EL USO DE OPIOIDES EN DOLORES CRÓNICOS NO ONCOLÓGICOS, ENTRE
EL ALIVIO Y EL RIESGO: un análisis del equilibrio entre el riesgo-beneficio, la prescripción controlada y la caracterización del dolor.
CÁRDENAS GONZÁLEZ LEIDY LIZETH
1030622307
CORPORACIÓN TECNOLÓGICA DE BOGOTÁ
PROYECTO DE MONOGRAFÍA
TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA
06 MAYO 2024
EL USO DE OPIOIDES EN DOLORES CRÓNICOS NO ONCOLÓGICOS, ENTRE
EL ALIVIO Y EL RIESGO: un análisis del equilibrio entre el riesgo-beneficio, la prescripción controlada y la caracterización del dolor.
CÁRDENAS GONZÁLEZ LEIDY LIZETH
1030622307
Proyecto de monografía para optar por el título de
REGENTE DE FARMACIA
Directora Profesora Juliana Barrios Química. Dra en Ciencias- Química
CORPORACIÓN TECNOLÓGICA DE BOGOTÁ
TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA
MONOGRAFÍA
06 MAYO 2024
TABLA DE CONTENIDO
RELACIÓN DE TABLAS
5
RELACIÓN DE IMÁGENES
6
RELACIÓN DE FIGURAS
7
Resumen
8
1. Introducción
9
2. Planteamiento del problema
12
3. Justificación
15
4. Objetivos
16
4.1. Objetivo general
16
4.2. Objetivos específicos
16
5. Antecedentes
17
6. Marco referencial
20
6.1. Marco Teórico
20
6.2. Marco conceptual
22
6.3. Marco Legal
24
7. Metodología
26
8. Desarrollo del tema
27
8.1 Opioides
27
8.2 Clasificación de los opioides
28
8.2.1. Clasificación de los opioides en función a su afinidad con el receptor y
efectos
30
8.2.2. Clasificación de los opioides en función su potencia analgésica
31
8.2.3. Clasificación de los principales opioides de interés clínico en función a su
estructura química
31
8.2.4. Relación estructura-actividad de los analgesicos opioides
32
8.2.5. Mecanismos de acción
36
8.2.6. Efectos de los opioides
37
8.2.7. Aspectos fisiológicos de los opioides
39
8.2.8. Contraindicaciones generales de opioides
39
8.2.9. Contraindicaciones de la rotación de opioides
40
8.3 El Dolor
40
8.4 Clasificación del dolor
41
8.4.1. Clasificación según su fisiopatología
41
8.4.2. Clasificación según su duración
42
8.4.3. Clasificación según su curso
42
8.4.4. Clasificación según su intensidad
8.5 Escalas de cuantificación del dolor para pacientes que no se puede comunicar
42
8.5.1. Escala de Behavioral Pain Scale (BPS)
42
8.5.2. Escala de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
43
8.5.3. Escala de Campbell
44
8.6 Escalas de cuantificación del dolor para pacientes que se pueden comunicar.
45
8.6.1. Escala visual análoga
45
8.6.2. Escala descriptiva simple
46
8.6.3. Escala verbal numérica (EVN)
46
8.6.4. Escala propuesta por la OMS
47
8.7 Estrategias para reducir el riesgo
48
8.8 Recomendaciones para la prescripción de opioides en el tratamiento del dolor en
pacientes extrahospitalarios con dolor crónico no oncológico
51
9. Conclusiones
53
Referencias bibliográficas
RELACIÓN DE TABLAS
Tabla 1. Farmacología de los opioides Tabla 2. Opioides en función a su afinidad con el receptor y efectos Tabla 3. Opioides en función su potencia analgésica Tabla 4. Opioides de interés clínico en función a su estructura química Tabla 5. Clasificación según su fisiopatología Tabla 6. Clasificación según su duración Tabla 7. Clasificación según su curso Tabla 8. Clasificación según su intensidad
RELACIÓN DE IMÁGENES
Imagen 1. Escala de Behavioral Pain Scale (BPS) Imagen 2. Escala de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Imagen 3. Escala de Campbell Imagen 4. Escala visual análoga(EVA) Imagen 5. Escala descriptiva simple Imagen 6. Escala numérica Imagen 7. Escala analgésica según la OMS
RELACIÓN DE FIGURAS
Figura 1. Morfina Figura 2. Morfina en forma de T Figura 3. Metadona Figura 4. Meperidina Figura 5. Morfina Figura 6. Nalorfina Figura 7. Naloxona
Resumen La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial", la percepción del dolor inicia al tener un estímulo físico, químico,
mecánico o eléctrico; el cual es transmitido a la corteza cerebral y este, a su vez,
es interpretado y percibido como dolor; inmediatamente se intenta modular con neurotransmisores como son la serotonina, norepinefrina y ácido gama aminobutírico los cuales transmiten una respuesta generando finalmente un movimiento relacionado con dicho estímulo.
Los opioides son los fármacos comúnmente utilizados para el tratamiento de dolores agudos relacionados con enfermedades paliativas y en entornos posoperatorios, la administración, los efectos y la ventana terapéutica de estos es la principal preocupación al momento de realizar un tratamiento terapéutico para la disminución de dichas sensaciones, por otro lado, los opioides poseen una capacidad adictiva y genera una serie de cambios adaptativos a nivel celular y molecular generando cuadros de dependencia y de adicción en ciertos casos. El presente documento se desarrolla por medio de revisión bibliográfica donde se identifican los efectos de los opioides, la disponibilidad y el control de estos para el tratamiento de dolores crónicos.
Palabras claves: Dolor, opioides, analgesia, tratamiento, fármaco, protocolos medicamento
ABSTRACT
The International Association for the Study of Pain defined pain as "an unpleasant sensory and emotional experience, associated with a real or potential tissue injury", the perception of pain begins when having a physical, chemical, mechanical or electrical stimulus; which is transmitted to the cerebral cortex and this, in turn, is interpreted and perceived as pain; Immediately, an attempt is made to modulate with neurotransmitters such as serotonin, norepinephrine and gamma aminobutyric acid, which transmit a response, finally generating a movement related to said stimulus.
Opioids are drugs used for the treatment of acute pain related to palliative diseases and in postoperative timing, their administration, effects and therapeutic window is the main concern when carrying out therapeutic treatment to reduce these sensations. On the other hand, opioids have an addictive capacity and generate a series of adaptive changes at the cellular and molecular level, generating symptoms of dependence and addiction in certain cases.
This document is developed through a bibliographic review where the effects of opioids, their availability and control for the treatment of chronic pain are identified. Keywords:
pain, opioids, analgesia, treatment, drug, medication protocols.
1.Introducción El dolor crónico no oncológico está definido como un dolor que persiste por más de tres meses, continua o intermitentemente y que puede permanecer más tiempo del esperado para su curación, además de presentar diferentes intensidades hasta el punto de manifestar deterioro en algunas capacidades funcionales; los opioides tienen un papel importante en el tratamiento de dichos dolores (Fajardo-Zapata & Caicedo-Murte, 2021).
La Organización Mundial de la Salud en 1986 publicó una Escala Analgésica (Dra. Patricia Bonilla (Venezuela) Dra. Paola Díaz (México), 2011), la cual pretendía promover el uso de opioides para dolores críticos oncológicos, aunque con el tiempo se comenzó a utilizar para dolores crónicos no oncológicos, convirtiéndose de esa manera en una herramienta esencial para el tratamiento con opioides, independientemente de su origen.
El tratamiento del dolor crónico no oncológico es, sin lugar a duda, uno de los mayores retos para la medicina de nuestra época, ya que, pese al esfuerzo invertido para darle solución o al menos tener más control, sigue siendo uno de los problemas de salud pública más relevantes porque no solo afecta a una gran parte de la población, sino que a su vez al ser caracterizado como crónico se presume que genera un impacto en el tiempo y la calidad de vida del paciente que lo está padeciendo (Serna, 1998).
La necesidad de proponer acciones terapéuticas óptimas, con un balance entre la relación riesgo- beneficio y establecer la correcta prescripción para el alivio de estos dolores es el punto central del documento que se desea elaborar. Debido a que dicha prescripción se ha incrementado gradualmente en las últimas décadas, lo que ha ayudado a establecer dudas acerca de su efectividad y seguridad, debido a que en algunos casos se refiere insuficiencia en el alivio del dolor; debido a esto, se plantean diversas estrategias para el diseño de estudios científicos, protocolos y guías con planes terapéuticos apropiados que minimicen
considerablemente los factores de riesgo, innecesarios para pacientes con mayor riesgo de adicciones.
En los últimos años se le ha dado cada vez más importancia a la prescripción informada de opioides, debido a que se conocen cada vez más los riesgos que implica su uso; también a la importancia de la clasificación objetiva del dolor, teniendo presente otros factores como los componentes emocionales y sociales que generan impacto en la vida del paciente en la misma proporción. El proyecto propuesto se desarrollará por medio de revisión bibliográfica. Se pretende identifiquen los efectos de los opioides, su disponibilidad y control para el tratamiento de dolores crónicos no oncológicos.
2.Planteamiento del problema El tratamiento de dolores crónicos no oncológicos como problemática de salud pública mundial, así como el consumo desmedido de analgésicos con efectos adversos y la inclusión de opioides, ha representado un alto riesgo para los pacientes que están en contacto con esta estrategia de alivio (R. Calvo-Falcón., L.-M. Torres-Morera 2017); la posibilidad de desarrollar adicciones dificulta aún más y limita las posibilidades de soluciones a este problema. Los opioides son utilizados para el tratamiento de una amplia variedad de dolores, la potencia y la respuesta analgésica de diversos fármacos más las acciones naturales del cuerpo limitan de cierto modo la efectividad de los diferentes métodos utilizados en la inhibición de algunos dolores, más la preocupación que radica por el consumo desmedido de estos (Fajardo-Zapata & Caicedo-Murte,
2021)
Debido a que los pacientes con dolores crónicos son de difícil manejo por sufrir un deterioro considerable en su calidad de vida, su salud mental, emocional y funcional se han aumentado las prescripciones de estos fármacos para controlarlos.
Las investigaciones y estudios realizados de este tema establecen que el dolor crónico no es solo una recopilación de estímulos sensoriales a los que los pacientes hacen referencia por las diversas sensaciones que pueden captar en un momento específico, sino que el dolor también es una combinación de efectos sociales, psicológicos, culturales, funciones e interpersonales (Perez Fernandez, Carmen, Agosto 2021)
.
Adicionalmente se indica que, aunque existe la escala analgésica de la OMS es necesario escuchar qué puede decir el directamente afectado de dicho color; identifican los diferentes métodos utilizados para obtener un control total de dicha condición, pero a su vez indican la incapacidad de obtener el resultado esperado desde hace más de 20 años.
Los opioides se han reconocido como los fármacos eficaces para el tratamiento de este problema, pero también se ha evidenciado los diversos efectos adversos que estos tienen, por lo que se han establecido controles y protocolos individuales en diferentes países, lo que soluciona solo parte del problema por el manejo indebido de la prescripción por parte del paciente lo que deriva en la suma de un problema al dolor, la adicción (Adela-Emilia Gomez Ayala, 2011).
Al reconocer las causas de los dolores crónicos no oncológicos y las necesidades de cada uno de los actores de dicha condición, se puede establecer el mejor tratamiento con los menores efectos adversos y con la mejor efectividad para el alivio del este; a su vez, se facilita la labor del médico al prescribir algún tipo de analgésico y establecer cuál es la mejor estrategia para mitigar con la mejor combinación de fármacos algún dolor; esta se convertiría en la parte más importante del proceso puesto que se podrían evitar casos de dependencia, tolerancia y sobredosis (Adela-Emilia Gomez Ayala, 2011). El control de estos parámetros conlleva a la adecuada y controlada administración de fármacos particularmente de los opioides; los que son, en mayor medida, la mejor solución para el alivio de los dolores fuertes; controlar su prescripción ofrecer la información adecuada y promover la administración consciente, mitigaría de cierta manera casos de fatalidades y ayudaría en un orden científico, clínico y social. Siendo esto una problemática de salud pública y una necesidad primordial se deben establecer protocolos para el control de la prescripción y el tratamiento de los dolores crónicos no oncológicos en toda su extensión.
Teniendo presente lo discutido anteriormente se pueden plantear las siguientes preguntas:
¿De qué forma se establecen protocolos para el manejo de los opioides prescritos para el control de dolores?
¿La prescripción de dichos medicamentos se limita de alguna forma a la interpretación del dolor en los pacientes y la clasificación de este para la posterior prescripción?
¿Es indispensable identificar la escala analgésica de los opioides para la correcta implementación de tratamientos específicos en los dolores agudos y críticos?
3.Justificación En la actualidad, la importancia del establecimiento riesgo-beneficio en el uso de opioides es irrebatible, pero, además, se acepta cada vez más la necesidad del estudio objetivo del dolor con todas sus variables, para entender más acerca de su relación con la posibilidad del control farmacológico del mismo. En este punto de conjunción se encuentra la prescripción informada por parte del personal de salud y el uso consciente por parte del paciente.
Este proyecto tiene como finalidad proponer recomendaciones para el control de los opioides como tratamiento de dolores crónicos y minimizar los efectos adversos que pueda ocasionar su administración, es indispensable la implementación de una estrategia óptima en el manejo y la prescripción de opioides para aliviar la sensación de dolor a aquellos pacientes que se han visto afectados en su vida cotidiana por tener este tipo de padecimiento. El reto radica específicamente en analizar la información encontrada en una revisión sistemática de literatura buscando encontrar puntos de conexión entre la diversidad de pacientes, los tipos de dolor crónico no oncológico, las diferentes condiciones a las que están expuestos, el consumo responsable y la correcta prescripción.
4.Objetivos
4.1. Objetivo general
Evidenciar, mediante una revisión sistemática, si existen protocolos con soporte científico que permitan la prescripción controlada de opioides en casos extrahospitalarios de dolor crónico no oncológico.
4.2.
Objetivos específicos Verificar por medio de una revisión bibliográfica los diferentes tipos de opioides, sus efectos y contraindicaciones.
Identificar las correlaciones establecidas entre la acción del opioide y la clasificación del dolor en protocolos reportados.
Formular recomendaciones para la prescripción de opioides en el tratamiento del dolor en pacientes extrahospitalarios con dolor crónico no oncológico
5.Antecedentes Los efectos adversos de los opioides se han estudiado desde hace más de un siglo y fue en los años 20 cuando surgió la primera preocupación por la adicción que generan, siendo este el efecto adverso más relevante. La medición objetiva del dolor ha sido uno de los objetivos claros en la búsqueda de una prescripción controlada de estos fármacos y ha representado un reto a nivel diagnóstico, aún a medio resolver. A continuación, se mencionan trabajos donde se menciona la correlación entre la prescripción de opioides y la medida y tipo de dolor del paciente.
Fajardo-Zapata y colaboradores, en su estudio de riesgo de la prescripción de opioides para el manejo del dolor (2011), hablan del dolor como mecanismo de protección. Plantean que, la manera de caracterizar el dolor es teniendo en cuenta las variables biológicas, psicosociales, demográficas y genéticas que intervienen en experiencia del este para el paciente; clasifican el dolor teniendo en cuenta la duración de la sensación con respecto al tiempo de persistencia, identificando el dolor como agudo y crónico, y a su vez de acuerdo con su intensidad siendo leve, moderado y severo.
En cuanto a la patogenia, clasifican el dolor como neuropático, nociceptivo y psicógeno, haciendo partícipe así el sistema nervioso central y a las vías nerviosas periféricas, en este caso se producen estímulos nerviosos directos con diferentes sensaciones punzantes, quemantes, en ocasiones son localizados y se irradian a lugares específicos. Se refieren a la escala terapéutica propuesta por la Organización Mundial de la Salud que se basa principalmente en la intensidad del dolor, establece tres escalones y la progresión del dolor se realiza ascendentemente y dependiendo estrictamente de la falla del tratamiento del escalón anterior. Si este método no es el esperado se comienza la combinación de dichos escalones hasta encontrar la
combinación adecuada, exponiendo la farmacología de los opioides y la capacidad de generar dependencia.
Se expone algunos opioides fuertes y débiles utilizados en tratamientos médicos, sus efectos adversos y sus propiedades características, además de aspectos fisiológicos, indagando las consecuencias, los riesgos y estrategias para el control de estos.
Hernandez Castro y colaboradores en su estudio publicado, Opioides en la práctica médica, editado por la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor en 2009, hacen una reseña detallada sobre los opioides, los aspectos básicos que los caracterizan, la sintomatología y los efectos adversos tanto de los opioides primarios como secundarios, la eficacia clínica y a la afinidad que tienen los opioides al momento de actuar en el sistema.
Exponen el manejo que los médicos le dan a estos fármacos en casos especiales como por ejemplo en tratamiento pediátricos, a pacientes en estado de embarazo, a adultos mayores, también a pacientes con cuidados postoperatorios, pacientes con cáncer y cuidados paliativos.
Establecen los parámetros para realizar prescripciones más acordes de acuerdo con las necesidades de cada paciente, además de identificar el dolor a tratar, establece las contraindicaciones, los mecanismos de acción, métodos de administración, además de los efectos adversos y la seguridad. Determinan que el alivio del dolor es un derecho que poseen los pacientes y que debe ser tratado y estudiado, que el uso de opioides es acompañado de efectos adversos como dependencia, tolerancia, adicción y que es importante que el médico tratante sepa las consecuencias y las condiciones que se presentan por dicha exposición.
Marta Ximena León y colaboradores en 2019 analizan el tema de consumo de opioides, su disponibilidad y acceso en Colombia, donde mencionan normatividad para la implementación de entes de control en Colombia como la convención Única de estupefacientes en 1961, donde se comprometen a controlar los mecanismos para el acceso a los opioides de uso terapéutico prescritos por un médico, y menciona que estos tipos de medicamentos generalmente presentan una tasa baja en la prescripción y consumo médico con respecto a la demanda y distribución a nivel nacional. Adicionalmente, identifican la necesidad de promover el bienestar y el alivio del dolor utilizando como herramienta la prescripción de opioides de forma controlada y con conciencia para todos los pacientes de todas las edades.
También analizan la disponibilidad y el acceso de medicamentos opioides en Colombia, pretenden entender la problemática multidimensional y se centran en la territorialidad e integrar de igual forma los diferentes actores que impactan en los procesos que involucran esta clase de analgésicos.
Se proponen identificar las barreras de disponibilidad y acceso a estos medicamentos a fin de disminuir las diferencias sociales, económicas, geográficas con el fin particular de ofrecer las mismas oportunidades para alcanzar el máximo potencial particularmente en la salud y de igual manera que todos puedan aliviar el sufrimiento; diseñaron un estudio en donde realizan una exploración y garantizar que los pacientes tengan un diagnóstico y puedan así acceder a analgésicos como opioides para que sea aliviar su dolor y evitarles un sufrimiento innecesario. Por lo anterior, resulta importante dedicar esfuerzos que permitan a los profesionales de la salud hacer un balance informado entre el manejo del dolor minimizando siempre los riesgos para la salud del paciente.
6.Marco referencial
6.1. Marco Teórico
El dolor se caracteriza de acuerdo con diversas variables biológicas y psicosociales, variables que determinan la experiencia particular de dolor por cada uno de los individuos afectados; el dolor se ha clasificado entonces de acuerdo con la velocidad e intensidad de la experiencia sensorial, siendo más relevante la clasificación de acuerdo con la duración en tiempo de dicha experiencia, clasificándose entonces en agudo y crónico (Adela-Emilia Gomez Ayala, Julio - Agosto 2021).
El dolor agudo es característico porque tiene un evento desencadenante y se inicia repentinamente, su tiempo de duración es limitado, mientras que el crónico no tiene un punto final tan definido y generalmente está relacionado con una enfermedad y tiende a extenderse.
El dolor puede manifestarse en diferentes partes del cuerpo y puede tener diferentes causas, tales como lesiones, enfermedades, trastornos crónicos o incluso el proceso de recuperación después de una cirugía. El impacto del dolor en la calidad de vida no debe subestimarse. Puede afectar nuestra capacidad para llevar a cabo actividades diarias, trabajar, relacionarnos con los demás y disfrutar de nuestras pasiones y hobbies. Además, el dolor crónico puede provocar trastornos del sueño, ansiedad, depresión y una disminución general en el bienestar físico y emocional.
El dolor crónico es el problema de salud pública que más afecta a la población mundial ya que generalmente está relacionado con otras enfermedades crónicas (F. Puebla Díaz, 2005), la IASP establece que el dolor crónico es aquel que
aparece sin razón alguna y persiste más allá del tiempo estimado para curarse (3 meses), por lo cual este es difícil de categorizar.
Es importante reconocer que no todos los dolores son iguales y que por esta razón tampoco se tratan de la misma manera, en 1982 la organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método para el manejo del dolor; el cual llamo “La escala Analgésica”; esta proporciona de manera clara y sencilla el manejo del dolor. para su tratamiento desde los analgésicos simples hasta los opioides más potentes de acuerdo con la intensidad de este. Según la OMS) el 20 % de la población sufre de algún dolor crónico de algún grado.
La implementación de opioides como tratamientos terapéuticos para la inhibición de los dolores crónicos, evidencio una nueva problemática; la necesidad de controlar y dosificar las cantidades administradas de dichos fármacos estableció un punto de quiebre para las entidades involucradas en el control y fabricación de esto.
En Colombia se firmó en 1961 la convención única de estupefacientes, la cual se comprometió a contar con aquellos mecanismos que facilitaran el acceso controlado de opioides a las personas que requerían dichos medicamentos, el problema radicó posteriormente en que la demanda de estos es más elevada que la misma fabricación
6.2. Marco conceptual
El dolor es importante porque es el mecanismo que pone de manifiesto una lesión o daño potencial. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, y puede ser agudo o crónico.
El dolor agudo es una respuesta normal a una lesión tisular, una señal de alarma que nos indica que algo no anda bien. Suele ser de corta duración y desaparece una vez que la lesión se ha curado. El dolor crónico, por otro lado, persiste más allá del tiempo de curación normal, generalmente más de tres meses. Este tipo de dolor puede ser muy debilitante y afectar negativamente la calidad de vida de quien lo padece (Adela-Emilia Gomez Ayala, Julio-Agosto 2011). Una clasificación de dolor lo divide en:
·Dolor incidental: se presenta solo durante el movimiento.
· Dolor neuropático: surge de una lesión directa al sistema nervioso central
periférico.
· Dolor nociceptivo: es el más común y se produce por la activación de los
receptores del dolor (nociceptores) ante un estímulo dañino.
· Dolor psicógeno: no tiene una causa física evidente, sino que está
relacionado con factores psicológicos como la depresión o la ansiedad. Para combatir el dolor, se utilizan diversos tipos de medicamentos, entre ellos los analgésicos o antiálgicos. Estos fármacos actúan sobre el sistema nervioso central o periférico para reducir o eliminar la sensación dolorosa. Los opioides son una clase de analgésicos muy potentes que se utilizan para tratar el dolor moderado a intenso. Sin embargo, su uso conlleva riesgos como la tolerancia, la dependencia y la sobredosis.
La tolerancia se refiere a la necesidad de aumentar la dosis del medicamento para obtener el mismo efecto analgésico. La dependencia puede ser física, cuando el cuerpo se adapta al fármaco y experimenta síntomas de abstinencia si se deja de tomar; o psíquica, cuando existe una necesidad compulsiva de consumir el medicamento por motivos psicológicos.
La sobredosis de opioides es una situación potencialmente mortal que puede ocurrir cuando se toma una dosis excesiva del medicamento. Los síntomas de una sobredosis incluyen somnolencia extrema, dificultad para respirar y pérdida del conocimiento.
La adicción a los opioides es un trastorno neurobiológico crónico que se caracteriza por un uso compulsivo del fármaco y un comportamiento social desadaptativo.
La prescripción médica es fundamental para garantizar un uso adecuado de los opioides. El médico debe evaluar cuidadosamente al paciente y determinar la dosis y la duración del tratamiento.
Los protocolos por su parte son pautas que establecen los pasos a seguir para el tratamiento del dolor. Estos protocolos ayudan a garantizar que los pacientes reciban un tratamiento adecuado y seguro.
6.3. Marco Legal
Resolución 1478 de 2006 Ministerio de la Protección Social (Mayo 10) Por la cual se expiden normas para el control, seguimiento y vigilancia de la importación, exportación, procesamiento, síntesis, fabricación, distribución, dispensación, compra, venta, destrucción y uso de sustancias sometidas a fiscalización, medicamentos o cualquier otro producto que las contengan y sobre aquellas que son monopolio del Estado Ley 1751 de 2015 Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones Adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que inciden en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida.
Convención Única de estupefacientes de 1961, enmendada por el protocolo de
1972
Enmendada por el Protocolo de 1972 de Modificación de la Convención Única de
1961 sobre Estupefacientes que incluye las Listas; las Actas finales y las
Resoluciones aprobadas respectivamente por la Conferencia de las Naciones Unidas de
1961
para la aprobación de una Convención Única sobre Estupefacientes y por la Conferencia de las Naciones Unidas de 1972 para examinar enmiendas a la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes
Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971 Con inclusión del Acta Final y de las resoluciones aprobadas por la Conferencia de las Naciones Unidas de 1971 para la Adopción de un Protocolo sobre Sustancias Sicotrópicas, así como de las Listas anexas al Convenio Convención Contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Sicotrópicas de 1988 Establece amplias medidas contra el tráfico de drogas, incluyendo las disposiciones contra el blanqueo de dinero y la desviación de precursores químicos
7. Metodología
● Se realizará una revisión sistemática de la literatura científica. ● Se analizarán los estudios que evalúen la eficacia y seguridad de los opioides para el dolor crónico.
● Se formularán recomendaciones para la prescripción de opioides para el dolor crónico.
8.Desarrollo del tema
8.1
Opioides Cuando se habla de analgésicos, los términos opioides y opiáceos se utilizan indistintamente y tienen significados diferentes. El concepto de opioides se refiere a sustancias endógenas y exógenas, agonistas o antagonistas que tienen afinidad por los receptores opioides, es decir, se unen a ellos de forma específica, mientras que el término opiáceos se refiere a productos extraídos directamente del opio, como la morfina, la codeína, la tebaína y una gran variedad de derivados sintéticos y semisintéticos de los últimos dos (Bonica JJ. 1990).
Las preparaciones obtenidas de la amapola , planta de donde es extraído el opio; la cual contiene entre 10 % a 20 % de alcaloides, y de 5 a 6 % de minerales, azúcares y ácidos orgánicos (Maria-Josep Divins 2012) ; se han utilizado durante miles de años, incluso se han documentado cultivos en Mesopotamia (3400 a.C), así como referencias de esta planta en los escritos sumerios, en Egipto se encontraron datos en el papiro Ebers, en Grecia Hipócrates (460 a.C) recomendó el uso de los derivados de la amapola como analgésico para intervenciones quirúrgicas, en la Odisea Homero (s. VIII a. C.) se refiere a una droga para aliviar el dolor y el sufrimiento, asimismo el término << Opos>> proviene del país heleno y quiere decir jugo, en este caso extraído específicamente de la amapola (Bonica JJ. 1990).
Cuando su uso llegó a la civilización romana las flores de amapola fueron utilizadas en la representación del dios del sueño, además Augusto y Nerón se convertirse en consumidores compulsivos, fue utilizada por Galeno para el alivio de dolores de cabeza y diarrea, Avicel en 1020 lo denominó como el más poderoso de los estupefacientes y específico como separarlo y sus diferentes usos, fue en 1500 que los portugueses introdujeron en Europa la tradición de fumar opio, convirtiéndose además de sus usos terapéuticos en una de las primeras sustancias psicoactivas que el hombre utilizó de forma recreativa (López JM).
Fue clasificada por Linneo (1707-1778) como papaver somniferun, que se refiere a introductor del sueño, en 1803 W. Sertürner (1783 - 1841) encontró su principio activo purificando la morfina, la cual es responsable de la producción del efecto
analgésico, y lo denominó «principium somniferun opii», siendo luego reemplazado por el nombre de morfium en honor a Morfeo (López JM). En
1827
E.Merck & Company de origen Alemán, inició la producción y comercialización de esta, por primera vez en 1853 se inyectó Morfina gracias a una aguja hipodérmica por Alexander Wood propagando así el uso de esta. Desde entonces se convirtió en un analgésico por excelencia, aunque de igual manera existieron números elevados de personas que la utilizaron de forma abusiva. En la guerra civil norteamericana y franco prusiana se utilizó la morfina para aliviar el sufrimiento de los heridos y se denominó army disease que se refiere a drogoterapia (López JM).
En 1925 Gulland y Robinson descubrieron la estructura química de la morfina, para la segunda guerra mundial en el laboratorio Axis fue sintetizada la metadona y desde entonces se han creado distintas sustancias sintéticas y semisintéticas con efectos morfínicos igualmente se descubrieron los opioides endógenos y sus receptores. En la actualidad los opioides son utilizados para diversos tipos de dolor ya sean agudos, crónicos, neuróticos o neuropáticos y de igual manera para dolores originados por tratamientos oncológicos. Su aplicación está sujeta y sustentada por respaldo experimental y por experiencias clínicas documentadas, por lo cual es indispensable reconocer su farmacología, sus mecanismos de acción, las precauciones de uso, las indicaciones y los efectos adversos de este tipo de analgésicos. (López JM).
8.2
Clasificación de los opioides Los analgésicos opiáceos son un grupo de fármacos, algunos naturales como la morfina y otros sintéticos como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides del sistema nervioso central, se consideran 4 tipos de receptores, aunque solo 3 (δ, κ y μ) presentan actividad farmacológica en relación con el dolor, (Alvarez, Yolanda; Farre, Magi (2005)
Características de los receptores opioides (+/+++ = magnitud de la acción; - = no posee acción) Tabla 1. Farmacología de los opioides (Alvarez, Yolanda; Farre , Magi,2005) La interacción de estos receptores con los opiáceos depende de diversos factores fundamentales: según la afinidad respecto al receptor y el tipo de acción sobre ellos, según la potencia analgésica y según su estructura química, suele hacerse la clasificación de estos de la siguiente manera:
8.2.1. Clasificación de los opioides en función a su afinidad
con el receptor y efectos Según su afinidad con el receptor y efectos Agonistas puros Opioides agonistas fundamentalmente selectivo con el receptor μ (mu) con elevada eficacia (actividad intrínseca) Morfina Codeína Fentanilo Meperidina Oxicodona Tramadol Tapentadol Hidromorfona Agonistas parciales Actúan sobre receptores μ (mu) con eficacia inferior a los agonistas puros. Son analgésicos cuando se administran solos, pero antagoniza los efectos de un agonista puro.
Buprenorfina Agonistas antagonistas Actúan como agonistas en un receptor κ (kappa) y como agonistas parciales o incluso antagonistas en otro μ (mu). Cuando se administran junto a un agonista μ (mu) puro pueden antagonizar sus efectos y pueden reducir o suprimir su efecto analgésico Pentazocina Nalorfina Antagonistas puros Poseen afinidad por los receptores μ (mu), pero no presentan eficacia. Impiden o revierten la acción de los agonistas y carecen de efectos analgésicos Naloxona Naltrexona Tabla 2. Opioides en función a su afinidad con el receptor y efectos Es preciso indicar que todos los analgésicos del grupo uno denominadas agonistas puros son altamente adictivos y además de presentan una acción analgésica también presentan una acción euforizante, en cambio los antagonistas puros no tienen la actividad farmacológica propia para actuar, pero son capaces de antagonizar los defectos de los demás.
(Maria-Josep Divins, 2012),(Cardoso-Ortiz 2020).
8.2.2. Clasificación de los opioides en función su potencia
analgésica Según su potencia analgésica Opioides mayores Se caracterizan por no tener techo analgésico, es decir, el grado de analgesia crece ilimitadamente y podría llegar a ser muy alto de no ser por los efectos adversos a los que se ven afectados los pacientes Morfina Fentanilo Oxicodona Buprenorfina Meperidina Hidromorfona Tapentadol Opioides menores Se caracterizan por poseer techo analgésico Codeína Tramadol Dihidrocodeina Tabla 3. opioides en función su potencia analgésica
8.2.3. Clasificación de los principales opioides de interés
clínico en función a su estructura química Según su estructura química Análogos de la morfina Son parecidos o similares a la morfina en estructura química y efecto farmacológico, pero no son idénticos Derivados de fenilpiperidina Productos extraídos de fenilpiperidina Análogos de la metadona Son parecidos o similares a la metadona en estructura química y efecto farmacológico, pero no son idénticos
Opioides antagonistas Opioides que al unirse a un receptor específico puede producir una respuesta por la afinidad que presenta por el receptor y además por su alta actividad intrínseca Otros Opioides sintéticos Tabla 4. Opioides de interés clínico en función a su estructura química Esta clasificación se caracteriza por presentar una estructura fenantrenica o bencilisoquinolinica, en función de si son naturales, sintéticos o semisintéticos. 8.2.4.Relación estructura-actividad de los analgesicos opioides Después de realizar la identificación y aislamiento de los receptores opioides que son útiles en la inhibición del dolor es necesario completar y confirmar estos estudios mediante procedimientos bioquímicos y fisicoquímicos, con el fin de determinar las relaciones estructura-actividad y además la conformación de la superficie receptora, esto es posible mediante el estudio (REA) estudio de las relaciones estructura-actividad (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000). Lo que se intenta hacer es seleccionar un fármaco que haga las veces de prototipo, que tenga un efecto farmacológico característico, el cual se modifica su estructura molecular sistemáticamente, quitando y agregando sustituyentes en diferentes posiciones y con diferentes configuraciones estéricas; una variedad de estos fármacos se conoce como serie de congéneres. De esta manera al poder observar cómo se afecta la potencia por la modificaciones en su estructura, se puede inferir acerca del modo en que el fármaco va a interaccionar con una superficie receptora y de igual manera reconocer la conformación del receptor. Los estudios REA con opioides proporcionan resultados que facilitan información de las propiedades del receptor que interviene en la capacidad de aliviar un dolor, si nuestro opioide prototipo es morfina que por mucho tiempo fue considerado
como un derivado fenantrénico sustituido, lo que es efectivamente, pero luego se descubrió que el anillo piperidina presente en este es fundamental, aunque posee un núcleo fenantrénico, este puede ser modificado y eliminado sin perder su analgesia (figura 1), (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000). Figura 1. Estructura química de la Morfina En está el átomo de nitrógeno de este anillo es alrededor de 80% catiónico al pH fisiológico (pK= 7.9), por lo que se supone que un elemento importante en la interacción fármaco-receptor puede ser la unión iónica con un sitio aniónico en la superficie receptora. Los analgésicos opioides (del tipo de la morfina) se pueden considerar como compuestos N-metilpiperidínicos con anillos sustituyentes (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000).
Figura 2. Estructura química de la Morfina en forma de T En esta (figura 2) es evidente la forma en T de la morfina, el átomo de nitrógeno se encuentra en una superficie hidrofóbica plana que contiene nueve átomos de carbono, los del anillo de piperidina (C9, C14, C13, C15 y C16) y los del anillo parcialmente saturado (C13, C5, C6, C7, C8 y C14). Los otros dos anillos sobresalen en el plano perpendicular, con el grupo hidroxifenólico del C3 a una distancia máxima del nitrógeno. El átomo de oxígeno en C3 parece ser esencial para la actividad analgésica, lo que sugiere que un puente de hidrógeno o un grupo amino en el receptor pueda estabilizar el complejo fármaco-receptor. El OH
(hidroxilo) alcohólico en posición C6, la insaturación de C7-C8 y el puente de oxígeno no son necesarios para la acción analgésica; un congénere sintético, el levorfanol, no contiene estos grupos, sin embargo, es más potente que la morfina. Es evidente por el modelo molecular que los dos grupos esenciales (nitrógeno y OH fenólico) no pueden interactuar conjuntamente en un sitio receptor plano. Por tanto, cabe suponer que el receptor opioide debe tener la forma de una cavidad irregular, en la que puede encajar la molécula de la morfina y hacer los contactos necesarios en las diferentes paredes de la cavidad receptora. Gran parte de las regiones hidrofóbicas que comprenden la porción horizontal y vertical de la T, idealmente entrarían en contacto íntimo con las regiones hidrofóbicas de la superficie receptora, proporcionando uniones por medio de las fuerzas de Van der Waals. Este hecho se comprueba por la observación de que en las series de analgésicos opioides los enantiómeros L(+) son farmacológicamente inactivos; el hecho de que no tengan actividad agonista ni antagonista, indica que no entran al receptor por su geometría (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000). Figura 3. Estructura química de Metadona Figura 4. Estructura química de la Meperidina La metadona (figura 3) suele comportarse como la morfina a si no parezca, ya que esta parece ser una cadena alifática que contiene dos anillos bencénicos y un grupo terminal dimetilamino. Sin embargo, este modelo revela que no solo es posible que sus átomos se arreglen en tal forma que simulen la configuración de la morfina sino que los factores estéticos obligan a que este compuesto lo adopte. Como sucede en la figura 2 se forma un anillo pseudopiperidínico y los anillos bencénicos no están libres por sí mismos para rotar alrededor del átomo de carbono 4 de la cadena alifática sino que están restringidos a una conformación parecida a la de los anillos correspondientes al núcleo fenantrénico de la morfina, es analgésico sólo la D(-) metadona, que encaja en el receptor postulado (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000).
Por otro lado, la meperidina (figura 4), que parece ser un simple éter carboxílico de la fenilpiperidina, no tiene centros de asimetría, aunque una de sus posibles conformaciones corresponde a la de los compuestos D(-) de la serie de los analgésicos opioides. Finalmente, la sustitución de un alilo (-CH2-CH=CH2) por un metilo en el átomo de nitrógeno produce un cambio muy marcado. Estos compuestos se comportan como antagonistas competitivos específicos de la analgesia producidos por cualesquiera de los analgésicos opioides. Figura 5. Estructura química de Morfina, Figura 6. Estructura química de Nalorfina, Figura 7. Estructura química de Naloxona respectivamente.
Las figuras 5 y 6 muestran las representaciones de la morfina y de la nalorfina, la flecha señala el grupo alilo presente en la molécula de la nalorfina que es el responsable de la modificación de la interacción con el receptor opioide. También existen los antagonistas puros; el más usado en anestesia es la naloxona (figura 7), N-alilo oxidihidromorfinona, este compuesto es de interés teórico y clínico, puesto que la abolición completa de las propiedades de agonista deben atribuirse al grupo hidroxílico (-OH) en el carbono 14 (C14). Esta sustitución coloca el -OH directamente adyacente al átomo de nitrógeno, bloqueando estéricamente la oportunidad de interacción con el receptor en tal posición. La figura 7 muestra la configuración química de la naloxona, las flechas indican los cambios con respecto a la molécula de morfina (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000). Resumiendo, los analgésicos opioides son compuestos con una estructura química tridimensional que suelen presentar dos isómeros ópticos y en general sólo el isómero levógiro muestra actividad analgésica.
Aunque las representaciones tridimensionales de estos compuestos químicamente diversos parecen ser bastante distintas, los modelos moleculares a escala muestran ciertas características en común; entre las propiedades importantes de los opioides que se pueden alterar mediante modificación estructural están su afinidad por los diversos tipos y subtipos de receptores de los opioides, su actividad como agonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas o como antagonistas, su
solubilidad en lípidos y su resistencia y/o fragilidad para los procesos de biotransformación por el organismo. (Mario Villarejo-Díaz y cols, 2000).
8.2.5. Mecanismos de acción
Los analgésicos opioides producen alivio parcial o total de un dolor ya que simulan la acción de las endorfinas, uniéndose a los receptores opioides que están dentro y fuera del cuerpo, generalmente esta activación se realiza a nivel espinal, suprarrenal y periférico. (Bonica JJ.1990).
Cuando se estimula un receptor opioide generalmente se inhibe una actividad de adenilciclasa lo que resulta con una disminución de la concentración de proteínas, se produce un cierre de canales de calcio en las neuronas presinápticas, lo que hace que se reduzca la liberación de neurotransmisores y se de apertura a los canales de potasio provocando la reducción de su activación; la administración continua de opioides también produce cambios moleculares y cambios en la expresión génica los cuales son responsables de los fenómenos de tolerancia, abstinencia y dependencia.( Alvarez , Yoland; Farre Magi,2005). Cuando los opioides se administran regularmente, existe el riesgo de adicción, lo que de una u otra manera genera dependencia física, síndrome de abstinencia, tolerancia y el irremediable deseo de seguir consumiéndola a pesar de conocer el daño que generan, las respuestas analgésicas a los opioides están determinadas por una variedad de factores que se caracterizan de acuerdo a la viabilidad dentro y fuera del individuo; se considera que uno de estos factores es la capacidad de respuesta de alivio que tiene el paciente, esto también está relacionado con las características que pueda tener el medicamento que esté siendo suministrado y las combinaciones que se realicen otros fármacos para el alivio del dolor (E. Salvador y L. Aliaga 2016). Los opioides generan dicha analgesia en 4 puntos clave
1.
Activan receptores en el mesencéfalo poniendo en marcha los sistemas inhibidores, disminuyendo la capacidad que integra el componente emocional que acompaña el dolor
2.
Activar receptores en las células de transmisión del dolor establecidas como de segundo orden para prevenir la transmisión de la señal del dolor
3.
Activan receptores en las terminales centrales de la médula espinal (fibra c)
4.
Activan receptores en la periferia para bloquear la activación de los nociceptores y así inhibir las células que pueden liberar los mediadores de inflamación.
En cuanto al nivel periférico los opioides tienen un doble efecto:
1.
Disminuir la entrada de calcio en la membrana pre simpática lo que hace que exista una menor salida de neurotransmisores a la envidia simpática
2.
Hiperpolariza la neurona post simpática y aumenta la entrada de potasio provocando así la desensibilización de la membrana en la acción de las sustancias nociceptivas (Valdivielso A, 1997)
8.2.6. Efectos de los opioides
La administración continuada puede producir adicción (dependencia de opioides) que, cursa con dependencia física y síndrome de abstinencia, tolerancia, deseo irrefrenable de consumo a pesar del daño, así como el abandono de actividades personales, familiares y sociales diferentes de las relacionadas con la obtención y consumo de la sustancia (Alvarez, Yolanda; Farré, Magi 2005) Algunos de los efectos adversos reportados A dosis normales: Náusea, vómito, estreñimiento, somnolencia y confusión, con poca frecuencia sequedad bucal, mareos, sudoración, enrojecimiento facial, cefalea, vértigo, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotensión ortostática, hipotermia, agitación, cambios de humor, disminución de la lívido sexual y alucinaciones.
A dosis elevadas: Se produce depresión respiratoria, hipotensión e insuficiencia circulatoria.
Efectos tóxicos (sobredosis): Rabdomiólisis, que progresa hacia la insuficiencia renal. En casos graves coma y muerte.
Fentanilo. Hipotensión transitoria tras la administración intravenosa y rigidez muscular que precisaría el uso de bloqueantes neuromusculares. Con los parches transdérmicos: reacciones cutáneas locales como erupción, eritema y prurito.
Hidromorfona y Morfina. Generan las principales reacciones adversas de los opioides tales como confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea, contracciones musculares involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo, dolor abdominal, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, náuseas, vómitos,
hiperhidrosis, rash, astenia, prurito, problemas de respiración graves o que pongan en riesgo la vida (vademecun, 2020).
Metadona. Además de las reacciones generales de los opioides se acumula en el organismo y su efecto es más prolongado que el de la morfina, produce un efecto depresor respiratorio mayor que la morfina. (M.F. Raymundo Escutia Gutiérrez y Colaboradores, 2011) Sistema endocrino: Disminuyen las concentraciones de testosterona y cortisol en el plasma, se modifican las respuestas neuroendocrinas y metabólicas al estrés, se disminuyen las concentraciones circulantes de hormona luteinizante (LH), hormona estimulante del folículo (FSH), corticotropina (ACTH) y Beta-endorfina. (Flórez J, Faura CC, 2002) Efectos cardiovasculares: Causan bradicardia sinusal, pueden acentuar la bradicardia y causar hipotensión, tienen una disminución del volumen sanguíneo, puesto que estos agentes tienden a agravar el choque hipovolémico. Acciones sobre la ventilación: Disminuyen el estímulo respiratorio asociado a aumentos de carga y a aumento de las resistencias de las vías aéreas. Disminuyen el movimiento broncociliar, producen una disminución de la frecuencia respiratoria con un aumento compensatorio del volumen corriente y aumentan las resistencias de las vías aéreas.
Acciones sobre los sistemas gastrointestinal, renal y vías biliares: Disminuyen la percepción de los estímulos sensoriales en el recto e inhiben la liberación de neurotransmisores implicados en los reflejos locales de la pared gastrointestinal. aumentan las secreciones gastrointestinales, reducen la actividad del sistema gastrointestinal y prolongan el tiempo del vaciado gástrico. (Flórez J, Faura CC, 2002) Efectos sobre el aparato reproductor:
prolongar el trabajo de parto, En general, los analgésicos opioides del tipo de la morfina se consideran seguros y no teratogénic os en la mujer embarazada, Todos los analgésicos opioides pueden producir depresión respiratoria fetal.
Efectos sobre la piel: Las dosis terapéuticas de morfina producen dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos. A menudo se enrojece la piel de la cara, el cuello y la parte alta del tórax.(Flórez J, Faura CC, 2002)
8.2.7. Aspectos fisiológicos de los opioides
Tolerancia farmacodinámica: Es una de las características de muchos fármacos, especialmente en los opioides, varios depresores del sistema nervioso central y nitratos orgánicos.
Se manifiesta por una disminución en la intensidad de la respuesta o por el acortamiento en la duración de la acción, lo que obliga a aumentar la dosis o su administración a intervalos menores. (Fajardo-Zapata & Caicedo-Murte, 2021) Síndrome de abstinencia. Dependencia física y psicológica. La dependencia física, al igual que la tolerancia, es un estado de adaptación a un fármaco tras su uso prolongado, que es causada por una alteración en la función homeostática de las células sensibles a los opioides, en especial, aunque no exclusivamente, a nivel cerebral. Cuando se suspende la administración del fármaco, se disminuye bruscamente la dosis o se administra un antagonista se produce un cuadro característico denominado síndrome de abstinencia. Este síndrome, que es la divisa de la dependencia, suele ser displacentero e incluye elementos psicológicos, conductuales y fisiológicos, que generalmente suelen ser los opuestos a la acción de la droga de abuso..(Flórez J, Faura CC, 2002) Adicción: Se refiere al consumo compulsivo de sustancias. En este fenómeno existe la imperiosa necesidad de usar el analgésico, no para el control del dolor, sino para la obtención de un estado anímico especial.
Sobredosis: son las dosis excesivas de un medicamento o droga. Las causas de las intoxicaciones agudas por opioides pueden presentarse en cuatro grandes escenarios: la sobredosificación clínica, la sobredosis accidental en adictos, la exposición accidental y la sobredosis intencionada en tentativas suicidas u homicidas.(Fajardo-Zapata & Caicedo-Murte, 2021)
8.2.8. Contraindicaciones generales de opioides
Los analgésicos opioides están generalmente contraindicados en la depresión respiratoria aguda y en los procesos obstructivos de las vías respiratorias, también en el alcoholismo agudo, en trastornos convulsivos, traumatismos craneales y procesos con aumento de presión intracraneal. No debe administrarse a pacientes en coma. La administración debe ser reducida para pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia corticosuprarrenal, asma o disminución de la reserva respiratoria, insuficiencia renal o hepática, hiperplasia de próstata, hipotensión, shock, trastornos intestinales obstructivos y miastenia grave. (M.F. Raymundo Escutia Gutiérrez 2011)
8.2.9. Contraindicaciones de la rotación de opioides
Identificar las contraindicaciones específicas en la asignación de un opioide puede llegar a ser un tarea complicada ya que no existe una patología específica que pueda llegar a considerar dichas contraindicaciones en la utilización de estos fármacos, sin embargo se conoce el proceso terapéutico denominado rotación de opioides que supone una relación beneficio/efecto en la eficacia del fármaco sin efecto positivo con el nuevo que se pretende introducir (Jordi Moya Riera y compañía
2015).
Se deben utilizar dosis equianalgésicas durante la rotación de opioides. Pero como los efectos no son ideales, la dosis de los nuevos opioides debe reducirse entre un 25% y un 50% para garantizar la seguridad y se recomienda elegir otro opioide. Hay poca evidencia clínica de que un opioide sea mejor que otro para el tratamiento específico de un dolor, por lo cual, al participar en la evaluación de la eficacia de un medicamento, se debe incluir una evaluación de los efectos secundarios; aunque se puede observar tolerancia a los efectos adversos en pacientes con un largo historial de consumo de drogas y altas dosis de opioides, esta seguridad no es una garantía que podamos medir. Se debe controlar el riesgo de reacciones adversas y en los últimos días se debe determinar la potencia de la dosis controlada, así como el tamaño de la dosis prescrita, en lugar de otros medicamentos. (S. Duce Tello y compañía, diciembre 2007)
8.3
El Dolor En 1979, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) definió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño, pero en el 2020, la IASP propuso una nueva definición: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial.
Las siguientes consideraciones fueron tomadas en cuenta para la nueva definición:
● El dolor es una experiencia personal influenciada en diferentes grados por factores biológicos, psicológicos y sociales.
● El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las neuronas sensoriales. ● Las personas aprenden el concepto de dolor a través de las experiencias de vida.
● Si una persona manifiesta una experiencia dolorosa, ésta debe ser respetada.
● Aunque el dolor usualmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y el bienestar social y psicológico. ● Una de las maneras para expresar dolor es por la descripción verbal; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un humano o animal experimente dolor. (IASP, 2020)
8.4
Clasificación del dolor Si se identifica el dolor como una experiencia en la cual intervienen diversos componentes y que afectan las actividades cotidianas y además el bienestar de aquellos que los padecen; es importante reconocer la clasificación de estos dolores de acuerdo con su duración, intensidad, fisiopatología, curso y todas las variables posibles, con el único propósito de encontrar un tratamiento adecuado para la eliminación o atenuación de dicho padecimiento. Siendo el dolor una de las causas más frecuentes de consulta a los servicios médicos y que posee diversidad de factores se ha clasificado según el tipo de dolor de la siguiente manera (F. Puebla Díaz, mar. 2005): 8.4.1.Clasificación según su fisiopatología Según su fisiopatología Dolor nociceptivo De acuerdo con la activación fisiológica; según las neuronas activas Somático superficial Se activan en los receptores de la piel o mucosas Somático profundo Se activan los receptores óseos, articulares, musculares, se transmite a través de fibras mielinizante Visceral Se activan receptores de órganos internos. Se transmite por fibras no mielinizadas Dolor neuropático Se produce por una lesión al sistema nervioso central Alodinia Dolor por estímulos que normalmente no son dolorosos Hiperalgesia Dolor por estímulos normalmente dolorosos Dolor complejo o mixto Interviene los dos mecanismos fisiopatológicos (nociceptivo, neuropático) Comparten sintomatología Tabla 5. Clasificación según su fisiopatología
8.4.2.Clasificación según su duración Según su duración Agudo Inicia de forma súbita Intenso Menos de 3 meses Se resuelve cuando desaparece la causa Crónico Persistencia temporal Impacta la esfera física psicología y social Por encima de
3 meses
Ilimitado en su duración Tabla 6. Clasificación según su duración 8.4.3.Clasificación según su curso Según su curso Dolor continuo o basal Persiste a lo largo del día y no desaparece Dolor intermitente Aparece y desaparece, sin sufrir dolor entre episodios Dolor irruptivo Cuando sin causa alguna aumenta la intensidad temporalmente y es de corta duración Dolor incidental Tiene causa identificable y prevenible Dolor final de dosis Aparece previo a la administración del analgésico Tabla 7. Clasificación según su curso 8.4.4.Clasificación según su intensidad Según su Intensidad Leve Permite realizar actividades habituales Moderado Interfiere con las actividades habituales Severo Interfiere con el descanso Tabla 8. Clasificación según su intensidad
8.5
Escalas de cuantificación del dolor para pacientes que no se puede comunicar Estas escalas son utilizadas para pacientes comatosos, con coma producido naturalmente o de origen medicamentoso, por lo cual fue necesario evaluar y descartar la posibilidad de presencia de dolor para estos pacientes de tal forma que sean utilizadas las respuestas fisiológicas y del comportamiento. 8.5.1.Escala de Behavioral Pain Scale (BPS) Fue creada por Payen et al, donde el dolor es valorado del 1-4 según la expresión fácil, la movilidad y la conducta de la extremidades superiores y la presencia o no de lucha con el ventilador, esta escala fue utilizada y validada en 30 pacientes
críticos postquirúrgicos, la limitación que tiene es que solo se estima si es estímulo es doloroso o no (Dr. José Luis do Pico, 2018). Imagen 1. Escala de Behavioral Pain Scale (BPS) 8.5.2.Escala de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) Desarrollada por Gélinas, esta incluye
4
indicadores de comportamiento:
expresión facial, movimientos del cuerpo, tensión muscular y adaptación al ventilador o la vocalización. La puntuación de cada indicador oscila entre 0 y 2, con un rango total de 0 a 8 puntos (Dr. José Luis do Pico, 2018).
Imagen 2. Escala de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) 8.5.3.Escala de Campbell Está recomendada para valorar el dolor en el paciente con incapacidad para comunicarse. Está diseñada no sólo para evaluar la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes conscientes, pero no está validada en UCI y su uso está poco extendido (Dr. José Luis do Pico, 2018).
Imagen 3. Escala de Campbell
8.6
Escalas de cuantificación del dolor para pacientes que se pueden comunicar.
8.6.1.Escala visual análoga Además, se puede calificar también el dolor con una escala visual análoga (EVA), en donde se clasifica el dolor de acuerdo con la percepción del paciente en compañía del profesional de la salud, la intensidad de dolor se representa en una línea recta de 10 cm donde en cada uno de los extremos tiene una frase << sin dolor >> y << dolor extremo >> , para utilizar esta clasificación el paciente debe estar consciente, tener buena coordinación motora y visual. Un dolor por debajo de 4 significa dolor leve – leve -moderado, un valor entre 4 y 6 el dolor es moderado-grave y si el valor superior a 6 el dolor es intenso (C. Pardo; T. Muñoz; C. Chamorro, 2006).
Imagen 4. Escala visual análoga (EVA) 8.6.2.Escala descriptiva simple Son escalas verbales que clasifican el dolor en 4 o 5 categorías y que se confronta con otras escalas de alivio que produce el tratamiento, establecido por dos niveles para el paciente “sin dolor” o “con dolor” (Pardo, C., Muñoz, T., & Chamorro, C.
2006).
Imagen 5. Escala descriptiva simple 8.6.3.Escala verbal numérica (EVN) En esta escala el paciente expresa su percepción de dolor desde el 0 (no dolor) hasta el 10 (peor dolor), se utiliza generalmente en pacientes críticos y geriátricos, se correlaciona con la escala EVA (Pardo, C., Muñoz, T., & Chamorro, C. 2006). Imagen 6. Escala numérica
8.6.4.Escala propuesta por la OMS Para tratar específicamente el dolor también se estableció una herramienta muy utilizada en los servicios médicos propuesta por la OMS, en donde se propone una estrategia para regular el incremento de analgésico en función al tipo del dolor y también teniendo en cuenta la respuesta previa del paciente. Imagen 7. Escala analgésica según la OMS Para la utilización de esta escala existen una serie de normas (Puebla Díaz F.
2005)
✔Cuantificar la intensidad del dolor para el manejo y seguimiento. Está generalmente se establece de una manera unidimensional con una escala verbal numérica o análoga (EVA).
✔Subir de escalón depende de que el escalón anterior falle. Inicialmente se prescriben analgésicos del escalón uno cuando no se presenta mejoría se procede a la prescripción del escalón dos, combinando los del primer escalón con un coadyuvante de ser necesario y si no funciona se continúa con el siguiente escalón.
✔Si existe fallo en uno de los escalones intercambiar con otro fármaco del mismo escalón puede ser que tampoco genere alguna mejoría, exceptuado el escalón 3.
✔Si el escalón dos no genera mejoría es indispensable proceder al tercero sin demora ✔Prescribir coadyuvantes se basa en la causa de dolor y es importante mantener esta información cuando se sube al siguiente escalón. ✔No mezclar opioides débiles con opioides potentes
✔La prescripción de analgésicos para el dolor irruptivo (dolor de rápida aparición, corta duración e intensidad moderada) suele ser del primer escalón.
8.7
Estrategias para reducir el riesgo Estrategias para reducir el riesgo (Juan Pablo Acuña, 2019) Según las guías clínicas y algunas recomendaciones basadas en evidencia y la opinión de expertos, se pueden resumir las siguientes medidas para reducir el riesgo de abuso cuando los DCNO prescriben opioides de acción prolongada: Evaluación inicial ● Evaluación integral del paciente, precisando el diagnóstico etiológico. ● Documentar el tipo y severidad del dolor.
● Antes de indicar opioides, optimizar y preferir un tratamiento multimodal sin opioides y terapias intervencionales del dolor. ● Evaluar estatus físico y mental para prever complicaciones del uso de opioides
-
Tránsito intestinal y enfermedades respiratorias severas.
-
Evaluación psicológica para detectar alteraciones del ánimo y de personalidad. En caso necesario optimizar tratamiento antes de iniciar opioides ● Investigar abuso o dependencia a sustancias.
-
Preguntar al paciente por abuso o dependencia a sustancias de prescripción o ilegales y registrar información.
-
Descartar doble prescripción.
-
Test de orina para opioides y sustancias ilegales.
-
En caso de detectar abuso o dependencia de opioides, sustancias ilegales o alcohol, test de orina positivos o doble prescripción, no indicar opioides y derivar para tratamiento de la dependencia. Consentimiento informado ● Objetivos de alivio del dolor y recuperación de funcionalidad acordados con el paciente.
● Riesgo de complicaciones médicas y desarrollo de dependencia. Informar los riesgos más comunes y graves. El paciente debe tener la oportunidad aclarar dudas.
● Informar riesgo de toxicidad de opioides por consumo concomitante de alcohol y benzodiacepinas.
● Monitoreo del cumplimiento de la prescripción (test de orina, evaluaciones psicológicas). Se debe informar la justificación de estas medidas de control y las condiciones para ser solicitadas.
● Circunstancias que justifiquen suspender la prescripción de opioides. ● El paciente debe aceptar todas las condiciones, dar información veraz, consignar que ha sido informado y firmar el consentimiento antes de iniciar la prescripción.
Planificación de la terapia con opioides a largo plazo ● Inicialmente utilizar opioides de acción corta y en la dosis efectiva más baja y con efectos adversos tolerables. Evitar formulaciones de efecto prolongado.
● Evaluación periódica del alivio del dolor y mejoría de la funcionalidad que deben ser mayor al 30% en ambos aspectos.
● Considerar dosis baja hasta 40 MME (mg de morfina equivalente) por día, moderada 41 a 90 MME (mg de morfina equivalente) y dosis alta desde 91 MME (mg de morfina equivalente). Usar tablas de equipotencia validadas para este cálculo.
● En individuos sin uso actual de opioides, iniciar dosis menores de 40 MME(mg de morfina equivalente) al día y en caso necesario incrementar dosis sin sobrepasar 90 MME (mg de morfina equivalente). En caso que ya estén con tratamiento y requieran dosis mayor de 90 MME (mg de morfina equivalente) derivar para segunda evaluación del caso. Seguimiento de adherencia y efectos colaterales ● Evaluar cumplimiento de controles, de la prescripción y test de orina. ● Monitoreo de efectos colaterales requiera suspender tratamiento. ● Fijar límite de tiempo para decidir mantención o retirada. ● Discontinuar opioides por ineficacia, efectos colaterales y presencia de abuso con necesidad de rehabilitación.
Acciones frente a comportamiento aberrante o incumplimiento del seguimiento
● Revisar con el paciente el consentimiento y condiciones de tratamiento acordadas.
● Solicitar test de orina para opioides y sustancias ilegales, fijar periodicidad de pruebas.
● Acortar intervalo entre controles.
● Conteo de pastillas y prescripción (semanal, bimensual). ● Reevaluar la terapia con opioides y alternativas de tratamiento del dolor. ● En caso de persistir patrón aberrante:
-
Derivar a salud mental y descartar desarrollo de adicción.
-
Retirada planificada del opioide.
Estrategias para reducir el riesgo (Fajardo-Zapata & Caicedo-Murte, 2021) En Colombia, el Ministerio de Salud emitió en 2017 los lineamientos para el protocolo de manejo de la sobredosis de opioides naturales o sintéticos en la comunidad, enmarcado en el Plan Nacional de Promoción de la Salud, la Prevención y la Atención del Consumo de Sustancias Psicoactivas, especialmente enfocado en la reducción de riesgos y daños, dirigido al ámbito comunitario. Dicho protocolo aborda el manejo de sobredosis conocida o sospechada, las indicaciones para el tratamiento, los primeros auxilios y el soporte vital básico en esta intoxicación, la disponibilidad de la naloxona, las observaciones sobre la educación y el entrenamiento de los usuarios del protocolo. Por otra parte, diversas guías han establecido recomendaciones para mejorar la seguridad y la eficacia, y reducir los riesgos asociados al tratamiento con opioides como el abuso, la sobredosis y la muerte. De ellas se destacan los aspectos más sobresalientes:
● Reducir la prescripción ilógica o inadecuada de opioides por parte de los profesionales de la salud.
● Supervisar la prescripción y dispensación inadecuada de opioides, así como limitar la venta sin receta.
● Los médicos deben considerar el tratamiento con opioides sólo si se prevé que los beneficios esperados para el dolor y la función son mayores que los riesgos para el paciente. Generalmente se reservarán los opioides como tratamiento de segunda línea cuando el resto de tratamientos farmacológicos e intervencionistas no hayan sido eficaces. ● Si se utilizan los opioides, estos se deben combinar con terapias no farmacológicas, según sea lo apropiado.
● Antes de iniciar el tratamiento con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer los objetivos del tratamiento en todos los pacientes, incluyendo metas realistas.
● Antes de comenzar, y periódicamente durante el tratamiento con opioides, los médicos deben hablar con los pacientes de los riesgos y beneficios conocidos de dicho tratamiento, así como de las responsabilidades en este tipo de terapia.
● Cuando se inicia el tratamiento con opioides, los médicos deben prescribir la dosis efectiva más baja. Se debe evaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios individuales y el riesgo cuando se considera el aumento de dosis.
8.8
Recomendaciones para la prescripción de opioides en el tratamiento del dolor en pacientes extrahospitalarios con dolor crónico no oncológico La selección de un analgésico opioide para el manejo del dolor crónico no oncológico (DCNO) representa una tarea compleja que exige un análisis profundo y minucioso. Es fundamental contar con el conocimiento necesario para discernir si el paciente obtendrá los beneficios esperados, tanto en términos de analgesia como en la recuperación de su funcionalidad, al incorporar este tipo de fármaco a su rutina diaria.
Al mismo tiempo, es crucial ser consciente de los riesgos potenciales asociados a la terapia con opioides y del seguimiento continuo que requiere el paciente. Este seguimiento permite evaluar constantemente la relación dosis-efecto y determinar si es necesario ajustar la dosis para alcanzar el alivio y la calidad de vida deseados, siempre con el objetivo primordial de evitar poner en riesgo al paciente y prevenir el desarrollo de una posible adicción.
Los efectos de los opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico (DCNO) son cada vez más reconocidos, especialmente aquellos que actúan sobre el sistema nervioso central. Sin embargo, es importante considerar también factores no fisiológicos, como la interacción social y el desarrollo personal del paciente. Prescribir opioides sigue siendo un desafío a largo plazo en términos de seguridad. La prescripción indiscriminada, la falta de conocimiento y educación del paciente, y la ausencia de seguimiento adecuado han generado problemas en la población general, aumentando la vulnerabilidad a la crisis de abuso de opioides.
Debido a lo anterior, la elección de la estrategia más adecuada para el manejo del DCNO requiere una evaluación profunda del dolor desde la perspectiva del paciente y las soluciones previas. Es fundamental considerar todas las estrategias analgésicas, sociales y familiares, ya que el dolor puede afectar negativamente la salud física y psicológica del paciente debido a componentes emocionales, memorias y experiencias de vida.
Otro aspecto fundamental en el tratamiento del dolor es la educación del paciente. Es crucial que el paciente comprenda la naturaleza de su dolor, sus causas, el tratamiento a seguir, las posibles complicaciones y las estrategias para aliviar su sufrimiento. Adicionalmente, es indispensable identificar el lenguaje del paciente durante la consulta, su forma de expresarse, sus movimientos corporales y cualquier señal que indique una mejora o empeoramiento de su condición, para llegar más allá en la evaluación de su necesidad.
La respuesta individual al tratamiento con opioides puede variar considerablemente, incluso dentro de la misma categoría de dolor. Es importante considerar factores como la comorbilidad psicológica, el historial de abuso de sustancias y el riesgo de adicción al seleccionar un tratamiento para el dolor. Se deben utilizar opioides sólo como parte de un plan de tratamiento integral que incluya otras terapias no farmacológicas, como fisioterapia, terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajación.
9.Conclusiones Los avances en la investigación de la estructura del opioide y su interacción con los receptores del dolor han dado lugar a un mayor conocimiento sobre el mecanismo de acción de estos medicamentos y han permitido el desarrollo de nuevos opioides con mayor potencia, menor riesgo de efectos secundarios y menor potencial de adicción.
La efectividad de los opioides para el tratamiento del dolor depende en gran medida de la clasificación del dolor. Se han establecido correlaciones entre la acción del opioide y la clasificación del dolor en diversos protocolos reportados sin embargo, hasta el momento debido a la imposibilidad de calificar el dolor de manera objetiva no existe un protocolo más preciso, sin embargo sí existen recomendaciones para reducir el riesgo de adicción en pacientes mediante evaluación y seguimiento del paciente.
Dentro de las recomendaciones para la prescripción de opioides en el tratamiento del dolor en pacientes extrahospitalarios con dolor crónico no oncológico, están: la evaluación integral del paciente (social, médico, psicosocial), definición de los objetivos del tratamiento, elección del opioide según el perfil del paciente, la evaluación y tipo de dolor, tipo de acción del opioide, acción corta para dolor agudo o exacerbaciones del dolor crónico, y opioides de acción prolongada para dolor crónico estable. Dosis bajas en el comienzo de los tratamientos. Seguimiento continuo del paciente. Implementar tratamientos alternativos como coadyuvantes en el tratamiento (fisioterapias, conductual, etc), educación del paciente sobre riesgo-beneficio, sus expectativas y responsabilidades.
Implementación de estrategias para prevención de la dependencia y adicción como dosis limitadas, reevaluadas con frecuencia, seguimiento y búsqueda de signos de abuso entre otros.
Hasta el momento la estrategía definitiva para el uso adecuado de los opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico radica en la combinación entre capacitación y responsabilidad, tanto del médico que prescribe como del paciente usuario
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