ABORDAJE INTEGRAL DEL DOLOR CRÓNICO: PERSPECTIVA DESDE LA

ATENCIÓN PRIMARIA, MÁS ALLÁ DE LOS OPIOIDES.

PRESENTADO POR:

KEVIN OMAR MENDOZA LUNA

Autor

ESPECIALIZACIÓN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2026

ABORDAJE INTEGRAL DEL DOLOR CRÓNICO: PERSPECTIVA DESDE LA

ATENCIÓN PRIMARIA, MÁS ALLÁ DE LOS OPIOIDES.

KEVIN OMAR MENDOZA LUNA

Autor

RAFAEL FLESCHER

Tutor

Trabajo de grado para optar por el título de Especialista en Salud Familiar y Comunitaria

ESPECIALIZACIÓN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2026

Tabla de contenido

Abstract ............................................................................................... 4 Resumen .............................................................................................. 5

1. Introducción: dolor crónico y problemática de salud pública .............. 6

2. Enfoque biopsicosocial y atención primaria en salud ......................... 7

3. Uso de opioides en el dolor crónico: beneficios y limitaciones .......... 9

4. Impacto del abordaje integral y centrado en la persona ................... 11

5. Manejo multidisciplinario del dolor crónico ....................................... 13

6. Herramientas de medicina familiar y comunitaria ............................. 16

7. Apoyo psicoterapéutico en el control del dolor crónico ..................... 16

8. Educación en salud en el control del dolor ...................................... 17

9. Acupuntura como intervención complementaria ............................... 18

10. Terapias manuales y complementarias .......................................... 20

11. Conclusiones .................................................................................. 21

Referencias .......................................................................................... 22

Abstract Chronic pain has become one of the most significant public health challenges worldwide, affecting approximately 20% to 30% of the adult population, which corresponds to more than 1.5 billion people globally. In Latin America, prevalence rates range from 25% to 35%, disproportionately affecting women, older adults, and socioeconomically vulnerable populations. According to the Global Burden of Disease report, chronic pain is among the leading causes of years lived with disability, negatively impacting quality of life, family dynamics, social participation, occupational performance, and healthcare expenditures.

Currently, chronic pain is defined as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage that persists beyond the expected healing period, generally lasting more than three to six months. Its subjective nature is influenced by biological, psychological, and social factors that shape pain perception and its consequences on functionality and well-being. Historically, chronic pain management has relied heavily on pharmacological approaches, particularly opioid analgesics. Although opioids may provide symptomatic relief in selected clinical situations, their long-term use has been associated with tolerance, dependence, opioid-induced hyperalgesia, systemic adverse effects, and increased healthcare costs. The global opioid crisis has highlighted the limitations of a predominantly pharmacocentric model and emphasized the need for safer and more sustainable treatment strategies. Current evidence supports a biopsychosocial and interdisciplinary approach in which pharmacological therapy represents only one component of comprehensive care. From a Primary Health Care perspective, effective chronic pain management requires the integration of non-pharmacological interventions, self-management strategies, physical rehabilitation, psychosocial support, and active patient participation in decision-making processes. These interventions aim not only to reduce pain intensity but also to improve functionality, quality of life, and long-term health outcomes.

Therefore, exploring therapeutic alternatives beyond opioids and strengthening the role of Primary Health Care are essential steps toward implementing person-centered and comprehensive models of care focused on functional recovery and overall well-being.

Keywords: Chronic pain; Primary Health Care; Opioids; Biopsychosocial model; Multidisciplinary care; Quality of life.

Resumen El dolor crónico representa uno de los mayores desafíos para los sistemas de salud debido a su alta prevalencia, impacto en la calidad de vida y estrecha relación con la discapacidad. Aunque tradicionalmente su manejo se ha centrado en el uso de tratamientos farmacológicos, especialmente opioides, la evidencia actual demuestra que esta estrategia resulta insuficiente cuando se utiliza de manera aislada y puede asociarse a múltiples riesgos derivados de su uso prolongado. La comprensión contemporánea del dolor crónico reconoce su naturaleza multidimensional, en la que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en la experiencia dolorosa y en la respuesta al tratamiento. En este sentido, la Atención Primaria en Salud ocupa una posición estratégica para liderar un abordaje integral, continuo y centrado en la persona, favoreciendo la identificación de factores contribuyentes y la implementación de intervenciones individualizadas.

El presente trabajo analiza la importancia de adoptar modelos de atención basados en el enfoque biopsicosocial, incorporando estrategias no farmacológicas como la actividad física, la rehabilitación, la educación en salud y el acompañamiento psicológico, complementadas con un uso racional de los medicamentos cuando estos son necesarios. Asimismo, se destaca el papel de los equipos interdisciplinarios en la mejora de la funcionalidad, la autonomía y la calidad de vida de las personas que viven con dolor crónico.

Más que enfocarse exclusivamente en la reducción de la intensidad del dolor, el manejo integral busca promover la participación activa del paciente en su proceso terapéutico y optimizar su capacidad para desarrollar actividades significativas en los diferentes ámbitos de su vida.

Abordaje integral del dolor crónico: Perspectiva desde la atención primaria, más allá de los opioides.

El dolor crónico, como síntoma se ha venido consolidado como una de las principales problemáticas de salud pública en el mundo. Se estima que afecta a entre el 20% y el 30% de la población adulta global (más de 1.500 millones de personas, mientras que en América Latina la prevalencia asciende a rangos de entre el 25% y el 35%. Este fenómeno impacta desproporcionadamente a mujeres, adultos mayores y poblaciones en condiciones de vulnerabilidad socioeconómica. En el reporte de la Global Burden of Disease, el hecho de presentar dolor crónico representa una de las causas primordiales de años vividos con discapacidad. Las repercusiones trascienden no solo el bienestar individual, sino el bienestar familiar ya que impacta negativamente el desarrollo de su rol dentro de la familia, y así mismo se ve afectada otras esferas de su vida como la productividad laboral, generando elevados costos para nuestro sistema de salud, tanto directos como indirectos (1).

Hoy por hoy, el dolor crónico ha sido definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable que está vinculada a un daño tisular real o potencial. Aunque sabemos que inicialmente actúa como una señal de alerta del sistema nervioso, se convierte en una entidad patológica o vista como incapacitante cuando

persiste más allá del tiempo normal de curación que generalmente es de tres a

seis meses. Al ser una sensación subjetiva, está influenciada por factores

psicosociales, bien sea físicos, psicológicos o sociales, y que estos interfieren de

forma sostenida en la vida cotidiana de la persona que transita ésta condición.. No es de desconocimiento que históricamente el abordaje del dolor crónico ha estado centrado en el tratamiento farmacológico, particularmente en el uso de analgésicos tipo opioides. Si bien conocemos que estos medicamentos pueden ofrecer alivio sintomático en determinados casos, su uso prolongado se asocia con riesgos no solo de tolerancia, sino también a un alto grado de dependencia, hiperalgésia, efectos adversos sistémicos y aumento de la carga para los sistemas de salud. Es de interés en temas de salud pública, el uso correcto de opioides dado

la problemática a nivel mundial descrita como “la crisis de opioides” en donde en

diversos países se ha puesto en evidencia el sobreuso de este grupo farmacológico, colocando en evidencia las limitaciones de un modelo predominantemente fármaco céntrico, dejando de lado intervenciones terapéuticas que pueden ir de la mano con el uso de opioides para llevar a metas el control del dolor; es por esto que desde la mirada holística desde la atención primaria se propone que el control del dolor debe darse de forma integral y esto involucra otras intervenciones descritas mas adelante y así brindar estrategias más seguras y sostenibles para la persona y para nuestro sistema de salud (2).

Por ello, las estrategias existentes promueven un modelo biopsicosocial e interdisciplinario, orientado no solo a disminuir la intensidad del dolor, sino a mejorar la funcionalidad. Este modelo incluye:

●​ Educación en dolor, que favorece la comprensión de los mecanismos del dolor persistente y mejora la autoeficacia del paciente. ●​ Rehabilitación física y ejercicio terapéutico, que son fundamentales para reducir discapacidad y miedo al movimiento.

●​ Intervenciones psicológicas (TCC, ACT, mindfulness), dirigidas a modular factores emocionales que perpetúan el dolor.

●​ Acompañamiento familiar y comunitario, fortaleciendo redes de apoyo. ●​ Terapias complementarias como acupuntura o técnicas de neuromodulación, que pueden integrarse dentro de un plan individualizado basado en evidencia.

●​ Estrategias de regulación autonómica (respiración diafragmática, meditación), que favorecen la activación parasimpática y disminuyen la respuesta al estrés.

Nota. Imagen generada con el software de IA Midjourney v6 (Midjourney Inc., 2026) a partir de la instrucción: "[imagen acerca de estrategias de intervención desde los diferentes programas: educación en dolor, terapias complementarias, rehabilitación, intervenciones psicológicas, acompañamiento familiar y comunitario, regulación anatómica]".

Desde la atención primaria en salud, se desempeña un papel fundamental, al promover que exista un abordaje holístico centrado en la persona, que integra lo clínico, paraclínico y componentes psicosociales y comunitarios. Más que centrarse en la prescripción farmacológica, el médico familiar junto con sus herramientas puede coordinar la atención multi e interdisciplinaria, identificar determinantes

sociales, fortalecer redes de apoyo y acompañar al paciente en la construcción de metas que garanticen su buen control..

Al conocer el contexto del paciente, se puede valorar de manera más amplia la interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales que perpetúan el dolor. Así, el manejo se orienta hacia la educación del paciente, la promoción de estilos de vida saludables, la rehabilitación física, y la implementación de intervenciones más allá de las intervenciones farmacológicas, como la fisioterapia, el ejercicio formulado y el fortalecimiento de redes de apoyo.

Este enfoque holístico reconoce que el dolor crónico no solo afecta el cuerpo, sino también la funcionalidad y la calidad de vida de nuestro paciente. Por tanto, la atención está centrada en objetivos como mejorar la movilidad, buscar reducir el sufrimiento emocional y garantizar que se favorezca la reintegración social y laboral como lo describiré más adelante.

Es frecuente el manejo farmacológico, incluso sin lograr las metas de control de dolor, por esto el abordaje integral farmacológico anclado a medidas no farmacológicas surgen como una estrategia dentro del modelo de atención en la atención primaria en salud (APS), al ubicar al paciente desde una perspectiva biopsicosocial, buscando empoderar al paciente de su enfermedad, mejorar su funcionalidad y promover su adaptación a la condición dolorosa. En un metaanálisis publicado en Pain Medicine (2022), se demostró que los programas multidisciplinarios (dolor y cuidados paliativos, fisiatría, medicina familiar, psiquiatría, entre otras), de manejo del dolor crónico reducen en un 30 % la percepción del dolor y mejoran hasta en un 40 % la calidad de vida global de los pacientes. Asimismo, investigaciones en el ámbito de la medicina familiar han destacado que los pacientes que participan en intervenciones grupales y reciben apoyo psicoeducativo presentan menor ausentismo laboral, mejor adherencia al tratamiento y una percepción más positiva de su estado de salud(3). Los opioides, es la herramienta ampliamente utilizada en la práctica médica como terapia principal en el control del dolor, sin embargo, el uso indiscriminado por parte del personal médico y el mal uso por parte de los pacientes, ha traído consigo consecuencias significativas, como la dependencia, la tolerancia, los efectos adversos y, en algunos contextos, la crisis de salud pública relacionada con su abuso.

El dolor crónico al requerir todo un enfoque integral, reconoce al paciente como un ser biopsicosocial, donde los factores físicos, psicológicos y sociales interactúan constantemente. En aras de determinar una mirada más holística, me surge la siguiente pregunta: ¿Qué son los opioides y por que son ampliamente usados? Pero más allá de eso quiero describir una perspectiva de cómo estamos en la actualidad para el manejo del dolor crónico.

Los opioides son un grupo de fármacos que actúan sobre receptores específicos en el sistema nervioso central produciendo analgesia, sedación y sensación de bienestar. Desde la antigüedad, derivados del opio como la morfina han sido utilizados para aliviar el sufrimiento asociado a enfermedades graves o terminales. En la actualidad, los opioides se prescriben comúnmente para el manejo del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico (4).

El auge del uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico oncológico y no oncológico se debe, en gran parte, a su eficacia inicial en la reducción del dolor y a la percepción de seguridad cuando son administrados bajo supervisión médica. Sin embargo, la experiencia clínica y la evidencia científica han demostrado que, a largo plazo, los beneficios son limitados y los riesgos pueden superar las ventajas. Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentra la queja constante de pacientes con estreñimiento,lo que promueve aún más dolor sobre todo en región abdominal en marco cólico por el no buen tránsito intestinal. Así mismo la somnolencia, en ocasiones por la sobredosificación aunque es más frecuente que sea dada por la

tolerancia del mismo paciente. También está descrita la depresión respiratoria y, en

el peor de los casos, la dependencia física y psicológica. A pesar de todo lo que ya he descrito, los opioides continúan siendo una de las terapias más utilizadas debido a diversos factores: la búsqueda rápida de alivio tanto por parte del paciente como del médico, la presión asistencial en los servicios de salud, teniendo en consideración que son pacientes inquietos, intranquilos, con llanto fácil, pero también guarda mucha relación a la falta de acceso o capacitación en estrategias no farmacológicas. Este escenario plantea toda una necesidad de preguntarnos si estamos haciendo las cosas bien desde la atención primaria y ver la necesidad de replantearnos y crear todo un modelo de atención que busque reconocer el dolor crónico no sólo como un componente fisiológico, sino también psicológico, social y emocional.

Durante nuestra etapa formativa como médicos, el aprendizaje del manejo del dolor estuvo fuertemente orientado hacia un paradigma biomédico clásico en el que se basaba en la identificación de la causa del dolor, y a partir de eso a la prescripción del fármaco adecuado en la búsqueda del alivio sintomático. Se nos inculcó casi de manera automática que el éxito de la terapia farmacológica equivalía a “quitar el dolor”, y que el instrumento principal para lograrlo era la instauración de todo un arsenal farmacológico que bien podrían ser analgésicos, antiinflamatorios, neuromoduladores y, en determinados contextos, opioides, constituían el eje central de la intervención.

Desde nuestro enfoque en atención primaria estamos inmersos y en constante relación con todo el equipo multidisciplinario, y en la práctica clínica puede notarse en ocasiones una desconexión entre las distintas especialidades, lo que finalmente lleva a no lograr las metas terapéuticas con nuestros pacientes, por tanto el tener un enfoque integral u holístico es necesario, y se hace aún más evidente cuando

vemos que las terapias actuales o convencionales con dificultad logran el control del dolor agudo, pero la verdadera dificultad está vista en complejidad del control dolor crónico. A pesar de los avances farmacológicos y de los esfuerzos de la industria por desarrollar moléculas más potentes y específicas, la evidencia ha demostrado que los medicamentos, por sí solos, rara vez alcanzan las metas deseadas en términos de funcionalidad y calidad de vida como lo describe el estudio Turk, Wilson y Cahana, publicado en The Lancet (5). En muchos casos, logran una reducción parcial de la intensidad del dolor, pero no modifican los factores perpetuadores ni el impacto psicosocial de la enfermedad. Incluso, el uso prolongado puede generar tolerancia, efectos adversos, dependencia o fenómenos como la hiperalgesia inducida por opioides, lo que termina profundizando la discapacidad y el ingreso a centros de atención para el tratamiento de dichos efectos. Uno se preguntaría desde nuestro rol, presente en el acompañamiento de este síntoma, si existe una diferencia entre el dolor agudo y el crónico más allá del tiempo de evolución, y pienso que la diferencia fundamental radica en la naturaleza misma del dolor crónico o el que la está propiciando. El dolor agudo suele responder a una a lesión tisular; sin embargo el dolor crónico implica procesos de neuroplasticidad maladaptativa y también está involucrado todo un proceso de sensibilización periférica y central, y alteraciones en los circuitos moduladores descendentes, así como una amplificación sostenida de las señales nociceptivas. Además, se integran de forma dinámica componentes fuera de lo orgánico como el componente emocional y cognitivos como ansiedad, miedo no solo a la deambulación sino al movimiento en general, el pensamiento constante en la muerte o cambios a nivel del afecto como la tristeza constante que lleva a una depresión, todo esto en conjunto al perpetuarse en el tiempo hace que no haya una buena respuesta lineal ni proporcional a los fármacos.

Desde mi mirada en atención primaria, todo este modelo ha sido dinámico y ha venido cambiando con el tiempo. Ya no se concibe el dolor únicamente como un síntoma que debe ser suprimido, sino como una experiencia compleja, una experiencia difícil que está influenciada por un componente biológico, la historia personal, la dinámica familiar y el contexto social del paciente. La meta dejó de ser solo “disminuir puntos en la escala de dolor” y pasó a centrarse en recuperar funcionalidad, fortalecer autonomía y establecer roles significativos. Por esto, en la práctica, el abordaje del dolor crónico implica escuchar la narrativa del paciente, su motivo de consulta, desde cuándo está así, dónde le duele, y algo tan importante como el qué le exacerba el dolor, pero más allá de eso que finalmente va de la mano a la elaboración de una buena historia clínica, que no se nos debería recalcar que debe realizarse, es algo más profundo, es identificar factores psicosociales, evaluar redes de apoyo, comprender el impacto laboral y familiar, y diseñar un plan integral que combine estrategias farmacológicas racionales con intervenciones no farmacológicas basadas en evidencia. Todo esto con la finalidad de acompañar

procesos de cambio conductual, promover ejercicio terapéutico, educación en dolor, regulación emocional y coordinación interdisciplinaria.

En nuestra formación inicial predominaba la pregunta “¿qué medicamento debo indicar?”, hoy y con todos los cambios que ha traído la historia, la pregunta central es “¿qué necesita mi paciente para vivir mejor a pesar del dolor?”. Ese cambio de enfoque o de paradigma no minimiza la importancia de los fármacos en ese control del dolor, pero si los ubica en su justa dimensión, que no es más que una herramienta más dentro de un abordaje integral.

El impacto de un manejo integral del dolor crónico como ya lo había descrito antes, no se limita únicamente a bajar un puntaje en una escala de dolor. Muchas veces, el verdadero cambio ocurre cuando el paciente siente que alguien realmente lo escucha, o cuando se siente entendido con respecto a lo que está viviendo, pero aún más importante es en saber que está acompañado de forma constante y que no está solo durante todo ese proceso. Ese acompañamiento que si bien de acuerdo a las personalidades propias de cada quien, transforma la manera en que la persona enfrenta su enfermedad, porque deja de verse como “ese paciente con

dolor” y empieza a verse asi mismo y a reconocerse en todas las dimensiones de

su vida, por ejemplo sus emociones, su historia personal, su entorno familiar y sus propios objetivos.

Este reconocimiento tiene efectos concretos en la vida cotidiana de nuestros pacientes. Muchos pacientes con dolor crónico han transitado por múltiples consultas, malas noticias, estudios y tratamientos sin obtener respuestas satisfactorias, lo que genera frustración, sensación de invalidez y, en ocasiones, una estigmatización que va en relación a que no son entendidos. Cuando al paciente se le valida su experiencia y explica el dolor desde un enfoque biopsicosocial, el paciente cambia su pensamiento, se le reduce esa incertidumbre constante de qué va ser de él, , disminuye la angustia asociada al “no saber qué tengo” y aumenta la confianza en el proceso terapéutico.

Sentirse acompañado fortalece la alianza terapéutica, que finalmente es ese elemento clave en enfermedades crónicas. Esta relación no solo con su familia o con su red de apoyo sino también con su personal asistencial, cuando se hace muy sólida, favorece la adherencia a las intervenciones, la apertura al cambio conductual y la participación activa del paciente en la toma de decisiones.Y esto genuinamente trae sus cambios, el paciente pasa de estar ocupando un rol pasivo, en el que se centra únicamente en recibir medicamentos y pasa a un rol mucho más activo en el que el paciente asume y toma toda una postura de responsabilidad, comprendiendo que su recuperación funcional depende también de su participación en ejercicio terapéutico, regulación emocional, autocuidado y reorganización de hábitos como fue descrito en el trabajo de Hibbard y Greene sobre la Activación del Paciente (6).

El impacto se extiende a múltiples dimensiones:

●​ Emocional:

disminuye la sensación de soledad, desesperanza y estigmatización; aumenta la autoeficacia y la percepción de control. ●​ Familiar: mejora la comunicación sobre la enfermedad, reduce conflictos derivados de la incomprensión del dolor y fortalece redes de apoyo. ●​ Laboral y social: facilita la adaptación de roles y la búsqueda de estrategias que permitan mantener la productividad o reintegrarse progresivamente. ●​ Conductual: promueve cambios sostenibles en actividad física, higiene del sueño y manejo del estrés.

Nota. Imagen generada con el software de IA Midjourney v6 (Midjourney Inc., 2026) a partir de la instrucción: "[imagen donde se describa el impacto global en la calidad de vida del paciente a partir del acompañamiento de su enfermedad]".

La escucha activa y el acompañamiento no son gestos accesorios, sino intervenciones terapéuticas en sí mismas. La validación emocional puede modular la respuesta al estrés, disminuir la hipervigilancia frente al dolor y favorecer una mejor regulación de su parte neurofisiológica. La relación médico-paciente se convierte también en un espacio seguro donde el paciente puede reconstruir lo que es, redefinir expectativas y recuperar la esperanza, es por esto que como personal de la salud, y no hablo únicamente del personal médico sino todo el personal involucrado y que tienen un papel activo desde el primer contacto con el paciente, en donde se debe tener habilidades comunicativas y escucha activa para lograr esa conexión asertiva y real con el paciente.

Existen múltiples estudios que han demostrado la eficacia de las intervenciones no farmacológicas y multimodales en el manejo del dolor crónico. Solo por mencionar algunas de las revisiones que no solamente son sistemáticas sino que también hago presente guías internacionales, entre ellas las publicadas por la International Association for the Study of Pain y el National Institute for Health and Care Excellence(7), coinciden en que estrategias como el ejercicio terapéutico

supervisado, de la mano con la fisioterapia, las intervenciones cognitivo-conductuales, la educación en dolor y algunas terapias complementarias generan beneficios que son clínicamente relevantes. La literatura describe que estos abordajes no solo disminuyen la intensidad del dolor medida mediante escalas validadas como la EVA o la escala numérica del dolor, sino que también es evidenciada en la práctica clínica que mejoran la funcionalidad, el estado emocional y la percepción propia de cómo está su estado de salud. Estudios enfocados en programas multimodales también han evidenciado que la combinación de ejercicio, educación y acompañamiento psicológico ofrece mejores resultados a largo plazo que el manejo exclusivamente farmacológico, especialmente en pacientes con dolor musculoesquelético crónico como ocurre en el caso de los pacientes con desarrollo de Fibromialgia.

Asimismo, se ha evidenciado perceptivamente una mejoría funcional en la vida de los pacientes, en donde prevalecen los cambios hacia la mejoría de su movilidad, la capacidad laboral y la participación social, así como una disminución en los niveles de ansiedad y depresión, frecuentes en pacientes con dolor crónico. En los modelos de atención integral han mostrado una reducción en el consumo de opioides y otros analgésicos, disminuyendo el riesgo de dependencia, eventos adversos y hospitalizaciones relacionadas. Estos resultados respaldan que un enfoque biopsicosocial no solo mejora los desenlaces clínicos, sino que también contribuye a un uso más racional de los recursos del sistema de salud (8). Teniendo en consideración todo lo que he venido describiendo, se me hace necesario que debe haber un líder encargado de la atención de nuestros pacientes y desde la atención primaria la medicina familiar ocuparía un rol importante en el manejo integral del dolor crónico de nuestros pacientes. Al ser el líder, se trabajaría en la creación de grupos de trabajo o grupos multidisciplinarios encargados de la atención e instauración de medidas farmacológicas y no farmacológicas, y así mismo siendo lider podemos fomentar la articulación de su atención con otras especialidades como estrategia en la búsqueda de un uso racional de opioides para la metas del dolor pero que vayan de la mano con otras terapias como las que se han venido nombrando y que se desarrollarán más adelante, ,

Manejo multidisciplinario del dolor crónico Al realizar una revisión de artículos, hay puntos claves y con ciertas similitudes entre ellos, en donde coinciden en que hablar de dolor se trata de condición compleja, en

la que ya sabemos que se ven inmersos componentes como factores físicos, emocionales, sociales e incluso culturales. Precisamente por eso, los pacientes parecen obtener mejores resultados cuando el manejo se realiza desde un enfoque integral, con participación de distintas especialidades como medicina familiar, cuidados paliativos, oncología, psiquiatría, salud mental, áreas enfocadas en rehabilitación física y salud familiar y comunitaria quienes finalmente son quienes conocen no solo a la persona sino su entorno familiar, social y locativo(9) También fue evidente en la literatura la preocupación frente al uso prolongado de opioides. Aunque estos medicamentos tienen un papel importante en ciertos escenarios, muchos autores describen las limitaciones y riesgos asociados a su uso continuo, como dependencia, tolerancia, efectos adversos y deterioro funcional. Esto refuerza aún más la necesidad de un trabajo interdisciplinario y de estrategias terapéuticas que no se centren únicamente en el manejo farmacológico(10,11). Basándome en lo anterior, los estudios revisados muestran que los modelos multimodales y centrados en la persona logran mejores resultados en términos de funcionalidad, calidad de vida y control del dolor.

Nota. Imagen generada con el software de IA Midjourney v6 (Midjourney Inc., 2026) a partir de la instrucción: "[imagen donde se describa todo el enfoque multidisciplinario que intervienen en el manejo del dolor]".

Nota. Imagen generada con el software de IA Midjourney v6 (Midjourney Inc., 2026) a partir de la instrucción: "[Cuadro descriptivo donde se realice una descripción del rol de cada especialidad en el manejo del dolor: medicina familiar, salud familiar, fisioterapia, oncología, dolor y cuidados paliativos, dermatología, etc]".

Los hallazgos más relevantes de la literatura demuestran que las intervenciones no farmacológicas como el ejercicio terapéutico estructurado, la fisioterapia, la educación en dolor, las intervenciones psicológicas y el fortalecimiento del entorno familiar y comunitario constituyen pilares fundamentales en el abordaje del dolor crónico. Estas estrategias no solo reducen de manera significativa la intensidad del dolor, sino que generan una mejoría sostenida en la funcionalidad global del paciente(12).

Cuando hablamos de funcionalidad, no nos referimos únicamente a la capacidad física. El concepto es mucho más amplio e incluye todas las esferas que tiene una persona y esas involucran la esfera familiar, laboral, académica, social y comunitaria. Por ejemplo, “un ingeniero de sistemas con fibromialgia y mal control del dolor que inicia un manejo multimodal puede alcanzar metas terapéuticas que le permitan continuar su actividad laboral mediante teletrabajo. Al realizar esta adaptación favorece su bienestar físico y mental, previene el aislamiento y disminuye el impacto socioeconómico de la enfermedad. En patologías como las que están diagnosticadas con fibromialgia son frecuentemente poco comprendidas en el entorno familiar y laboral, la falta de validación del síntoma puede generar conflictos familiares, incapacidades recurrentes en sus trabajos y pérdida del empleo. Por ello, el abordaje debe trascender lo biomédico e integrarlas

especialidades descritas anteriormente de acuerdo a las necesidades propias de cada paciente.

Si decidimos partir desde una mirada desde la especialidad de medicina familiar como líderes en atención primaria, el realizar un buen uso de las herramientas de abordaje familiar y comunitario permiten comprender y modular estos determinantes contextuales del dolor:

●​ Ecomapa: Permite visualizar las redes de apoyo (familia extensa, trabajo, comunidad, sistema de salud) y la calidad de dichas relaciones. Identifica vínculos protectores o estresores que pueden amplificar o mitigar la experiencia dolorosa. Un ecomapa adecuado facilita intervenciones dirigidas a fortalecer apoyos y disminuir fuentes de conflicto.

●​ Genograma: Ayuda a identificar patrones familiares de enfermedad, afrontamiento y comunicación. Permite reconocer dinámicas que favorecen conductas de enfermedad, sobreprotección o invalidación del dolor. ●​ APGAR familiar: Evalúa funcionalidad familiar (adaptabilidad, participación, crecimiento, afecto y recursos), determinando si el entorno es facilitador del proceso terapéutico.

●​ Ciclo vital familiar: Ubica al paciente en su etapa evolutiva, comprendiendo crisis normativas o no normativas que puedan estar exacerbando el dolor. ●​ Entrevista familiar sistémica: Facilita acuerdos, redistribución de roles y estrategias de afrontamiento colectivo.

El uso terapéutico de cada uno de los instrumentos de medicina familiar, salud familiar y comunitaria, permite diseñar un plan terapéutico verdaderamente biopsicosocial, donde el control del dolor no se limita a disminuir una escala numérica, sino a restaurar el proyecto de vida de nuestro paciente. Por esto, el dolor se aborda como una experiencia compleja influenciada por factores biológicos, psicológicos y sociales, y su adecuado manejo implica fortalecer los actores involucrados en la atención de dichos pacientes.

Apoyo psicoterapéutico en el control del dolor crónico. Hablar de dolor crónico no es solo hablar de síntomas físicos. En nuestra práctica clínica, evidenciamos a diario como el dolor en una persona ya sea agudo o crónico viene desencadenado de un trauma o suceso percibido para el paciente como traumático, no mecánico y que lo largo incluso puede acarrear un componente neurodegenerativo, llevando así a cambios en la calidad de vida, y cambios en su rutinas limitando sus actividades diarias , aumentado su discapacidad requiriendo incluso ayuda de otra persona generando en el paciente un impacto emocional importante.

Componentes involucrados en la psicodinamia del ser humano tales como la ansiedad, depresión, estrés y miedo al movimiento se van viendo cada vez más presentes en relación al dolor yal no control del mismo, en muchos casos se forma un ciclo difícil de romper: el dolor genera miedo, el miedo produce inmovilidad y la inmovilidad termina aumentando la percepción dolorosa. Por lo anterior y como propuesta se coloca sobre la mesa que el manejo de estos pacientes no solo es instaurar una terapia farmacológica, sino que en conjunto se pueda buscar herramientas para cesar el miedo, para disminuir la ansiedad y llevar a cabo un acompañamiento físico y emocional, no dejando de lado el ir de la mano con terapias físicas con el fin de no deteriorar su funcionalidad.

La terapia cognitivo conductual ha demostrado ser eficaz ayudando a la persona a

reducir ese miedo que se presenta al realizar cualquier actividad física y saber afrontar su patología durante la presencia del dolor, mejorando su limitación funcional. Cuando hablamos de un dolor crónico que en la mayoría de los casos no va a desaparecer, la meta está en la disminución del dolor a puntos más bajos en la escala análoga del dolor, y es importante hacer hincapié en esto dado que se tiene la concepción que una terapia no tiene buena respuesta al no quitar del todo el dolor, sin embargo la verdadera meta se consigue al generar introspección por parte del paciente donde reconozca que el dolor en ocasiones no alcanzará a estar en 0, pero que de la mano con otras terapias la percepción del dolor seri alcanzara a ser

casi que cero, mejorando así su componente emocional y llevando a un adecuado

bienestar y autonomía(13).

En los diferentes estudios se a evidenciado que ésta no es la única terapia que puede ayudar, existen otros tipos de terapias que pueden ser más simples y que se pueden articular junto con la terapia farmacológica para el control del dolor, como el manejo de la respiración o mindfulness no solo en el momento en que el dolor se encuentra agudizado sino cuando se encuentra instaurado en el tiempo. Y es algo que percibimos día a día durante las rondas, cuando interrogamos a los pacientes y relatan la experiencia propia al estar en contacto con estas terapias no farmacológicas.

Educación en salud en el control del dolor.

La educación al paciente es una parte fundamental de su tratamiento ya que al enfocarnos solo en la prescripción de medicamentos, no tenemos presente lo que significa para el paciente transitar su enfermedad, o síntoma general que es el dolor, pero más allá de eso, se nos olvida la perspectiva de la familia. Sabiendo esto es importante reconocer la educación como un pilar en el tratamiento de los pacientes, ya que fomentamos el autocuidado, el reconocimiento propio de en que va la enfermedad y pronóstico (14).

Cuando la educación no está presente como componente activo en la práctica clínica de nosotros como actores involucrados en la atención de nuestros pacientes, tenemos un alto grado de no llevar a metas terapéuticas a los pacientes dado que esta desconexión es percibida como desinterés,, lo que lleva al paciente a también a generar malestar emocional, y finalmente no teniendo una buena adherencia a ninguna terapia sea farmacológica o no farmacológica por más buena que sea(14). Los programas educativos están direccionados a mejorar la adherencia al tratamiento, fortalecer el autocuidado y ayudar a que el paciente recupere la sensación de control sobre su enfermedad. En algunos casos incluso disminuye el uso excesivo de analgésicos cuando la educación se acompaña de ejercicio terapéutico y seguimiento interdisciplinario.

Hay arte en la transmisión de información. Se tiene la concepción el creer que todos entienden la manera en la que hablamos, sin embargo es frecuente que por el nivel socioeconómico y la baja escolaridad, muchas personas no entienden el lenguaje técnico con el que hablamos el grupo del personal de salud, es por esto que a la hora de brindar información, debe ser clara, en un lenguaje no técnico, sino entendible para todas las personas. Siguiendo esto es lo que promueve a una relación médico-paciente. También es importante educar a su cuidador principal o sus familiares más cercanos que usualmente es su núcleo familiar ya que ellos toman un rol importante en la rehabilitación y en el adecuado manejo de estos pacientes Otro componente que tenemos que tener en cuenta es que existen barreras para mejorar esa relación médico-paciente y promover la adherencia al tratamiento y la confianza en las terapias que se están escogiendo, y es el tiempo limitado en los servicios de salud en el momento de la consulta por lo que muchos pacientes manifiestan no entender su manejo, lo que atrae problemas como la no conciliación medicamentosa, o la sobredosificación por parte de los pacientes cuando el dolor se ha agudizado, empeorando su cuadro clínico y retrasos en sus procesos terapéuticos. Es por esto que una de las intervenciones tienen que estar dirigidas a la educación en salud y no solo aplica en el contexto del dolor crónico sino en todas las patologías.

La acupuntura como intervención alterna en el control del dolor crónico. Este tipo de intervenciones han tomado bastante fuerza en nuestro ámbito social sin embargo se ha visto la mejoría de en patologías que desencadenan dolor crónico La acupuntura proviene de la medicina tradicional china desde hace mas de dos mil

años, es un práctica que consiste en estimular zonas específicas previamente

estudiadas y relacionadas mediante agujas finas . La profundidad y la técnica dependen del diagnóstico y del objetivo terapéutico. Puede realizarse de manera

manual o asociarse a estimulación eléctrica (electroacupuntura) en la actualidad aún se encuentra en estudios pero hasta el momento lo investigado nos orienta a que este tipo de terapias activa mecanismos inhibitorios y liberación de neurotransmisores que están relacionados con la analgesia entre estas fibras nerviosas con posterior liberación de endorfinas y vías inhibitorias mediadas por serotonina y adrenalina. Por lo anterior los estudios evidencian cambios en áreas cerebrales no solo relacionados con las zonas de dolor si no también asociado a la regulación emocional. Para realizar este tipo de manejos se debe tener en cuenta que para los paciente no todos tiene la misma respuesta y según evolución se determinará continuar con sesiones, prolongarlas o incluso suspender si no se evidencia respuestas en el mejoramiento del dolor(15).

Este tipo de intervenciones deben ser realizadas por personal con la preparación adecuada y su respectiva certificación, en muchos lugares no solo los médicos realizan este tipo de procedimientos se ha visto la realización por fisioterapeutas con su adecuada experiencia y validación .

Para que este tipo de procedimiento sea seguro y con adecuada respuesta se debe valorar al paciente de manera completa, conocer la historia clínica detallada, antecedentes personales, patológicos, etc y a partir de eso, determinar los puntos a tratar y educar al paciente sobre lo que se le va a realizar incluso sus efectos adversos, o las posibles molestias que se generan en las zonas de punción. También es de vital importancia explicarles que es normal posterior a multipunciones , la aparición de hematomas y que los procedimientos se pueden asociar al desarrollo de mareos transitorios. La resolución de estos efectos pueden estar durante toda la terapia sin embargo, también es posible que se mantengan presentes por algunos días(15).

En cuanto a la evidencia clínica se han encontrado estudio donde la acupuntur puede ayudar ciertos tipos de dolor crónico como lumbalgias osteoartritis , cefaleas tensionales entre otros se evidencia también mejores resultados cuando se combina con ejercicio rehabilitacion y educacion sobre el manejo del dolor . tendiendo a disminuir el uso de analgésicos especialmente en los opioides ya que en este momento se ha visto el uso excesivo de estos (16). La acupuntura no solo busca disminuir el dolor físico si no también ofrecer un espacio de bienestar y acompañamiento , muchas personas después de este tipo de terapias refieren sentirse más tranquilas, relajadas con mejor calidad en sus actividades diarias lo que conlleva a una adecuada higiene del sueño, mejoría en su estado de ánimo y también una adecuada manera de afrontar su enfermedad crónica. Como médicos familiares podemos complementar este tipo de abordajes para un tratamiento más integral promoviendo una visión global de nuestro paciente realizando acompañamiento durante este proceso , mejorando su calidad de vida haciendo seguimiento a corto , mediano o largo plazo y personalizado en conjunto con todo el equipo multidisciplinario.

Terapias manuales y complementarias en el control del dolor. Con anterioridad ya se ha descrito el dolor crónico y que este debe ser visto como mas que un síntoma, es verlo como una experiencia compleja, es por esto que teniendo en consideración que muchas veces no se encuentra resolutividad con los manejos convencionales, han surgido otras terapias descritas como las terapias manuales y complementarias que buscan ir como terapia adjunta a la farmacológica,en el manejo del dolor especialmente en patología musculoesqueléticas crónicas. Sin embargo todas estas terapias buscan mejorar la movilidad, disminuir la tensión corporal y contribuir al bienestar físico y emocional de cada paciente teniendo así un manejo interdisciplinario.

Entre estas terapias encontramos la masoterapia desde hace siglos el masaje ha sido utilizado para aliviar molestias físicas y favorecer la relajación pero en la actualidad continúa siendo ampliamente utilizado en paciente con dolor muscular, lumbalgias dorsalgias y cuadros relacionados con el estrés, estudios han mostrado que el masaje puede favorecer la circulación focal , disminuyendo la rigidez muscular generando así reducción en cuadros de ansiedad y también sobre la percepción del dolor en cada paciente, esto cobra importancia teniendo en cuenta que el componente emocional influye de manera significativa en la patología de dolor (17) .

Por otro lado tenemos la quiropraxia enfocándose en la relación entre la columna vertebral

,

sistema musculoesqueletico y función neuromuscular estas intervenciones incluyen manipulación de articulaciones dirigidas a mejorar a mejorar la movilidad y disminuir el dolor mecánico desde el punto de vista científico respalda su utilidad en algunos pacientes con dolor lumbar crónico y limitación funcional siempre siendo realizado por personal capacitado y dentro de una valoración clínica adecuada, debemos tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos para este tipo de manejos y que los resultados pueden ser variables dependiendo de cada caso (18).

Tenemos la osteopatía que abarca un visión global del cuerpo humano entendido que las alteraciones musculares , articulaciones y funcionales puede influir una sobre otras . lo que busca es es restaurar movilidad y equilibrio corporal mediante intervenciones manuales suaves y dirigidas se a evidenciado que en paciente con enfermedades musculoesqueléticas en este caso el dolor crónico puede generar mejoría funcional y sensación de bienestar, en esta intervención se destaca la importancia que se da en la evaluación integral del paciente y la relación terapéutica durante en proceso (19).

Otras estrategias que han ganado relevancia en el tiempo es la liberación miofascial , esta se centra en el tratamiento de la fascia , una red de tejido conectivo que rodea los músculos y otras estructuras corporales. cuando existen restricciones o tensiones mantenidas, algunos pacientes pueden experimentar, dolor, rigidez o

limitación al movimiento con esta técnica lo que se busca es disminuir estas restricciones. Los estudios sobre este tema son pocos sin embargo en lo que se ha realizado se han encontrados beneficios en reducción del dolor y mejoria funcional en ciertos trastornos musculoesqueleticos (20).

Los pacientes refieren que con estas terapias han mejorado sus síntomas , es importante tener en cuenta que ninguna debe verse como una solución única. El dolor crónico es una condición compleja en la que intervienen factores físicos, emocionales, sociales y familiares como lo decía anteriormente muchas veces el sufrimiento no depende solamente de una lesión estructural, sino también del estrés , la ansiedad , el miedo al movimiento mejorando su funcionalidad cotidiana, por eso un manejo integral requiere escuchar al paciente, comprender su contexto y trabajar sobre las dimensiones que pueden estar afectando la recuperación de la patología Las terapias manuales y complementarias representan una alternativa de apoyo dentro del manejo integral del dolor crónico, sin embargo la evidencia científica sigue estudiando este tipo de terapias y mejoras en sus técnicas teniendo así un mejor sustento científico. Su verdadero valor parece encontrarse de manera responsable y basada en evidencia dentro de un abordaje interdisciplinarios donde el paciente sea visto como un todo y no verlo como una persona que únicamente presenta dolor

A pesar que hoy por hoy ha venido cambiando el modelo farmacocinético y cada vez se ve involucrado en el tratamiento del dolor crónico el uso de las terapias alternativas de forma individualizada, la literatura también pone en evidencia múltiples limitaciones. Por ejemplo, muchos estudios presentan heterogeneidad en las intervenciones, lo que dificulta la comparación directa de resultados y la estandarización de modelos de atención(25). Además, gran parte de la evidencia se centra en contextos de países de altos ingresos, y en nuestro país y en general en América Latina, no hay tanta evidencia lo que limita la extrapolación de los resultados a realidades locales.

El dolor crónico sigue siendo una problemática en salud publica no solo a nivel local

en colombia, sino a nivel mundial dado el impacto sobre la funcionalidad, la calidad

de vida y el deterioro en la parte social de quienes lo padecen. Es por esto que en miras de una evolucion desde el modelo farmacocentrico a un modelo de atencion basado en lo biopsicosocial, es la apuesta para abordar la complejidad biológica, psicológica, familiar y social que caracteriza esta condición. Sin duda, los opioides continúan teniendo un papel terapéutico importante en situaciones específicas y cuidadosamente seleccionadas; sin embargo, su utilización debe realizarse bajo criterios de prescripción racional, evaluación periódica de beneficios y riesgos,

seguimiento clínico estrecho y objetivos terapéuticos claramente definidos para de esta manera poder evitar fenómenos de tolerancia, dependencia, hiperalgesia inducida por opioides y otros efectos adversos que comprometen la seguridad del paciente y aumentan la carga para los sistemas de salud.

Los programas de Medicina Familiar, Salud Familiar y Comunitaria, inmersos en el modelo de Atención Primaria en Salud, desempeñan un papel fundamental en la atención de este grupo de pacientes, dado el liderazgo que tienen en llevar a cabo esas estrategias integrales centradas en la persona. Su capacidad para comprender el contexto familiar, social y comunitario del paciente permite coordinar equipos multidisciplinarios, fortalecer redes de apoyo, promover procesos educativos y facilitar intervenciones orientadas no solo al control del dolor, sino también a la recuperación de la funcionalidad, la autonomía y el proyecto de vida. Asimismo, la revisión realizada evidencia que las intervenciones no farmacológicas y las terapias complementarias no deben considerarse alternativas excluyentes, sino componentes complementarios de un mismo plan terapéutico. Estrategias como la educación en dolor, la fisioterapia, el ejercicio terapéutico, el apoyo psicoterapéutico, las técnicas de regulación emocional, la acupuntura y otras terapias manuales pueden potenciar los beneficios del tratamiento farmacológico, favorecer la reducción progresiva del consumo de opioides y mejorar desenlaces clínicos relevantes para el paciente, lo que conlleva a mejorar la funcionalidad, el bienestar integral y la calidad de vida de las personas que conviven con esta condición.

Referencias:

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