IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS EDUCATIVAS BASADAS EN LA MEJOR

EVIDENCIA DISPONIBLE SOBRE EL PROTOCOLO DE EMERGENCIAS

OBSTÉTRICAS Y MEDIDAS DE PRECAUCIÓN ADICIONAL, DIRIGIDAS AL

TALENTO HUMANO EN SALUD DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA Y

HEMATOLOGÍA, 6.º PISO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, EN

EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2026

ESTUDIANTE:

FERYIE CAROLINA GOMEZ CASSERES

DOCENTE TUTORA:

ADRIANA PATRICIA BONILLA

COORDINADOR(A):

MONICA RODRIGUEZ AFANADOR

PRÁCTICA ELECTIVA DE PROFUNDIZACIÓN

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

BUCARAMANGA

ENFERMERÍA

2026

TABLA DE CONTENIDO

AGRADECIMIENTOS ...............................................................................................................11

1. RESUMEN................................................................................................................................12

2. SUMMARY ...............................................................................................................................13

3. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................14

4. JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................16

5. OBJETIVOS DEL TRABAJO ...............................................................................................18

5.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................18 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................................18

6. MODELOS TEÓRICOS .........................................................................................................19

6.1 Enfoque disciplinar ................................................................................................................19 6.2 Enfoque administrativo .........................................................................................................21 6.3 Enfoque pedagógico ...............................................................................................................28

7. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN ...........................................................................29

7. 1 Historia del Hospital Universitario de santander ..............................................................30

7.2 DESCRIPCIÓN DEL E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER ..........32

7.3 Direccionamiento estratégico ................................................................................................33 6.3.1 Misión ...................................................................................................................................33 6.3.2 Visión ....................................................................................................................................33 7.3.3 Valores y principios institucionales ...................................................................................34 7.4 DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE PRÁCTICAS .................................................................35 7.4.2 Talento humano ..................................................................................................................36

7.4.3 ORGANIGRAMA DEL E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER ...37

FASE I: VALORACIÓN Y HERRAMIENTAS USADAS PARA EL SERVICIO ..............38

8.1 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD ....................................................................39 8.2 DOMINIO 2: NUTRICIÓN ..................................................................................................43 8.3 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO ...........................................................44 8.4 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO .............................................................................44 8.5 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN ..................................................................45 8.6 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN ...................................................................................45 8.7 DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES .................................................................................45 8.8 DOMINIO 8: SEXUALIDAD ...............................................................................................46

8.9 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS ..............................46

8.10 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES ...........................................................................46 8.11 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN .............................................................47 8.11.1 OBSERVACIÓN DIRECTA ...........................................................................................48

8.12 REVISIÓN DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA Y

HEMATOLOGÍA ..........................................................................................................................49 8.13 DOMINIO 12: CONFORT .................................................................................................56

9. DIAGNÓSTICO DEL ÁREA DE TRABAJO ......................................................................57

9.1 MATRIZ DOFA ......................................................................................................................58

10. PLANEACIÓN .......................................................................................................................63

10.1 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS ................................................................................63 10.2 PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS ...........................................................................63 10.2.1 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS ..............................................................................64 10.2.2 PUNTAJE DE LOS PROBLEMAS ...................................................................................65 10.2.3 PROBLEMAS PRIORIZADOS .........................................................................................68 10.3. PLAN DE MEJORAMIENTO ..........................................................................................69

11. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES................................................................................76

12. RESULTADOS DEL PLAN DE MEJORA ........................................................................81

13. ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS.........................................................................108

14. INCORPORACIÓN DE LAS GUÍAS DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (RNAO)

......................................................................................................................................................112

15. CONCLUSIONES................................................................................................................113

16. RECOMENDACIONES .....................................................................................................114

17. PRESUPUESTO ..................................................................................................................114

18. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................115

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de Benner: Conceptos principales y definiciones de las etapas de la enfermería en la clínica Tabla 2. Descripción y relación con la teoría Kaizen Tabla 3. Valores institucionales

Tabla 4. Total pacientes atendidos

Tabla 5. Total pacientes en hospitalización

Tabla 6. Indicador de accidentes de trabajo 2025-2 y 2026-1

Tabla 7. Fortalezas identificadas

Tabla 8. Debilidades identificadas

Tabla 9. Oportunidades identificadas

Tabla 10. Amenazas identificadas

Tabla 11. Puntaje de problemas identificados

Tabla 12. priorización de los problemas identificados

Tabla 13. planeación del plan de mejora

Tabla 14. Planeación de actividades

Tabla 15. planeación del plan de mejora

Tabla 16. Planeación de actividades

Tabla 17 cronograma de actividades Tabla 18. planeación del plan de mejora

Tabla 19. Actividad 1- problema 1

Tabla 20. Actividad 2- problema 1

Tabla 21. Actividad 3- problema 1

Tabla 22. Actividad 4 y 5- problema 1

Tabla 23. Actividad 6- problema 1

Tabla 24. Actividad 7- problema 1

Tabla 25. Actividad 8 y 9- problema 1

Tabla 26. Actividad 10- problema 1

Tabla 27. Actividad 11- problema 1

Tabla 28. Actividad 12- problema 1

Tabla 29. planeación del plan de mejora

Tabla 30. Actividad 1- problema 2

Tabla 31. Actividad 2- problema 2

Tabla 32. Actividad 3- problema 2

Tabla 33. Actividad 4- problema 2

Tabla 34. Actividad 5- problema 2

Tabla 35. Actividad 6- problema 2

Tabla 36. Actividad 7- problema 2

Tabla 37. Actividad 8- problema 2

Tabla 38. Actividad 9- problema 2

Tabla 39. Actividad 10 y 11- problema 2

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Mejora continua Kaizen

Figura 2. Vista del E.S.E HUS

Figura 3. organigrama hospital universitario de santander

Figura 4. Pasillos del servicio limpios y despejados

Figura 5. Sala pre alta para pacientes hospitalizados

Figura 6. Habitaciones de los servicios

Figura 7. Puestos de trabajo/area hematologia y medicina interna

Figura 8. Insumos- servicios medicina interna y hematología

Figura 9. Separación de residuos incorrecta

Figura 10. cumplimiento de IAAS 2025-2

Figura 11. adherencia a los cinco momentos de higiene de manos

Figura 12. Número de casos de morbilidad materna extrema por cada caso de muerte

Figura 13. Porcentaje de cumplimiento del protocolo para la prevención de lesiones en piel

Figura 14. Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios 2025-2

Figura 15. Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios 2026-1

Figura 16. Diagnosticos de enfermeria prioritarios

Figura 17. documentos emergencias obstétricas HUS

Figura 18. Matriz Bibliográfica

Figura 19. Instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas

Figura 20. Aplicación del pretest de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Figura 21. Socialización del y lista de asistencia del instrumento de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Figura 22. Pos test de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Figura 23. Comparativo de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Figura 24. Aplicación del test de conocimiento sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático

Figura 25. socialización del instrumento emergencias obstétricas

Figura 26. lista de asistencia del instrumento emergencias obstétricas

Figura 27. Aplicación del pos test de conocimientos sobre instrumento emergencias obstétricas Figura 28. Comparativo de los test conocimientos sobre instrumento emergencias obstétrica

Figura 29. Registro fotográfico

Figura 30. Pantallazo adjunto a la plataforma

Figura 31. Formato de auditoría diligenciado

Figura 32. Gráfica de resultados

Figura 33. Pretest elaborado de Medidas de aislamiento

Figura 34. Aplicación de los test al personal de enfermería

Figura 35. Protocolo de metodología de búsqueda bibliográfica

Figura 36. Matriz bibliográfica

Figura 37. Formato de educación para la salud (EPS) diligenciado

Figura 38. Afiche informativo sobre medidas de aislamiento

Figura 39. Video educativo (CÁPSULA INFORMATIVA)

Figura 40. Socialización de medidas de precaución adicionales

Figura 41.Lista de asistencia sobre las medidas de precaución adicionales Figura 42. Pos test de conocimientos sobre medidas de precaución adicionales

Figura 43. Comparativo de los test aplicados

Figura 44. Formato de auditorias diligenciados

Figura 45. Gráficas de resultados obtenidos

Figura 46. Comparativo de auditoría

Figura 47. Registro fotografico

Figura 48. Pantallazo de adjunto a la plataforma

Figura 49. Asistencia al 4to Simposio de Enfermedades Huérfanas y al Simposio “Sospecha y Acción: Cáncer Infantil”

Figura 50. Asistencia al 3er simposio de Actualizaciòn en el manejo del Asma y al simposio de Neonatología

Figura 51. Asistencia al programa de hemovigilancia HUS(administración segura de hemoderivados)

Figura 52. Asistencia programa de prevención y control de infecciones del HUS

Figura 53. Participación en 10 procesos caritas- Modelo de cuidado de jean Watson

Figura 54. Participación en 50 educa folios realizados a usuarios del HUS

Figura 55. Organización y participación en manejo de residuos hospitalarios – E.S.E. HUS

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, agradezco profundamente a Dios por haberme traído hasta aquí. Gracias infinitas a mis padres quienes sembraron sus esperanzas en mí para verme hoy educada, a mis hermanos que en todo momento me apoyaron (esto también es de ustedes), a mi novio quien siempre ha permanecido desde el momento uno en este sueño, gracias por darme ánimos y palabras de aliento cuando pensaba en que no lo lograría. Así mismo, a mí, por jamás desistir y luchar por seguir adelante. No ha sido un camino fácil; han sido noches de desvelo, lágrimas y madrugadas en las que cada día encontraba la motivación para obtener hoy este título. Hoy comprendo que cada esfuerzo y sacrificio han valido la pena para convertirme en la persona y profesional que siempre soñé ser.

Sueña en grande, que puedes con todo…

1. RESUMEN

Título Fortalecimiento de la seguridad del paciente mediante estrategias educativas sobre medidas de precaución adicionales y emergencias obstétricas en el servicio de Medicina Interna y Hematología del Hospital Universitario de Santander.

Introducción

La seguridad del paciente constituye un componente esencial en la calidad de la atención en salud, debido a que permite disminuir riesgos, prevenir eventos adversos y fortalecer las buenas prácticas asistenciales. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), millones de pacientes sufren daños prevenibles durante la atención sanitaria, muchos de ellos relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud y fallas en los procesos asistenciales. Dentro del entorno hospitalario, las medidas de aislamiento hospitalario son fundamentales para prevenir la transmisión de infecciones y proteger tanto a los pacientes como al personal de la salud. Sin embargo, el incumplimiento de protocolos, la falta de educación continua y las deficiencias en la adherencia a las normas de bioseguridad representan una problemática frecuente en las instituciones hospitalarias.

Asimismo, la ausencia de instructivos claros para la atención de emergencias obstétricas puede generar retrasos en la atención, dificultades en la toma de decisiones y aumento del riesgo de complicaciones maternas y neonatales. La OMS reconoce que muchas muertes maternas pueden prevenirse mediante una atención oportuna, segura y basada en protocolos estandarizados.(1)

Por esta razón, se hace necesario desarrollar estrategias educativas y planes de acción enfocados en fortalecer la seguridad del paciente, promover el cumplimiento de las medidas preventivas y mejorar la calidad de la atención en los servicios hospitalarios.

Justificación La aplicación inadecuada de las medidas de aislamientos hospitalarios incrementa la posibilidad de contagios y complicaciones dentro de las instituciones de salud.

De igual manera, la ausencia de instructivos para emergencias obstétricas limita la capacidad del personal para actuar de forma rápida y organizada ante situaciones críticas, comprometiendo la seguridad materna y neonatal.

Objetivo Desarrollar un plan de mejora enfocado en la seguridad del paciente y la educación, promoviendo estrategias de mejora que favorezcan una atención segura y de calidad, en el servicio de Medicina Interna y Hematología sexto piso del Hospital Universitario de Santander durante el primer semestre de 2026.

Metodología El presente trabajo tendrá un enfoque descriptivo y educativo, orientado al fortalecimiento de la seguridad del paciente mediante la implementación de estrategias de mejora en el servicio de Medicina Interna y Hematología del Hospital Universitario de Santander. El desarrollo del plan de acción se realizará en diferentes fases: inicialmente se llevará a cabo la identificación de

problemáticas relacionadas con el incumplimiento de las medidas de aislamientos hospitalarios y la ausencia de un instructivo para emergencias obstétricas. Posteriormente, se diseñarán e implementarán estrategias educativas dirigidas al personal de salud. Finalmente, se efectuará seguimiento al cumplimiento de las actividades propuestas y se evaluará la eficacia de las estrategias.

Resultados parciales Durante la identificación inicial de las problemáticas se evidenciaron dificultades relacionadas con el cumplimiento de las medidas de precaución de aislamiento hospitalario, observándose fallas en la adherencia a las normas de bioseguridad y en el uso de elementos de protección personal. Asimismo, se identificó la ausencia de un instructivo para la atención de emergencias obstétricas, situación que puede generar desorganización en la respuesta asistencial y aumentar el riesgo de eventos adversos.

Conclusiones parciales Las problemáticas identificadas evidencian la importancia de fortalecer las estrategias educativas relacionadas con las medidas de aislamientos hospitalarios y la atención de emergencias obstétricas.

La implementación de actividades educativas y herramientas de apoyo permitirá promover el cumplimiento de protocolos institucionales, mejorar las prácticas de bioseguridad y favorecer una atención más segura y organizada.

2. SUMMARY

Title Strengthening patient safety through educational strategies on additional precautionary measures and obstetric emergencies in the Internal Medicine and Hematology service of the Hospital Universitario de Santander Introduction Patient safety is an essential component of healthcare quality, as it helps reduce risks, prevent adverse events, and strengthen good clinical practices. According to the World Health Organization (WHO), millions of patients suffer preventable harm during healthcare, many of which are related to healthcare-associated infections and failures in care processes. Within the hospital setting, isolation measures are fundamental to prevent the transmission of infections and to protect both patients and healthcare workers. However, non-compliance with protocols, lack of continuous education, and poor adherence to biosafety standards represent frequent problems in healthcare institutions.

Likewise, the absence of clear guidelines for obstetric emergency care can lead to treatment delays, difficulties in decision-making, and an increased risk of maternal and neonatal complications. The WHO recognizes that many maternal deaths can be prevented through timely, safe, and standardized protocol-based care (1).

For this reason, it is necessary to develop educational strategies and action plans focused on strengthening patient safety, promoting compliance with preventive measures, and improving the quality of care in healthcare services.

Justification The inadequate application of hospital isolation measures increases the likelihood of infections and complications within healthcare institutions.

Similarly, the absence of protocols for obstetric emergencies limits the ability of healthcare staff to act quickly and in an organized manner during critical situations, compromising maternal and neonatal safety.

Objective To develop an improvement plan focused on patient safety and education, promoting improvement strategies that ensure safe and high-quality care in the Internal Medicine and Hematology service (6th floor) of the Hospital Universitario de Santander during the first semester of 2026 Methodology This study will have a descriptive and educational approach, aimed at strengthening patient safety through the implementation of improvement strategies in the Internal Medicine and Hematology service of the Hospital Universitario de Santander.

The development of the action plan will be carried out in different phases. Initially, problems related to non-compliance with hospital isolation measures and the absence of a protocol for obstetric emergencies will be identified. Subsequently, educational strategies will be designed and implemented for healthcare staff. Finally, follow-up will be conducted to evaluate compliance with the proposed activities and assess the effectiveness of the strategies. Partial Results During the initial identification of problems, difficulties were observed regarding compliance with hospital isolation precaution measures, including poor adherence to biosafety standards and inadequate use of personal protective equipment.

Additionally, the absence of a protocol for obstetric emergency care was identified, which may lead to disorganized clinical responses and an increased risk of adverse events. Partial Conclusions The identified problems highlight the importance of strengthening educational strategies related to hospital isolation measures and obstetric emergency care.

The implementation of educational activities and support tools will promote compliance with institutional protocols, improve biosafety practices, and contribute to safer and more organized patient care.

3. INTRODUCCIÓN

La gestión segura y efectiva de los servicios de salud constituyen un pilar fundamental para garantizar el bienestar de los pacientes y la sostenibilidad del sistema sanitario. En el E.S.E Hospital Universitario de Santander, la atención hospitalaria se enfrenta a múltiples desafíos que trascienden a la prestación clínica, abarcando la seguridad del paciente y del personal de salud, la responsabilidad ambiental y la calidad integral de los procesos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2023 unas 260 000 mujeres murieron durante o tras el embarazo o el parto. Aproximadamente el 92% de todas las muertes maternas en 2023 se produjeron en países de ingreso bajo y mediano bajo, y la mayoría podrían haberse evitado. La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obstétrica que complica entre el 1% y el 10% de todos los partos. Sigue siendo la principal causa obstétrica de muerte materna y es responsable de más de 80.000 muertes maternas en todo el mundo. Los principales factores de riesgo asociados a HPP son: Placenta previa, Abruptio Placentae, Cesárea de emergencia, Enfermedad Von Willebrand, Corioamnionitis, Cesárea electiva, Embarazo gemelar, Peso fetal mayor de 4500 gramos, Polihidramnios, Multiparidad, Síndrome HELLP, Parto instrumentado fórceps, Inducción del trabajo de parto, Obesidad, Antecedentes de HPP, Cesárea previa, Trabajo de parto prolongado, Edad mayor de 40 años (2).

En Colombia se notificaron 45 muertes maternas tempranas, de las cuales el 53,3 % corresponden a causas directas, según información del sistema de vigilancia en salud pública (Sivigila). Dentro de las causas directas asociadas a emergencias obstétricas, los trastornos hipertensivos asociados al embarazo continúan representando la principal causa de mortalidad materna, con 11 casos (24,4 %), seguido de la hemorragia obstétrica con 6 casos (13,3 %) y el

embarazo ectópico con 3 casos (6,7 %). La sepsis obstétrica registró 2 casos (4,4 %), evidenciando una disminución respecto al comportamiento observado en 2025.

En Santander, para la semana epidemiológica 11 de 2026, las principales causas de morbilidad materna extrema estuvieron asociadas a los trastornos hipertensivos, los cuales representaron el 67,0% de los casos reportados. En segundo lugar, se ubicaron las complicaciones hemorrágicas con un 20,8%. Otras causas menos frecuentes incluyeron sepsis de origen obstétrico y otras causas generales. (2) Alrededor de 1 de cada 10 pacientes resulta dañado cuando recibe atención de salud y, cada año, más de 3 millones de personas fallecen como consecuencia de ello. En los países de ingresos medianos y bajos, 4 de cada 100 personas mueren por este motivo. Según algunos cálculos, 4 de cada 10 pacientes sufren daños durante la atención primaria y ambulatoria, el 80% de los cuales (entre el 23,6 y el 85%) se podrían prevenir.

Las medidas de precaución adicionales son estrategias utilizadas en las instituciones de salud para prevenir la transmisión de infecciones entre pacientes, personal médico y visitantes. Su importancia radica en que ayudan a disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud, protegen al personal sanitario y contribuyen al cuidado integral de los pacientes. La información sobre estas medidas puede encontrarse en protocolos hospitalarios, normas de bioseguridad y páginas oficiales de organismos de salud como la OMS y el Ministerio de Salud

(3).

En este contexto, a partir de la investigación desarrollada, se evidencian diversas problemáticas relevantes en el ámbito hospitalario, lo que justifica un análisis y la elaboración de

propuestas de intervención. Entre ellas, destaca la ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas, lo que evidencia la necesidad de implementar protocolos que permitan una respuesta rápida y basada en evidencia por parte del talento humano en salud. Así mismo, se evidencia la deficiente aplicación de normativas ambientales, manifestada en el incorrecto reciclaje de residuos, lo cual genera riesgo biológico y químico al comprometer la bioseguridad institucional. Adicionalmente, la seguridad del equipo de salud también se ve comprometida debido al incumplimiento de las medidas de aislamiento, evidenciado en prácticas inadecuadas durante procedimientos asistenciales. Por otro lado, también se ve evidenciado la baja adherencia al protocolo de prevención de lesiones por presión en el personal de enfermería, lo cual incrementa el riesgo de aparición de este tipo de eventos adversos en los pacientes. Finalmente, a nivel global se identifica la baja adherencia a los cinco momentos de higiene de manos por parte del personal de salud, lo que incrementa el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud. Este trabajo profundiza en las causas de estas problemáticas, con el objetivo de desarrollar estrategias de intervención basadas en la evidencia que promuevan la cultura de seguridad del paciente, la calidad asistencial y la responsabilidad institucional. El proceso se aborda mediante las etapas del proceso administrativo: en la valoración se identifican las condiciones del servicio; en el diagnóstico se determinan las principales problemáticas; en la planeación se diseñan estrategias de mejora; en la implementación se ejecutan las acciones educativas; y en los resultados se evalúa el impacto de las intervenciones realizadas para el fortalecimiento de la seguridad del paciente.

4. JUSTIFICACIÓN

A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que aproximadamente 1 de cada 10 pacientes sufre daños durante la atención médica, y más de 3 millones de muertes anuales se asocian con una atención insegura (1). En países de ingresos bajos y medios, hasta 4 de cada 100 personas fallecen como consecuencia de prácticas inseguras en salud. Además, más del 50% de estos daños se consideran prevenibles, lo que evidencia la necesidad de fortalecer las estrategias de seguridad en los entornos hospitalarios (1).

Dentro de los eventos adversos más frecuentes se encuentran las infecciones asociadas a la atención en salud, las cuales afectan entre 7% y 15% de los pacientes hospitalizados. La OMS señala que mediante la implementación adecuada de medidas de prevención y control de infecciones como la higiene de manos y el uso correcto del Equipo de Protección Personal (EPP) es posible prevenir hasta el 70% de estas infecciones. Estos datos demuestran que una proporción significativa del daño al paciente puede evitarse mediante el cumplimiento estricto de prácticas de bioseguridad. (1) En este contexto, el uso inadecuado de las medidas de precaución adicionales, durante procedimientos que requieran contacto directo con el paciente, no solo expone al personal de salud a riesgos ocupacionales, sino que también incrementa la probabilidad de transmisión cruzada de microorganismos, comprometiendo la seguridad del paciente. Por ello, fortalecer la adherencia a las medidas de bioseguridad mediante estrategias educativas y de sensibilización se convierte en una intervención fundamental para reducir eventos adversos prevenibles y mejorar la calidad asistencial.

Por otro lado, la hemorragia puerperal o posparto, definida como un sangrado excesivo tras el parto, afecta a millones de mujeres cada año y causa casi 45. 000 muertes, lo que la convierte en una de las principales causas de mortalidad materna a escala mundial. Incluso cuando no es mortal, puede tener secuelas en la salud física y mental durante toda la vida, desde graves daños orgánicos a histerectomías, ansiedad y traumatismos. (2) Muchos casos de hemorragia puerperal ocurren sin factores de riesgo identificables, lo que significa que la pronta detección y la respuesta rápida son fundamentales. Sin embargo, en muchos entornos, especialmente donde los recursos de la atención de salud y las salas de parto están sobrecargados, los retrasos en el tratamiento tienen consecuencias devastadoras. (2) En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social ha establecido lineamientos orientados a la seguridad del paciente y la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud; sin embargo, aún persisten brechas en la adherencia a los protocolos, especialmente en instituciones hospitalarias de alta complejidad. A nivel regional, el Instituto Nacional de Salud (INS) ha reportado la importancia de fortalecer la vigilancia epidemiológica y el cumplimiento de medidas de control en servicios hospitalarios del departamento de Santander, donde continúan presentándose eventos prevenibles relacionados con fallas en la aplicación de protocolos de bioseguridad.

Es por ello que la implementación de protocolos de emergencias obstétricas, como el “código rojo”, resulta crucial en instituciones de salud pública que atienden a la población gestante. Su existencia es fundamental no sólo para asegurar la seguridad de las usuarias, sino también para

disponer de un equipo multidisciplinario capaz de responder de manera adecuada y efectiva ante estas situaciones críticas de salud (2).

5. OBJETIVOS DEL TRABAJO

5.1 OBJETIVO GENERAL

Realizar un plan de mejora, mediante la aplicación del proceso administrativo de enfermería que favorezcan una atención segura y de calidad institucional.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Realizar valoración y diagnóstico del servicio de salud, empleando el DOFA para la identificación y priorización de los problemas existentes. ● Elaborar un plan de mejora enfocado en la contribución a la solución de los problemas identificados y priorizados.

● Fortalecer el conocimiento del personal de salud mediante estrategias educativas sobre la

correcta aplicación de protocolos de bioseguridad, mejorando la adherencia a las normas institucionales y reduciendo el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud.

● Promover la educación continua dirigida al personal asistencial en la importancia de la

implementación de protocolos para emergencias obstétricas, como el “código rojo”, mejorando la respuesta oportuna, organizada y segura ante situaciones críticas.

6. MODELOS TEÓRICOS

6.1 Enfoque disciplinar

6.1.1 TEORÍA DE FORMACIÓN DE PATRICIA BENNER

El modelo de Dreyfus de adquisición y desarrollo de habilidades fue desarrollado a partir del rendimiento situado y aprendizaje experiencial. La atención se centra en el desempeño real y los resultados que se obtienen en situaciones particulares que pueden ser comparadas a través del tiempo. Este modelo no identifica rasgos particulares o talentos de la persona que genera el desarrollo de las habilidades, se centra en el comportamiento demostrado en situaciones donde desarrolla las habilidades y el conocimiento. (3) Benner adaptó el modelo de Dreyfus, el cual describe cinco niveles de competencia: principiante, principiante avanzado, competente, eficiente y experto. (3) El modelo de adquisición y desarrollo de habilidades puede ser aplicado en situaciones que conlleven la formación de estudiantes de enfermería y no solo a los ya profesionales de la misma; por ejemplo, los niveles reflejan los cambios por los cuales puede transitar el/la estudiante de enfermería, desde la percepción y comprensión de una situación de demanda determinada hasta lograr la experiencia adquirida con la práctica clínica durante su formación o en la integración de su desempeño durante su servicio social o internado.(3)

Para la ejecución de las actividades del plan de mejora, se realizará una valoración de los conocimientos del personal, apoyándose en herramientas como listas de chequeo para verificar el cumplimiento de los protocolos establecidos. Asimismo, este enfoque teórico permitirá organizar al personal según los niveles de experiencia propuestos por Benner. En función de los resultados

obtenidos y de las necesidades detectadas, y con la orientación de la docente tutora, se emplea como referencia la tabla desarrollada por la estudiante PEP 2019-60. Tabla 1. Clasificación de Benner: Conceptos principales y definiciones de las etapas de la enfermería en la clínica

Componentes fundamentales de Patricia Benner

CONOCER Y

HACER

Novato Principiante avanzado Competente Eficiente Experto Personal del área de salud que no logra demostrar conocimiento y adherencia al protocolo debido a su escaso desempeño en el área

≤ 30%

31 - 60%

61 - 99%

100%

Fuente: Tabla tomada de estudiante PEP 2019-60

6.2 Enfoque administrativo

➔ Teoría de la mejora continua de Kaizen La palabra Kaizen proviene de dos términos japoneses: kai, que significa “mejora”, y zen, que significa “bueno” o “bienestar”. La combinación de estas palabras crea el concepto de mejora continua. Kaizen se refiere al proceso de mejora continua en todos los aspectos de un negocio, desde las prioridades estratégicas hasta las operaciones diarias. El principio de mejora continua se basa en la idea de que si realizamos pequeñas mejoras de forma continua a lo largo del tiempo, estas pueden conducir a cambios importantes a largo plazo (4).

El objetivo del método Kaizen es mejorar continuamente los procesos para eliminar cualquier desperdicio. En este contexto, el desperdicio se refiere al uso ineficiente del tiempo o a la redundancia en los procesos (4).

Un ejemplo muy conocido del modelo de mejora continua es el modelo de producción de Toyota, que se centra en fabricar sólo “lo que se necesita, cuando se necesita y en la cantidad necesaria”. Desde entonces, este modelo se ha aplicado a muchas empresas, incluso fuera del sector de producción (4).

Lo llaman las «5S», ya que esas son las iniciales de sus cinco pilares en japonés: Seiri (Clasificación), Seiton (Orden), Seiso (Limpieza), Seiketsu (Estandarización) y Shitsuke

(Disciplina). Creado en los años 60 por la automotriz japonesa Toyota para mejorar el entorno

laboral, este exitoso método de gestión hoy se replica alrededor del mundo. Especialmente entre

Pymes, porque hay pocas personas más eficientes que un japonés. En el fondo son reglas simples y de sentido común, pero se transforman en hábitos porque todo esto entra por repetición (4).

Figura 1. Mejora continua Kaizen

Fuente: 5-S Teoría Kaizen. Disponible en:

https://gadebs.es/blog/actualidad/las-5s-japonesas-para-ser-mas-productivo/#

Relación con el plan de mejora:

Tabla 2. Descripción y relación con la teoría Kaizen

METODOLOGÍA

DESCRIPCIÓN

PLAN DE MEJORA

Seiri (Clasificar) Eliminar del espacio de trabajo todo lo que sea inútil. Consiste en identificar y clasificar los materiales indispensables para la ejecución del proceso. El resto, se considerará material innecesario y por lo tanto se eliminará o separará. A partir de ese momento, se realizará un inventario estándar de cada puesto de trabajo. De esta forma, el trabajador dispone de las herramientas que realmente necesita y ya no existirán otros elementos que puedan dificultar su trabajo. Se apoya en la técnica «first

Durante la valoración realizada en el área de trabajo del servicio, se identifican y clasifican las problemáticas a intervenir. En los servicios de medicina interna y hematología se reconocen los recursos útiles y no útiles para el desarrollo de las actividades institucionales, incluyendo material educativo, audiovisual, encuestas, entre otros

in, first out» (lo primero que entra es lo primero que sale) para evitar que los productos caduquen.

Seiton (Ordenar) Organización del espacio de trabajo de forma eficaz. En segundo lugar, se procede a ordenar los materiales indispensables, facilitando las tareas de encontrar, usar y reponer estos útiles. Con ello se consigue eliminar tiempos no productivos asociados a la búsqueda de materiales y desplazamientos innecesarios. Se debe marcar la ubicación de cada material, componente o herramienta, para ello nos servimos de etiquetas, En esta etapa se ve involucrado en la fase del diagnóstico.

Se utilizó la herramienta DOFA para identificar, analizar y organizar los aspectos internos y externos del servicio.

moldes, dibujos, señales, etc.

Seiso (Limpieza) Mejorar el nivel de limpieza de los lugares. Es indispensable localizar y eliminar la suciedad del puesto de trabajo, así como su correcto mantenimiento. Disponer de un estándar adecuado de limpieza y organización repercute directamente en la motivación del personal, además de reducir en gran medida los accidentes y lesiones. Se evidencia en la fase de priorización del plan de mejora.

Se aplica el método Hanlon para priorizar las problemáticas identificadas, descartando aquellas de menor impacto y destacando las oportunidades de mejora que requieren atención inmediata.

Seiketsu (Estandarizar) Prevenir suciedad y desorden. Normas y Procedimientos. El proceso de estandarizar trata de distinguir fácilmente una situación «normal» de una «anormal», Evidenciado en la fase de las actividades elaboradas.

Se diseñan actividades y procedimientos orientados al mejoramiento de las

es decir, el personal debe ser capaz de discernir cuando las tres «eses» anteriores se están aplicando correctamente y cuando no. Es imprescindible que todo el personal de planta disponga de la formación adecuada para identificar este tipo de situaciones. De esta forma, el personal se siente más valorado y aumenta su motivación.

principales problemáticas identificadas en el servicio. Se lleva a cabo la evaluación de las actividades implementadas para determinar su impacto y efectividad.

Shitsuke (Sostener) Fomentar los esfuerzos en este sentido. Las 5S no tienen un fin definido. Es un ciclo que se repite continuamente y en el que se debe de disponer de una disciplina para mantener un puesto de trabajo ordenado y Después de la aplicación y evaluación de las actividades y herramientas implementadas para el mejoramiento de las problemáticas del servicio, se busca

limpio. El éxito en la implantación de las 5S, genera un espacio de trabajo mucho más agradable, se reducen stocks, accidentes y se aumenta la productividad y satisfacción del personal de la empresa. Por ello, la prioridad es mantener esta disciplina de una forma rigurosa y constante.

garantizar su continuidad y aplicación permanente, permitiendo medir su efectividad a lo largo del tiempo y realizar los ajustes necesarios según las necesidades identificadas.

6.3 Enfoque pedagógico

➔ Teoría del aprendizaje significativo de David Ausubel El aprendizaje significativo es un proceso de adquisición de conocimientos en el que se relacionan los nuevos conceptos con los ya existentes en nuestra estructura cognitiva. En términos generales, Ausubel propone que el aprendizaje significativo se da cuando una nueva información se asimila y se relaciona con los conocimientos previos, adquiriéndose de esta manera un aprendizaje más sólido y duradero. Este proceso se diferencia del aprendizaje mecánico, en el que la información nueva se memoriza sin relación alguna con los conocimientos previos, lo que dificulta su retención y aplicación en situaciones reales. Según Ausubel, el aprendizaje significativo se puede dar de dos maneras: ● Recepción: cuando el estudiante recibe la información y la relaciona con sus conocimientos previos de manera consciente y deliberada (5). ● Descubrimiento: cuando el estudiante descubre la información por sí mismo, a través de la resolución de problemas o la experimentación (5). Para que el aprendizaje significativo se produzca, Ausubel propone algunas condiciones: Actitud: Disposición del individuo para fomentar el autocuidado Relación: Vínculo entre el nuevo conocimiento y los saberes previos. Práctica: Aplicación de lo aprendido hasta lograr habilidades. Aplicación: Uso de conocimientos adquiridos en la atención a salud

En este contexto, la teoría del aprendizaje significativo se integra al plan de mejoramiento al relacionar los conocimientos previos del personal de salud con las problemáticas identificadas en la institución, favoreciendo así mejores resultados en el proceso de aprendizaje y en la práctica asistencial.

7. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN

Cultura organizacional Figura 2. Vista del E.S.E HUS

Fuente: Hospital Universitario de Santander Hospital Universitario de Santander: Disponible en https://hus.gov.co/

7. 1 Historia del Hospital Universitario de santander

El Hospital Ramón González Valencia, nació por la necesidad de tener en la ciudad un Hospital que diera cubrimiento en salud a todo el Nororiente Colombiano bajo el Decreto Presidencial N 0793 del 13 de abril de 1951 firmado por el expresidente Laureano Gómez. En julio de 1973, es inaugurado por el Presidente Misael Pastrana Borrero, en memoria del expresidente RAMÓN GONZÁLEZ VALENCIA (6).

En vista de tantos conflictos laborales y la falta de recursos, el señor Gobernador del Departamento de Santander en el año 2004 decidió liquidar el entonces Hospital Ramón González Valencia y dar comienzo al nuevo proyecto que fue creado mediante la resolución 0025 expedida el 4 de febrero de 2005 (6).

El Hospital Ramón González Valencia fue liquidado el 4 de febrero de 2005, para dar paso a la Empresa Social del Estado Hospital Universitario de Santander, una nueva institución que comenzó a operar saneada, con menos funcionarios y con más eficiencia en la atención a la comunidad no sólo de Santander, sino de departamentos vecinos (6). La Empresa Social del Estado Hospital Universitario de Santander (ESE HUS) fue creada mediante el Decreto 0025 de febrero 4 de 2005, como una entidad social del estado prestadora de servicios de salud descentralizada, de orden Departamental con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, adscrita a la Secretaría de Salud de Santander (6).

El nacimiento de esta nueva institución significa para el Gobierno Departamental y para quienes laboran allí, la oportunidad para rescatar la Red Pública Hospitalaria y brindar una atención integral a los usuarios. El Hospital Universitario de Santander sirve como modelo de Hospital Público del país; esto significa que la labor que se adelanta en él, es tomada como referencia por otros hospitales para su funcionamiento y atención (6).

7.2 DESCRIPCIÓN DEL E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER

La ESE Hospital Universitario de Santander es una institución dedicada a contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad del nororiente colombiano, mediante el trabajo de un equipo humano calificado, con apoyo tecnológico, a través de un proceso administrativo transparente y el compromiso con la academia, apoyado en la investigación y generación de conocimiento (6).

Actualmente, la ESE Hospital Universitario de Santander presta 7 servicios de salud de mediana y alta complejidad, su estructura la constituye un edificio de 11 pisos con una capacidad de 384 camas, distribuidas entre hospitalización, observación, consulta externa, servicio de urgencias, quirófanos y partos, en donde se internan usuarios que requieren diagnóstico y tratamiento en las diferentes especialidades médicas y médico quirúrgicas. La unidad de cuidados intensivos para adultos cuenta con 12 camas y la neonatal y pediátrica con 8 camas, también cuenta con una moderna unidad de cuidados en quemados con capacidad para albergar 13 adultos y 8 pediátricos, cada una con la mejor tecnología en equipos de monitoreo, en donde los usuarios permanecen al cuidado del mejor equipo médico científico con el ánimo de garantizar la mejor atención personalizada.

Cuenta con 7 salas de cirugía, 2 salas de partos y 1 servicio de imagenología y laboratorio clínico donde se realizan diversos procedimientos e intervenciones con el apoyo de tecnología adecuada, y dos sedes ambulatorias con 13 consultorios debidamente dotados para consulta médica general y especializada.

Así mismo cuenta con el Hemocentro de Santander, antes Banco Metropolitano de Sangre, el único centro de acopio de unidades de sangre público del departamento de Santander, que proyecta suplir las necesidades de sangre de toda la comunidad santandereana.

Finalmente, su unidad de Oncología Y Radioterapia cuenta con la más adelantada

tecnología disponible en el área de Radioterapia y las mejores instalaciones para la aplicación de Quimioterapia, con lo que se asegura una óptima atención desde el punto de vista profesional y físico.

7.3 Direccionamiento estratégico

6.3.1 Misión

Prestar servicios de salud integrales con altos estándares de calidad, fortalecidos por talento humano orientado a la docencia, investigación e innovación, con criterios de responsabilidad social, sostenibilidad, enfoque diferencial y seguridad.

6.3.2 Visión

Ser reconocidos en el Nororiente Colombiano por la atención integral en la prestación de servicios, la gestión del conocimiento, la excelencia y el compromiso con la formación del talento humano, responsabilidad social y sostenibilidad financiera.

7.3.3 Valores y principios institucionales

Tabla 3. Valores institucionales

PRINCIPIOS VITALES

VALORES INSTITUCIONALES

1.Compromiso social 1.Honestidad 2.Respeto 2.Excelencia

3. Compromiso

4. Diligencia

3.Trabajo en equipo

5. Justicia

4.Transparencia

6. Responsabilidad social

7.Solidaridad 5.Formación

8. Equidad

Fuente: Hospital Universitario de Santander Hospital Universitario de Santander: Disponible en https://hus.gov.co/

7.4 DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE PRÁCTICAS

7.4.1 Infraestructura

El servicio de Medicina Interna (MI) se encuentra ubicado en el sexto piso del Hospital Universitario de Santander, compartiendo área con Hematología y Cirugía. Medicina interna cuenta con un total de seis (6) habitaciones, de las cuales tres (3) son bipersonales y tres (3) son personales. Adicionalmente el área de hematología dispone de nueve (9) habitaciones sumando un total de quince (15) habitaciones en ambos servicios. Cada una de estas habitaciones dispone de televisor, bote de basura, alcohol glicerinado, timbre en habitación y baño, mesa, silla para acompañante y fuente de oxígeno.

El servicio cuenta con una sala de pre alta que permite que los pacientes que ya han sido dados de alta médica, esperen en un área apropiada hasta completar los trámites necesarios para su salida, sin ocupar camas de hospitalización que pueden ser necesitadas por otros pacientes. El servicio también dispone de un área de bienestar para el personal del servicio. Además cuenta con varios termómetros DEM instalados en las paredes del área de hospitalización, los cuales permiten medir y monitorear diariamente la temperatura ambiental del servicio. El servicio dispone de un área destinada a la organización de insumos y medicamentos. Esta área de enfermería cuenta con cuatro (4) computadores: dos (2) para uso del personal de enfermería y dos (2) para el personal médico. Adicionalmente, el área de Hematología dispone de tres (3) computadores, de los cuales dos (2) están asignados a enfermeros jefes y uno (1) al personal médico. Cuenta con 2 teléfonos, 1 carro de paro con desfibrilador, 1 electrocardiógrafo, un carro

de medicamentos, 2 monitores de signos vitales, una báscula de peso, bombas de infusión, atriles, bombas de PC en los casos que se requiera, glucómetros, un cuarto de trabajo limpio, un cuarto de trabajo sucio, un baño para el personal del servicio, entre otros.

7.4.2 Talento humano

La unidad está integrada por un equipo interdisciplinario encargado de los cuidados de los pacientes, que incluye: Enfermeros profesionales, Auxiliares de enfermería, Médicos hospitalarios, Terapeutas, Trabajadores sociales, Especialistas en clínica de herida, Soporte nutricional, Accesos vasculares, Psicólogos, entre otras especialidades. El servicio de medicina interna mixto y hematología está conformado por 7 enfermeros jefes y 11 auxiliares de enfermería, los cuales se rotan de manera simultánea. Además, el equipo está conformado por una hematóloga y un médico general en el Servicio de Hematología; un médico general y un especialista en el Servicio de Medicina Interna; un fisioterapeuta; y una persona encargada del servicio de limpieza.

7.4.3 ORGANIGRAMA DEL E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO DE

SANTANDER

Figura 3. organigrama hospital universitario de santander

Fuente: Hospital Universitario de Santander Hospital Universitario de Santander: Disponible en https://hus.gov.co/

FASE I: VALORACIÓN Y HERRAMIENTAS USADAS PARA EL SERVICIO

Para la valoración del servicio de medicina interna y hematología (6to piso) se utilizaron diferentes métodos de valoración, tales como la observación directa, entrevista a la jefe de enfermería coordinadora de medicina interna y hematología, revisión de indicadores (Adherencia a los 5 momentos de higiene de manos, total accidentes laborales, porcentaje de cumplimiento al protocolo de prevención de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) por klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, porcentaje de cumplimiento al protocolo de prevención de caídas, porcentaje de cumplimiento del protocolo para la prevención de lesiones en piel (UPP)) y encuestas al personal de salud.

Como estrategia de intervención de ambas áreas del servicio de medicina interna y hematología, se llevó a cabo la valoración por dominios de salud, tal como se evidencia a continuación.

8.1 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

8.2.1 OBSERVACIÓN DIRECTA

● Pasillos del servicio Figura 4.Pasillos del servicio limpios y despejados

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP ● Sala de pre alta Figura 5. Sala pre alta para pacientes hospitalizados

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

● Habitaciones ordenadas y limpias Figura 6. Habitaciones de los servicios

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP ● Puestos de trabajo Figura 7. Puestos de trabajo/area hematologia y medicina interna

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

Servicio: Durante los meses de noviembre y diciembre de 2025 y enero de 2026, se atendió un total de 2.526 pacientes, de los cuales correspondieron al sexo masculino 1356 y 1170 al sexo femenino.

En el servicio de Medicina Interna y hematologia, las diez principales causas de consulta de la población corresponden a enfermedades del sistema circulatorio, sistema respiratorio, sistema genitourinario, sistema digestivo, tumores, sistema nervioso, infecciosas y parasitarias, osteomuscular, endocrinas, piel y tejido subcutáneo.

A Continuación, se muestra el total de pacientes atendidos en los meses de Noviembre, Diciembre 2025 y enero 2026 Tabla 4. Total pacientes atendidos en los servicios de medicina interna y hematología

2025-2

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES ATENDIDOS EN LOS SERVICIOS DE

MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

Total pacientes

2.526

Pacientes masculinos

1.356

Pacientes femeninos

1.170

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

A Continuación se presentan las 10 principales causas de consulta/enfermedades en los servicios de Medicina Interna y Hematología Tabla 5. Total pacientes en hospitalización medicina interna y hematología 2025-2

TOTAL PACIENTES (HOSPITALIZACIÓN 6° PISO)

Medicina interna y hematología Femenino N° Casos

%

Masculino N° Casos

%

Total (N°) Total

(%)

Sistema circulatorio

267

42,25%

365

57,75%

632

100,00%

Sistema respiratorio

175

46,92%

198

53,08%

373

100,00%

Sistema genitourinario

125

44,17%

158

55,83%

283

100,00%

Sistema digestivo

85

42,71%

114

57,29%

199

100,00%

Tumores

82

42,49%

111

57,51%

193

100,00%

Enfermedades del sistema nervioso

77

49,04%

80

50,96%

157

100,00%

Enfermedades infecciosas y parasitarias

63

40,65%

92

59,35%

155

100,00%

Osteomuscular y del tejido conjuntivo

68

60,18%

45

39,82%

113

100,00%

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

60

54,05%

51

45,95%

111

100,00%

Piel y tejido subcutáneo

52

48,60%

55

51,40%

107

100,00%

Enfermería: Los resultados de la encuesta realizada al personal del servicio reflejan que la experiencia del personal en los servicios de medicina interna y hematología, está distribuida principalmente entre quienes tienen 1 a 3 años de servicio (n=8) y aquellos con 8 años o más (n=8) representando cada grupo con un 44, 4%.

Estado de salud: De las 18 personas encuestadas pertenecientes al personal de enfermería en ambos servicios, se identificó una percepción mayormente positiva en cuanto a su estado de salud, con un 72,2% (n=13) lo califica como bueno.

8.2 DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Se realizó una breve encuesta donde participó el personal asistencial de la institución de salud E.S.E Hospital Universitario de Santander (Medicina interna y Hematología 6to piso), donde se evidencia que el personal del servicio toma al menos 1 descanso para consumir sus alimentos durante su jornada laboral, con un 55,6% (n=10), mientras que el 44,4% (n=8) indicó tomar dos

descansos. Estos hallazgos permiten concluir que el personal de enfermería realiza entre uno y dos descansos durante su jornada laboral.

8.3 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Enfermería: Respecto a la separación y eliminación de residuos hospitalarios, el 61,1% (n=11) la califica como"buena", un 27,8% (n=5) como"muy buena". No obstante, un 11,1% (n=2) la evalúa como "regular", lo que sugiere una diversidad de opiniones al respecto. Infraestructura: Los resultados de la encuesta indican que la percepción sobre las condiciones de limpieza y mantenimiento es mayormente positiva, con un 61,1% (n=11) de los encuestados. Un 38,7% restante (n=7) considera que el servicio se encuentra en condiciones de limpieza adecuadas.

En cuanto a la disponibilidad de insumos en los baños el 61,1% (n=11) indica que estos están presentes solo "a veces."

8.4 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Enfermería: La mayor parte del personal del servicio refiere tomar al menos 1 descanso durante su jornada laboral con un 77,8% (n=14), seguido de un 16,7% (n=3) tomando al menos 2 descansos.

La mayoría del personal encuestado (66,7%, n=12) refiere sentirse con energía todos los días durante su jornada laboral. Un 27,8% (n=5) experimenta esta sensación pocas veces a la semana, mientras que solo el 5,6% (n=1) la siente pocas veces al año o con menor frecuencia.

8.5 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Enfermería: El personal del servicio encuestado considera necesario reforzar diferentes temas dentro del servicio, entre ellos capacitaciones para el fortalecimiento personal con un 44,4% (n=8). Otras necesidades de capacitación importantes, ambas con un 22,2% (n=4), son la administración de medicamentos y el manejo de dispositivos médicos. Adicionalmente, se señaló la necesidad de formación en el manejo de pacientes hematológicos, incluyendo cuidados, signos de alarma y quimioterapias.

8.6 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Enfermería: El servicio califica como "Buena" la infraestructura de los servicios de medicina interna y hematología con un 61,1% (n=11) seguido de un 27,8% (n=5) quienes lo califican como muy buena.

8.7 DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES

Los resultados del Test de Burnout indican una fuerte capacidad de relación interpersonal: el 94,4% (n=17) del personal encuestado manifestó que puede interactuar fácilmente con los pacientes y sus familiares o cuidadores.

8.8 DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Enfermería:La distribución del personal en los servicios de medicina interna y hematología se compone mayoritariamente por mujeres, representando un 83,3% (15 mujeres), mientras que los hombres constituyen el 16,7% restante (3 hombres).

8.9 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Test de Burnout: Respecto al nivel de agotamiento, la mayor parte del personal del servicio encuestado refiere no sentir agotamiento durante su jornada laboral con un 44,4% (n=8), seguido de un 22,2% (n=4) indicando un nivel de agotamiento "unas pocas veces al mes" y otro

"pocas veces al año" con un 22,2% (n=4) restante y finalmente el 5,6% (n=1) siente agotamiento

"una vez al mes o menos".

8.10 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

La E.S.E Hospital Universitario de Santander cuenta con una capilla ubicada en el ingreso de la institución, la cual ofrece a usuarios, familiares y colaboradores un espacio destinado a la oración y la reflexión espiritual. Este lugar permite el libre ejercicio de las creencias religiosas y espirituales, en un ambiente de respeto y tolerancia.

La institución reconoce la importancia de los principios vitales en el proceso de atención en salud y promueve el respeto por los valores y creencias.

Enfermería: La institución se fundamenta en valores como la excelencia, el compromiso social, el trabajo en equipo, la transparencia y la formación continua. Asimismo, fundamenta su

actuar en principios éticos como la honestidad, el respeto, el compromiso, la diligencia, la justicia, la responsabilidad social, la solidaridad y la equidad.

8.11 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Enfermería: La encuesta realizada al servicio de medicina interna y hematología indica utilizar siempre los Elementos de protección personal (EPP) durante su jornada laboral con un 94,4% (n=17). Sin embargo, un 5,1% (n=1) indica que suele utilizarlo "a veces". Este porcentaje, aunque minoritario, evidencia una brecha significativa en el cumplimiento total del uso de EPP dentro del servicio.

8.11.1 OBSERVACIÓN DIRECTA

● Organización adecuada de insumos Figura 8. Insumos- servicios medicina interna y hematología

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

● Incorrecta separación y clasificación de residuos Figura 9. Separación de residuos incorrecta

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12 REVISIÓN DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA

INTERNA Y HEMATOLOGÍA

Tabla 6. Indicador de accidentes de trabajo 2025-2 y 2026-1

NÚMERO TOTAL ACCIDENTES EN LOS SERVICIO DE MEDICINA

INTERNA Y HEMATOLOGÍA 6° PISO

META Noviembre

2025

N° registrado Diciembre

2025

N° registrado Enero

2026

N° registrado

10

El total de accidentes de trabajo presentados fue de trece

(13)

accidentes.

No se registraron accidentes en los servicios de Medicina Interna y Hematolo gía durante el período evaluado.

Total de accidentes de trabajo presentado s fue de ocho (8) accidentes De los 8 accidentes registrados uno (1) se presentó en el servicio de hematologí a por riesgo locativo El total de accidentes de trabajo presentados fue de siete

(7)

accidentes.

No se registraron accidentes en los servicios de Medicina Interna ni en Hematología durante el período evaluado.

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.1 Porcentaje de cumplimiento al protocolo de prevención de infecciones

asociadas a la atención en salud (IAAS) por klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos Figura 10. cumplimiento de IAAS 2025-2

Interpretación: En el segundo semestre del año 2025, se evidencia un cumplimiento del 100% de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) en los meses de noviembre y diciembre, encontrándose dentro de las metas establecidas. Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.2 Adherencia a los cinco momentos de higiene de manos- Global 2025-2

Figura 11. adherencia a los cinco momentos de higiene de manos

Interpretación: La adherencia a los cinco momentos de higiene de manos. global, durante el periodo del 2025, entre los meses de enero a junio del primer semestre es del 79,59% y para el segundo semestre en los meses de julio-diciembre fue del 77,7%, encontrándose fuera de la meta institucional que es del 85%, significando un problema de salud significativo. Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.3. Número de casos de morbilidad materna extrema por cada caso de muerte

Figura 12. Número de casos de morbilidad materna extrema por cada caso de muerte

Interpretación: Durante el segundo semestre de 2025, se registraron un total de 139 casos de morbilidad materna extrema. De este consolidado, se reportó un caso específico en la institución derivado de un choque hipovolémico, consecuencia directa de una hemorragia posparto.

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.4 Porcentaje de cumplimiento del protocolo para la prevención de lesiones en

piel (UPP) 2025-2

Figura 13- Porcentaje de cumplimiento del protocolo para la prevención de lesiones en piel (UPP) 2025-2 en los servicios de medicina interna y hematología 6to piso

Interpretación: Para el segundo semestre de 2025, el porcentaje de cumplimiento del protocolo para prevención de lesiones en piel (UPP) fue del 82% en el servicio de medicina interna y del 89% en el servicio de hematología. De acuerdo con los criterios establecidos por la institución, el servicio de medicina interna (sexto piso) se clasifica en un nivel Regular, mientras que el servicio de hematología se ubica en un nivel Bueno. Estos resultados evidencian la necesidad de fortalecer las estrategias de adherencia al protocolo en ambos servicios. Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.5 Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios en el E.S.E HUS

2025-2

Figura 14. Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios 2025-2

Interpretación: Para el periodo medido el porcentaje de medición de la proporción de adherencia a los aislamientos hospitalarios fue del 93.88%, Las precauciones de aislamiento constituyen un elemento esencial en los programas de prevención y control de infecciones, la proporción de adherencia a estas medidas se encuentran cerca de la meta establecida, el manejo inadecuado del aislamiento hospitalario incrementa costos, estancia hospitalaria y riesgo de colonización a otros pacientes.

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.12.6 Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios en el E.S.E HUS

2026-1

Figura 15. Proporción de la adherencia a los aislamientos hospitalarios 2026-1

Interpretación: La proporción de adherencia a los aislamientos hospitalarios en el periodo del 2026- 1 disminuyó en comparación con el periodo anterior, considerando que la meta institucional establecida es del 95 %.

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

8.13 DOMINIO 12: CONFORT

Enfermería:El 72,2% (n=13) del personal de enfermería encuestado, según el test de Burnout, manifestó sentirse valorado tras su interacción con los pacientes.

8.14 ENTREVISTA

1.

Jefe coordinadora de Medicina interna y hematología (6to piso) Por medio de la entrevista realizada a la enfermera jefe y coordinadora, Mónica Rodríguez, permitió identificar claramente las siguientes necesidades institucionales en las áreas de Medicina Interna y Hematología:

● La ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas, en el servicio de medicina interna mixto. ● La inadecuada separación de residuos hospitalarios, por parte del personal de enfermería.

● La baja adherencia al protocolo de medidas de precaución adicionales (aislamientos) en ambos servicios.

9. DIAGNÓSTICO DEL ÁREA DE TRABAJO

Figura 16. Diagnosticos de enfermeria prioritarios

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

9.1 MATRIZ DOFA

El análisis DOFA es una herramienta de planificación estratégica utilizada en el ámbito de enfermería para evaluar las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas presentes en un servicio de salud. Las fortalezas y debilidades corresponden a factores internos relacionados con

el desempeño del personal de enfermería, la organización del servicio y la disponibilidad de recursos, mientras que las oportunidades y amenazas hacen referencia a factores externos, como las políticas institucionales, el entorno hospitalario y las condiciones del sistema de salud. Su aplicación permite una visión integral de la situación actual del servicio facilitando la identificación de áreas de mejora la optimización de la calidad del cuidado y la prevención de riesgos que puedan afectar la atención del paciente Así mismo contribuye a la toma de decisiones orientadas al fortalecimiento del plan de cuidados de enfermería y al cumplimiento de los estándares de calidad en salud (7).

Tabla 7. Fortalezas identificadas en el servicio de Medicina interna y hematología del hospital universitario de santander Recursos financieros

● Servicios que cuenta con los insumos necesarios para suplir las necesidades de los usuarios F Aspecto organizacional/institucional ● Institución con acreditación en alta calidad ● El Hospital Universitario de Santander (HUS) incluido en el Brand Finance Global Top 250 Hospitals 2026 F Aspectos Tecnológicos ● Historias clínicas electrónicas F Aspecto Comunicación Interna ● Trabajo interprofesional que favorece la coordinación y el flujo efectivo de información entre los diferentes servicios F Aspectos Talento Humano ● Personal capacitado y con experiencia F Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

Tabla 8. Debilidades identificadas en el servicio de Medicina interna y hematología del hospital universitario de santander Aspecto talento humano: Uso de EPP, adherencia, educación continua ● Ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas en la E.S.E. HUS Hospital Universitario de Santander ● Aplicación inadecuada de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología.

● Bajo cumplimiento del protocolo de prevención de lesiones por presión (UPP) en el servicio de medicina interna y hematología ● Baja adherencia a los cinco momentos de higiene de manos- Global ● Incidencia en la tasa de lesiones en piel (UPP) D Aspecto operativo ● Incorrecta separación y eliminación de residuos (complementaria) D Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

Tabla 9. Oportunidades identificadas en el servicio de Medicina interna y hematología del hospital universitario de santander Aspectos de Articulación Interinstitucional ● Convenio con instituciones universitarias que apoyan el área, para el cumplimiento de las prácticas asistenciales O Aspecto organizacional/institucional ● Ubicación estratégica que permite el acceso a unidades académicas cercanas (Facultad de ciencias de la salud) y población al área metropolitana ● Hospital de referencia y contrarreferencia O Aspecto de cobertura ● Incremento de la demanda de servicios de salud en la población del área metropolitana, lo que permite ampliar cobertura y fortalecer el posicionamiento institucional. O Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

Tabla 10. Amenazas identificadas en el servicio de Medicina interna y hematología del hospital universitario de santander Aspecto económico ● Desabastecimiento en el mercado de algunos productos farmacéuticos A Aspecto competitivo ● Competencia por parte de otras instituciones de salud A Aspecto social ● Situación sociocultural de cada usuario A Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

10. PLANEACIÓN

10.1 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Los principales problemas identificados en los servicios de medicina interna y hematología incluyen la ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas, lo cual genera una importante preocupación tanto en la población gestante como en el personal de salud.

Adicionalmente, se evidencia una inadecuada aplicación de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en ambos servicios. Asimismo, se observa una incorrecta separación y eliminación de residuos hospitalarios, lo que incrementa el riesgo de contaminación y eventos adversos.

Por otro lado, se identifica un bajo cumplimiento del protocolo de prevención de lesiones por presión (UPP) en los servicios de medicina interna y hematología. Finalmente, se reporta una baja adherencia a los cinco momentos de higiene de manos, lo que representa un riesgo significativo en la seguridad del paciente y en el control de infecciones.

10.2 PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

El método de Hanlon será el empleado para llevar a cabo la priorización de los problemas. Este permite medir de manera jerárquica los problemas de salud en base a magnitud, gravedad, efectividad de la intervención y factibilidad.

10.2.1 DEFINICIÓN DE LOS PROBLEMAS

1.

Bajo cumplimiento del protocolo de prevención de lesiones por presión (UPP) en el servicio de medicina interna y hematología

2.

Baja adherencia a los cinco momentos de higiene de manos- Global

3.

Incorrecta separación y eliminación de residuos hospitalarios

4.

Ausencia de protocolo de emergencias obstétricas en la E.S.E. Hospital Universitario de Santander

5.

Aplicación inadecuada de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología

10.2.2 PUNTAJE DE LOS PROBLEMAS

Cada problema se evalúa según cuatro criterios: ➔ Magnitud (A): Proporción de la población afectada (puntaje de 0 a 10). ➔ Gravedad (B): Impacto en la salud y calidad de vida (puntaje de 0 a 10). ➔ Efectividad de la intervención (C): Probabilidad de éxito de una solución (puntaje de 0,5 - 1,5).

➔ Factibilidad (D): Recursos y viabilidad de la intervención (puntaje de 0 a 1). Fórmula: (A+B) C * D

Componente A: magnitud/dimensión del problema En este componente se tiene en cuenta la cantidad total de personas que tienen el problema o son afectadas dentro de una población (8). Se establece de acuerdo al porcentaje de la población afectada: ● 50% o más de la población = 10 puntos ●

5 a 49% de la población = 8 puntos

●

0.5 a 4.9% de la población = 6 puntos

● Menos del 0.5% de la población = 4 puntos

Componente B: severidad/trascendencia del problema Se establece por 4 componentes:

1.

Urgencia

2.

Gravedad

3.

Pérdida económica

4.

Número de personas afectadas Para su evaluación se apoya en datos: ● Subjetivos: Carga social ● Objetivos: Mortalidad, morbilidad

Componente C: eficacia de la solución/ vulnerabilidad Evalúa la capacidad para actuar sobre los problemas de salud ● Problema no se puede controlar su valor es 0.5 ● Si se controla el problema parcialmente es igual a 1 ● Si el problema tiene control total es igual a 1.5 Componente D: factibilidad de programa Determina si el problema tiene solución. Las siglas significan: P = Pertinencia (grado de importancia, relevancia). E = Factibilidad económica.

R = Disponibilidad de recursos.

L = Legalidad.

A = Aceptabilidad Se considera un problema de salud no viable de solución, si el resultado es: Positivo = 1 Negativo = 0 Tabla 11. Puntaje de problemas identificados en los servicios de hematología y medicina interna

PROBLEMA

A B +B C D

GRADO DE

PRIORIZACIÓN

ORDEN

TOTAL

Ausencia de instructivo para el desarrollo de emergencias obstétricas en la E.S.E. Hospital Universitario de Santander

10 10

20

1.5

1

30

1

Aplicación inadecuada de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología.

10

8

18

1.5

1

27

2

Bajo cumplimiento del protocolo de prevención de lesiones por presión (UPP) en el servicio de medicina interna y hematología

7

7

14

1.5

Baja adherencia a los cinco momentos de higiene de manos- Global

7

7

14

1

1

14

4

Incorrecta separación y eliminación de residuos

7

7

14

0.5

1

7

5

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

10.2.3 PROBLEMAS PRIORIZADOS

Tabla 12. priorización de los problemas identificados Orden Problema Puntaje

1

Ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas en la E.S.E. Hospital Universitario de Santander

30

2

Aplicación inadecuada de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología.

27

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

10.3. PLAN DE MEJORAMIENTO

10.3.1 Objetivo general del plan de mejora:

Fortalecer la calidad de la atención en el servicio de medicina interna y hematología mediante la implementación de estrategias educativas, procesos de seguimiento y actividades de evaluación basadas en la evidencia científica, dirigidas al personal de salud a través de intervenciones individuales y colectivas en el primer semestre del 2026.

10.3.2 Objetivos específicos del plan de mejora:

● Implementar estrategias educativas y de fortalecimiento basadas en la evidencia

científica, orientadas a mejorar la adherencia del personal de enfermería a las prácticas clínicas relacionadas con el cuidado centrado en la persona y la familia.

● Fortalecer la implementación y el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas en

el servicio de medicina interna, mejorando la respuesta oportuna del personal de salud ante situaciones cruciales.

PROBLEMA N° 1 IDENTIFICADO

Tabla 13. planeación del plan de mejora

PROBLEMA

Ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas en E.S.E Hospital Universitario de Santander

OBJETIVO

Apoyar la documentación de la primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas a través de la revisión de literatura científica y la socialización de instrumentos, que favorezcan la seguridad y la calidad en la atención de las pacientes de medicina interna en la E.S.E. HUS

META

● Cumplir con el 100% de la documentación de la

primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas.

● Lograr la socialización en el 100% (20) de los

instrumentos de emergencias obstétricas (Escala de alerta temprana, emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático) dirigidas al personal, en los periodos de marzo-mayo del

2026.

Tabla 14. Planeación de actividades

ACTIVIDADES

INDICADORES

MEDIO DE

VERIFICACIÓN

Revisión de la documentación establecida por el área de emergencias obstétricas del HUS, de acuerdo con los lineamientos del Plan de N° de documentos revisados/ N° total de documentos x100 Documentos guías de emergencias obstétricas

Aceleración para la Reducción de la Mortalidad Materna

(PAREMM)

Realizar búsqueda de evidencia científica sobre el manejo de emergencias obstétricas reportadas en la literatura. N° de artículos seleccionados /N° total de artículos encontrados X100 Matriz bibliográfica

Elaboración del documento (primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas) para la E.S.E. Hospital Universitario de Santander.

Documento (primera fase) Documento (primera fase) Elaboración de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana dirigido al personal asistencial. Pre test elaborado Pre test elaborado Aplicación de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100

● Resultados de pre

test

● Gráficas de

resultados

Apoyo en la socialización de la Escala de Alerta Temprana. N° de participantes/ N° total de personal convocado × 100

● Lista de asistencia

● Registro

fotografico Aplicación de un postest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100 Formato de pos test diligenciado

Elaboración de un pretest de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

Pre test elaborado Pre test elaborado Aplicación del pre test de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100

● Resultados de pre

test diligenciada

● Gráficas de

resultados Apoyo en la socialización sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de participantes/ N° total de personal convocado × 100

● Lista de asistencia

● Registro

fotográfico Aplicación de pos test de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100

● Formato de pos test

diligenciado

● Cuadro

comparativo Socialización de informe al área de coordinación del servicio de medicina interna Informe final Informe final Registro fotografico Acta de reunión Entrega del informe a la plataforma de convenio docencia- servicio HUS Informe final Pantallazo de adjunto a la plataforma Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

PROBLEMA N°2 IDENTIFICADO

Tabla 15. planeación del plan de mejora

PROBLEMA

Inadecuada aplicación de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología

OBJETIVO

Fortalecer la correcta aplicación de los protocolos de aislamiento por parte del personal durante la práctica asistencial

META

● Evaluar al 100% (18) del personal asistencial en

protocolos de aislamiento, mediante estrategias educativas y verificación de conocimientos durante el periodo marzo–mayo de 2026.

● Fortalecer la adherencia al 95% (8) a los

protocolos de aislamiento en el personal asistencial mediante educación, evaluación de conocimientos y auditorías de seguimiento durante el periodo marzo–mayo de 2026.

Tabla 16. Planeación de actividades

ACTIVIDADES

INDICADORES

MEDIO DE

VERIFICACIÓN

Realizar auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional en los servicios de Medicina y Hematología N° total de ítems cumplidos/ N° total de ítems verificados x100 Formatos de auditoría diligenciados.

Gráficas de resultados Cronograma de auditorías

ejecutadas

Elaboración del pre test de conocimiento sobre medidas de precaución adicionales Pre test elaborado Pre test elaborado Aplicación de pre-test para evaluar los conocimientos del personal de enfermería sobre uso de medidas de precaución adicional N° de personas que aprobaron/ N° total de personas evaluadas x 100

● Formato de evaluación

diligenciado

● Gráficas con las

respuestas obtenidas y su interpretación Realizar búsqueda de evidencia científica sobre las estrategias educativas que han demostrado ser efectivas para educar al personal asistencial en medidas de precaución adicional, reportadas en la literatura

N° total de artículos seleccionados /N°total de artículos encontrados × 100 Protocolo de búsqueda Matriz bibliográfica

Planeación de actividades a realizar N° de planeaciones / N° total de planeaciones a realizar *100 Formato de educación para la salud (EpS) diligenciado Elaboración de material educativo sobre las medidas de precaución adicionales, basado en los contenidos proporcionados por la institución.

N° de material educativo elaborado /N° total del material planteado Afiches y cápsulas educativa Realizar sesiones educativas sobre medidas de precaución

● N° de sesiones

● Evidencia fotográfica

adicionales, dirigidas al personal de los servicios de Medicina Interna y Hematología educativas realizadas/ N° total de sesiones educativas x 100

● N° de personas que

asisten/ N° total de personas del servicio x100

● Lista de asistencia

Evaluar mediante un postest, los conocimientos adquiridos sobre las medidas de precaución adicionales N° de personas que aprueban/ N° total de personas evaluadas x 100 Gráficas con las respuestas obtenidas y su interpretación Realizar auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional en los servicios de Medicina y Hematología N de ítems cumplidos/ N total de ítems verificados x100

● Formatos de auditoría

diligenciados

● Gráficas de resultados

● Cronograma de

auditorías ejecutadas Socialización de informe al área de coordinación del servicio de medicina interna Informe final

● Informe final

● Registro fotografia

● Acta de reunión

Entrega del informe a la plataforma de convenio docencia- servicio HUS Informe final Pantallazo de adjunto a la plataforma Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

11. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

SEMANA

Inducción a prácticas Inducción al sitio de prácticas Inicio de valoración al servicio (MI) Inicia etapa de diagnóstico Inicia etapa de priorización de problemas Elaboración del plan de mejora Planeación de actividades a realizar Primera socialización (parte del plan de mejora) Revisión de la documentación establecida por el área de emergencias obstétricas del HUS, de acuerdo con los lineamientos del Plan de Aceleración para la Reducción de

la Mortalidad Materna (PAREMM) Realizar búsqueda de evidencia científica sobre el manejo de emergencias obstétricas reportadas en la literatura.

Elaboración del documento (fase 1 del protocolo de emergencias obstétricas) para la E.S.E. Hospital Universitario de Santander Elaboración de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana dirigido al personal asistencial Aplicación de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

Apoyo en la socialización de la Escala de Alerta Temprana.

Aplicación de un postest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

Elaboración de un pretest de conocimientos sobre el uso del traje antichoque no neumático en emergencias obstétricas Aplicación de pre test de conocimientos sobre uso del traje antichoque no neumático en emergencias obstétricas Apoyo en la socialización del uso del traje antichoque no neumático en emergencias obstétricas Aplicación de postest de conocimientos sobre uso del traje antichoque no neumático en

emergencias obstétricas.

Realización de auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional Aplicación de pretest al personal de enfermería Medidas de precaución adicionales (MPA)

Realizar búsqueda de evidencia científica sobre las estrategias educativas que han demostrado ser efectivas para educar al personal asistencial en medidas de precaución adicional, reportadas en la literatura Realizar sesiones educativas sobre MPA dirigidas al personal de los servicios Aplicación de

Fuente: Realizado por Feryie Gomez- Estudiante PEP

postest de conocimientos al personal Realización de auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional Socialización de informe al área de coordinación del servicio de medicina interna Entrega del informe a la plataforma de convenio docenciaservicio HUS Finalización rotación sitio de práctica Organización, análisis y comparación de datos - Sustentación Final

12. RESULTADOS DEL PLAN DE MEJORA

PROBLEMA N° 1 IDENTIFICADO

Tabla 18. planeación del plan de mejora

PROBLEMA

Ausencia del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas en E.S.E Hospital Universitario de Santander

OBJETIVO

Apoyar la documentación de la primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas a través de la revisión de literatura científica y la socialización de instrumentos, que favorezcan la seguridad y la calidad en la atención de las pacientes de medicina interna en la E.S.E. HUS

META

● Cumplir con el 100% de la documentación de la

primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas.

● Lograr la socialización en el 100% (20) de los

instrumentos de emergencias obstétricas (Escala de alerta temprana, emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático) dirigidas al personal, en los periodos de marzo-mayo del

2026

Tabla 19. Actividad 1- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Revisión de la documentación establecida por el área de emergencias obstétricas del HUS, de acuerdo con los lineamientos del Plan de Aceleración para la Reducción de la Mortalidad Materna

(PAREMM)

N° de documentos revisados/ N° total de documentos x100 (6/6*100=100%) Documentos guías de emergencias obstétricas Se procedió a la revisión del 100% de la documentación (instrumentos) suministrada por la institución con el fin de elaborar los documentos de evaluación dirigidos al personal de enfermería Figura (17) documentos emergencias obstétricas HUS

Tabla 20. Actividad 2- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Realizar búsqueda de evidencia científica sobre el manejo de emergencias obstétricas reportadas en la literatura N° de artículos seleccionados /N° total de artículos encontrados X100 (20/22*100=90%) Protocolo de búsqueda Matriz bibliográfica Resultado: Se encontró un total de 22 artículos científicos, de los cuales se seleccionaron 20 que cumplían con los criterios de inclusión Figura 18. Matriz Bibliográfica

Tabla 21. Actividad 3- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Elaboración del documento (primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas) para la E.S.E. Hospital Universitario de Santander.

Documento (primera fase) Documento (primera fase)

Resultados: Se elaboró (100%) la primera fase del instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas del E.S.E HUS Figura 19. Instructivo para el desarrollo de simulacros de emergencias obstétricas

Tabla 22. Actividad 4 y 5- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Elaboración de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana dirigido al personal asistencial

Pre test elaborado (1/1*100=100%) Pre tets elaborado Aplicación de un pretest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100 (7/20*100= 35%)

● Resultados de pre test

● Gráficas de resultados

Resultados: EL 35% del personal personal evaluado aprobó el pre test

Figura 20. Aplicación del pretest de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Tabla 23. Actividad 6- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Apoyo en la socialización de la Escala de Alerta Temprana. N° de participantes/ N° total de personal convocado × 100 (20/20*100= 100%)

● Lista de asistencia

● Registro fotografico

Resultados: Se llevó a cabo en el 100% la socialización del instrumento Escala de Alerta Temprana al personal de enfermería y medicina del E.S.E HUS

Figura 21. Socialización del y lista de asistencia del instrumento de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Tabla 24. Actividad 7- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Aplicación de un postest de conocimientos sobre la Escala de Alerta Temprana al personal asistencial.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100 (17/20*100= 85%) Formato de pos test diligenciado

Resultados: EL 85% del personal personal evaluado aprobó el postest Figura 22. Pos test de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Figura 23. Comparativo de conocimiento sobre escala de alerta temprana

Resultados: Se evidenció un porcentaje de conocimiento del 35 % en el pretest sobre la Escala de Alerta Temprana; posteriormente, en el postest se obtuvo un 85 %, reflejando un aumento significativo en el nivel de conocimientos del personal de enfermería y medicina del sexto piso de Medicina Interna y Hematología.

Tabla 25. Actividad 8 y 9- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Elaboración de un pretest de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

Pre test elaborado (1/1*100=100%) Pre tets elaborado Aplicación del pre test de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100 (16/20*100=80%)

● Resultados de pre test

diligenciada

● Gráficas de resultados

Resultado: EL 80% del personal personal evaluado aprobó el pre test Figura 24. Aplicación del test de conocimiento sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático

Tabla 26. Actividad 10- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Apoyo en la socialización sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de participantes/ N° total de personal convocado × 100 (20/20*100=100%)

● Lista de asistencia

● Registro fotográfico

Resultado: Se llevó a cabo en el 100% la socialización del instrumento Escala de Alerta Temprana al personal de enfermería y medicina del E.S.E HUS Figura (25) socialización del instrumento emergencias obstétricas

Figura 26. lista de asistencia del instrumento emergencias obstétricas

Tabla 27. Actividad 11- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Aplicación de pos test de conocimientos sobre emergencias obstétricas y el uso del traje antichoque no neumático.

N° de personas que aprueban / N° total de personas evaluadas× 100 (14/20*100=70%)

● Formato de pos test

diligenciado

● Cuadro comparativo

Resultados: El 70% del personal evaluado aprobó el postest

Figura (27) Aplicación del pos test de conocimientos sobre instrumento emergencias obstétricas

Figura 28. Comparativo de los test conocimientos sobre instrumento emergencias obstétricas

Resultados: Se evidenció un porcentaje de conocimiento del 80 % en el pretest sobre emergencias obstétricas; posteriormente, en el postest se obtuvo un 70 %. Esta leve disminución puede estar relacionada con las diferencias en la formulación de las preguntas incluidas en ambos instrumentos de evaluación.

Tabla 28. Actividad 12- problema 1

Actividad Indicador Medio de verificación Socialización de informe al área de coordinación del servicio de medicina interna Informe final (1/1*100=100%)

● Registro fotografico

● Acta de reunión

Resultado: Se realizó la socialización del informe, cumpliendo al 100 % de esta actividad

Figura 29. Registro fotográfico

Entrega del informe a la plataforma de convenio docencia- servicio GEP HUS Informe final 1/1*100=100%) Pantallazo adjunto a la plataforma Resultado: Se realizó la entrega en la plataforma Docencia Servicio GEP HUS, cumpliendo al

100 % con esta actividad

Figura 30. Pantallazo adjunto a la plataforma

PROBLEMA N°2 IDENTIFICADO

Tabla 29. planeación del plan de mejora

PROBLEMA

Inadecuada aplicación de los protocolos de aislamiento por parte del personal asistencial en los servicios de medicina interna y hematología

OBJETIVO

Fortalecer la correcta aplicación de los protocolos de aislamiento por parte del personal durante la práctica asistencial

META

● Evaluar al 100% (18) del personal asistencial en

protocolos de aislamiento, mediante estrategias educativas y verificación de conocimientos durante el periodo marzo–mayo de 2026.

● Fortalecer la adherencia al 95% (8) a los

protocolos de aislamiento en el personal asistencial mediante educación, evaluación de conocimientos y auditorías de seguimiento durante el periodo marzo–mayo de 2026.

Tabla 30. Actividad 1- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Realizar auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional en los servicios de Medicina y Hematología

N de ítems cumplidos/ N total de ítems verificados x100 (71/*136= 52,2%)

● Formatos de auditoría

diligenciados.

● Gráficas de resultados

● Cronograma de

auditorías ejecutadas.

Resultados: Se obtuvo un total de 71 ítems cumplidos, alcanzando un porcentaje de cumplimiento del 52,2 %.

Figura 31. Formato de auditoría diligenciado

Figura 32. Gráfica de resultados

Tabla 31. Actividad 2- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación

Elaboración del los test de conocimiento sobre medidas de precaución adicionales Pre test elaborado (1/1*100=100%) Pre tets elaborado Resultados: Se realiza un pre test sobre medidas de precaución adicionales (MPA). Esta prueba se diseñó tomando como base a los hallazgos identificados en la auditoría previa y los errores recurrentes observados en la práctica del personal de enfermería. Se cumple con el 100% de esta actividad. Figura 33. Pretest elaborado de Medidas de aislamiento

Tabla 32. Actividad 3- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Aplicación de pre-test para evaluar los conocimientos del personal de enfermería sobre uso de medidas de precaución adicional N° de personas que aprobaron/ N° total de personas evaluadas x 100 (12/16*100= 75%)

● Formato de evaluación

diligenciado

● Gráficas con las

respuestas obtenidas y su interpretación Resultados: Se aplica el test de conocimiento aprobando el 75% Figura 34. Aplicación de los test al personal de enfermería

Tabla 33. Actividad 4- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Realizar búsqueda de evidencia científica sobre las estrategias educativas que han demostrado ser efectivas para educar al personal asistencial en medidas de precaución adicional, reportadas en la literatura N° de artículos seleccionados /N° total de artículos encontrados × 100 (4/6*100= 66,6%)

● Protocolo de búsqueda

● Matriz bibliográfica

Resultados: Se realizó la búsqueda de evidencia científica, alcanzando un cumplimiento del 66,6 %. Como resultado, se identificaron seis artículos, de los cuales cuatro fueron seleccionados por cumplir con los criterios de inclusión establecidos.

Figura 35. Protocolo de metodología de búsqueda bibliográfica

Figura 36. Matriz bibliográfica

Tabla 34. Actividad 5- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación

Planeación de actividades a realizar N° de planeaciones / N° total de planeaciones a realizar *100 (1/1*100= 100%) Formato de educación para la salud (EpS) diligenciado Figura 37. Formato de educación para la salud (EPS) diligenciado

Tabla 35. Actividad 6- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Elaboración de material educativo sobre las medidas de precaución adicionales, basado en los contenidos proporcionados por la institución.

N° de material educativo elaborado /N° total del material planteado (2/2 *100= 100%) Afiches y cápsulas educativa

Resultados: Se realizó el 100 % del material educativo programado, incluyendo un afiche informativo sobre medidas de precaución adicionales y una cápsula informativa.

Figura 38. Afiche informativo sobre medidas de aislamiento

Figura 39. Video educativo (CÁPSULA INFORMATIVA)

Disponible en: https://canva.link/wrc0zkkwkljjhp1

Tabla 36. Actividad 7- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Realizar sesiones educativas sobre medidas de precaución adicionales, dirigidas al personal de los servicios de Medicina Interna y Hematología.

● N° de sesiones

educativas realizadas/ N° total de sesiones educativas x 100

● N° de personas que

asisten/ N° total de personas del servicio x100 (10/10*100=100%) (18/18*100=100%)

● Evidencia fotográfica

● Lista de asistencia

Resultados: Se realizó la socialización con el personal de enfermería, alcanzando un cumplimiento del 100 %

Figura 40. Socialización de medidas de precaución adicionales

Figura 41.Lista de asistencia sobre las medidas de precaución adicionales

Tabla 37. Actividad 8- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Evaluar mediante un postest, los conocimientos adquiridos sobre las medidas de precaución adicionales.

N° de personas que aprueban/ N° total de personas evaluadas x 100 (14/16*100=87,5%) Gráficas con las respuestas obtenidas y su interpretación Resultados: El 87,5% del personal de enfermería aprobó Figura 42. Pos test de conocimientos sobre medidas de precaución adicionales

Figura 43. Comparativo de los test aplicados

Resultado: Se evidenció un porcentaje de conocimiento del 75% en el pretest sobre medidas de precauciones adicionales; posteriormente, en el postest se obtuvo un 87,5 %. con un

aumento significativo del 12,5%.

Tabla 38. Actividad 9- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Realizar auditorías para la verificación de la adherencia al protocolo de medidas de precaución adicional en los servicios de Medicina y Hematología N de ítems cumplidos/ N total de ítems verificados x100 (118/136*100=86,7%)

● Formatos de auditoría

diligenciados.

● Gráficas de resultados

● Cronograma de

auditorías ejecutadas.

Resultados: Se obtuvo un total de ítems cumplidos de 118 con un porcentaje de 86,7%

Figura 44. Formato de auditorias diligenciados

Figura 45. Gráficas de resultados obtenidos

Figura 46. Comparativo de auditoría

Resultados: Se obtuvo en la primera auditoría realizada un total de ítems cumplidos de 71 en el mes de marzo, posteriormente en el mes de mayo se realiza una nueva auditoría con un total de ítems cumplidos de 118. Evidenciándose un aumento satisfactorio para la adherencia de medidas de precaución adicionales en el personal de enfermería.

Tabla 39. Actividad 10 y 11- problema 2 Actividad Indicador Medio de verificación Socialización de informe al área de coordinación del servicio de medicina interna Informe final (1/1*100=100%)

● Informe final

● Registro fotografico

● Acta de reunión

Entrega del informe a la plataforma de convenio docencia- servicio HUS Informe final (1/1*100=100%) Pantallazo de adjunto a la plataforma Resultados: Se realiza la socialización y entrega del informe a la plataforma de convenio

docencia servicio GEP-HUS Figura 47. Registro fotografico

Figura 48. Pantallazo de adjunto a la plataforma

13. ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

Figura 49. Asistencia al 4to Simposio de Enfermedades Huérfanas y al Simposio “Sospecha y Acción: Cáncer Infantil”

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 50. Asistencia al 3er simposio de Actualizaciòn en el manejo del Asma y al simposio de Neonatología Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 51. Asistencia al programa de hemovigilancia HUS(administración segura de hemoderivados)

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 52. Asistencia programa de prevención y control de infecciones del HUS

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 53. Participación en 10 procesos caritas- Modelo de cuidado de jean Watson

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 54. Participación en 50 educa folios realizados a usuarios del HUS

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

Figura 55. Organización y participación en manejo de residuos hospitalarios – E.S.E.

HUS

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

14. INCORPORACIÓN DE LAS GUÍAS DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS (RNAO)

● Guía RNAO: Desarrollo y mantenimiento del liderazgo en enfermería

Esta guía se integró de manera efectiva en la ejecución de los procesos caritas de Jean Watson, fundamentándose en las siguientes directrices: Recomendación 1.1: Las enfermeras líderes fomentan las relaciones y la confianza. Recomendación 1.2: Las enfermeras líderes crean un ambiente de trabajo de empoderamiento.

● Guía RNAO: Cuidados centrados en la persona y la familia

Recomendación 1.1 : Establecer una relación terapéutica con la persona utilizando estrategias de comunicación verbal y no verbal para construir una relación de confianza y respeto genuino. Nivel de evidencia: III Recomendación 1.2: Construir relaciones de empoderamiento con la persona para promover la participación activa y significativa de la persona como un colaborador activo en sus cuidados de salud. Nivel de evidencia: Ia Se integró la guía de cuidados centrados en la persona y la familia en de las actividades de educa folios de promoción y prevención dirigidas a los usuarios del HUS.

15. CONCLUSIONES

● La realización de la valoración y diagnóstico del servicio de salud mediante la matriz

DOFA permitió identificar y priorizar las principales problemáticas presentes en el área, facilitando una comprensión clara del contexto institucional y de los factores que influyen en la seguridad del paciente.

● La elaboración del plan de mejora se orienta a dar respuesta a las necesidades identificadas,

contribuyendo a la optimización de los procesos asistenciales y al fortalecimiento de la calidad en la atención en salud.

● Asimismo, las estrategias educativas dirigidas al personal de salud permiten fortalecer el

conocimiento y mejorar la adherencia a los protocolos de bioseguridad, lo que contribuye directamente a la reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud y al fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente.

● La promoción de la educación continua sobre la implementación de protocolos para

emergencias obstétricas, como el “código rojo”, favorece una respuesta más oportuna, organizada y efectiva ante situaciones críticas, impactando positivamente en la calidad de la atención y en la seguridad materna y neonatal.

16. RECOMENDACIONES

● Continuar con el convenio docencia -servicio realizando las prácticas electivas de

profundización en el E.S.E HUS.

● Continuar con la educación enfocada en las medidas de precaución adicionales

(aislamientos), con el fin de obtener resultados favorables mediante la adecuada implementación de esta importante estrategia en los servicios del HUS.

● Continuar con la ejecución de simulacros de emergencias obstétricas, para su

implementación efectiva en los diferentes servicios institucionales.

17. PRESUPUESTO

Fuente: Captura de pantalla tomada por estudiante PEP 2026-10

18. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Seguridad del paciente. (s/f). Who.int. Recuperado el 28 de mayo de 2026, de

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

2. Mortalidad materna. (s/f). Who.int. Recuperado el 11 de mayo de 2026, de

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

3.

Seguridad del paciente. (s/f). Who.int. Recuperado el 24 de febrero de 2026, de https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

4.

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