ...........................................................................................29 7.2.2 Telerehabilitación ..............................................................................................................................30 7.3 Discusión ...................................................................................................................................... 31 7.4 Limitaciones ................................................................................................................................. 33

8. Conclusiones ....................................................................................................................................... 34

9. Recomendaciones ............................................................................................................................... 35

Referencias bibliográficas ..................................................................................................................... 36 Anexos: .................................................................................................................................................... 40

Resumen:

Este estudio investiga la frecuencia de acceso a programas de rehabilitación en pacientes que han sufrido un evento cerebrovascular (ECV), un problema de salud creciente con 17 millones de casos anuales y proyecciones de 77 millones de sobrevivientes para 2030. A pesar de la importancia de la rehabilitación para mejorar la calidad de vida y función del paciente, a pesar de las secuelas, el acceso es limitado, influenciado por factores como la edad, el sistema de salud y las condiciones socioeconómicas.

Se llevó a cabo una revisión sistemática rápida de estudios publicados entre 2018 y 2024, seleccionando 13 artículos relevantes. Los resultados indican que la frecuencia de acceso a la rehabilitación varía entre el 40% y el 80%, disminuyendo hasta el 21,4% después del primer año, con una notable reducción en la participación de pacientes mayores de 60 años.

Las barreras incluyen dificultades logísticas, falta de recursos y diferencias en el acceso según el tipo de atención (pública vs. privada).

El estudio también destaca la efectividad de la telerehabilitación, que puede mejorar la adherencia al tratamiento, especialmente en áreas rurales. La evidencia sugiere que es necesario implementar políticas que favorezcan el acceso equitativo a la rehabilitación y considerar la telerehabilitación como una opción viable. Este trabajo es crucial para identificar brechas en la atención y desarrollar estrategias que permitan mejorar el acceso a los programas de rehabilitación para pacientes con

ECV.

Palabras clave:

● Evento cerebrovascular (ECV) ● Rehabilitación ● Frecuencia de acceso ● Calidad de vida ● Telerehabilitación ● Barreras de acceso ● Factores socioeconómicos ● Atención pública y privada ● Adherencia al tratamiento

Abstract This study investigates the frequency of access to rehabilitation programs in patients who have suffered a cerebrovascular event (CVE), a growing health issue with 17 million cases annually and projections of

77 million survivors by 2030. Despite the importance of rehabilitation in

improving quality of life, access is limited, influenced by factors such as age, the healthcare system, and socioeconomic conditions. A rapid systematic review was conducted of studies published between

2018 and 2024, selecting 13 relevant articles. The results indicate that

the frequency of access to rehabilitation varies between 40% and 80%, decreasing to 21.4% after the first year, with a notable reduction in participation among patients over 60 years old. Barriers include logistical difficulties, lack of resources, and differences in access depending on the type of care (public vs. private). The study also highlights the effectiveness of telerehabilitation, which can improve treatment adherence, especially in rural areas. Evidence

suggests that it is necessary to implement policies that promote equitable access to rehabilitation and to consider telerehabilitation as a viable option. This work is crucial for identifying gaps in care and developing strategies to improve access to rehabilitation programs for CVE patients.

Key Words

● Cerebrovascular event (CVE)

● Rehabilitation

● Frequency of access

● Quality of life

● Telerehabilitation

● Barriers to access

● Socioeconomic factors

● Public and private care

● Treatment adherence

1. Planteamiento del problema

A nivel mundial se registró que 17.000.000 de personas sufrieron un evento cerebrovascular (ECV) en un periodo de un año, además el grupo de personas que sobrevivieron a este evento aumentó. Según estadísticas, se proyecta que para el año 2030, 77.000.000 de personas serían sobrevivientes de esta patología (1). Entre el año 1990 y 2019, la incidencia de casos de ECV ha experimentado un aumento del 70,0 % en eventos cerebrovasculares incidentes, 43,0 % de muertes por evento cerebrovascular, 102,0 % de eventos cerebrovasculares prevalentes y 143,0 % de AVAD (años de vida ajustados por discapacidad). (2). La incidencia mundial estimada de evento cerebrovascular es de 217-281 por 100.000 años-persona, siendo los pacientes de mayor edad y los pacientes con estenosis de la arteria carótida o fibrilación auricular los más afectados (2). Existen factores de riesgo asociados a personas que sufren de evento cerebrovascular; la edad, el sexo, raza, embarazo y patologías de base, que hacen más vulnerable a esta población. Además, si un familiar cercano ha sufrido de ECV también puede aumentar este riesgo

(2).

En 2019 se registraron hasta 143 millones de años de vida perdidos en los anteriores 30 años, a pesar de esto y de que en promedio los pacientes con ECV cursan con una dependencia muy variable según los distintos factores de la enfermedad, el escaso acceso a la rehabilitación sigue siendo un limitante para muchos pacientes que han sufrido un ECV (3). Los determinantes de este acceso limitado incluyen factores relacionados con el paciente, como la falta de conciencia o información sobre la rehabilitación, esto dependerá en gran medida de que el paciente entienda el impacto de un ECV en su estilo de vida y como los programas de rehabilitación influenciaran en un mejor desarrollo de sus actividades, factores relacionados con el sistema de atención médica, como la falta de recursos y la falta de coordinación entre

los proveedores de atención médica, lo cual dificulta la transición de los pacientes a los servicios de rehabilitación integral (4). Otros factores incluyen barreras geográficas, culturales o socioeconómicos teniendo en cuenta que se registraron costos por encima de los 103.000 millones de dólares anuales al menos en Estados Unidos incluyendo la atención médica, el cuidado informal y el proceso de rehabilitación, estos costos restringen a los pacientes para acceder a los servicios de salud (4). Al realizar la rehabilitación temprana, se tiene en cuenta que es un procedimiento no invasivo relacionado con la fisioterapia, ya que la rehabilitación motora después de un evento cerebrovascular hemiparético generalmente implica enfoques combinados, los cuales incluyen técnicas de neurofacilitación, entrenamiento específico para tareas y entrenamiento orientado a tareas que serán esenciales para que el paciente alcance sus objetivos y pueda alcanzar el mayor grado de independencia. (5). Posterior a la recuperación del ECV, el enfoque debe ser la neuroplasticidad, puesto que algunas áreas del cerebro asumen las funciones que antes realizaban las regiones dañadas. En el daño funcional parcial existe la posibilidad de recuperación del sistema y de sus funciones, debido a esta adaptación neuronal se debe acceder tempranamente a los programas de rehabilitación (5). Se ha demostrado que el inicio de la rehabilitación temprana ha sido significativo al alcanzar metas de independencia, tan pronto el paciente sea clínicamente estable y se encuentre en capacidad. Estas metas son funcionales y se asocian a intervenciones de terapia física, ocupacional, fonoaudiología, psicología y neuropsicología que hacen parte de un equipo de rehabilitación coordinado por el medico fisiatra. Desafortunadamente, este proceso se ralentiza por otras morbilidades, restricciones en actividad física o alteraciones en el estado de conciencia del paciente (6). Sin embargo, actualmente no existen estudios significativos sobre la frecuencia del uso de estos programas, por lo cual se hace la pregunta cómo planteamiento del problema: ¿Cual es la frecuencia de uso de rehabilitación en pacientes con evento cerebrovascular? para profundizar acerca de la frecuencia en los pacientes y sus ventajas tanto dentro como fuera de la ventana terapéutica. (6)

2. Objetivos

2.1 General

Determinar la frecuencia del uso de los programas de rehabilitación en pacientes con evento cerebrovascular.

2.2 Específicos

-

Caracterizar la frecuencia de uso de los programas de rehabilitación en los pacientes con evento cerebrovascular según distintos factores (edad, sistema de salud publico vs privado, sexo)

-

Caracterizar los tipos de programas de rehabilitación para los pacientes con evento cerebrovascular. (diferentes tipos de terapia en el mundo)

3. Justificación

Se decidió realizar el estudio para obtener mayor evidencia acerca de la frecuencia de uso de los programas de rehabilitación en pacientes con evento cerebrovascular. Los resultados permitirán identificar brechas en la atención en salud y desarrollar propuestas para aumentar el acceso a los programas, puesto que se ha encontrado que existe una restricción en la participación de programas de rehabilitación por determinantes sociales en países subdesarrollados (7). Las terapias de rehabilitación han demostrado un impacto directo en la calidad de vida de los pacientes al mejorar su capacidad funcional y se ha visto reflejado en la progresión del ECV, presentando mejoría a comparación de su estado de inicio. Debido a los estudios mencionados anteriormente, se refuerza la razón por la cual debe fomentarse y priorizarse el uso de ésta en pacientes con ECV (8).

4. Glosario

-

Evento cerebrovascular: La American Heart Association define el evento cerebro vascular como “un déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central (SNC) por una causa vascular, que incluye infarto cerebral, hemorragia intracerebral (HIC) y hemorragia subaracnoidea (HSA)” (9).

-

Rehabilitación: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la rehabilitación como un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en personas con problemas de salud, en interacción con su entorno.

Adaptado de: Mills T., Marks E, Reynolds T, et al. Rehabilitación: esencial a lo largo de la continuidad de la atención. En: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al., editores. Prioridades del control de enfermedades: mejorar la salud y reducir la pobreza. 3ra edición. Washington (DC): Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial; 27 de noviembre de 2017. Capítulo 15. Disponible en:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525298/doi:

10.1596/978-1-4648-0527- 1_ch15

-

Trombosis: La trombosis es un coágulo de sangre dentro de los vasos sanguíneos que limita el flujo de sangre. Las trombosis venosas y arteriales agudas son la causa más común de muerte en los países desarrollados. La tasa de mortalidad varía según la ubicación y la agudeza de la trombosis.

Adaptado de: Ashorobi D, Ameer MA, Fernandez R. Thrombosis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538430/

-

Neuroplasticidad: La neuroplasticidad, también conocida como plasticidad neuronal o plasticidad cerebral, es un proceso que implica cambios estructurales y funcionales adaptativos

en el cerebro. Se define como la capacidad del sistema nervioso para cambiar su actividad en respuesta a estímulos intrínsecos o extrínsecos reorganizando su estructura, funciones o conexiones después de lesiones, como un derrame cerebral o una lesión cerebral traumática.

Adaptado de: Puderbaugh M, Emmady PD. Neuroplasticity. [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet].

Treasure Island (FL):

StatPearls Publishing;

2023

Jan-.

Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557811/

5. Marco teórico

5.1 Epidemiología

Según la Asociación Colombiana de Neurología, cada año más de 45.000 personas en Colombia sufren un evento cerebrovascular, es la segunda causa principal de muerte a nivel mundial. Afecta aproximadamente a 13,7 millones de personas, con una mortalidad de alrededor de 5,5 millones al año, siendo aproximadamente el 87% de los accidentes cerebrovasculares los infartos isquémicos. Las hemorragias primarias, las cuales se denominan como la primera vez del evento, comprenden la mayoría de los accidentes cerebrovasculares, y las hemorragias secundarias (repetición del evento), constituyen aproximadamente entre el 10% y el 25% (10). El 38% de los pacientes no reconoce los síntomas de estos y desconocen factores de riesgo de esta patología (11). Se han realizado estudios recientes acerca de tendencias globales proyectadas en accidente cerebrovascular isquémico de 2020 a 2030 según edad, sexo y quintil del índice sociodemográfico (IDE), los cuales indicaron que la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular isquémico aumentará en ambos sexos, en todos los grupos de edad y en todos los quintiles del IDE y en algunos países entre 2020 y 2030 (12). Se identifican varios factores de riesgo para los eventos cerebrovasculares que se clasifican en dos categorías: factores de riesgo modificables y factores de riesgo no modificables.

5.2 Fisiopatología

La fisiopatología del evento cerebrovascular comienza con el flujo sanguíneo, relacionado con el Polígono de Willis, mediante dos carótidas internas en la parte anterior y dos arterias vertebrales en la parte posterior (13). Según la clasificación del evento cerebrovascular, existe una fisiopatología específica.

5.2.1 Fisiopatología de un evento cerebrovascular isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico es causado por un suministro deficiente de sangre y oxígeno al cerebro y el accidente cerebrovascular hemorrágico es causado por sangrado (13). Las oclusiones isquémicas contribuyen a alrededor del 85% de las víctimas en pacientes con accidente cerebrovascular, y el resto se debe a hemorragia intracerebral. La oclusión isquémica genera condiciones trombóticas y embólicas en el cerebro. En la trombosis, el flujo sanguíneo se ve afectado por el estrechamiento de los vasos debido a la aterosclerosis. La acumulación de placa eventualmente limita la cámara vascular y formará coágulos, provocando un accidente cerebrovascular trombótico (13).

En un accidente cerebrovascular embólico, la disminución del flujo sanguíneo a la región del cerebro provoca una embolia; el flujo sanguíneo al cerebro se reduce, provocando apoptosis y necrosis, alteración de la membrana plasmática, la inflamación de los orgánulos y la fuga de contenidos celulares al espacio extracelular y la pérdida de la función neuronal. Otros eventos que contribuyen a la patología del evento cerebrovascular son inflamación, pérdida de homeostasis, acidosis, aumento de los niveles de calcio intracelular, toxicidad mediada por radicales libres, citotoxicidad mediada por citoquinas, activación del complemento, deterioro de la barrera hematoencefálica, activación de células gliales, estrés oxidativo e infiltración de leucocitos (13).

5.2.2 Fisiopatología de un evento cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular hemorrágico, debido a la tensión en el tejido cerebral y las lesiones internas provocan la ruptura de los vasos sanguíneos, produciendo efectos tóxicos en el sistema vascular, provocando el infarto. Se clasifica en hemorragia intracerebral y subaracnoidea. Los vasos sanguíneos se rompen y provocan una acumulación anormal de sangre dentro del cerebro. Las principales causas de la HIC son la hipertensión, la alteración de la vasculatura y el uso excesivo de anticoagulantes y agentes trombolíticos. En la hemorragia subaracnoidea, la sangre se acumula en el espacio subaracnoideo del cerebro debido a una lesión craneal o un aneurisma cerebral (13).

5.3 Factores de riesgo

5.3.1 Factores de riesgo no modificables

Los factores de riesgo no modificables o marcadores de riesgo, se basan en la edad, el sexo, la etnia y la genética para el ECV hemorrágico e isquémico. Respecto a la edad es importante el hecho de que la incidencia de evento cerebrovascular aumenta con la edad, y la incidencia se duplica por cada década después de los 55 años de edad (14). Cuando se habla del sexo, este se encuentra ligado a la edad. En las primeras décadas de vida, las mujeres tienen un riesgo de evento cerebrovascular más alto que los hombres, sin embargo, en edades más avanzadas el riesgo es mayor para los hombres. Estos se encuentran ligados a factores modificables como el embarazo en mujeres o el uso de métodos anticonceptivos hormonales en las edades más jóvenes (14). La raza negra y la latina/hispana se ha demostrado que

presentan hasta un doble de riesgo de presentar un evento cerebrovascular y que de igual manera presentan una mayor mortalidad asociada al ECV, en comparación con sus homólogos blancos (14).

5.3.2 Factores de riesgo modificables

En los factores de riesgo modificables se encuentra que los eventos cerebrovasculares (ECV) se han asociado estrechamente con la arteriosclerosis. Los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión, conduce al ECV de carácter hemorrágico, que constituyen un 15% de los eventos cerebrovasculares y son resultado de la rotura vascular, como hemorragias subaracnoideas o hemorragia intracerebral, el tipo de ECV determinará el pronóstico de recuperación (15). Dentro de los factores cardiovasculares además de la hipertensión, se encuentra la fibrilación auricular que se reconoce como el mayor riesgo de presentar ECV esto gracias a que al desarrollarse la patología, la arritmia provoca un cambio estructural en la aurícula lo que empeora el tejido(4). La diabetes mellitus es un factor de riesgo modificable de evento cerebrovascular con un riesgo de hasta dos veces mayor de evento cerebrovascular en pacientes diabéticos, por lo cual el 20% de los diabéticos tienen como causa de muerte el ECV. Cabe resaltar que los prediabéticos también tienen un mayor riesgo de evento cerebrovascular (14). Respecto a la hiperlipidemia se presenta un mayor riesgo de evento cerebrovascular isquémico al presentar valores de colesterol total elevados, sin embargo al presentar un colesterol de lipoproteínas de alta densidad elevado reduce significativamente el riesgo de ECV (14).

En los factores de riesgo aún más modificables, no se habla exclusivamente de patologías, sino también de estilos de vida como el sedentarismo, la dieta, alcoholismo, tabaquismo y abuso de sustancias. En primer lugar, se encuentra la inactividad física donde se ha demostrado que las personas activas en el deporte presentan un menor riesgo de ECV y mortalidad en comparación a las que no, esto ya que se relaciona a los factores previamente mencionados ya que la actividad física disminuye la presión arterial, una reducción en la diabetes mellitus y la obesidad. De igual manera sucede con la dieta en la relación de una mejor dieta disminuye el riesgo desde la hiperlipidemia, la DM y la hipertensión, en este factor se ha demostrado que existen una variedad de limitaciones para el ECV, una mayor ingesta de potasio, una dieta mediterránea y una dieta rica en frutas se asocia con un menor riesgo de evento cerebrovascular

(14).

Respecto al consumo de alcohol, tabaco y abuso de sustancias va de la mano con el tipo de evento cerebrovascular a presentar, en estudios se ha demostrado que el consumo de alcohol de leve a moderado (≤2 tragos de alcohol por día en hombres y ≤1 trago por día en mujeres), protege contra el ECV isquémico, sin embargo, al ser excesivo se asocia a un mayor riesgo (11). En el ECV hemorrágico, se describe como una relación lineal directa ya que el consumo desde leve ya se considera un riesgo de presentar ECV hemorrágico. Respecto al tabaquismo es un factor de riesgo de gran importancia ya que el tabaquismo se le atribuye el 15% de todas las muertes por ECV al año, por la relación dosis respuesta de paquete año con el riesgo de ECV, al punto que en el momento que se deja de fumar reduce el riesgo notoriamente y casi desaparece de 2 a 4 años de dejar el hábito (14).

5.4 Diagnóstico

5.4.1 Anamnesis

Al igual que cualquier patología se debe realizar una correcta anamnesis, sin embargo, enfocado al evento cerebro vascular el cual incluye la hora de inicio de los síntomas (o momento que el paciente fue visto en su estado basal), sintomatología como cefalea, déficits neurológicos focales, convulsiones o alteraciones en el estado de conciencia, antecedentes patológicos con énfasis en: eventos cerebrovasculares previos, hipertensión, dislipidemias, diabetes; antecedentes farmacológicos con énfasis en antitrombóticos, anticoagulantes orales, AINES, antihipertensivos, anticonceptivos orales que contengan estrógenos dosis y la ultima hora de ingesta de todos los anteriores; antecedentes toxicológicos como son el tabaquismo, consumo de alcohol, marihuana, fármacos simpaticomiméticos, entre otros (16).

5.4.2 Examen físico neurológico enfocado

Con el fin de cuantificar las funciones neurológicas en la fase aguda de un EVC y evolución del mismo se aplica la escala NIHHS que evalúa las funciones corticales, pares craneales, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje (17). Respecto al estado de conciencia se evalúa mediante la escala de Coma de Glasgow. (Glasgow Coma Scale (GCS)) Esta puntuación se realizará según la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora (18).

5.4.3 Paraclínicos

Los exámenes paraclínicos informan respecto al estado de coagulación del paciente y la función de órganos que deben conocerse en el contexto de un evento cerebro vascular (16). Se debe evaluar la posibilidad de que el paciente curse con estados hemodinámicos como anemia o trombocitopenia, lesión renal, enfermedad hepática, hiperglicemia y estados inflamatorios, ya que están asociados con incremento de la mortalidad, se solicita hemograma, nitrógeno ureico, creatinina sérica, perfil hepático, marcadores inflamatorios y glucosa (16). Se ha evidenciado que las hemorragias asociadas al uso de anticoagulantes tienen una mayor morbilidad y mortalidad dado por aumento del volumen del hematoma y un mayor intervalo de tiempo de expansión en EVC hemorrágicos por lo que deben solicitarse tiempos de coagulación (16).

5.4.4 Imágenes

-

Electrocardiograma (EKG) el EKG puede identificar isquemia miocárdica, anormalidades en el ritmo cardiaco o una previa lesión cardiaca, los cuales son factor de riesgo para el EVC (16).

-

Tomografía computarizada de cráneo: esta técnica radiográfica genera imágenes por cortes que pueden mostrar el área de un evento cerebro vascular y ayudándonos a caracterizarlo; el EVC isquémico muestra obstrucción mientras que el hemorrágico muestra un área de sangrado

(19).

-

Angiotomografía de cráneo: en esta técnica se inyecta medio de contraste, el cual permite evaluar la circulación sanguínea, mostrando vasos sanguíneos que presenten oclusión y áreas isquémicas (19).

5.5 Clínica según territorio arterial

Síndromes vasculares cerebrales Arteria Síndrome Arteria cerebral media Hemiplejia o hemiparesia contralaterales, déficits sensoriales contralateral, déficit de campo visual, parálisis de mirada conjugada contralateral, afasia, apraxia, agnosia. Arteria lenticuloestriada Hemiplejia motora Arteria cerebral anterior Síndrome de la arteria cerebral anterior unilateral Hemiplejia o hemiparesia contralateral, déficit sensorial contralateral, afasia motora transcortical Síndrome de la arteria cerebral anterior bilateral Apatía, alteraciones de la memoria y emocionales, mutismo acinético, alteraciones de la marcha y postura, reflejo de prensión, alteración del control de esfínteres Arteria recurrente de Heubner Debilidad contralateral del rostro abulia, agitación, afasia.

Arteria carótida interna Amaurosis fugaz, déficit motor y sensorial contralateral, hemianopsia homónima, afasia (si afecta el lado dominante) Arteria coroidea anterior Hemiplejia contralateral, hemianestesia, hemianopsia Arteria cerebral posterior Síndrome de la arteria cerebral posterior unilateral

Hemianopsia, agnosia visual y cromática, pérdida sensorial contralateral con dolor concomitante, alexia sin agrafia Síndrome de la arteria cerebral posterior bilateral Ceguera cortical, prosopagnosia, ataxia óptica Arteria vertebrobasilar Diplopia, disartria, disfagia, mareo, alteración del estado de conciencia, movimientos oculares conjugados, signos motores y sensoriales

Fuente: adaptado de con cambios de forma: Adel K. Afifi, Ronald A. Bergman. Síndromes Vasculares Cerebrales [Internet]. AccessMedicine; [cited 2023 Nov 7]. Available from: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3064&sectionid=255517011

5.6 Tratamiento

5.6.1 Tratamiento de un evento cerebrovascular isquémico

Se encuentran dos alternativas en las cuales cada una se encuentra con sus respectivas indicaciones y contraindicaciones, en primer lugar, se debe tener en cuenta el manejo agudo de un ECV isquémico el cual se basa en un manejo inicial y estabilización del paciente (ABC, presión arterial, glicemia, y temperatura), terapia trombolítica y endovascular (20). Es clave en el tratamiento mantener una saturación mayor de 94%, corregir la hipotensión o en diferente caso mantenerla debajo de 185/110 antes de trombolisis, una temperatura menor a 38, y no presentar hipoglicemia (20).

5.6.2 Tratamiento de un evento cerebrovascular hemorrágico

Al igual que en el tratamiento para el EVC isquémico se debe estabilizar al paciente, recomendando

reducir la presión arterial sistólica 130-140 mm Hg mediante bloqueadores de los canales de calcio IV

o los B-bloqueantes, son el tratamiento de elección dada su vida media corta; respecto a los anticoagulantes, se debe reemplazar los factores de coagulación dependientes de vitamina K administrándose Vitamina K intravenosa con el fin de ralentizar los factores de coagulación y el paso a salas para la realización de una craneotomía se considera según el volumen del hematoma, por parte del grupo de neurocirugía (18).

5.7 Prevención secundaria

La prevención secundaria se basa en el manejo de los factores de riesgo modificables, como son los cardiovasculares, incluyendo diabetes, suspender hábitos de tabaquismo, cambios en dieta y la hipertensión arterial. Cambios en el estilo de vida tales como la realización frecuente de ejercicio físico, una dieta baja en sal y la eliminación del sedentarismo son factores que previenen un evento cerebrovascular. Además, un correcto uso de medicamentos según las necesidades específicas de cada paciente, dependiendo del subtipo de evento (isquémico o hemorrágico). La terapia antitrombótica, la cual incluye antiplaquetarios o anticoagulantes se recomiendan para la mayoría de la población sin contraindicaciones. Existen muy pocas excepciones respecto a la terapia combinada de antiplaquetarios y la anticoagulación, sin embargo, no está indicada para la prevención secundaria de eventos cerebrovasculares (21).

5.8 Enfoque y objetivo de rehabilitación

La rehabilitación en ECV debe ser integral y dirigida por un grupo interdisciplinario, primero se evalúa al estado del paciente para identificar las necesidades del paciente, la evaluación del paciente se realiza con escalas que permitan analizar la funcionalidad corporal y la realización de actividades, segundo, establecer metas realistas que se puedan alcanzar en el proceso de rehabilitación, esto facilitará el seguimiento del paciente y adaptación de las metas según el progreso (20). Tercero, participación del paciente en los diferentes enfoques para alcanzar los propósitos previamente establecidos, cuarto, evaluación del estado del paciente según los objetivos (22).

5.9 Ventana de rehabilitación

La neuroplasticidad es mayor en los primeros dos meses después de un EVC, ya que es la potencialidad del sistema nervioso de modificarse y formar conexiones nerviosas en respuesta a la información nueva, la estimulación sensorial, el desarrollo, la disfunción o el daño (23). El inicio temprano de la rehabilitación tiene ventajas en la mejora de la funcionalidad y en la calidad de vida de los pacientes, a través de la prevención de complicaciones, mejoría en la recuperación motora, promoción de la independencia funcional y reducción de la discapacidad a largo plazo. Además, la rehabilitación en el ECV no solo se centra en la recuperación física, sino también en aspectos cognitivos, del habla y emocionales por lo que debe enfocarse integralmente al adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente con el objetivo de lograr la mejor recuperación posible y una exitosa reintegración a la vida cotidiana (24).

5.10 Tipos de terapias y escalas

La recuperación de los pacientes después de un evento cerebrovascular ha sido objeto de numerosos estudios que han demostrado mejoras en su calidad de vida en períodos de tiempo específicos. Se ha observado consistentemente que aquellos pacientes con un menor tiempo transcurrido desde el ECV

experimentan resultados más favorables en su proceso de recuperación. Estas observaciones se han respaldado mediante el uso de diferentes escalas de evaluación, como la escala Rankin, el índice de Barthel, Fugl-Meyer y PASS, las cuales han permitido determinar el grado de recuperación en términos de independencia de los pacientes (24). Estas escalas brindan una evaluación precisa de la funcionalidad y habilidades específicas de los pacientes, lo cual resulta invaluable para los profesionales de la salud, ya que les permite diseñar intervenciones personalizadas y realizar un seguimiento efectivo del progreso del paciente a lo largo del tiempo. Gracias a estas herramientas de evaluación, se logran enfocar los objetivos del paciente y se obtiene una comprensión más completa de las metas de tratamiento realistas, optimizando así la atención brindada durante el proceso de rehabilitación post-ECV(24).

5.11 Terapia ocupacional

El papel de la terapia ocupacional posterior a un evento cerebrovascular es fundamental, debido a que los terapeutas ocupacionales evalúan el impacto de los cambios y secuelas en la función motora, la coordinación, la percepción visual y la cognición en la capacidad de una persona para gestionar las tareas de la vida diaria. Al realizar intervención, se mejora la participación en roles, tareas y actividades significativas de la vida diaria; minimiza las complicaciones secundarias; y proporciona educación y apoyo al paciente y a sus cuidadores (25).

El enfoque de los terapeutas ocupacionales se basa en recuperar la independencia y la función, mejorando habilidades especializadas en adaptación de tareas y modificación ambiental. Enfocándose en el momento de la terapia, el personal trabaja para facilitar y mejorar el control motor y la función del miembro superior afectado por el evento cerebrovascular; maximizando la capacidad de la persona para llevar a cabo sus propias tareas de cuidado personal y tareas domésticas; además se ayuda al paciente a aprender estrategias para gestionar los cambios cognitivos, perceptivos y conductuales asociados al ECV

(25).

5.11.1 Escala riesgo de caídas

Los enfoques en la terapia de rehabilitación tienen gran utilidad para valorar la capacidad de la función inicial y evaluar de forma integral la función motora de pacientes con evento cerebrovascular, además se lleva el proceso de la evolución de la discapacidad tanto en individuos como en grupos poblacionales; esto permite realizar recomendaciones generales, que a su vez tienen un impacto importante en la terapia individual (26). En el enfoque de terapia física, la escala Downton evalúa el riesgo de caídas y describe las características de estas según la puntuación, que incluye medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación (27).

5.12 Terapia de lenguaje

Existe evidencia acerca de la efectividad de la terapia de lenguaje para aquellas personas que han sufrido un evento cerebrovascular, puesto que se ha demostrado mejora de comunicación funcional, lectura, escritura y lenguaje expresivo en comparación con la ausencia de terapia posterior al ECV. Hay

algunos indicios de que la terapia de alta intensidad, dosis altas o durante un período más largo puede ser beneficiosa (28).

La disfagia, alteración de la comunicación y la afasia son algunas de las consecuencias comunes del evento cerebrovascular. Aquellas personas que posteriormente al ECV tengan una o ambas de estas deficiencias, probablemente tengan resultados no beneficiosos a largo plazo que aquellos que no las padecen. Los logopedas desempeñan un papel importante en la detección, evaluación formal, tratamiento y rehabilitación de los pacientes que presentan disfagia y/o problemas de comunicación. El diagnóstico temprano y la derivación son fundamentales, al igual que la intervención intensiva tan pronto como el paciente pueda participar (29).

5.12.1 Escala lenguaje

El enfoque de lenguaje se basa en el Boston Naming Test, es una prueba de denominación por confrontación visual que evalúa la capacidad de acceso lexical. La denominación por confrontación visual implica visos perceptuales, los cuales son requeridos para identificar las figuras, memoria semántica, que permite establecer relación de la información perceptual con el conocimiento previo sobre los objetos identificados y de acceso lexical, que permite acceder a la palabra correspondiente al objeto identificado y emitirla. Se ha demostrado que las áreas como el lóbulo temporal anterior y posterior izquierdo, así como las áreas de sustancia blanca asociadas a estas, están relacionadas con las areas de lexico, útiles en el proceso de terapia de rehabilitación de evento cerebrovascular (30).

5.12.2 Escala valoración musculatura

La escala de Kendall de Valoración Muscular es una herramienta que evalúa y mide la función muscular en relación a una resistencia específica realizada en terapia, se utiliza para valoración de tono y fuerza específicamente. La escala se divide según grados; grado 0: Ausencia de contracción muscular, grado 1: Contracción muscular débil sin movimiento articular, grado 2: Movimiento articular posible con la eliminación de la gravedad, grado 3: Movimiento articular posible contra la gravedad, grado 4: Movimiento articular posible contra la gravedad y con resistencia moderada y grado 5: Movimiento articular posible contra la gravedad y con resistencia máxima (31).

5.12.3 Escala trastornos de la deglución

En el enfoque de terapia ocupacional se realiza el Gugging swallowing screen, mediante la vigilancia, tos inducida voluntariamente, deglución de saliva, babeo y cambio de voz, con el fin de evaluar trastornos de la deglución y riesgo de aspiración en pacientes con antecedente de evento cerebrovascular. La disfagia en pacientes con antecedente de evento cerebrovascular puede causar serias complicaciones, como aspiración y neumonía, por lo que se han desarrollado varias pruebas de detección, como lo es el estudio de cinedeglución (32).

5.13 Terapia física

Uno de los pilares en el enfoque de la rehabilitación es la fisioterapia en pacientes en contexto de un EVC tanto en la fase aguda, subaguda y crónica. El inicio de terapia física en la fase aguda se ha considerado fundamental en el proceso de rehabilitación, dado que hay que valorar alteraciones del equilibrio, de la marcha y estas alteraciones se deben estandarizar con escalas (33).

5.13.1 Escala alteraciones marcha y equilibrio

La escala Tinetti, importante para valorar el riesgo de caidas, evalúa el equilibrio mediante ítems como si el paciente al sentarse se inclina o está seguro, al estar en bipedestación necesita ayuda o si se tambalea al intentar levantarse, a su vez valora la marcha desde el inicio de la misma, longitud de paso, simetría, postura entre otras haciéndola una escala fiable por valorar el riesgo de caídas en alteraciones del sistema nerviosos (34).

5.14 Terapia cognitiva

En las secuelas de un EVC pueden presentarse pérdidas de habilidades cognitivas independiente de la región donde surgió el evento, sin embargo, es más común que estas se presenten en EVC que afecten el lóbulo fronto-parietal o temporal. Algunas de las alteraciones pueden ser resolución de problemas, dificultad para la lectura y resolver cálculos matemáticos. El objetivo de la terapia cognitiva es mejorar o recuperar estas habilidades (35).

5.14.1 Escala deterioro cognitivo

En el enfoque cognitivo se realiza el Montreal Cognitive Assessment Test (MoCa), es un test que evalúa la pérdida de memoria, se utiliza como herramienta de detección de deterioro cognitivo en enfermedades como el evento cerebrovascular. El MoCa test evalúa la orientación, habilidades de lenguaje, nombres de animales, atención, memoria a corto plazo y el test de dibujo del reloj (36).

5.15 Enfoque personalizado de rehabilitación

El establecimiento de metas terapéuticas efectivas es fundamental en el proceso de rehabilitación. Dos enfoques ampliamente utilizados son los objetivos SMART y las metas de Logro de la Terapia (GAS). Los objetivos SMART, que se basan en los principios de ser específicos, medibles, alcanzables, relevantes y limitados en el tiempo, proporcionan una estructura clara y precisa para el desarrollo de metas terapéuticas (37). Por otro lado, GAS se centran en establecer metas individualizadas y evaluar el progreso del paciente en una escala graduada. A través de la asignación de puntuaciones a diferentes niveles de logro, se puede evaluar de manera más precisa y detallada la mejoría del paciente (38).

La aplicación de estos enfoques se realiza a través de la colaboración entre el terapeuta y el paciente. En primer lugar, se establecen metas SMART, discutiendo y acordando objetivos realistas y alcanzables, donde el terapeuta diseña un plan de tratamiento centrado en estos objetivos, que incluye intervenciones y actividades específicas (30). A medida que el paciente avanza en el proceso de rehabilitación, se realizan ajustes según sea necesario. En el caso de las Metas de Logro de la Terapia (GAS), se pueden establecer varias metas graduadas a lo largo del tiempo, lo que permite una evaluación continua y una adaptación del tratamiento en función de los logros alcanzados (37).

Diferentes autores han discutido sobre si es beneficioso o contraproducente el inicio de la rehabilitación en las dos semanas posteriores al evento cerebrovascular y esta discrepancia se ha mantenido por la escasez de evidencia en dicho periodo de tiempo (37). Se conoce que la reorganización cortical se produce en los primeros tres meses posteriores al evento, la cual es la ventana terapéutica en los programas de rehabilitación, pero no se ha logrado concertar el tiempo en que la neuroplasticidad es mayor, así mismo, se ha cuestionado si es recomendable el reposo en cama o la movilización temprana, que incluye sentarse, caminar o la bipedestación, en la primeras 24 horas después del evento cerebrovascular, los estudios no han sido significativos para concluir una recomendación, algunos sugieren que la movilización temprana promueve la extensión del infarto mientras que otros sugieren que es favorable para la rehabilitación (39).

6. Metodología

6.1 Tipo de estudio: Revisión sistemática rápida

6.2 Pregunta ¿Cuál es la frecuencia de uso de los programas de rehabilitación en pacientes con evento cerebrovascular?

6.3 PICO

P (pacientes): Pacientes con evento cerebrovascular I (intervención): Programas de rehabilitación C (comparación): No aplica O (Resultados de interés): Frecuencia de acceso al programa

6.4 Bases de datos y normalización de términos

Términos Bases de datos

MESH

Emtree P Accidente cerebrovascular ((((((((((((((((((((((((((((Strok e) OR (Strokes)) OR (Cerebrovascular Accident)) OR (Cerebrovascular Accidents)) OR (Cerebrovascular Accident)) OR (Cerebrovascular Accident)) OR (Cerebrovascular Apoplexy)) OR (Apoplexy, Cerebrovascular)) OR (Vascular Accident, Brain)) OR (Brain Vascular Accident)) OR (Brain Vascular Accidents)) OR (Vascular Accidents, Brain)) OR (Cerebrovascular Stroke)) OR (Cerebrovascular Strokes)) OR (Stroke, Cerebrovascular)) OR (Strokes, Cerebrovascular)) OR (Apoplexy)) OR (Cerebral Stroke)) OR (Cerebral Strokes)) OR (Stroke, Cerebral)) OR (Strokes, Cerebral)) OR (Stroke, Acute)) OR (Acute Stroke)) OR (Acute Strokes)) OR (Strokes, Acute)) OR (Cerebrovascular Accident, Acute)) OR (Acute Cerebrovascular Accident)) OR (Acute Cerebrovascular Accidents)) OR accident, cerebrovascular; acute cerebrovascular lesion; acute focal cerebral vasculopathy; acute stroke; apoplectic stroke; apoplexia; apoplexy

(Cerebrovascular Accidents, Acute) Adulto (adult) OR (adults) adult; adults; grown-ups; grownup; grownups I Rehabilitación rehabilitation Rehabilitation program; rehabilitation process; rehabilitative treatment; functional readaptation; medical rehabilitation; readaption C No aplica O Frecuencia de acceso ((((((((((((((((((((((Accessibilit ies, Health Services) OR (Access To Care, Health)) OR (Access to Health Services)) OR (Access to Health Care)) OR (Accessibility of Health Services)) OR (Accessibility, Health Services)) OR (Availability of Health Services)) OR (Health Services Availability)) OR (Access to Care)) OR (Access to Cares)) OR (Care, Access to)) OR (Cares, Access to)) OR (Program Accessibility)) OR (Accessibility, Program)) OR (Health Services Geographic Accessibility)) OR (Access to Medicine)) OR (Access to Therapy)) OR (Access to Therapies)) OR (Therapy, Access to)) OR frequency; health care access; access to health care; health care access; health services accessibility; healthcare access

(Access to Treatment)) OR (Access to Treatments)) OR (Treatment, Access to)

6.5 Algoritmos:

6.5.1 Pubmed

Fecha de busqueda: 05/08/24:((((Stroke) OR (Strokes) OR (Cerebrovascular Accident)) OR (Cerebrovascular Accidents)) OR (CVA (Cerebrovascular Accident))) OR (CVAs (Cerebrovascular Accident))) OR (Cerebrovascular Apoplexy)) OR (Apoplexy, Cerebrovascular)) OR (Vascular Accident, Brain)) OR (Brain Vascular Accident)) OR (Brain Vascular Accidents)) OR (Vascular Accidents, Brain)) OR (Cerebrovascular Stroke)) OR (Cerebrovascular Strokes)) OR (Stroke, Cerebrovascular)) OR (Strokes, Cerebrovascular)) OR (Apoplexy)) OR (Cerebral Stroke)) OR (Cerebral Strokes)) OR (Stroke, Cerebral)) OR (Strokes, Cerebral)) OR (Stroke, Acute)) OR (Acute Stroke)) OR (Acute Strokes)) OR (Strokes, Acute)) OR (Cerebrovascular Accident, Acute)) OR (Acute Cerebrovascular Accident)) OR (Acute Cerebrovascular Accidents)) OR (Cerebrovascular Accidents, Acute)) AND ((adult) OR (adults))) AND (rehabilitation)) AND ((((((((((((((((((((((Accessibilities, Health Services) OR (Access To Care, Health)) OR (Access to Health Services)) OR (Access to Health Care)) OR (Accessibility of Health Services)) OR (Accessibility, Health Services)) OR (Availability of Health Services)) OR (Health Services Availability)) OR (Access to Care)) OR (Access to Cares)) OR (Care, Access to)) OR (Cares, Access to)) OR (Program Accessibility)) OR (Accessibility, Program)) OR (Health Services Geographic Accessibility)) OR (Access to Medicine)) OR (Access to Therapy)) OR (Access to Therapies)) OR (Therapy, Access to)) OR (Access to Treatment)) OR (Access to Treatments)) OR (Treatment, Access to)) Filtros de búsqueda:

Fecha de publicación: 5 años (2018-2024) Full text Filtro de idioma: estudios que estén en inglés o en español.

6.5.2 Embase:

Fecha de busqueda: 16/11/23 ('cerebrovascular accident'/exp OR 'cva' OR 'accident, cerebrovascular' OR 'acute cerebrovascular lesion' OR 'acute focal cerebral vasculopathy' OR 'acute stroke' OR 'apoplectic stroke' OR 'apoplexia' OR 'apoplexy' OR 'blood flow disturbance, brain' OR 'brain accident' OR 'brain attack' OR 'brain blood flow disturbance' OR 'brain insult' OR 'brain insultus' OR 'brain vascular accident' OR 'cerebral apoplexia' OR 'cerebral insult' OR 'cerebral stroke' OR 'cerebral vascular accident' OR 'cerebral vascular insufficiency' OR 'cerebro vascular accident' OR 'cerebrovascular accident' OR 'cerebrovascular arrest' OR 'cerebrovascular failure' OR 'cerebrovascular injury' OR 'cerebrovascular insufficiency' OR 'cerebrovascular insult' OR 'cerebrum vascular accident' OR 'cryptogenic stroke' OR 'insultus cerebralis' OR 'ischaemic seizure' OR 'ischemic seizure' OR 'stroke' OR 'thrombotic stroke')

AND ('adult'/exp OR 'adult' OR 'adults' OR 'grown-ups' OR 'grownup' OR 'grownups') AND ('rehabilitation'/exp OR 'functional readaptation' OR 'medical rehabilitation' OR 'readaption' OR 'readjustment' OR 'rehabilitation' OR 'rehabilitation concept' OR 'rehabilitation engineering' OR 'rehabilitation potential' OR 'rehabilitation process' OR 'rehabilitation program' OR 'rehabilitation programme' OR 'rehabilitation, medical' OR 'rehabilitative treatment' OR 'resocialisation' OR 'resocialisation therapy' OR 'resocialization' OR 'resocialization therapy' OR 'revalidation') AND ('frequency'/exp OR 'frequency' OR 'health care access'/exp OR 'access to health care' OR 'health care access' OR 'health services accessibility' OR 'healthcare access') Filtros de búsqueda:

Fecha: 2023-2018 Fuente: Medline Filtro de idioma: estudios que estén en inglés o en español.

6.6 Parámetros de búsqueda

En los parámetros de búsqueda se utilizarán para la revisión, estudios y/o artículos de tipo revisiones sistemáticas y metaanálisis ya que pueden brindar información directa sobre el acceso a programas de rehabilitación. Adicionalmente, estudios de casos y controles que comparen pacientes con ECV que accedieron a programas de rehabilitación con aquellos que no lo hicieron.

6.7 Filtros de búsqueda

Tipo de estudio: se tiene en cuenta todo tipo de estudio disponible en los cuales se puedan cumplir los criterios de inclusión, estos incluyen estudios observacionales, reporte de casos, revisiones sistemáticas, estudios experimentales. Los estudios deben contribuir a datos y características de la frecuencia del uso de la rehabilitación posterior al evento cerebrovascular e información acerca de las zonas en las cuales se encuentren centros y clínicas en donde se puede acceder a terapia de rehabilitación. Periodo de publicación: se realiza la búsqueda de estudios y artículos, enfocándonos en los estudios publicados del año 2018 hasta la fecha actual.

Publicación: Estudios que no se encuentren en español/inglés.

Fecha de publicación: Estudios y revisiones publicados previos al año 2018.

6.7 Criterios de elegibilidad

6.7.1 Criterios de inclusión

Población: pacientes adultos que hayan presentado un evento cerebrovascular. Intervención: pacientes adultos que hayan presentado un evento cerebrovascular, que se les realice cualquier intervención de rehabilitación posterior al evento con la información adecuada y completa.

6.7.2 Criterios de exclusión

Población: Pacientes con patologias cerebrales, pacientes con secuelas de trauma craneoencefalico, pacientes con enfermedades neurodegenerativas previamente diagnosticadas como enfermedad de Parkinson, Alzheimer, Enfermedad de Huntington. Resultados: Estudios que no incluyan información sobre cualquier intervención de programas de rehabilitación en pacientes de ECV. Intervención: Estudios que no incluyen los resultados positivos y negativos de la rehabilitación en pacientes ECV.

6.8 Descripción Artículos Obtenidos

6.8.1 Pubmed

● Utilizando el algoritmo planeado y sus respectivos filtros se obtuvieron 940 resultados.

6.8.2 Embase

● Utilizando el algoritmo planteado y los respectivos filtros se obtuvieron 725 resultados.

7. Resultados

7.1 Diagrama de flujo PRISMA

7.2 Resultados

De los 13 artículos seleccionados, se observa una diversidad geográfica, donde predominaron estudios hechos en Europa con un 33% del porcentaje total, seguido por Norteamérica con un 25% del porcentaje total, Oceanía y Asia con un porcentaje de 17% cada uno.

Para el desarrollo del trabajo se obtuvieron un total de 715 estudios resultantes de los algoritmos de Pubmed y Embase. Donde 394 de los examinados fueron excluidos mediante criterios de elegibilidad y,

posteriormente, excluimos 274 en función de su título. De los 37 artículos seleccionados, se excluyeron 25 artículos por abstract y finalmente en la recolección de los artículos se encontraron 17 artículos pertinentes para su revisión, que se agrupan en una tabla con la evidencia (Anexo 1) y en la cual se organizó la información de cada uno de ellos por nombre, año, autores, tipo de estudio, criterios de inclusión, resultados e importancia clínica. De estos se descartaron 4 por disponibilidad del texto completo, quedando con un total de 13 artículos, con año de publicación según filtros de búsqueda 2018 a 2024.

Los tipos de estudios de los artículos seleccionados incluyen: estudio prospectivo observacional multicéntrico: 14,29%, estudio descriptivo observacional: 14,29%, diseño transversal combinado: 7,14%, estudio prospectivo observacional: 14,28%, ensayo controlado aleatorizado: 21,43%, estudio de cohorte prospectivo: 7,14%, ensayo aleatorizado: 7,14%, metanálisis: 7,14%, estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo: 7,14%.

El tipo de salud se basó en el acceso a la salud pública y a las clínicas privadas, seis (6) revisiones mencionan que las clínicas y las organizaciones correspondientes a las instituciones de rehabilitación son de entidad pública, mientras que una (1) revisión se realizó con una entidad privada. 6 artículos no especificaron el tipo de entidad de salud a la cual se accedió, por lo tanto no aplica en la comparación.

Se analizaron 41.464 pacientes de evento cerebrovascular y 111 profesionales de la salud (personal médico y de enfermería) en el total de los artículos seleccionados e incluidos en el estudio para resultados. La edad media de los participantes fue 70,4 años, sin especificar el sexo de los pacientes. La distribución del sexo fue variable, y no se determinó como un factor influyente en el acceso a la rehabilitación.

7.2.1 Frecuencia de acceso a la rehabilitación

Dentro de los estudios analizados se demostró que la frecuencia varía según el tamaño de la población, las características del estudio y los factores que se tuvieron en cuenta según cada grupo de pacientes.

En el estudio realizado por Keptner KM, et al., en 2019 en la Universidad de Cleveland, se encontró que teniendo en cuenta los principales predictores de utilización que son la edad, las condiciones económicas y la recurrencia del ictus, la frecuencia con la que los pacientes acceden a la rehabilitación integral recomendada varía del 40% hasta 80%. Sin embargo, se reporta un descenso (40) en la utilización de los servicios de rehabilitación; 21,6% en el primer año posterior al evento y tasas de 6,8%, 15,8%, 16,5% y <16% en años 2, 4, 6, 8 y 10 respectivamente. Se debe mencionar además que el objetivo del estudio era definir el impacto de la asistencia a rehabilitación en los 10 anos posterior al ECV en aquellos pacientes que se encontraban adscritos o no al sistema de seguridad estadounidense Medicare.

Otro artículo revisado publicado por Olmedo-Vega V, et al., del Hospital Universitario de Valladolid, España, se indica que los pacientes mayores de 60 años presentan una menor participación en la rehabilitación integral, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001). En comparación, la

población menor de 60 años accede a la rehabilitación en un 77,5%. En contraste, los grupos de pacientes de 60 a 80 años y mayores de 80 años tienen tasas de acceso del 48,7% y 41,1%, respectivamente (41).

En el estudio realizado por Limdblom S, et al., del departamento de Neurobiología del Instituto Karonlinska en Suecia, se clasificó la frecuencia de acceso de la rehabilitación en el año posterior al ACV, por patrones: Patrón 1 (sin visitas): 22 participantes, con una estancia hospitalaria de 3 días. La mayoría de los participantes en el patrón 1 rechazaron una visita del equipo de neurorrehabilitación. Patrón 2 (1-3 visitas): 73 participantes, con estancia de 3 días. El 93% de las visitas fueron en el hogar. Patrón 3 (4-16 visitas): 57 participantes estancia de 11 días. El 89% de las visitas fueron en el hogar. Patrón 4 (más de 17 visitas): 38 participantes, estancia de 17 días. El 70% de las visitas fueron en el hogar. Las principales razones para la baja frecuencia de acceso incluyen dificultades logísticas, falta de seguimiento, y limitaciones en los recursos disponibles, especialmente en áreas rurales (42).

Lo mismo aplica para otros continentes como el africano, como es el caso de Ghana, en donde de acuerdo con Mohammed T, et al., en 2022, según los niveles de atención en cada hospital y la frecuencia de las terapias de rehabilitación en los pacientes, se realizó una encuesta a 111 profesionales de la salud, en los cuales se clasifican en hospitales primarios, secundarios y terciarios, la frecuencia de las terapias de rehabilitación era mayor en los niveles terciarios con 5 sesiones semanales, seguido de los secundarios y primarios con 2 sesiones semanales de rehabilitación. De estos la complejidad de nivel de atención también influye en el acceso a los protocolos de tratamiento y rehabilitación post ictus, siendo la mayoría de los profesionales de la salud del nivel secundario y primario sin acceso a los mismos. En el nivel terciario se encuentra un grupo integral en una sala especializada para la rehabilitación y tratamiento del ECV, sin embargo, en los otros niveles no se dispone de los mismos recursos (43).

Respecto a los grupos étnicos, se encontró que los no europeos presentan un acceso reducido a unidades de ECV, por lo cual se encontraba menos frecuente los accesos a paraclínicos y exámenes necesarios para el diagnóstico para un enfoque más asertivo en el momento de la rehabilitación. Su acceso se encontró más deficiente, menor probabilidad de acceso a fisioterapia, evaluaciones más tardías para análisis de la deglución y menor tasa de adherencia y movilización en comparación a los europeos. Los no europeos tienen una mayor probabilidad de seguimiento posterior al alta médica sin embargo a largo plazo, a los 3, 6 y 12 meses tienen menor tasa de independencia funcional, en comparación a los pacientes europeos. La etnia no presenta relación entre el acceso general a rehabilitación hospitalaria o comunitaria

(44).

En los efectos sobre las intervenciones en los hospitales en las terapias de rehabilitación se realizan intervenciones de tipo económico y planes de acción, en las cuales incentivos financieros mejoran la adherencia al tratamiento y por lo tanto la frecuencia de los pacientes en sus terapias en un 14% de esa manera dando resultados superiores en la recuperación post evento cerebrovascular (44). De igual manera en los planes de acción se presentó un 8% de mejoría en la calidad de la recuperación de estos pacientes

(43).

7.2.2 Telerehabilitación

El enfoque del acceso de la rehabilitación se basó en dos (2) tipos: La rehabilitación convencional, la cual se realiza ya sea en una clínica, centro de salud especializado y la rehabilitación domiciliaria, que se maneja en casa, con herramientas tecnológicas. En el estudio de Lindblom S, et al., que analizó los resultados a un año y el uso de servicios de salud de pacientes que tras un accidente cerebrovascular, fueron derivados a programas de rehabilitación domiciliaria, donde se especifica que la rehabilitación en el hogar está a cargo de un equipo de neurorrehabilitación organizado a través del sistema de atención médica primaria (42). El equipo está formado por profesionales de la salud afines, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, dietistas y trabajadores sociales. Posterior al alta del paciente, la remisión se realizaba notificando al equipo de neurorrehabilitacion, y este estaba obligado a iniciar contacto en las 48 horas posteriores. Según el estudio mencionado anteriormente, no existe un patrón genérico de uso de la atención médica durante el primer año posterior al accidente cerebrovascular en pacientes que recibieron terapia de rehabilitación basada en la evidencia y continuaron con la rehabilitación en el hogar.

Por otro lado, en un ensayo observacional realizado por Thompson SG, et al, en Nueva zelanda, en 2021, se revisó una comparación entre aquellos que asistieron a terapia clínica y los pacientes que accedieron a telerehabilitación; los pacientes en el grupo clínico (IC) asistieron al 93,3% de las sesiones, mientras que los del grupo de telerehabilitación (TR) asistieron al 98,3%, teniendo resultados más favorables respecto a la telerehabilitación (45). Es de gran importancia tener en cuenta que en los estudios que incluyen la telerehabilitación, hay un enfoque basado en las ventajas de esta; una de las principales razones es que la telerehabilitación elimina los gastos y el tiempo invertido en transporte, lo cual resulta más beneficioso para quienes viven en áreas rurales o con dificultades de movilidad.

Como se mencionaba anteriormente, la distancia entre el lugar de residencia y la clínica en la cual se programan las sesiones de rehabilitación, influyen en la frecuencia de acceso a estas. En otro estudio realizado por Wozny J, et al., en clinicas ambulatorias de rehabilitación en Texas, EEUU, en 2021(46) se estudió acerca de cómo el área donde viven los pacientes afectaba la frecuencia de acceso de rehabilitación en los pacientes post ACV, clasificando estas zonas en 3: zona metropolitana, zona urbana y zona “non-core” o zona intermedia. Los pacientes que sufrieron de un ACV que vivían en territorios intermedios de Texas - USA tienen un acceso muy deficiente a los servicios, tanto de rehabilitación ambulatoria y telerehabilitación, debido a que más del 60% de los condados no centrales, no contaban con clínicas de rehabilitación para estos pacientes, a pesar de la alta demanda de atención post-ACV. Había una diferencia del (71,25% vs 78,03%, p = 0.028) acerca de los pacientes que volvieron a su hogar posterior al episodio de ACV, siendo la cifra más alta los pacientes quienes vivían en la zona intermedia de Texas, y el 71,25% aquellos que habitaban en la zona rural.

7.3 Discusión

Debido al aumento de la incidencia de los eventos cerebrovasculares y el número de sobrevivientes de la patología, es de gran importancia conocer las cifras de la población que tuvo acceso a la rehabilitación, la modalidad de intervención y la adherencia a la misma. Los factores económicos, sociales, culturales, las barreras geográficas y los factores predisponentes tales como los episodios anteriores de evento cerebrovascular, la edad, sexo, raza y patologías de base, fueron tenidos en cuenta para examinar efectivamente la información recolectada.

En los artículos, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, la población estudiada abarca pacientes en edad adulta de diferentes latitudes. En general, a pesar de que los estudios se realizaron en muy diversos lugares, se observó un aumento de los egresos de los pacientes en las instalaciones de rehabilitación para pacientes con evento cerebrovascular agudo, pasando del 24,2% en 2018 al 30,1% en 2020, mientras que los egresos a centros de cuidados especializados disminuyeron del 11% al 8,7% y egresos a domicilio bajaron del 49,6% al 44,7%. El tiempo promedio desde el inicio del evento cerebrovascular hasta el acceso a la rehabilitación disminuyó, aunque estas reducciones no fueron estadísticamente significativas. En términos de participación en programas de rehabilitación, el grupo de telerehabilitación mostró una mayor tasa de adherencia (98,3%) en comparación con el grupo clínico (93,3%) aunque ambos grupos experimentaron mejoras significativas. Además, la utilización de servicios de rehabilitación varió, con una tasa del 21,6% en el año 2, disminuyendo a menos del 16% en los años 8 y 10. La disponibilidad de clínicas de rehabilitación cambió significativamente según la zona, siendo del 71% en urbanas, frente al 19% en rurales, destacando la necesidad de mejorar el acceso en áreas menos urbanizadas.

El 57,4% de los artículos seleccionados, resaltan la importancia de la rehabilitación post evento cerebrovascular, con la consecuente presencia de las ventajas que conlleva una frecuencia mayor de acceso a la misma y de igual manera, las desventajas de no asistir o tener acceso a las intervenciones similares. Los hallazgos en la literatura son consistentes, los pacientes con un acceso limitado a la rehabilitación tienden a presentar resultados funcionales menos favorables, además de una mayor probabilidad de desarrollar discapacidades a largo plazo. El nivel del hospital influye proporcionalmente al número de sesiones disponibles por semana, es decir la frecuencia de la terapia de rehabilitación en los pacientes de evento cerebrovascular, presentado en el estudio en Ghana donde se refleja un aumento de 5 veces por semana en los niveles más altos y 2 veces por semanas en los primarios y secundarios

(43).

Posterior a la revisión de la literatura acerca de la telerehabilitación, se considera que es una estrategia la cual sirve para aumentar la frecuencia de acceso de rehabilitación, demostrado en Efficacy of homebased telerehabilitation vs in-clinic therapy for adults after stroke; es sugerido que al tener posibilidad de realizar las sesiones desde casa, los pacientes encuentran el proceso mucho más conveniente y accesible. Esta modalidad también les ofrece mayor flexibilidad en la programación de las sesiones, lo que facilita su adherencia a los tratamientos. Una de las principales ventajas de la telerehabilitación es la eliminación de barreras geográficas (48). Muchos pacientes post-ACV, especialmente aquellos que viven en áreas rurales o con movilidad limitada, enfrentan dificultades para acceder a los centros de rehabilitación (46).

La telerehabilitación permite que estos pacientes reciban atención especializada sin tener que desplazarse largas distancias, lo cual es crucial en la etapa de recuperación, cuando la movilidad y la fatiga pueden ser obstáculos importantes.

Un ejemplo de ello es un estudio Efficacy of home-based telerehabilitation vs in-clinic therapy for adults after stroke: A randomized clinical trial. que reveló que los pacientes que recibieron terapia física a través de plataformas digitales mostraron mejoras significativas en su capacidad funcional y motora, similares a las de aquellos que participaron en terapias presenciales (48). Además, existe la capacidad de hacer un seguimiento continuo mejora la personalización del tratamiento, ya que los terapeutas pueden ajustar los ejercicios de manera oportuna, asegurando que el paciente reciba la atención adecuada a medida que avanza en su recuperación (48).

7.4 Limitaciones

En el estudio realizado se considera que hubo ciertos sesgos relacionados con la publicación y el idioma. Debido a que se excluyeron los artículos y ensayos que no estuvieran en el idioma inglés o español, es probable que información la cual hubiera sido útil para esta revisión, haya sido omitida. Otra limitación que tuvimos al momento de la revisión fue la universalidad de los términos utilizados en la búsqueda inicial, puesto que ciertos términos no presentan una traducción precisa o es variable la definición de estas. Además, una limitación que se presentó durante la realización del estudio fue la falta de acceso a artículos científicos que estaban bajo restricciones de pago. Esto afectó la profundidad y el alcance del análisis, ya que parte de la literatura académica más reciente y relevante para el tema de investigación no estaba disponible de forma gratuita. El acceso limitado a estos recursos impidió incluir algunos estudios clave que podrían haber aportado al análisis, ya que muchos de ellos contenían datos y hallazgos actualizados que habrían sido valiosos para contrastar y complementar la información disponible.

8. Conclusiones

Existe una gran variabilidad de estudios, los cuales muestran intervenciones clasificadas por grupos étnicos, según localización de la población y estudios basados en condiciones demográficas y socioeconómicas.

La telerehabilitación se considera como un recurso importante, especialmente en aquellas poblaciones que se encuentran con dificultades de movilidad y/o acceso a los servicios presenciales, sin embargo, se cuenta con pocos estudios acerca de la telerehabilitación.

El tipo de población influye significativamente en la frecuencia de uso de la rehabilitación, en el área rural hay acceso a ésta, pero es menor cantidad en comparación a la frecuencia en zonas urbanas y metropolitanas.

9. Recomendaciones

Se recomienda realizar más estudios sobre el acceso y frecuencia a los programas de rehabilitación en los pacientes con evento cerebrovascular, estos estudios incluyendo los grupos poblaciones más grandes y diversos, con rigor metodológico. Además, se debe tener mayor claridad y objetividad de las intervenciones

Es fundamental implementar estrategias de promoción y prevención enfocadas a pacientes y sus familias, que pudieran presentar un accidente cerebrovascular. Se deben orientar a mejorar el conocimiento sobre factores de riesgo, haciendo énfasis en aquellos que son modificables y la importancia de una detección temprana, para reducir significativamente la incidencia y las secuelas de un accidente cerebrovascular.

Dar a conocer la importancia de la rehabilitación en el gremio médico y personal de la salud es crucial para mejorar el acceso de los pacientes a estos servicios y optimizar su recuperación. Al sensibilizar a los profesionales sobre los beneficios de la rehabilitación, se promueve una referencia oportuna y adecuada hacia los programas de rehabilitación, facilitando el acceso a la atención que necesitan para mejorar su funcionalidad y calidad de vida. Esto no solo contribuye a un proceso de recuperación más efectivo, sino que también reduce las complicaciones y la dependencia a largo plazo, beneficiando tanto al paciente como al sistema de salud en general.

Se recomienda crear políticas públicas para promulgar información sobre la existencia de los programas de rehabilitación y el acceso de los mismos a la población en condiciones o en riesgo de las mismas, de presentar una limitación funcional o discapacidad. Dentro de las mismas políticas, realizar campañas para extender la información para la sensibilización de la comunidad para lograr un entendimiento de las dificultades sociales que presenta la población con discapacidad esto con el fin de lograr disminuir las barreras actitudinales.

Con el fin de mejorar las condiciones de los pacientes en rehabilitación post evento cerebrovascular, se recomienda que el gobierno impulse acciones para eliminar las barreras arquitectónicas en los espacios públicos y facilite el acceso de los pacientes a servicios esenciales, incluyendo terapias de rehabilitación. Estas medidas no solo promueven su inclusión y autonomía, sino que también contribuyen a su proceso de rehabilitación y reintegración social, mejorando su calidad de vida.

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Anexos:

Título del artículo Autor - Año Diseño Calidad Muestra Variables evaluadas Criterio de evaluación Resultados Medidas de impacto Comentarios (Limitaciones, importancia clínica, conflictos) The impact of ethnicity on stroke care access and patient outcomes : a New Zealand nationwi de observati onal study Thompson, S.

G., Barber, P.

A., Gommans, J.

H., Cadilhac, D.

A., Davis, A., Fink, J.

N., ... Ranta, A. (2022) Estudio prospecti vo observaci onal multicéntr ico Entre el 1 mayo y el

31 octubre

de 2018 se reclutaron pacientes adultos que sufrieron un

ACV.

Se obtuvo una muestra diversa en cuanto a etnias, incluyendo a europeos, maoríes, personas del pacífico, asiáticos y otros.

N= 2379 Criterio de evaluación:

La independencia funcional, la mortalidad y la calidad de vida

Variables:

Acceso a intervenciones para acv, como trombolisis y trombectomía, así como la atención de rehabilitación y el seguimiento post alta hospitalaria.

La pertenencia étnica no se relaciona con el acceso general a la rehabilitación dentro de la semana siguiente al ingreso o al alta. Sin embargo, hubo una tendencia hacia que los no europeos tuvieran peor acceso a al menos una hora de fisioterapia por día durante la rehabilitación.

Se analizó el número de contactos con los equipos de rehabilitación comunitaria después del alta, se encontró que maoríes del pacifico de asiáticos tenían más contactos en comparación con europeos.

Importancia clínica: El estudio revela resultados más pobres en los no europeos después de un acv, incluida una mayor mortalidad y evidencia de un acceso desigual a algunas intervenciones claves de la atención aguda y la rehabilitación.

Limitaciones: El tamaño de muestra para las otras etnias fue menor, lo que podría afectar la precisión de los resultados para esos grupos.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

Surveyin g Stroke Rehabilit ation in Texas:

Capturin g Geograp hic Dispariti es in Outpatie nt Clinic Availabil ity Wozny, J., Parker, D., Sonawane, K., Russell, M., Savitz, S., Zamin, S., & Zhu, Y. (2021).

Estudio descriptiv o observaci onal Se contactaron

1091

clínicas potenciales en Texas, a través de encuestas fueron clasificados según condado en:

Condados totalmente rurales, principalme nte rurales y no rurales.

Criterio de evaluación:

Se encuestó a las clínicas sobre si se ofrecía terapia física, terapia ocupacional o terapia de habla a pacientes adultos con acv en un entorno ambulatorio/ telerehabilitación.

El

71%

de los condados totalmente rurales no tenían ninguna clínica de rehabilitación ambulatoria

(ORC)

que tratara pacientes post-acv, en comparación con el 24% de los condados principalmente rurales y el 19% de los condados no rurales, lo que constituye una diferencia significativa.

El promedio de pacientes con acv dados de alta por cada 1000 fue mayor en condados totalmente rurales.

Importancia del estudio: Destaca disparidades geográficas en la disponibilidad de servicios de rehabilitación para pacientes con

ECV,

revelando la falta de clínicas ORC en áreas rurales.

Limitaciones: La búsqueda de información pública en línea para identificar a los potenciales participantes puede introducir sesgos en la elección

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

*** Utilizati on of Rehabilit ation Services in Stroke:

A Study Utilizing the Health and Retireme nt Study With Linked Medicare Claims Data Keptner, K.

M., Smyth, K., Koroukian, S., Schluchter, M., & Furlan, A.

(2019)

Diseño transversa l combinad o Datos de

1998

a

2010

del Estudio de Salud y Jubilación (HRS) con datos vinculados de reclamacio nes de Medicare.

Se incluyeron sobrevivien tes de accidentes cerebrovasc ulares que eran beneficiario s de pago por servicio de Medicare y participaro n en el HRS (N = 515) Criterio de evaluación:

La utilización de los servicios de rehabilitación hasta 10 años después del accidente cerebrovascul ar fue el resultado primario y se utilizó regresión logística para predecir la utilización.

Variables:

factores demográficos, estado funcional inicial, condiciones de salud, factores de estilo de vida personal y apoyo social.

La utilización de los servicios de rehabilitación fue del

21,6%, 6,8%, 15,8%,

16,5% y <16% en los años 2, 4, 6, 8 y 10, respectivamente.

La edad fue el factor principal que predijo el uso de rehabilitación en los primeros

10

años después del ictus (odds ratio: 1,14; p = 0,001). El accidente cerebrovascular recurrente (odds ratio: 1,64; p =

0,051)

también se asoció significativamente con la utilización, mientras que el accidente cerebrovascular no especificado en el incidente tendió a ser significativo (odds ratio: 2,17; p = 0,077). Ninguno de los otros factores fue un predictor significativo de la participación en los servicios de rehabilitación en este período.

Importancia clínica:

.

El principal resultado fue la utilización de servicios de rehabilitación hasta 10 años posterior al accidente cerebrovascular; se utilizó una regresión logística para predecir la utilización. Las variables incluyeron factores demográficos, estado funcional inicial, condiciones de salud, factores de estilo de vida personal y apoyo social.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

Referralbased transition to subseque nt rehabilita tion at home after stroke:

one-year outcomes and use of healthcar e services Lindblom, S., Tistad, M., Flink, M., Laska, A. C., von Koch, L., & Ytterberg,

C. (2022)

Estudio prospecti vo observaci onal Participante s de Stockholm en el primer año después del evento cerebro vascular en

2016-2018

N=190 Criterio de evaluación:

Todos los pacientes inicialmente recibieron atención en la unidad de accidente cerebrovascul ar agudo y antes del alta domiciliaria algunos fueron referidos a la unidad geriátrica de accidente cerebrovascul ar.

Variables:

edad, sexo, nivel educativo, tipo de evento cerebro vascular y secuelas.

Hubo un total inicial de 206 participantes, de los cuales 16 fueron excluidos (15 por ictus mimético y 1 por no ser de Estocolmo). Se incluyeron

190

pacientes, 89 de estos significativos.

Respecto al patrón de visita de neurorehabilitación, se encuentra:

Patrón 1 (sin visitas):

22 participantes (18

declinaron la visita, 4 sin explicación).

Mediana del Índice de Barthel en el alta: 95. Estancia hospitalaria mediana: 3 días.

Patrón 2 (1–3 visitas): 73 participantes.

Mediana del Índice de Barthel en el alta: 95. Estancia hospitalaria mediana: 3 días.

Patrón

3

(4–16 visitas):

57 participantes.

Mediana del Indice de Barthel en el alta: 90. Estancia hospitalaria mediana: 11 días.

Patrón 4 (más de 17 visitas):

38 participantes.

Mediana del Indice de BartheI en el alta: 85. Estancia hospitalaria mediana:

17

días.

Hubo un total de visitas: 1,891 (14% de todos los contactos ambulatorios durante el primer año postictus).

Número mediano de visitas Patrón 2: 1 visita.

Patrón 3: 8 visitas.

Limitaciones: Los hallazgos del presente estudio deben ser interpretados con cautela debido al tamaño de muestra pequeño y a la gran proporción de participantes con accidente cerebrovascular muy leve o leve.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

Guided Selfrehabilita tion Contract vs conventi onal therapy in chronic strokeinduced hemipare sis:

NEURO

RESTOR

E, a multicent er randomiz ed controlle d trial

Gracies, J.

M., Pradines, M., Ghédira, M., Loche, C.

M., Mardale, V., Hennegrave, C., ... Bayle, N. (2019)

Ensayo controlad o aleatorio

124 sujetos

adultos con hemiparesi a crónica (>

1 año desde

el primer accidente cerebrovasc ular) se incluyeron en seis centros de rehabilitaci ón terciarios.

Criterios de evaluación:

Pacientes con hemiparesia por evento cerebrovascul ar, durante más de un año antes de la inscripción, edad > 18 años con capacidad para deambular más de

10

metros de forma independiente, descalzo y sin ayuda técnica.

El estudio se realizó en

6

centros de rehabilitación terciarios, basado en

124 sujetos adultos

con hemiparesia crónica. Las fases de observación son de 6 meses antes y después del año de comparación.

El grupo experimental recibió

2

visitas domiciliarias mensuales, con evaluaciones programadas cada 6 meses. Las pruebas específicas incluyen una caminata de 10 metros y una prueba de

2

minutos de caminata.

Importancia clínica: El estudio involucra a un número significativo de pacientes y centros, con un enfoque de evaluación continua durante un período de dos años.

La estructura de visitas domiciliarias y la medición frecuente de resultados pretenden ofrecer una comparación detallada entre un método experimental de autorehabilitación y la terapia convencional, lo que podría contribuir a mejorar la calidad del tratamiento para personas con hemiparesia crónica posterior al episodio de accidente cerebrovascular. Conflicto de intereses: El autor JM Gracies trabajó como consultor y recibió subvenciones para investigación de Allergan, Ipsen y Merz. Los demás autores declaran que no tienen intereses en competencia. Effective ness of physiothe rapy interventi ons in brain plasticity, balance and functiona l ability in stroke survivors :

A randomiz ed controlle Rahayu, U.

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H. (2020) Ensayo controlad o aleatorio

64

pacientes con accidente cerebrovasc ular de tres hospitales de la región de Surakarta, Indonesia.

Criterio de evaluación:

Los grupos de control (n =

32) recibieron

fisioterapia convencional y los grupos de intervención (n =

32)

recibieron un protocolo de neurorestaurac ión, ambos tuvieron una duración de siete días.

Se realizó un ensayo controlado aleatorizado con 64 pacientes con accidente cerebrovascular de tres hospitales de la región de Surakarta, Indonesia. Los grupos de control (n = 32) recibieron fisioterapia convencional y los grupos de intervención (n = 32) recibieron un protocolo de neuro restablecimiento, que duró siete días. La Importancia clínica: El estudio realizado demostró que ambos grupos mostraron mejoras en todos los parámetros, pero sólo el equilibrio y el rendimiento funcional tuvieron un resultado estadísticamente significativo.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

d trial.

NeuroRe habilitati on eficacia de las intervenciones se midió mediante análisis sérico del factor neurotrópico derivado del cerebro, la Escala de equilibrio de Berg y el índice de Barthel.

Efficacy of intensive aphasia therapy in patients with chronic stroke: a randomiz ed controlle d trial.

Stahl, B., Mohr, B., Büscher, V., Dreyer, F.

R., Lucchese, G., & Pulvermülle r, F. (2018) Ensayo controlad o aleatoriza do

30

pacientes reclutados de centros de rehabilitaci ón y grupos de apoyo de individuos con afasia Criterio de evaluación:

30

pacientes los cuales presentaron medidas de inclusión como :

diagnóstico de afasia, según lo confirmado por la prueba de afasia de Aachen

(AAT),

Etapa crónica de síntomas de al menos 1 año después del inicio de accidente cerebrovascul ar.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

afasia debido a una lesión cerebral traumática o enfermedad neurodegenera tiva Variables:

Se estudiaron

30

pacientes

(15

por grupo).

Cambio gradual de la puntuación t de 2 semanas: 1,7 [±0,4] y 0,6 [±0,5]. Cambio de

4 semanas: En el

Grupo I: 2,4 [±1,2].

En el Grupo II: 2,2 [±0,8].

Interacción Tiempo por Grupo: P = 0,009, η² = 0,13.

Estas cifras describen el número de participantes, los resultados de las medidas principales y secundarias, y los cambios en las puntuaciones de desempeño a lo largo de diferentes períodos y grupos de entrenamiento.

Importancia clínica: En este estudio se divide en grupos en el cual se compara la recuperación respecto a la afasia un año después del evento cerebrovascular, mediante terapia intensiva del lenguaje. Presenta resultados y diferencias en ambos grupos, estos resultados demuestran que incluso un pequeño aumento de

2 semanas en la duración del

tratamiento contribuye sustancialmente a la recuperación de la afasia crónica posterior a un accidente cerebrovascular.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

edad, nivel educativo, meses de inicio de enfermedad, tamaño de la lesión.

Dyadic approach to supervise d communi ty rehabilita tion participat ion in an Asian setting poststroke:

exploring the role of caregiver and patient character istics in a prospecti ve cohort study Tyagi, S., Koh, G. C.- H., Luo, N., Tan, K. B., Hoenig, H., Matchar, D.

B., Yoong, J., Chan, A., Lee, K. E., Venketasubr amanian, N., Menon, E., Chan, K.

M., De Silva, D. A., Yap, P., Tan, B. Y., Chew, E., Young, S.

H., Ng, Y.

S., Tu, T.

M., Ang, Y.

H., Kong, K.

H., ... Tan,

C. S. (2020)

Estudio de cohorte prospecti vo

251 parejas

de sobrevivien tes de accidentes cerebrovasc ulares y cuidadores durante un período que se extendió desde diciembre de

2010

hasta septiembre de 2013.

Criterio de evaluación:

Singapurenses o residentes permanentes de 40 años o más que sufrieron un accidente cerebrovascul ar. Dentro de las 4 semanas posteriores al ingreso en cualquiera de los cinco hospitales terciarios de Singapur, durante el período de reclutamiento, con diagnóstico confirmado de accidente cerebrovascul ar, fueron reclutados junto con sus cuidadores.

Se estudiaron

251

parejas de cuidadores y supervivientes de un accidente cerebrovascular.

El 61%, el 28%, el 4% y el

7%

de los cuidadores eran cónyuges, adultoshijos, hermanos y otros.

Las probabilidades de participación en el

SCR

disminuyeron alrededor de un 15% por cada aumento de unidad en la puntuación de conducta disruptiva del superviviente del ictus notificada por el cuidador (OR: 0,845; IC del 95%: 0,769 a

0,929).

Por cada aumento de 1 unidad en la puntuación de estrategia de gestión positiva del cuidador, las probabilidades de utilizar el servicio

SCR

aumentaron alrededor de un 4% (OR: 1,039; IC del 95%: 1,011 a 1,068).

Importancia clínica: Posterior al estudio, es evidente que la participación en el servicio de cuidados se ve afectada negativamente por la conducta disruptiva del paciente, mientras que las estrategias positivas de manejo por parte del cuidador favorecen el uso del servicio.

Limitaciones:

Existe la posibilidad de que haya sesgo de información relacionado con el recuerdo limitado de la participación en

SCR.

La muestra incluye a pacientes con accidente cerebrovascular que sobrevivieron en el primer año después del accidente cerebrovascular, excluyendo las muertes dentro del período de seguimiento.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

An evaluatio n of the structure and process of stroke rehabilita tion in primary, secondar y and tertiary hospitals in Ghana Tawagidu Mohammed

1 2, Gifty G

Nyante

2,

Diphale J Mothabeng

1

Estudio descriptiv o observaci onal

111

profesional es de la salud que trabajan en hospitales de primer, segundo y tercer nivel en Ghana realizaron una encuesta sobre la atención para el proceso de rehabilitaci ón en adultos.

Se compara la disponibilidad de sesiones, y acceso a paraclínicos de cada hospital según el acceso de los pacientes a cada nivel.

Se estudiaron

111

profesionales de la salud con el 26% de hospital de nivel primario,

22%

del hospital de nivel secundario y 52% de nivel terciario, en donde solo en este nivel se admitían en una unidad de ACV.

La frecuencia de sesiones es de 5 veces en nivel terciario, 2 veces en secundario y primario. El 82% de los HCPs del PH, 54% del SH y 93% del TH indicaron que las guías de manejo para

ACV

estaban disponibles y accesibles, pero la falta de acceso en SH fue significativa (p =

0.002).

Limitaciones: El estudio está basado en encuestas a profesionales en la salud en Ghana por lo cual existe una limitación en la información dada.

Importancia clínica:

Se compara el acceso y frecuencia de rehabilitación de acuerdo al nivel de cada hospital y los beneficios obtenidos en cada uno.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

Efficacy of homebases telerehab ilitation vs clinic therapy for adults after stroke: A randomiz ed clinical trial Steven C.

Cramer, MD; Lucy Dodakian, MA, OTR/L; Vu Le, MS; Jill See,

MPT;

Renee Augsburger,

OTR/L;

Alison McKenzie, DPT, PhD; Robert J.

Zhou, BA; Nina L.

Chiu, BS; Jutta Heckhausen

,

PhD; Jessica M.

Cassidy, DPT, PhD; Walt Scacchi, PhD; Megan Therese Smith, PhD; A.

M.

Barrett, MD; Jayme Knutson, PhD; Dylan Edwards, PhD, PT; David Putrino, PhD, PT; Kunal Agrawal, MD; Kenneth Ngo, MD; Ensayo aleatoriza do

24

pacientes que habían sufrido un accidente cerebrovasc ular entre 4 y

36

semanas antes y tenían déficits motores en los brazos.

Se inscribieron para recibir terapia de telerrehabil itación en el hogar o terapia en una clínica de terapia de rehabilitaci ón ambulatoria

.

Variables Independiente s

-

Tipo de tratamiento:

Terapia de telerehabilitaci ón en el hogar vs. terapia en un entorno clínico tradicional.

-Entorno del tratamiento:

Tratamiento en el hogar vs.

en una clínica de rehabilitación ambulatoria.

Variables Dependientes:

Cambio en la puntuación de Fugl-Meyer (FM): Medida del cambio en la función motora del brazo desde el inicio hasta 4 semanas después del final de la terapia.

Cambio en el conocimiento del accidente cerebrovascul ar: Evaluación del cambio en el conocimiento El estudio incluyó a

124 participantes con

una edad media de 61 años y una puntuación media inicial de 43 puntos en la escala de Fugl-Meyer (FM).

Los pacientes se inscribieron, en promedio,

18,7

semanas después de un accidente cerebrovascular. Los pacientes en el grupo clínico asistieron al 93,3% de las sesiones, mientras que los del grupo de telerehabilitación asistieron al 98,3%.

Ambos grupos mostraron mejoras significativas en la puntuación de FM, con un cambio medio de 8,36 puntos en IC y 7,86 puntos en TR.

Importancia clínica:

El análisis del estudio muestra que la telerehabilitación no es inferior a la terapia tradicional. Las mejoras se mantuvieron significativas tanto para pacientes que iniciaron la terapia temprano como tarde después del ACV.

Conflicto de interés: El Dr. Cramer recibió subvenciones de los NIH durante el estudio y trabajó como consultor para varias compañías, además de tener una patente pendiente. La Sra. Dodakian y el Sr. Le recibieron honorarios de TRCare y poseen patentes licenciadas y con regalías. La Sra.

See también recibió honorarios de TRCare y tiene una patente licenciada. La Sra. Augsburger recibió honorarios de TRCare. El Dr. McKenzie tiene patentes emitidas y autorizadas, y trabajó como consultor para TRCare. El Sr. Zhou y el Dr. Cassidy tienen patentes licenciadas.

Otros investigadores recibieron subvenciones de los NIH y apoyo de diversas organizaciones, como el Dr. Barrett, el Dr. Knutson, el Dr. Edwards, el Dr. Putrino, el Dr. Ngo, el Dr. Tirschwell, el Dr. Zafonte y el Dr. Zhao.

Elliot J.

Roth, MD; David L.

Tirschwell, MD; Michelle L.

Woodbury, PhD,

OTR/L;

Ross Zafonte, DO; Wenle Zhao, PhD; Judith Spilker,

BSN,

RN; Steven L.

Wolf, PT, PhD; Joseph P.

Broderick, MD; Scott Janis, PhD del paciente sobre

ACV

desde el inicio hasta el final de la terapia.

Effect of an Interdisci plinary Stroke Consult Service on the Transitio n to Postacute Rehabilit ation

PAGO

Aardhra M Venkatachal am, Audra Rabroker, Suzanne Stone, Maunica R Manchi, Samarpita Sengupta, Nneka L Ifejika Estudio observaci onal prospecti vo Paciente quienes ya tuvieron egreso hospitalario por accidente cerebrovasc ular agudo de adultos (mayores de 18 años) entre el 1 de enero de

2018 y el 31

de diciembre de 2020 (N = 1190).

Variables: Se tuvieron en cuenta las características sociodemográf icas, la gravedad del accidente cerebrovascul ar y las tasas de mortalidad, las cuales se mantuvieron sin cambios significativos.

Durante el período de

3 años del estudio, las

altas a instalaciones de rehabilitación para pacientes con accidente cerebrovascular agudo aumentaron un 5,9% (del 24,2% en 2018 al

30,1%

en

2020),

mientras que las altas a centros de cuidados especializados disminuyeron del 11% al 8,7%. Las altas a domicilio bajaron un 4,9%, del 49,6% al

44,7%.

El tiempo promedio desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta la transferencia a rehabilitación disminuyó, con una reducción del 7,5% para accidentes isquémicos y del

17,5%

para hemorrágicos, aunque estas reducciones no fueron estadísticamente significativas.

Importancia clínica: El estudio demuestra que la implementación de rondas de reuniones y una herramienta de rondas virtuales por parte de un servicio de consulta de accidentes cerebrovasculares dirigido por fisiatría aumentó significativamente las derivaciones a centros de rehabilitación y de enfermería, con una disminución concomitante de las derivaciones a centros de enfermería especializada o directamente al hogar.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.

Effective ness of telerehab ilitation in the managem ent of adults with stroke: A systemati c review Emma Appleby, Sophie Taylor Gill, Lucinda Kate Hayes, Tessa Lauren Walker, Matt Walsh, Saravana Kumar.

Metanális is Los estudios incluyeron entre 10 a

81

participante s con edades de

28

a

85

años, la mayoría siendo hombres.

Las característi cas comunes informadas fueron el tipo de accidente cerebrovasc ular, el lado afectado y el tiempo desde el evento. 9 de los

13

estudios excluyeron a participante s con deterioro cognitivo que afectaba su comprensió n.

Se incluyeron estudios con adultos

(18

años o más) que habían sufrido un accidente cerebrovascul ar, sin excluir por tipo.

Se excluyeron estudios con pacientes con otras afecciones o grupos mixtos.

No hubo exclusión basada en el tiempo posterior al accidente cerebrovascul ar, género o edad de los participantes.

Los 3 estudios que mostraron cambios estadísticamente significativos entre grupos usaron un sistema de seguimiento para proporcionar conocimiento en tiempo real de los resultados. El estudio Carey reportó resultados negativos, debido posiblemente al uso de la prueba Box and Block como una medida de resultado. Dado que la B&B mide la destreza manual unilateral, puede que no sea la medida más apropiada ni sensible para detectar cambios específicos en la intervención de seguimiento de dedos y muñeca.

Cuando los estudios midieron el equilibrio, la telerehabilitación no resultó ser tan efectiva como el cuidado habitual.

Importancia clínica: El estudio muestra evidencia consistente que indica que la telerehabilitación puede ser tan efectiva como el cuidado habitual para la función motora, las actividades de la vida diaria (AVD), la independencia, la satisfacción/calidad de vida y otros resultados diversos.

Limitaciones:

Los autores consideran que hubo limitaciones, como el sesgo de publicación y de idioma, ya que solo incluyó publicaciones en inglés y puede haber omitido algunas debido a la búsqueda de literatura. La falta de una definición universal de telerehabilitación y la heterogeneidad en la entrega y medición de su eficacia complicaron la comparación de resultados entre estudios.

Además, muchos estudios no describieron adecuadamente las intervenciones y algunas medidas de resultado, como la satisfacción del paciente, fueron poco informadas. Aunque no se centró en pacientes con accidente cerebrovascular crónico, muchos estudios incluidos lo hicieron, lo que puede afectar la generalización de los resultados.

Conflicto de intereses: los autores manifiestan que no se encuentran conflictos de intereses.

Rehabilit ación integral postictus:

efectos a largo plazo y factores socioamb ientales condicio nantes del acceso

V. Olmedo-

Vega, M.J.

Aguilar- Idáñez, J.F.

Arenillas- Lara Estudio unicéntric o, observaci onal, retrospect ivo Se estudian

171

pacientes consecutivo s

(84

mujeres y

87

hombres) hospitaliza dos en el año 2015 en el Servicio de Neurología con primer ictus isquémico, sin dependenci a funcional previa, candidatos a rehabilitaci ón integral.

Se analizan diversas variables socioambie ntales y clínicas potencialm ente asociadas al acceso al mismo. Se estudia el impacto pronóstico a largo plazo (período medio de

54 meses)

sobre la Criterio de evaluación:

Acceso a la rehabilitación integral postictus y su impacto en la funcionalidad a largo plazo.

Variables evaluadas: Se registraron las variables basales siguiendo el protocolo del estudio.

Se codificó el número de convivientes en el domicilio del paciente (solo, dos, tres o más personas). El lugar de residencia se clasificó como urbano o rural según el tamaño del municipio. La accesibilidad de la vivienda se evaluó en función de su adaptación para permitir la deambulación.

El riesgo social se determinó mediante la escala de Se incluyó a 171 pacientes para la rehabilitación integral, con una edad media de 69,73 años (desviación estándar de 16,38). De estos, 65,23 años fue la edad media de quienes accedieron a rehabilitación integral. La mayoría vivía con una sola persona, no estaba jubilada y tenía ingresos medios de

1.170,7

euros mensuales. El 77,2% poseía su vivienda y el 55,6% presentó riesgo social al alta. Solo el

24%

recibió exclusivamente rehabilitación pública. Importancia clínica: El estudio demuestra que la rehabilitación integral postictus tiene un impacto positivo a largo plazo en la funcionalidad de los pacientes, facilitando su permanencia en el entorno habitual y su independencia en actividades diarias. Subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario desde el ingreso hospitalario y durante el seguimiento, mostrando que una rehabilitación continuada y adecuada puede reducir el deterioro funcional y mejorar la calidad de vida a largo plazo.

Limitaciones:

El estudio enfrenta limitaciones debido a su diseño no aleatorizado y a un tamaño muestral reducido, que excluye a pacientes menos graves y aquellos fallecidos durante el seguimiento.

Además, se centra solo en ictus isquémico y utiliza el índice de Barthel para evaluar el pronóstico funcional, lo que puede no reflejar completamente el impacto del tratamiento.

Futuras investigaciones deberían incluir ictus hemorrágicos y considerar otras escalas de calidad de vida.

situación funcional mediante el índice de Barthel.

Gijón.

Además, se registró si el paciente necesitó complementar la rehabilitación con recursos privados.

Multicent er, Prospecti ve, Controlle d, Beforeand- After, Quality Improve ment Study (Stroke1

23)

of Acute Stroke Care Cadilhac DA, Grimley R, Kilkenny MF, Andrew NE, Lannin NA, Hill K, Grabsch B, Levi CR, Thrift AG, Faux SG, Wakefield J, Cadigan G, Donnan GA, Middleton S, Anderson CS (2019) Estudio prospecti vo observaci onal multicéntr ico

9 hospitales

en Queensland , Australia, durante el período de

2010

a

2015,

fueron comparado s con controles históricos y con otros

23

hospitales en Australia.

Sitios de intervenció n N=17502, otros hospitales N=20484 Criterios de evaluación:

pacientes (edad, ≥18 años) con accidente cerebrova scular agudo o ataque isquémico transitori o por año.

Variables:

Edad, sexo, gravedad del accidente cerebrovascul ar (habilidad para caminar al ingreso) y tipo de accidente cerebrovascul ar Se evaluaron 17.502 pacientes de los hospitales de Queensland en total, de los cuales 4,781 hicieron parte del periodo inicial y 3,815 del periodo final.

Hubo un total de

20.484 pacientes de

hospitales que no corresponden a Queensland,

5.903

pacientes en etapa inicial y 5.188 en etapa final. Después de introducir incentivos financieros, hubo una mejora del 14% y durante el periodo completo de intervención hubo una mejora del 18%. Hubo un aumento del 5% en la puntuación del plan de acción después de introducir incentivos financieros (T0 vs. T1, no significativo).

Aumento del

8%

durante todo el período de intervención (T0 vs.

T3, P<0.05) Importancia clínica:

El estudio aporta conocimientos importantes que pueden utilizarse para ayudar a mejorar los sistemas de salud y los servicios clínicos para el accidente cerebrovascular.

Cuando se destinan mayores recursos, hay un cambio significativo en los resultados y mejoría en los pacientes que sufrieron el accidente cerebrovascular.

Limitaciones:

el estudio presenta falencia en la aleatorización y se evidencia una limitación para distinguir los efectos de los componentes individuales de la intervención.

Conflicto de interés: No se declaran conflictos de interés.