Efectos de la Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Atendidos en una Institución de Neumología del Oriente Colombiano
Presentado por:
Juan Nicolás Contreras Contreras
Para Optar al Título de Especialista en Medicina Interna
Director de Proyecto de Grado: Juan Fernando Carvajal Estupiñán Médico Internista, Cardiólogo
Codirector /Asesor Epidemiológico Miguel Enrique Ochoa Vera Médico y Cirujano, Magíster en Epidemiología
Asesor Metodológico María Lucrecia Luna González Ingeniera de sistemas
Universidad Autónoma de Bucaramanga Especialización en Medicina Interna Floridablanca Santander, 2024
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Agradecimientos
A Dios que me ha guiado y acompañado durante mi proceso de formación como médico internista.
A mi madre que ha sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores. A cada una de las oraciones donde pidió iluminación, sabiduría y fuerza para poder seguir adelante.
A mi padre por ser mi apoyo incondicional y mi mayor admirador a lo largo de mi proceso de formación como médico internista. Por animarme a seguir adelante en cada uno de los proyectos que iniciaba y por recordarme que debo hacer las cosas con amor y cariño sin importar que a veces el camino sea difícil A mis hermanos, sobrinos y mi tío Hugo por su apoyo y estimulo constante a no decaer y seguir luchando hasta cumplir mis metas.
Al Instituto Neumológico del Oriente Colombiano, INO, por permitirme desarrollar esta investigación y generar conocimiento de interés para médicos y pacientes. Se que los resultados aquí descritos permitirán implementar estrategias que favorezcan a mejorar el bienestar de pacientes con hipertensión pulmonar.
A mis profesores del posgrado que me brindaron toda su comprensión, conocimiento y guía para poder formarme como médico internista y para poder crecer aún más como ser humano y a mis tutores el doctor Juan Fernando Carvajal, la ingeniera María Lucrecia Luna y al doctor Miguel Ochoa por dedicarme horas de trabajo con este proyecto y permitirme ver más allá de mis potenciales y animarme a realizar este proyecto de grado. A mis amigos (Ana María García, Pilar González Dukón, Ana María Castillo, Luis Sossa, Alejandra Roa, Massiel Cañavera, Katherine Espinosa, Andrea Jay, Katherine Morales, Camila Reyes, Gloria Cajicá, Ana María Romero, Juliana Alvernia, Laura Lozano, Mayra Diaz, Pedro García) ya que sin ellos no hubiera llegado hasta el final ya que fueron mi apoyo, inspiración y soporte a cada momento de este proceso formativo. Son los mejores amigos que puedo tener.
Y finalmente agradezco a todas las personas que me han apoyado ya sea con una palabra, una sonrisa, un regaño o un abrazo.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Tabla de Contenido Resumen ............................................................................................................................................ 7 Planteamiento del Problema y Justificación ................................................................................. 8 Marco teórico ................................................................................................................................... 10 Epidemiologia .................................................................................................................................. 11 Epidemiologia de América Latina ................................................................................................. 11 Epidemiologia en Colombia .......................................................................................................... 12 Fisiopatología .................................................................................................................................. 13 Clasificación .................................................................................................................................... 15 Grupo 1. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) ........................................................................ 16 Grupo 2. Hipertensión Pulmonar Asociado a Enfermedad cardiaca izquierda ..................... 16 Grupo 3. Hipertensión Pulmonar Asociado con Enfermedades Pulmonares y/o Hipoxia . 17 Grupo 4. Hipertensión Pulmonar Asociado con Enfermedad Pulmonar tromboembólica crónica .............................................................................................................................................. 17 Grupo 5. Hipertensión Pulmonar con Resultados Poco Claros y/o Multifactoriales ............. 18 Diagnóstico ...................................................................................................................................... 18 Tratamiento ..................................................................................................................................... 19 Estado del Arte ............................................................................................................................... 24 Objetivos .......................................................................................................................................... 29 Objetivo General ............................................................................................................................. 29 Objetivos Específicos ..................................................................................................................... 29 Metodología ..................................................................................................................................... 29 Tipo de estudio: Análisis secundario de una base de datos .................................................... 29 Población ......................................................................................................................................... 30 Criterios de inclusión ...................................................................................................................... 30 Criterios de exclusión ..................................................................................................................... 30 Cálculo de tamaño de muestra ..................................................................................................... 30 Recolección de la información ...................................................................................................... 31 Variables .......................................................................................................................................... 31 Definiciones del estudio ................................................................................................................. 32 Plan de análisis de datos............................................................................................................... 33 Consideraciones éticas.................................................................................................................. 34
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Resultados ....................................................................................................................................... 36 Características sociodemográficas .............................................................................................. 38 Distancia en metros caminados ................................................................................................... 40 Fatiga según escala de Borg ........................................................................................................ 42 Disnea según escala de Borg ....................................................................................................... 43 Clasificación de la disnea según la OMS ................................................................................... 43 Discusión ......................................................................................................................................... 44 Fortalezas ........................................................................................................................................ 49 Debilidades ...................................................................................................................................... 49 Conclusiones ................................................................................................................................... 50 Referencias ..................................................................................................................................... 52
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Lista de Tablas
Tabla 1. Definiciones Hemodinámicas de la HP ....................................................................... 10
Tabla 2. Características de los Pacientes con Hipertensión Pulmonar Ingresados a RELAHP II y HAPred.co ................................................................................................................ 12 Tabla 3. Variables del Estudio ...................................................................................................... 32
Tabla 4. Definiciones del Estudio ................................................................................................ 33
Tabla 5. Adherencia a la Terapia de Rehabilitación Pulmonar .............................................. 37
Tabla 6. Modalidad de Rehabilitación Preferida por los Participantes ................................... 37
Tabla 7. Distribución de Edad de la Población del Estudio ...................................................... 38
Tabla 8. Características Sociodemográficas .............................................................................. 39
Tabla 9. Cambio en la Distancia en Metros según Cumplimiento de la Terapia .................. 41
Tabla 10. Cambio en la Distancia en Metros Según Modalidad de la Terapia ..................... 41
Tabla 11. Cambio en la Fatiga Según Cumplimiento de la Terapia ....................................... 42
Tabla 12. Cambio en la Fatiga Según Modalidad de la Terapia ............................................. 42
Tabla 13. Cambios de la Disnea por Escala de BORG Según Adherencia .......................... 43
Tabla 14. Cambios de la Disnea por Escala de BORG Según la Modalidad ........................ 43
Tabla 15. Cambios de la Disnea Según la OMS Según Adherencia la TRP ....................... 44
Tabla 16. Hospitalizaciones Según la TRP ................................................................................ 44
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Lista de Figuras Figura 1. Fisiopatología de la Hipertensión Pulmonar ............................................................. 15 Figura 2 Clasificación de Hipertensión Pulmonar ..................................................................... 16 Figura 3 Algoritmo Diagnóstico de Pacientes con Sospecha de HP ..................................... 19 Figura 4 Formato y Parámetros Evaluados en el Test de la Caminata de los 6 Minutos . 23 Figura 5 Escala de Borg para fatiga y disnea ........................................................................... 24 Figura 6 Diagrama de Flujo de Selección de Participantes .................................................... 36
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Resumen
Introducción: La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno fisiopatológico que cursa con elevación crónica de la presión en la circulación pulmonar y puede ser producto de múltiples enfermedades. Corresponde a un problema de salud pública poco reconocido. Diferentes modelos de atención enfatizan en la detección temprana y estrategias para evitar el avance de la enfermedad. Aunque el manejo farmacológico específico ha mostrado mejoría en parámetros fisiológicos, no siempre están disponibles. La rehabilitación pulmonar es una medida complementaria que mejora: la capacidad pulmonar, la tolerancia al ejercicio y disminución de la disnea. El uso y efecto de esta terapia en población del oriente colombiano no es conocida.
Objetivo general: Evaluar el efecto de la terapia de rehabilitación pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar que asisten a un centro de consulta de neumología del oriente colombiano.
Metodología: Estudio analítico de tipo cohorte de datos secundarios anonimizados Resultados: la terapia de rehabilitación pulmonar mejora la distancia en metros caminados en 33.01 mts (IC95%; 19.74 – 47.28) con respecto a la distancia en metros caminados antes de la realización de la TRP (p=0.0001) Conclusión: La terapia de rehabilitación pulmonar es una estrategia complementaria al manejo farmacológico en pacientes con hipertensión pulmonar y permite mejorar la distancia en metros caminados, sensación de fatiga y hospitalizaciones.
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Planteamiento del Problema y Justificación
La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno fisiopatológico que cursa con elevación crónica de la presión en la circulación pulmonar (1). Es producto de un grupo heterogéneo de enfermedades cardiopulmonares y sistémicas que afectan el sistema arterial pulmonar generando elevación crónica de la presión pulmonar
(2).
Esta entidad es un problema de salud pública que afecta a todos los grupos etarios y alcanza una prevalencia mundial del 1%, afectando a 125 personas por cada 1.000.000 de habitantes (3).
Alrededor del 80% de los pacientes con HP viven en los países en desarrollo y se proyecta 1,6 millones de personas afectadas mayores de 65 años para el año 2050 (4).
Esta enfermedad genera altos costos al sistema de salud y se estima que un paciente con HP en clase funcional II a III genera un costo anual de US$91.289,33 (5). Teniendo en cuenta el aumento de los casos durante los últimos años, la alta carga de morbi-mortalidad y los gastos que acarrea la enfermedad al sistema de salud pública, se han propuesto diferentes modelos de atención que buscan estrategias encaminadas a evitar el avance de la enfermedad con la finalidad de disminuir su impacto (6).
Las terapias farmacológicas disminuyen la presión media de la arteria pulmonar, reducen la resistencia vascular pulmonar; parámetros que impactan en la función del ventrículo derecho mejorando el gasto cardiaco y disminuyendo la progresión de la enfermedad. Sin embargo, estas terapias son costosas y no están disponibles para todos los subgrupos (7).
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Terapias no farmacológicas como rehabilitación pulmonar son recomendadas en pacientes con hipertensión pulmonar y manejo farmacológico como parte de estándar de terapia con un nivel de recomendación I grado evidencia A (3,8).
No existe información en el nororiente colombiano sobre rehabilitación pulmonar y los resultados esperados en la mejoría de los pacientes con HP. En Bucaramanga (Santander) existe una institución prestadora de servicios especializados en la atención de esta enfermedad, que integra la rehabilitación pulmonar como estrategia principal del tratamiento y seguimiento de pacientes con HP. Por tanto, se presenta un escenario propicio para realizar un estudio encaminado a conocer los efectos de la terapia de rehabilitación pulmonar en pacientes con HP, y basado en los resultados, fortalecer los programas de rehabilitación en los centros de atención clínica.
Se espera que para los pacientes conocer los efectos de la rehabilitación pulmonar sea un factor motivacional para el empoderamiento en la gestión de su salud, con mayor participación y adherencia en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
Para el sistema de salud, a largo plazo reducción de costos en el tratamiento de la enfermedad y promoción de la equidad en salud con programas de rehabilitación pulmonar que pueden ser usados en sitios con recursos limitados o áreas remotas.
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Marco teórico
La HP es una enfermedad caracterizada por elevación crónica de la presión en la arteria pulmonar (1). La guía del diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar de la sociedad Europea de cardiología (ESC) y la sociedad Europea respiratoria (ERS), define la hipertensión pulmonar como una presión arterial pulmonar media en reposo mayor de 20 mmHg medida mediante cateterismo derecho (3). Igualmente, la estimación de la resistencia vascular pulmonar y la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar son fundamentales para la clasificación hemodinámica, permitiendo identificar mecanismos precapilares, poscapilares o mixtos en el desarrollo de esta enfermedad (3), Tabla 1. Tabla 1.
Definiciones Hemodinámicas de la HP
Definición Características hemodinámicas HP PAPm >20mmHg HP precapilar PAPm >20mmHg PEP ≤ 15mmHg
RVP >2UW
HP poscapilar aislada PAPm >20mmHg PEP >15mmHg
RVP ≤2UW
HP precapilar y poscapilar combinadas PAPm >20mmHg PEP >15mmHg
RVP >2UW
HP durante el ejercicio Pendiente PAPm/gasto cardiaco entre reposo y ejercicio >3mmHg/l/min HP: Hipertensión pulmonar; PAPm: presión arterial pulmonar media, PEP: presión de enclavamiento pulmonar; RVP: resistencia vascular pulmonar; UW: unidades Wood. Algunos pacientes presentan PAPm elevada (>20mmHg) pero RVP baja ≤ 2UW) y PEP baja (≤ 15mmHg); este estado hemodinámico podría describirse en el término HP no clasificada. Adaptado de ESC 2023 Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Vol. 43, European Heart Journal. Oxford University Press; 2022. p. 3618–731.
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Epidemiologia
La HP afecta a todos los grupos etarios, la prevalencia mundial estimada es del 1%, donde la causa cardiaca y pulmonar corresponden a las principales etiologías (3). Esta enfermedad afecta a 125 personas por cada 1.000.000 de habitantes y alrededor del 80% viven en los países en desarrollo. Se proyecta cerca de 1,6 billones de casos para el año 2050 independientemente de la etiología (4). Así mismo, requiere de un abordaje multidisciplinario especializado, razón por la cual los gastos asociados a la enfermedad superan los gastos de otras enfermedades crónicas como la enfermedad renal, estimándose un costo anual de US $91.289,33 por paciente, sin tener en cuenta los gastos adicionales por hospitalizaciones a causa de la enfermedad (5).
Epidemiologia de América Latina
Para el año 2021 se publicó un estudio que evaluó la convergencia de las características clínicas de pacientes con hipertensión pulmonar derivados del Registro latinoamericano de hipertensión pulmonar (RELAHP) que incluyo datos clínicos de más de 20 países y los datos de la Red colombiana de hipertensión pulmonar (HAPred.co). Encontrando que el promedio de edad al momento del diagnóstico de la HP fue de 42 años y las 2 principales causas son: las del grupo I en más del 50% de los casos y la del grupo IV en aproximadamente el 30%, Tabla
2(10).
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Tabla 2.
Características de los Pacientes con Hipertensión Pulmonar Ingresados a RELAHP II y HAPred.co n
RELAHP II
HAPred.co
278
682
Edad, años (media ± STD) 42,2±15,7 50,6±18 Género, % (masculino/femenino) 27/73 32/68 Clasificación de la hipertensión pulmonar Grupo 1
63%
63,80%
Grupo 2
3%
Grupo 3
2%
Grupo 4
30%
35,70%
Grupo 5
2%
Mixto
0,10%
Abreviaturas: Grupo 1: Hipertensión arterial pulmonar; grupo 2: HP por cardiopatías izquierdas; Grupo 3: HP por neumopatía y/o hipoxia; Grupo 4: HP por tromboembolia crónica; Grupo 5: HP con mecanismos multifactoriales no claros. Tomado de: Gómez Tejada R, Orozco Levi M. Hipertensión Pulmonar en Latinoamérica: Iniciativa de Convergencia para las bases de Datos RELAHP II y Hapred.co. Respirar. 2022;14(1). doi:10.55720/respirar.14.1.2
Epidemiologia en Colombia
Según los datos registrados en el Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) en el periodo comprendido entre 2010 y 2014, se atendieron, en promedio, 4.549 personas por año por motivos de consulta relacionados con HP. El mayor número de casos reportados de HP en los últimos cinco años fueron 5.873 pacientes, indicando un aumento progresivo en la prevalencia de la enfermedad (11).
La edad de las personas atendidas por HP es, por lo general, mayor a 45 años, la prevalencia nacional, es de aproximadamente 52,2 casos de HP por cada millón de habitantes cada año, siendo más común en el sexo femenino y se estimó la incidencia de HP aproximadamente 20 casos nuevos por cada millón de habitantes año (11).
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Fisiopatología
La irrigación pulmonar depende de dos sistemas arteriales, el sistema de las arterias bronquiales encargadas de garantizar el soporte de los tejidos de sostén y el sistema de las arterias y venas pulmonares encargadas de la irrigación funcional del pulmón. el problema fundamental de la HP se encuentra a nivel de las arteriolas y capilares originados del sistema de las arterias pulmonares (12). La alteración de la función endotelial de estos vasos está relacionada con una susceptibilidad genética o con la exposición a distintos agentes desencadenantes, los cuales generan desequilibrio entre mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores con predominio de la vasoconstricción. Esto genera cambios como la proliferación de las células endoteliales y del músculo liso vascular, que llevan a aumento de la resistencia del sistema vascular pulmonar. Así mismo, a este nivel se genera una inflamación mediada por citoquinas y reactantes de fase aguda, que induce a la activación de los fibroblastos, generando un recambio de la matriz extracelular, fibrosis, trombosis e inflamación persistente (13).
Dentro de las sustancias que participan en los cambios inflamatorios se encuentra la endotelina 1; esta sustancia es un potente vasoconstrictor del sistema arterial y se ha relacionado con la inducción del remodelado vascular al aumentar la expresión de receptores para la serotonina en las células musculares lisas vasculares. El predominio del efecto vasopresor produce cambios en el sistema arterial, favoreciendo la inflamación al producir radicales libres y citoquinas inflamatorias. (14).
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Otro vasomodulador afectado por la disfunción endotelial es la prostaciclina.
En condiciones normales esta sustancia tiene efectos vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios, los cuales permiten mantener el equilibrio a nivel del sistema vascular pulmonar.
En pacientes con HP, bien sea por predisposición genética o asociada a fenómenos ambientales, se disminuye la síntesis de prostaciclina en las arteriolas pulmonares, favoreciendo así la vasoconstricción, lo que conlleva a fenómenos que generan trombosis a este nivel y afectan el intercambio gaseoso (15). Finalmente, esta alteración en el equilibrio de sustancias, la vasoconstricción sostenida, y los fenómenos inflamatorios generados, producen disminución del diámetro del árbol vascular pulmonar, lo cual a su vez condiciona incremento de las resistencias vasculares pulmonares, produciendo en estadios avanzados de la HP aumento significativo de la poscarga del ventrículo derecho, que a largo plazo causará dilatación y finalmente disfunción sistólica del mismo, además de disfunción ventricular izquierda por alteración de la sincronía interventricular, esto genera insuficiencia cardiaca, y por último, la muerte, por incapacidad para mantener la circulación sistémica o por la generación de arritmias cardiacas letales (16) Figura 1.
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Figura 1.
Fisiopatología de la Hipertensión Pulmonar
FACTORES GENETICOS
(Mutaciones BMPR−II, ALK−1)
FACTORES DESENCADENANTES
(Hipoxia crónica, colagenosis, tóxicos, VIH)
VASOCONSTRICCION
PROLIFERACION
Inflamación Trombosis
Adaptado de Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, et al. Expression of endothelin-1 in the lung of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1993; 328: 1732-39
Clasificación
El propósito general de clasificar los pacientes con HP es categorizar las condiciones clínicas asociadas basado en el mecanismo fisiopatológico, presentación clínica y características hemodinámicas (3). La clasificación actual divide a la HP en 5 grupos, los cuales comparten características fisiopatológicas entre sí. Figura 2.
OBLITERACION VASCULAR
AUMENTO DE LAS TVP
FRACASO VD
DISFUNCION
ENDOTELIAL
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Figura 2.
Clasificación de Hipertensión Pulmonar
Grupo 1. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)
Incluye pacientes con hipertensión pulmonar precapilar debido a trastornos que generan una vasculopatía angioproliferativa pulmonar que afecta la región precapilar arteriolar (17). Este grupo tiene una prevalencia de 48 a 55 casos/millón de habitantes. En la mayoría de los registros de Estados Unidos, China, Reino Unido e Irlanda las causas de HAP más comunes fueron: La HAP idiopática en un 50-60% de los casos, seguida por HAP asociada con enfermedad del tejido conectivo (ETC) e hipertensión portal (18).
Grupo 2. Hipertensión Pulmonar Asociado a Enfermedad cardiaca izquierda
La insuficiencia cardiaca genera aumento de las presiones en los vasos poscapilares, dando así origen a la HP poscapilar, ya sea aislada o combinada con componente precapilar.
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A nivel mundial, la insuficiencia cardíaca izquierda, en particular la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se ha convertido en causa importante de hipertensión pulmonar, afectando más de 30 millones de personas en el mundo (4).
La prevalencia de la HP aumenta con la gravedad de las valvulopatías izquierdas y la HP se puede encontrar en 60 a 70% de los pacientes con valvulopatía mitral grave y hasta en 50% de aquellos con estenosis aórtica sintomática (19). En ambas poblaciones, el desarrollo de hipertensión pulmonar se asocia con disfunción ventricular derecha y se ha descrito riesgo de mortalidad hasta dos veces mayor al compararse con pacientes con valvulopatía sin HP (20). Grupo 3. Hipertensión Pulmonar Asociado con Enfermedades Pulmonares y/o Hipoxia La EPOC es la enfermedad pulmonar no infecciosa más común en todo el mundo, la prevalencia global de la EPOC es aproximadamente el 10% en adultos entre los 40 y 69 años, y del 20% en adultos de 70 años o más (3). En estos pacientes, la prevalencia de la hipertensión pulmonar oscila entre el 30 y el 50%, afectando aproximadamente a 25 millones de personas mayores de 40 años (21). Con respecto a la prevalencia global de hipertensión pulmonar asociado con enfermedad pulmonar idiopática varía entre el 29% y el 77% (22). Grupo 4. Hipertensión Pulmonar Asociado con Enfermedad Pulmonar tromboembólica crónica En este grupo se encuentra los pacientes con HP asociado a enfermedad pulmonar tromboembólica crónica. Los datos del registro indican una incidencia y prevalencia de HPTEC de 2 a 6 y 26-38 casos/millón de habitantes (4).
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Grupo 5. Hipertensión Pulmonar con Resultados Poco Claros y/o Multifactoriales Está conformado por un grupo de trastornos heterogéneos, cuya etiología es variable y los cuales se caracterizan por causar aumento de la presión pre y poscapilar, así como efectos directos sobre vasculatura pulmonar. Su epidemiologia aún no está muy clara dado las diversas etiologías (3). Diagnóstico
La guía para el diagnóstico de hipertensión pulmonar propone un enfoque diagnóstico de 3 pasos en la sospecha de un paciente con HP, donde la disnea inexplicable durante el ejercicio es el principal síntoma que debe hacer pensar en la enfermedad.
Como primer paso reconocer datos en la historia clínica y examen físico relacionados con HP al igual que reconocer si está en relación con una enfermedad pulmonar o cardiaca (3). El enfoque inicial de la HP requiere determinar si existe disnea de causa no clara o desconocida, luego de esto es importante realizar una serie de estudios dirigidos al sistema cardiopulmonar para determinar si existe una causa pulmonar o cardiaca de la disnea, una vez establecido la presunta causa de la disnea y si se sospecha HP, es importante estratificar el riesgo del individuo y en aquellos casos donde el riesgo es intermedio o alto es crucial derivar al paciente a un centro de hipertensión pulmonar para realizar estudios complementarios y determinar la presunta causa. El enfoque diagnostico se resume en la Figura 3.
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Figura 3.
Algoritmo Diagnóstico de Pacientes con Sospecha de HP
Adaptado de ESC 2023 Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Vol. 43, European Heart Journal. Oxford University Press; 2022. p. 3618–731.
Tratamiento
La HP, independientemente de la causa, produce, como parte de su historia natural, hipertrofia, sobrecarga e insuficiencia ventricular derecha, dando origen a arritmias cardiacas letales secundarias a alteraciones estructurales, que favorecen la muerte.
Estos eventos se encuentran asociados a un diagnóstico tardío de la enfermedad, condicionando una alta tasa de morbilidad, mortalidad y, por ende, más gastos al sistema de salud (23).
Se han propuesto diferentes modelos de atención que enfatizan en la detección temprana e instauración de medidas farmacológicas y no farmacológicas.
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Estas medidas disminuyen el impacto negativo al sistema de salud, permitiendo, en los países desarrollados, disminuir la mortalidad, controlar la morbilidad, monitorizar los factores asociadas a recaídas y estancias hospitalarias prolongadas (24).
Dentro del abordaje terapéutico de algunas causas de HP existen las medidas farmacológicas básicas y fármacos específicos. Este último grupo ha demostrado ser eficaz y seguro para mejorar el perfil hemodinámico de algunos pacientes al disminuir la resistencia vascular pulmonar (25). Dentro de sus mecanismos de acción se usan diversos blancos terapéuticos como lo son: Los inhibidores de la fosfodiesterasa, encargados de favorecer la vasodilatación del lecho arterial pulmonar; antagonistas de la endotelina 1, los cuales disminuyen la vasoconstricción pulmonar; y, finalmente, los potenciadores del sistema de prostaglandinas, especialmente los subtipos encargados de favorecer los fenómenos vasodilatadores (25).
Los beneficios del manejo farmacológico son: mejor clasificación en la clase funcional de la disnea, disminución en la progresión de la enfermedad a un año, mejoría en la tasa de supervivencia, disminución de los niveles de péptido natriurético cerebral y cambios positivos en parámetros ecocardiográficos (7). Durante los últimos años ha existido un mayor interés por incluir dentro de las estrategias de tratamiento medidas no farmacológicas como los programas de rehabilitación pulmonar. Esta modalidad terapéutica consiste instaurar medidas encaminadas al cuidado de las personas que sufren afecciones pulmonares crónicas cuyo objetivo principal es mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes, Incluye una combinación de actividad física supervisada que
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combina ejercicio aerobio y de resistencia, educación sobre la enfermedad, manejo de síntomas, apoyo psicológico al igual que apoyo nutricional con la finalidad de ayudar a los pacientes a manejar su enfermedad, reducir los síntomas a través del fortalecimiento de los músculos respiratorios mejorando la eficiencia de la ventilación pulmonar y reducir la fatiga permitiéndole llevar una vida más activo y saludable (8). Sin embargo, el número de sesiones necesarias para obtener estos resultados son diferentes en los estudios que han evaluado esta modalidad.
Aunque la rehabilitación pulmonar se ha estudiado principalmente en enfermedades como la EPOC, también puede ser beneficiosa para personas con HP (9). Pequeños estudios realizados en los últimos años han demostrado que la rehabilitación física en pacientes con HP ofrece beneficios generales como lo son: mejoría de la capacidad pulmonar (3,26), síntomas de estrés y ansiedad relacionados con la enfermedad (3), aumento en la tolerancia al ejercicio y la distancia caminada en metros (3,26). Dentro de otros beneficios encontrados están la disminución de síntomas como disnea y fatiga (3,26), mejoría de la calidad de vida al adquirir independencia en las actividades de la vida diaria (3,27), reducción de las hospitalizaciones y asistencia a servicios de urgencias de forma temprana durante el empeoramiento de los síntomas (3;26-29). El instrumento usado para evaluar los cambios de la rehabilitación pulmonar es la prueba de caminata de 6 minutos, la cual es una variante de la prueba de Cooper, creado en 1968 para evaluar la capacidad funcional en pacientes con EPOC (9).
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Sin embargo, un estudio realizado en 1982 comparó la prueba de marcha de 12 minutos con variantes más cortas (de 2 y 6 minutos), concluyendo que la variante de los 6 minutos es el examen idóneo para evaluar la clase funcional en pacientes con EPOC.
La reducción del tiempo de la prueba permite mejorías en la reproducibilidad, ya que el riesgo de abandono de esta es directamente proporcional al tiempo de duración, siendo este riesgo consecuencia de molestias o complicaciones durante la misma, además de que los resultados y la confiabilidad de los mismos permanecen invariables al reducir el tiempo de la prueba (30). Años más tarde dicha prueba se empleó para otras enfermedades con componente pulmonar como lo son la enfermedad pulmonar intersticial y la HP (9).
La prueba de caminata de 6 minutos es una prueba de esfuerzo submaxima, utilizada para evaluar la capacidad funcional de una persona y su respuesta al ejercicio.
No existen aún valores de referencia establecidos para definir normalidad en la prueba, por lo que la utilidad de este examen radica en la realización seriada, para que así el paciente se convierta en su propio control Figura 4. De esta manera, los cambios en los resultados del estudio antes y después de las intervenciones terapéuticas darán cuenta sobre la respuesta frente a los mismos, la evolución de la enfermedad, el cambio en la calidad de vida y, en definitiva, la evolución de la tolerancia al ejercicio en las actividades de la vida cotidiana (31) Figura 4.
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Figura 4.
Formato y Parámetros Evaluados en el Test de la Caminata de los 6 Minutos
Durante los últimos años las diversas sociedades enfocadas en el manejo de la hipertensión pulmonar han utilizado esta herramienta para evaluar el nivel de capacidad de ejercicio y monitorizar la función pulmonar en pacientes con HP, ya que proporciona información sobre aspectos como la tolerancia al ejercicio, capacidad pulmonar, función cardiovascular y percepción del esfuerzo a través de la evaluación del tiempo de recuperación (32).
El test de la caminata de 6 minutos tiene en cuenta, para su medición, la escala de Borg para fatiga, la cual tiene como finalidad dentro del test evaluar la percepción subjetiva del paciente durante el ejercicio dinámico.
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En ella se asigna un valor de la percepción del esfuerzo físico entre 0 a 10 siendo 0 un esfuerzo nulo y 10 un esfuerzo extenuante (33). Otro parámetro tenido en cuenta durante la medición es la escala de Borg para disnea la cual evalúa de forma subjetiva la percepción de ahogo del paciente mientras realiza actividad física.
Estos dos parámetros son de gran importancia ya que la evaluación de la intensidad de la disnea y la percepción del esfuerzo al final del ejercicio suministra valiosa información sobre los factores que determinan la limitación del ejercicio Figura 5 (34).
Figura 5.
Escala de Borg para fatiga y disnea
Escala de Borg Fatiga Disnea
0
Sin fatiga Sin disnea
0,5
Muy muy leve Muy muy leve
1
Muy Leve Muy Leve
2
Leve Leve
3
Moderado Moderado
4
Algo Severo Algo Severo
5
Severa Severa
6
7
Muy Severo Muy Severo
8
9
10
Extremo Extremo Tomado de: Rueda JJC, Delgado AF, Roca GS. Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición.
Estado del Arte
La rehabilitación pulmonar ha demostrado ser un componente importante en el manejo integral de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, dado el impacto significativo en términos de reducción de síntomas como lo son: fatiga, disnea y debilidad muscular, mejoría en la calidad de vida al experimentar
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mayor independencia especialmente para participar en actividades sociales al igual que los ayuda a hacer frente al estrés, ansiedad y depresión que pueden surgir como resultado de vivir con una enfermedad crónica y finalmente mejora algunos parámetros de las pruebas de función pulmonar como lo son el consumo de oxígeno, disminución de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio y mayor tiempo de duración en actividades físicas (9).
A pesar de lo anterior, la evidencia científica disponible con respecto al impacto de la terapia de rehabilitación pulmonar en sujetos con diagnóstico de HP es escasa.
Un estudio prospectivo publicado en 2010 por Martínez - Quintana et al. que incluyó 8 pacientes con HP asociada a patología cardiovascular congénita, reclutados entre Febrero de 2008 y 2009, a quienes se asignó inclusión a programa de rehabilitación pulmonar vs no rehabilitación pulmonar; evaluó cambio en test de caminata de 6 minutos, número de pasos al día medidos por podómetro, test de hand grip, fuerza isométrica del cuádriceps y calidad de vida medida a través del Short Form Health Survey Questionnaire, tras seguimiento a 1 año. Encontró mejoría significativa en la saturación de oxígeno en hemoglobina mínima en test de caminata de 6 minutos y en clase funcional (New York Heart Association), tras completar el programa, sin evidencia de efectos adversos como progresión de los síntomas de falla cardiaca (35).
En 2011, B. Fox et. al realizaron un estudio prospectivo incluyendo 22 pacientes con HP del grupo 4, de los cuales 11 fueron asignados a recibir rehabilitación pulmonar ambulatoria vs no rehabilitación, dicho estudio encontró aumento significativo en el número de metros caminado en test de caminata de 6
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
minutos (32 metros vs 26 metros respectivamente; p=0,003) y aumento del consumo de oxígeno en 1,1 ml/kg/min en el grupo que recibió rehabilitación (36). Adicionalmente, un estudio prospectivo realizado en China por T. Inagaki et. al incluyendo 8 pacientes con HP del grupo 4 inoperable o con enfermedad tromboembólica residual evidenció aumento de 33,3 metros (+ ó – 25,1 metros; p < 0,01) con respecto al valor previo al inicio de la terapia, tras 12 semanas de ingreso a un programa de rehabilitación pulmonar ambulatorio. Durante el seguimiento ninguno de los pacientes cursó con síncope o con deterioro de falla cardiaca (37).
En 2017, A. Talwar et. al realizaron un estudio retrospectivo que incluyó 18 pacientes con HP, evaluando tolerancia al ejercicio en términos de velocidad de la marcha, y tiempo de duración máximo en ejercicio, donde se encontró cambio significativo en velocidad de la marcha (1,3 millas/hora previa a inicio de rehabilitación vs 2,2 millas/hora) posterior a terminar el programa (38). En el año 2019 se publicó en la revista de Rehabilitación y Prevención Cardiopulmonar un estudio cuyo objetivo principal era evaluar la eficacia de un programa multidisciplinario de rehabilitación pulmonar en pacientes con HP del grupo 1 y grupo 4 que se encontraban estables y había recibió terapia farmacológica optima. Dentro de los resultados se evidenció mejoría en la distancia caminada a los 6 minutos de 12,2 metros, con mejoría en la presión inspiratoria dentro de los parámetros fisiológicos evaluados (39). Para la calidad de vida medido a través del cuestionario CAMPHOR hubo una mejoría en la disminución de los síntomas al igual que en la calidad de vida, favoreciendo a la
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rehabilitación pulmonar como una estrategia para mejorar la salud mental de los pacientes con HP (39).
Este mismo año, Xiaomei Zeng et. al, preocupados por la alta tasa de discapacidad producida por la enfermedad y las limitaciones del uso de los fármacos en todos los grupos de HP, realizaron una revisión sistémica y metaanálisis de la literatura publicada hasta el 2018, evaluando la efectividad y la seguridad de la rehabilitación física en paciente con HP. El desenlace primario fue evaluar el cambio en la prueba de caminata de los 6 minutos, frecuencia cardiaca en reposo, frecuencia cardiaca máxima en ejercicio, consumo de oxígeno, umbral anaeróbico y calidad de vida (40).
Este metaanálisis incluyó 17 estudios, con un total de 651 pacientes, donde se demostró que la rehabilitación pulmonar mejoró el desempeño en la prueba, con cambios de 64,75 metros, disminución del consumo de oxígeno de aproximadamente 1,78 ml/min/kg, y disminución de la frecuencia cardiaca máxima en 11,07 latidos por minuto (40). Limitaciones relacionadas con este estudio es que existen diferentes protocolos de entrenamiento físico y diferentes poblaciones entre los distintos estudios sumado al hecho de que no se evaluaron otros criterios clínicos de valor como son las hospitalizaciones y la mortalidad. Finalmente, para el año 2023, teniendo en cuenta que múltiples estudios habían mostrado empeoramiento de los síntomas en pacientes que realizaban entrenamiento, se evaluaron los beneficios y los daños de la rehabilitación en pacientes con HP en comparación con la atención habitual. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) en personas con HP que compararon programas de rehabilitación supervisados con ejercicios con atención habitual o ninguna
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rehabilitación con ejercicios. Los desenlaces evaluados fueron: Capacidad de ejercicio, eventos adversos graves durante el período de intervención y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (41).
La distancia media en la prueba de la caminata de seis minutos después de la rehabilitación con ejercicios fue 48,52 metros mayor que la del control, el consumo de oxígeno fue 2,07 ml/kg/min y la potencia máxima media fue 9,69 W
(41).
El cambio medido en la CVRS para la puntuación del componente físico fue 3,98 puntos mayor y para la puntuación del componente mental SF‐36 fue 3,60 puntos concluyendo que la rehabilitación supervisada basada en ejercicios puede dar lugar a un gran aumento de la capacidad de ejercicio, aumente la CVRS y probablemente no esté asociada con un mayor riesgo de eventos adversos graves
(41).
Sin embargo, al realizar la búsqueda con respecto a los efectos de la terapia de rehabilitación pulmonar en pacientes con HP en Colombia, no se encontraron datos relacionados con esta modalidad terapéutica. Pregunta de investigación: Cuál es el efecto de la terapia de rehabilitación pulmonar en parámetros específicos de la prueba de caminata de 6 minutos, en pacientes con HP que realizaron rehabilitación. Ho: La terapia de rehabilitación pulmonar no genera cambios en parámetros específicos de la prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con hipertensión pulmonar
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
H1: La terapia de rehabilitación pulmonar genera cambios en parámetros específicos de la prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con hipertensión pulmonar.
Objetivos
Objetivo General
Evaluar el efecto de la terapia de rehabilitación pulmonar en pacientes con HP que asisten a un centro de consulta de neumología del oriente colombiano. Objetivos Específicos
1. Describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
con HP participantes del estudio.
2. Establecer la adherencia a la terapia de rehabilitación en la institución.
3. Determinar los cambios en la distancia caminada, fatiga durante la actividad
física, percepción de disnea Pre y post terapia de rehabilitación pulmonar.
4. Determinar los cambios en la clase funcional de la disnea según la OMS
entre quienes realizan la terapia de rehabilitación pulmonar y quienes no la realizan
Metodología
Tipo de estudio: Análisis secundario de una base de datos
Estudio analítico de tipo cohorte retrospectiva de datos secundarios anonimizados.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Población
Pacientes con diagnóstico de HP de consulta externa del Instituto neumológico del Oriente Colombiano que asistieron entre el periodo de 2021 al
2023.
Criterios de inclusión
Pacientes con HP de 18 años o más con Clase funcional I a IV con estabilidad clínica atendidos en el Instituto neumológico del Oriente Colombiano Criterios de exclusión Personas con trasplante pulmonar
Individuos con restricción medica por Angina inestable o infarto durante el mes previo Cálculo de tamaño de muestra
Teniendo en cuenta que los datos fueron extraídos de una base de datos censal se analizaron todos los resultados. Basado en el estudio de Chang L (42) y Weinstein A (26) , se estimó que para obtener un poder del 80% y un nivel de significancia alfa del 0.05, se requiere un tamaño de muestra: o Para el objetivo de rehabilitación pulmonar: 8 pacientes con un total de 16 mediciones (42).
o Para el objetivo de cambio en los metros caminados con una diferencia de 56 metros: 3 pacientes con análisis pre y post (42). o Para el objetivo de diferencia de 11 metros caminados: se requiere 8 pacientes con análisis pre y post (42).
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o Para el objetivo de fatiga pre y post, con una desviación estándar de 2 puntos se requieren 3 pacientes (26).
o Para el objetivo de cambios en la percepción de la disnea con una desviación estándar de 2 puntos se requiere analizar 3 pacientes
(26).
o Para el objetivo de cambios en la clase funcional entre entrenados y no entrenados se requieren 33 pacientes en cada grupo (43).
Recolección de la información
Por tratarse de un estudio anidado a una base previamente construida, no se realizará recolección de datos activa, se revisarán y validarán las variables de interés junto con la persona encargada del manejo de los pacientes con Hipertensión pulmonar atendidos en consulta externa (Dr. Juan Fernando Carvajal Estupiñán).
El instrumento utilizado para medir la terapia de rehabilitación pulmonar instaurada por el INO fue la prueba de la caminata de 6 minutos evaluando parámetros específicos como cambios en los metros recorridos, percepción de la disnea, fatiga y clase funcional, incluyendo así mismo variables sociodemográficas, clínicas y ecocardiográficas.
Variables
En este proyecto de investigación se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas, clínicas y ecocardiográficas obtenidas de los registros de la base de datos anonimizada del Instituto neumológico. Las variables necesarias
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
para el desarrollo del estudio se resumen en la Tabla 3. Las variables dependientes fueron analizadas como diferencia pre y post y como mejoría/ no mejoría.
El detalle de la operacionalización para cada una de las variables se muestra en el Anexo A.
Tabla 3.
Variables del Estudio
Función de las variables Grupo de variables Datos recopilados Variable independiente Terapia de rehabilitación pulmonar • Numero de sesiones de rehabilitación Variables independientes o covariables Sociodemográficas • Edad • Sexo • Escolaridad • Lugar de residencia • estrato socioeconómico • estado civil • ocupación Variables clínicas • Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, peso, talla antes y después de la terapia de rehabilitación pulmonar.
• Etiología de la HP • Patologías concomitantes • manejo medico recibido Variables ecocardiográficas • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo al inicio de la Rehabilitación y al final • velocidad de regurgitación tricúspidea (TAPSE) • área de la aurícula derecha • derrame pericárdico • dilatación de la vena cava Variables dependientes Instrumentos de medición En el test de la Caminata de 6 minutos: • Distancia en metros caminados • Fatiga según la escala de Borg • Disnea según la escala de Borg • Clase Funcional
Definiciones del estudio
El centro de referencia donde se realizó el presente estudio, dentro de su protocolo de atención a pacientes con HP, ofrece la opción de realizar TRP como
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tratamiento complementario a su enfermedad a todos sus pacientes, sin embargo, el ingreso a dicha terapia es decisión autónoma de cada uno de los participantes,Tabla 4.
Tabla 4.
Definiciones del Estudio Variable Descripción
Completa Asistir a 33 sesiones o más en los 6 meses
TRP
Marcha
Fatiga Incompleta Asistir entre 1 a 32 sesiones en los 6 meses Mejoría Aumentar más de 11 metros en el TC6M post rehabilitación Sin cambios Aumentar entre 1 a 10 metros en el TC6M post rehabilitación
Empeoramiento Disminuir los metros caminados en el TC6M post rehabilitación Mejoría Disminuir 2 puntuaciones en TC6M post rehabilitación Sin cambios Cambiar 1 punto en el TC6M post rehabilitación Empeoramiento Aumentar 2 puntaciones TC6M post rehabilitación TRP: Terapia de rehabilitación pulmonar TC6M: test de la caminata de 6 minutos
Plan de análisis de datos
Análisis univariado
Para cada una de las variables sociodemográficas, clínicas, y ecocardiográficas, se reportaron medidas de tendencia central y dispersión (mediana y rango Inter cuartil para variables de distribución no normal). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas (prevalencia) con su respectivo intervalo de confianza del 95%.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Análisis bivariado
Se compararon los parámetros de la prueba de la caminata de 6 minutos antes y después de terapia de rehabilitación pulmonar. Se compararon las variables numéricas (distancia caminada en metros) mediante prueba T student o pruebas no paramétricas (Wilcoxon), también los cambios en las variables ordinales (escala de BORG y clase funcional) con pruebas Kruskall-Wallis, así como también se calculó de manera dicotómica la frecuencia según mejoría/no mejoría de los anteriores parámetros. Según las características clínicas y demográficas del paciente con pruebas de Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher según necesidad.
Para todos los análisis se tuvo en cuenta un nivel de significancia alfa de
0.05. todos los cálculos se realizaron con el paquete estadístico STATA 14.
Finalmente, los análisis de los datos están presentados de manera digital en forma de tablas y analógica como gráficas y figuras. Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki del año 2015, las Pautas CIOMS y en la Resolución 008430 de octubre 4 de 1993; esta investigación se consideró sin riesgo, y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6 de la presente Resolución, este estudio se desarrolló conforme a los siguientes criterios:
No se afectó el principio de no maleficencia, dado que es un estudio retrospectivo, analítico por lo que no produjo daño hacia los pacientes involucrados en el estudio, no se realizaron cambios en los esquemas
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
terapéuticos, ni se indagó personalmente o por medio de llamadas telefónicas acerca de información sensible.
No se afectó el principio de Autonomía, ya que, en este estudio de metodología de análisis secundario de una base datos, los eventos a evaluar, ya fueron desarrollados y no se modificó en su momento la toma de decisiones. El principio de Justicia no se vio afectado ya que no se expuso a los individuos a ninguna situación de discriminación o incriminación y no se obtuvo ventaja de ninguna situación de vulnerabilidad legal o de subordinación de los usuarios.
no afectó el principio de Beneficencia, ya que fue una investigación sin riesgo. Los beneficios para las personas están derivados de los resultados de este estudio, ya que permitió la obtención de nuevo conocimiento que puede llegar a favorecer mejoras en la calidad del cuidado, y la toma de decisiones en relación con el tratamiento en este tipo de población.
Esta investigación se desarrolló y se ejecutó por médicos especialistas en cardiología, neumología y médicos en proceso de formación con experiencia en el manejo de las patologías de los sujetos evaluados y el conocimiento para la ejecución de este tipo de proyectos.
La presente investigación no tiene conflicto de intereses. Los investigadores participantes en este estudio tienen idoneidad en su formación académica e interés netamente científico respecto al problema de investigación. La ejecución, los resultados o la publicación de estos, no están subordinados a los intereses de terceros. No existen relaciones económicas, académicas, legales o personales que pongan en riesgo real o potencial la independencia del personal investigador.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
103 pacientes
analizados este estudio
33 excluidos
23 por no tener tener de la
caminata de 6 minutos
10 por informacion incompleta
136 pacientes
existentes en la base de datos Finalmente, este protocolo de investigación recibió aval mediante el Acta #190 de 2024 del Comité de Ética en Investigación Biomédica del Instituto Neumológico del Oriente (CEINO) para su desarrollo.
Resultados
En el período de estudio entre enero del 2021 y diciembre de 2023 se recopilaron los datos de 136 participantes con diagnóstico de hipertensión pulmonar atendidos en consulta externa del Instituto Neumológico del Oriente Colombiano (INO). Del total de los participantes 33 fueron excluidos: por información no disponible (n=10) y no realizaron la prueba de caminata de 6 minutos de control (n=23), Figura 6.
Figura 6.
Diagrama de Flujo de Selección de Participantes
Los participantes se evaluaron a partir de una línea de base y luego de mantenerse durante el seguimiento o realizar rehabilitación pulmonar por un
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
periodo de 6 meses se procedió a clasificarlos de acuerdo con el cumplimiento de la terapia de rehabilitación pulmonar y su adherencia, conformándose 3 grupos: Rehabilitación pulmonar completa (RPC), rehabilitación pulmonar incompleta (RPI) y aquellos que no realizaron.
Dentro del análisis de cada uno de estos grupos se encontró que 93 (90.3%) de los participantes realizaron rehabilitación pulmonar y el 9.7% no la realizo, Tabla 5.
Tabla 5.
Adherencia a la Terapia de Rehabilitación Pulmonar
Adherencia a la terapia pulmonar n= 103 (100%) Completa
65 (63.1)
Incompleta
28 (27.2)
No se realizó
10 (9.7)
Al determinar qué tipo de modalidad de rehabilitación pulmonar era la preferida a realizar, se encontró que la mayoría de los participantes optaron por la modalidad presencial (58%) tanto en el grupo de RPC como en el RPI. La modalidad menos frecuente por los pacientes fue la híbrida, realizada por el 3% de los participantes, Tabla 6.
Tabla 6.
Modalidad de Rehabilitación Preferida por los Participantes
Modalidad de terapia de rehabilitación Rehabilitación pulmonar en general n= 93 (100%) Rehabilitación Pulmonar completa n= 65 (63.1%) Rehabilitación incompleta n= 28 (27,2%) Presencial
54 (58.0)
35 (53.8)
19 (68.0)
Virtual
36 (39.0)
27 (41.6)
9 (32.0)
Hibrida
3 (3.0)
3 (4.6)
0(0)
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Características sociodemográficas
La mediana de edad de los participantes fue de 62 .75 años (Riq 46.16- 71.50), con la mayor proporción de pacientes entre 50 a 59 años (21.3%), Tabla 7. Tabla 7.
Distribución de Edad de la Población del Estudio
Grupo de edad n= 103 (100%)
20-29
3 (2.9)
30-39
11 (11.0)
40-49
14 (13.5)
50-59
22 (21.3)
60-69
19 (18.4)
70-79
19 (18.4)
80-89
15 (14.5)
El género femenino fue predominante en la población (75.7%), la gran mayoría tenían procedencia urbana (83.5%) y el 52,4% de los participantes eran desempleados. Tenían antecedente de tabaquismo el 56.9% y de tromboembolismo pulmonar el 30.4%. En cuanto a la HP la mayoría pertenecían al grupo I (45.6%), tenían clase funcional II según la OMS (53.9%). Dentro de los medicamentos usados para el tratamiento de la enfermedad, los antagonistas de los receptores de endotelina fueron los más usados en 64.1% (n=66), seguido de terapia anticoagulante en 40.1% (n=48), Tabla 8.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Tabla 8.
Características Sociodemográficas
Total n=103 (100%) Rehabilitacion pulmonar Características Complete n=65 (63.1%) Incomplete n= 38 (36.9%) Valor p Género Femenino
78 (75.7)
50 (76.9)
28 (73.7)
0.443
Vivienda urbana
86 (83.5)
52 (61)
34 (39)
0.012* Comorbilidades Tabaquismo
58 (56.9)
12 (48.0)
13 (52.0)
0.05
Tromboembolismo pulmonar
31 (30.4)
23 (74)
8 (26)
0.10
EPOC
30 (29.7)
22 (73)
8 (27)
0.13
SAHOS
27 (25.4)
20 (74.1)
7 (25.9)
0.54
Hipertensión arterial sistémica
26 (25.5)
20 (76.9)
6 (23.1)
0.08
Fibrilación auricular
13 (12.7)
8 (61.5)
5 (38.5)
0.54
Diabetes mellitus
9 (8.8)
6 (66.7)
3 (33.3)
0.57
Grupo de Hipertensión pulmonar I
47 (45.7)
29 (61.7)
18 (38.3)
II
6 (5.8)
5 (83.3)
1 (16.7)
0.959
III
23 (22.3)
12 (52.2)
11 (47.8)
IV
27 (26.2)
19 (63.1)
8 (29.6)
Clase funcional OMS I
23 (22.5)
12 (66.7)
6 (33.3)
II
55 (54.0)
33 (57.9)
24 (42.1)
0.008*
III
22 (21.6)
17 (70.8)
7 (29.2)
IV
2 (1.9)
3 (75.0)
1 (25.0)
Terapia Farmacológica Anticoagulante
42 (40.8)
29 (69.0)
12 (31.0)
0.19
Prostaciclina
6 (5.8)
2 (33.4)
4 (66.6)
0.13
Riociguat
34 (33.0)
24 (60.6)
10 (29.4)
0.18
Antagonista de los receptores de endotelina
66 (64.1)
45 (68.2)
21 (31.8)
0.11
Inhibidos de la fosfodiesterasa
30 (29.1)
18 (60.0)
12 (40.0)
0.26
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
De los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico, 20% (n=21) recibieron fármacos de un solo grupo, 37% (n=38) recibieron medicamentos de dos grupos farmacológicos distintos, 26.2% (n=27) hasta 3 medicamentos, y 2% (n=2) hasta 4 fármacos de diferente grupo. Únicamente 15 pacientes (14.6%) no recibieron ningún tratamiento farmacológico.
Distancia en metros caminados
Las distancias recorridas tuvieron una distribución normal, los resultados la prueba de caminata de 6 minutos antes y después de realizar la TRPC (n=65) mostraron que luego de la terapia la diferencia pre y post rehabilitación en la distancia en metros caminados fue positiva con un aumento, en promedio, de
33.01 metros (IC95%; 19.74 - 47.28), con diferencia estadísticamente significativa
con respecto a la distancia antes de la realización de la TRP (Prueba t Student; p=0.0001). Se midió el mismo desenlace en los del grupo de TRPI mostrando un promedio de mejoría en 5.97 metros (IC95%; -29.64 a 17.69) sin embargo no fue significativo (Prueba t Student; p= 0.693).
Al evaluar si existe mejoría en la distancia en metros caminados entre los que realizaron TRPC (75.4%) y quienes realizan TRPI/no realizan (47.3%), se encontró que hay aumento en la distancia en metros caminados entre quienes realizaron la TRPC con un análisis estadísticamente significativo (p=0.012), Tabla
9.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Tabla 9.
Cambio en la Distancia en Metros según Cumplimiento de la Terapia
Total n=103
(100%)
Distancia en metros caminados Valor de P* Adherencia Disminución n= 30 (29.1%) Sin cambios n=6 (5.8 %) Aumento n=67 (65.1 %) Terapia incompleta/no realizo
38 (36.0)
17 (45.0)
3 (7.7)
18 (47.3)
Terapia Completa
65 (64.0)
13 (20.0)
3 (4.6)
49 (75.4)
0.012
*Prueba exacta de Fisher
Para los resultados relacionados con mejoría en la distancia en metros caminados según la modalidad de terapia. La modalidad presencial presento mejoría en la distancia metros caminados en 76% de los participantes (p= 0.04) al compararlo con los demás grupos, Tabla 10.
Los cambios en la distancia en metros caminados en aquellos que la realizaron la terapia de forma completa, en la modalidad virtual mejoraron en el 56% (n=15) con un análisis estadísticamente significativo (p=0.004) y quienes la realizan en modalidad presencial el 88.5% (n=31) presentaron mejoría (p=0.01). Tabla 10.
Cambio en la Distancia en Metros Según Modalidad de la Terapia
Modalidad Total n=103 (100%) Disminuyo n=30 (29.1%) Sin cambios n= 6 (5.9%) Aumento n=67 (65%) Valor de p No Realizó
10 (9,7)
7 (70.0)
0 (0)
3 (30.0)
-
Virtual
36 (35.0)
13 (36.1)
3 (8.4)
20 (55.5)
0.34
Presencial
54 (52.4)
10 (18.5)
3 (5.5)
41 (76.0)
0.04
Hibrida
3 (2.9)
0 (0)
0 (0)
3 (100)
-
Terapia Completa n= 64 (100%) n= 13 (20.3%) n= 3 (4.7%) n= 49 (75%) Virtual
27 (35.0)
10 (37.0)
2 (7.0)
15 (56)
0.004
Presencial
35 (52.4)
3 (8.5)
1 (3.0)
31 (88.5)
0.01
Hibrida
3 (2.9)
0 (0)
0 (0)
3 (100)
-
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Fatiga según escala de Borg
Con respecto a la fatiga la TRP favoreció la mejora en la fatiga al comparar los resultados del TC6M pre y post rehabilitación (p= 0.007). Según el cumplimiento de la terapia quienes realizaron TRPC presentaron mejoría en la fatiga en 34% en comparación con 16% en el grupo de TRPI/no realizó, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0.008), Tabla 11. Tabla 11.
Cambio en la Fatiga Según Cumplimiento de la Terapia
Total n=103 (100%) Cambios con respecto a la fatiga Valor de p Adherencia Empeoró n= 21 (20.4%) Sin cambios n=53 (51.5%) Mejoró n=29 (28.1%) Terapia incompleta/no realizo
38 (36.0)
14 (37.0)
18 (47.0)
6 (16.0)
Terapia Completa
65 (64.0)
8 (12.0)
35 (54.0)
22 (34.0)
0.008
Por otro lado, la TRP en modalidad presencial mejoró la fatiga en 33% de sus participantes en comparación con quienes no la realizan (0%) sin embargo este hallazgo no fue significativo (p=0.07), Tabla 12. Tabla 12.
Cambio en la Fatiga Según Modalidad de la Terapia
Modalidad Total n=103
(100%)
Empeoro n= 22
(21.3%)
Sin cambios n= 53
(51.4%)
Mejoro n= 28
(27,3%)
Valor p* No Realizó
10 (9,7)
5 (50.0)
5 (50.0)
0 (0)
Virtual
36 (35.0)
9 (25.0)
17 (47.3)
10 (27.7)
Presencial
54 (52,4)
8 (15.0)
28 (52.0)
18 (33.0)
0.07
Híbrida
3 (2.9)
0 (0)
3 (100)
0 (0)
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Disnea según escala de Borg
En relación con la disnea en el TC6M, la TRPC tuvo mejoría en 32.4% de los participantes en comparación con 34.0% en el grupo TRPI/no realizo, sin embargo, estos datos no fueron significativos (p = 0.959). Tabla 13. Tabla 13.
Cambios de la Disnea por Escala de BORG Según Adherencia
Cambios Disnea según adherencia Adherencia Total n=103 (100%) Empeoró n= 13
(12.6%)
Sin cambios n=56 (54,4%) Mejoró n=34 (33 %) Valor de p Terapia incompleta/no realizo
38 (36.0)
5 (13.0)
20 (53.0)
13 (34.0)
Terapia Completa
65 (64.0)
8 (12.3)
36 (55.3)
21 (32.4)
0.959
Según la modalidad empleada la TRP presencial mejoró la disnea en 38.8%, comparado con la TRP virtual (30.5%), sin embargo, el análisis no fue estadísticamente significativo (p= 0.646), Tabla 14. Tabla 14.
Cambios de la Disnea por Escala de BORG Según la Modalidad
Cambios Disnea según modalidad Modalidad Total n=103 (100%) Empeoro n= 13 (12.6%) Sin cambios n= 56 (54.4%) Mejoro n= 34 (33%) Valor de p No Realizo
10 (9,7)
2 (20.0)
7 (70.0)
1 (10.0)
Virtual
36 (35.0)
5 (14.0)
20 (55.5)
11 (30.5)
Presencial
54 (52,4)
6 (11.2)
27 (50.0)
21 (38.8)
0.646
Hibrida
3 (2.9)
0 (0)
2 (66.7)
1 (33.3)
Clasificación de la disnea según la OMS
Se evaluó la clase funcional de la disnea según la OMS; el grupo de la TRPC tuvo mejoría en 24.6% comparado con 10.5% de la TRPI/no realizó (p=0.318), Tabla 15.
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Tabla 15.
Cambios de la Disnea Según la OMS Según Adherencia la TRP
Cambios con respecto a la Disnea Adherencia Total n=103 (100%) Empeoro n= 13 (12.6%) Sin cambios n=56 (54.4%) Mejoro n=34 (33.0 %) Valor de p Terapia incompleta/no realizo
38 (36.0)
29 (76.3)
5 (13.2)
4 (10.5)
Terapia Completa
65 (64.0)
45 (69.2)
4 (6.2)
16 (24.6)
0.318
Finalmente se evaluaron tasas de hospitalización durante el tiempo de seguimiento de los pacientes del estudio y se evidenció que quienes realizan TRPC 69.1% no presentaron hospitalizaciones en 6 meses, comparado con el grupo de TRPI/no realizó donde no se hospitalizaron 30.9% de sus participantes, análisis estadísticamente significativo a favor de la TRPC (P=0.041), Tabla 16.
Tabla 16.
Hospitalizaciones Según la TRP
Hospitalización en los últimos 6 meses Total n=103 (100%) Completo n = 65 (64%) Incompleto/No realizo n= 38 (37%) Valor de p No SI
81 (78.6)
22 (21.4)
56 (69.1)
10 (45.4)
25 (30.9)
12 (54.6)
0.041
Discusión
En Colombia, se vienen desarrollando programas de RP para enfermedades respiratorias crónicas desde hace 20 años aproximadamente (44), e investigaciones anteriores a la actual han reconocido la utilidad de la RP en pacientes con EPOC, EPID y SAHS (45). Sin embargo, el presente estudio resulta de gran importancia por ser el primer programa de RP que evalúa esta terapia en pacientes con HP en Colombia y en el oriente del país y permite conocer los
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efectos en parámetros como tolerancia al ejercicio, sensación de fatiga, disnea y hospitalizaciones en los últimos 6 meses.
La sociedad británica y americana de tórax coinciden en que menos de la mitad de los pacientes con patologías respiratorias crónicas son referidos a ingresar a programas de RP (53, 54). Los principales motivos de este fenómeno se relacionan con disponibilidad limitada de los servicios de salud para la realización de programas de RP y principalmente el desconocimiento del personal médico sobre los efectos benéficos de la terapia como parte del manejo de las enfermedades respiratorias crónicas lo que lleva a que no se ofrezca esta terapia como opción terapéutica complementaria para los pacientes (46, 55). En el protocolo de atención del centro de referencia donde se realizó el presente estudio, se ofrece la opción de realizar TRP como tratamiento complementario a su enfermedad a todos sus pacientes, no obstante, el ingreso a esta terapia es decisión autónoma de cada uno de los participantes. La proporción de pacientes con HP que durante el periodo del estudio decidieron realizarla, fue 90.2%, el cual muy superior que lo mencionado anteriormente. Este dato nos permite prever que el principal problema relacionado con la TRP podría ser la falta de ofrecimiento de la terapia a pacientes con enfermedades respiratorias y en este caso particular para la HP.
Con frecuencia quienes realizan TRP la cumplen parcialmente, ligado probablemente a factores como severidad de la enfermedad, ausencia de red de apoyo o presencia de ansiedad y depresión (47), aunque en el presente estudio una proporción baja de pacientes realizo la TRP de forma incompleta (27,2%) en el presente estudio, se desconocen las razones por las cuales se dio este
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fenómeno pero podría estar ligado a algunos de los factores previamente descritos.
Este estudio evaluó tres modalidades ofrecidas en la TRP (presencial, virtual e hibrida), la modalidad presencial fue la preferida de los pacientes con HP del oriente colombiano y presentó los mejores resultados para los desenlaces de distancia en metros caminados y fatiga. La TRP para esta cohorte de pacientes demostró aumento promedio en la distancia en metros caminados de 33.01 mts al compararlo con el TC6M basal (33.01 mts; IC95%;19.74 m a 47.28m, p=0.0001), resultado concordante con el estudio prospectivo de Benjamín D. Fox realizado en EEUU, en el cual el aumento de la distancia caminada fue de 32 metros (p =0,003) (49), así como con el estudio de Takeshi inagaki realizado en china con un aumento similar de 33 mts (50). Cabe destacar que la TRP de los estudios previamente mencionados se realizó durante 12 semanas, desconociendo la intensidad horaria empleada y en proporciones de pacientes menores (n=11 y n=8); en contraste, con la intensidad de realización de la TRP en nuestro estudio que fue de 24 semanas. Estos hallazgos son consistentes en que la TRP es una herramienta complementaria para mejorar la distancia en metros caminados y los datos a nivel mundial de diversos estudios han demostrado que aumentar la capacidad de caminar, permite a las personas mejorar la participación y la autonomía para realizar actividades de la vida cotidiana de forma independiente, al igual que la capacidad de ejercicio y auto eficiencia (56,57,58). Este estudio mostró que la TRP presencial en el 75.9% de los pacientes mejoró la distancia en metros caminados (p=0.027) al compararlo con los grupos de modalidad virtual y aquellos que no realizaron. Este dato es de gran
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importancia ya que hasta la actualidad no se ha realizado una comparación clara entre modalidades de rehabilitación pulmonar en pacientes HP, por lo que este ha sido el primer estudio que compara modalidades de TRP en HP. Se desconoce la razón por la cual otras enfermedades como lo son EPOC y SAHS no muestran diferencias entre quienes realizan tele rehabilitación versus los que realizan rehabilitación en un centro asistencial (51).
Posibles factores que pudieron influenciar que la TRP presencial fuese la terapia que alcanzó mejores resultados, pueden estar relacionados con que la TRP virtual presente dificultades para los usuarios al momento de recibir las instrucciones, La dificultad del uso de las TIC, los problemas de conectividad en tiempo real y la forma de realización y precisión de los ejercicios durante la RP, sin embargo, estos datos no se han estudiado.
La severidad de la fatiga en pacientes con HP se ha relacionado con debilidad de los músculos de las extremidades inferiores, por lo que este estudio evaluó este desenlace. Según la escala de BORG, hubo mejoría en 33.8% de pacientes que realizaron TRP completa, efecto que también fue reconocido en otros estudios donde mejorar la fatiga muscular a través del ejercicio regular y la actividad física tuvo efectos positivos en la fuerza y resistencia, lo puede llevar a una sensación general de mayor vitalidad y funcionalidad en las extremidades. (52). Por otra parte, se ha observado que el entrenamiento muscular en pacientes con hipertensión pulmonar es seguro y eficaz (59).
Resultaría interesante analizar otras manifestaciones de la fatiga, como lo son la fatiga mental y la fatiga emocional que pueden influir en la adherencia a la terapia y la dependencia para realizar actividades básicas de la vida diaria (26).
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Asimismo, sería útil plantear futuros estudios encaminados a evaluar otros desenlaces relacionados con la fatiga en pacientes con HP que puedan determinar si, la fatiga emocional y los estados de ánimo de depresión y ansiedad, se encuentran relacionados con mayor severidad de la fatiga, pues son factores que podrían intervenirse para garantizar una mayor adherencia a la terapia. No se reconocieron resultados favorecedores de la TRP en el desenlace de la disnea según la escala de Borg (p=0.959) y clase funcional según la OMS (p= 0.125). Esto podría deberse a que los mayores impactos sobre estas dos mediciones de la disnea se han observado en pacientes con clase funcional IV (27), cuya proporción fue pequeña para este estudio y para obtener beneficios en la clase funcional se requiere incluir una mayor cantidad de pacientes con enfermedad avanzada.
Es bien conocido que pacientes que realizan RP para EPOC luego del primer seguimiento tienen menos tasas de hospitalizaciones a 6 meses, sin embargo este efecto ha sido poco estudiado en pacientes con HP (27), Dentro de los hallazgos más relevantes aportados, la TRP se relacionó con menores tasas de hospitalización, el grupo de la TRPC con menores tasas de hospitalización a 6 meses en 68.7% a diferencia de 31.2% en la TRPI (P=0.041), lo que permite concluir que un plan supervisado de rehabilitación pulmonar y una mayor tolerancia al ejercicio se relaciona con reducción en la tasas de hospitalización, siendo este un resultado de gran importancia que podría impulsar a instaurar la TRP como parte de manejo complementario dentro del protocolo de manejo de pacientes con HP.
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En resumen, los resultados obtenidos en este estudio resaltan la importancia de la terapia de rehabilitación pulmonar como terapia complementaria al manejo farmacológico en pacientes con HP para mejorar la independencia en actividades de la vida diaria, aumentar la distancia en metros caminados, disminuir la tasa de hospitalizaciones en 6 meses y mejorar la sensación de fatiga lo cual podría relacionarse con una mejor percepción en la calidad de vida de los pacientes, Sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para diseñar intervenciones más específicas y efectivas o intervenir en aspectos de los pacientes que favorezcan a realizar la terapia de forma incompleta.
Fortalezas
Este es el primer estudio realizado en Colombia que demuestra los efectos de la RP en desenlaces clínicos de pacientes con HP.
Los resultados son consistentes con lo reportado en la literatura mundial y permiten dar un panorama del impacto de la RP en la HP para la población colombiana.
Se evaluó el desenlace de hospitalizaciones en pacientes que asistieron a TRP durante el periodo de seguimiento de 6 meses, objetivo poco analizado en otros estudios similares.
Debilidades
El Sesgo de información estuvo presente para la evaluación de algunas variables como por ejemplo se desconoce cuál era la disponibilidad del acceso a
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la red y lugar donde se realizaba la conexión de aquellos pacientes que eligieron la modalidad virtual al igual que se desconocen las razones para elegir una modalidad sobre la otra.
Otras variables que afectan la disnea, fatiga y distancia en metros caminado como lo son la influencia de los trastornos del estado de ánimo en pacientes con HP que realizan RP no fueron tenidos en cuenta en el presente estudio.
Los datos fueron obtenidos a partir de un único centro de estudio por lo que se debe tener precaución al extrapolar los resultados, dado que constituyen la experiencia de un único centro.
Conclusiones
El presente estudio fue diseñado para evaluar los efectos de la terapia de RP en pacientes con hipertensión pulmonar que asisten a consulta de una institución especializada en neumología y los resultados indican que: Existe una alta adherencia a La TRP en pacientes con HP que asisten a consulta en el oriente colombiano.
Un programa de rehabilitación pulmonar de 48 sesiones, independientemente del grupo de HP al que pertenezcan los participantes, mejora la distancia en metros caminados y favorece mayor tolerancia al ejercicio, con la modalidad presencial.
La TRP mejora la fatiga muscular medida por la escala de BORG, promoviendo una mejor percepción en el estado de salud de los pacientes con HP.
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La disnea medida por la escala de BORG en pacientes no mostró cambios con respecto a la percepción previa al ingreso del programa Los pacientes que realizan TRP no muestran cambios en la clasificación de la disnea según la OMS en comparación con aquellos que no la realizan. Esta investigación demuestra que realizar TRPC es importante para mejorar desenlaces clínicos como distancia en metros caminados, sensación de fatiga y disminución de hospitalizaciones en un periodo de 6 meses.
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Referencias
1.
Santos-Martínez LE. Hipertensión Pulmonar. Definiendo la estructura y la función departamental a partir del riesgo [Pulmonary hypertension. Defining the structure and the departmental function based on risk]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2022;60(1):67-74.
2.
Sánchez Gómez JF, Huguet ET, Ruiz Iturriaga LA. Hipertensión pulmonar.
Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 2022; 420-427.
3.
Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Apr 17;44(15):1312]. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.
4.
Hoeper MM, Humbert M, Souza R, Idrees M, Kawut SM, Sliwa-Hahnle K, et al. A global view of pulmonary hypertension. Vol. 4, The Lancet Respiratory Medicine. Lancet Publishing Group; 2016. p. 306–22.
5.
Londoño D VCDRGECP. Determinación de los costos directos e indirectos en Hipertensión Pulmonar en Colombia. Revista Colombiana de Neumología. 2013;145–56.
6.
Mónica Zagolin DB, Marcelo Llancaqueo D V. Hipertensión pulmonar: importancia de un diagnóstico precoz y tratamiento específico pulmonary hypertension: importance of early diagnosis and specific treatment. vol. 26, rev. med. clin. CONDES. 2015.
7.
Wills B, Buitrago AF. New agents for the treatment of pulmonary hypertension. Revista Colombiana de Cardiologia. 2014;21(6):399–408.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
8.
Cejudo Ramos P, López-Campos Bodineau J, Márquez Martín E, Ortega Ruiz F. Rehabilitación respiratoria. Manual de diagnostico y terapéutica en neumología. 2022; 498-510.
9.
Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, Zu Wallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American thoracic society/European respiratory society statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8).
10.
Gómez Tejada R, Orozco-Levi M. Hipertensión pulmonar en Latinoamérica: iniciativa de convergencia para las bases de datos RELAHP II y HAPred.co. Respirar [Internet]. 6 de abril de 2022 [citado 20 de noviembre de 2023];14(1):07-12.
11.
Miranda PA, Guzmán Sáenz RC, Baños I, Alvarez Á. Epidemiology of pulmonary hypertension in colombia. Vol. 34, Barranquilla (Col.). 2018.
12.
Dorfmüller P, Perros F, Balabanian K, Humbert M. Inflammation in pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal. 2003 Aug 1;22(2):358–63.
13.
Caraballo Fonseca JC, Martínez Balzano CD, Sánchez De León R. Disfunción endotelial en la hipertensión pulmonar. Vol. 41, Archivos de Bronconeumologia. Ediciones Doyma, S.L.; 2005. p. 389–92.
14.
Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel R, Levy R. Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. New England Journal of Medicine [Internet]. 1993 [cited 2023 Oct 12];328(24):1732–9.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
15.
Tuder RM, Cool CD, Geraci MW, Wang J, Abman SH, Wright L, et al.
Prostacyclin Synthase Expression Is Decreased in Lungs from Patients with Severe Pulmonary Hypertension [Internet]. Vol. 159, Am J Respir Crit Care Med. 1925.
16.
Jesús M, Nieto R, Villar Álvarez F. fisiopatología e histopatología de la hipertensión arterial pulmonar (hap) bloque i. fisiopatología, patogenia, epidemiología y generalidades diagnósticas y terapéuticas en hap.
17.
Tuder RM, Archer SL, Dorfmüller P, Erzurum SC, Guignabert C, Michelakis E, et al. Relevant issues in the pathology and pathobiology of pulmonary hypertension. In: Journal of the American College of Cardiology. 2013.
18.
Lau EMT, Giannoulatou E, Celermajer DS, Humbert M. Epidemiology and treatment of pulmonary arterial hypertension. Vol. 14, Nature Reviews Cardiology. Nature Publishing Group; 2017. p. 603–14.
19.
Tichelbäcker T, Dumitrescu D, Gerhardt F, Stern D, Wissmüller M, Adam M, et al. Pulmonary hypertension and valvular heart disease. Herz. 2019 Sep 1;44(6):491–501.
20.
Bursi F, McNallan SM, Redfield MM, Nkomo VT, Lam CSP, Weston SA, et al. Pulmonary pressures and death in heart failure: A community study. J Am Coll Cardiol. 2012 Jan 17;59(3):222–31.
21.
Andersen KH, Iversen M, Kjaergaard J, Mortensen J, Nielsen-Kudsk JE, Bendstrup E, et al. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related to end-stage chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2012 Apr;31(4):373–80.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
22.
Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett SD, Ahmad S, Shorr AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in advanced idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2006;129(3):746–52.
23.
Benavides-Luna HM. Pathophysiology of pulmonary arterial hypertension.
Revista Colombiana de Cardiologia. 2017 Sep 1;24:11–5.
24.
Escribano Subias P, Albert Barberà Mir Verónica Suberviola J, Dra Pilar Escribano L. Evaluación diagnóstica y pronóstica actual de la hipertensión pulmonar PUESTA AL DÍA [Internet]. Vol. 63, Rev Esp Cardiol. 2010.
25.
Hassoun PM. Pulmonary Arterial Hypertension. Taichman DB, editor. New England Journal of Medicine [Internet]. 2021 Dec 16;385(25):2361–76.
26.
Weinstein AA, Chin LMK, Keyser RE, Kennedy M, Nathan SD, Woolstenhulme JG, et al. Effect of aerobic exercise training on fatigue and physical activity in patients with pulmonary arterial hypertension. Respir Med. 2013 May;107(5):778–84.
27.
Grünig E, Ehlken N, Ghofrani A, Staehler G, Meyer FJ, Juenger J, et al.
Effect of exercise and respiratory training on clinical progression and survival in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Respiration. 2011 Apr;81(5):394–401.
28.
De Man FS, Handoko ML, Groepenhoff H, Van’t Hul AJ, Abbink J, Koppers RJH, et al. Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal. 2009 Sep;34(3):669–
75.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
29.
Löwe B, Gräfe K, Ufer C, Kroenke K, Grünig E, Herzog W, et al. Anxiety and depression in patients with pulmonary hypertension. Psychosom Med. 2004;66(6):831–6.
30.
Butland RJJ. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease.
Br Med J. 1982;284(6329):1607–8.
31.
ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test [published correction appears in Am J Respir Crit Care Med. 2016 May 15;193(10):1185]. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-117.
32.
Gochicoa-Rangel L, Mora-Romero U, Guerrero-Zúñiga S, Silva-Cerón M, Cid-Juárez S, Velázquez-Uncal M, et al. www.medigraphic.org.mx Prueba de caminata de 6 minutos: recomendaciones y procedimientos [Internet]. Vol. 74, Revisión Neumol Cir Torax. 2015.
33.
Dunbar, C. C., R. J. Robertson, R. Baun, M. F. Blandin, K. Mets, R. Burdett, and F. L. GOSS. The validity of regulating exercise intensity by ratings of perceived exertion. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 24, No. 1, pp. 94–99, 1992..
34.
Rueda JJC, Delgado AF, Roca GS. Valoración del paciente con disnea.
Escalas de medición.
35.
Martínez-Quintana E, Miranda-Calderín G, Ugarte-Lopetegui A, Rodríguez- González F. Rehabilitation program in adult congenital heart disease patients with pulmonary hypertension. Congenit Heart Dis. 2010;5(1):44-50. doi:10.1111/j.1747-0803.2009.00370.x
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
36.
Fox BD, Kassirer M, Weiss I, et al. Ambulatory rehabilitation improves exercise capacity in patients with pulmonary hypertension. J Card Fail. 2011;17(3):196-200. doi:10.1016/j.cardfail.2010.10.004
37.
Inagaki T, Terada J, Tanabe N, Kawata N, Kasai H, Sugiura T, et al. Homebased pulmonary rehabilitation in patients with inoperable or residual chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A preliminary study. Respir Investig. 2014 Nov 1;52(6):357–64.
38.
Talwar A, Sahni S, Verma S, Khan SZ, Dhar S, Kohn N. Exercise tolerance improves after pulmonary rehabilitation in pulmonary hypertension patients. J Exerc Rehabil. 2017 Apr 1;13(2):214–7.
39.
Koudstaal T, Wapenaar M, Van Ranst D, Beesems R, Van Den Toorn L, Van Den Bosch A, et al. The Effects of a 10-wk Outpatient Pulmonary Rehabilitation Program on Exercise Performance, Muscle Strength, Soluble Biomarkers, and Quality of Life in Patients with Pulmonary Hypertension. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019 Nov 1;39(6):397–402.
40.
Zeng X, Chen H, Ruan H, Ye X, Li J, Hong C. Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: A systematic review and meta-analysis. Vol. 12, Journal of Thoracic Disease. AME Publishing Company; 2020. p. 2691–705.
41.
Morris NR, Kermeen FD, Jones AW, Lee JYT, Holland AE. Exercise-based rehabilitation programmes for pulmonary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023 Mar 22;2023(3).
42.
Chan L, Chin LMK, Kennedy M, Woolstenhulme JG, Nathan SD, Weinstein AA, et al. Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
function and quality of life in patients with pulmonary hypertension. Chest. 2013;143(2):333–43.
43.
Evans RA, Singh SJ, Collier R, Williams JE, Morgan MD. Pulmonary rehabilitation is successful for COPD irrespective of MRC dyspnoea grade. Respir Med. 2009;103(7):1070-1075. doi:10.1016/j.rmed.2009.01.009
44.
Guell, Torres M. Efecto de La Rehabilitación Pulmonar sobre La Calidad de Vida y la Capacidad de Ejercicio en pacientes con EPOC a 2600 metros sobre el nivel del mar. Rev Colomb Neumol. 2001;Vol. 13(No 3, septiembre 2001):Pág. 226.
45.
Duran D, Ft P, Cecilia E, Luna W, Martínez J, Ft S. Descripción y análisis del estado actual de los programas asistenciales de rehabilitación pulmonar en cuatro ciudades de Colombia Description and analysis of pulmonary rehabilitation care programs current state in four cities of Colombia. 2010;8(1):41–53)
46.
Steiner M, Holzhauer-Barrie J, Lowe D. Pulmonary rehabilitation: steps to breathe better. National chronic obstructive pulmonary disease (COPD) audit programme: clinical audit of pulmonary rehabilitation services in England and Wales 2015. National clinical audit report. London: RCP, 2016. 4 Desveaux L, Janaudis-Ferreira T, Goldstein R, et al. An international comparison of pulmonary rehabilitation: a systematic review. COPD 2015;12:144–53
47. Serpa-Anaya, D.C., Hoyos-Quintero, A.M. and Hernandez, N.L. (2021) La
adherencia a los tratamientos de rehabilitación pulmonar: Revisión Exploratoria, Rehabilitación. Available at: https://www.elsevier.es/es-revista-
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
rehabilitacion-120-articulo-la-adherencia-tratamientos-rehabilitacionpulmonar-S0048712020301316
48.
(14. 14. Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, McDonald CF, Hill CJ, Zanaboni
P, et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev 2021; CD013040. Doi:
10.1002/14651858.CD013040.pub2 [PMC free article] [PubMed]Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, McDonald CF, Hill CJ, Zanaboni P, et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 doi: 10.1002/14651858.CD013040.pub2.CD013040 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] [Ref list] )
49.
Fox BD, Kassirer M, Weiss I, Raviv Y, Peled N, Shitrit D, Kramer MR. Ambulatory rehabilitation improves exercise capacity in patients with pulmonary hypertension. J Card Fail. 2011 Mar;17(3):196-200. doi: 10.1016/j.cardfail.2010.10.004. Epub 2010 Dec 3. PMID: 21362526.
50.
Inagaki T, Terada J, Tanabe N, Kawata N, Kasai H, Sugiura T, Shigeta A, Asano Y, Murata A, Tsushima K, Tada Y, Sakao S, Tatsumi K. Home-based pulmonary rehabilitation in patients with inoperable or residual chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a preliminary study. Respir Investig. 2014 Nov;52(6):357-64. doi: 10.1016/j.resinv.2014.07.002. Epub 2014 Sep 4. PMID: 25453379.
51.
Cox NS, McDonald CF, Mahal A, Alison JA, Wootton R, Hill CJ, Zanaboni P, O'Halloran P, Bondarenko J, Macdonald H, Barker K, Crute H, Mellerick C, Wageck B, Boursinos H, Lahham A, Nichols A, Czupryn P, Corbett M, Handley E, Burge AT, Holland AE. Telerehabilitation for chronic respiratory
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
disease: a randomised controlled equivalence trial. Thorax. 2022 Jul;77(7):643-651. doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-216934. Epub 2021 Oct 14.
PMID: 34650004.
52.
Talwar A, Sahni S, John S, Verma S, Cardenas-Garcia J, Kohn N. Effects of pulmonary rehabilitation on Fatigue Severity Scale in patients with lung disease. Pneumonol Alergol Pol. 2014;82(6):534–540. ( Google Scholar].
53.
Holland A, Spruit M, Troosters T et al. An official European Respiratory Society / American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J 2014;44:1428– 1446
54.
British Thoracic Society. BTS quality standards for pulmonary rehabilitation in adults. London: BTS, 2014
55.
Welsh Government. Together for health – A respiratory health delivery plan.
Cardiff: Welsh Government, 2014
56.
Butāne L, Spilva-Ekerte L, Skride A, Šmite D. Individually Tailored Remote Physiotherapy Program Improves Participation and Autonomy in Activities of Everyday Life along with Exercise Capacity, Self-Efficacy, and Low-Moderate Physical Activity in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension: A Randomized Controlled Study. Medicina (Kaunas). 2022 May 14;58(5):662. doi: 10.3390/medicina58050662. PMID: 35630079; PMCID: PMC9147937
57.
Waller, L.; Krüger, K.; Conrad, K.; Weiss, A.; Alack, K. Effects of Different Types of Exercise Training on Pulmonary Arterial Hypertension: A Systematic Review. J. Clin. Med. 2020, 9, 1689.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
58.
Chia, K.S.; Brown, K.; Kotlyar, E.; Wong, P.K.K.; Faux, S.G.; Shiner, C.T. ‘Tired, afraid, breathless’ An international survey of the exercise experience for people living with pulmonary hypertension. Pulm. Circ. 2020, 10, 1–10
59.
BENAVIDES-CORDOBA, Vicente; SPRUIT, Martijn A.. Muscle training in patients with pulmonary hypertension. a narrative review. Colomb. Med., Cali , v. 52, n. 4, e2015163, Dec. 2021 . Available from
<http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657- 95342021000405163&lng=en&nrm=iso>.
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
Anexo A Tabla de operacionalización de las variables
NOMBRE DE LA
VARIABLE
CLASIFICACION
DEFINICION CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERATIVA
ESCALA DE
MEDICIÓN
Variables Sociodemográficas Edad Independiente Años cumplidos desde el nacimiento hasta la consulta Años cumplidos Cuantitativa continua Género independiente Condición biológica que genera una diferenciación entre hombres y mujeres Masculino (1) Nominal cualitativo Femenino (2) Lugar de procedencia Independiente Lugar donde vive Rural (1) Urbana (2) Nominal cualitativo Estado civil Independiente Situación jurídica en la familiar o la sociedad Soltero (1) Casado (2) Unión libre (3) Divorciado (4) Viudo (5) Nominal Cualitativo Escolaridad Independiente Años cursados o cursos aprobados en algún tipo de establecimiento educativo. Básica primaria (1) Básica secundaria (2) Universitaria (3) Especialidad (4) Maestría (5) Doctorado (6) Sin enseñanza (7) Nominal cualitativo Estrato Socioeconómico Independiente Es la clasificación que se brinda a un conjunto de inmuebles que reciben servicios públicos, basado en la capacidad económica de la población que la habita. Estrato 1 (1) ordinal cualitativa Estrato 2 (2) Estrato 3 (3) Estrato 4 (4) Estrato 5 (5) Estrato 6 (6) Ocupación Independiente Es el oficio o profesión (cuando se desempeña en ésta) de una persona, independiente del sector en que puede estar empleada, o del tipo de estudio que hubiese recibido.
Estudiando (1) Cualitativa nominal Trabajando (2) Desempleado (3) Oficios del hogar (4) Pensionado (5) Cesante (6)
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
NOMBRE DE LA
VARIABLE
CLASIFICACION
DEFINICION CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERATIVA
ESCALA DE
MEDICIÓN
Variables Clínicas Frecuencia cardiaca Independiente el número de veces que el corazón late durante un periodo de tiempo reportados en test de la caminata de 6 minutos
LPM
Cuantitativa discreta Terapia de rehabilitación pulmonar Independiente prueba de esfuerza submaxima utilizada para evaluar la capacidad funcional de una persona y su respuesta al ejercicio Sesiones realizadas Cuantitativa discreta Frecuencia respiratoria Independiente el número de veces que el individuo respira durante un periodo de tiempo reportados en test de la caminata de 6 minutos antes, durante y después de su realización
RPM
Cuantitativa discreta presión arterial Independiente medición de la presión arterial sistólica y diastólica reportados en el test de la caminata de 6 minutos antes, durante y después de su realización MM HG Cuantitativa discreta saturación de oxigeno Independiente medición de la saturación de oxigeno en pulsioxímetro reportados en el test de la caminata de 6 minutos antes, durante y después de su realización
%
Cuantitativa discreta Peso Independiente Masa del paciente al momento de la consulta Kilogramos Cuantitativa discreta Talla Independiente Altura de la persona al momento de la consulta Metros cuadrados Cuantitativa discreta Características Ecocardiográficas Área de la aurícula derecha independiente Área en a aurícula derecha mm Cuantitativa continua Derrame pericárdico independiente acumulación de líquido entre corazón y pericardio mm Cuantitativa continua
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
NOMBRE DE LA
VARIABLE
CLASIFICACION
DEFINICION CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERATIVA
ESCALA DE
MEDICIÓN
Dilatación de la vena cava independiente Dilatación de la vena cava mm Cuantitativa continua
TAPSE
independiente Desplazamiento del anillo tricúspideo mm Cuantitativa continua Clase Funcional
NYHA
Independiente Escala de clase I (1) Cualitativa ordinal funcional de New II (2) York Heart II (3) Association al momento de la aplicación de la encuesta IV (4) Etiología de la hipertensión pulmonar Independiente Etiología de la HP idiopática (1) Cualitativa nominal Cardiaca (2) Respiratoria (3) Tromboembolica cronica (4) Mecanismos fisiopatologicos no bien esclarecido (5) Enfermedades concomitantes Obesidad Independiente peso sobre dos veces la altura SI (1) Cualitativa nominal IMC: ≥ 30 kg/mt2 NO (2) Fibrilación Auricular Independiente Presencia de Arritmia auricular. SI (1) Cualitativa nominal NO (2) Diabetes Mellitus Tipo 2 Independiente Antecedente de diabetes mellitus. SI (1) Cualitativa nominal NO (2) Hipertensión Arterial Independiente Tener antecedente de hipertensión arterial SI (1) Cualitativa nominal NO (2) Enfermedad Renal Crónica Independiente Calculo de la TFG medida por Cockcroft-gault.
TFG > 90 ml/min (0) Cuantitativa TFG 60 -90 ml/min (1) TFG 45-59 ml/min (2) TFG 30-44 ml/min (3) TFG 15-29 ml/min (4) TFG <15 ml/min (5)
Rehabilitación Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar
NOMBRE DE LA
VARIABLE
CLASIFICACION
DEFINICION CONCEPTUAL
DEFINICION
OPERATIVA
ESCALA DE
MEDICIÓN
Tabaquismo Independiente Tener antecedente de Tabaquismo SI (1) Cualitativa nominal NO (2) NO (2) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC)
Independiente Tener antecedente de EPOC SI (1) Cualitativo nominal NO (2) Manejo Farmacológico Recibido para la enfermedad independiente Medicación recibida en consulta para la HP SI (1) Cualitativa nominal NO (2) Variables Clínicas Caminata de 6 minutos Dependiente prueba de esfuerza submaxima utilizada para evaluar la capacidad funcional de una persona y su respuesta al ejercicio distancia en metros caminados al finalizar la prueba antes y despuesta de la rehabilitacion pulmonar cuantitativa discreta Escala de Borg para disnea Dependiente Disnea subjetiva durante el ejercicio dinámico sentida por el participante Puntaje obtenido en el test de la caminata de
6 minutos
cuantitativa discreta Escala de Borg para fatiga Dependiente Fatiga subjetiva durante el ejercicio dinámico sentida por el participante Puntaje obtenido en el test de la caminata de
6 minutos
cuantitativa discreta Clase Funcional según la OMS Dependiente Clase funcional al momento de la aplicación de la encuesta I (1) II (2) II (3) IV (4) Cualitativa ordinal
Cita: Contreras Contreras, Juan Nicolás (2024), Efectos de la rehabilitación pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar atendidos en una institución de neumología del Oriente Colombiano, Universidad Autónoma de Bucaramanga, p. N. http://hdl.handle.net/20.500.12749/25344