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Estudio del impacto del tratamiento de cirugía de epilepsia en pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI)

Laura Andrea Bonilla Peña Laura Katherin Mancera Castro

Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas Área de conocimiento en ciencias Química Farmacéutica Bogotá, Colombia Noviembre, 2025

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Estudio del impacto del tratamiento de cirugía de epilepsia en pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI)

Laura Andrea Bonilla Peña Laura Katherin Mancera Castro

Trabajo presentado como requisito para optar al título de: Químico Farmacéutico

Director:

José Ricardo Urrego Novoa Químico Farmacéutico, MSC. Toxicología y Administración, Especialista en Epidemiología y Farmacología PhD

Codirectora:

Dra. Laura Victoria Guio Mahecha Médico y cirujano general, especialista en neurología pediátrica, Fellow en epilepsia

Línea de Investigación:

Medicamentos

Grupo de Investigación:

Cuidado de la salud y desarrollo sostenible Universidad de Ciencias Ambientales y Aplicadas Área de conocimiento en ciencias Química Farmacéutica Bogotá, Colombia Noviembre, 2025

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Nota de aceptación:

Aprobado por el Comité de Programa en cumplimiento de los requisitos exigidos por el Acuerdo Superior N° 11 de

2017 y Acuerdo Académico N° 41 de 2017

para optar al título de (Química Farmacéutica)

Karol Andrea Mendez Leguizamón Jurado

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Resumen

Bogotá, __27__ de _Noviembre__de ___2025____

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(Dedicatoria) Agradecemos profundamente a Dios, por brindarme la paciencia, claridad y el ánimo necesario para culminar esta etapa.

A nuestras madres y padres, Carlos Bonilla, Luz Peña y Elcy Castro por el amor incondicional, sus sacrificios y por enseñarnos el valor del esfuerzo, la perseverancia y la fe. Les agradecemos por creer en nosotras incluso en los momentos donde teníamos dudas y nos sentíamos perdidas. Este logro también es de ustedes por acompañarnos en las circunstancias más difíciles y siempre ser nuestro pilar.

A mis abuelos Gilma Sánchez y Serafín Peña, quienes con su apoyo, compañía y palabras me ayudaron a encontrar la motivación para seguir adelante, incluso cuando no tenía ánimos de continuar con esta tesis. Gracias por estar ahí cuando más lo necesitaba.

A mi hermano Samind Mancera, por el apoyo constante y la motivación para mantenerme firme con mis ideales y sueños. Le agradezco por ser un guía en mi vida y no abandonarme en las adversidades.

Dedicamos este trabajo a quienes, con su guía académica, compromiso y ejemplo, despertaron en mí la pasión por la investigación

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AGRADECIMIENTOS

En primera instancia, agradecemos a Dios, por darnos la vida, la sabiduría y la fortaleza para continuar este camino, incluso en los momentos más difíciles, donde la esperanza se perdía en la oscuridad, su presencia fue una luz guía en este progreso, nos dio la serenidad cuando todo parecía perdido y abrumado y nos animó cuando las fuerzas escaseaban.

A nuestras familias, que son nuestros mayores pilares y la base de lo que somos hoy en día. A los padres, abuelos y hermanos, gracias por el amor incondicional, por cada palabra de aliento, por los sacrificios silenciosos y por creer en este sueño tanto como nosotras. Agradecemos por siempre estar junto a nosotras con cariño, comprensión y apoyo. Este trabajo es un logro que también lo sentimos como suyo.

Un agradecimiento especial para nuestro director de tesis, José Urrego, quien con su experiencia, claridad y exigencia académica fue un apoyo fundamental en el desarrollo de este trabajo. Su orientación oportuna, su capacidad para guiarnos en los momentos más críticos y su compromiso con la calidad nos permitieron recuperar, fortalecer y encaminar adecuadamente el proyecto. A pesar de las dificultades propias del proceso, su acompañamiento fue clave para avanzar con mayor seguridad y lograr un resultado que hoy sentimos como un verdadero logro.

Damos nuestra sincera gratitud a la Dra. Laura Guio Mahecha, nuestra codirectora, quien fue una verdadera guía académica y humana a lo largo de esta experiencia. El compromiso, tiempo y disposición para orientarnos con claridad y paciencia, fue significativo para el desarrollo del proyecto.

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Un agradecimiento especial y muy sentido para Katherin Quintero Parra, quien fue mucho más que una docente para nosotras. Su liderazgo, dedicación, empatía y entrega fueron fundamentales en nuestro proceso tanto académico como personal. Siempre estuvo pendiente de nuestro avance, dispuesta a escucharnos, guiarnos y motivarnos con palabras oportunas y exigencias justas.

A la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, por brindarnos no solamente la formación académica necesaria para nuestro desarrollo profesional, sino también por permitirnos crecer como personas responsables, comprometidas y humanas. Agradecemos los espacios, recursos y los docentes que hicieron parte de este progreso.

Nuestro agradecimiento también a la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia (HOMI), institución la cual, nos abrió sus puertas para permitirnos acercar a la realidad clínica que enriqueció no solo este trabajo de grado sino también nuestra perspectiva profesional.

Finalmente, nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que, desde su lugar, hicieron más llevadero este camino. A quienes, con un gesto sincero, una palabra amable o simplemente su compañía, nos ofrecieron alivio en los momentos difíciles y alegría en los logros pequeños. Su presencia, aunque muchas veces silenciosa, fue esencial para mantenernos firmes.

Gracias a todos por ser parte de este viaje, por acompañarnos sin condiciones y por dejar huella en esta etapa tan significativa de nuestras vidas.

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Resumen

RESUMEN

La epilepsia refractaria en población pediátrica representa un desafío clínico complejo, debido a que un número significativo de pacientes continúa presentando crisis a pesar del tratamiento farmacológico óptimo. El estudio aborda la epilepsia refractaria en población pediátrica como un desafío clínico de alta complejidad, destacando la cirugía de epilepsia como alternativa terapéutica cuando el control farmacológico no es suficiente. Este estudio describe los desenlaces clínicos y farmacoterapéuticos postquirúrgicos en niños y adolescentes con epilepsia farmacorresistente intervenidos en la Fundación HOMI. Se realizó un estudio observacional con 46 pacientes menores de 22 años intervenidos entre noviembre de 2023 y febrero de 2024.

La población estuvo compuesta principalmente por escolares y adolescentes de sexo masculino. Predominó la epilepsia focal con etiología sintomática estructural. Las cirugías más frecuentes fueron la estimulación del nervio vago (32,6%) y la callosotomía (21,7%). Los resultados según la escala de Engel fueron: I (23,9%), II (10,9%), IIIA (56,5%) y IV (8,7%). El predominio de técnicas paliativas explica la menor proporción de Engel I observada.

En el componente farmacoterapéutico, se identificaron interacciones principalmente farmacodinámicas, asociadas a somnolencia y otros efectos adversos, además de fallos terapéuticos y problemas de acceso a medicamentos. Estos hallazgos resaltan la necesidad de un seguimiento integral que combine cirugía, control farmacológico, monitoreo y farmacovigilancia para optimizar los resultados clínicos. En conclusión, la cirugía de epilepsia en esta población permitió una mejoría clínica significativa en la frecuencia e intensidad de las crisis, aunque no garantizó libertad total en todos los casos, de igual manera se recomienda seguimiento longitudinal para evaluar estabilidad del control de crisis. El manejo multidisciplinario y el seguimiento farmacoterapéutico resultan fundamentales para potenciar los beneficios terapéuticos.

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Resumen

Palabras Claves: epilepsia refractaria, cirugía de epilepsia, Engel, farmacoterapia, pediatría

ABSTRACT

Refractory epilepsy in the pediatric population represents a complex clinical challenge, as a significant number of patients continue to experience seizures despite optimal drug treatment. The study addresses refractory epilepsy in the pediatric population as a highly complex clinical challenge, highlighting epilepsy surgery as a therapeutic alternative when drug control is insufficient. This study describes the post-surgical clinical and pharmacotherapeutic outcomes in children and adolescents with drug-resistant epilepsy who underwent surgery at the HOMI Foundation. An observational study was conducted with 46 patients under the age of 22 who underwent surgery between November 2023 and February 2024.

The population consisted mainly of male schoolchildren and adolescents. Focal epilepsy with symptomatic structural etiology predominated. The most frequent surgeries were vagus nerve stimulation (32.6%) and callosotomy (21.7%). The results according to the Engel scale were: I (23.9%), II (10.9%), IIIA (56.5%), and IV (8.7%). The predominance of palliative techniques explains the lower proportion of Engel I observed.

In the pharmacotherapeutic component, mainly pharmacodynamic interactions were identified, associated with drowsiness and other adverse effects, in addition to therapeutic failures and problems accessing medications. These findings highlight the need for comprehensive follow-up that combines surgery, pharmacological control, monitoring, and pharmacovigilance to optimize clinical outcomes.

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Resumen

In conclusion, epilepsy surgery in this population led to a significant clinical improvement in the frequency and intensity of seizures, although it did not guarantee total freedom in all cases. Longitudinal follow-up is recommended to assess seizure control stability. Multidisciplinary management and pharmacotherapeutic follow-up are essential to maximize therapeutic benefits.

Keywords: refractory epilepsy, epilepsy surgery, Engel, pharmacotherapy, pediatrics

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Contenido

CONTENIDO

RESUMEN ............................................................................................................................ VI CONTENIDO ....................................................................................................................... VII LISTA DE GRÁFICAS .......................................................................................................... VI LISTA DE TABLAS .............................................................................................................. VI LISTA DE SÍMBOLOS ......................................................................................................... VI GLOSARIO ........................................................................................................................... VI

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 11

1.1.

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ......................................................................... 11

1.2.

JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 15

1.3.

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 17

1.3.1.

Epilepsia ...................................................................................................................... 17

1.3.2.

Etiología ...................................................................................................................... 18

1.3.3.

Signos y síntomas ....................................................................................................... 20

1.3.4.

Clasificación de epilepsia ........................................................................................... 21

1.3.5.

Crisis epilépticas ......................................................................................................... 22

1.3.6.

Clasificación de crisis epilépticas .............................................................................. 23

1.3.7.

Síndromes epilépticos ................................................................................................. 27

1.3.8.

Tratamiento farmacológico para epilepsia ................................................................ 29

1.3.9.

Efectos adversos.......................................................................................................... 31

1.3.10.

Cirugía de epilepsia .................................................................................................. 32

1.3.10.1.

Requisitos para candidatos a cirugía ............................................................................. 32

1.3.10.2.

Categorías generales ........................................................................................................ 36

1.3.11.

Escala Engel ............................................................................................................. 39

1.3.11.1.

Clasificación de Engel ...................................................................................................... 39

1.3.12.

Epilepsia refractaria ................................................................................................. 40

OBJETIVOS .................................................................................................................. 42

2.1.

OBJETIVO GENERAL......................................................................................................... 42

p. 12

Contenido

2.2.

OBJETIVO ESPECÍFICO ..................................................................................................... 42

METODOLOGÍA .......................................................................................................... 43

3.1.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................................. 43

3.2.

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ........................................................................................ 46

3.3.

PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS OBTENIDOS ................................................................ 48

3.4.

CONSIDERACIONES ÉTICAS .............................................................................................. 48

RESULTADOS .............................................................................................................. 50

4.1.

CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO ......................................................................... 50 a) Edad del paciente ......................................................................................................... 50 b) Sexo del paciente .......................................................................................................... 51 c) Tipo de régimen de salud del paciente ........................................................................ 52 d) Lugar de procedencia del paciente .............................................................................. 52 e) Diagnóstico inicial de epilepsia del paciente .............................................................. 53 f) Diagnóstico primario asociado a epilepsia ...................................................................... 54 g) Diagnóstico secundario asociado a epilepsia .............................................................. 54 h) Diagnóstico terciario asociado a epilepsia .................................................................. 55 i) Tipo de etiología de la epilepsia del paciente .................................................................. 56 j) Clasificación etiológica .................................................................................................... 57 k) Número de comorbilidades .......................................................................................... 58 l) Comorbilidades del paciente ............................................................................................ 58 m) Frecuencia de crisis epilépticas ................................................................................... 60 n) Control de crisis ........................................................................................................... 60 o) Número de medicamentes administrados.................................................................... 61 p) Medicamentos prescritos.............................................................................................. 62 q) Grupos farmacológicos ................................................................................................ 63

4.2.

IMPACTO DE LA CIRUGÍA DE EPILEPSIA ........................................................................... 64 r) Tipo de cirugía de epilepsia .............................................................................................. 64 s) Procedimiento quirúrgico ................................................................................................ 65 t) Clasificación y Subclasificación de Engel....................................................................... 65

4.3.

PERFIL DE SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS ............................................................. 66 u) Tipo de interacción medicamentosa ............................................................................ 67 v) Efectos secundarios...................................................................................................... 68 w) Reacciones adversas ..................................................................................................... 69

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Contenido

x) Categoría de fallo terapéutico...................................................................................... 70 y) Reacción adversa de Acido Valproico ......................................................................... 70 z) Resultados negativos asociados a la medicación ............................................................ 71

DISCUSIÓN .................................................................................................................. 72

CONCLUSIONES ......................................................................................................... 97

RECOMENDACIONES ................................................................................................ 99

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 100

ANEXOS ..................................................................................................................... 114

9.1.

ANEXO N°1: CLASIFICACIÓN DE ENGEL ......................................................... 114

9.2.

ANEXO N°2: APROBACIÓN DEL MACROPROYECTO POR PARTE DEL

COMITÉ DE ÉTICA DEL HOMI ................................................................................................... 114

9.3.

ANEXO N°3: BASE DE DATOS ............................................................................. 116

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Lista de gráficas

LISTA DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Histograma de edad de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ...................................... 50 Gráfica 2. Sexo de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ......................................................... 51 Gráfica 3. Tipo de régimen de salud de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. .............................. 52 Gráfica 4. Procedencia de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ............................................. 53 Gráfica 5. Diagnóstico inicial de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. .................................. 53 Gráfica 6. Diagnóstico primario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ............... 54 Gráfica 7. Diagnóstico secundario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ........... 55 Gráfica 8. Diagnóstico terciario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ............... 55 Gráfica 9. Tipo de etiología de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ...................................... 56 Gráfica 10. Número de comorbilidades de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ................... 58 Gráfica 11. Control de crisis epilépticas después de la cirugía de epilepsia refractaria. ............................. 61 Gráfica 12. Cantidad de medicamentos administrados a los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria.

.......................................................................................................................................................................... 61

Gráfica 13. Tipo de cirugía de epilepsia refractaria. ..................................................................................... 65 Gráfica 14. Tipo de interacciones medicamentosas entre los medicamentos prescritos. ............................. 67

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Lista de tablas

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de síndromes epilépticos ............................................................................................ 29 Tabla 2. Variables de caracterización del paciente con cirugía de epilepsia ................................................ 46 Tabla 3. Variables de identificación de desenlaces de cirugía de epilepsia .................................................. 46 Tabla 4. Caracterización de las etiologías secundarias de los pacientes con epilepsia refractaria. ............ 57 Tabla 5. Comorbilidades indicadas por CIE – 10 de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. ... 59 Tabla 6. Frecuencia de crisis epilépticas después de la cirugía de epilepsia refractaria. ............................ 60 Tabla 7. Medicamentos prescritos. ................................................................................................................. 63 Tabla 8. Caracterización de grupo farmacológicos de medicamentos prescritos. ........................................ 64 Tabla 9. Procedimientos quirúrgicos realizado de cirugía de epilepsia refractaria. .................................... 65 Tabla 10. Clasificación y subclasificación de Engel de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria...... 66 Tabla 11. Efectos secundarios de los medicamentos prescritos. ................................................................... 69 Tabla 12. Tipo de RAM hallados de los medicamentos prescritos. ............................................................... 69 Tabla 13. Fallos terapéuticos de medicamentos prescritos. .......................................................................... 70 Tabla 14. Reacción adversa al uso de Ácido Valproico. ................................................................................ 71 Tabla 15. RNM de necesidad hallado en la farmacoterapia. ....................................................................... 71

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Lista de símbolos

LISTA DE SÍMBOLOS

Símbolo Significado

AMPA

Receptor glutamérgico tipo α-amino-3-hidroxi-5-metil-4isoxazolpropiónico

CBZ

Carbamazepina CE Crisis epilépticas

CIREN

Centro Internacional de Restauración Neurológica

CLB

Clobazam

CNB

Cenobamato

CZP

Clonazepam

DCI

Denominación Común Internacional

ECP

Estimulación cerebral profunda

EEG

Electroencefalograma

ENV

Estimulación del nervio vago

ESL

Eslicarbamazepina

ESM

Etosuximida

FAE

Fármacos antiepilépticos

FBM

Felbamato

GBP

Gabapentina

GABA

Acido γ-aminobutírico

HOMI

Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia ILAE Liga internacional contra la epilepsia

LCM

Lacosamida

LEV

Levetiracetam

LTG

Lamotrigina

NMDA

Receptor glutamérgico tipo N-metil-D-aspartato

OXC

Oxcarbazepina PB Fenobarbital

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Lista de símbolos

PGB

Pregabalina

PHT

Fenitoína

RFM

Rufinamida

RTG

Retigabina

SAHOS

Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño

STP

Estiripentol

SUDEP

Muerte súbita inesperada en epilepsia

TEA

Trastorno del espectro autista

TGB

Tiagabina

TPM

Topiramato

UPC

Unidad de Pago por Capitación

VGB

Vigabatrina

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

VPA

Ácido valproico

ZNS

Zonisamida

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Glosario

GLOSARIO

Calidad del dato: Grado en que la información es precisa, completa, consistente, oportuna y válida para el propósito con el que se usa. En otras palabras, mide qué tan confiable y útil es un dato para la toma de decisiones.

Cirugía curativa: Procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es eliminar de manera completa el foco protégenos responsable de la crisis epiléptica logrando así la libertad de crisis en pacientes con epilepsia, fármaco resistente y un área de origen bien delimitada. Esta intervención se basa en una cuidadosa localización prequirúrgica mediante estudios de neuro imagen y monitoreo electroencefalográfico.

Cirugía paliativa: Intervención quirúrgica, dirigida a disminuir la frecuencia o intensidad de las crisis epilépticas cuando la resección total del foco no es visible. Su propósito es mejorar la calidad de vida del paciente.

Cirugía resectiva: Procedimiento en el que se extrae la parte del cerebro responsable de generar las crisis epilépticas, una vez identificada mediante estudios especializados. Se utiliza en casos de epilepsia refractaria, cuando los medicamentos no logran controlar las crisis, y busca mejorar la calidad de vida del paciente reduciendo o eliminando las crisis epilépticas.

Cirugía de desconexión: Procedimiento que interrumpe las conexiones nerviosas entre la zona del cerebro donde se originan las crisis y el resto del cerebro, sin retirar tejido cerebral. Su objetivo es evitar la propagación de las crisis epilépticas, conservando la mayor función neurológica posible.

Exactitud: Grado en que un dato o resultado refleja con fidelidad el valor real de lo que se mide o describe.

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Glosario

Fármacos antiepilépticos: Medicamentos destinados a prevenir o reducir la frecuencia de las crisis epilépticas mediante diversos mecanismos neuroquímicos.

Interacción farmacocinética: Ocurre cuando un fármaco altera los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación de otro, modificando su concentración en el organismo.

Interacción farmacodinámica: Sucede cuando dos fármacos actúan sobre los mismos receptores o sistemas fisiológicos, potenciando o disminuyendo sus efectos sin cambiar sus concentraciones.

Interacción farmacológica: Las interacciones farmacológicas ocurren cuando un medicamento modifica el efecto o el comportamiento de otro, ya sea alterando su acción en los receptores (farmacodinámica) o su absorción, metabolismo o eliminación (farmacocinética), pudiendo presentarse ambos mecanismos a la vez.

Polifarmacia: Uso simultáneo de tres o más medicamentos al día por una misma persona.

Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): Aquellas circunstancias que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de los medicamentos”. Por tanto, los PRM pasan a ser todas aquellas circunstancias que suponen para el usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir RNM.

Resultados negativos asociados a la medicación (RNM): los resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos.

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Introducción

1. INTRODUCCIÓN

1.1.

PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA

La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica no transmisible caracterizada por la presencia de crisis recurrentes. A nivel mundial, afecta aproximadamente a 50 millones de personas, con una mayor carga en los países de ingresos bajos y medios; además, se estima que cerca de 5 millones de individuos son diagnosticados anualmente (World Health Organization, 2024). Se calcula que el 25 % de los casos de epilepsia a nivel global corresponde a niños menores de 15 años (P. Tirado Requero & M. Alba Jiménez,

s. f.).

En Colombia, la prevalencia estimada de epilepsia es de 11,3 por cada 1.000 habitantes. En el año 2021, el 0,4% de la población fue atendida por esta enfermedad, de los cuales una proporción correspondía a menores de 15 años, registrándose un total de

33.139 pacientes. Para el año 2024, se estimó que aproximadamente 450.000 personas

en el país padecen epilepsia. (Tatiana Asprilla, 2024; MinSalud, 2022).

En Colombia, las personas que presentan epilepsia se enfrentan a varios factores de carga social y psicológica que pueden ser generados por el estigma percibido, impactando a su calidad de vida relacionada con la salud del paciente debido a la discriminación y autopercepción negativa (Bravo Guzmán, 2023); es decir, se ve afectada cuando no hay igualdad de acceso a la educación, empleo y oportunidades sociales. Por otro lado, las principales razones de la discriminación a pacientes con epilepsia son el miedo y los conceptos erróneos acerca de la patología (Valle del lili, 2023). Además, se evidencian afección en la salud mental, en la que se puede presentar depresión y ansiedad, perjudicando a una proporción significativa de personas con epilepsia. Los pacientes con esta condición enfrentan riesgos adicionales, como la estigmatización y el acoso, que pueden afectar su bienestar emocional y social. Igualmente, en términos de actividades cotidianas, la participación en actividades

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Introducción

recreativas puede verse limitadas por el riesgo de crisis. Aunque muchas personas pueden participar en deportes con precaución, es fundamental tener en cuenta los posibles riesgos. (Fernández Cubillos, 2022).

El acceso a los medicamentos para la epilepsia es un aspecto crucial que afecta directamente la calidad de vida de los pacientes de Colombia. Según el informe del Ministerio de salud y protección social, Colombia ha ampliado los servicios de salud para pacientes con epilepsia, incluyendo más tecnologías financiadas con recursos de la unidad de pago por capacitación (UPC). A pesar de los esfuerzos, aún existen desafíos en el acceso a tratamientos adecuados. Se estima que, en Colombia, 6 de cada 10 personas podrían no tener acceso a los medicamentos de la epilepsia. Asimismo, en América Latina, la brecha terapéutica supera el 50 %, según lo reportado por la (World Health Organization, 2024) Entre 30% y 40% de los pacientes presentan epilepsia farmacorresistente, definida por la ILAE como la falla de al menos dos fármacos apropiados, bien tolerados y correctamente usados para alcanzar libertad sostenida de crisis, lo que los hace candidatos para el tratamiento quirúrgico (Cirugía de epilepsia), siendo una opción efectiva y segura (Ladino, Benjumea Cuartas, et al., 2017). A pesar de ello, los pacientes con epilepsia refractaria pueden presentar una disminución en la adherencia al tratamiento farmacológico y manifestar temor frente a la opción quirúrgica. Por ende, la detección temprana de estos casos resulta fundamental, ya que permite prevenir consecuencias a largo plazo y la aparición de crisis no controladas. Estas situaciones impactan negativamente la calidad de vida del paciente y pueden favorecer la aparición o el agravamiento de trastornos mentales asociados a la propia enfermedad.

En la literatura se encuentra información sobre esta patología y su etapa de desarrollo, en el cual se demuestra que el inicio puede darse antes de los 5 años, donde es más probable que el infante tenga un problema en su desarrollo cognitivo, trayendo así consecuencias graves y duraderas, esto debido a que en este grupo de pacientes hay una mayor cantidad de crisis, lo que puede desencadenar una disfunción cerebral (FIRE, 2024). En el caso de que se presenten crisis incontroladas en pacientes pediátricos tiene

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Introducción

un impacto mayor en la calidad de vida, pues trae consigo, discapacidades físicas, problemas psicosociales, retardo en el desarrollo y un aumento en el riesgo de mortalidad; por tal motivo; las estrategias de tratamiento para este grupo de pacientes con epilepsia es el uso de anticonvulsivantes, la dieta cetogénica y la cirugía de epilepsia (Rueda et al., 2015).

Actualmente se ha logrado demostrar la efectividad de la cirugía de epilepsia, dado que ha presentado buenos resultados, como lo es la mejoría de la mortalidad, la memoria y la función psicosocial, también una mejora en la calidad de vida. En el caso de los pacientes menores de edad con epilepsia se ha evidenciado una mejora en los resultados cognitivos y sociales (Ladino, Benjumea Cuartas, et al., 2017). A pesar de ello, la cirugía sigue siendo poco utilizada en Colombia debido al poco conocimiento que se tiene de esta por parte de pacientes y familiares, generando miedo, por lo tanto, suele ser una de los últimos recursos (Ladino et al., 2018), sin embargo, para los pacientes con epilepsia refractaria es recomendable remitirlos de forma oportuna al centro de epilepsia para la evaluación prequirúrgica, con el fin de identificar o en caso de descartar un área epileptógena definida, y de esta manera se evalúa el beneficio del procedimiento.

Los pacientes con epilepsia refractaria presentan un mayor riesgo de muerte prematura, asociada a diversas causas como accidentes (ahogamiento), estado epiléptico, muerte súbita inesperada, suicidio y comorbilidades psiquiátricas que impacten la calidad de vida del paciente. Aunque la cirugía de epilepsia es una alternativa terapéutica efectiva para estos pacientes, existen barreras que retrasan o impiden el acceso a esta, ya sea por la falta de remisión de médicos tratantes o el retraso en proceso, generando así un problema y agravando la situación, debido a que la probabilidad de libertad de crisis disminuye luego de usar un promedio de tres antiepilépticos. Para el caso de la población pediátrica, algunos cuidadores pueden retrasar la decisión del tratamiento quirúrgico al sobreestimar los riesgos del procedimiento y subestimar los riesgos de las crisis no controladas. Entre los principales temores se halla el posible desarrollo del déficit cognitivo, ya que, aunque la cirugía no genera deterioro cognitivo global, en ciertos

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Introducción

casos se presenta una disminución en la memoria verbal. Sin embargo, se ha demostrado que el deterioro psicosocial y la afectación de funciones cognitivas suelen ser consecuencia de la persistencia de crisis no controladas. (Ladino, Benjumea-Cuartas, et al., 2017)

En casos seleccionados, la cirugía puede mejorar la calidad de vida al reducir o eliminar las crisis epilépticas, permitiendo a los pacientes llevar una vida más normal y activa. Un estudio en el centro internacional de restauración neurológica (CIREN) evaluó la calidad de vida en pacientes de epilepsia refractaria de lóbulo temporal antes y después de la cirugía, los resultados mostraron una mejoría significativa en la calidad de vida después del tratamiento quirúrgico, con un incremento en el puntaje, dado que paso de un 26,5 antes de la operación, a un puntaje de 86 después de seis meses, que se mantuvo en 84 al cabo de un año (Bender Del Busto et al., 2010). Es importante destacar que, aunque puede ser beneficiosa para algunos pacientes, la selección adecuada de candidatos y el seguimiento postoperatorio son esenciales para garantizar resultados óptimos. En población pediátrica, la epilepsia refractaria afecta alrededor del 25 % de los niños con epilepsia, generando un impacto significativo en su calidad de vida por las alteraciones cognitivas, emocionales, sociales y del lenguaje que conlleva (Sultana et al.,

2021).

En Colombia, un estudio reciente realizado en un hospital pediátrico de Bogotá entre 2013 y 2024 documentó los resultados clínicos de 154 niños operados por epilepsia farmacorresistente, destacando la necesidad de ampliar el acceso a este tratamiento y de fortalecer los procesos de seguimiento terapéutico y evaluación de desenlaces postquirúrgicos. (Navarro Jaime et al., 2025) .

Aunque la cirugía de epilepsia se ha consolidado como una alternativa eficaz para mejorar el control de crisis, su aplicación en población pediátrica sigue siendo limitada por múltiples factores. Entre ellos, destaca la escasa disponibilidad de información actualizada sobre los desenlaces clínicos postquirúrgicos y el abordaje farmacoterapéutico posterior a la intervención, especialmente en instituciones de alta

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Introducción

complejidad. Además, no todos los pacientes son candidatos a este procedimiento, por lo que se requiere una valoración rigurosa que contemple no solo criterios clínicos y neuroquirúrgicos, sino también una estrategia de seguimiento integral que incluya el manejo farmacológico como componente clave para optimizar los resultados del tratamiento. Ante esta situación, se hace necesario generar evidencia local que permita evaluar el impacto de la cirugía de epilepsia en población pediátrica con diagnóstico de epilepsia refractaria, caracterizando sus principales desenlaces clínicos postquirúrgicos.

Esta información resulta clave para fortalecer la toma de decisiones clínicas, optimizar el manejo terapéutico posterior a la intervención y contribuir al seguimiento farmacoterapéutico. Lo anterior cobra aún más relevancia si se considera la alta carga que representa esta condición para el sistema de salud, las familias y la sociedad en general.

1.2.

JUSTIFICACIÓN

En Colombia, existe una carencia significativa de información actualizada sobre los desenlaces de pacientes pediátricos sometidos a cirugía de epilepsia refractaria, particularmente en términos de resultados postoperatorios y manejo farmacoterapéutico complementario a este proceso. Este vacío de conocimiento impide una evaluación precisa sobre el impacto y la eficacia de estos procedimientos en la población infantil, lo que representa un desafío para los médicos y los sistemas de salud al momento de evaluar los riesgos y beneficios de la cirugía de epilepsia en niños y adolescentes. Sin un análisis en relación con los resultados de la cirugía complementando con la terapia farmacológica, permitiría mejorar la toma de decisiones informadas, no sólo para los profesionales de la salud sino también mejorar la calidad de la atención brindada a estos pacientes y generando nuevas guías de atención médica.

La cirugía de epilepsia ha demostrado ser un tratamiento crucial para pacientes pediátricos con epilepsia refractaria a medicamentos, ya que puede reducir significativamente la frecuencia y severidad de las crisis epilépticas, mejorando así la calidad de vida de los niños y sus familiares, sin embargo, no hay datos que permitan

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asociar e identificar las mejoras de estos pacientes, por eso como químicos farmacéuticos queremos evaluar el desarrollo de la cirugía complementando lo con los resultados de la terapia farmacológica en términos de disminución de crisis de epilepsia. Sin embargo, para optimizar los protocolos de atención en el contexto colombiano, es esencial comprender no solo los desenlaces a corto y largo plazo de estos procedimientos, sino también el manejo farmacoterapéutico postquirúrgico. En este sentido, la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia (HOMI), como centro de referencia en la atención de pacientes pediátricos con epilepsia, tiene un interés particular en identificar y analizar esta información debido al vacío de conocimiento actual, dado que la última publicación de datos relevantes en Colombia data del año 2016.

Dicha falta de información actualizada es una limitación crítica para la toma de decisiones informadas por parte de los profesionales de la salud, especialmente cuando se trata de un hospital de alta complejidad como HOMI, que atiende a un gran número de pacientes pediátricos con epilepsia, incluyendo aquellos que no responden adecuadamente a la farmacoterapia y requieren intervención quirúrgica. La recolección y análisis de evidencia reciente sobre los resultados de estas cirugías y su impacto en los pacientes atendidos en la institución permitiría evaluar de manera más precisa los riesgos y beneficios, mejorando así los protocolos de atención y optimizando los desenlaces.

Además, en consonancia con lo establecido en la Ley 212 de 1995, que estipula que los químicos farmacéuticos deben participar activamente en la asesoría y desarrollo de programas de investigación de interés para la salud, para lo cual el desarrollo de este estudio propone la inclusión del análisis farmacoterapéutico postquirúrgico como un componente fundamental y complementario dentro del análisis de eficacia para la cirugía epiléptica. Los químicos farmacéuticos, como parte del equipo de salud, pueden contribuir significativamente mediante la evaluación de los resultados de la farmacoterapia postquirúrgica, identificando posibles interacciones medicamentosas, evaluando la adherencia al tratamiento y proponiendo intervenciones para optimizar la efectividad terapéutica.

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La inclusión de estos profesionales en el estudio no solo responde a la necesidad de generar evidencia que enriquezca el proceso de atención en salud, sino que también busca optimizar el uso de medicamentos por parte de los cuidadores, favoreciendo así la adherencia de los pacientes. De este modo, se espera maximizar los beneficios de las intervenciones quirúrgicas en términos terapéuticos, mejorando la práctica clínica y los protocolos de atención en HOMI, con el potencial de extender estos avances a otros centros de salud a nivel nación.

Si bien, en el desarrollo del presente proyecto se debe tener en cuenta la respuesta del paciente a la cirugía, es necesario analizar también los resultados sobre el uso de medicamentos usados por los pacientes durante los primeros meses de la cirugía, teniendo esta como una terapia concomitante y sin abandonar de manera abrupta, generando mayores complicaciones en los pacientes. Es por esta razón, que debe desarrollarse un trabajo multidisciplinario, en donde a partir de la experticia y juicio medico de los cirujanos en epilepsia, permitan complementar y generar un análisis más detallado, sobre la eficacia en la calidad de vida y mejora de los pacientes, teniendo en cuenta respuestas obtenidas a partir de escalas y datos de la historia clínica, con las que puedan determinarse asociaciones significativamente estadísticas, con las cuales a futuro puedan generar más conocimiento y aterrizar en el grupo médico, nuevas investigaciones con opciones no evaluadas, y así generar un panorama más completo, sobre la eficacia del tratamiento definido para este grupo de pacientes.

1.3.

MARCO TEÓRICO

1.3.1. Epilepsia

Enfermedad cerebral crónica no transmisible que afecta aproximadamente 50 millones de personas en el mundo, que afecta a personas de todos los sexos, razas, grupos étnicos y edades. Es caracterizado por crisis epilépticas recurrentes, conocidos como episodios breves de movimientos involuntarios que involucra una parte del cuerpo o todo el cuerpo, son autolimitadas, es decir, se detienen solas, y puede estar acompañada por la pérdida de conciencia y el control de la función intestinal (World Health Organization, 2024). Las causas son variadas, como son las condiciones maternas, el consumo de

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sustancias, infecciones, accidentes y causas genéticas. Es generada por una afección en cualquier área del cerebro, por este motivo es que las manifestaciones varían dependiendo del área afectada (MinSalud, 2015).

Las crisis epilépticas se dan por descargas eléctricas excesivas en las células cerebrales que se producen en diferentes partes del cerebro, estas pueden ser desde breves ausencias o contracciones musculares hasta crisis prolongadas y graves. Tener una convulsión no significa que tenga epilepsia, pues esta es diagnosticada cuando se sufre de al menos dos convulsiones no provocadas con 24 horas de diferencia (Mayo Clinic, 2023). Una crisis epiléptica no provocada ocurre en ausencia de un factor precipitante, estas incluyen eventos de ausencia o de riesgos reconocidos (Beghi, 2020).

La epilepsia se clasifica en dos tipos: Epilepsia primaria o generalizada, que comprometen el cerebro de manera difusa, reconocido por manifestaciones de crisis tónico, clónico generalizadas, que pueden estar acompañadas de mioclonías y ausencias; y la epilepsia secundaria o sintomática, que se origina en un sitio específico del cerebro, reconocido por manifestaciones de crisis parciales simples y crisis parciales complejas (MinSalud, 2015).

1.3.2. Etiología

La epilepsia es un trastorno neurológico que tienen diversas causas, siendo desde genéticas hasta infecciosas, sin embargo, en algunas personas se es difícil identificar la causa (ILAE, 2022).

• Etiología genética: resultado directo de uno o más defectos a nivel genético,

ocasionando las crisis síntoma central del trastorno. Este defecto genético puede derivar a nivel cromosómico o molecular. Es de importancia resaltar que al ser genético no hace referencia directa a ser heredado. Las etiologías genéticas de importancia para la epilepsia son:

✓ Anomalías cromosómicas.

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✓ Anomalías genéticas: esta puede ser dividida en dos grupos; Anomalías genéticas hereditarias o en anomalías genéticas adquiridas. ✓ Etiología genética poligénica/compleja.

• Etiología estructural: conceptualizadas como anomalía estructural del cerebro, la cual

se asocia con un riesgo mayor de epilepsia. Esta anomalía estructural del cerebro puede ser adquirida o de origen genético, sin embargo, esta anomalía estructural del cerebro es un trastorno separado entre lo que se conoce como defecto adquirido o genético y la epilepsia. Los exámenes de Neuroimagen son utilizados para la revisión de exclusión de una anomalía estructural adquirida. Las anomalías estructurales cerebrales asociadas con la epilepsia son:

✓ Malformaciones del desarrollo cortical ✓ Malformaciones vasculares ✓ Esclerosis del hipocampo ✓ Anomalías estructurales hipóxico-isquémicas ✓ Traumatismo craneoencefálico ✓ Tumores ✓ Quistes porencefálico

• Etiología metabólica: anomalía metabólica asociada a un riesgo de desarrollar

epilepsia. Los trastornos metabólicos son desencadenados por un origen genético, sin embargo, actualmente se les considera a las anomalías metabólicas como un trastorno que intervienen en el defecto genético y la epilepsia.

• Etiología inmunitaria: conceptualizada como etiología inmunomediada con

demostración de inflamación en el sistema nervioso central, siendo reconocidas principalmente; síndrome de Rasmussen y las Etiologías mediadas por anticuerpos.

• Etiología infecciosa: siendo la más común de las etiologías de la epilepsia,

principalmente en países en desarrollo. Las infecciones en vías centrales pueden

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llegar a causar crisis sintomáticas agudas y la epilepsia. Las etiologías infecciosas más relevantes son:

✓ Tuberculosis

✓ VIH

✓ Malaria cerebral ✓ Neurocisticercosis ✓ Panencefalitis esclerosante subaguda ✓ Toxoplasmosis cerebral

1.3.3. Signos y síntomas

La epilepsia es manifestada principalmente con crisis epilépticas espontáneas, sin embargo, los síntomas que se presentan pueden ser variables, siendo desde la pérdida de conciencia, hasta síntomas motores, sensitivos, visuales o psíquicos (con o sin alteración a nivel de conciencia) con una duración aproximada de 1-5 minutos (Gómez, 2024)

Los síntomas de la enfermedad son aquellas sensaciones que presenta el paciente cuando se activan ciertos grupos neuronales responsables de las crisis epilépticas. En algunos pacientes se presenta una sensación antes de la pérdida de conocimiento que se le denomina aura, la cual va a depender de la función de los grupos neuronales y del paciente (Antonio Donaire et al., 2018). Los síntomas que un paciente puede presentar son:

✓ Miedo: sensación repentina que disminuye o intensifica ✓ Sensación de haber vivido una situación; comprendida como déjà vu. ✓ Náuseas o aura epigastrica ✓ Hormigueo en una zona del cuerpo ✓ Visión de luces, colores o figuras ✓ Olores anormales ✓ Ruidos anormales y distorsión del sonido.

Los signos de la epilepsia son las manifestaciones observadas en los exámenes físico del paciente.

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✓ Alteración del nivel de la conciencia, son momentos en los que el paciente puede quedar ausente y no responder, no es consciente de sí mismo ni de su entorno ✓ Automatismo; manifestado con los movimientos repetitivos con boca o manos, llegando a ocurrir en un estado o no ausente.

✓ Rigidez; afecta extremidades, cara o todo el cuerpo.

✓ Sacudidas musculares, que pueden llegar a afectar extremidades, cara o cuerpo. ✓ Convulsiones.

✓ Confusión; después de una crisis se presenta una alteración a nivel de la conciencia. ✓ Problemas para hablar; característica de crisis en las que el paciente no puede encontrar las palabras aun intentándolo y en estado de consciencia.

1.3.4. Clasificación de epilepsia

La clasificación de la epilepsia es realizada luego del cumplimiento los criterios de diagnóstico, para llevar a cabo la clasificación se evalúan tres niveles: tipo de crisis epiléptica, tipo de epilepsia y síndrome de epilepsia. La etiología de la epilepsia debe ser evaluada desde el inicio y en cada uno de los pasos del diagnóstico, pues tener el conocimiento de esta ayuda como base para una clasificación optima y con importantes implicaciones terapéuticas (ILAE, 2022).

La epilepsia es clasificada en:

• Epilepsia generalizada: pacientes que presentan crisis generalizadas y que tienen

hallazgos típicos de electroencefalografía (EEG) interictal y/o ictal. La epilepsia generalizada con crisis generalizadas se asocia a patrones de EEG epileptiformes generalizados, como lo es la actividad de ondas de pico, comprendido como una etiología genética, sin embargo, no refiere a si son hereditarias o si pueden ser trasmitidas a la descendencia.

• Epilepsia focal: pacientes que presentan crisis focales y con hallazgos típicos de EEG

interictal y/o ictal, demostrado como ondas agudas focales o con enlentecimiento interictal focal.

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• Epilepsia combinada generalizada y focal: pacientes que pueden presentar tanto crisis

generalizadas como focales y en los hallazgos en el EEG demuestran ambos tipos de ondas.

• Epilepsia desconocida: comprendida para pacientes que tienen epilepsia, pero no es

posible indicar si es focal, generalizada o combinado focal y generalizado, esto debido a la insuficiencia de información.

1.3.5. Crisis epilépticas

Las crisis epilépticas son el desorden neurológico más frecuente en los niños y es uno de los eventos que producen mayor ansiedad en los padres. Ocurren aproximadamente entre un 4% - 10% de los niños y son alrededor del 1% de las atenciones de urgencia pediátrica. Los niños menores de 3 años tienen mayor incidencia de crisis y esta va disminuyendo a medida que incrementa la edad. Las crisis epilépticas no son un diagnóstico por sí mismas, si no el síntoma de un proceso que resulta de una descarga excesiva y/o hipersincronica de las neuronas cerebrales, usualmente autolimitada. Esta descarga paroxística, eléctrica, de un grupo de neuronas en el cerebro produce una alteración de la función o conducta. La rea cortical envuelta, la dirección, la velocidad del impulso eléctrico y la edad del niño contribuyen a las diferentes manifestaciones de la crisis epilépticas (Solari B., 2011); estos eventos neurológicos son transitorios y pueden manifestarse como alteraciones motoras, sensoriales, autonómicas, cognitivas o psíquicas, dependiendo de la región cerebral afectada y del patrón de propagación de la actividad eléctrica (Fisher et al., 2017).

Las crisis epilépticas son de causa variada, con manifestaciones clínicas diversas (motoras, sensoriales, vegetativas) que puede tener o no, hallazgos paraclínicos (en electroencefalogramas, resonancias y otras) (MinSalud, 2015). Estas pueden ser reactivas cuando son consecuencia de una respuesta cerebral a un estrés transitorio como traumatismo craneoencefálico, fiebre, desequilibrios metabólicos, contacto con tóxicos, abstinencia o abuso de alcohol y/o drogas y lesiones permanentes cerebrales. En otras

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ocasiones se producirán como síntoma de un síndrome neurológico más amplio denominado síndrome epiléptico que entre sus múltiples manifestaciones neurológicas (retraso mental, alteraciones en el control del movimiento, etc..) también producirá crisis epilépticas (Izquierdo, 2005).

1.3.6. Clasificación de crisis epilépticas

La clasificación internacional de las crisis epilépticas (Comisión por la clasificación y terminologías de la liga internacional contra la epilepsia (ILAE -2017)) divide las manifestaciones clínicas en crisis parciales o focales, crisis generalizadas y crisis de inicio desconocido. Asimismo, las crisis parciales o focales son originadas dentro de las redes limitando a un hemisferio; pueden estar discretamente localizados o más ampliamente distribuida, pueden ser simples, cuando el paciente no pierde la conciencia, o complejas, cuando hay alteración de conciencia. Estas crisis epilépticas pueden deberse a anomalías estructurales, trastornos metabólicos o procesos inflamatorios focalizados (Kwan et al., 2010) y pueden evolucionar hacia crisis tónicoclónicas generalizadas.

Estudios han demostrado que las crisis focales se originan a menudo en el lóbulo temporal, frontal o parental. Por otro lado, las crisis focales simples pueden involucrar síntomas motores, sensoriales, autonómicos o psíquicos, sin alteración de la conciencia (Engel et al., 2008) en cambio las crisis focales complejas se caracterizan por la alteración de la conciencia, que puede deberse a la propagación de la actividad epiléptica a áreas más amplias del cerebro (Panayiotopoulos, 2010).

Por lo tanto, se reconocen los siguientes tipos de crisis epilépticas para clasificar las crisis focales según:

✓ Consciente o deteriorado Conciencia ✓ Arranque motor ✓ Arranque no motor ✓ Crisis sensorial focal ✓ Crisis cognitiva focal ✓ Crisis emocional focal

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✓ Crisis autonómica focal ✓ Ataque conductual focal Por otro lado, las crisis generalizadas son aquellas que se originan en un área o localización que difunde rápidamente a través de redes o circuitos cerebrales de distribución hemisférica. Pueden incluir estructuras corticales y subcorticales, aunque no necesariamente afectan al córtex completo. Este tipo de crisis epilépticas se presenta con diversos síntomas y manifestaciones clínicas, que permiten su clasificación en subtipos específicos. A continuación, se describen las principales, basados en evidencia científica y clasificaciones propuestas por la Liga Internacional contra la epilepsia

(ILAE).

• Crisis Mioclónica

Las crisis mioclónicas se caracterizan por sacudidas breves e involuntarias de un músculo o grupo de músculos. Estas sacudidas pueden ser aisladas o repetitivas, y generalmente no afectan la conciencia del paciente. Según (Engel et al., 2008), son comúnmente observadas en varios síndromes epilépticos, incluyendo la epilepsia mioclónica juvenil y el síndrome de Lennox-Gastaut. Estas crisis son rápidas y suelen durar sólo unos pocos segundos.

• Crisis Tónica

Las crisis tónicas se caracterizan por la contracción sostenida de los músculos, resultando en rigidez y extensión de las extremidades. A menudo, estas ocurren durante el sueño y pueden durar desde unos pocos segundos hasta minutos. (Fisher et al., 2017; Scheffer, Berkovic, Capovilla, Connolly, French, Guilhoto, Hirsch, Jain, Mathern, Moshe, et al., 2017) explican que, durante una crisis tónica, la persona puede experimentar una rigidez muscular intensa, que a menudo afecta los músculos del tronco y las extremidades. Pueden causar caídas si la persona está de pie al inicio de la crisis, debido a la pérdida repentina del control muscular.

• Crisis Clónica

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Las crisis clónicas se componen de sacudidas repetitivas rítmicas y pueden durar varios minutos. Generalmente, no son tan comunes como las crisis tónico-clónicas. (Anne T Berg 1, 2010) señalan que, las crisis clónicas puras son menos frecuentes y se observan principalmente en ciertos síndromes epilépticos infantiles. Durante una crisis clónica, las sacudidas pueden afectar a una parte específica del cuerpo o a varias partes simultáneamente, y la intensidad de las sacudidas puede variar. Aunque pueden ser menos dramáticas que las tónico-clónicas, aún representan un riesgo significativo de lesión debido a los movimientos incontrolados (Engel et al., 2008).

• Crisis Tónico-Clónica

Las crisis tónico-clónicas, anteriormente conocidas como "gran mal", son quizás las más conocidas entre las crisis generalizadas. Estas constan de dos fases: una tónica, donde hay rigidez muscular generalizada, y una clónica, caracterizada por movimientos rítmicos y repetitivos. Durante una crisis tónico-clónica, el paciente suele perder la conciencia. Como describen (Fisher et al., 2017), estas inician con una fase tónica de contracción muscular sostenida, seguida de una fase clónica de sacudidas rítmicas de las extremidades; la fase tónica suele durar unos 10 - 20 segundos, seguida por la fase clónica que puede durar de 30 segundos a 2 minutos (Scheffer, Berkovic, Capovilla, Connolly, French, Guilhoto, Hirsch, Jain, Mathern, Moshe, et al., 2017). Después de la crisis, el paciente puede experimentar confusión, somnolencia y dolores musculares. Este periodo postictal puede durar desde unos pocos minutos hasta varias horas, durante los cuales el paciente puede sentirse desorientado y exhausto.

• Crisis de ausencia

Las crisis de ausencia, también conocidas como "pequeño mal", se caracterizan por breves episodios de pérdida de conciencia sin crisis motoras prominentes. Durante estas, el paciente puede parecer estar mirando al vacío y no responder a estímulos externos. Según (Panayiotopoulos, 2010), "las ausencias típicas son comunes en la infancia y suelen durar entre 10 y 20 segundos, a menudo pasándose por alto o confundidas con distracción". Estas crisis pueden ocurrir varias veces al día y se

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resuelven sin secuelas y en algunos casos, pueden presentarse con signos sutiles como parpadeo rápido, movimientos masticatorios o cambios leves en el tono muscular. Las ausencias típicas son más frecuentes en niños y suelen disminuir con la edad, aunque pueden persistir en algunos casos. (Scheffer, Berkovic, Capovilla, Connolly, French, Guilhoto, Hirsch, Jain, Mathern, Moshe, et al., 2017)

Por lo tanto, las crisis de inicio generalizado se clasifican en los siguientes tipos según:

✓ Arranque motor o Tónico-clónico y variantes o Tónico o Átono o Mioclónico o Mioclónico-atónico o Espasmos epilépticos ✓ Arranque no motor o Ausencia típica o Ausencia atípica o Ausencia mioclónica o Ausencia con mioclonía palpebral Por otro lado, las crisis de inicio desconocido se refieren a aquellas en las que no se puede determinar el origen preciso de la actividad epiléptica. Esto puede deberse a una falta de información adecuada o a limitaciones en las técnicas de diagnóstico. (Fisher et al., 2017) explican que la clasificación de crisis de inicio desconocido se utiliza cuando no hay suficiente evidencia para categorizar una crisis epiléptica como focal o generalizada esto debido a que se presentan una variedad de síntomas, por lo cual, las manifestaciones pueden ser similares a las de las crisis focales o generalizadas, pero la falta de información clara impide una clasificación definitiva (Engel et al., 2008). Por ejemplo, una crisis epiléptica que comienza durante el sueño y no es presenciada puede clasificarse como de inicio desconocido hasta que se realicen estudios adicionales.

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1.3.7. Síndromes epilépticos

Según la liga internacional contra la epilepsia (ILAE), los síndromes epilépticos se definen como entidades electro clínicas-evolutivas reconocibles, caracterizadas por una edad de inicio típica, tipos de crisis predominante, patrones electroencefalográficos específicos y una evolución clínica predecible. asimismo, los síndromes constituyen el tercer nivel diagnóstico, posterior a la identificación del tipo de crisis, tipo de epilepsia, usualmente se agrupan principalmente según el momento de inicio, es decir, neonatal o infantil, de la niñes o edad variable. Cada síndrome presenta un perfil propio que combina manifestaciones clínicas, hallazgos de EEG En este contexto, Los síndromes epilépticos de inicio temprano sobre las asociarse a alteraciones genéticas o el desarrollo cerebral mientras, los de inicio más tardío pueden relacionarse a factores estructurales adquiridos(Scheffer, et al., 2017; Zuberi et al., 2022). A continuación, se describen algunos síndromes epilépticos más frecuentes:

Síndrome Características Síndrome de West Encefalopatía epiléptica de inicio en la lactancia, generalmente entre los 1 y 24 meses de edad caracterizada por espasmos epilépticos recurrentes, regresión o detención del desarrollo psicomotor y un patrón electroencefalográfico típico de hipsarritmia. (Zuberi et al., 2022) Síndrome de Lennox-Gastaut Encefalopatía epiléptica y del desarrollo que se caracteriza por múltiples tipos de crisis resistentes al tratamiento, en especial crisis tónicas durante el sueño, junto con deterioro cognitivo y conductual y un EEG con punta-onda lenta y descargas rápidas generalizadas. Suele manifestarse entre los 3 y 5 años.(Zuberi et al., 2022) Síndrome de Dravet Encefalopatía epiléptica y del desarrollo de inicio en el primer año de vida, que afecta a niños previamente sanos. Se caracteriza inicialmente por crisis focales (habitualmente hemiclónicas) o tónico-clónicas generalizadas, de duración prolongada y relacionadas o no con la fiebre. Entre el primer y cuarto año de vida pueden aparecer crisis mioclónicas, ausencias atípicas y crisis focales múltiples, que con frecuencia se tornan refractarias al tratamiento farmacológico. A partir del segundo año, los pacientes

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desarrollan deterioro cognitivo y conductual progresivo. En la mayoría de los casos (>80 %), el diagnóstico se confirma por la presencia de mutaciones patogénicas en el gen del canal de sodio SCN1A, responsable de la disfunción neuronal característica del síndrome. (Zuberi et al., 2022) Síndrome de Rasmussen Encefalitis crónica de origen inflamatorio, generalmente de afectación hemisférica unilateral, que se caracteriza por la presencia de crisis epilépticas focales recurrentes y farmacorresistentes, asociadas a un deterioro neurológico progresivo correspondiente al hemisferio comprometido. El inicio suele ocurrir entre los 1 y 10 años, con una media cercana a los seis años, y afecta por igual a ambos sexos. Conforme avanza la enfermedad, se observa hemiparesia contralateral, trastornos del lenguaje (cuando el hemisferio dominante está involucrado) y una pérdida funcional progresiva. En las etapas crónicas, las crisis epilépticas tienden a persistir pese al tratamiento farmacológico, mientras que los déficits neurológicos alcanzan un estado de estabilización relativa.(Zuberi et al., 2022) Síndrome de Doose o epilepsia de crisis mioclónicas atónicas Encefalopatía epiléptica caracterizada por la aparición generalmente abrupta de múltiples tipos de crisis generalizadas, incluidas las crisis mioclónicas atónicas en la primera infancia. El estancamiento o la regresión del desarrollo se observa típicamente durante la fase de crisis activas. A pesar de las crisis iniciales resistentes a los medicamentos, dos tercios de los niños logran la remisión de la epilepsia.(Zuberi et al., 2022) Síndrome de Angelman Trastorno neurogenético causado por la deleción o inactivación del gen UBE3A en la región 15q11–q13 del cromosoma 15 de origen materno, debido a mecanismos de impronta genómica. Se caracteriza por discapacidad intelectual severa, retraso global del desarrollo, ataxia, risa o sonrisa frecuente, comportamiento alegre y epilepsia de difícil control, que aparece en la mayoría de los casos antes de los 2 años. (Zuberi et al., 2022) Síndrome de Rett Trastorno genético causado por mutaciones en el gen MECP2, ubicado en el cromosoma X. Se caracteriza por un desarrollo normal hasta los 6 - 18 meses, seguido de una pérdida de habilidades motoras y de lenguaje, movimientos estereotipados de las manos y discapacidad intelectual. Es más frecuente en niñas, ya que las mutaciones en el gen MECP2 afectan principalmente al sexo femenino (NIH, 2018).

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Síndrome de Baetsier-Winter Trastorno genético causado por mutaciones en el gen ASXL2, ubicado en el cromosoma 2. Se caracteriza por retraso en el desarrollo, discapacidad intelectual, rasgos faciales distintivos y anomalías esqueléticas, y se manifiesta desde el nacimiento(Verloes et al., 2024) Síndrome de Dandy Walker Trastorno genético que se asocia con mutaciones en varios genes, como FOXC1, ZIC1 y PTCH1. Se caracteriza por una malformación del cerebelo y del cuarto ventrículo, hidrocefalia, retraso en el desarrollo y discapacidad intelectual, y también se manifiesta desde el nacimiento (C. J. Fields, 2017). Síndrome de Aicardi-Gutierrez Trastorno genético de causa desconocida. Se caracteriza por malformaciones del sistema nervioso central, epilepsia, discapacidad intelectual y anomalías oculares, y se presenta desde el nacimiento (Dell’Isola et al., 2023) Lipofuscinosis Neuronal Ceroides tipo 2 Trastorno genético causado por mutaciones en el gen CLN2, ubicado en el cromosoma 11. Se caracteriza por la acumulación de lipofuscina en el sistema nervioso, deterioro neurológico progresivo, epilepsia y ceguera, y suele manifestarse en la infancia temprana (Austin-Ward & Vergara, 2023).

Tabla 1. Clasificación de síndromes epilépticos

1.3.8. Tratamiento farmacológico para epilepsia

El objetivo inicial del tratamiento de epilepsia es el control de las crisis sin eventos adversos, siendo recomendable que al iniciar el tratamiento sea con monoterapia, con el fin de reducir la toxicidad potencial y minimizar la posibilidad del desarrollo de efectos adversos. Las dosis son incrementadas de manera progresiva hasta lograr el control de las crisis o por aparición de eventos adversos no tolerables. Para la elección del fármaco para un paciente en especial, se debe basar en evidencias aportadas por la literatura (D.E.Consalvo et al., 2013).

La epileptogénesis consta de tres elementos en común (José Aguilar et al, 2012): I.

Capacidad de determinadas neuronas de experimentar cambios paroxísticos de despolarización.

II.

Disminución del tono inhibidor gabaérgico.

III.

Incremento del tono excitador glutamérgico.

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Teniendo en cuenta esto los fármacos antiepilépticos (FAE) presentan cinco tipos de mecanismos de acción:

✓ Inhibición o bloqueo de canales de sodio ✓ Inhibición o bloqueo de canales de calcio ✓ Inhibición de receptores glutamérgicos NMDA, AMPA y Kainato ✓ Potenciación de los canales de potasio ✓ Potenciación de canales gabaérgicos GABA-A y GABA-B Los FAE son divididos principalmente en tres generaciones, y no se agrupan únicamente en su mecanismo de acción, dado que algunos de ellos, presentan más de una, o no se han confirmado el mecanismo de acción por el cual genera su efecto terapéutico (Pineda et al., 2020):

✓ Primera generación: Fenobarbital (PB), Fenitoína (PHT), Carbamazepina (CBZ), Ácido valproico (VPA), Etosuximida (ESM) y Clobazam (CLB). ✓ Segunda generación: Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepina (OXC), Lamotrigina (LTG), Topiramato (TPM), Gabapentina (GBP), Pregabalina (PGB), Vigabatrina (VGB), Tiagabina (TGB), Felbamato (FBM) y Zonisamida (ZNS). ✓ Tercera generación: Lacosamida (LCM), Estiripentol (STP), Eslicarbamazepina (ESL) y Retigabina (RTG).

El tratamiento con FAE de primera elección va a depender del reconocimiento del tipo de crisis como primer nivel, el tipo de epilepsia en segundo nivel, si es posible como tercer nivel el diagnóstico del síndrome epiléptico y, por último, un cuarto nivel con la etiología de la epilepsia (Rivera-Castaño et al., 2019).

Según la guía NICE (NICE guideline, 2022) el FAE recomendado como primera línea para pacientes con epilepsia generalizada con crisis tónico – clónicas, es el VPA, los FAE de segunda línea LTG o LEV.

Tratamiento complementario de primera línea: CLB, LTG, LEV, Perampanel (PER), TPM, y en caso de no tener éxito, se deben considerar los tratamientos complementario de segunda línea: Brivaracetam (BRV), LCM, PB, Primidona (PRM),

ZNS.

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La monoterapia de primera línea recomendada para las crisis focales que presenten o no crisis tónico – clónicas bilaterales, es la LTG o LEV, si esta no tiene éxito, se consideran la monoterapia de segunda línea: CBZ, OXC y ZNS; por último, LCM como monoterapia de tercera línea.

El tratamiento complementario para monoterapia de primera línea es: CBZ, LCM, LTG, LEV, OXC, TPM, ZNS; el tratamiento complementario de segunda línea: BRV, Cenobamato (CNB), ESL, PER, PGB, VPA; tratamientos complementarios para tercera línea: PB, PHT, TGB, VGB.

En caso de las crisis de ausencia la monoterapia considerada es ESM como tratamiento de primera línea, VPA como segunda línea, y como tercera línea se considera LTG o LEV.

Crisis mioclónicas, para pediátricos menores de 4 años que presenten crisis mioclónicas se debe orientar por un neurólogo pediátrico. El tratamiento de primera línea es el VPA; LEV como segunda línea y/o tratamiento complementario; si esta no tiene éxito se consideran los siguientes como tratamiento complementario: BRV, CLB, Clonazepam (CZP), LTG, PB, TPM, ZNS.

Crisis tónicas o atónicas, en este caso fundamental se debe asegurar el diagnóstico de crisis tónico o atónicas, con el fin de identificar el síndrome. El tratamiento recomendado como primera línea es el VPA; LTG como segunda línea y/o tratamiento complementario, si no hay éxito se considera el tratamiento complementario con alguno de los FAE siguientes: CLB, Rufinamida (RFM), TPM.

1.3.9. Efectos adversos

Los efectos adversos de los FAE se relacionan con su farmacología, inicialmente con su mecanismo de acción y las dosis. Generalmente al inicio del tratamiento y con frecuencia se desarrolla tolerancia parcial a estos. Los FAE afectan el sistema nervioso central (neurotoxicidad), somnolencia o afectaciones cognitivas o conductuales, efecto en cualquier edad, especialmente durante la infancia repercute en el aprendizaje, y para los adultos mayores repercute en el declive cognitivo (José Aguilar et al, 2012).

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Los efectos adversos de los FAE son diferenciados en tres grupos referentes al riesgo:

✓ FAE con riesgo elevado: CBZ, CLB, CZP, PB, PHT, PRM ✓ FAE con riesgo medio: TPM, ZNS, VPA.

✓ FAE con riesgo bajo: GBP, LEV, LTG, PGB, VGB.

1.3.10. Cirugía de epilepsia

La cirugía de epilepsia es entendida como la cirugía que tienen como objetivo la eliminación o disminución de las crisis epilépticas, pues esta se basa en la resección de la zona epileptógena sin producir déficits al paciente; en caso tal de que no sea posible realizar esta cirugía, se recurre a procedimientos de desconexión, cirugía paliativa y/o sistemas de estimulación vagal o cerebral (José Aguilar et al, 2012).

La opción quirúrgica es considerada por los equipos multidisciplinarios para las crisis refractarias, para ello son consideradas tres categorías de pacientes para ser candidatos: 1) Crisis focales y epilepsia mesial del lóbulo temporal o epilepsia extratemporal; 2) Crisis generalizadas sintomáticas, como lo es el síndrome de Lennox- Gastaut; 3) Epilepsia unilateral y multifocal asociada al síndrome de hemiplejia infantil (L. Harris & Angus-Leppan, 2023).

1.3.10.1. Requisitos para candidatos a cirugía

La cirugía de epilepsia es considerada un procedimiento seguro y efectivo, si se realiza de forma adecuada y cuidadosa, teniendo presente la minuciosa selección de candidatos al procedimiento quirúrgico, cumpliendo ciertos requisitos (Nariño González & Esteban Caycedo, 2013), como lo son:

✓ Pacientes con epilepsia refractaria.

✓ Pacientes con síndromes epilépticos focales sintomáticos predefinidos, especialmente si ocurre en niños.

✓ Duración de la enfermedad debe ser de al menos uno o dos años, con excepción de epilepsias del lóbulo temporal.

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Introducción

✓ Pacientes discapacitados por la enfermedad.

✓ Pacientes con coeficiente intelectual menor del 70, es sugerible tomar la decisión de la cirugía con precaución.

Es debido realizar una serie de procedimientos básicos previos a la indicación quirúrgica del paciente y algunos postquirúrgicos; esta evaluación consta de aproximadamente 5 fases, que buscan definir conceptos de la zona epileptogénica, la zona irritativa, zona de inicio ictal, zona de lesión epileptogénica, zona de déficit funcional y zona sintomatogénica.

• Fase I

En la fase I se debe practicar en todos los pacientes que consultan por crisis epilépticas, en las que se busca definir el tipo de crisis, tipo de epilepsia y la refractariedad a FAE. Para esta fase es requerida la valoración por: Neurología o neuropediatría, psiquiatría, neuropsicología, trabajo social, rehabilitación, resonancia magnética, electroencefalograma estándar. A partir de dichas evaluaciones se define el tipo de crisis y tipo de epilepsia.

En esta fase es de gran importancia evaluar adecuada y cuidadosamente en caso de que se presente una epilepsia idiopática focal o generalizada, canalopatias, trastornos del metabolismo o enfermedad degenerativa, pues si se hallase una de estas, el tratamiento de cirugía de epilepsia no sería indicado.

Los exámenes paraclínicos, como lo es la toma de resonancia magnética cerebral, es usada principalmente para buscar una posible lesión en el área/s donde se pueda originar el foco epiléptico. La resonancia permite la detección no invasiva de funciones corticales, basado en la medición de oxihemoglobina, esto ayuda a determinar las zonas corticales que se deben respetar en la cirugía. Las imágenes funcionales son de gran utilidad para determinar lesiones por medio del metabolismo y flujo sanguíneo, pues, en el periodo interictal el foco epileptogénica presenta un menor metabolismo, y un menor flujo sanguíneo, pero durante el periodo ictal sucede

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Introducción

lo contrario. El electroencefalograma inicial se realiza con la privación del sueño, con el fin de registrar la vigilia y sueño.

• Fase II

En esta fase se realiza una hipótesis diagnostica sobre el tipo de crisis, y la posible localización del foco epiléptico. El estudio de monitorización que se realiza son el video electroencefalograma sincronizado o la telemetría con aplicación de electrodos.

Se definen las zonas de importancia para la planeación del manejo quirúrgico: ✓ Zona epileptogénica: área necesaria para inicio de crisis y cuya remoción es indispensable para su abolición.

✓ Zona irritativa: área cortical capaz de generar anomalías electroencefálicas interictales, dirigen la atención hacia el área que se va a extirpar, pero no es un perfecto indicador.

✓ Zona de inicio ictal: área en la que parece originarse las crisis en el registro electroencefálico, teniendo presente que dependerá de la ubicación de los electrodos y puede o no corresponder a la zona epileptógena, por ende, es de importancia comprobar con síntomas y signos clínicos ictales. ✓ Lesión epileptogénica: área estructural anormal del cerebro que sea la posible causa de las crisis, siendo o no la que corresponde a la zona epileptógena. ✓ Zona de déficit funcional: área de disfunción interictal que produce alteraciones clínicas dadas por la topografía de la zona afectada. Esta zona puede o no ser subyacente a la zona epileptogénica o lesional. ✓ Zona sintomatogénica: área que produce síntomas o signos clínicos ictales iniciales. Sugerida por la semiología de las crisis y puede o no corresponder a la zona epileptogénica o ser una manifestación de zonas donde se ha irradiado la actividad eléctrica desde un foco inicial.

El paciente se mantiene en registro de manera continua, con el fin de caracterizar todos los tipos de crisis, la frecuencia de estas y se evalúa el riesgo de producir un estatus epiléptico, De igual forma de utiliza la técnica de mapeo cerebral

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Introducción

con electroencefalografía cuantitativa, siendo útil para definir una correlación anatómica y funcional.

En caso de ser necesario se aplicará el test de Wada, para definir la dominación del lenguaje, esto en cuestión de una posible alteración, especialmente cuando haya una probabilidad de que el foco sea mesial o neocortical temporal izquierdo. También puede indicarse para definir la lateralidad en focos con rápida irradiación contralateral. Al finalizar el procedimiento de esta fase, se puede definir las zonas de hipótesis diagnosticadas. Concluida la fase II, el equipo multidisciplinario examina si los resultados obtenidos coinciden en una zona específica afectada que pueda ser la zona epileptogénica.

• Fase III

En esta fase se evalúan a los candidatos a los cuales en las fases anteriores no se logró definir correctamente la zona epileptogénica y la funcionalidad, pero que pueden llegar a ser candidatos para la cirugía. Para este estudio se aplican procedimientos seminvasivos o invasivos, si se requiere la utilización de electrodos para el estudio se debe tener presente que estos deben ser dirigidos de acuerdo con la hipótesis diagnostica.

Los estudios seminvasivos que se realizan son el test de Wada, el cual tiene monitoreo con electroencefalografía (EEG) por medio de electrodos de superficie; electrodos ovales (Wiser) para focos temporales mesiobasales con anomalías bilaterales.

Los estudios invasivos se comprenden por: electroencefalograma intracraneal; strips o grillas subdurales o epidurales; electrodos profundo para focos amigdalohipocampales, basales frontales o temporales; estimulación eléctrica cortical extraoperatoria, utilizando estimulador Ojeman, adecuado para pleno estado de conciencia y colaboración del paciente; mapeo del lenguaje; áreas corticales funcionales elocuentes; test de Wada con monitoreo por medio de electrodos

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Introducción

intracraneanos; técnicas de software con electroencefalografía cuantitativa, a través de electrodos intracraneanos.

En esta fase se realiza el registro de actividades interictal y de crisis, para definir correctamente y con exactitud la zona epileptogénica.

• Fase IV

En esta fase se involucra el procedimiento quirúrgico dirigido a resecar la zona epileptogénica que puede ser apoyada por la estimulación cortical con despertar intraoperatorio o sin este; electrocorticografia.

Las técnicas quirúrgicas pueden ser clasificadas en ciertas categorías, como lo es la finalidad del procedimiento, en el que puede ser causal (resecar el área cortical o lesión) o paliativa (interrumpir propagación de crisis). De igual manera, a partir de los hallazgos de los estudios de imagen se puede clasificar en lesionales (alteración estructural, resección) o no lesionales (no hay alteración estructural, pero hay una alteración funcional de la región).

• Fase V

Adaptar al paciente a la nueva calidad de vida con una menor frecuencia de crisis o con ausencia de ella, y monoterapia a menor dosis. Es importante el seguimiento del paciente, pues pueden sobrevenir trastornos psiquiátricos, por ende, es recomendable mantener control con: Neurocirugía – neurología – neuropediatría, para evaluar estado posquirúrgico; psiquiatría en caso de aparición de trastornos psiquiátricos; neuropsicología – fonoaudiología, seguimiento del estado cognitivo postoperatorio; trabajo social que cuantifica la calidad de vida; terapia ocupacional y rehabilitación.

1.3.10.2. Categorías generales

La cirugía de epilepsia se divide en cuatro grupos importantes de técnicas (Humberto et al., 2021) :

Resección

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Introducción

✓ Hemisferectomía anatómica: paciente con epilepsia originada en un solo hemisferio cerebral. Esta técnica se agrupa en dos: exéresis total de la corteza y exéresis cortical parcial con desconexión. Esta técnica es realizada especialmente a hemimegaencefalia y malformaciones difusas del desarrollo cortical.

✓ Topectomía: resección de un área focal cortical cerebral; realizada cuando las crisis emergen de un área cerebral focal no elocuente. La resección no lesional extratemporal se asocia a un peor control de crisis y una alta incidencia de morbilidad postoperatoria.

✓ Lobectomía: resección lobar frontal, puede ser dividido de manera general en mediales y laterales, basados en los aspectos técnicos para acceder a los blancos de resección.

✓ Lesionectomía: extirpación selectiva de la lesión que afecta la corteza, por lo tanto, es importante demostrar que la zona epileptogénica coincide en su totalidad con el área de la lesión estructural.

• Desconexión

✓ Callosotomía: aislar actividad epiléptica por disrupción de los tractos de sustancia blanca que conectan los hemisferios y de tal forma inhibir la propagación de crisis. Procedimiento paliativo y no es recomendable para pacientes con foco epileptógeno resecable. Ofrece mejoría a pacientes con crisis atónicas, síndrome de Lennox-Gastaut, encefalitis de Rasmussen y hemiplejia infantil, también es usada en pacientes con focos epileptógenos múltiples.

Las complicaciones que presenta esta es relacionada con el abordaje quirúrgico o por los síndromes que se generan como resultado de la desconexión. Algunas complicaciones asociadas a la desconexión de hemisferios es el mutismo, síndrome de desconexión aguda o desconexión posterior, y el síndrome de cerebro dividido.

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Introducción

✓ Transección subpial múltiple: resección de foco epiléptico en la corteza elocuente que tiene como resultado un déficit inaceptable. Consiste en la desconexión de las columnas de sustancia gris que yacen en áreas elocuentes, puede inhibir la sincronización y diseminación del foco epiléptico con una lesión mínima de la corteza. Debe usarse de manera cuidadosa en los siguientes trastornos: epilepsia parcial continua, crisis focal sensorial, somatosensorial o de corteza visual, actividad epileptogénica persistente en área elocuentes adyacentes a una resección previa, status epilepticus. Las complicaciones que presenta esta técnica es el déficit sutil y transitorio de la zona transecada.

✓ Hemisferectomía funcional: técnica utilizada en pacientes con ictus perinatal, síndrome de Sturge-Weber. Esta consiste en aislar la corteza hemisférica mientras se reduce el riesgo perioperatorio que es más prevalente con técnicas anatómicas, esta desconexión se realiza en las fibras frontales horizontales, estructuras mesiales temporales, cuerpo calloso, capsula interna y corona radiada.

• Estimulación o neuromodulación

Estas técnicas para la epilepsia extratemporal son indicadas para epilepsias persistente a pesar de la resección del foco epileptógeno o en situaciones paliativas cuando el foco epileptógeno no se detecta.

✓ Estimulación del nervio vago: envía pulsos eléctricos reguladores de baja intensidad al cerebro, por medio de un dispositivo similar al marcapasos. Tiene como objetivo reducir el número, duración y severidad de crisis, pero también reducir el tiempo postictal. Las complicaciones de este proceso es la inflamación, el dolor en sitio de incisión, daño de nervios cercanos, tos, cefalea, insomnio, entre otros.

✓ Estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo anterior del tálamo: la estimulación talámica y el registro por EEG del cuero cabelludo luego de la cirugía da indicios de un ritmo de reclutamiento, evocada con estimulación de baja frecuencia. A partir de la cirugía estereotáctica se da acceso al núcleo, para implantar electrodos en la estructura, que son exteriorizados por una

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Introducción

semana, con el fin de registrar frecuencia, severidad y duración de crisis, esto por medio de video telemetría y EEG del cuero cabelludo. Se realiza una prueba patrón para evidenciar la eficacia y tolerancia de este, para seguir a la implantación completa del sistema, el cual se compone de un generador de pulso. Las complicaciones de esta técnica son el alto riesgo a infecciones debido a la neuroprótesis.

✓ Neuroestimulación de lazo cerrado: consiste en un sistema cerrado de retroalimentación que responde y termina de manera automática con la actividad epileptiforme, por medio de la estimulación cerebral profunda o cortical directa.

1.3.11. Escala Engel

1.3.11.1. Clasificación de Engel

La clasificación de Engel es un sistema de categorización utilizado para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico en pacientes con epilepsia. Fue desarrollada por Jerome Engel y sus colegas y se ha convertido en una herramienta estándar en la neurocirugía para medir la efectividad de las intervenciones quirúrgicas en el control de las crisis epilépticas; la cual, se divide en cuatro categorías principales, cada una con subcategorías, para describir el estado de las crisis epilépticas después de la cirugía (Massuchetts general hospital, 2016):

✓ Clase I: Libre de convulsiones incapacitantes o IA: Completamente libre de convulsiones desde la cirugía o IB: Crisis parciales simples no incapacitantes sólo desde la cirugía o IC: algunas convulsiones incapacitantes después de la cirugía, pero sin convulsiones incapacitantes durante al menos 2 años o ID: Convulsiones generalizadas sólo con abstinencia de fármacos antiepilépticos.

✓ Clase II: Convulsiones incapacitantes raras (“casi sin convulsiones”)

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Introducción

o IIA: inicialmente libre de convulsiones incapacitantes, pero ahora tiene convulsiones raras o IIB: Raras convulsiones incapacitantes desde la cirugía o IIC: Más que raras convulsiones incapacitantes después de la cirugía, pero raras convulsiones durante al menos 2 años o IID: solo convulsiones nocturnas

✓ Clase III: mejora que vale la pena o IIIA: Reducción de incautaciones que merece la pena o IIIB: Intervalos prolongados sin crisis que representen más de la mitad del período de seguimiento, pero no menos de 2 años.

✓ Clase IV: Ninguna mejora que valga la pena o IVA: Reducción significativa de las convulsiones o IVB: Sin cambios apreciables o IVC: Las convulsiones empeoran

1.3.12. Epilepsia refractaria

La ILAE define la epilepsia refractaria como “aquella en la cual se ha producido el fracaso a 2 ensayos de fármacos antiepilépticos (FAE), en monoterapia o en combinación, tolerados, apropiadamente elegidos y empleados de forma adecuada, para conseguir la ausencia mantenida de crisis” (Kwan et al., 2010). El termino de refractariedad se define como la ausencia de respuesta a todos los fármacos disponibles para el tratamiento. Cerca de un tercio de los pacientes con epilepsia continúan presentando crisis a pesar de la administración del tratamiento con FAE. De igual forma, es importante destacar que esta no cuenta con un código CIE – 10 especifico, sin embargo, es clasificado dentro del código general G40 de la CIE – 10, el cual abarca epilepsia y crisis epilépticas recurrentes.

La respuesta al tratamiento es dependiente de ciertos factores, como lo es la edad, el tipo de crisis, la frecuencia de las crisis o el tiempo de evolución de la epilepsia antes del tratamiento; algunos de estos factores se encuentran relacionados con el mal

p. 50

Introducción

pronóstico del control de las crisis. Un factor predictivo para la respuesta del tratamiento es el tipo de síndrome epiléptico que se busca tratar, pues, algunos de estos síndromes traen consigo una posibilidad de menor respuesta al tratamiento, como lo son el Síndrome de Ohtahara, síndrome de West y Dravet, Lennox-Gastaut, Doose y Rasmussen, cabe aclarar que esto también dependerá del grupo etario en el que se esté analizando (Márcia & Yacubian, 2014).

p. 51

Objetivos

2. OBJETIVOS

2.1.

Objetivo General Describir los desenlaces clínicos postquirúrgicos y el abordaje farmacoterapéutico posterior a tratamiento quirúrgico en población con epilepsia refractaria atendida en la Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia (HOMI)

2.2.

Objetivo Específico

• Caracterizar los pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria en HOMI, que se

les haya realizado el tratamiento de cirugía de epilepsia.

• Analizar el impacto de la cirugía de epilepsia en relación con la presencia o ausencia

de crisis incapacitantes y la evolución clínica observada.

• Identificar condiciones de seguridad de medicamentos y posibles interacciones entre

medicamentos prescritos en el manejo de pacientes postquirúrgicos a tratamiento con cirugía de epilepsia refractaria.

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Metodología

3. METODOLOGÍA

3.1.

Descripción del estudio

3.1.1. Tipo de estudio

Estudio observacional de tipo transversal.

3.1.2. Población de estudio

Pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria que fueron sometidos a cirugía de epilepsia entre 01 de noviembre de 2023 y 29 de febrero de 2024 y que tengan terapia farmacológica dentro del programa de epileptología en el

HOMI.

3.1.3. Periodo de selección de pacientes

Periodo comprendido entre el 01 de noviembre del año 2023 al 29 de febrero del año 2024.

3.1.4. Selección y tamaño de muestra

La población objeto de estudio se definió mediante un censo, entendido como la inclusión de la totalidad de pacientes que asistieron al programa de cirugía de epilepsia de HOMI en el periodo comprendido entre el 01 de noviembre de 2023 al 29 de febrero de 2024. En cada historia clínica revisada se recopilo de forma sistemática información sociodemográfica (edad, sexo, procedencia, tipo de régimen de salud) y clínicas (diagnóstico principal y asociados, etiología, comorbilidades, frecuencia y control de las crisis, cantidad y tipo de medicamentos utilizados, y perfil de seguridad medicamentosa.

3.1.5. Criterios de inclusión

✓ Pacientes menores a 22 años.

✓ Diagnóstico: Epilepsia refractaria.

✓ Pacientes con cirugía de epilepsia refractaria confirmada y realizada dentro del periodo del desarrollo del estudio.

p. 53

Metodología

3.1.6. Criterios de exclusión:

✓ Pacientes sin diagnóstico confirmado de epilepsia. ✓ Historias clínicas con datos insuficientes o ausentes sobre evolución clínica y farmacológica postquirúrgica.

3.1.7. Identificación de variables

Variable (Nombre de la variable) Definición de Variable Medición Plan de análisis Edad Número de años Razón (Cuantitativa) Histograma Sexo Masculino/Femenino Cualitativa nominal dicotómica Diagrama de sectores Tipo de aseguramiento Régimen contributivo/ Régimen especial/ Régimen subsidiado Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Procedencia Urbano/Rural Cualitativa nominal dicotómica Diagrama de sectores Diagnóstico Inicial Epilepsia generalizada/ Epilepsia focal / Epilepsia multifocal/ Síndrome epiléptico Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Diagnóstico primario asociado Síndrome de Lennox- Gastaut/Síndrome de West/Síndrome de Dravet/Otros ¿Cuáles? / Sin diagnóstico primario asociado Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras

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Metodología

Diagnóstico secundario asociado Parálisis cerebral/Hipotonía/ Displasia/Otros ¿Cuáles? / Sin diagnóstico secundario asociado Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Diagnóstico terciario asociado Retardo del desarrollo/Déficit cognitivo/Cambios en el comportamiento/ Sin diagnóstico terciario asociado Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Etiología Sintomática/Genética/ Desconocida/Mixta Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Etiología secundaria En estudio/ Malformaciones y alteraciones estructurales cerebrales/Trastornos genéticos y cromosómicos/Síndromes y trastornos del desarrollo/Otros ¿Cuáles? Cualitativa nominal no dicotómica Tabla de frecuencias Número de comorbilidades

1 a 2/ 3 a 4/ 5 a 6/ 7 o

más/ Sin comorbilidades Razón (Cuantitativa) Diagrama de barras Comorbilidades Cáncer/Asma/Apnea del sueño/Ansiedad/ Otros ¿Cuáles? / Cualitativa nominal no dicotómica Tabla de frecuencias Frecuencia de crisis

1 a 5 - 5 a 15 - 15 o más

por día/semana/mes/año respectivamente/Sin crisis en el último año Razón (Cuantitativa) Tabla de frecuencia Control de crisis Controlado/No controlado Cualitativa nominal dicotómica Diagrama de sectores Medicamentos Solo 1/ Entre 2 y 3 / Entre 4 y 5 / 6 o más Razón (Cuantitativa) Diagrama de barras

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Metodología

Medicamentos prescritos Según código DCI – ATC Cualitativa nominal no dicotómica Tabla de frecuencia Grupos farmacológicos Según código DCI –

ATC

Cualitativa nominal no dicotómica Tabla de frecuencia Tabla 2. Variables de caracterización del paciente con cirugía de epilepsia

Variable (Nombre de la variable) Definición de la variable Medición Plan de análisis Tipo de cirugía de epilepsia Resección/ Desconexión/ Neuromodulación Cualitativa nominal no dicotómica Diagrama de barras Procedimiento quirúrgico Estimulación del nervio vago/Callosotomía/Lobectomía/ Otros ¿Cuáles?

Cualitativa nominal no dicotómica Tabla de frecuencia Categoría Engel Categoría I/ Categoría II/ Categoría III/ Categoría IV Cualitativa Ordinal Tabla de frecuencia Perfil de seguridad Efectos secundarios y posibles interacciones Cualitativa nominal no dicotómica Tablas Tabla 3. Variables de identificación de desenlaces de cirugía de epilepsia

3.2.

Técnicas de recolección de datos

3.2.1. Caracterizar los pacientes pediátricos con diagnóstico de epilepsia

refractaria en HOMI, que se les haya realizado el tratamiento de cirugía de epilepsia.

En el primer paso, se construyó una base de datos general a partir de la revisión estructurada de las 219 historias clínicas de pacientes pediátricos con diagnóstico de

p. 56

Metodología

epilepsia, donde se incluyeron pacientes menores de 22 años intervenidos por epilepsia farmacorresistente en la Fundación HOMI entre noviembre de 2023 y febrero de 2024. Se recopilaron variables sociodemográficas (edad, sexo, procedencia, tipo de régimen de salud) y clínicas (diagnóstico principal y asociados, etiología, comorbilidades, frecuencia y control de las crisis, cantidad y tipo de medicamentos utilizados).

De esta base general, se seleccionaron los pacientes que cumplían con criterios inclusión y que además contaban con antecedente quirúrgico. Con esta submuestra de 46 historias clínicas se conformó una base de datos específica centrada en pacientes intervenidos quirúrgicamente, sobre la cual se desarrollaron los análisis estadísticos para analizar el impacto de la cirugía en relación con el manejo farmacológico.

3.2.2. Analizar el impacto de la cirugía de epilepsia en relación con la presencia o

ausencia de crisis incapacitantes y la evolución clínica observada.

En el segundo paso, se evaluaron los resultados postquirúrgicos mediante la revisión detallada de las historias clínicas, registrando la frecuencia y severidad de las crisis después de la cirugía. Esta información fue analizada con la Escala de Engel (Anexo N°1), que clasifica a los pacientes en cuatro clases principales según la presencia o ausencia de crisis incapacitantes y la evolución clínica observada. Esta clasificación permitió una caracterización precisa del desenlace clínico tras la cirugía.

3.2.3. Identificar condiciones de seguridad de medicamentos y posibles

interacciones entre medicamentos prescritos en el manejo de pacientes postquirúrgicos a tratamiento con cirugía de epilepsia refractaria.

En el tercer paso, se realizó un análisis del tratamiento farmacológico postquirúrgico, documentando los medicamentos prescritos: DCI, cantidad prescrita, clasificación farmacológica. Esto permitió identificando características y farmacoterapias prescita y la utilización y caracterizar la farmacoterapia, además de verificar condiciones

p. 57

Metodología

de seguridad y posibles interacciones medicamentosas durante el seguimiento mediante consulta por epileptología.

Para garantizar la calidad de los datos recopilados, se realizaron sesiones de revisión que permitieron alinear la información con las variables definidas en el estudio y fortalecer la confiabilidad del proceso. El análisis de calidad consideró cinco dimensiones: la exactitud, verificando los registros con las historias clínicas, la integridad, asegurada mediante la revisión de variables obligatorias (edad, sexo, aseguramiento, procedencia, diagnósticos, comorbilidades, frecuencia y control de crisis, medicamentos, tipo de procedimiento quirúrgico, categorías Engel y perfil de seguridad) y la gestión de valores faltantes; la consistencia, comprobada mediante cruces entre variables para evitar contradicciones y duplicidades; la validez, garantizada con la aplicación de rangos acordes a los criterios del estudio; y la oportunidad, establecida mediante un periodo y la verificación de que la información correspondiera al tiempo definido para el análisis.

3.3.

Plan de análisis de los datos obtenidos

3.3.1. Análisis de datos

El análisis de variables de las (Tabla 2) y (Tabla 3) se realizó por estadística descriptiva utilizando la herramienta ofimática Excel. El análisis fue descriptivo mediante SPSS v27.

3.4.

Consideraciones éticas De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993, el presente estudio se clasificó como de riesgo mínimo, debido a que corresponde a un diseño observacional descriptivo transversal, sin intervención directa sobre los participantes.

En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, referentes a la protección de datos personales en Colombia, se garantizó que la información obtenida fue

p. 58

Metodología

tratada con estricta confidencialidad y utilizada exclusivamente con fines investigativos, asegurando la anonimización de los nombres e identificaciones de los pacientes. Toda la información recolectada se consolido en un repositorio, con acceso restringido únicamente al equipo de investigadores.

El presente proyecto se encuentra contemplado dentro del macroproyecto denominado “Estudio descriptivo de pacientes con epilepsia refractaria que asisten al programa de epileptología del Hospital de la Misericordia – HOMI”, que cuenta con la aprobación del Comité de Ética del HOMI, según comunicación emitida el 27 de mayo de 2024 (Acta N°90) (Anexo N°2).

p. 59

Resultados

4. RESULTADOS

La población objeto de estudio se obtuvo mediante censo, entendiendo este como la totalidad de la población atendida por epilepsia en HOMI y disponible para el estudio en el periodo comprendido entre el 01 de noviembre de 2023 y el 29 de febrero de 2024. En dicho periodo, se identificaron 219 historias clínicas de pacientes que asistieron al programa de epileptología de HOMI.

A esta población de 219 pacientes se le aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, definidos previamente. Como resultado, se incluyeron finalmente 46 pacientes que cumplen criterios de inclusión.

4.1.

Caracterización de la población de estudio En esta sección se presenta la caracterización de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía de epilepsia refractaria atendidos en el HOMI. Los datos obtenidos se muestran a continuación:

a) Edad del paciente

Gráfica 1. Histograma de edad de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria.

Intervalos de edades [05, 09] (09, 14] (14, 18] (18, 23] Frecuencia

Histograma de edad (n=46)

p. 60

Resultados

En la Gráfica 1 se presenta la distribución de los pacientes según el intervalo de edad. Los intervalos [5,0 – 9,4] y (9,4 – 13,8] concentran cada uno el 28,26% de la población (13 de los 46 pacientes), lo que refleja una mayor representación en los grupos correspondientes a Escolar – Adolescente. En el intervalo (13,8 – 18,2] la proporción disminuye al 26,09% (12 pacientes), mientras que el último intervalo (18,2 – 22,6] reúne el 17,39% (8 pacientes).

La distribución presenta una asimetría positiva, evidenciada por un descenso progresivo en las frecuencias a medida que aumenta la edad. Esto sugiere que la mayoría de los pacientes se concentra en edades tempranas.

b) Sexo del paciente

Gráfica 2. Sexo de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En la Gráfica 2 se muestra la distribución por sexo de los pacientes con epilepsia refractaria sometidos a cirugía. De las 46 historias clínicas analizadas, 30 pacientes (65,22%) corresponden al sexo masculino y 16 pacientes (34,78%) al sexo femenino. Estos resultados indican una predominancia masculina en la población estudiada, lo que podría sugerir una mayor prevalencia de epilepsia refractaria que requiere intervención quirúrgica en pacientes con sexo masculino.

34.78%

65.22%

Sexo (n=46) Femenino Masculino

p. 61

Resultados

c) Tipo de régimen de salud del paciente

Gráfica 3. Tipo de régimen de salud de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En la gráfica 3 se presenta la identificación de los pacientes según el tipo de afiliación al sistema de salud. La mayoría pertenece al régimen contributivo (35 pacientes; 76,09%), seguido por el régimen subsidiado (8 pacientes; 17,39%). Los regímenes particular, plan complementario y régimen especial cuentan cada uno con un solo paciente (2,17% respectivamente).

d) Lugar de procedencia del paciente

76.09%

17.39%

2.17%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

Contributivo Subsidiado Particular Plan complementario Regimen especial Porcentaje del régimen de salud Tipo de régimen de salud Régimen de salud (n=46)

p. 62

Resultados

Gráfica 4. Procedencia de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En relación con la procedencia, los resultados se presentan en la gráfica 4, allí se evidencia que 44 pacientes (96,65%) viven en zonas urbanas y 2 pacientes (4,35%) en zonas rurales.

e) Diagnóstico inicial de epilepsia del paciente

Gráfica 5. Diagnóstico inicial de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En relación con el diagnóstico inicial, 35 pacientes (76,09%) fueron clasificados con epilepsia focal, 6 pacientes (13,04%) con síndrome epiléptico, 4 pacientes (8,70%) con epilepsia multifocal y 1 paciente (2,17%) con epilepsia generalizada. La distribución

4.35%

95.65%

Procedencia (n=46) Rural Urbano

76.09%

13.04%

8.70%

2.17%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

Epilepsia focal Sindrome epileptico Epilepsia multifocal Epilepsia generalizada Porcentaje Tipo de epilepsia Diagnóstico inicial (n=46)

p. 63

Resultados

de la gráfica 5 muestra un predominio marcado de la epilepsia focal en la población estudiada.

f) Diagnóstico primario asociado a epilepsia

Gráfica 6. Diagnóstico primario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En la gráfica 6 se muestra la distribución de los diagnósticos asociados primarios en la población estudiada. La mayoría de los pacientes (37 pacientes; 80,43%) no presenta un diagnóstico asociado primario. Entre los casos con diagnóstico sindrómico, el síndrome de Lennox-Gastaut se identificó en 6 pacientes (13,04%), mientras que el trastorno del espectro autista, el síndrome de Dravet y el síndrome de West se registraron en 1 paciente (2,17%) cada uno. Esta distribución indica que los diagnósticos asociados primarios son poco frecuentes, siendo el síndrome de Lennox-Gastaut el más común entre ellos.

g) Diagnóstico secundario asociado a epilepsia

80.43%

13.04%

2.17%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Sin diagnóstico primario asociado Sindrome Lennox Gastaut Trastorno espectro autista Sindrome de Dravet Sindrome de West Porcentaje Tipo de diagnóstico primario asociado Diagnóstico primario asociado (n=46)

p. 64

Resultados

Gráfica 7. Diagnóstico secundario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En el análisis de los diagnósticos secundarios asociados a la epilepsia refractaria (Gráfica 7), se observa que, de los 46 pacientes, 37 de estos no presentan diagnósticos adicionales (80,43%), mientras que la displasia, la hipotonía y la parálisis cerebral se registraron en 3 pacientes cada una (6,52%). Este patrón sugiere que la coexistencia de diagnósticos secundarios es poco frecuente en la población analizada.

h) Diagnóstico terciario asociado a epilepsia

Gráfica 8. Diagnóstico terciario asociado de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria.

80.43%

6.52%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Sin diagnóstico secundario asociado Displasia Hipotonia Paralisis cerebral Porcentaje Tipo de diagnóstico secundario asociado Diagnóstico secundario asociado (n=46)

50.00%

23.91%

21.74%

4.35%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

Retardo del neurodesarrollo Sin diagnóstico terciario asociado Deficit cognitivo Transtorno comportamental Porcentaje Tipo de diagnóstico terciario asociado Diagnóstico terciario asociado (n=46)

p. 65

Resultados

En la población analizada, la identificación de diagnósticos terciarios asociados a epilepsia refractaria (Gráfica 8) evidenció que 11 de los 46 pacientes (23,91%) no presentaron algún diagnóstico terciario registrado. El diagnóstico predominante fue el retardo del neurodesarrollo, identificado en 23 pacientes (50,00%), que incluyó presentaciones como retardo global del neurodesarrollo, dificultades en el lenguaje y el aprendizaje, discapacidad intelectual, así como variantes descritas como alteraciones o deficiencias del desarrollo.

El déficit cognitivo se reportó en 10 pacientes (21,74%), englobando variantes como déficit o alteración cognitiva y dificultad o discapacidad cognitiva. Por último, 2 pacientes (4,35%) presentaron trastornos comportamentales.

En conjunto, el 76,09% de los pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria presentó algún tipo de alteración en el desarrollo neurológico o cognitivo, lo que refleja una mayor presencia de estos en esta población y sugiere una posible relación con la etiología, severidad o inicio temprano de la epilepsia.

i) Tipo de etiología de la epilepsia del paciente

Gráfica 9. Tipo de etiología de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En el grupo objeto de estudio analizado y demostrado en la gráfica 9, la distribución de la etiología de la epilepsia mostró un predominio de la forma sintomática en 29 de los 46 pacientes (63,04%). La etiología genética se identificó en 7 pacientes

63.04%

19.57%

15.22%

2.17%

0.00% 10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%

Sintomatica Desconocida Genetica Mixta Porcentaje Tipo de etiología Etiologia ( n=46)

p. 66

Resultados

(15,22%), mientras que la etiología mixta se observó en 1 paciente (2,17%). En 9 pacientes (19,57%) no se determinó una causa, clasificándose como de origen desconocido. Estos resultados muestran que la mayoría de los casos cuentan con una etiología definida, con predominio origen sintomático. No obstante, el 19,57% sin diagnóstico etiológico destaca la necesidad de estudios complementarios que permitan una clasificación más precisa.

j) Clasificación etiológica

Clasificación etiológica (n=46) Porcentaje Malformaciones y Alteraciones Estructurales Cerebrales

52,17%

En estudio

19,57%

Trastornos Genéticos y Cromosómicos

10,87%

Síndromes y Trastornos del Desarrollo

8,70%

Trastornos Vasculares y Hemorrágicos

6,52%

Enfermedades y Trastornos Infecto-Neurológicos

2,17%

Total

100,00%

Tabla 4. Caracterización de las etiologías secundarias de los pacientes con epilepsia refractaria. La caracterización de las etiologías (Tabla 4) mostró que nueve pacientes (19,57%) se encontraban en estudio durante el periodo de realización del presente proyecto para determinar la causa específica. De otra parte, 24 pacientes (52,17%) presentaron malformaciones y alteraciones estructurales cerebrales, incluyendo absceso cerebral, displasia cortical, lesiones estructurales y malformaciones corticales. También cinco pacientes (10,87%) presentaron trastornos genéticos y cromosómicos, como mutaciones genéticas, alteraciones cromosómicas y secuelas prenatales. Asimismo, cuatro pacientes (8,70%) fueron clasificados con síndromes y trastornos del desarrollo, incluyendo el síndrome de Dravet y el síndrome de Rasmussen. Tres pacientes (6,52%) presentaron trastornos vasculares y hemorrágicos, como hematoma subdural, hemiatrofia cerebral derecha y hemorragia periventricular y subdural. Finalmente, un paciente (2,17%) fue diagnosticado con enfermedad o trastorno infecto-neurológico, correspondiente a encefalopatía hipóxica-isquémica. En conjunto, más de la mitad de la población de estudio cuenta con una etiología definida, aunque se recalca el 19,57% que permanece en estudio, lo cual resalta

p. 67

Resultados

nuevamente la necesidad de evaluaciones diagnósticas adicionales para optimizar la clasificación etiológica.

k) Número de comorbilidades

Gráfica 10. Número de comorbilidades de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. El análisis de comorbilidades en la población objeto de estudio (Gráfica 10) evidenció que 26 pacientes (56,52%) no presentaron enfermedades adicionales al diagnóstico principal, constituyendo la mayor proporción de la población de estudio. De los 46 pacientes, 16 presentaron entre 1 a 2 comorbilidades (34,78%), mientras que tres pacientes (6,52%) registraron de 3 a 4, y un paciente (2,17%) documentó entre 5 a 6 patologías concomitantes. Los resultados reflejan una cantidad baja de comorbilidades en la población evaluada; sin embargo, más de un tercio de los pacientes presenta al menos una afección adicional, lo que implica la necesidad de un abordaje clínico que contemple la atención integral de estas condiciones.

a. Comorbilidades del paciente

Diagnósticos de comorbilidades (n=33 diagnósticos)

CIE - 10

Porcentaje Enfermedades del sistema nervioso G00 - G99

18,18%

Trastornos mentales, del comportamiento y del desarrollo neurológico F01 - F99

15,15%

Síntomas, signos y resultados anormales de pruebas complementarias, no clasificados bajo otro concepto R00 - R99

12,12%

Ciertas afecciones originadas en el período perinatal P00 - P96

9,09%

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Q00 - Q99

6,06%

56.52%

34.78%

6.52%

2.17%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

Sin comorbilidades

1 a 2

3 a 4

5 a 6

Porcentaje Número de comorbilidades Comorbilidades (n=46)

p. 68

Resultados

Enfermedades del aparato respiratorio J00 - J99

6,06%

Enfermedades del ojo y sus anexos E00 - E89

6,06%

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas C00 - D49

6,06%

Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides H00 - H59

6,06%

Neoplasias H60 - H95

6,06%

Enfermedades de la sangre y órganos hematopoyéticos y ciertos trastornos que afectan al mecanismo inmunológico N00 - N99

3,03%

Enfermedades del aparato genitourinario U00 - U87

3,03%

Códigos para propósitos especiales D50 - D89

3,03%

Total

100,00%

Tabla 5. Comorbilidades indicadas por CIE – 10 de los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. En la Tabla 5 se presenta la caracterización de las comorbilidades de los pacientes, clasificadas según la CIE-10. El análisis incluyó a aquellos pacientes con comorbilidad que representaron 20 historias clínicas, reconociendo que un mismo paciente podría presentar múltiples diagnósticos.

Las comorbilidades más prevalentes se concentraron en el grupo G00 – G99 (enfermedades del sistema nervioso), con 6 pacientes que presentaban apnea del sueño o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). En segundo lugar, se ubicaron los trastornos mentales, del comportamiento y del desarrollo neurológico (F01

– F99), presentes en 5 pacientes con antecedentes de ansiedad o síntomas depresivos.

Otros grupos con una frecuencia relevante fueron R00 – R99 (síntomas, signos y hallazgos anormales no clasificados en otra parte) y P00 – P96 (afecciones originadas en el período perinatal), ambos con 3 pacientes. El primero incluyó trastorno de deglución, agnosia visual y enfermedad aspirativa respiratoria crónica, mientras que el segundo comprendió diagnósticos como hipotonía, secuelas de hipoglucemia e ictericia neonatal. Las comorbilidades restantes involucraron menos de dos pacientes, pero abarcaron una variedad de sistemas: un paciente de síndrome de Pallister-Hall y polidactilia postaxial (Q00 – Q99); dos pacientes de asma o rinitis (J00 – J99); dos de Cushing farmacológico o pubertad precoz (E00 – E89); dos de astrocitoma difuso o cáncer (C00 – D49); dos de estrabismo o alteraciones retino corticales bilaterales (H00

– H59); y dos de hipoacusia bilateral o moderada (H60 – H95). Finalmente, se identificó

un caso de vejiga e intestino neurogénico (N00 – N99), uno de infección por COVID-19 (U00 – U87) y uno de hipogammaglobulinemia no familiar (D50 – D89).

p. 69

Resultados

En conjunto, estos resultados demuestran que los pacientes con epilepsia refractaria no solo enfrentan la complejidad de su enfermedad de base, sino también una presencia frecuente de comorbilidades que comprometen distintos órganos y sistemas.

l) Frecuencia de crisis epilépticas

Frecuencia de crisis epilépticas (n=46) Porcentaje

1 a 5 por mes

28,26%

Sin crisis en el último año

23,91%

1 a 5 por día

17,39%

15 o más por día

10,87%

5 a 15 por día

6,52%

1 a 5 por semana

6,52%

1 a 5 por año

4,35%

5 a 15 por semana

2,17%

Total

100,00%

Tabla 6. Frecuencia de crisis epilépticas después de la cirugía de epilepsia refractaria. En los pacientes con epilepsia refractaria, las crisis epilépticas se presentan con frecuencias muy variables (Tabla 6). El grupo más numeroso con 13 pacientes (28,26%) experimenta entre 1 y 5 crisis al mes, mientras 11 pacientes (23,91%) no ha tenido crisis en el último año. En el extremo de mayor recurrencia diaria, 8 pacientes (17,39%) presentan de 1 a 5 crisis al día y 5 pacientes (10,87%) llegan a registrar 15 o más episodios diarios. Frecuencias intermedias como 5 a 15 crisis diarias o 1 a 5 semanales se observan en 3 pacientes cada una (6,52%). Casos más esporádicos incluyen 2 pacientes (4,35%) con 1 a 5 crisis anuales y 1 paciente (2,17%) con 5 a 15 crisis semanales.

m) Control de crisis

p. 70

Resultados

Gráfica 11. Control de crisis epilépticas después de la cirugía de epilepsia refractaria. En la gráfica 11 se evidenció que 35 pacientes (76,09%) permanecen en condición no controlada de crisis epilépticas, mientras que 11 pacientes (23,91%) presentan control respectivamente. Esta distribución evidencia un predominio claro del grupo no controlado, que reúne más de las tres cuartas partes de la muestra, en contraste con una proporción reducida de pacientes que han alcanzado el control.

n) Número de medicamentes administrados

Gráfica 12. Cantidad de medicamentos administrados a los pacientes con cirugía de epilepsia refractaria.

23.91%

76.09%

Control de crisis convulsivas (n=46) Controlado No controlado

45.65%

4.35%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

Entre 4 y 5 Entre 2 y 3

6 o más

Solo 1 Porcentaje Cantidad de medicamentos Número de medicamentos administrados (n=46)

p. 71

Resultados

La gráfica 12 muestra la distribución del número de medicamentos administrados por paciente. La mayor proporción corresponde a los grupos que reciben entre 4 y 5, y entre 2 y 3 fármacos, cada uno con 21 pacientes (45,65% respectivamente), mientras que

2 pacientes (4,35%) utilizan 6 o más. Finalmente, 2 pacientes (4,35%) reciben solo 1

medicamento.

Se observa que más de la mitad de la población estudiada requiere administración de farmacoterapia y que la característica principal es la presencia de polifarmacia en los rangos de 2 a 3 y 4 a 5 fármacos, lo que evidencia una tendencia hacia esquemas múltiples dentro de la población de estudio.

o) Medicamentos prescritos

Medicamentos prescritos (n=163)

ATC

Porcentaje Clobazam N05BA09

16,56%

Oxcarbazepina N03AF02

14,72%

Levetiracetam N03AX14

12,27%

Topiramato N03AX11

11,04%

Lacosamida N03AX18

9,20%

Clonazepam N03AE01

4,91%

Neviot N03AX24

4,91%

Lamotrigina N03AX09

3,68%

Acido valproico N03AG01

3,07%

Divalproato sódico N03AG01

2,45%

Vigabatrin N03AG04

2,45%

Fenobarbital N03AA02

2,45%

Hidroxicina N05BB01

1,84%

Risperidona N05AX08

1,23%

PEG

A06AD15

0,61%

Fenitoína N03AB02

0,61%

Triptorelina L02AE04

0,61%

Aripiprazol N05AX12

0,61%

Cannabis N03AX24

0,61%

Metilfenidato N06BA04

0,61%

Prednisolona A01AC04

0,61%

Quetiapina N05AH04

0,61%

Inhalador R03B

0,61%

Sertralina N06AB06

0,61%

Fluoxetina N06AB03

0,61%

p. 72

Resultados

Neviot vitaminas N03AX24

0,61%

Olanzapina N05AH03

0,61%

Melatonina N05CH01

0,61%

Levotiroxina H03AA01

0,61%

Total

100,00%

Tabla 7. Medicamentos prescritos.

En total se identificaron 163 prescripciones de medicamentos (Tabla 7), con un claro predominio de fármacos antiepilépticos. El Clobazam fue el medicamento más utilizado con 27 prescripciones (16,56%), seguido de Oxcarbazepina con 24 (14,72%), Levetiracetam con 20 (12,27%) y Topiramato con 18 (11,04%). En conjunto, estos cuatro fármacos representaron más de la mitad del total de prescripciones (54,59%).

Otros antiepilépticos con frecuencias relevantes fueron Lacosamida con 15 prescripciones (9,20%), Clonazepam y Neviot con 8 cada uno (4,91%), Lamotrigina con

6 (3,68%), Ácido valproico con 5 (3,07%) y Divalproato sódico, Vigabatrina y

Fenobarbital, cada uno con 4 prescripciones (2,45%). En su conjunto, los antiepilépticos constituyeron la gran mayoría de los medicamentos prescritos.

En menor cantidad de prescripciones se encontraron otros grupos terapéuticos, como ansiolíticos (Hidroxicina con 3 prescripciones (1,84%)), antipsicóticos (Risperidona 1,23%, Quetiapina 0,61%, Aripiprazol 0,61%, Olanzapina 0,61%), antidepresivos (Sertralina y Fluoxetina (0,61% cada uno)), estimulantes (Metilfenidato), reguladores del sueño (Melatonina), hormonas (Triptorelina y Levotiroxina), glucocorticoides (Prednisolona) y otros productos como Cannabis, Neviot vitaminas , PEG e Inhalador.

p) Grupos farmacológicos

Grupos farmacológicos (n=163 prescripciones)

ATC

Porcentaje Antiepilépticos N03A

73,01%

Ansiolítico N05B

18,40%

Antipsicóticos N05A

3,07%

Antidepresivo N06A

1,23%

p. 73

Resultados

Preparados de hormona tiroidea H03A

0,61%

Otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias, inhalatorios R03B

0,61%

Psicoestimulantes, agentes utilizados para la adhd y nootrópicos N06B

0,61%

Preparados estomatológicos A01A

0,61%

Hipnóticos y sedantes N05C

0,61%

Hormonas y agentes relacionados L02A

0,61%

Laxantes A06A

0,61%

Total

100,00%

Tabla 8. Caracterización de grupo farmacológicos de medicamentos prescritos. En la Tabla 8 se presenta la caracterización de los grupos farmacológicos prescritos en la población estudiada, clasificados según el sistema ATC. El análisis incluyó las 163 prescripciones registradas, considerando que un mismo paciente podía recibir más de un medicamento del mismo grupo farmacológico. Se observó un predominio de los antiepilépticos con 119 prescripciones (73,01%), lo que confirma su papel central en el tratamiento de la epilepsia refractaria. En segundo lugar, se identificaron ansiolíticos con 30 prescripciones (18,40%) y antipsicóticos con 5 prescripciones (3,07%), empleados como coadyuvantes en el control de las crisis epilépticas. Finalmente, se registraron 2 prescripciones de antidepresivos

(1,23%).

Otros grupos farmacológicos, como psicoestimulantes, preparados de hormona tiroidea, preparados estomatológicos, hipnóticos y sedantes, laxantes, hormonas y agentes relacionados y agentes respiratorios, se presentaron en menor frecuencia (1 prescripción cada uno), asociados únicamente a una parte específica de la población que presenta condiciones clínicas adicionales.

4.2.

Impacto de la cirugía de epilepsia

q) Tipo de cirugía de epilepsia

p. 74

Resultados

Gráfica 13. Tipo de cirugía de epilepsia refractaria.

En el gráfico 13 se presentan los procedimientos quirúrgicos realizados en la población estudiada. La técnica de desconexión, considerada una cirugía paliativa, fue la más frecuente, con 16 pacientes (34,78%). Las intervenciones de neuromodulación y resección tuvieron igual proporción, con 15 casos cada una (32,61%).

r) Procedimiento quirúrgico

Procedimiento quirúrgico (n=46) Porcentaje Estimulación del nervio vago

32,61%

Otras resecciones

26,09%

Callosotomía

21,74%

Lobectomía temporal

10,87%

Desconexión de hamartoma hipotalámico

8,70%

Total

100,00%

Tabla 9. Procedimientos quirúrgicos realizado de cirugía de epilepsia refractaria. En la Tabla 9 se presentan los procedimientos quirúrgicos realizados en los pacientes sometidos a cirugía de epilepsia. Entre las cirugías paliativas, la más frecuente fue la estimulación del nervio vago (ENV), realizada en 15 pacientes, seguida de 10 callosotomías y cuatro desconexiones de hamartoma hipotalámico. En cuanto a las cirugías curativas se realizaron cinco lobectomías temporales y otras doce resecciones correspondientes a distintos tipos de procedimientos resectivos.

s) Clasificación y Subclasificación de Engel

34.78%

32.61%

31.00%

32.00%

33.00%

34.00%

35.00%

Desconexión Neuromodulación Resección Porcentajes Tipo de cirugía Tipo de cirugía (n=46)

p. 75

Resultados

Clasificación y subclasificación de Engel (n=46) Porcentaje Clase III: Mejoría significativa

56,52%

IIIA

56,52%

Clase I: Libre de crisis incapacitantes

23,91%

21,74%

2,17%

Clase II: Crisis incapacitantes ocasionales

10,87%

IIA

10,87%

Clase IV: Mejoría no significativa

8,70%

IVA

8,70%

Total

100,00%

Tabla 10. Clasificación y subclasificación de Engel de pacientes con cirugía de epilepsia refractaria. Los resultados postquirúrgicos, presentados en la Tabla 10, fueron evaluados según la clasificación y subclasificación de Engel. La categoría más frecuente correspondió a la Clase III/IIIA, con 26 pacientes (56,5%), quienes presentaron una reducción significativa en la frecuencia de las crisis, sin alcanzar la libertad completa. En contraste, 11 pacientes (23,91%) se ubicaron en la Clase I, de los cuales 10 (21,74%) pertenecieron a la subcategoría IA, libres de crisis incapacitantes, y 1 (2,17%) a la subcategoría ID, con libertad de crisis únicamente bajo tratamiento farmacológico. Asimismo, 5 pacientes (10,87%) fueron clasificados en la Clase II/IIA, caracterizada por la presencia ocasional de crisis bien controladas, mientras que 4 pacientes (8,70%) se ubicaron en la Clase IV/IVA, sin mejoría significativa posterior a la intervención. En conjunto, los resultados clínicos según Engel fueron: Clase I (23,9%), Clase II (10,9%), Clase IIIA (56,5%) y Clase IV (8,7%). Este patrón evidencia un predominio de procedimientos paliativos, orientados principalmente a reducir la frecuencia e intensidad de las crisis, más que a lograr su completa resolución.

4.3.

Perfil de seguridad de los medicamentos

Para la construcción de los resultados relacionados con el perfil de seguridad, se consideraron dos fuentes de información complementarias: (i) la revisión de la literatura científica disponible y (ii) la información clínica registrada en las historias clínicas. En primer lugar, la revisión de las farmacoterapias permitió caracterizar los medicamentos prescritos, esquemas de tratamiento y parámetros de seguridad descritos

p. 76

Resultados

en fuentes académicas y bases de información farmacológica. A partir de este análisis se identificaron interacciones y eventos adversos potenciales, clasificados según el grado de severidad reportado en dichas referencias.

En segundo lugar, esta información fue contrastada con la evidencia clínica derivada de las historias clínicas, con el fin de establecer si las interacciones o efectos adversos descritos en la literatura se manifestaron en los pacientes revisados. De este modo, los resultados del perfil de seguridad se presentan en dos niveles diferenciados como:

1. Resultados documentales: hallazgos provenientes de la revisión en bases de datos y

literatura especializada que describen interacciones potenciales y su categorización.

t) Tipo de interacción medicamentosa

Gráfica 14. Tipo de interacciones medicamentosas entre los medicamentos prescritos. En la gráfica 14 se muestran los tipos de interacciones medicamentosas identificadas en los esquemas de tratamiento de la población estudiada, los cuales se evidencian en el (Anexo 3). El análisis incluyó un total de 133 interacciones, teniendo en cuenta que un mismo paciente podía presentar más de una interacción debido a la combinación de distintos fármacos en su esquema terapéutico. Se observó que las interacciones farmacodinámicas fueron las más frecuentes, con 104 interacciones registrada en 40 pacientes (78,20%) dentro de los esquemas de tratamiento. En segundo

78.20%

17.29%

4.51%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

Farmacodinámica Farmacocinética Farmacológica Porcentajes Tipo de interacción medicamentosa Tipo de interacción medicamentosa (n=133)

p. 77

Resultados

lugar, se registraron las interacciones farmacocinéticas, presentes en 23 interacciones, registrada en 17 pacientes (17,29%), mientras que las interacciones farmacológicas correspondieron a 6 interacciones (4,51%) de las farmacoterapias. Es importante aclarar que dentro de las 6 interacciones clasificadas como farmacológicas (4,51%), se incluyen combinaciones que comparten características tanto farmacodinámicas como farmacocinéticas, las cuales se presentaron en 5 pacientes. Esta superposición explica que algunas interacciones no correspondan de manera exclusiva a un solo tipo, sino que integren mecanismos mixtos de interacción.

2. Resultados observacionales: información obtenida de las historias clínicas, que

permite identificar la presencia de reacciones adversas y efectos secundarios en los pacientes analizados.

u) Efectos secundarios

Efecto secundario/Medicamento (n=15) Porcentaje Somnolencia

60,00%

Oxcarbazepina

6,67%

Lacosamida

6,67%

Topiramato

6,67%

Acetazolamida

6,67%

Fenobarbital

6,67%

Lamotrigina

6,67%

Clonazepam

6,67%

Clobazam

6,67%

Divalproato sódico

6,67%

Irritabilidad

13,33%

Oxcarbazepina

6,67%

Lacosamida

6,67%

Inapetencia

6,67%

Topiramato

6,67%

Sedación

6,67%

Topiramato

6,67%

Nauseas

6,67%

Lamotrigina

6,67%

Ataxia

6,67%

p. 78

Resultados

Lamotrigina

6,67%

Total

100,00%

Tabla 11. Efectos secundarios de los medicamentos prescritos. La tabla 11 presentan los efectos secundarios asociados al uso de fármacos antiepilépticos en la población estudiada. El efecto secundario más frecuente fue la somnolencia, reportada en 9 pacientes (60,00%), y relacionada con diferentes medicamentos como Oxcarbazepina, Lacosamida, Topiramato, Acetazolamida, Fenobarbital, Lamotrigina, Clonazepam, Clobazam y Divalproato sódico. En segundo lugar, se encontró la irritabilidad, registrada en 2 pacientes (13,33%), y vinculada al uso de Oxcarbazepina y Lacosamida. Con menor frecuencia se documentaron otros efectos secundarios, cada uno en un paciente (6,7%), entre ellos inapetencia, sedación, náuseas y ataxia, asociados a la administración de topiramato y lamotrigina.

v) Reacciones adversas

Tipo de RAM (n=10) Porcentaje Fallo terapéutico

90,00%

Clobazam

40,00%

Lacosamida

10,00%

Lamotrigina

10,00%

Acetazolamida

10,00%

Fenobarbital

10,00%

Clonazepam

10,00%

Aumentada

10,00%

Acido Valproico

10,00%

Total

100,00%

Tabla 12. Tipo de RAM hallados de los medicamentos prescritos. En la Tabla 12 se observa que la gran mayoría de las reacciones adversas a medicamentos correspondieron a fallos terapéuticos, los cuales representaron el 90% de los pacientes. Debido a la relevancia de este resultado, los fallos terapéuticos se describen con mayor detalle en la Tabla 13. Por otra parte, solo se registró un paciente de reacción adversa de tipo aumentada (10%), asociado al ácido valproico, lo que indica que este tipo de reacciones fueron poco frecuentes dentro de la población evaluada.

p. 79

Resultados

w) Categoría de fallo terapéutico

Categoría de Fallo terapéutico/Medicamento (n=9) Porcentaje Asociado a uso inadecuado de medicamento

44,44%

Clobazam

44,44%

Asociado a respuesta idiosincrática

33,33%

Acetazolamida

11,11%

Fenobarbital

11,11%

Clonazepam

11,11%

Notificación posiblemente inducida

11,11%

Lacosamida

11,11%

Asociado a un problema biofarmacéutico

11,11%

Lamotrigina

11,11%

Total

100,00%

Tabla 13. Fallos terapéuticos de medicamentos prescritos. En la tabla 13 se muestra la identificación de los fallos terapéuticos en la población estudiada, con un total de 9 casos documentados. La categoría predominante fue el uso inadecuado del medicamento, con 4 registros (44,44%), en los que Clobazam resultó ser el fármaco más implicado. En segundo lugar, se identificaron los fallos asociados a una respuesta idiosincrática, con 3 registros (33,33%), vinculados a acetazolamida, fenobarbital y clonazepam (cada uno con 11,11%). Finalmente, las categorías de notificación posiblemente inducida y de problema biofarmacéutico se presentaron en un registro cada una (11,11%), asociados a Lacosamida y lamotrigina, respectivamente. Estos resultados evidencian la variabilidad de los mecanismos implicados en el fallo terapéutico, en los que confluyen factores relacionados con el uso del paciente, la respuesta individual de este y las propiedades farmacológicas de los medicamentos.

x) Reacción adversa de Acido Valproico

Reacción adversa tipo A (Aumentada) (n=1) Reacción adversa Medicamento Tipo de RAM Descripción de historia clínica Puntaje Algoritmo naranjo

p. 80

Resultados

Hiperamonemia Acido Valproico Tipo A, probable Paciente que presento caso de hiperamonemia al utilizar el medicamento Acido Valproico

Tabla 14. Reacción adversa al uso de Ácido Valproico.

La Tabla 14 muestra la identificación de una reacción adversa al uso de ácido valproico, en la que se registró un caso de hiperamonemia. Esta reacción se clasificó como tipo A (aumentada), considerada de carácter probable según la aplicación del algoritmo de Naranjo, que arrojó un puntaje de 5. En la descripción de la historia clínica se señala que el paciente presentó hiperamonemia durante el tratamiento con ácido valproico. Este hallazgo corresponde a la única reacción adversa reportada en la muestra analizada para este medicamento.

y) Resultados negativos asociados a la medicación

Resultados negativos asociados a la medicación (n=14) Tipo de RNM Cantidad Descripción

Necesidad

Problemas con disponibilidad de medicamentos Aumento de crisis epilépticas Tabla 15. RNM de necesidad hallado en la farmacoterapia. La Tabla 15 muestra la identificación de 14 resultados negativos asociados a la medicación (RNM), todos ellos correspondientes al tipo necesidad. En la descripción se especifica que estos casos estuvieron relacionados con problemas en la disponibilidad de medicamentos, lo cual se acompañó del aumento de crisis epilépticas en los pacientes.

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5. DISCUSIÓN

En este estudio se analizaron 46 pacientes sometidos a cirugía por epilepsia refractaria. En el HOMI se atienden principalmente pacientes entre los 5 y 17 años, pero debido a las características propias de la patología, así como a los cuidados e intervenciones requeridos, algunos de ellos permanecen vinculados al hospital durante períodos que pueden extenderse hasta los 22 años. En los resultados se mostró que la mayoría de los pacientes correspondían a edades tempranas, principalmente con predominio en los intervalos de 5,0 – 9,4 y 9,4 – 13,8 años, que en conjunto representan al 56,52% (Gráfica 1) de la población estudiada. Este hallazgo demuestra que la cirugía de epilepsia refractaria se realiza en población escolar y adolescente, lo que sugiere que esta tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida y que la intervención quirúrgica suele ser indicada años después de la evolución de la enfermedad. La distribución asimétrica positiva encontrada en los resultados confirma una reducción progresiva de casos a medida que avanza la edad. Estos resultados son coherentes con lo reportado en estudios poblacionales, donde se describe un aumento progresivo de la prevalencia de epilepsia en la infancia y la adolescencia, con un mayor número de pacientes identificados en estos grupos etarios (Lee, Choi, Kim, et al., 2024). De igual manera, Iglesias señala que la edad media de inicio de epilepsia refractaria en población pediátrica se manifiesta alrededor de los cuatro años, aunque la indicación quirúrgica se concreta posteriormente, como se observa en la población estudiada (Iglesias-Rodríguez et al., 2024).

Con respecto al sexo, se evidencio un predominio masculino, con un 65,22% de niños frente a un 34,78% de niñas (Gráfica 2), lo cual corresponde a una razón 2:1. Esta diferencia, coincide con lo descrito en la literatura, que reporta una mayor prevalencia e incidencia de epilepsia en niños, tendencia que se acentúa en la adolescencia (Lee, Choi, Kim, et al., 2024). En un hospital de tercer nivel en España se encontró una razón similar de 1,5:1 en pacientes pediátricos con epilepsia refractaria (Iglesias-Rodríguez et al.,

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2024). Asimismo, en revisiones recientes señalan que la mayor susceptibilidad masculina puede estar relacionada con la influencia de hormonas sexuales, diferencias en la maduración de redes neuronales y mayor frecuencia de etiologías estructurales en niños (Medel-Matus et al., 2022). Esto sugiere que, aunque la tendencia global es consistente, en el contexto colombiano se refleja que el sexo masculino es el más representativo.

En los resultados, se identificó que el 76,09% de los pacientes estaban afiliados al régimen contributivo, el 17,39% al subsidiado y el 6,52% a los regímenes particular, plan complementario y especial (Gráfica 3). Este hallazgo refleja un predominio del régimen contributivo en la población estudiada. Al contrastar con la Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2023 (ECV 2023) señala que el régimen subsidiado constituye el grupo mayoritario de afiliados al sistema de salud, seguido del contributivo y en menor medida los regímenes especiales y particulares (DANE, 2023). Es decir, en Colombia la población con afiliación subsidiada es la más representada dentro del sistema, mientras que en la población analizada fue minoritaria frente al contributivo. Esta proporción ha sido señalada en la literatura, según Huber y Weber, encontraron que los factores socioeconómicos, como el aseguramiento en salud, influyen en la prevalencia de epilepsia, en la adherencia terapéutica y los desenlaces clínicos, especialmente en población infantil (Huber & Weber, 2022). Asimismo, Ghebrehiwet, identificó que el tipo de aseguramiento y el nivel socioeconómico aparecen de forma constante como determinantes de inequidad en la atención de la epilepsia (Ghebrehiwet et al., 2023). Comparando lo anterior con los hallazgos de nuestro estudio, se observa que la población estudiada coincide con lo descrito en estos trabajos, al mostrar una mayor representación de pacientes afiliados al régimen contributivo, que suele asociarse a mejores condiciones de acceso.

En relación con la procedencia, el 96,65% de los pacientes residían en zonas urbanas y el 4,35% en áreas rurales (Gráfica 4). Este hallazgo muestra una representación

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casi exclusiva de población urbana dentro de la población estudiada. Sin embargo, las cifras de la ECV 2023 señala que el 26,3% de la población nacional vive en zonas rurales y se reconoce como campesina (DANE, 2023). Esto significa que, a nivel poblacional, los habitantes que residen en zonas rurales tienen un peso importante, mientras que en la población de estudio dicho grupo tuvo una representación mínima. La literatura también señala este hallazgo, Ghebrehiwet reportó que los pacientes de zonas rurales enfrentan mayores barreras de acceso a servicios especializados y en la mayoría de los estudios las poblaciones rurales están menos representadas en la población sometida a cirugía de epilepsia refractaria (Ghebrehiwet et al., 2023). De igual manera, en el estudio de Hu se resaltó que los contextos geográficos y socioeconómicos desfavorables se asocian con mayor frecuencia de casos de epilepsia y las limitaciones en la disponibilidad de intervenciones oportunas (Hu et al., 2021). De manera general, los resultados de este estudio muestran que los pacientes intervenidos por epilepsia refractaria se caracterizaron por estar en su mayoría afiliados al régimen contributivo y residir en zonas urbanas, mientras que el grupo afiliado al régimen subsidiado y proceder de áreas rurales tienen menor representación en la población de estudio. Estos hallazgos coinciden con lo descrito por Hu, Huber y Weber y Ghebrehiwet, quienes han documentado de forma consistente que el tipo aseguramiento en salud y la procedencia geográfica son factores que influyen de manera importante en el acceso a intervenciones de alta complejidad. (Ghebrehiwet et al., 2023; Hu et al., 2021; Huber & Weber, 2022)

En la población estudiada, la epilepsia focal se presentó como el diagnóstico inicial predominante, con un 76,09% de los pacientes (Gráfica 5), esta cifra es superior a la reportada por Benini en Qatar, donde la epilepsia focal representó el 45% de los casos pediátricos, que se contrasta con el 37% de epilepsias generalizadas descritas en ese mismo (Benini et al., 2022). La diferencia entre el predominio de la epilepsia focal en la población de estudio y los porcentajes observados en Qatar y en Tanzania por Urio, donde las epilepsias generalizadas y los síndromes epilépticos presentaron una mayor

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frecuencia, subraya la variedad de resultados que existe entre los estudios (Urio et al., 2024). Esta variación puede interpretarse como un reflejo de las características propias de cada población de estudio. En Corea, Lee reportó que la epilepsia generalizada era más prevalente en los primeros años de vida, lo que contrasta con el 2,17% de pacientes con epilepsia generalizada hallado en la población objeto de estudio (Lee, Choi, Kim, et al., 2024). Por lo tanto, aunque la coincidencia general con la literatura es que la epilepsia focal es la forma más frecuente en la infancia, los resultados del estudio muestran un mayor porcentaje en esta categoría que lo que se encuentra descrito en la mayoría de los estudios poblacionales. Este hallazgo es consistente con la importancia que señalan Asadi – Pooya y Farazdaghi sobre la necesidad de clasificar las epilepsias por tipo (focales, generalizadas y encefalopatías epilépticas), ya que dichas diferencias recaen no solo en la caracterización epidemiológica sino en las expectativas de pronóstico y tratamiento. (Asadi-Pooya & Farazdaghi, 2022)

En relación con el diagnóstico primario asociado, el 80,43% de los pacientes no presentó un síndrome epiléptico definido (Gráfica 6), dicha cifra presenta similitud con otros estudios. En el estudio de Benini, reportaron que más de la mitad de los casos pediátricos presentaban epilepsias sin etiología o síndrome definido (Benini et al., 2022), igualmente Lee identificó un número importante de pacientes sin un cuadro sindrómico (Lee, Choi, Kim, et al., 2024). En este aspecto, este hallazgo no se encuentra aislado, sino que aporta evidencia en la práctica clínica, donde gran parte de los niños con epilepsia no logran ser clasificados en un síndrome epiléptico reconocido. Sin embargo, en la población objeto de estudio se evidencia que el 19,57% restante de los pacientes sí presentó síndromes definidos, destacando el síndrome de Lennox-Gastaut (13,04%). Este hallazgo presenta relación con lo reportado por Urio, quien identificó que el síndrome de Lennox-Gastaut es uno de los síndromes más frecuentes en epilepsias farmacorresistentes, lo que refuerza que este diagnóstico es uno de los más recurrentes en contextos clínicos complejos (Urio et al., 2024). De igual forma, se evidencian casos de Dravet y West en nuestra población estudiada, lo cual coinciden con la literatura que

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los describe como síndromes poco frecuentes, pero de relevancia clínica debido a su asociación con la epilepsia refractaria. (LoPresti et al., 2023; Urio et al., 2024) Un hallazgo relevante de la población objeto de estudio fue la presencia de un paciente con diagnóstico de TEA asociado a epilepsia. Aunque no es representativo, este dato adquiere importa, pues Cano Villagras demuestra que la coexistencia de TEA y epilepsia potencia las alteraciones cognitivas, lingüísticas y ejecutivas (Villagrasa Cano, 2024). Esto evidencia que no basta solo con la clasificación epiléptica, pues confirma que las comorbilidades del neurodesarrollo deben ser consideradas de manera integrada en la discusión clínica de la epilepsia infantil.

En síntesis, nuestros resultados confirman tendencias generales observadas en la literatura, como lo es el predominio de las epilepsias focales y mayor recurrencia del síndrome de Lennox-Gastaut dentro de los síndromes identificados, pero también muestran frecuencias distintas a las de otros estudios. Al compararlos con las investigaciones revisadas, se evidencia que, aunque las tendencias generales son similares, la proporción de cada categoría varía entre estudios, lo que refuerza la necesidad de reportar y analizar datos locales para construir una visión más completa de la epidemiología de la epilepsia infantil.

Al realiza el análisis de los diagnósticos secundarios asociados a la epilepsia refractaria, se observó que el 80,43% de los pacientes, no presentó diagnósticos adicionales (Gráfica 7). Este hallazgo resulta relevante si se compara con lo descrito en la literatura, donde se hace énfasis del papel de las comorbilidades motoras y estructurales como factores que suelen acompañar la epilepsia de difícil control. Según Archana, en un estudio con 300 niños con parálisis cerebral, encontraron que el 26% de ellos presentaban epilepsia, siendo más prevalente en aquellos con formas clínicas graves, lo cual corrobora que la parálisis cerebral es un factor de riesgo importante (Archana et al., 2022). En la población objeto de estudio, solo tres pacientes (6,52%) presentaron parálisis cerebral como diagnóstico secundario, lo que expone una diferencia sustancial en el perfil clínico, mientras que en otros casos la epilepsia

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refractaria suele estar vinculada con alteraciones motoras severas, en la población estudiada esa relación fue menor, lo que resalta la necesidad de entender las características de cada población.

Una tendencia similar se evidencio con respecto a la hipotonía, la cual también se presentó en tres pacientes (6,52%). La literatura resalta la hipotonía como un signo neurológico frecuente en casos de daño cerebral temprano, trastornos neuromusculares o desórdenes del neurodesarrollo. Según Gong, en su metaanálisis sobre epilepsia en niños con parálisis cerebral, se evidenció que los déficits motores y posturales, principalmente aquellos de alteraciones en el tono muscular aumenta la probabilidad de epilepsia refractaria (Gong et al., 2023). La menor frecuencia de hipotonía en la población objeto de estudio contrasta con lo descrito en la literatura, lo que sugiere que, en el grupo de pacientes aquí analizado, la epilepsia refractaria no se asoció a signos motores visibles, sino que se manifestó con una menor presencia de estas alteraciones.

Igualmente, la displasia cortical, también presente en solo tres pacientes (6,52%), constituye una situación importante para la discusión comparativa Choy y Kim, y Garner han documentado que esta malformación es la causa más frecuente de epilepsia focal intratable en la infancia y se caracteriza por un inicio temprano de las crisis, una resistencia marcada a los fármacos y una fuerte asociación con déficits cognitivos y retrasos en el desarrollo (Choi & Kim, 2019; Garner et al., 2022). En estudios quirúrgicos, la displasia cortical se representa como una causa predominante en pacientes pediátricos candidatos a resección por epilepsia intratable, siendo además una condición con alto impacto en la calidad de vida debido a su naturaleza refractaria. La identificación de únicamente tres casos en la población de estudio contrasta con la importancia que este aspecto tiene en la literatura, y destaca una particularidad del contexto, aunque las displasias corticales constituyen una causa reconocida y documentada, en la población objeto de estudio no fueron la fuente principal de la refractariedad. Con respecto a los

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resultados y lo descrito en otros estudios se sugiere que, en esta situación, la displasia no deja de ser un diagnóstico relevante, pero tampoco fue el eje predominante.

La revisión de los diagnósticos terciarios permite observar una perspectiva distinta y complementaria. En la población objeto de estudio, el 76,09% de los pacientes (Gráfica 8) presentó algún tipo de alteración en el desarrollo neurológico o cognitivo, siendo el retraso global del neurodesarrollo el hallazgo más frecuente (50%), seguido de déficit cognitivo (21,74%) y trastornos comportamentales (4,35%). Solo el 23,91% de los pacientes no presentó diagnósticos terciarios.

Estos datos contrastan de manera directa con lo observado en los diagnósticos secundarios y permiten plantear que, en la población de estudio, la epilepsia refractaria se presentó con menor frecuencia de manifestaciones motoras visibles y se evidenció un mayor impacto en la evolución del desarrollo y la cognición. Este hallazgo encuentra una similitud con lo descrito en la literatura, según Sorg en su estudio longitudinal con datos poblacionales, evidenció que los niños con epilepsia tienen un riesgo diez veces mayor de presentar discapacidad intelectual que la población general, especialmente cuando las crisis se inician en los primeros años de vida (Sorg et al., 2022). Los resultados, muestran que la mitad de los pacientes presentaron retraso global del neurodesarrollo y más de una quinta parte déficit cognitivo, confirmando que la refractariedad en la infancia tiene un impacto muy significativo en las funciones cognitivas. En el estudio de Hessen se complementa esta visión al mostrar que entre el 16% y el 43% de los niños con epilepsia presentan disfunción cognitiva, con repercusiones en la escolaridad, la conducta y la autonomía social (Hessen et al., 2018). La cifra de 21,74% de déficit cognitivo en la población objeto de estudio coincide con este rango, lo que refuerza la correlación entre epilepsia refractaria y alteraciones cognitivas persistentes.

La asociación entre displasia cortical y alteraciones del desarrollo también encuentra sustento en los resultados. Choi y Kim, y Garner señalan que los pacientes con displasia

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suelen presentar retrasos en el desarrollo motor, cognitivo y del lenguaje, y en la población objeto de estudio los pacientes identificados con displasia cortical se situaron también dentro del grupo con retraso del neurodesarrollo, lo que confirma la similitud entre la literatura y los resultados (Choi & Kim, 2019; Garner et al., 2022). En cuanto a los trastornos comportamentales, su frecuencia fue de 4,35%, este hallazgo se relaciona con lo señalado por Hessen y Sorg, quienes documentan que la epilepsia infantil no solo afecta las funciones cognitivas, sino también la esfera emocional y conductual, generando problemas de autorregulación, integración social y rendimiento escolar (Hessen et al., 2018; Sorg et al., 2022). En este sentido, aunque en la población objeto de estudio el número de pacientes con trastornos comportamentales fue bajo, la asociación con lo descrito en los estudios permite reconocer que estas alteraciones forman parte del espectro clínico de la epilepsia refractaria, con un impacto variable según la población estudiada.

La asociación de los resultados de la población estudiada con la literatura evidencia una tendencia, en los diagnósticos secundarios predominó la ausencia de comorbilidades motoras y estructurales clásicas, mientras que en los diagnósticos terciarios se concentró una alta frecuencia de alteraciones cognitivas y del neurodesarrollo. Esto confirma que, aunque en algunas poblaciones las condiciones motoras severas y las malformaciones corticales son un punto clave en la explicación de la epilepsia no controlada, en la población objeto de estudio el impacto más visible se manifestó en el área del desarrollo y la cognición. El contraste entre ambos niveles de diagnóstico y su asociación con lo descrito en la literatura subraya la importancia de que la discusión sobre epilepsia refractaria infantil integre no solo el análisis de las crisis y las etiologías motoras clásicas, sino también el abordaje temprano e integral de los problemas de neurodesarrollo, cognición y conducta, que en muchos casos constituyen el rasgo clínico más determinante para la vida de los pacientes.

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Según los resultados se observó que la mayoría de los pacientes de la población estudiada presentaron una etiología sintomática (63,04%) (Gráfica 9), seguida de la genética (15,22%), mixta (2,17%) y un 19,57% sin causa determinada. La alta representación de la etiología sintomática presenta coherencia con lo descrito por Gowda, quien reportó un 64,46% de causas estructurales en niños con espasmos epilépticos infantiles, aunque con una menor representación de factores genéticos (5,78%) (Gowda et al., 2023). De manera complementaria, Zuo documentó que las etiologías estructurales representaban un 23,4% y las genéticas un 19,2% en la epilepsia farmacorresistente infantil (Zuo et al., 2024). Por ende, aunque los porcentajes varían entre las poblaciones de estudio y dependen de la disponibilidad de pruebas diagnósticas, la correlación de los hallazgos refuerza que las causas sintomáticas y estructurales constituyen el eje central en la explicación de la epilepsia infantil.

Al profundizar en la clasificación etiológica, se evidenció que más de la mitad de los pacientes de la población objeto de estudio (52,17%) (Tabla 4) presentaron malformaciones o alteraciones estructurales cerebrales. Este hallazgo confirma la tendencia predominante en la población de estudio y también se vincula con otros estudios en los que han resaltado el papel de la hipoxia-isquemia y las displasias corticales como factores de riesgo principales (Dilena et al., 2024; Kapoor et al., 2020). Por lo tanto, los resultados presentes como en la literatura sugieren que el abordaje diagnóstico de la epilepsia pediátrica debe priorizar la identificación de lesiones estructurales, debido a su elevada frecuencia y a su implicación en el pronóstico. Por otra parte, los trastornos genéticos y cromosómicos representaron un 10,87% de la población objeto de estudio. Aunque esta cifra supera lo informado en India por Gowda (5,78%) (Gowda et al., 2023), resulta inferior a lo reportado en Italia por Dilena, donde alcanzó un 26,2% (Dilena et al., 2024). Estas diferencias resaltan que el acceso a pruebas de secuenciación impacta el porcentaje de diagnósticos genéticos confirmados. De hecho, en el estudio de Zuo subrayaron que las causas genéticas se manifiestan tempranamente y con mayor severidad clínica, lo cual acentúa la necesidad de integrar

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la genética en la práctica rutinaria (Zuo et al., 2024). De este modo, los hallazgos del presente estudio llegan a ser comparables con otras regiones y presentan similitud al señalar que las etiologías genéticas representan un campo en expansión, cuya detección precoz puede cambiar la trayectoria terapéutica.

En relación con los síndromes y trastornos del desarrollo, estos se identificaron en un 8,70% de los pacientes, con diagnósticos como Dravet y Rasmussen. Aunque su proporción es menor que la de las causas estructurales o genéticas, la literatura enfatiza su impacto clínico. Según el estudio de Triplet mostraron que la presencia de síndromes específicos en la infancia se asocia con mayor riesgo de epilepsia farmacorresistente y retraso en el desarrollo (Triplet et al., 2022). Por tanto, aun cuando su frecuencia sea reducida, su inclusión en el análisis etiológico es fundamental debido a la gravedad de las consecuencias que implica.

De igual forma, las etiologías vasculares y hemorrágicas se encontraron en un 6,52% de los pacientes. Aunque su representación fue menor, su relevancia se explica porque en algunos estudios han demostrado que los traumatismos craneoencefálicos y las hemorragias intracraneales incrementan significativamente el riesgo de epilepsia secundaria. En particular, el estudio de Keret evidenciaron que los niños con traumatismo craneoencefálico severo tienen mayor probabilidad de desarrollar epilepsia postraumática (Keret et al., 2018), mientras que el de T. Yu confirmaron que la severidad de la lesión constituye un predictor para epilepsia farmacorresistente (T. Yu et al., 2022). En este contexto, los hallazgos del presente estudio, aunque con menor frecuencia, se alinean con la evidencia que sitúa a las etiologías vasculares como factores de mal pronóstico.

Igualmente, las causas infecciosas e infecto-neurológicas representaron un 2,17% de la población estudiada, reflejando una baja proporción en comparación con años anteriores. Esta disminución coincide con lo reportado por Gowda y Zuo, quienes señalaron una reducción progresiva de las infecciones como origen de epilepsia en la infancia (Gowda et al., 2023; Zuo et al., 2024). Sin embargo, en contextos de menores recursos aún persisten cifras más elevadas, como lo evidencian estudios en epilepsia

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refractaria en países en desarrollo (Rivero Rodríguez et al., 2025). Esta diferencia confirma que las condiciones epidemiológicas y sanitarias locales influyen en la distribución etiológica.

También es importante señalar que un 19,57% de los pacientes permaneció sin etiología definida. Esta proporción es similar a la documentada por Gowda (15,86%) (Gowda et al., 2023), pero menor a la reportada por Triplet, quien informó hasta un 34% en epilepsias focales infantiles (Triplet et al., 2022). La persistencia de un porcentaje considerable de casos en estudio pone en evidencia que, a pesar de los avances en neuroimagen y genética, aún existen limitaciones para alcanzar diagnósticos precisos. Esto resalta la necesidad de fortalecer los protocolos diagnósticos con tecnologías de secuenciación y neuroimágenes que permitan reducir progresivamente la categoría de “causa desconocida”.

En conjunto, los resultados obtenidos muestran una clara consonancia con la literatura en cuanto a la alta representación de las etiologías estructurales, mientras que las variaciones en la proporción de causas genéticas, síndromes del desarrollo y casos sin clasificación etiológica. De esta forma, se confirma que la epilepsia pediátrica se sustenta principalmente en causas estructurales, pero al mismo tiempo se subraya la importancia de ampliar las capacidades diagnósticas para mejorar la precisión y orientar intervenciones terapéuticas más oportunas.

En la población de estudio se observó que 26 de los 46 pacientes (56,52%) (Gráfica 10) no presentaron comorbilidades asociadas a su diagnóstico principal. Este hallazgo resulta importante porque puede interpretarse como una menor carga clínica adicional en comparación con lo reportado en otros estudios. Sin embargo, no contar con comorbilidades identificadas no implica necesariamente una condición de menor complejidad, ya que los pacientes con epilepsia refractaria, aun sin enfermedades concomitantes, enfrentan por sí mismos un curso clínico desafiante y de difícil control. Según Wei y Lee, y Lee, Choi y Kim señalaron que hasta un 70% de los niños con epilepsia pueden presentar algún tipo de discapacidad o afectación funcional que incide

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en su vida diaria (Lee, Choi, & Kim, 2024; Wei & Lee, 2015). Esto sugiere que, aunque en población estudiada más de la mitad de los pacientes no tenían diagnósticos adicionales registrados, la ausencia de comorbilidades documentadas no excluye la posibilidad de alteraciones subyacentes que impacten la cognición, el aprendizaje o la calidad de vida. De hecho, Shankar resalta que el impacto de la enfermedad en epilepsia resistente va más allá de los diagnósticos formales de comorbilidad, incluyendo factores sociales y de vulnerabilidad que también inciden en la evolución. (Shankar et al., 2024) Por otra parte, un 34,78% de los pacientes presentó entre una y dos comorbilidades, mientras que solo un grupo reducido alcanzó de tres a seis condiciones adicionales. Esta distribución se encuentra en la línea de lo descrito en estudios recientes, aunque en proporciones más bajas que las observadas en contextos internacionales. En el estudio de Avital se destacó que la coexistencia de apnea obstructiva del sueño con epilepsia infantil no solo es frecuente, sino que se asocia con un mayor uso de servicios neurológicos y complicaciones respiratorias (Avital et al., 2025). De hecho, en la población objeto estudio las enfermedades del sistema nervioso (18,18%) (Tabla 5), principalmente la apnea del sueño es la comorbilidad más frecuentes, que presenta coherencia con la literatura y sugiere que las alteraciones del sueño constituyen un factor clínico transversal que potencia la severidad de la epilepsia. En segundo lugar, los trastornos mentales y del comportamiento alcanzaron un 15,15%, concentrándose en síntomas de ansiedad y depresión. La proporción encontrada es menor a la descrita por Alfstad, quien documentó diagnósticos psiquiátricos en el 46,5% de niños y adolescentes con epilepsia (Alfstad et al., 2016), y también inferior a lo informado por Lee, Choi y Kim, quienes confirmaron que más de un tercio de los pacientes pediátricos en Corea presentaba comorbilidades psiquiátricas, las cuales incrementaban el riesgo de estatus epiléptico y epilepsia farmacorresistente (Lee, Choi, & Kim, 2024). Aunque en la población estudiada los porcentajes son menores, la coincidencia en los tipos de trastornos refuerza la importancia de incorporar evaluaciones psicológicas y psiquiátricas de rutina, incluso cuando los síntomas parecen leves o subdiagnosticados.

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Asimismo, se identificaron diagnósticos asociados a hallazgos clínicos inespecíficos (12,12%) y a condiciones originadas en el período perinatal (9,09%), incluyendo hipotonía y secuelas de hipoglucemia neonatal. Estas categorías coinciden con lo descrito por Wei y Lee, y Lee, Choi y Kim, quienes subrayaron que el inicio temprano de la epilepsia y los antecedentes perinatales incrementan la probabilidad de dificultades cognitivas y de desarrollo (Lee, Choi, & Kim, 2024; Wei & Lee, 2015). La presencia de estas comorbilidades en la población de estudio reafirma que el origen perinatal no solo condiciona la aparición de la epilepsia, sino que también agrega un peso adicional al pronóstico global.

Las enfermedades endocrinas, metabólicas, respiratorias, oculares, auditivas y neoplásicas, todas con una frecuencia cercana al 6,06%, muestran que la epilepsia refractaria no se limita a la esfera neurológica. En este sentido, Shankar reportó en Reino Unido una elevada diversidad de comorbilidades en personas con epilepsia resistente, incluyendo alteraciones endocrinas, metabólicas y oncológicas, las cuales contribuyen al aumento de la mortalidad y a la sobrecarga de los sistemas de salud (Shankar et al., 2024). Aunque en la población estudiada estas categorías aparecieron en menor proporción, la coincidencia con los hallazgos internacionales confirma que la epilepsia refractaria debe abordarse como un fenómeno multisistémico. Por ende, dichos casos, aunque aislados, se encuentran en consonancia con lo planteado por Medel Matus, quien señala que las comorbilidades en epilepsia resistente abarcan un espectro amplio de patologías más allá de lo neurológico y lo psiquiátrico, lo que complejiza su manejo clínico (Medel-Matus et al., 2022).

En conjunto, los resultados muestran que, si bien la mayoría de los pacientes no tenía comorbilidades registradas, una parte importante sí convivía con trastornos adicionales de diverso origen. Al contrastar con la literatura, se evidencia que las frecuencias encontradas son menores, pero las categorías son consistentes con las series internacionales: trastornos del sueño, ansiedad y depresión, y condiciones perinatales se reiteran como comorbilidades clave. Por ende, la comparación confirma que la epilepsia refractaria en la infancia constituye un cuadro clínico diverso, donde la ausencia de

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comorbilidades no implica necesariamente menor complejidad, y donde la presencia de patologías adicionales constituye un factor crítico para el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.

En la población de estudio, la frecuencia de crisis mostró una variación considerable. El grupo más numeroso correspondió a quienes presentaron entre 1 y 5 crisis al mes (28,26%) (Tabla 6), seguido de un 23,91% que no reportó crisis en el último año. Al mismo tiempo, se observó una parte importante de pacientes con crisis recurrentes, un 17,39% tuvo de 1 a 5 crisis diarias y un 10,87% alcanzó frecuencias extremas de 15 o más episodios por día. También aparecieron perfiles intermedios, como aquellos con entre 5 y 15 crisis diarias (6,52%) o con crisis semanales y anuales en proporciones menores. Esta distribución evidencia que, aun después de la intervención quirúrgica, la epilepsia refractaria pediátrica no se manifiesta de manera consistente, sino por una variabilidad en el que algunos pacientes logran reducciones significativas y otros mantienen una elevada carga de crisis.

La literatura confirma esta variabilidad posquirúrgica, según H. Yu analizó a 428 niños con malformaciones del desarrollo cortical sometidos a cirugía y mostraron que más del 80% alcanzó libertad de crisis, aunque persistió un grupo con recurrencias frecuentes (H. Yu et al., 2024). Los resultados del estudio se integran a este hecho, siendo que el 23,91% de pacientes libres de crisis en el último año representa un subgrupo exitoso, mientras que los porcentajes con crisis diarias y múltiples revelan que, al igual que en estudios internacionales, una parte relevante continúa con desenlaces incompletos.

Cuando se analizó específicamente el control de crisis, se encontró que el 76,09% de los pacientes permanecía en condición no controlada (Gráfica 11), frente a un 23,91% con control. Esta proporción muestra que, a pesar de la cirugía, la mayoría de los pacientes sigue experimentando crisis en diferentes frecuencias. Salim destaco que, incluso tras cirugías consideradas exitosas, una fracción de los pacientes pediátricos no alcanza libertad total de crisis, lo que coincide con lo observado en la población objeto

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de estudio (Salim et al., 2024). Este hallazgo resalta que la cirugía, aunque constituye la intervención más efectiva en epilepsia refractaria, no garantiza un resultado uniforme en todos los casos.

La persistencia de crisis no controladas también tiene implicaciones neurobiológicas y funcionales. Wagner mostro que, en epilepsia focal pediátrica resistente, la reducción de crisis después de la cirugía no predice necesariamente preservación de estructuras cerebrales como el hipocampo, ya que incluso en pacientes con mejoría clínica se evidencian alteraciones volumétricas progresivas (Wagner et al., 2022). Asociado al hallazgo obtenido, indica que el 76,09% de pacientes sin control no solo vive con crisis recurrentes, sino que probablemente enfrenta un deterioro acumulativo en funciones cerebrales críticas, lo que impacta directamente el pronóstico a largo plazo.

El subgrupo de pacientes que no presentó crisis en el último año es particularmente relevante porque representa la expresión máxima del beneficio quirúrgico. Tani documento documentaron que, en pacientes tratados con estimulación del nervio vago, un 11% logró un año libre de crisis, con mejoras sustanciales en la calidad de vida (Tani et al., 2024). En comparación, el 23,91% de nuestros pacientes postquirúrgicos sin crisis en el último año refleja un desenlace aún más favorable, confirmando que la cirugía sigue siendo la intervención con mayor potencial para alcanzar la libertad de crisis prolongada.

Por otra parte, los pacientes con crisis diarias frecuentes o múltiples (28,78% en conjunto) se ubican en el grupo de mayor riesgo. Mao demostró que los pacientes con altas tasas de crisis presentan mayor utilización de servicios de salud, más hospitalizaciones y un deterioro clínico más acelerado, lo que amplifica el impacto social y económico de la epilepsia refractaria (J. Mao, Song, et al., 2024). Los datos obtenidos refuerzan esta conclusión al mostrar que, pese a la cirugía, persiste un sector de pacientes con crisis diarias múltiples que requieren atención prioritaria. Además, Sanguansermsri evidenció que la persistencia de crisis frecuentes en epilepsia resistente reduce la variabilidad de la frecuencia cardíaca, aumentando el riesgo de disfunción autonómica y

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de muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP) (Sanguansermsri et al., 2025). En la población objeto de estudio, los pacientes con más de 15 crisis diarias corresponden directamente a este perfil de mayor vulnerabilidad.

En conjunto, la discusión entre los hallazgos obtenidos y la literatura permite sugerir que la cirugía en epilepsia refractaria pediátrica produce diferentes desenlaces, una proporción de pacientes logra la libertad de crisis y se acerca a lo descrito como éxito quirúrgico, mientras que la mayoría continúa en condición no controlada, con diferentes grados de carga de crisis. Esta diferencia confirma lo señalado por estudios recientes, donde detallan que el éxito de la cirugía no debe medirse únicamente en términos absolutos de libertad de crisis, sino considerando también la reducción del burden total, la prevención de complicaciones como SUDEP y la mejora global de la calidad de vida.

Con respecto a los resultados obtenidos, la polifarmacia continuó siendo una característica predominante. El 91,3% utilizaba entre 2 y 5 fármacos, con un equilibrio entre quienes recibían 2 – 3 (45,65%) y 4 – 5 (45,65%) (Gráfica 12). Solo un 4,35% estaba en monoterapia y otro 4,35% en esquemas de seis o más medicamentos. Este patrón muestra que la cirugía no elimina de forma inmediata la necesidad de farmacoterapia, sino que se integra en un proceso donde la continuidad de múltiples fármacos sigue siendo necesaria. En este sentido Wang documentó que los niños llevados a cirugía habían probado en promedio más de cinco medicamentos, lo que refleja un recorrido prolongado de polifarmacia previo a la intervención (Wang et al., 2020). Los hallazgos mostraron que casi todos los pacientes seguían bajo combinaciones farmacológicas después de la cirugía, lo cual se alinean con la evidencia de que la transición hacia esquemas simplificados es gradual y depende de la evolución postoperatoria. De manera concordante, Alghamdi señaló que la polifarmacia no solo es un marcador de refractariedad prequirúrgica, sino también una necesidad frecuente en el seguimiento, ya que la retirada de medicamentos se reserva para pacientes con control sostenido (Alghamdi et al., 2025).

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Discusión

Ahora, al analizar los fármacos específicos, se observó un predominio de Clobazam (16,56%), Oxcarbazepina (14,72%), Levetiracetam (12,27%) y Topiramato (11,04%) (Tabla 7), que en conjunto representaron más de la mitad de todas las prescripciones. La relevancia del Clobazam se explica por su eficacia comprobada como adyuvante en síndromes refractarios infantiles y por su perfil de tolerabilidad frente a otras benzodiacepinas, lo que lo convierte en una opción frecuente incluso después de la cirugía. Según Sourbron destacó que su uso off-label en pediatría está ampliamente extendido debido a la reducción significativa de crisis en los síndromes de Lennox- Gastaut y Dravet (Sourbron et al., 2023). El hecho de que el Clobazam sea el fármaco más utilizado en la población de estudio confirma su papel como un estabilizador clave, no solo de las crisis sino también de la esfera conductual, que suele estar comprometida en estos pacientes. Por otra parte, la alta frecuencia de Oxcarbazepina confirma la transición hacia fármacos de nueva generación más seguros en edad pediátrica, L. Yu documentó un aumento sostenido en su uso en China, desplazando al Valproato (L. Yu et al., 2020), mientras que Jang evidenció una situación similar en Corea (Jang et al., 2023). La presencia significativa de este fármaco en la población estudiada demuestra que, incluso tras la cirugía, se mantiene como pilar terapéutico debido a su eficacia en epilepsias focales y su perfil de seguridad favorable en niños. En continuidad, Levetiracetam (12,27%), Topiramato (11,04%) y Lacosamida (9,20%) completaron el grupo de fármacos con mayor frecuencia de prescripción. Su importancia coincide con lo descrito en estudios que destacan la tendencia hacia el uso de antiepilépticos de nueva generación, no solo por eficacia, sino por su mejor tolerancia y versatilidad para la combinación (Dwajani et al., 2019). Además, la baja frecuencia de Valproato y derivados (5,5%) en la población estudiada refleja un desplazamiento similar al observado en Asia y Europa, donde este fármaco se ha restringido debido a riesgos teratogénicos, metabólicos y cognitivos en población pediátrica (L. Yu et al., 2020). Estos resultados muestran que, incluso en un escenario postquirúrgico, los esquemas farmacológicos siguen alineados con las tendencias globales hacia la modernización terapéutica.

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Discusión

Por otro lado, el análisis de los grupos farmacológicos revela una dimensión más amplia del manejo de estos pacientes. Los antiepilépticos representaron el 73,01% de las prescripciones (Tabla 8), confirmando su papel central en el tratamiento. Sin embargo, los ansiolíticos alcanzaron el 18,40%, lo que refleja la importancia de las benzodiacepinas como Clobazam y Clonazepam no solo en el control de crisis, sino también en la regulación de la ansiedad y la conducta, aspectos críticos en epilepsias refractarias. Asimismo, la presencia de antipsicóticos (3,07%) como Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol y Olanzapina evidencia la necesidad de tratar comorbilidades conductuales y psiquiátricas, en línea con lo señalado por Alghamdi, quien documentó que las epilepsias resistentes presentan una elevada frecuencia de trastornos del comportamiento que requieren medicación adicional (Alghamdi et al., 2025). La inclusión de antidepresivos (1,23%) y otros fármacos de uso esporádico, como melatonina, metilfenidato y hormonas tiroideas, demuestra que el abordaje farmacológico postquirúrgico no se limita a la supresión de crisis, sino que se extiende hacia un enfoque integral de comorbilidades neurológicas, endocrinas y emocionales. En conjunto, los resultados de la población objeto de estudio se compara con lo descrito en la literatura, donde los pacientes pediátricos sometidos a cirugía por epilepsia refractaria llegan a este punto tras múltiples intentos farmacológicos y, aun después de la intervención, mantienen esquemas de polifarmacia que priorizan nuevas generaciones de fármacos. La elevada frecuencia de Clobazam y Oxcarbazepina, junto con el uso extendido de Levetiracetam, Topiramato y Lacosamida, confirma la tendencia global hacia combinaciones modernas que buscan controlar crisis residuales y mejorar tolerancia. Al mismo tiempo, la distribución de grupos farmacológicos refleja que el manejo postquirúrgico no se limita al control de crisis epilépticas, sino que incorpora un enfoque multidimensional orientado a estabilizar también la esfera cognitiva, conductual y emocional. Esto refuerza la visión de que la cirugía, aunque representa una importancia terapéutica decisiva, no sustituye al tratamiento farmacológico, sino que lo complementa en un modelo de atención integral donde los antiepilépticos se combinan con fármacos coadyuvantes para abordar la complejidad de la epilepsia refractaria pediátrica.

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Discusión

En la población estudiada, la distribución por tipo de cirugía evidenció una proporción mayor de cirugías de desconexión (34,78%), y una frecuencia similar en las cirugías de neuromodulación y resección (32,61% cada una) (Gráfica 13). Este hallazgo se contrasta con lo descrito en estudios donde las resecciones constituyen el procedimiento más común y concentran más del 60% de las intervenciones, asociándose a tasas elevadas de libertad de crisis (W. B. Harris et al., 2022; Patil et al., 2022). La similitud observada en la población de estudio refleja un panorama diferente, donde las técnicas paliativas y moduladoras adquieren un peso similar al de las resectivas. Esta tendencia es consistente a lo reportado en contextos latinoamericanos, como el estudio de Fernández, en el que las desconexiones, particularmente la callosotomía, tuvieron mayor representación que las resecciones, debido a la complejidad clínica de los pacientes atendidos. (Fernández-Concepción et al., 2021)

En relación con los procedimientos quirúrgicos específicos, se evidencia que para la cirugía paliativa, la estimulación del nervio vago (32,61%) (Tabla 9) fue la técnica más practicada, seguida de la callosotomía (21,74%) y la desconexión por hamartoma hipotalámico. Estos concentraron más de la mitad de las intervenciones, en concordancia con la orientación hacia métodos que priorizan la reducción de crisis. En el estudio de Yates reportaron en su experiencia de dos décadas que la estimulación del nervio vago proporciona beneficios clínicos sostenidos en más del 70% de los pacientes, aunque rara vez se asocia con libertad total de crisis, lo cual coincide con los desenlaces predominantes en nuestra población estudiada (Yates et al., 2022). De igual manera, Ukishiro en su estudio documento que tras la callosotomía completa más del 60% de los pacientes pediátricos alcanzaron reducciones sustanciales de crisis como los ataques de caídas (Ukishiro et al., 2025), mientras que Fernández informa mejorías significativas en la calidad de vida en más del 70% de los casos intervenidos, pero aun sin alcanzar Engel I (Fernández-Concepción et al., 2021). Estos hallazgos respaldan el peso que el procedimiento de callosotomía adquirió en la población objeto de estudio.

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Discusión

Por otra parte, los procedimientos resectivos mostraron una mayor proporción de resecciones con distintos enfoques, sin que se identificara un patrón predominante, cada una realizada en un solo paciente (26,09% en conjunto). Asimismo, las lobectomías temporales representaron el 10,87% de la población estudiada. Esta situación contrasta con estudios en los que la lobectomía temporal concentra la mayor proporción de pacientes y se asocia con resultados favorables. En estudio realizado en India por Patil, en el que se reportó que el 92,3% de los pacientes con lobectomía temporal alcanzaron Engel I, mientras que Harris, en un metaanálisis de cirugía pediátrica, identificó tasas superiores al 40% de libertad de crisis sostenida tras lobectomías y más del 69% en lesionectomías y hemisferectomías (W. B. Harris et al., 2022; Patil et al., 2022). La baja frecuencia y la diferencia de las resecciones en la población de estudio explican que estos resultados no se replicaran. Sin embargo, al comparar con la literatura internacional, en la cual las resecciones corticales y hemisferectomías alcanzan tasas de libertad de crisis superiores al 65% (Engel I), mientras que las técnicas paliativas como la estimulación del nervio vago (ENV) y la callostomia completa, logran reducciones ≥ al 50% y remisión de caídas entre el 60% y el 63%. (Jain & Arya, 2021; Ukishiro et al., 2025)

La clasificación de Engel confirmó la relación entre tipo de procedimiento y desenlace. La categoría más frecuente fue la Clase IIIA (56,52 %) (Tabla 10), lo que refleja una reducción significativa de crisis sin supresión total. Este hallazgo es consistente con el predominio de técnicas paliativas, ya que tanto la ENV como la callosotomía se asocian a mejorías clínicas notorias, pero no a la libertad absoluta de crisis (Ukishiro et al., 2025; Yates et al., 2022). Un 23,91 % de los pacientes alcanzó Clase I, predominantemente IA (21,74 %), lo que representa la expresión máxima del beneficio quirúrgico. Sin embargo, esta proporción es inferior a la descrita en estudios poblaciones con mayores intervenciones resectivas. En el metaanálisis sobre cirugía en espasmos epilépticos de Kolosky, reportaron tasas de Engel I del 68,8 % tras resecciones, mientras que en el estudio Dolgun se documentó un 56,6 % de Engel I–II en población pediátrica (Dolgun et al., 2024; Kolosky et al., 2024). Estas comparaciones confirman

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Discusión

que la dispersión y baja frecuencia de resecciones en la población de estudio condicionó un menor porcentaje de pacientes en Engel I respecto a lo observado en estudios centrados en cirugía resectiva.

Las categorías Engel II (10,87 %) y Engel IV (8,70 %) complementan el espectro de desenlaces. La primera refleja pacientes con crisis ocasionales bien controladas, en tanto que la segunda corresponde a quienes no tuvieron mejoría significativa. Estos porcentajes se encuentran dentro de los rangos reportados por estudios previas, que reconocen la variabilidad de la respuesta postquirúrgica incluso en poblaciones pediátricas seleccionadas (Dolgun et al., 2024; Fernández-Concepción et al., 2021).

En conjunto la distribución equitativa entre resecciones, neuromodulación y desconexión, sumada al predominio de ENV y callosotomía y a la dispersión de resecciones, se traduce en una mayor frecuencia en los resultados de Engel IIIA, con una menor representación de Engel I en comparación con estudios centrados en resección. De este modo, los hallazgos de la población objeto de estudio reflejan un escenario clínico donde el impacto de la cirugía se manifiesta principalmente en la reducción significativa de crisis y en la mejoría funcional, más que en la supresión completa de los eventos epilépticos, lo cual se alinea con lo documentado en poblaciones pediátricas con perfiles similares.

En el análisis de los resultados documentales del perfil de seguridad de los medicamentos se identificaron 133 interacciones, de las cuales las farmacodinámicas fueron las más frecuentes (78,20%) (Gráfica 14). Este predominio demuestra que la principal fuente de riesgo radica en la suma de mecanismos de acción que potencian los efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Calderón Ospina y Aristizábal destacan que este tipo de interacciones se relaciona con complicaciones clínicas y fallos terapéuticos, especialmente cuando no existe un monitoreo adecuado, lo que respalda la pertinencia de este hallazgo (Calderón Ospina & Aristizábal Gutiérrez, 2020). La relación

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Discusión

con los resultados observacionales es directa, dado que la somnolencia, es documentada como la más frecuente en los pacientes de la población de estudio, y se constituye como la expresión clínica más clara de dichas interacciones, al involucrar distintos fármacos con capacidad de inducir depresión central.

Igualmente, las interacciones farmacocinéticas representaron el 17,29% y, aunque en menor proporción, son determinantes para explicar la variabilidad en la eficacia terapéutica y la aparición de efectos conductuales. Según el estudio de Mao demostraron que la oxcarbazepina y el perampanel reducen significativamente las concentraciones plasmáticas de Lacosamida, lo cual se relaciona con la pérdida de efectividad o con la aparición de manifestaciones clínicas inesperadas (F. Mao et al., 2025). Esta evidencia se alinea con los resultados observacionales, donde la irritabilidad se vinculó a oxcarbazepina y Lacosamida, mostrando cómo la alteración en la biodisponibilidad de los fármacos impacta en la esfera conductual, tal como lo reportaron Zhao y Driessen en sus estudios pediátricos (Driessen et al., 2023; Zhao et al., 2023). En este sentido, aunque las interacciones farmacocinéticas son menos frecuentes que las farmacodinámicas, su efecto clínico no es menor, pues generan ajustes de dosis y decisiones terapéuticas que repercuten en la adherencia y continuidad del tratamiento. De la misma forma, las interacciones farmacológicas, con una frecuencia del 4,51%, completan el panorama al reflejar la existencia de mecanismos adicionales que, aunque menos representativos, aumenta la complejidad del manejo en polifarmacia. La baja proporción de este tipo de interacción en los resultados no debe interpretarse como ausencia de impacto, ya que incluso en casos limitados puede modificar la seguridad del tratamiento en pacientes pediátricos con esquemas múltiples.

En cuanto a los resultados observacionales, la somnolencia (60,00%) (Tabla 11) es el más representativo de los efectos secundarios, lo que confirma la relevancia de las interacciones farmacodinámicas, mientras que la irritabilidad (13,33%) es asociada a los medicamentos oxcarbazepina y Lacosamida, que presentan evidencias sobre alteraciones conductuales reportadas en la literatura (Driessen et al., 2023; Zhao et al.,

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Discusión

2023). Los efectos menos frecuentes, como inapetencia, sedación, náuseas y ataxia (6,67% cada uno), reflejan la variabilidad de la respuesta individual y corrobora lo señalado en el estudio de Mao y Takahashi, donde advirtieron que, aun con baja prevalencia, los efectos secundarios menos comunes pueden comprometer la adherencia y la calidad de vida (J. Mao, Takahashi, et al., 2024). La comparación con la literatura confirma que la expresión clínica de los efectos secundarios en la población estudiada es consistente con lo reportado en otras poblaciones pediátricas, lo que otorga solidez a los hallazgos.

En cuanto a las reacciones adversas a medicamentos, los datos demuestran que el 90,00% de las RAM halladas fueron de tipo F “Fallo Terapéutico” (Tabla 12), mientras que el 10,00% restante fue representado por una RAM tipo A “Aumentada” presentada en un paciente con hiperamonemia por el uso de Acido Valproico. Con respecto a los fallos terapéuticos, los datos muestran que el uso inadecuado del medicamento representó la principal categoría (44,44%) (Tabla 13), con Clobazam como el fármaco más implicado. Este resultado es relevante si se tiene en cuenta que la literatura ha señalado limitaciones en la efectividad de las benzodiacepinas como terapia prolongada en epilepsia infantil, vinculadas a fenómenos de tolerancia y pérdida de eficacia (Arya & Glauser, 2013). Los fallos asociados a respuestas idiosincráticas (33,33%), en los que se identificaron acetazolamida, fenobarbital y clonazepam, refuerzan la variabilidad individual en la respuesta a los fármacos, un fenómeno descrito en revisiones recientes sobre el uso de acetazolamida, donde la eficacia se reconoce, pero se acompaña de una alta incidencia de reacciones adversas y limitaciones en su uso prolongado (Shukralla et al., 2022). Por último, resulta especialmente significativo la documentación de un fallo atribuido a un problema biofarmacéutico en lamotrigina (11,11%) y otro a una notificación posiblemente inducida en Lacosamida (11,11%). Estos casos evidencian la necesidad de robustecer la farmacovigilancia activa y los controles de calidad, ya que ponen de relieve causas que exceden tanto la acción del

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Discusión

médico como la respuesta individual del paciente, y que sin embargo condicionan directamente la efectividad terapéutica (Wu et al., 2024).

En relación con el hallazgo de la reacción adversa probable y no confirmada por hiperamonemia asociada al uso de ácido valproico (Tabla 14). Tal dato corrobora lo señalado por revisiones recientes sobre la compleja relación entre valproato y alteraciones metabólicas, donde se recomienda especial vigilancia en población pediátrica por el riesgo de hiperamonemia clínicamente significativa (D’Onofrio et al., 2024). Asimismo, de acuerdo con la revisión realizada, la hiperamonemia se asocia principalmente a casos de sobredosis de ácido valproico. Este hallazgo resulta especialmente relevante debido a que, en las historias revisadas, el manejo del medicamento se realizó de manera ambulatoria, lo que implica un riesgo elevado al no existir certeza sobre la correcta administración y dosificación por parte del paciente o sus cuidadores. En este contexto, se identificó un alto riesgo de que la dosis administrada superara los límites permitidos, situación que ha sido descrita previamente en la literatura y que resulta coherente con lo evidenciado en el presente análisis. Finalmente, se identificaron 14 pacientes con RNM de necesidad (Tabla 15), presentando aumento en la frecuencia de las crisis epilépticas o una pérdida en el control de crisis, debido a la falta de disponibilidad de medicamentos, lo cual demuestra que las condiciones del entorno tienen un papel determinante en los resultados clínicos. La evidencia recopilada indica que la seguridad y efectividad de los tratamientos no solo dependen de las interacciones y los efectos secundarios observados, sino también de la garantía en el acceso continuo y oportuno a los fármacos, ya que la interrupción del tratamiento por desabastecimiento representa un riesgo directo para la estabilidad clínica de los pacientes.

En conjunto, los resultados de perfil de seguridad de medicamentos muestran que la integración de los resultados documentales y observacionales permite comprender cómo los distintos factores interactúan en la práctica clínica. Las interacciones identificadas en la literatura presentan concordancia con los efectos secundarios

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Discusión

registrados, los fallos terapéuticos documentados reflejan limitaciones tanto en el uso clínico como en la formulación de los medicamentos; las reacciones adversas permiten valorar la seguridad del tratamiento, mientras que los RNM de necesidad amplían el análisis hacia los problemas de acceso y suministro. La relación entre estos factores evidencia que el abordaje de la epilepsia pediátrica requiere un seguimiento integral, en el que se considera la farmacovigilancia, monitoreo terapéutico y calidad en la terapia antiepiléptica.

En el presente estudio se identificaron algunas limitaciones que es importante considerar al momento de interpretar los resultados. Uno de ellos es que, aunque existen reportes en la literatura donde señalan que la cirugía de epilepsia refractaria puede llevar a una reducción en la dosis, la frecuencia o incluso en el número de medicamentos prescritos, en este trabajo no fue posible evidenciar de manera directa esa relación. La revisión de las historias clínicas mostró una ausencia de datos comparativos antes y después del procedimiento quirúrgico en cuanto al manejo farmacológico, lo cual impidió realizar un análisis más preciso sobre la evolución de la terapia con antiepilépticos.

Por otro lado, se identificaron efectos secundarios en los pacientes analizados, aunque se reconoció una limitación importante al momento de corroborar su presencia de manera directa. Esta se originó, por la ausencia de contacto con los cuidadores, quienes habrían aportado información complementaria sobre la evolución clínica de los pacientes; y porque algunos registros consignados en las historias clínicas resultaron incompletos o poco detallados, lo cual impidió obtener un panorama más preciso. No obstante, esta restricción no representó un obstáculo definitivo, ya que se optó por complementar el análisis con información secundaria y fuentes de apoyo que permitieron reforzar la interpretación de los hallazgos.

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Conclusiones

6. CONCLUSIONES

• Los pacientes pediátricos con epilepsia refractaria sometidos a cirugía en

HOMI se caracterizaron por ser en su mayoría escolares y adolescentes, de sexo masculino, afiliados al régimen contributivo y residentes en zonas urbanas. Predominó la epilepsia focal con etiología sintomática asociada a malformaciones estructurales, presentándose baja frecuencia de síndromes definidos y de comorbilidades motoras, pero con alta presencia de alteraciones en el neurodesarrollo y la cognición. En cuanto al perfil clínico, la mayoría presentó crisis no controladas con variabilidad en su frecuencia, lo que refleja la heterogeneidad de esta población. El manejo farmacológico se mantuvo con polifarmacia, destacando el uso de Clobazam y Oxcarbazepina.

• En

la población pediátrica con epilepsia refractaria intervenida quirúrgicamente en HOMI se observó un predominio de la cirugía paliativa principalmente en técnicas de desconexión y neuromodulación, especialmente la estimulación del nervio vago (ENV) y la callosotomía, lo que se reflejó en desenlaces principalmente Engel IIIA, caracterizados por una reducción significativa de crisis sin supresión completa. La baja frecuencia de procedimientos resectivos explica el menor porcentaje de pacientes en Engel I frente a lo reportado en estudios internacionales, confirmando que, en este contexto, el impacto de la cirugía se enfoca principalmente en la mejoría funcional y clínica sostenida.

• El estudio mostró que en los pacientes pediátricos postquirúrgicos con

epilepsia refractaria las interacciones farmacodinámicas fueron las más frecuentes y se asociaron con efectos como la somnolencia. También se documentaron fallos terapéuticos, reacciones adversas y dificultades en la

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Conclusiones

disponibilidad de medicamentos. Estos hallazgos reflejan que la seguridad del tratamiento depende tanto de las características de los medicamentos como de factores externos, lo que hace necesario un seguimiento integral mediante farmacovigilancia, monitoreo y continuidad en el suministro de estos.

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Recomendaciones

7. RECOMENDACIONES

Se recomienda la implementación del método Dáder en los programas de seguimiento farmacoterapéutico dirigidos a pacientes pediátricos con epilepsia refractaria, con el objetivo de identificar, clasificar y resolver de manera sistemática los PRM y RMN. De forma complementaria, se plantea el fortalecimiento de los sistemas de farmacovigilancia, priorizando la adopción de estrategias de farmacovigilancia activa en el ámbito ambulatorio, especialmente en pacientes clasificados en los grupos Engel II, III o IV, donde la participación del químico farmacéutico en la consulta resulta importante, también es relevante la realización de consultas telefónicas con el fin de mantener un seguimiento constante y monitorizar la evolución clínica del paciente, documentar los hallazgos y garantizar la implementación oportuna de las intervenciones necesarias.

De igual forma el profesional farmacéutico debe integrarse de manera activa en los procesos asistenciales, asumiendo la revisión crítica de la farmacoterapia, la medición de la adherencia terapéutica y la evaluación de los perfiles de seguridad, mediante entrevistas estructuradas y comunicación directa con los cuidadores. Estos espacios permiten detectar tempranamente inconsistencias en la administración de los medicamentos, reacciones adversas no reportadas y barreras en el cumplimiento del tratamiento.

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Bibliografía

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https://doi.org/10.1186/s13052-024-01619-8

p. 123

Anexos

114

9. ANEXOS

9.1. Anexo N°1: Clasificación de Engel

9.2.

Anexo N°2: Aprobación del macroproyecto por parte del comité de ética del HOMI

p. 124

Anexos

p. 125

Anexos

116

9.3.Anexo N°3: Base de datos Base de datos - Pacientes con cirugía de epilepsia refractaria

Cita: Bonilla Peña, Laura Andrea, Mancera Castro, Laura Katherin (2025), Estudio del impacto del tratamiento de cirugía de epilepsia en pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI), Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/6839