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CARACTERIZACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS CON MEDICAMENTOS
ANTIRETROVIRALES REPORTADOS AL PROGRAMA DISTRITAL DE
FARMACOVIGILANCIA BOGOTÁ, 2008 – 2016.
LUIS FERNANDO CRUZ MONTAÑA
1030548549
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES (UDCA)
FACULTAD DE CIENCIAS
PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C.
2017
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CARACTERIZACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS CON MEDICAMENTOS
ANTIRETROVIRALES REPORTADOS AL PROGRAMA DISTRITAL DE
FARMACOVIGILANCIA BOGOTÁ, 2008 – 2016.
LUIS FERNANDO CRUZ MONTAÑA
luicruz@udca.edu.co
COD. 1030548549
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE
QUÍMICO FARMACÉUTICO
DIRECTOR
JUAN SEBASTIÁN SABOGAL CARMONA
Químico Farmacéutico MSc Toxicología
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES (UDCA)
FACULTAD DE CIENCIAS
PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA
BOGOTÁ D.C.
2017
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DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico primero a Dios por ser mi guiá e iluminarme en cada decisión tomada hasta estos días de mi vida, a mi madre la cual es la principal promotora y gestora de que mis sueños se hagan realidad, a mi hermana que con su corta edad ha demostrado la madurez y confianza que necesito a veces para seguir adelante y a mis hijos por soportar largas horas de ausencia de mi parte pero sin olvidar que son ustedes los principales motivadores en cada obstáculo para que hoy este cumpliendo una de mis metas.
Fernando Cruz
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AGRADECIMIENTOS
Remito mis más sinceros agradecimientos a mi Director de trabajo de grado Juan Sebastián Sabogal Carmona, Químico Farmacéutico MSc Toxicología, por su gran paciencia, apoyo, confianza, disposición y sabiduría en la elaboración de este trabajo de grado.
De igual manera agradezco a cada uno de los docentes que hicieron parte de mi formación profesional y reconozco que sus conocimientos, orientaciones, persistencia y motivación en cada una de sus clases fueron vitales para hoy estar dando este gran paso en mi vida. Fernando Cruz
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Nota de aceptación _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
________________________________ Firma del presidente de jurado
________________________________ Firma del jurado
________________________________ Firma del jurado
Bogotá D.C., 25 de Agosto de 2017
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ABREVIATURAS
Términos y abreviaturas utilizados: ADN: Acido Desoxirribonucleico ARN: Ácido Ribonucleico CV: Carga Viral CTC: Comité técnico científico DCI: Denominación común internacional EAM: Evento adverso a medicamentos IF: Inhibidores de la fusión INSTI: Inhibidores de la integrasa IP: Inhibidores de la Proteasa ITRN: Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa ITRNN: Inhibidores No-Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos FOREAM: Formato reporte de sospecha de eventos adversos a medicamentos OMS: Organización Mundial de la Salud ONU: Organización de las Naciones Unidas
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PNF: Programa Nacional de Farmacovigilancia PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos RAM: Reacción Adversa a los Medicamentos SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SNC: sistema nervioso central SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Publica SRAM: Sospecha a reacción adversa a medicamentos TARGA: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana
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TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................... 11 LISTA DE GRAFICAS ........................................................................................................ 11 LISTA DE TABLAS ............................................................................................................. 11
1)
INTRODUCCION ......................................................................................................... 13
2)
OBJETIVOS.................................................................................................................. 16 2.1. Objetivo general ........................................................................................................... 16 2.2. Objetivos específicos .................................................................................................... 16
3)
MARCO TEORICO...................................................................................................... 17 3.1. Definiciones ................................................................................................................. 17 3.2 Antecedentes ................................................................................................................ 18 3.3. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) .................................................................... 20 3.3.1. Etapa de iniciación................................................................................................. 22 3.3.2. Adsorción (adherencia) .......................................................................................... 22 3.3.3. Penetración ............................................................................................................ 22 3.3.4. Decapsidacion o desnudamiento ............................................................................ 23 3.4. Diagnóstico del VIH ...................................................................................................... 24 3.5. Carga viral .................................................................................................................... 25 3.6. Estadios del VIH ............................................................................................................ 26 3.7. Clasificación de los antirretrovirales ............................................................................. 27 3.8. Farmacovigilancia ......................................................................................................... 30
3.9. TERMINOLOGÍA Y HERRAMIENTAS USADAS EN LA RESOLUCIÓN DE CASOS DE
FARMACOVIGILANCIA. ........................................................................................................ 32 3.9.1 Reacción Adversa de Medicamento (RAM) ................................................................. 32
3.9.1.1.
Reacción adversa Tipo A, (Augmented): ...................................................... 32
3.9.1.2.
Reacciones adversas tipo B, (Bizarre): .......................................................... 33
3.9.1.3.
Reacciones adversas tipo C, (Chronic): ......................................................... 33
3.9.1.4.
Reacciones adversas tipo D, (Delayed): ........................................................ 34
3.9.1.5.
Reacciones adversas tipo E, (End of use): ..................................................... 34
3.9.1.6.
Reacciones adversas tipo F, (Failure): .......................................................... 34
3.10.
Evento adverso a medicamento (EAM) ................................................................ 34
3.11.
Causalidad ........................................................................................................... 35
3.11.1.
Definitiva ......................................................................................................... 36
3.11.2.
Probable: ......................................................................................................... 36
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3.11.3.
Posible: ............................................................................................................ 37
3.11.4.
Improbable....................................................................................................... 37
3.11.5.
Condicional/no clasificada ............................................................................... 37
3.11.6.
No evaluable/inclasificable .............................................................................. 37
3.12.
Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). ............................................ 37
3.13.
Resultados Negativos Asociados a la Medicación ................................................. 38
3.14.
Algoritmo de Horn ............................................................................................... 39
4)
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ................................................................. 41 4.1. Interacciones farmacéuticas ......................................................................................... 43 4.2. Interacciones farmacocinéticas..................................................................................... 43 4.3. Interacciones farmacocinéticas alimento – fármaco. .................................................... 47 4.4. Interacciones farmacodinamicas .................................................................................. 48 4.4.1. Efectos aditivos ..................................................................................................... 48 4.4.2. Efectos sinérgicos .................................................................................................. 49 4.4.3. Potenciación .......................................................................................................... 49 4.4.4. Antagonismo ......................................................................................................... 49 4.5. Interacciones farmacodinámicas alimento – fármaco. .................................................. 50
5)
MATERIALES Y MÉTODOS...................................................................................... 51 5.1. Selección de la muestra ................................................................................................ 52 5.2. Selección de las variables ............................................................................................. 52 5.3. Variables descriptoras del evento ................................................................................. 52 5.4. Criterios de inclusión .................................................................................................... 53 5.5. Criterios de exclusión ................................................................................................... 53 5.6. Plan de análisis de datos ............................................................................................... 53
6)
RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................... 53 6.1. Sexo ............................................................................................................................. 55 6.2. Edad ............................................................................................................................. 56 6.3. Clasificación por seriedad ............................................................................................. 58 6.4. Numero de reportes por DCI sospecho ......................................................................... 60 6.5. Tipo de caso ................................................................................................................. 63 6.6. Tipo de reporte ............................................................................................................ 64 6.7. Clasificación por terminología de reacciones adversas de la OMS (WHOART) ............... 65 6.8. Subclasificacion WHOART ............................................................................................. 66 6.9. Problemas relacionados con los medicamentos PRM .................................................... 69
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6.10. Tipo de reacciones adversas ....................................................................................... 71 6.11. Causalidad .................................................................................................................. 73 6.12. Estrategias de divulgación e información .................................................................... 74
7)
CONCLUSIONES ......................................................................................................... 76
8)
SUGERENCIAS ............................................................................................................ 77
9)
ANEXOS ....................................................................................................................... 78 Anexo 1 ............................................................................................................................... 78 Anexo 2: .............................................................................................................................. 78 Anexo 3: .............................................................................................................................. 78
10)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...................................................................... 79
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Prevalencia del VIH en adultos (15 – 49) 2015 por región OMS Figura 2. Discriminación de los casos reportados en el 2015 Figura 3. Estructura del VIH Figura 4. Tipos de interacciones farmacológicas
LISTA DE GRAFICAS
Grafica 1. Numero de reportes por sexo de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia Bogotá entre los años 2008 – 2016. Grafica 2. Clasificación por seriedad de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre el 2008-2016. Gráfica 3: Clasificación por tipo de caso de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Grafica 4. Clasificación por tipo de RAM de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016. Grafica 5. Clasificación por causalidad de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016.
LISTA DE TABLAS
Tabla N° 1. Estadios VIH Tabla Nº 2. Medicamentos antirretrovirales presentación comercial y concentración Tabla N° 3. Clasificación antirretrovirales y su mecanismo de acción
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Tabla N° 4. Listado de problemas relacionados con medicamentos Tabla N° 5. Clasificación de resultados negativos asociados a la medicación Tabla N° 6. Escala de probabilidades de interacciones farmacológicas de Horn Tabla N° 7. Tipos de interacciones farmacológicas Tabla N° 8. Tipos y mecanismos de interacción farmacológica Tabla N° 9. Numero de reportes de antirretrovirales por año al programa de farmacovigilancia Bogotá D.C. 2008-2016 Tabla N° 10. Clasificación por edades de reportes de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Tabla N° 11. Clasificación por DCI sospechoso de los casos reportados de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Tabla Nº 12. Clasificación por tipo de reporte de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Tabla Nº 13. Numero de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016 clasificados según alteración sistema órgano WHOART CLAS Tabla Nº 14. Numero de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016, por Subclasificacion WHOART Tabla Nº 15.Numero de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016.
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1) INTRODUCCION
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es una patología que ataca inicialmente a las células del sistema inmunitario bien sea para destruirlas o para alterar su funcionamiento, lo que conlleva a que el individuo que padezca de esta afección, se encuentre en un riesgo potencial de adquirir otro tipo de patologías también llamadas
enfermedades oportunistas, las cuales terminarían deteriorando el estado de salud o en
el peor de los casos llevando a la muerte del paciente.
El VIH es transmitido por el contacto directo de una persona infectada a una sana, mediante relaciones sexuales, (vaginales, anales y orales), como también por el uso compartido de agujas, jeringas y material quirúrgico u otros objetos que hayan estado en contacto directo con un paciente infectado, otras formas de transmisión del VIH se presentan durante en el periodo de gestación (transmisión vertical), en el momento del parto o durante la lactancia (1).
Cuando un paciente es diagnosticado con VIH es indispensable que este experimente un cambio inmediato de su estilo de vida, dieta, ejercicio físico e inicie el tratamiento farmacológico más apropiado. Siendo tratamientos crónicos, para controlar la carga viral y mejorar el sistema inmunológico se emplean antiretrovirales, pero estudios han revelado que los eventos adversos reportados al programa distrital de Farmacovigilancia son altos, teniendo en cuenta que adicionalmente se utilizan combinaciones de medicamentos que pueden aumentar la posibilidad de interacciones y eventos adversos en el paciente. En la actualidad la toxicidad que genera el consumo de medicamentos antiretrovirales es muy alta y se presume que la eficacia del tratamiento con el Tratamiento Antirretroviral
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de Gran Actividad (TARGA) se está viendo limitado debido al índice de toxicidad precoz o a corto plazo y una toxicidad crónica o a largo plazo, que se puede presentar por la combinación de los medicamentos antirretrovirales que se le administren al paciente (2). Estadísticas y reportes emitidos por la OMS y ONUSIDA indican que a finales del año
2015 alrededor de 36.7 millones de personas en todo el mundo se encuentran infectados
por el VIH, lo cual se traduce en una alta probabilidad de aumentar el número de casos debido a que el periodo de incubación del virus de una persona a otra puede variar y así mismo los síntomas se pueden manifestar en el transcurso de 5 a 10 años generalmente, aunque existen casos en que las manifestaciones clínicas se dan en periodos de tiempo más cortos(3).
Entre las enfermedades oportunistas, las infecciones respiratorias son las más frecuentes, en especial la tuberculosis ya que esta se transmite a través del aire produciendo síntomas, como fiebre, hemoptisis, pérdida de peso entre otros, siendo así estos los principales signos de alarma a tener en cuenta cada vez que un paciente VIH acude a su control médico con el fin de dar inicio temprano al tratamiento antirretrovirico según sea el caso o el inicio de una profilaxis.
En la actualidad no se cuenta con una cura para la infección del VIH y el método más efectivo para evitar el contagio del mismo es el uso del preservativo, en dado caso de que se sospeche de haber contraído este virus lo más aconsejable es acercarse al profesional de salud, el cual dará inicio a cierto tipo de pruebas que conlleven a descartar o confirmar si es o no portador del virus, en el caso de que sea positivo se dará inicio a un tratamiento con antirretrovirales los cuales harán más lento el proceso de replicación del virus y a su
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vez esto se verá reflejado en la llamada carga viral (cv), la cual es la que mide la presencia mínima del virus en sangre.
Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado lo que se pretende es fortalecer e
incentivar el perfil profesional del Químico Farmacéutico en su función social de brindar
un servicio de atención farmacéutica, a los profesionales de la salud a brindar un debido diagnóstico, tratamiento, cuidado y finalmente a que el paciente se sienta seguro e informado del tratamiento farmacológico prescrito, al lograr cumplir con este plan de acción se podrán evitar los sobrecostos que la enfermedad deja al sistema de salud de nuestro país, ya que actualmente el potencial epidémico de VIH sobre la población colombiana es alto y aunque no se tenga información detallada de los costos de esta enfermedad en Colombia se sabe que por lo menos el 1% del presupuesto de la salud se encuentra dirigido al tratamiento de esta (4).
El presente trabajo pretendió realizar una caracterización de los eventos adversos y problemas relacionados con medicamentos reportados con fármacos antirretrovirales reportados en Bogotá D.C. 2008-2016, con el ánimo de identificar la causalidad, la
seriedad y el tipo de Reacción Adversa a los Medicamentos (RAM), lo cual permita
identificar diferentes problemáticas existentes en este tipo de tratamientos como: inadecuada o pobre adherencia a la terapia, errores en el ajuste de dosis, interacciones medicamentosas más frecuentes y por supuesto un debido seguimiento a la seguridad de los antiretrovirales, de tal forma que se puedan comunicar apropiadamente y oportunamente a los pacientes y personal de salud con el fin de que puedan ser identificados, prevenidos y tratados.
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2) OBJETIVOS
2.1. Objetivo general
Caracterizar los eventos adversos con medicamentos antiretrovirales reportados al programa distrital de Farmacovigilancia de Bogotá D.C 2008 – 2016.
2.2. Objetivos específicos
Evaluar reportes de eventos adversos y problemas relacionados con medicamentos antiretrovirales reportados al programa de Farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá D.C., incluyendo análisis de causalidad y seriedad de reacciones adversas.
Describir las variables de persona, tiempo, lugar y las propias de los eventos reportados.
Proponer una pieza comunicativa dirigida a pacientes y a personal de salud, en identificación, prevención, tratamiento y reporte de reacciones adversas a medicamentos antiretrovirales.
Generar un artículo científico con los resultados de la investigación para ser sometido a publicación
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3) MARCO TEORICO
3.1. Definiciones
CARGA VIRAL: Estudio por el cual se determina la cantidad de viriones maduros por células infectadas (5).
SISTEMA INMUNITARIO: Conjunto de células blancas, células rojas, órganos y tejidos que se encargar de proteger el cuerpo del ser vivo mediante el reconocimiento y la defensa (6).
INFECCIONES OPORTUNISTAS: Es una enfermedad ocasionada por un agente patógeno oportunista a personas con el sistema inmunológico debilitado (7). VIRUS: Agentes submicroscopicos preparados para desarrollarse en células vivas (8). PROFILAXIS: Conjunto de medidas que deben ser tomadas para resguardar, prevenir, limitar o disminuir al paciente a la exposición de enfermedades infecciosas (9). FARMACOVIGILANCIA: Ciencia que estudia los problemas relacionados con los medicamentos mediante unos métodos de detección, valoración y prevención de efectos adversos (10) ATENCION FARMACEUTICA: Es un servicio que el Químico Farmacéutico está en la capacidad de dar a un grupo de pacientes para hacer un seguimiento Farmacoterapeutico de los tratamientos que actualmente tenga el paciente con el fin de mejorar la calidad de vida de los mismo (10).
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FARMACOTERAPEUTICO: Es el seguimiento que se hace por parte del servicio farmacéutico, teniendo como principales aspectos de importancia los tratamientos farmacológicos y la evolución del paciente respecto a estos, así como también garantizar el uso adecuado, seguro y eficaz de los mismos con el fin de detectar problemas que puedan afectar en mínima y gran importancia la salud del paciente (10). HEMOPTISIS: Expectoración de esputo (flema), con estrías de sangre o mayores cantidades de ella (11).
3.2 Antecedentes
El VIH es una enfermedad que crece significativamente sobre la humanidad dando así a ser tenida en cuenta como un problema de salud pública ya que según reportes estadísticos desde principios de la epidemia más de 70 millones de personas han sido infectadas y más de 35 millones han fallecido actualmente esta enfermedad la padecen cerca de 36.7 millones de personas en todo el mundo de las cuales y hasta junio del año 2016 se estimaba que solo 17 millones de personas reciben tratamiento farmacológico. Figura 1. Prevalencia del VIH en adultos (15-49 años), 2015 por región de la OMS
Fuente: Tomado de Organización mundial de la salud 2015
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Las edades con más prevalencia en la comunidad mundial está entre los 15 a 49 años de edad equivalente al 0.8%, otro dato importante a tener en cuenta es que cerca de 1.1 millones de personas en solo el 2015 fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida, la localización geográfica de la enfermedad esta con un 65% en la región africana subsahariana siendo este lugar que presenta la más alta carga de casos conocidos de VIH/SIDA ya que 1 de cada 25 adultos presenta VIH siendo esto casi el 70% de personas que padecen VIH en todo el mundo; el otro 35% está dividido en las regiones de Asia y el pacifico, Latinoamérica y el caribe, Europa oriental y Asia central (12). En Colombia los casos de VIH aumentan considerablemente mostrando mayores casos reportados de hombres que mantienen vida sexual con otros hombres, hasta diciembre 31 de 2015 el SIVIGILA había recibido como positivo por parte de la entidades de salud del país 124868 casos.
Solo en el año 2015 fueron reportados 11414 casos de los cuales 8766 casos corresponden al 76.8% en hombres, 2648 corresponden al 23.2% en mujeres, esto quiere decir que por cada 3 hombres hay 1 mujer infectada.
Figura 2. Discriminación de los casos reportados en el 2015
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Fuente: Tomado de Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2015
Los datos no son alentadores si miramos el reporte epidemiológico de la semana 52 del SIVIGILA del año 2016 donde nos encontramos un reporte total de 13005 casos confirmados de VIH dando así un aumento de 13.9% de nuevos casos reportados sobre el año 2015, las ciudades que reportaron estos casos corresponden a Bogotá, Antioquia, Valle del cauca, Barranquilla, Cartagena, Córdoba, Santander, Atlántico, Nte de Santander y Cundinamarca reportaron el 70% (13).
3.3. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aislado por primera vez en 1983 es un virus que pertenece a la familia de los retrovirus más exactamente a la subfamilia lentivirus, esto quiere decir que su periodo de incubación es muy largo y esto les da una serie de características específicas que los hace complejos a la hora de usar tratamientos farmacológicos, algunas de las características complejas que se tienen en cuenta con este tipo de virus son la gran diversidad genética dando así un genoma complejo, su replicación no es habitual a la de los virus ya que lo hace mediante un mecanismo inverso en el cual una enzima llamada transcriptasa inversa la cual es fundamental para la replicación.
El (VIH), destruye principalmente el sistema inmunitario del organismo pero a su vez promueve una lista de manifestaciones a nivel neurológico y tumoral dado que este tipo de virus presenta una afinidad de doble tropismo sobre una gran cantidad de células macrófagas y en especial sobre los linfocitos CD4.
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La estructura genómica viral del VIH presenta dos formas genómicas diferentes la primera ocurre en la fase extracelular del ciclo donde presenta dos copias iguales de ARN las cuales tienen polaridad positiva y son de cadena sencilla dando así a su forma denominada virion, la otra forma genómica se encuentra en la fase intracelular donde se encuentra una doble cadena de ADN con una serie de repeticiones largas las cual se encargan de colocar los genes virales en la célula huésped este tipo de ADN viral es denominado provirus (14).
El (VIH) consta de una envoltura externa la cual contiene una capa lipídica conformada por las glucoproteínas (gp120 y gp41) las cuales actúan a la hora de fijarse a la célula huésped, también consta de una nucleocapside la cual es una estructura conformada por proteínas y ácidos nucleicos de una forma ordenada de fuera hacia dentro formando una matriz conformada por proteínas P17, posteriormente viene una parte central denominada Core lugar donde está ubicado el genoma viral el cual contiene 2 cadenas iguales de ARN unidas por la P7 y una serie de proteínas como la transcriptasa inversa, integrasa y proteasa las cuales ejercen una función enzimática en la replicación del ADN viral (15).
Figura 3. Estructura VIH
Fuente: la infección por el VIH guia practica
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El ciclo de replicación viral comprende tres etapas y son las siguientes:
3.3.1. Etapa de iniciación
Esta etapa comprende tres pasos la adsorción o adherencia, penetración y decapsidacion o desnudamiento.
3.3.2. Adsorción (adherencia)
La primera adsorción o adherencia es muy importante ya que por medio de este paso hay una unión especifica de la proteína viral con el receptor viral de la membrana celular y esto se debe a que este proceso tiene un tropismo alto en la relación virus-célula, en este caso el VIH tiene una gran afinidad sobre los linfocitos T CD4+ y los macrófagos por otra parte el virus del VIH presentan una afinidad sobre los receptores de la superficie celular como son los correceptores de quemocinas (CXCR5 y CCR4) además de esto cabe tener en cuenta que es un proceso muy eficiente ya que puede darse a temperaturas de 4 ºC como a 37 ºC, teniendo en cuenta que a los 4 ºC solo ocurre la adsorción siempre y cuando exista un pH entre 7,0-7,4 (16).
3.3.3. Penetración
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La penetración ocurre cuando un virus se une a un receptor celular para atravesar la membrana bilipidica, este procesos los virus tiene la capacidad de unirse a proteínas las cuales servirán como transporte y envoltura del virus hasta lugares como la membrana plasmática en donde después de desenvolverse permite que el genoma viral quede en el citoplasma, donde es localizado en una célula correcta donde iniciara su proceso de replicación.
Los virus ingresan básicamente por dos modalidades la primera que es una fusión mediada por ligandos es cuando el virus se une a receptores como gangliosidos, integrinas, glicoproteínas, que servirán como envolturas para fusionarse a la membrana plasmática con el fin de que la nucleocapside el virus sea liberada dentro de la célula este proceso de fusión con la membrana plasmática es totalmente independiente del pH del medio; en la segunda modalidad encontramos la endocitosis mediada por receptores, la cual busca mediante unos procesos celulares el engoblamiento del virus para que este se fusione con los lisosomas de pH acido, gracias a este pH existen cambios importantes sobre la envoltura viral que proporcionaran una fusión entre la membrana del virus y la membrana endocitica con el fin de que la nucleocapside sea liberada correctamente en el citoplasma, por consiguiente esta segunda modalidad de ingreso de virus a la célula es totalmente dependiente del pH (17).
3.3.4. Decapsidacion o desnudamiento
En el preciso momento en que los viriones están en la célula huésped este busca activar las proteínas de la célula mediante señales codificadas, para que se activen y empiecen a
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detener la biosíntesis de macromoléculas celulares, esto con el fin de aumentar las proteínas virales y disminuir la proteínas celulares.
Cabe aclarar que no todos los virus eliminan por completo la capside ya que en algunos esta contiene proteínas muy importantes en el proceso de transcripción y replicación, siendo esto por último el genoma viral queda expuesto sobre la célula huésped bien sea en el citoplasma o en el núcleo y dará inicio a la etapa de replicación (16).
3.4. Diagnóstico del VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae que infecta a las células del sistema inmunológico, alterando o anulando su función.
Esta infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunológico, con la consiguiente inmunodeficiencia. Se considera que el sistema inmunológico es deficiente cuando deja de cumplir su función de defensa contra las infecciones y enfermedades. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH (18). Para llegar al diagnóstico de infección por VIH es necesario aislar el virus en cultivo, es decir realizar la detección del antígeno P24, en la actualidad se cuenta con métodos detección del virus con muy buena sensibilidad y con optima especificidad. En Colombia de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes (Resolución 412 del 2000) es necesaria la realización de una pre asesoría al paciente, posterior a esto se realiza una prueba
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rápida/presuntiva de tipo ELISA la cual debe confirmarse posteriormente con la prueba confirmatoria Western Blot. Estas pruebas de laboratorio se encuentran indicadas en adolescentes y adultos entre 13 y 64 años que han presentado conductas de riesgo, o en personas que la soliciten de forma voluntaria adicionalmente se encuentra incluida dentro de la batería de laboratorios para mujeres en estado de gestación como parte del control prenatal.
Las pruebas para detección de anticuerpos se clasifican en pruebas de tamizaje o presuntivas, las cuales tienen una alta sensibilidad y buena especificidad y las pruebas confirmatorias cuya principal característica es la especificidad (19). Para la realización de diagnóstico en niños nacidos de madres portadoras del virus se debe tener en cuenta que las pruebas no serán útiles hasta después de los 18 meses de edad, esto debido a que los anticuerpos maternos se encuentran circulantes, pero se puede realizar pareo de carga viral para validar aumento de titulación de carga viral y/o disminución en el recuento de CD4. Posterior a los 18 meses de vida la confirmación se puede realizar igual que en adultos con prueba de tamizaje y confirmación con Western Blot.
3.5. Carga viral
Carga viral es el término que se emplea para referirse a la cantidad de VIH en sangre. Cuanto más virus se detecte en ese fluido, más rápido disminuirá el recuento de células CD4 y mayor será el riesgo de enfermar.
Las células CD4 son las más importantes del sistema inmunitario ya que son las encargadas de proteger frente a infecciones y enfermedades. El recuento de CD4 indica
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el número de estas células se encuentran presentes en una gota de sangre, por ende entre más CD4 se detecten menor será la carga viral.
El recuento de células CD4 se realiza de la siguiente manera: Entre 500 y 1.200 = lo normal entre personas sin VIH Por encima de 350 = no se recomienda, en general, el tratamiento anti-VIH Por debajo de 350 = sí se recomienda el tratamiento anti-VIH Por debajo de 200 = existe un mayor riesgo de infecciones y enfermedades, por lo que se aconseja el tratamiento para el VIH Si el resultado emitido por el laboratorio se encuentra expresado en porcentajes (%), la interpretación se expresa de la siguiente forma:
Por encima del 29%, es similar a un recuento de CD4 por encima de 500. Por debajo del 14% es similar a un recuento de CD4 por debajo de 200. El recuento de la carga viral se interpreta así:
Entre 100.000 y un millón = alta.
Por debajo de 10.000 = para personas con VIH sin tratamiento, baja. Por debajo de 50 = conocida como carga viral “indetectable”. Cuando se inicia la terapia antiretroviral el objetivo principal es llevar a los pacientes a niveles de carga viral “indetectables”.
3.6. Estadios del VIH
La OMS en 1990 publicó un sistema de clasificación basado en el uso de datos de laboratorio y clínicos, agrupando la infección por el VIH en 4 estadios según categorías
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de pronóstico clínico y escala de desempeño. Los estadios se subdividen en tres categorías de laboratorio dependiendo de los niveles de linfocitos T CD4+ ó en su defecto del número total de linfocitos: A. conteo de linfocitos T CD4+ > 500 células/ mm3 ó conteo de linfocitos totales >2000 células/mm3; B. conteo de linfocitos T CD4+ entre 200 y 500 células/mm3 o conteo de linfocitos totales entre 1000 y 2000 células/ mm3; C. conteo de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3 o conteo de linfocitos totales < 1000 células/mm3. Los estadios clínicos incluyen la siguiente escala de desempeño: 1. Asintomático; 2. Sintomático con actividad normal; 3. en cama < 50% del tiempo y 4. En cama > 50% del tiempo (20).
Tabla N° 1. Estadios VIH Estadios CDC 2008 de infección por VIH Estadio Conteo de CD4+(cél/microL) Porcentaje de linfocitos Condición definidora de
SIDA
Estadio 1 (infección por
VIH)
> o = 500 > o = 29 No
Estadio 2 (infección por
VIH)
200 - 499
14 - 28
No Estadio 3 (SIDA) < 200 < 14 Si
Estadio desconocido Sin dato Sin dato Sin dato Entre adultos y adolescentes (edad >o= 13 años) aplica el estadio “desconocido”: confirmación de laboratorio de la infección por el VIH, pero sin información sobre conteo de linfocitos T CD4+ o porcentaje y sin información sobre condiciones que definen SIDA Fuente: Adaptado del Sistema de clasificación para la infección por el VIH y esquemas de inicio de TAR de la cuenta de alto costo.
3.7. Clasificación de los antirretrovirales
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Los antirretrovirales son medicamentos usados para tratar a los pacientes que portan la infección por retrovirus del VIH el cual es el causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), este tipo de medicamentos contienen unas características específicas las cuales dependen de su mecanismo de acción.
Estos medicamentos se pueden clasificar en los siguientes grupos:
Inhibidores No-Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (ITRNN) Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa (ITRN) Inhibidores de la Proteasa (IP) Inhibidores de la fusión (IF) Inhibidores de la integrasa (INSTI) Tabla N° 2. Medicamentos antirretrovirales presentación comercial y concentración Medicamentos
DCI
COMERCIAL
CONCENTRACION
FORMA FARMACEUTICA
Abacavir Ziagen
300 mg
comprimido Emtricitabina Emtriva
200 mg
comprimido Lamivudina Epivir 150-300 mg comprimido Zidovudina Retrovir 100-250 mg comprimido Tenofovir Viread
245 mg
comprimido Abacavir/Lamivudina Kivexa 600/300 mg comprimido Abacavir/Lamivudina/Zidovudina Trizivir 300/150/300 mg comprimido Emtricitabina/Tenofovir Descovy 200/245 mg comprimido Lamivudina/Zidovudina Combivir 150/300 mg comprimido Dolutegravir Tivicay
50 mg
comprimido Raltegravir Isentress
400 mg
comprimido Efavirenz Sustiva-stocrin
600 - 200 mg
comprimido Nevirapina Viramune
400 mg
comprimido Atazanavir Reyataz 150-200-300 mg comprimido Darunavir Prezista 600-800 mg comprimido Fosamprenavir Telzir
700 mg
comprimido Lopinavir/Ritonavir Kaletra 200/50 mg comprimido Fuente: Adaptado grupo de trabajo sobre el tratamiento del VIH
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Tabla N° 3. Clasificación antirretrovirales y su mecanismo de acción Antirretrovirales Mecanismo de acción
RAM
Interacciones con alimentos Grupo medicamento Inhibidores No- Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa
(ITRNN)
Efavirenz, nevirapina, rilpivirina Estos fármacos tiene un mecanismo no competitivo y en términos moleculares tienen la capacidad de unirse de manera reversible al centro catalítico de la transcriptasa inversa lo que conlleva a generar cambios conformacionales en las enzimas que inhiben en ADN polimerasa, poseen un metabolismo predominate sobre las isoenzimas del citocromo p450.
Exantema cutaneo por hipersensibilidad y alteracion del perfil hepatico; fiebre, mialgia y artralgia, Sindrome de steven -Johnson, necrolisis epidermica toxica y sindome
DRESS
Comidas y/o alimentos con alto nivel graso aumenta biodisponibilidad de efavirenz aumentando la toxicidad del mismo.
Inhibidores Nucleosidos de la Transcriptasa Reversa
(ITRN)
Abacavir, Lamivudina, Didanosina, Zidovudina, Emtricitabina, Tefonovir, etc.
Son farmacos que poseen un mecanismo competitivo con los nucleosidos o nucleotidos fisiologicos, estos farmacos se incorporan a la cadena del
ADN
viral interrumpiedo la elongacion del mismo inhibiendo la replicacion viral adiferencia de los ITRNN estos farmacos no intervienen en el metabolismo del citocromo p450 Daño mitocondrial, expresado como acidosis lactica y pancreatitis; hepatomegalia, distension abdominal, estatosis hepatica, aumento moderado de las trasaminasas, hipoalbuminemia, hiperglucemia, hiperamilasemia, la zidovudina puede producir anemia, leucopenia y trombocitopenia.
La ingesta con alimentos reduce en un 50% los niveles sanguineos para la didanosina.
No deben ser ingeridos con zumos acidos, leche o soda.
Inhibidores de la Proteasa Atazanavir, Lopinavir, Ritonavir, Darunavir, fosamprenavir, saquinavir etc.
Este tipo de farmacos inhibe la enzima encargada de la maduración de las proteínas virales es decir impiden que esta sintetice los grandes polipéptidos virales teniendo como resultado que no se fragmente este polipéptido y reduciendo así su capacidad infectiva Dislipidemia, lipodistrofia, intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus tipo
2
por resistencia a la insulina Se indica su consumo con alimentos y/o comidas con cierta cantidad de grasa en su composicion.
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Inhibidores de la fusión Enfuvirtida Este grupo antirretrovirales busca inhibir la fusión de la cubierta viral del VIH con la membrana celular es decir bloquear el acoplamiento de la gp-
120
sobre los receptores de la membrana impidiendo el contenido viral en los linfocitos Problemas derivados del punto de aplicación( nodulos cutaneos), neumonia bacteriana N/A Inhibidores de la integrasa Raltegravir, Dolutegravir, Elvitegravir Los antirretrovirales inhibidores de la integrasa actúan sobre un paso de la replicación del VIH y es bloqueado el paso de transferencia de hebra de ADN que hace la integrasa sobre el genoma de la célula hospedadora de este modod el sitio activo de la enzima es ocupado por los INSTI y el proceso de integracion se detiene cefalea, nauseas, fiebre y diarrea N/A Fuente: Adaptado de Farmacología de los antirretrovirales
3.8. Farmacovigilancia
La Farmacovigilancia es la ciencia de la farmacia que estudia la detección, evaluación, comprensión y prevención de los eventos adversos de todos los medicamentos o cualquier otro problema de salud que estos puedan generar sobre un individuo o comunidad.
La Farmacovigilancia tiene como objetivos:
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Vigilar y hacer del buen uso de los medicamentos en pacientes y así mismo brindar seguridad de los mismos al ser usados por profesionales de la salud en cualquier intervención médica.
Mediante la vigilancia profesional mejorar los índices de salud y seguridad publica al hacer buen uso de los medicamentos.
Fomentar el conocimiento y la cultura en temas relacionados a la farmacovigilancia, ademas comprometer al profesional de la salud en la formación de la materia para que así mismo este en la capacidad de comunicar de una manera clara, precisa y concisa a otros profesionales de la salud y la comunidad Aportar información y estudios soportados que ayuden a mejorar la escogencia de los tratamientos para evaluar todos los beneficios, daños, efectividad, riesgos que puedan tener los medicamentos con el fin de prevenir demasiados eventos adversos y aumentar los beneficios del mismo sobre el paciente (21).
En Colombia el programa nacional de farmacovigilancia (PNF), está liderada por el INVIMA el cual busca generar ciertas herramientas que permitan hacer vigilancia y control sobre los medicamentos que ya están siendo comercializados, con el fin de que este tipo de programas tengan un gran éxito es importante la participación de actores bastante importantes como son los profesionales de la salud, lo pacientes y sus familias de igual manera los entes responsables del tema salud en nuestro país como lo es el ministerio de protección social y los responsables en cada ciudad como son las secretarias de salud por otra parte es muy importante el compromiso de las empresas productoras y/o comercializadoras de medicamentos, todo este grupo de actores mencionados
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anteriormente son pieza clave para lograr cumplir los objetivos principales de la farmacovigilancia y así disminuir el consumo irracional de medicamentos que paralelamente disminuirá las RAM y esto se vería reflejado en la mejora de los problemas de salud pública que actualmente se presenten con los medicamentos (22).
3.9. TERMINOLOGÍA Y HERRAMIENTAS USADAS EN LA RESOLUCIÓN
DE CASOS DE FARMACOVIGILANCIA.
3.9.1 Reacción Adversa de Medicamento (RAM)
Se entiende por una RAM un suceso nocivo no deseado que puede presentarse en el paciente tras la administración de una dosis usual del medicamento, esta definición no aplica en casos en el que el paciente estuvo expuesto a una sobredosis a lo cual lo conlleva a una intoxicación (21). Las RAM tienen una clasificación alfabética la cual está plasmada por la clasificación clásica de Park y Coleman quienes propusieron una herramienta mediante letras A,B,C y D, las cuales son las iniciales en inglés de cada tipo de reacción presentada, tiempo después Edwards y Aronson incluyen en esta clasificación la categoría E y F.
3.9.1.1.Reacción adversa Tipo A, (Augmented): Son reacciones dosis dependientes, y desde el punto de vista clínico previsibles. Aparecen relativamente a menudo, y, en general, no revisten gravedad. Constituyen alrededor del 75% de todas las reacciones adversas de fármacos y se manifiestan como un aumento del efecto farmacológico; en general, se deben a un exceso de concentración a la altura de
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su lugar de acción, por la alteración de procesos farmacocinéticas. Son más comunes en las personas mayores que en las jóvenes. Pueden estar ligadas al efecto principal del medicamento, o estarlo a una propiedad farmacológica del fármaco, pero que no es base de su aplicación terapéutica. Este tipo de reacciones se consideran de poca importancia y se relacionan con molestias gastrointestinales, cefaleas, cambios en el patrón del sueño, malestar, etc. Pero al paciente que las experimenta le preocupan, y pueden ser un problema importante para el buen cumplimiento del tratamiento
3.9.1.2.Reacciones adversas tipo B, (Bizarre): No dependientes de la dosis, pueden producirse aun con dosis subterapéuticas y son más graves que las anteriores. Incluyen las reacciones idiosincráticas, debidas a las características específicas del paciente con un componente genético, y a las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con un componente inmunológico; son reacciones imprevisibles, y la farmacovigilancia es de vital importancia para su conocimiento. Son reacciones cualitativamente anormales, muy heterogéneas en sus manifestaciones y que solo aparecen en determinadas personas.
3.9.1.3. Reacciones adversas tipo C, (Chronic): Aparecen a consecuencia de tratamientos
prolongados, que pueden prolongarse por meses o, incluso, años. Aparecen a causa de la interacción permanente y mantenida de un fármaco con un órgano diana.
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3.9.1.4. Reacciones adversas tipo D, (Delayed): Corresponden a las reacciones adversas
que aparecen tiempo después de la administración del fármaco, y se diferencian de las anteriores en que la exposición puede ser ocasional, y no continuada. Ejemplos de este tipo de reacciones son las malformaciones teratogénicas y la carcinogénesis. Son bastante difíciles de detectar, debido a lo prolongado del tiempo, lo que supone una dificultad para poder establecer una relación causaefecto.
3.9.1.5. Reacciones adversas tipo E, (End of use): Ocurren al retirar la administración del medicamento. Su manejo consiste en reintroducir el medicamento y retirarlo lentamente. Ejemplos: el síndrome de retirada de opiáceos, o la isquemia miocárdica por retiro de betabloqueadores.
3.9.1.6.Reacciones adversas tipo F, (Failure): Son reacciones adversas relacionadas con la dosis, y a menudo ocasionadas por interacciones medicamentosas. Su manejo se hace incrementando la dosis o considerando efectos de otra terapia concomitante.
Ejemplo:
dosis inadecuada de anticonceptivos orales; particularmente, cuando se los utiliza con inductores enzimáticos específicos (23).
3.10. Evento adverso a medicamento (EAM)
Una EAM según el manual de las buenas prácticas de farmacovigilancia (BPF) son los incidentes médicos infortunados que se presentan en el transcurso del tratamiento pero
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no tienen correlación con el medicamento usado, las EAM abarcar tanto las reacciones adversas de medicamento (RAM) como los errores de medicación (EM) en este último es importante hacer énfasis ya que es un factor común en la actualidad y cabe aclarar que es dependiente del personal profesional de la salud involucrado en el tratamiento, rehabilitación y/o diagnostico al paciente por consiguiente se deben tener en cuenta etapas decisivas por las que cruz el medicamento antes de llegar al paciente como son la formulación, dispensación, distribución y administración de los medicamentos. En las EAM encontramos dos tipos de eventos adversos los prevenibles los cuales pueden ser evitados si se cumple a cabalidad los procesos y normas clínicas que se dispongan en el momento y los no prevenibles que son aquellos que a pesar de haber seguido todos los protocolos necesarios y seguros para la administración del medicamento al paciente, se presenta un resultado no deseado y no intencional (21).
3.11. Causalidad
La causalidad es una herramienta que busca establecer una relación entre el medicamento administrado y la aparición o desaparición de un episodio o evento definitivo, cabe anotar que todo caso que sea sometido a análisis por causalidad debe contar con soportes científicos que demuestren o permitan identificar la relación que pueda existir entre el medicamento sospechoso y el evento clínico presentado sobre el paciente. El INVIMA sugiere que todos los casos deben someterse a un análisis de causalidad el cual contempla cuatro preguntas:
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¿La administración o el consumo del fármaco se produjo antes de la aparición del evento adverso?
¿Existen reportes previos de este evento y con qué frecuencia se presentan? ¿Hay alguna relación entre los síntomas del evento adverso y el mecanismo de acción del fármaco?
¿El evento pudo presentarse por otras causas como enfermedades concomitantes u otros medicamentos consumidos?
La respuesta positiva o negativa de las anteriores preguntas y la información adicional que podamos obtener de los reportes de farmacovigilancia nos indicara la categoría de la causalidad esta ha sido propuesta por el centro de monitorización de Uppsala (24).
3.11.1. Definitiva: Acontecimiento clínico, incluso alteraciones en las pruebas de
laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal plausible relacionada con la administración del medicamento, y que no puede ser explicado por la enfermedad concurrente ni por otros medicamentos o sustancias. La respuesta a la supresión del medicamento (retirada) debe ser plausible clínicamente. El acontecimiento debe ser definitivo desde un punto de vista farmacológico o fenomenológico, utilizando, si es necesario, un procedimiento de reexposición concluyente.
3.11.2. Probable: Acontecimiento clínico, incluso alteraciones en las pruebas de
laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal razonable respecto a la administración del medicamento; es improbable que se lo atribuya a la enfermedad concurrente o a otros medicamentos o sustancias, y al retirar el
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medicamento se presenta una respuesta clínicamente razonable. No se requiere tener información sobre reexposición para asignar esta definición.
3.11.3. Posible: Acontecimiento clínico, incluso alteraciones en las pruebas de
laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal razonable en cuanto a la administración del medicamento, pero puede ser explicado también por la enfermedad concurrente o por otros medicamentos o sustancias. La información respecto a la retirada del medicamento puede faltar o no estar clara.
3.11.4. Improbable: Acontecimiento clínico, incluso alteraciones en las pruebas de
laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal improbable relacionada con la administración del medicamento, y que puede ser explicado de forma más plausible por la enfermedad concurrente o por otros medicamentos o sustancias.
3.11.5. Condicional/no clasificada: Acontecimiento clínico, incluso alteraciones en las
pruebas de laboratorio, notificado como una reacción adversa, de la que es imprescindible obtener más datos para poder hacer una evaluación apropiada, o cuyos datos adicionales están bajo examen.
3.11.6. No evaluable/inclasificable: Notificación que sugiere una reacción adversa, pero
que no puede ser juzgada porque la información es insuficiente o contradictoria, y que no puede ser verificada o completada en sus datos.
3.12. Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM).
Son circunstancias que se presentan en el transcurso del uso de un medicamento produce resultados negativos asociados a la medicación (25). Según el tercer consenso de granada
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este es el listado a tener en cuenta a la hora de identificar problemas relacionados con medicamentos.
Tabla N° 4. Listado de Problemas Relacionados con Medicamentos
Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Otros problemas en salud que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros Fuente: adaptado de Tercer consenso de granada sobre problemas relacionados con medicamentos y Resultados Negativos asociados a la Medicación
3.13. Resultados Negativos Asociados a la Medicación
Son aquellos resultados no deseados sobre la salud del paciente que involucra directamente a los objetivos de la farmacoterapia que van asociados al uso de los medicamentos (25).
De esta manera también se definen unos parámetros a tener en cuenta en función de la necesidad, efectividad y seguridad del medicamento para clasificar las RNM
Tabla N° 5. Clasificación de Resultados Negativos asociados a la Medicación
NECESIDAD
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Problema de Salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita.
Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre de un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita.
EFECTIVIDAD
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre de un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación.
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación.
SEGURIDAD
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre de un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
Fuente: Adaptado de Tercer consenso de granada sobre problemas relacionados con medicamentos y Resultados Negativos asociados a la Medicación
3.14. Algoritmo de Horn
La escala de probabilidad de interacciones farmacológicas (EPIF) o algoritmo de horn busca determinar mediante unas cuestiones clínicas en función de la respuesta si dicho evento presentado se produjo o no por la interacción farmacológica, mediante 10 preguntas clínicas con una puntuación independiente por cada pregunta y la suma global
de estas determinara el grado de probabilidad en la que una escala de mayor a menor
puntuación dará las siguientes opciones: posible, probable y altamente probable (26). Tabla N° 6. Escala de probabilidades de interacciones farmacológicas de Horn
Preguntas SI NO Desc./N A
1. ¿Existen notificaciones o documentación creíble de
la interacción en humanos?
+1
-1
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2. ¿La interacción observada es consistente con las
propiedades interactivas del fármaco precipitante? +1
-1
0
3. ¿La interacción observada es consistente con las
propiedades interactivas del fármaco objeto? +1
-1
0
4. ¿Existe una relación temporal consistente entre el
evento producido y el curso de la interacción (comienzo/fin)?
+1
-1
0
5. ¿Remitió la interacción cuando se suspendió el
fármaco precipitante sin cambiar el fármaco objeto? (si no se suspendió, usar Desc. O N/A y obviar la pregunta 6) +1
-2
0
6. ¿Reapareció la interacción cuando se volvió a
administrar el fármaco precipitante en presencia del fármaco objeto?
+2
-1
0
7. ¿Pueden haber otras causas alternativas del evento
que sean razonables?
-1
+1
0
8. ¿Se detectó el fármaco objeto en sangre u otros
fluidos en concentraciones consistentes con la interacción propuesta?
+1
0
0
9. ¿Se confirmó la interacción con otra evidencia
objetiva consistente con los efectos farmacológicos del fármaco objeto (otra diferente de la alteración de las concentraciones del fármaco incluidas en la pregunta 8)?
+1
0
0
10. ¿Fue la interacción mayor cuando se incrementó
la dosis del fármaco precipitante o menor cuando se disminuyó la dosis de este mismo fármaco? +1
-1
0
Puntuación total: ______
Altamente probable: >8 Probable: 5-8
Posible: 1-4
Dudosa: <0
Fuente: Adaptado de Descripción Y Mecanismos Actitud Clínica Ante Las Interacciones Farmacológicas, Girona Brumos, 2013
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4) INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Se denomina interacción farmacológica a la acción que un fármaco realiza sobre otro, haciendo que se experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en su efecto Estas interacciones pueden aumentar y/o disminuir el efecto o efectos secundarios del fármaco. En todas estas interacciones encontramos un fármaco objeto (FO), cuya acción es modificada por la de otro al cual se denomina fármaco precipitante (FP). En algunos casos ambos fármacos pueden ser precipitantes y objetos simultáneamente. Entre las diferentes interacciones farmacológicas, algunos fármacos interactúan el uno con el otro durante el proceso de absorción gastrointestinal y por lo tanto no deben ser administrados concomitantemente.
Otros pueden interferir con el proceso de unión a proteínas plasmáticas, el metabolismo del fármaco, o la excreción del mismo.
Las IF pueden desencadenar variación de la tasa de absorción, alteraciones de la unión a proteínas en la distribución o variación en las tasas de biotransformación o excreción de una o de las dos sustancias farmacológicas que están en interacción. La farmacodinamia de un fármaco puede verse afectada por la competencia a nivel de los blancos farmacológicos y es posible que se presenten interacciones farmacodinamicas en las que no intervengan receptores cuando dos fármacos tienen acciones similares a través de diferentes mecanismos celulares.
Se debe tener en cuenta la diferenciación entre una interacción potencial la cual se debe a las características farmacológicas de los fármacos administrados conjuntamente y las
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interacciones clínicamente relevantes las cuales ocurren entre dos fármacos de uso habitual lo cual obliga a realizar la modificación de la dosificación de alguno de estos fármacos o modificación en la intervención y plan de tratamiento. Entre las causas que pueden afectar la respuesta a los fármacos, es la administración concomitante de otros fármacos ya que existen varios mecanismos por los cuales pueden interactuar estos, pero la mayoría de las interacciones pueden ser de tipo farmacéutico, farmacocinética (la cantidad de un fármaco en su sitio de acción se ve alterado por la acción de un segundo fármaco) o farmacodinamicas (la respuesta de un objetivo farmacológico se ve modificado por la acción de un segundo fármaco, lo cual genera efectos aditivos o antagonistas) (27).
Figura 4: Tipos de interacciones farmacológicas
Fuente: Adaptado de Brunton, Laurence. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12o ed.
FARMACEUTICAS
FARMACOCINETICA
S
TIPOS DE INTERACCIONES
BIOTRANSFORMA
FARMACODINAMICAS
NO
EXCRESION
DISTRIBUCION
ABSORCION
RECEPTOR
ANTAGONIS
POTENCIACI
SINERGICAS
ADITIVAS
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4.1. Interacciones farmacéuticas
Por interacción farmacéutica se hace referencia a las incompatibilidades de tipo físicoquímico, que impiden combinar dos o más fármacos en una misma solución.
4.2. Interacciones farmacocinéticas
Estas se presentan cuando el fármaco desencadenante modifica el proceso de absorción, distribución, biotransformación y excreción de otro fármaco cuyo efecto es modificado. Se evidencia variación en el número de moléculas que han de actuar en el órgano efector: aumento de la presencia de un fármaco en su zona de acción si la interacción favorece la absorción, disminución de la unión a proteínas, disminución de los mecanismos de excreción o aumenta la formación de metabolito activo, pero si se presenta de forma contraria dicha presencia disminuirá En este tipo de interacción interviene la absorción gastrointestinal, la competencia por el transporte mediado por proteínas; inhibición o inducción de enzimas del citocromo P450 y la excreción renal Absorción: la mayoría de las interacciones afectan más la tasa de absorción que la extensión de la misma de tal manera que el tiempo máximo y la concentración máxima se pueden ver alterados pero la fracción absorbida no se ve alterada. Aquí se encuentran también las interacciones que dan lugar a la formación de complejos como en el caso de las tetraciclinas con la leche, los cambios en el pH gástrico, alteraciones en la motilidad gastrointestinal, efectos en la mucosa o en la flora gastrointestinal, cambios en el flujo sanguíneo mesentérico y cambios producidos por el metabolismo de primer paso
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La absorción de fármacos depende del valor de pH que exista en el lugar de absorción. Algunos pueden sufrir una descomposición no metabólica dependiente del pH que puede ser total o parcial con lo que se modifican las cantidades absorbidas. Las cantidades absorbidas también se pueden modificar dependiendo de la solubilidad de los estos en medio ácida o básica.
Distribución: Los fármacos se pueden desplazar en el torrente sanguíneo de forma libre o unidos a proteínas plasmáticas, la albumina es la principal proteína para la movilización de fármacos en el organismo. En casos de administración de dos fármacos con un alto grado de unión a proteínas, se puede presentar toxicidad por aumento de exposición al fármaco (28) Las IF que afectan la distribución son más relevantes si los fármacos son de estrecho margen terapéutico; como en el caso de los antagonistas de la vitamina K como la warfarina, los cuales pueden ser desplazados de su unión a proteínas con el consiguiente aumento de su actividad anticoagulante por fármacos como los anti inflamatorios no esteroideos AINES.
Metabolismo, inhibición o inducción de las enzimas hepáticas: el sistema CYP450, es decir, la familia encargada de catalizar un gran número de reacciones metabólicas puede actuar a la vez sobre fármacos, alimentos u otro tipo de sustancias. Cuando se produce una IF, otro agente actúa como inductor o inhibidor de la enzima responsable de la biotransformación La inducción de estas enzimas acelera el metabolismo de los fármacos que son sus sustratos y reduce de manera considerable su biodisponibilidad ya que el metabolismo de primer paso se acelera, ocasionando así una reducción de la concentración plasmática de
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los fármacos que sean metabolizados principalmente por estas enzimas con lo que se reduce la eficacia del fármaco. Por otro lado, si se inhibe una enzima que metaboliza a un fármaco en la que la depuración depende principalmente de la biotransformación, se producirá la acumulación del fármaco ocasionando efectos adversos (28) La mayoría de las sustancias inductoras del citocromo P-450 inducen también a los sistemas enzimáticos propios de la fase II de la metabolización. La inducción enzimática se lleva a cabo fundamentalmente en el hígado. También se produce en grado limitado en el riñón, aparato gastrointestinal, glándula suprarrenal, pulmón, placenta, piel y páncreas. Los inductores del sistema de mono oxigenasas del citocromo P-450 se agrupan como mínimo en cinco clases o tipos: a) tipo fenobarbital o barbitúrico; b) tipo hidrocarburos aromáticos policíclicos; c) tipo esteroides anabolizantes; d) etanol, y e) clofibrato. Los inductores de tipo fenobarbital inducen la síntesis del citocromo P-450 y citocromo P-450 reductasa y otras enzimas que participan en el metabolismo. Su efecto se asocia a la proliferación del retículo endoplásmico liso. Los inductores de tipo hidrocarburos aromáticos policíclicos aumentan la cantidad de citocromo P-450 pero no la del citocromo P-450 reductasa y produce una estimulación enzimática selectiva limitada, acelerando el metabolismo de unos pocos sustratos. Los inductores de tipo esteroides anabolizantes no aumentan la cantidad de citocromo P-450 y el mecanismo por el cual estas sustancias inducen el metabolismo microsomal no se conoce La actividad de las enzimas del citocromo está influenciada por aspectos de diferente tipo como lo son la edad, el sexo, el polimorfismo genético, disfunciones circulatorias y de múltiples órganos como por ejemplo el hígado que es el órgano más importante en el metabolismo de los fármacos.
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Competencia por el transporte: los transportadores de fármacos son determinantes en la disponibilidad de numerosos fármacos en su sitio de acción. Se denomina transportadores a las proteínas de membrana que regulan la entrada de nutrientes esenciales y iones. En lo referente a fármacos los más representativos son los miembros de las dos súper familias: ABC o casete enlazador de ATP y SLC o acarreador de solutos. Uno de los transportadores mejor conocidos de la familia ABC es la glucoproteína P; se expresa en la cara luminar de las células del epitelio intestinal, de las células de los túbulos renales y en la cara canalicular de los hepatocitos; al inhibirse esta glucoproteína la concentración plasmática del fármaco puede aumentar.(27) Para que una IF de tipo farmacocinético tenga relevancia clínica debe cumplir tres criterios:
A) Uno de los fármacos involucrados debe ser de estrecho margen terapéutico, de manera que la alteración en su disposición resulte en un efecto tóxico o subterapéutico. B) La alteración de la disposición del fármaco debe ser del orden de 30% o más, ya que cambios de menor magnitud probablemente no tendrán importancia clínica. C) Solo reportes en humanos deben ser considerados como definitivos, ya que los estudios en animales no reflejan con exactitud los procesos humanos.
Excreción: Las alteraciones de la excreción renal de medicamentos pueden deberse a la variación del pH de la orina, a variaciones de la secreción tubular de fármacos y a la variación del flujo renal. Este tipo de interacciones son las menos frecuentes y aquellas clínicamente significativas solo se producirán si afectan moléculas farmacológicamente activas.
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4.3. Interacciones farmacocinéticas alimento – fármaco.
La interacción entre un fármaco y un alimento consumidos al mismo tiempo es llamada interacción fármaco – alimento. Los alimentos contienen vitaminas, enzimas, o minerales que potencian o inhiben los efectos de los fármacos.
Algunos alimentos pueden modificar la farmacocinética del fármaco y alterar sus concentraciones a nivel sistémico, afectando así la actividad terapéutica, que puede verse afectada y aumentar o disminuir. En primera instancia, la liberación, de un fármaco puede modificarse por diferentes condiciones fisiológicas, como el pH del medio de disolución, el peristaltismo y las secreciones gastrointestinales, las cuales pueden resultar afectadas por los alimentos consumidos. La presencia de alimentos en el tubo digestivo puede retrasar el vaciado gástrico, incrementar la motilidad intestinal y estimular la producción de secreciones gastrointestinales. Todas estas alteraciones producen modificaciones en la velocidad y el tiempo de absorción. Estas no cuentan con mayor importancia clínica. Una vez el fármaco se distribuye, los mecanismos de interacción pueden ser de dos tipos: desplazamiento del fármaco por un nutriente (macromolécula, vitamina, mineral, etc.) por unión a las proteínas plasmáticas o déficit de proteínas plasmáticas por una mala alimentación. En las dos situaciones se genera un incremento del fármaco libre y por lo tanto, del efecto del fármaco. Posterior a ello, el principio activo se biotransforma mediante reacciones de oxidación y reducción (reacciones de fase I) y por conjugación con moléculas endógenas (reacciones de fase II), lo que determina otra posible interacción, que es la que con mayor frecuencia tiene repercusión clínica. La interacción entre los fármacos y los alimentos se puede explicar teniendo en cuenta que estos últimos aportan los sustratos necesarios para que se den las reacciones de
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conjugación, provocan inducción o inhibición de los sistemas enzimáticos y dan lugar a cambios en el flujo esplénico-hepático.
Los alimentos son capaces de alterar significativamente la excreción renal tanto de los fármacos como de sus metabolitos. Algunos alimentos como la leche, las verduras y las legumbres son alcalinizantes, por lo que el valor del pH se verá aumentado y otros alimentos como la carne o los lácteos, pueden disminuir el pH de la orina (27).
4.4. Interacciones farmacodinamicas
Las interacciones farmacodinámicas se presentan cuando hay modificaciones en la respuesta del órgano efector, generando fenómenos de adición, sinergia, antagonismo y potenciación. Esta interacción puede ser realizada en tres instancias como lo son: a) en los receptores farmacológicos (fenómenos de antagonismo, agonismo parcial, hipersensibilización y desensibilización de receptores), b) en los procesos moleculares subsiguientes a la activación de receptores, y c) en sistemas fisiológicos distintos que se contrarrestan o se contraponen entre sí.
La interacción farmacodinámica es relativamente previsible ya que esta se relaciona con los principales efectos de los medicamentos, terapéuticos y/o adversos, que suelen ser comunes a los componentes de un mismo grupo terapéutico, a los que tienen una estructura química parecida, o un perfil terapéutico o de toxicidad similar (28).
4.4.1. Efectos aditivos
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Los efectos aditivos pueden ocurrir cuando dos fármacos son administrados simultáneamente. El efecto aumentado es igual a la suma de los efectos individuales producidos por cada una de los fármacos solos.
Los efectos aditivos pueden ser descritos usando la ecuación
1 + 1 = 2
4.4.2. Efectos sinérgicos
Las interacciones fármaco – fármaco pueden producir efecto sinérgico. Estos ocurren cuando dos fármacos administrados concomitantemente producen efectos que son mayores a los que se producirían si el fármaco fuera administrado solo o al efecto aditivo. Los efectos sinérgicos pueden ser descritos usando la ecuación:
1 + 1 = 3
4.4.3. Potenciación
Es el proceso por el cual un fármaco (o un alimento) aumenta los efectos de otro fármaco, que no produce ningún efecto cuando es administrado solo. La potenciación puede ser descrita usando la ecuación:
1 + 0 = 2
4.4.4. Antagonismo
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El antagonismo es una interacción fármaco – fármaco (o fármaco – alimento) que causa disminución de los efectos del fármaco. El antagonismo puede ser descrito usando la ecuación:
1 + 1 = 0
Tabla N° 7: Tipos de interacciones farmacológicas
EFECTO
DEFINICION
Aditivo Cuando el efecto combinado de dos fármacos equivale a la suma del efecto de cada uno de ellos administrado por separado.
Sinergismo Se produce cuando la acción combinada supera la suma de los efectos de cada uno de los fármacos administrados por separado.
Potenciación Es la creación de un efecto tóxico de un fármaco debido a la administración concomitante de otro fármaco.
Antagonismo Es la interferencia de un fármaco con la acción de otro. Fuente: Adaptado de Hitner, Henry y Nagle, Barbara. Pharmacology. An introduction. 6o Ed.
El antagonismo funcional o fisiológico ocurre cuando dos sustancias químicas producen efectos opuestos en la misma función; este mecanismo es la base de la mayor parte de los cuidados de apoyo que se brindan a los pacientes tratados de intoxicación por sobredosis de un fármaco. El antagonismo químico, o inactivación, es una reacción entre dos sustancias químicas para neutralizar sus efectos, como el que se observa tras el tratamiento con quelantes (29) 4.5. Interacciones farmacodinámicas alimento – fármaco. Los alimentos pueden potenciar o disminuir el efecto terapéutico de algunos medicamentos, algunos alimentos pueden tener un efecto farmacológico similar al de
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determinados fármacos. Por ejemplo, el arroz es astringente y la ciruela es laxante. Teniendo en cuenta lo anterior, los alimentos pueden causar efectos no deseados. Por ejemplo, los alimentos con alto contenido en vitamina K antagonizan el efecto de la warfarina, y la vitamina D aumenta el riesgo de toxicidad de la digoxina, se debe tener en cuenta que algunos alimentos potencian la acción de ciertos fármacos (28). Tabla N° 8 Tipos y mecanismos de interacción farmacológica.
TIPO
MECANISMO
Interacciones fármacos con alimentos altera la absorción del fármaco interacciones farmacéuticas (incompatibilidades de fármacos) Reacción química entre fármacos antes de su administración o absorción. Incompatibilidades fisicoquímicas.
Interacciones farmacodinámicas Aditivo, sinergismo, potenciación o antagonismo Interacciones farmacocinéticas Alteración en la absorción del fármaco Cambios en el pH o en la motilidad Formación de complejos insolubles Interacción con los alimentos Alteración en la distribución del fármaco Competencia entre fármacos por los sitios de unión en las proteínas plasmáticas Competencia entre fármacos por los sitios de unión en los tejidos (receptores) Alteración en la biotransformación del fármaco Alteración en el flujo sanguíneo hepático. Inducción enzimática Inhibición enzimática Alteración en la excreción del fármaco Alteración en la excreción biliar o la recirculación enterohepática.
Inhibición o activación de la secreción tubular por alteración del pH.
Daño renal inducido por el fármaco Fuente: Adaptado de Brenner, George M. Pharmacology. 4o ed. Philadelphia
5) MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo, es de carácter estadístico y demográfico, siendo propio de un estudio
observacional el cual es muy usado en la actualidad clínica con el fin de registrar y
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observar los acontecimientos presentados por interacciones farmacológicas entre medicamentos antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia, de igual manera mediante un corte transversal se busca hacer una medición de los eventos adversos por el consumo de medicamentos antirretrovirales entre el año 2008 y 2016 en la ciudad de Bogotá (30).
La observación clínica del comportamiento de un medicamento proporciona información asociada a las posibles interacciones farmacológicas no deseadas o no esperadas de un medicamento. Esta herramienta ha servido para que los profesionales de la salud tengan información verídica, certera y segura a la hora de administrar medicamentos a un paciente.
5.1. Selección de la muestra
Para la selección de la muestra se tomaron los reportes de eventos adversos presentados por el consumo de medicamentos antirretrovirales entre los años 2008 a 2016, esta información fue suministrada por el programa de farmacovigilancia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.
5.2. Selección de las variables
Se especificaron determinadas variables las cuales han sido incluidas en el formato reporte de sospecha de eventos adversos a medicamentos FOREAM (Anexo 1)
5.3. Variables descriptoras del evento
Para el presente estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, número de casos reportado por año, seriedad, causalidad, gravedad, tipo de reporte, tipo de caso.
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5.4. Criterios de inclusión
Se incluyen los reportes de PRM y EAM con los antirretrovirales que fueron reportados en la ciudad de Bogotá, entre los años 2008 a 2016.
5.5. Criterios de exclusión
Se excluyeron los reportes PRM y EAM que estaba duplicados de igual manera los reportes de medicamentos que no son usados para el tratamiento del VIH.
5.6. Plan de análisis de datos
De acuerdo a los datos obtenidos por parte de la Secretaria de Salud de Bogotá, estos serán analizados utilizando metodología de estadística descriptiva mediante las herramientas que brinda el software de Microsoft Excel
6) RESULTADOS Y DISCUSION
La Secretaria de Salud de Bogotá otorgo una base de datos en la cual se recibieron un total de 720 casos reportados al programa de farmacovigilancia de la Secretaria de salud de Bogotá, de los cuales se excluyeron 11 casos ya que eran reportes que no correspondían a medicamentos antirretrovirales en el periodo comprendido entre 2008 a 2016. De esta forma los 709 casos restantes son analizados y presentados a continuación: En la tabla siguiente puede observarse el comportamiento de los reportes de farmacovigilancia con fármacos antirretrovirales en la ciudad de Bogotá, observándose un aumento significativo con el transcurso de los años.
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Tabla N° 9: Numero de reportes de antirretrovirales por año al programa de farmacovigilancia Bogotá D.C. 2008-2016 Años Número de Casos Porcentaje
2008
4
0,6%
2010
1
0,1%
2011
6
0,8%
2012
9
1,3%
2013
58
8,2%
2014
227
32,0%
2015
262
37,0%
2016
142
20,0%
Total
709
100%
Fuente: Programa Distrital de farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Basados en estos datos se evidencia que entre el año 2014, 2015 y 2016 se reportó el mayor número de casos, al realizar el análisis de las cifras aportadas por la secretaria de salud de Bogotá y su variación en el tiempo se presume que este incremento puede estar relacionado con el aumento de pacientes nuevos infectados con VIH los cuales son reportados semana a semana por el instituto nacional de salud y a su vez son pacientes que inician tratamientos con antirretrovirales, por consiguiente aumenta la población expuesta a estos tratamientos y los efectos adversos que se deriven de estos. De igual manera no se descarta que también existan pacientes que actualmente reciben tratamiento antirretroviral y quizás presenten eventos adversos a los medicamentos en mención, pero que no se acercan a las instituciones de salud a manifestar dichos eventos, generando quizás unos bajos índices en reportes adversos al consumo de medicamentos antirretrovirales.
Por ultimo también se puede explicar que este aumento de reportes de eventos adversos
se debe a que se han ido fortaleciendo los programas de farmacovigilancia en las
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instituciones de salud lo cual indica que se está haciendo una adecuada caracterización y un mejor seguimiento a los eventos clínicamente relevantes que afectan a esta población
6.1. Sexo
A continuación se describe la frecuencia de los casos por sexo. Se encuentra que el 70.1 % (n=709), de los casos corresponden al sexo masculino y el 26.9 % al sexo femenino, esto puede explicarse ya que los informes aportados por ONUSIDA sobre la actual situación del VIH en el mundo muestra que esta patología se presenta en mayor porcentaje en el sexo masculino, confirmando así que este está más expuesto al tratamiento con antirretrovirales por ende los reportes de eventos adversos siempre van a ser mayor en ese sexo (3).
Gráfica 1: Numero de reportes por sexo de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia Bogotá entre los años 2008-2016
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
191
497
21
26.9%
70.1%
3.0%
0
100
200
300
400
500
600
Femenino Masculino No especifica cantidad de reportes Sexo casos Porcentaje
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Respecto al sexo femenino se encontraron 191 casos reportados en donde se encuentra que 9 de los casos reportados son de mujeres en estado de gestación, en las cuales se tomó como primera medida preventiva frente a la transmisión vertical de la enfermedad el evitar la lactancia, posteriormente dar inicio al tratamiento farmacológico recomendado por el protocolo para la profilaxis de la transmisión vertical del VIH. Por último se encontraron 21 casos en los que no se diligencio completamente la información correspondiente al sexo, esto deja dudas sobre el compromiso de los profesionales de la salud a la hora de llenar este tipo de reportes y más aún en datos tan importantes como el sexo el cual es uno de los más importantes y a tener en cuenta a la hora de hacer estudios sobre el impacto que tienen los medicamentos sobre una comunidad o población.
6.2. Edad
En esta variable es importante ya que en los casos que en los casos relacionados anteriormente del sexo femenino se encontró que 3 pacientes se encontraban en proceso de gestación y fueron sometidas a tratamiento profiláctico con antirretrovirales para evitar la transmisión vertical del VIH quiere decir que estos tres casos se encuentran relacionados en la siguiente tabla en los pacientes de los 0-4 años, estos pacientes recién nacidos fueron sometidos a tratamiento antirretroviral, cada uno de estos pacientes fue tratado con un antirretroviral, en el primer caso se inicia paciente con nevirapina siendo este uno de los antirretrovirales más usados en la profilaxis de transmisión vertical el caso notificado no contiene más información respecto al bienestar del paciente intervenido, el siguiente caso del paciente con Lamivudina / Zidovudina presento reacciones adversas como náuseas y cansancio propias a la exposición a este fármaco más sin embargo el
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paciente es adherente al tratamiento y se logra recuperar y por último el paciente tratado con Zidovudina presenta una reacción de vomito lo cual es normal en pacientes que son nuevos a la exposición de antirretrovirales, es importante que a los recién nacidos les inicien tratamiento antirretroviral entre 8 y 12 horas de haber nacido o antes de las 48 horas con el fin de aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento antirretroviral, no es consecuente dar inicio a tratamiento después de este tiempo ya que no se encuentra gran utilidad y efectividad por parte de los antirretrovirales (31). Al comparar estas evidencias notificadas al programa de farmacovigilancia de Bogotá se puedo confirmar que el éxito de la terapia antirretroviral se dio ya que la carga viral de las madres gestantes no superaba la 1000 copias/ml lo que confirma que según los protocolos de transmisión vertical el punto de corte para dar inicio a tratamiento sea este, de igual manera si se logran obtener cargas virales mucho menores es decir menos de 500 copias/ml o en su defecto menos de 50 copias/ml o sea una carga viral prácticamente indetectable, el tratamiento antirretroviral será un éxito ya que se salvaguardara él bebe y la madre gestante (32).
En esta tabla se puede observar que las edades en que más casos se reportan son entre 25-
29 y 30-34 cada una con un 17%, otros datos a tener en cuentas son los rangos de edades
entre 35-39 con un 13% y 20-24 con un 12%, 35-39 con un 13%, 40-44 con 10% y 45-
49 con un 8%, esto quiere decir que la enfermedad del VIH predomina sobre la población
que se encuentra en edad productiva en términos de actividad, aporte social y en términos de producción económica (33).
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Tabla N° 10: Clasificación por edades de reportes de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Rango de edad Nº de casos Porcentaje
0-4
3
0,4%
5-9
1
0,1%
10-14
0
0,0%
15-19
13
1,8%
20-24
86
12%
25-29
121
17%
30-34
119
17%
35-39
91
13%
40-44
69
10%
45-49
57
8,0%
50-54
39
5,5%
55-59
13
1,8%
60-64
9
1,3%
65-69
8
1,1%
70-74
4
0,6%
75-79
3
0,4%
80-84
0
0,0%
85-90
1
0,1%
SD
72
10%
TOTAL
709
100%
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Se puede además evidenciar que un porcentaje no despreciable del 10% equivalente a 72
casos reportados se encuentra sin dato de edad esto genera una presunción de falta de
compromiso por parte de los profesionales de la salud a la hora de registrar a cabalidad datos como la edad, dato fundamental y necesario a la hora de realizar estudios epidemiológicos de enfermedades de alto impacto en la población como lo es el VIH, demás que este dato sirve como base principal para intervenir la población más afectada con el fin de educar, prevenir, tratar y/o rehabilitar el impacto de la enfermedad sobre la población conviviente con la enfermedad y sus familias.
6.3. Clasificación por seriedad
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La seriedad de los reportes encontrados en la base de datos que suministro la secretaria de salud de Bogotá nos muestra que la variable predominante son las notificadas como No serio -moderado para estas tenemos un total de 538 casos reportados equivalentes al 75,9%, esto quiere decir que estos casos manifestaron importancia clínica en la que hubo necesidad de hacer revisión a los tratamientos formulados con el fin de esclarecer la procedencia de dicho evento y así tomar medidas en cuanto a replanteamiento del tratamiento o suspensión del mismo, en algunos de estos casos fue necesaria la suspensión del tratamiento y necesariamente cambiado por otro.
Gráfica 2: Clasificación por seriedad de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre el 2008-2016
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Luego encontramos los reportes clasificados como No serio - leve donde se evidencian
88 casos correspondientes al 12,4%, en los que principalmente se puede destacar PRM
69
538
88
14
9.7%
75.9%
12.4%
2.0%
0
80
160
240
320
400
480
560
640
720
serio No serio - Moderado No serio - Leve N/A Cantidad de casos Tipo de seriedad casos Porcentaje
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como son errores de dispensación, autorización de CTC, inexistencia del medicamento en el inventario de la farmacia por lo cual genera demora de inicio de tratamientos desencadenando así un avance de la enfermedad y que los medicamentos no sean lo suficientemente efectivos para controlar la carga viral.
Los casos reportados como serios corresponden al 9,7% es decir a 69 casos presentaron reacciones adversas esperadas pero exacerbadas como son la anemia, delirio, pensamiento suicida, síndrome de Steve Johnson, ictericia, rash generalizado pruritoso además de esto algunos pacientes presentan sus pruebas de laboratorio y en algunos casos se confirman aumento de carga viral descenso de CD4 esto da una presunción de que algunos pacientes ya han hecho una resistencia a los antirretrovirales y por consiguiente es necesario hacer cambio de tratamiento, por otra parte se puede deducir que el tratamiento utilizado como primera alternativa básicamente no cumplió el objetivo deseado generando un fallo terapéutico y unos eventos adversos no deseados. En la discriminación de estos casos se halló y se clasificaron como no aplica (N/A) 14 casos correspondientes al 2% en los cuales se encontraban incongruencias en el diligenciamiento de datos por parte del profesional de la salud, como también la poca claridad y falta de información que el paciente suministra, en este mismo porcentaje se halla un caso donde el paciente manifiesta que en el blíster donde contiene su medicamento encuentra 3 tabletas facturables y en polvo características no apropiadas de este medicamento por consiguiente se deduce que este es un problema de calidad del mismo.
6.4. Numero de reportes por DCI sospecho
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En la siguiente tabla se ha logrado discriminar los dci sospechosos de los casos analizados y posteriormente se han ordenado de mayor a menor, con el fin de identificar cuáles son los antirretrovirales que más eventos adversos presentaron entre el año 2008 al 2016. Tabla N° 11: Clasificación por DCI sospechoso de los casos reportados de antirretrovirales al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016
DCI SOSPECHOS
CANTIDAD
PORCENTAJE
Lmivudina + Zidovudina
174
24,5%
Efavirenz
116
16,4%
Abacavir + Lamivudina
75
10,6%
Nevirapina
64
9,0%
Tenofovir + Emtricitabina
48
6,8%
Atazanavir
39
5,5%
Lopinavir + Ritonavir
35
4,9%
Efavirenz + tenofovir + emtricitabina
19
2,7%
Zidovudina
19
2,7%
Lamivudina + Zidovudina + Efavirenz
18
2,5%
Lamivudina + Zidovudina + Nevirapina
18
2,5%
Abacavir
12
1,7%
Ritonavir
7
1,0%
Abacavir + Lamivudina + Efavirenz
6
0,8%
Ritonavir + Lopinavir + Lamivudina + Zidovudina
6
0,8%
Abacavir + Lamivudina + Zidovudina
4
0,6%
lamivudina
4
0,6%
Nevirapina + Tenofovir + Emtricitabina
4
0,6%
Abacavir + Lamivudina + Nevirapina
3
0,4%
lopinavir + ritonavir + Abacavir + lamivudina
3
0,4%
Atazanavir + Ritonavir
2
0,3%
didanosina
2
0,3%
Emtricitabina
2
0,3%
Fosamprenavir
2
0,3%
lamivudina + zidovudina + atazanavir + ritonavir
2
0,3%
Raltegravir
2
0,3%
Tefonovir
2
0,3%
Tenofovir + emtricitabina + Atazanavir + Ritonavir
2
0,3%
Abacavir + Lamivudina + Atazanavir
1
0,1%
Atazanavir + efavirenz + lopinavir + ritonavir
1
0,1%
Atazanavir + Emtricitabina + Ritonavir
1
0,1%
Atazanavir + Emtricitabina + Ritonavir
1
0,1%
Efavirenz + Clindamicina
1
0,1%
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Efavirenz + Lamivudina
1
0,1%
Fosamprenavir + Ritonavir
1
0,1%
Lamivudina + Zidovudina + efavienz + valganciclovir
1
0,1%
Lamivudina + zidovudina + Efavirenz + Ketoconazol
1
0,1%
Lamivudina + zidovudina+Atazanavir
1
0,1%
Lamivudina + zidovudina+Sulfametoxazol - trimetoprim
1
0,1%
Lopinavir
1
0,1%
Nevirapina + Fosamprenavir + Ritonavir
1
0,1%
Nevirapina + Zidovudina
1
0,1%
Nevirapina+ Sulfametoxazol - Trimetoprim
1
0,1%
Tenofovir + Efavirenz
1
0,1%
Tenofovir + Emtricitabina + Atazavavir + Ritonavir
1
0,1%
Tenofovir+Emtricitabina+ Isoniacida+ Raltegravir+ Vitamina B6
1
0,1%
Tenofovir+Emtricitabina+Efavirenz+Atazanavir+Ritonavir+Trimetoprim
- Sulfametoxazol
1
0,1%
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Los valores obtenidos del fármaco sospecho nos arroja que existe un alto índice de reacciones adversas de algunos fármacos, como principal causantes de eventos adversos tenemos Lamivudina + Zidovudina con un total de 174 casos correspondientes a un 24.5%, quizás este fármaco presenta mayores reportes de eventos adversos ya que es uno de los más usados como primera elección en la terapia para pacientes VIH (34). Posteriormente tenemos al Efavirenz con un total de reportes de 116 casos correspondientes a un 16.4% este fármaco hace parte de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleosidos y también es muy usado como primera medida en tratamiento antirretroviral, por consiguiente se presume que su alto índice de reportes adversos se presenta debido a que hace parte de los medicamentos que son mejor tolerados por la mayoría de pacientes en comparación con otras alternativas farmacológicas, cabe anotar que este medicamento es mejor administrarlo en conjunto
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con otro medicamentos para evitar la resistencia antiviral o la aparición de eventos adversos muy pronunciados por ser consumido como monoterapia (35). Seguido tenemos el abacavir + Lamivudina con 75 casos reportados correspondientes al 10.6% y la nevirapina con 64 casos correspondientes al 9% como los anteriores según las guias para manejo de pacientes con VIH son medicamentos de primera línea para el tratamiento del VIH por consiguiente su alta formulación y alto consumo del mismo genera que los pacientes estén más expuestos a presentar reacciones adversas, por ser un medicamento común en el tratamiento del VIH.
De esto se deduce que sumando los porcentajes de los medicamentos anteriormente citados tenemos más del 60% de los casos reportados esto nos conlleva a confirmar que los ITRN y los ITRNN fueron los antirretrovirales que más eventos adversos presentaron confirmando que estos son un tipo de fármacos que aunque son los más usados, también son los que más efectos de toxicidad tienen sobre el paciente (36). Respecto a los otros datos en donde los reportes no superan los 5 casos es decir que hay muy baja incidencia se pude deducir que estos eventos presentados pueden ser por temas netamente fisiológicos de cada paciente y sus antecedentes son aislados aunque importantes para tener en cuenta ante futuros casos similares.
6.5. Tipo de caso
En el análisis de datos se encontró que los tipos de casos reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá son en su mayoría eventos, con 689 casos correspondientes al 97 % de los casos reportados, esto quiere decir que el perjuicio sobre el paciente fue de forma involuntaria y que los eventos adversos a la exposición de fármacos
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antirretrovirales están plenamente informados y contemplados en la literatura. Respecto a los incidentes se logra evidenciar que 4 de los 6 casos pertenecen a reportes por calidad del medicamento problema netamente del fabricante, uno por error de dispensación y otro por incumplimiento de la terapia ya que las condiciones del paciente no permitieron terminarla.
Gráfica 3: Clasificación por tipo de caso de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
6.6. Tipo de reporte
Como resultado de los análisis de los casos se encontró que los tipos de reportes que más se presentaron son la sospecha de reacción adversa a medicamentos (SRAM), este tipo de reportes generalmente aparecen en dosis que son normalmente usadas para la patología tratada por tal motivo con esta evidencia se puede corroborar que dichos eventos notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá son propios de los antirretrovirales utilizados en estos pacientes.
689
6
14
97%
1%
2%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Evento Incidente N/A cantidad de casos Tipo de caso Casos porcentaje
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Tabla 12: Clasificación por tipo de reporte de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016 Tipo de reporte casos Porcentaje
SRAM
675
95,2%
PRM
19
2,7%
N/A
15
2,1%
Total
709
100%
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
En cuanto al porcentaje de los problemas relacionados con medicamentos (PRM) cabe destacar que algunos de estos casos se presentaron por errores de dispensación, administración errónea del medicamento o por incumplimiento de las dosis pautadas para el tratamiento.
6.7. Clasificación por terminología de reacciones adversas de la OMS (WHOART)
El programa de farmacovigilancia de Bogotá utiliza terminología WHOART la cual es una herramienta que sirve para codificar de una manera racional los términos necesarios para describir los reportes de reacciones adversas en la siguiente tabla se puede encontrar la clasificación hecha de una manera jerárquica dando inicio al sistema u órgano del cuerpo que ha sido afectado a la exposición de antirretrovirales (23). Tabla 13: Numero de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016 clasificados según alteración sistema órgano WHOART CLAS
WHOART CLAS
Totales Porcentaje Alteraciones del sistema gastrointestinal
323
24,4%
Alteraciones de la piel y anexos
245
18,5%
Alteraciones generales
174
13,1%
Alteraciones del sistema nervioso central y periférico
172
13,0%
Alteraciones psiquiátricas
154
11,6%
Alteraciones metabólicas y nutricionales
74
5,6%
Alteraciones del sistema hepato - biliar
59
4,4%
Alteraciones de las celulas rojas
38
2,9%
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Alteraciones del sistema musculo - esqueletico
23
1,7%
N/A
22
1,7%
Alteraciones del sistema urinario
9
0,7%
Alteraciones de otros sentidos especiales
9
0,7%
Alteraciones de las celulas blancas
6
0,5%
Alteraciones de la vision
5
0,4%
Terminos para eventos secundarios
3
0,2%
Alteraciones vasculares (extra cardiacas)
3
0,2%
Alteraciones del sistema respiratorio
3
0,2%
Alteraciones endocrinas
2
0,2%
Alteraciones cardiovasculares generales
2
0,2%
Alteraciones de los mecanismos de resistencia
1
0,1%
Alteraciones del sistema gastrointestinal y de la piel
1
0,1%
Alteraciones de las plaquetas el sangrado y la coagulacion
1
0,1%
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Teniendo en cuenta que fueron 709 casos reportados se logró hacer la clasificación de estos descriptores WHOART obteniendo 1329, mediante esta clasificación se pudo identificar que el sistema gastrointestinal es el más afectado con un 24.4%, seguido del sistema de la piel y anexos con 18.5% , las alteraciones generales con un 13.1%, las alteraciones del sistema nervioso central y periférico con un 13.0% y por ultimo las alteraciones psiquiátricas con un 11.6%, la suma de estos porcentajes corresponden al 80% de los reportes notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá por esta razón son las alteraciones más importantes a analizar.
6.8. Subclasificacion WHOART
Mediante el análisis que se hizo en la clasificación de los SUB-WHOART se lograron identificar 1329 descriptores correspondientes a las reacciones adversas que se presentaron en cada uno de los 709 casos analizados, en la siguiente tabla se presentan los primeros 20 SUB-WHOART es decir más del 50% de reacciones presentadas en
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pacientes que estuvieron expuestos al tratamiento antirretroviral el resto de SUB- WHOART se encuentran en el anexo 2.
Tabla 14: Numero de reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016, por Subclasificacion WHOART
SUB WHOART
REACCIONES ADVERSAS
CASOS
PORCENTAJE
Nauseas
100
7,5%
Cefalea
72
5,4%
Mareo
70
5,3%
Diarrea
67
5,0%
Erupción cutánea
46
3,5%
Emesis
42
3,2%
Malestar general
42
3,2%
Anemia aplasica
34
2,6%
Urticaria
32
2,4%
Fiebre
31
2,3%
Exantema
30
2,3%
Ictericia
29
2,2%
Prurito
28
2,1%
Erupción
25
1,9%
N/a
25
1,9%
Depresión
23
1,7%
Lipodistrofia
23
1,7%
Insomnio
21
1,6%
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
En esta clasificación nos muestra que las reacciones adversas más presentadas en pacientes con tratamiento antirretroviral están debidamente notificadas y soportadas por la literatura y que estas son las más comunes a las que pueden estar expuestos los pacientes que inician un nuevo tratamiento o aquellos pacientes que ya llevan un tiempo determinado con el tratamiento antirretroviral, en la caracterización de estas reacciones se encontró que 52 casos de los 100 reportados con reacción adversa de nauseas
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corresponden a pacientes que estaban en tratamiento con Lamivudina/Zidovudina y que otros 20 casos corresponden a Abacavir/Lamivudina es decir que más del 70% de estas reacciones están representadas en estos medicamentos de igual manera se logra evidenciar que este tipo de reacciones presentadas son propias del sistemas gastrointestinal, de igual manera se puede observar que otro tipo de reacciones adversas encontradas en los descriptores sub-WHOART son propias de los antirretrovirales y hacen incidencia sobre órganos o sistemas como en la piel y anexos, alteraciones metabólicas, alteraciones generales, alteraciones psiquiátricas y alteraciones en el sistema nervioso.
Las alteraciones propias del sistema gastrointestinal como emesis y nauseas son comunes cuando un paciente está expuesto a fármacos antirretrovirales, generalmente estas reacciones son mecanismos de defensas del cuerpo para protegerse de bacterias, virus y sustancias químicas que ingresan al organismo, los antirretrovirales al ser sustancias químicas generan esta respuesta inmediata del organismo marcando aún más este tipo de reacciones, aunque las reacciones adversas se presentan en esa parte del estómago es importante saber que el punto inicial que desencadena este tipo de reacciones es llevada en el cerebro donde se encuentra ubicado el centro del vomito el cual al detectar ciertas cuerpos o sustancias extrañas a nivel digestivo emite una señal para que este vacié el estómago es decir que se ve involucrado el sistema nervioso central en este tipo de reacciones por consiguiente el impacto de los antirretrovirales está presente en dos sistemas u órganos muy importantes (36).
Cabe aclarar que esta reacción adversa no debe presentarse por mucho tiempo ya que si este se extiende por un periodo largo puede causar deshidratación y lastimar seriamente las vías digestivas del paciente.
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Se revisaron también las reacciones adversas que se presentan en el órgano de la piel y anexos, en donde la erupción cutánea, urticaria, exantema, ictericia y prurito se presentaron con mayor incidencia esto confirma que la toxicidad precoz de los antirretrovirales se manifiestan mediante reacciones dermatológicas, donde es conveniente replantear el tratamiento antirretroviral del paciente bien sea suspendiéndolo o ajustando las dosis de igual manera es importante dar inicio al uso de antihistamínicos para tratar este tipo de afecciones dermatológicas que hacen parte de los eventos adversos más comunes en los pacientes que son medicados con antirretrovirales (37). Las alteraciones metabólicas y psiquiatrías se presentan con gran impacto sobre la salud de los pacientes VIH ya que muchos de los antirretrovirales que generan esos eventos
adversos se administran en conjunto en un tratamiento denominado TARGA durante un
largo periodo este tipo de fármacos combinados puede generar con el tiempo toxicidad sobre el paciente promoviendo la aparición de eventos adversos que generalmente surgen a un periodo largo de exposición a determinados antirretrovirales (36). Importante tener en cuenta un descriptor SUB-WHOART que se presentó 18 veces en los pacientes y fue el de pesadillas esta alteración psiquiátrica se produjo en algunos pacientes que fueron expuestos a Efavirenz, este fármaco presenta dentro de su descripción farmacológica que algunos de sus efectos secundarios graves están los trastornos sobre la salud mental generando sobre los pacientes síntomas como manía, depresión, psicosis, estrés postraumático, es aconsejable replantear el tratamiento antirretroviral ya que las consecuencias pueden ser mayores llegando hasta estado de depresión suicida (38).
6.9. Problemas relacionados con los medicamentos PRM
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En la siguiente tabla se clasifican lo PRM mas presentados de los antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016, finalmente se obtuvo que de los 709 casos analizados 689 es decir el 97.2% no presentaron problemas relacionados con el medicamento, mientras que 20 casos es decir 2.8% presentaron algún tipo de PRM.
Tabla 15: Numero de PRM presentados en los reportes de antirretrovirales notificados al programa de farmacovigilancia de Bogotá D.C entre el 2008-2016
PRM
CASOS
Incumplimiento
7
Otros problemas de salud
5
Errores en la dispensación
3
Otros
3
Administración errónea
1
Contraindicación
1
Dosis, pauta
1
Errores en la prescripción
1
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
El PRM mas presentado fue el de incumplimiento este género sobre los pacientes problemas de salud a consecuencia de no haber recibido la medicación aunque realmente son pocos los casos que presentaron que presentaron el incumplimiento en la entrega del medicamento por parte de farmacia es importante que por parte del Químico farmacéutico como líder del servicio y su grupo de trabajo mantengan un buen stock de este tipo de medicamentos los cuales son vitales para este tipo de pacientes, de igual manera los errores de dispensación que presentaron estos casos generalmente deben ser nulo ya que entre los principios de la dispensación está verificar el nombre del medicamento en DCI posología, paciente correcto entre otros. Por otra parte la atención farmacéutica es quizás
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la herramienta más importante ya que mediante esta busca hacer un seguimiento al tratamiento farmacoterapeutico con el fin de optimizar la efectividad, seguridad y coste de los tratamientos, otra ventaja dela atención farmacéutica es que se puede prevenir, detectar y corregir errores de medicación los cuales conllevarían a que se presenten eventos adversos sobre los pacientes (39).
Se encontró que 3 casos presentaron falla en la calidad del medicamento, claramente son problemas netamente industriales en los cuales es importante replantear y fortalecer los procedimientos operativos estandarizados del área de control de calidad en producto terminado con el fin de evitar que estos medicamentos salgan a circulación al mercado y se encuentren al alcance de la comunidad.
6.10. Tipo de reacciones adversas
Gráfica 4: Clasificación por tipo de RAM de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
281
373
21
6
28
39.6%
52.6%
3.0%
0.8%
3.9%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
A B C F N/A Cantidad de casos Tipos de RAM Casos Porcentaje
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 72
Según los reportes del programa de farmacovigilancia suministrados por la secretaria distrital de salud y luego de clasificar y revisar detalladamente se encontró que 281 casos reportados siendo este un 39.6%, corresponden a reacciones adversas tipo A, las cuales son predecibles y se presentan como consecuencia aun aumento exagerado de la acción farmacológica, en estos reportes se encontraron casos como la anemia inducida por fármacos en este caso el dci sospecho es la zidovudina la cual es capaz de causar una supresión en la medula ósea y aumentar el riesgo de desarrollar anemia (40). Las reacciones de tipo B se presentaron en 373 caso correspondientes a un 52.6%, este tipo de reacciones por lo general son imprevisibles, esto quiere decir que no están relacionadas con la acción farmacológica y son totalmente independiente de la dosis, en esta clasificación se encontraron 185 casos correspondientes a alteraciones de piel y anexos es decir casi el 50% de la reacciones tipo B son reacciones adversas como erupción cutánea, Rash pruritoso, exantema, cambio de color en las uñas y en los casos más graves varios casos presentaron síndrome de Steve Johnson en las cuales se requirió intervención profesional inmediata y manejo intrahospitalario. Este tipo de reacciones en estos casos generalmente son normales debido a la carga y a la toxicidad que manejan los medicamentos antirretrovirales creando así en los pacientes una reacción de hipersensibilidad mediante la aparición de problemas en la piel como en este caso, la mayoría de los medicamentos utilizados para el tratamiento del VIH tienen como principales efectos secundarios problemas en la piel y a nivel gastrointestinal. En este caso los medicamentos que más presentaron alteraciones sobre la piel fueron la Nevirapina y el Efavirenz estos antirretrovirales ambos pertenecientes a los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos de primera generación confirman la literatura
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al mencionar que sus reacciones de hipersensibilidad sobre la piel son los efectos secundarios más comunes (41).
Posteriormente se encontraron 21 casos de reacciones adversas tipo C las cuales están relacionadas con la exposición al tratamiento con antirretrovirales por tiempos largos, en este caso se presentaron casos como cefalea, anemia y la que tuvo mayor prevalencia
como lo fueron las alteraciones metabólicas y nutricionales en donde 11 casos es decir
52% más de la mitad presentaron reacciones de aumento de colesterol, lipoatrofia y lipodistrofia estos efectos secundarios son muy marcados en pacientes que han estado expuestos por un largo tiempo a Lamivudina/zidovudina siendo estos medicamentos los DCI sospechosos en estos casos.
Por ultimo 6 casos tipo F los cuales corresponden a fallos inesperados por efectos
causados a agentes ajenos al fármaco bien sea excipientes, impurezas o contaminantes, en estos casos se presentó falla terapéutica ya que los pacientes en sus laboratorios presentaron aumento de carga viral y disminución de CD4 lo que conlleva a hacer cambio de proveedor y esperar su eficacia farmacológica
6.11. Causalidad
En la siguiente grafica se puede evidenciar que se realizó un análisis detallado con cada uno de los casos con el fin de establecer la causalidad de loa reacciones adversas. Gráfica 5: Clasificación por causalidad de antirretrovirales reportados al programa de farmacovigilancia de Bogotá entre los años 2008-2016
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 74
Fuente: Programa Distrital de Farmacovigilancia. Secretaria Distrital de Salud (2008-
2016)
Según la gráfica 376 reportes correspondientes al 53% se clasificaron como una causalidad posible, este dato se obtiene ya que en la mayoría de casos los pacientes presentaron una reacción esperada o razonable respecto a la administración del medicamento. Seguido vemos que con 202 reportes correspondientes al 28.5% de casos son clasificados como probable esto sugiere que el evento presentado puede ser razonable respecto a la toma del medicamento y por consiguiente al momento de suspender el medicamento se presenta una respuesta clínica favorable para el paciente.
6.12. Estrategias de divulgación e información
Con los resultados obtenidos del presente trabajo se diseñó un material audiovisual que va dirigido a los profesionales de la salud que intervienen en la atención al paciente VIH, partiendo de esta premisa también se tiene como objetivo informar, hacer seguimiento y educar a los pacientes y a sus familias en el buen uso de los medicamentos que tienen en
62
202
376
16
7
20
26
8.7%
28.5%
53.0%
2.3%
1.0%
2.8%
3.7%
0
80
160
240
320
400
480
560
640
720
Definitiva Probable Posible Improbable Condicional Inclasificable N/A Cantidad de casos Causalidad Casos Porcentaje
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 75
su tratamiento, este proceso abarca desde el momento es que se es dispensado el medicamento hasta la forma en cómo deben almacenar, todo esto con el fin de que el paciente y el profesional de la salud tengan plena certeza de que los eventos adversos que llegue a presentar el paciente no sean por mal manejo del medicamento entiéndase como deterioro, almacenamiento en lugares no aptos, mezcla con otro tipo de medicamentos que puedan crear confusiones, entre otros, por otra parte brindar la información clara, precisa y concisa al paciente y sus familiares de las posibles reacciones adversas que pueden ir apareciendo en el transcurso del tratamiento siempre haciendo claridad de cuáles son las más normales y comunes y cuales las más peligrosas para la salud del paciente e importante insistir que toda sensación que presente al consumo de estos medicamentos debe ser manifestada oportunamente a su médico para que estos a su vez puedan tomar la medidas necesarias, y en conjunto con el químico farmacéutico se puedan generar herramientas que permitan la monitorización de los pacientes atendidos y se pueda dar una intervención temprana para corregir los riesgos a los que puedan estar expuestos estos pacientes.
Este material podrá ser visto en el siguiente enlace:
https://www.youtube.com/watch?v=_kzekeU-Zbk
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 76
7) CONCLUSIONES
Los reportes de farmacovigilancia relacionados con fármacos antirretrovirales en la ciudad de Bogotá D.C. 2008-2016, representaron 709 casos en donde la mayoría de reacciones adversas fueron presentada por pacientes de sexo masculino entre 19 - 49 años y la mayoría de reacciones adversas están relacionadas con nauseas, cefalea, mareo y diarrea.
Como resultado de la revisión de los datos aportados por el programa de farmacovigilancia de la secretaria distrital de salud de Bogotá es posible concluir que la adopción de estrategias enfocadas a la captación de pacientes con VIH ha generado un impacto positivo en el tiempo en cuanto al aumento en el número de reportes anuales lo cual permite realizar una mejor caracterización de los eventos. La mayoría de los eventos reportados fueron de tipo no serio/moderado, estos requirieron de intervención por parte de un profesional del área de la salud, pero no requirió de hospitalización para su manejo, solo la suspensión del tratamiento, por consiguiente no se generaron altos sobrecostos en el sistema salud del distrito dándole manejo a estos pacientes.
Las reacciones adversas más reportados se relacionaron al uso de Lamivudina/ Zidovudina, Efavirenz, Abacavir/Lamivudina y Nevirapina siendo estas más del 60% de los casos reportados.
Se desarrolló una pieza comunicativa audiovisual dirigida a profesionales de la salud, pacientes VIH y familiares con el fin de informar y hacer seguimiento del buen uso de los medicamentos de su tratamiento, así como brindar las características de las reacciones adversas que generalmente se presentan en estos pacientes.
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 77
Se trabajó en un artículo para ser sometido a revisión y posterior publicación en una revista de ciencias médicas.
8) SUGERENCIAS
De acuerdo a los resultados encontrados, se sugiere que los programas de farmacovigilancia y atención farmacéutica se tienen que seguir fortaleciendo con el fin de proponer alternativas que permitan dar un manejo seguro y eficaz a los pacientes que presenten reacciones adversas y así generar una optimización y/o reducción de los costos en la atención en salud.
Capacitar a todo el personal involucrado en los programas de farmacovigilancia tanto de clínicas privadas como de entidades estatales, para que se puedan implementar mecanismos y prácticas que garanticen la disminución de eventos adversos Generar conciencia y recalcar la importancia de la farmacia como actor principal en la adquisición, almacenamiento y dispensación de medicamentos así como ratificar la importancia del Químico Farmacéutico y su conocimiento del medicamento el cual le da la capacidad para brindar un acompañamiento a los pacientes y generar una educación sobre uso racional de los medicamentos.
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 78
9) ANEXOS
Anexo 1: Formato reporte de sospecha de eventos adversos a medicamentos - FOREAM Anexo 2: Sub-clasificación WHOART Anexo 3: Articulo cientifico
Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A | Formato de Presentación ante proyecto de grado Página 79
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Cita: Cruz Montaña, Luis Fernando (2017), Caracterización de eventos adversos de medicamentos antirretrovirales reportados al Programa de farmacovigilancia Bogotá D. C., 2008-2016, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, p. N. https://repository.udca.edu.co/handle/11158/718