DESARROLLO DE UN PLAN DE MEJORA MEDIANTE LA ESTANDARIZACIÓN DE

LISTAS DE CHEQUEO Y FORMULACIÓN DE UN PROTOCOLO PARA PACIENTES

CON RIESGO DE FUGA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL LOCAL DE

PIEDECUESTA PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DEL RIESGO

DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL AÑO 2026

REALIZADO POR:

KAREN NATALIA VILLAMIZAR CACERES

ESTUDIANTE DE PRÁCTICA ELECTIVA DE PROFUNDIZACIÓN (PEP)

HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA.

DOCENTE ASESOR

JEAM ZULMA MORENO ARIAS

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

FLORIDABLANCA

2026-I

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN .................................................................................................................................. 10 ABSTRACT ................................................................................................................................ 15

1.

INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................. 19

2.

JUSTIFICACIÓN. .............................................................................................................. 21

3.

MARCO TEÓRICO. .......................................................................................................... 23 3.1 Enfoque Disciplinar: Modelo de Sistemas de Betty Neuman. ........................................... 23 3.1.1 Correlación modelo de sistemas con el servicio de urgencias HLP. ........................... 24 3.2 Teoría del Aprendizaje Significativo: David Ausubel........................................................ 26 3.2.1 Correlación teoría del aprendizaje significativo con el servicio de urgencias HLP. ... 27 3.4 Enfoque administrativo teoría de la gestión de la calidad total: Edwards Deming. ........... 28 3.4.1 Correlación teoría de la gestión de la calidad total con el servicio de urgencias HLP.29

4. OBJETIVOS DEL TRABAJO .............................................................................................. 31

4.1 Objetivo general.................................................................................................................. 31 4.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 31

5.

PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA.

32

5.1 Historia institucional de la E.S.E hospital local de Piedecuesta. ........................................ 32 5.2 Organigrama. ...................................................................................................................... 33 5.3 Misión. ................................................................................................................................ 34 5.4 Visión. ................................................................................................................................. 34 5.5 Objetivos estratégicos (20) ................................................................................................. 35 5.6 Valores institucionales. ....................................................................................................... 35 5.7 Descripción del servicio de urgencias ................................................................................ 37 5.8 Infraestructura y organización del servicio de urgencias ................................................... 37 5.9 Equipos médicos del servicio de urgencias ........................................................................ 38 5.10 Servicios del E.S.E hospital local de Piedecuesta ............................................................ 39

6.

VALORACIÓN. .................................................................................................................. 41 6.1 Entrevista. ........................................................................................................................... 41 6.1.1 Entrevista N°1. ............................................................................................................. 41 6.1.2 Entrevista N°2. ............................................................................................................. 43 6.1.3 Entrevista N° 3. ............................................................................................................ 44 6.2 Análisis de la información de la base de datos. .................................................................. 45

6.3 Análisis de la información de la base de datos de triage enero 2026 del servicio de

urgencias HLP. ......................................................................................................................... 46

6.4 Análisis de base de datos de remisiones enero 2026 .......................................................... 48 6.5 Revisión y análisis de indicadores institucionales. ............................................................. 50 6.5.1 Proporción de reingresos hospitalarios en el servicio de urgencias ............................. 51 6.5.2 Indicador de complicaciones del usuario en el servicio ............................................... 52 6.5.3 Tasa de incidentes por administración de medicamentos ............................................ 53 6.6 Análisis del cumplimiento de Listas de chequeo ................................................................ 54 6.6.1 Lista de chequeo – Protocolo de Venopunción ............................................................ 54 6.6.2 Lista de chequeo – Protocolo de Lavado de Manos..................................................... 55 6.7 Herramienta de valoración: Observación directa ............................................................... 57

7.

DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. 58 7.1 DOFA ................................................................................................................................. 58 7.2 Identificación de los problemas .......................................................................................... 59

8. PLANEACIÓN ....................................................................................................................... 61

8.1 Priorización ......................................................................................................................... 61 8.1.1 Matriz de riesgo, costo, volumen ................................................................................. 61 8.1.2 Correlación de priorización HLP. ................................................................................ 61

9.

PLAN DE MEJORA ........................................................................................................... 63 9.1 Objetivo general: ................................................................................................................ 63 9.2 Objetivos Específicos ......................................................................................................... 63 9.3 Necesidad 1. ........................................................................................................................ 63 9.4 Necesidad 2 ......................................................................................................................... 65

10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES GENERALES. ................................................... 69

11. RESULTADOS ..................................................................................................................... 76

11.1 Correlación con las guías de la RNAO. ............................................................................ 76 11.2 Necesidad 1. ...................................................................................................................... 78 11.2.1 Necesidad 1: Actividad 1. .......................................................................................... 79 11.2.2 Necesidad 1: Actividad 1. .......................................................................................... 80 11.2.3 Necesidad 1: Actividad 3. .......................................................................................... 82 11.2.4 Necesidad 1: Actividad 4. .......................................................................................... 85 11.2.5 Necesidad 1: Actividad 5. .......................................................................................... 88 11.2.6 Necesidad 1: Actividad 6. .......................................................................................... 95 11.2.7 Necesidad 1: Actividad 7. .......................................................................................... 96 11.3 Necesidad 2 ....................................................................................................................... 98 11.3.1 Necesidad 2: Actividad 1. .......................................................................................... 98

11.3.2 Necesidad 2: Actividad 2. ........................................................................................ 101 11.3.3 Necesidad 2: Actividad 3. ........................................................................................ 103 11.3.4 Necesidad 2: Actividad 4. ........................................................................................ 105 11.3.5 Necesidad 2: Actividad 5. ........................................................................................ 106 11.3.6 Necesidad 2: Actividad 6. ........................................................................................ 107 11.3.7 Necesidad 2: Actividad 7. ........................................................................................ 109

12. ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS ....................................................................... 111

12.1 Actividad complementaria 1: .......................................................................................... 111 12.2 Actividad complementaria 2: .......................................................................................... 112 12.3 Actividad complementaria 3. .......................................................................................... 112 12.4 Actividad complementaria 4: .......................................................................................... 113 12.5 Actividad complementaria 5: .......................................................................................... 113 12.6 Actividad complementaria 6: .......................................................................................... 114 12.7 Actividad complementaria 7: .......................................................................................... 114 12.8 Actividad complementaria 8: .......................................................................................... 115 12.9 Actividad complementaria 9: .......................................................................................... 115 12.10 Actividad complementaria 10: ...................................................................................... 116 12.11 Actividad complementaria 11: ...................................................................................... 116 12.12 Actividad complementaria 12: ...................................................................................... 117 12.13 Actividad complementaria 13: ...................................................................................... 117

13. PRESUPUESTO ................................................................................................................. 118

14. COMPONENTES DE LIDERAZGO ............................................................................... 119

14.1 Test de los cinco grandes factores de la personalidad .................................................... 119 14.1.1 Análisis de resultados – test de los cinco grandes factores de la personalidad ........ 120 14.2 Test de transformación y liderazgo................................................................................. 122 14.2.1 Análisis de resultados – test de transformación y liderazgo .................................... 123 14.3 Autoevaluación de la inteligencia emocional (Test de Emily Sterrett) .......................... 124 4.3.1 Análisis de resultados – test de inteligencia emocional ............................................. 124 14.4 Resultados del componente del liderazgo....................................................................... 125

15. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 129

16. RECOMENDACIONES .................................................................................................... 130

REFERENCIAS ....................................................................................................................... 131

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Valores institucionales E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. ...................................... 35 Tabla 2. Descripción del talento humano de E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. ................... 37 Tabla 3. Infraestructura del servicio de urgencias. ...................................................................... 37 Tabla 4. Equipos médicos del servicio de urgencias. .................................................................. 38 Tabla 5. Servicios del E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. ...................................................... 39 Tabla 6. Distribución de usuarios del servicio de urgencias por género. .................................... 46 Tabla 7. EPS de los usuarios atendidos en urgencias HLP. ........................................................ 46 Tabla 8. Distribución de usuarios por clasificación de triage. .................................................... 47 Tabla 9. Clasificación de instituciones receptoras por nivel de complejidad. ............................. 48 Tabla 10. Remisiones por especialidad. ...................................................................................... 49 Tabla 11. Matriz FODA-Servicio urgencias HLP. ...................................................................... 58 Tabla 12. Problemas identificados en el servicio de urgencias del HLP. ................................... 60 Tabla 13. Problemas priorizados – Matriz riesgo, costo, volumen. ............................................ 61 Tabla 14. Necesidad 1. ................................................................................................................ 63 Tabla 15. Necesidad 2. ................................................................................................................ 65 Tabla 16. Cronograma general de actividades generales. ........................................................... 69 Tabla 17. Correlación guías de práctica basada en la evidencia. ................................................ 76 Tabla 18. Resultados necesidad 1. ............................................................................................... 78 Tabla 19. Necesidad 1: Actividad 1: ejecución plan de mejora. ................................................. 79 Tabla 20. Necesidad 1: Actividad 2: ejecución plan de mejora. ................................................. 80 Tabla 21. Necesidad 1: Actividad 3: ejecución plan de mejora. ................................................. 82 Tabla 22. Pregunta PICO. ............................................................................................................ 83

Tabla 23. Matriz bibliográfica. .................................................................................................... 84 Tabla 24. Necesidad 1: Actividad 4: ejecución plan de mejora. ................................................. 85 Tabla 25. Necesidad 1: Actividad 6: ejecución plan de mejora. ................................................. 95 Tabla 26. Necesidad 1: Actividad 7: ejecución plan de mejora. ................................................. 96 Tabla 27. Resultados necesidad 2. ............................................................................................... 98 Tabla 28. Necesidad 2: Actividad 1: ejecución plan de mejora. ................................................. 98 Tabla 29. Pregunta PICO. ............................................................................................................ 99 Tabla 30. Matriz bibliográfica. .................................................................................................. 100 Tabla 31. Necesidad 2: Actividad 2: ejecución plan de mejora ................................................ 101 Tabla 32. Necesidad 2: Actividad 3: ejecución plan de mejora. ............................................... 103 Tabla 33. Necesidad 2: Actividad 4: ejecución plan de mejora. ............................................... 105 Tabla 34. Necesidad 2: Actividad 5: ejecución plan de mejora. ............................................... 106 Tabla 35. Necesidad 2: Actividad 6: ejecución plan de mejora ................................................ 107 Tabla 36. Necesidad 2: Actividad 2: ejecución plan de mejora. ............................................... 109 Tabla 37. Presupuesto plan de mejora. ...................................................................................... 118 Tabla 38. Análisis comparativo de los resultados antes y después test de transformación y liderazgo. .................................................................................................................................... 126 Tabla 39. 38Análisis comparativo de los resultados antes y después del test de los cinco grandes factores de la personalidad. ........................................................................................................ 127 Tabla 40. Análisis comparativo de los resultados antes y después test de inteligencia emocional.

.................................................................................................................................................... 127

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Comportamiento trimestral del indicador de reingresos hospitalarios ....................... 51 Gráfico 2. Comportamiento trimestral del indicador de complicaciones del usuario. ................ 52 Gráfico 3. Comportamiento mensual del indicador tasa de incidentes por administración de medicamentos. .............................................................................................................................. 53

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Estructura organizacional del E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. ................... 33 Ilustración 2. Ubicación geográfica E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. ................................ 33 Ilustración 3. Evidencia fotográfica de falta de insumos (toallas de papel). .............................. 57 Ilustración 4. Ejemplo de priorización de las oportunidades de mejora. .................................... 61 Ilustración 5. Listas de chequeó diligenciadas. ........................................................................... 80 Ilustración 6. Evidencia fotográfica aplicación listas de chequeó. ............................................. 80 Ilustración 7. Material educativo lesiones por presión. .............................................................. 86 Ilustración 8. Material educativo pasos del protocolo identificación del usuario. ..................... 87 Ilustración 9. Material educativo lavado de manos. ................................................................... 87 Ilustración 10. Material educativo pasos del protocolo de comunicación efectiva. ................... 87 Ilustración 11. Material educativo pasos del protocolo de venopunción. ................................... 88 Ilustración 12. Necesidad 1: Actividad 5: ejecución plan de mejora. ......................................... 88 Ilustración 13. Listas de asistencia socialización de los protocolos. .......................................... 90 Ilustración 14. Evidencia pre test y post test de los 5 momentos de lavado de manos. .............. 90 Ilustración 15. Post- tes protocolo de identificación del usuario. ............................................... 92 Ilustración 16. Evidencia pre test de venopunción ..................................................................... 92 Ilustración 17. Evidencia fotográfica socialización de los protocolos. ....................................... 94 Ilustración 18. Evidencia fotográfica auditoría. .......................................................................... 96 Ilustración 19. Evidencia eventos adversos .............................................................................. 102 Ilustración 20. Evidencia de actualización de protocolo institucional...................................... 105 Ilustración 21. Evidencia fotográfica reunión........................................................................... 106 Ilustración 22. Evidencia ajuste de protocolo institucional. ..................................................... 107

Ilustración 23. Evidencia envió de protocolo a revisión. .......................................................... 108 Ilustración 24. Evidencia del diseño de flujograma institucional. ............................................ 110 Ilustración 25. Día mundial contra la Lepra. ............................................................................ 111 Ilustración 26. Día Mundial contra el cáncer ............................................................................ 112 Ilustración 27. Acompañamiento en jornada de carnetización de lavado de manos ................ 112 Ilustración 28. Sensibilización – Jornada de lavado de manos. ................................................ 113 Ilustración 29. Primera pasadía sala de partos. ......................................................................... 113 Ilustración 30. Jornada Rosa. .................................................................................................... 114 Ilustración 31. Sensibilización reporte de eventos adversos oportunamente............................ 114 Ilustración 32. mundial contra la tuberculosis .......................................................................... 115 Ilustración 33. Organización y ejecución de simulacro código azul . ...................................... 115 Ilustración 34. Acompañamiento jornada salud infantil-.......................................................... 116 Ilustración 35. Jornada de salud comunitaria parque principal Piedecuesta............................. 116 Ilustración 36. Participación en el simposio de Medicina Interna. ........................................... 117 Ilustración 37. Asistente de la cátedra de Florence Nightingale............................................... 117 Ilustración 38. resultados iniciales test de los cinco factores de la personalidad. .................... 120 Ilustración 39. Resultados test de la transformación y liderazgo. ............................................ 122 Ilustración 40. resultados test de la inteligencia emociona ....................................................... 124

RESUMEN

Introducción: La seguridad del paciente constituye un componente esencial de la calidad en la atención en salud, especialmente en los servicios de urgencias, donde la alta demanda asistencial, la rotación constante de usuarios, la toma rápida de decisiones y la necesidad de coordinación permanente del equipo interdisciplinario pueden aumentar el riesgo de eventos adversos. En el Hospital Local de Piedecuesta, institución de primer nivel de complejidad, se identificaron oportunidades de mejora relacionadas con la ausencia de evaluaciones periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes y fallas en los controles de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de lineamientos institucionales definidos. Estas situaciones evidenciaron la necesidad de fortalecer los procesos de seguimiento, estandarización, vigilancia y gestión del riesgo en el servicio de urgencias, con el fin de promover una atención más segura, organizada y humanizada. La práctica basada en la evidencia se ha consolidado como un eje fundamental en la formación de los profesionales de enfermería, ya que permite integrar la mejor evidencia científica disponible en la toma de decisiones clínicas y en la prestación de cuidados seguros y de calidad. En este contexto, las estrategias pedagógicas desarrolladas durante el proceso de formación adquieren gran relevancia, pues contribuyen al fortalecimiento de habilidades en las estudiantes relacionadas con la búsqueda, análisis, interpretación y aplicación del conocimiento científico. Por ello, resulta necesario comprender la manera en que los estudiantes perciben estas estrategias y su impacto en el proceso de enseñanza-aprendizaje. Objetivo general: Desarrollar un plan de mejora mediante la estandarización de listas de chequeo y la formulación de un protocolo para pacientes con riesgo de fuga en el servicio

de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, orientado al fortalecimiento de la gestión del riesgo durante el primer semestre del año 2026.

Objetivo de la propuesta investigativa PEP: Explorar las percepciones de los estudiantes de enfermería sobre las estrategias pedagógicas utilizadas en la enseñanza de la práctica basada en la evidencia, con el fin de determinar su influencia en el desarrollo de competencias académicas y profesionales.

Metodología: Se desarrolló un plan de mejora a partir de la valoración del servicio de urgencias, realizada mediante observación directa, entrevistas semiestructuradas al personal clave, revisión de indicadores institucionales, análisis de bases de datos, aplicación de listas de chequeo y revisión documental. Para el diagnóstico se empleó la matriz FODA, la cual permitió identificar fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas del servicio. Posteriormente, se aplicó una matriz de priorización basada en los criterios de riesgo, costo y volumen, con el fin de seleccionar las necesidades principales de intervención. El plan de mejora se estructuró bajo el enfoque de mejora continua, incorporando actividades, indicadores, medios de verificación y seguimiento. Asimismo, se integraron referentes disciplinares, pedagógicos y administrativos, como el Modelo de Sistemas de Betty Neuman, la Teoría del Aprendizaje Significativo de David Ausubel y la Gestión de la Calidad Total de W. Edwards Deming.

Metodología de la propuesta investigativa: La propuesta se desarrollará mediante un estudio descriptivo con enfoque cuantitativo, dirigido a estudiantes de enfermería. La recolección de la información se realizará a través de una encuesta estructurada que permitirá conocer la percepción de los participantes sobre las estrategias pedagógicas

empleadas en la enseñanza de la práctica basada en la evidencia. Posteriormente, los datos obtenidos serán organizados y analizados mediante técnicas de estadística descriptiva, facilitando su interpretación.

Resultados: En la primera necesidad, relacionada con la ausencia de aplicación periódica de listas de chequeo, se priorizaron los protocolos de comunicación efectiva, identificación del usuario, lavado de manos, venopunción y prevención de lesiones por presión. Inicialmente, se estableció una línea base de adherencia, identificando oportunidades de mejora en la aplicación de los criterios evaluados. Posteriormente, se diseñaron materiales educativos visuales, se socializaron los protocolos institucionales y se realizó una segunda auditoría de seguimiento. Los resultados evidenciaron incremento en la adherencia de todos los protocolos evaluados: comunicación efectiva aumentó de 84,7% a 89,1%; identificación del usuario de 78,3% a 83,8%; lavado de manos de 81,5% a 89,5%; venopunción de 84,0% a 89,6%; y prevención de lesiones por presión de 86,3% a 87,8%. Estos hallazgos reflejan una mejora en la apropiación de los lineamientos institucionales y en el fortalecimiento de prácticas seguras.

En la segunda necesidad, relacionada con los controles de pacientes con riesgo de fuga, se realizó revisión de literatura y normatividad vigente, análisis retrospectivo de eventos, actualización del protocolo institucional, reunión técnica de validación con la líder de seguridad del paciente y coordinación de enfermería, ajuste del documento final, radicación ante el área de calidad y diseño de un flujograma institucional. Durante el análisis retrospectivo se identificaron seis eventos relacionados con fuga o intento de fuga de pacientes, con mayor frecuencia en el servicio de urgencias, lo que sustentó la necesidad de

fortalecer la identificación temprana, vigilancia continua, definición de responsabilidades y rutas de actuación.

Resultados de la propuesta investigativa: Se espera identificar las estrategias de enseñanza que los estudiantes perciben como más efectivas para el aprendizaje de la práctica basada en la evidencia. Asimismo, se busca reconocer los factores que favorecen o limitan su implementación durante el proceso formativo, generando información útil para el fortalecimiento de las metodologías educativas en los programas de enfermería. Conclusiones: El desarrollo del plan de mejora permitió fortalecer la seguridad del paciente y la calidad de la atención en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta. La aplicación y seguimiento de listas de chequeo favoreció la estandarización de prácticas asistenciales, la identificación de brechas y el incremento de la adherencia a los protocolos institucionales. Asimismo, la actualización del protocolo de mitigación del riesgo de fuga permitió consolidar lineamientos claros para la identificación, prevención y manejo de pacientes en riesgo, contribuyendo a la organización del cuidado y a la gestión institucional del riesgo. Finalmente, las estrategias educativas, la retroalimentación al personal y el uso de herramientas visuales demostraron ser mecanismos útiles para fortalecer la apropiación del conocimiento, la cultura de seguridad del paciente y el mejoramiento continuo en el servicio de urgencias.

Conclusiones de la propuesta investigativa: Se prevé que los resultados permitan comprender de manera más clara la percepción de los estudiantes frente a las estrategias pedagógicas utilizadas en la enseñanza de la práctica basada en la evidencia. Esta información podrá servir como base para el diseño de acciones de mejora en los procesos

de formación, contribuyendo al fortalecimiento de competencias profesionales orientadas a una práctica de enfermería fundamentada en evidencia científica y enfocada en la calidad del cuidado.

ABSTRACT

Introduction: Patient safety is an essential component of quality healthcare, especially in emergency services, where high demand, constant patient turnover, rapid decision-making, and the need for continuous coordination among the interdisciplinary team can increase the risk of adverse events. At the Piedecuesta Local Hospital, a primary care institution, opportunities for improvement were identified related to the lack of periodic evaluations of existing institutional protocols using checklists and shortcomings in monitoring patients at risk of elopement due to the absence of defined institutional guidelines. These situations highlighted the need to strengthen monitoring, standardization, surveillance, and risk management processes in the emergency department to promote safer, more organized, and more humane care. Evidence-based practice has become a fundamental pillar in the training of nursing professionals, as it allows for the integration of the best available scientific evidence into clinical decision-making and the delivery of safe, high-quality care. In this context, the pedagogical strategies developed during the training process are highly relevant, as they contribute to strengthening students' skills related to the search, analysis, interpretation, and application of scientific knowledge. Therefore, it is necessary to understand how students perceive these strategies and their impact on the teaching-learning process.

General objective: To develop an improvement plan through the standardization of checklists and the formulation of a protocol for patients at risk of elopement in the emergency department of the Piedecuesta Local Hospital, aimed at strengthening risk management during the first semester of 2026.

Objective of the PEP research proposal: To explore nursing students' perceptions of the pedagogical strategies used in teaching evidence-based practice, in order to determine their influence on the development of academic and professional competencies. Methodology: An improvement plan was developed based on an assessment of the emergency department service, conducted through direct observation, semi-structured interviews with key personnel, review of institutional indicators, database analysis, application of checklists, and document review. The SWOT matrix was used for the diagnosis, allowing for the identification of the service's strengths, opportunities, weaknesses, and threats. Subsequently, a prioritization matrix based on risk, cost, and volume criteria was applied to select the main intervention needs. The improvement plan was structured using a continuous improvement approach, incorporating activities, indicators, verification methods, and monitoring. Disciplinary, pedagogical, and administrative frameworks were also integrated, such as Betty Neuman's Systems Model, David Ausubel's Theory of Meaningful Learning, and W. Edwards Deming's Total Quality Management.

Research Proposal Methodology: The proposal will be developed through a descriptive study with a quantitative approach, targeting nursing students. Data collection will be carried out through a structured survey that will allow us to understand the participants' perceptions of the pedagogical strategies used in teaching evidence-based practice. Subsequently, the data obtained will be organized and analyzed using descriptive statistical techniques, facilitating its interpretation.

Results: Regarding the first need, related to the lack of regular application of checklists, priority was given to protocols for effective communication, patient identification, handwashing,

venipuncture, and pressure injury prevention. Initially, a baseline of adherence was established, identifying opportunities for improvement in the application of the evaluated criteria. Subsequently, visual educational materials were designed, institutional protocols were disseminated, and a second follow-up audit was conducted. The results showed an increase in adherence to all evaluated protocols: effective communication increased from 84.7% to 89.1%; patient identification from 78.3% to 83.8%; handwashing from 81.5% to 89.5%; venipuncture from 84.0% to 89.6%; and pressure injury prevention from 86.3% to 87.8%. These findings reflect an improvement in the adoption of institutional guidelines and the strengthening of safe practices. In addressing the second need, related to monitoring patients at risk of elopement, a literature review and analysis of current regulations were conducted, along with a retrospective analysis of events, an update of the institutional protocol, a technical validation meeting with the patient safety leader and nursing coordinator, adjustments to the final document, submission to the quality department, and the design of an institutional flowchart. During the retrospective analysis, six events related to patient elopement or attempted elopement were identified, most frequently in the emergency department. This highlighted the need to strengthen early identification, continuous monitoring, definition of responsibilities, and established action plans. Results of the research proposal: The aim is to identify the teaching strategies that students perceive as most effective for learning evidence-based practice. Additionally, the research seeks to recognize the factors that facilitate or hinder their implementation during the training process, generating useful information for strengthening educational methodologies in nursing programs. Conclusions: The development of the improvement plan strengthened patient safety and the quality of care in the emergency department of the Piedecuesta Local Hospital. The application

and monitoring of checklists facilitated the standardization of care practices, the identification of gaps, and increased adherence to institutional protocols. Likewise, the updated escape risk mitigation protocol consolidated clear guidelines for the identification, prevention, and management of at-risk patients, contributing to the organization of care and the institution's risk management. Finally, educational strategies, staff feedback, and the use of visual tools proved to be useful mechanisms for strengthening knowledge acquisition, the patient safety culture, and continuous improvement in the emergency department.

Conclusions of the research proposal: The results are expected to provide a clearer understanding of students' perceptions of the pedagogical strategies used in teaching evidencebased practice. This information can serve as a basis for designing improvement actions in training processes, contributing to the strengthening of professional competencies oriented toward nursing practice grounded in scientific evidence and focused on quality of care.

1. INTRODUCCIÓN.

La calidad en la prestación de los servicios de salud constituye un reto permanente para las instituciones sanitarias, especialmente en áreas como urgencias, donde la alta demanda asistencial, la dinámica del servicio y la diversidad de condiciones clínicas exigen una atención segura, organizada y oportuna (1). Esta necesidad adquiere mayor relevancia en las instituciones de primer nivel de atención, las cuales representan la puerta de entrada de la comunidad al sistema de salud y cumplen un papel fundamental en la respuesta inicial a las necesidades de los usuarios. Por tanto, garantizar procesos asistenciales seguros en estos escenarios contribuye no solo a la calidad del cuidado, sino también a la confianza, continuidad y bienestar de la población atendida (2).

El servicio de urgencias se caracteriza por el ingreso constante de pacientes, la toma rápida de decisiones y la coordinación permanente entre los diferentes integrantes del equipo interdisciplinario. Estas condiciones pueden aumentar la probabilidad de fallas en la comunicación, la supervisión y el seguimiento de los pacientes, especialmente cuando no existen lineamientos claros y estandarizados para orientar la actuación del personal. En este contexto, la implementación de protocolos institucionales constituye una estrategia fundamental para reducir la ocurrencia de eventos adversos, fortalecer la seguridad del paciente y promover una práctica asistencial más organizada y trazable (3,4). Asimismo, los estándares internacionales resaltan la importancia de establecer metas de seguridad claras que orienten las acciones del equipo de salud y favorezcan la prevención de riesgos durante la atención (4).

En el Hospital Local de Piedecuesta, institución de primer nivel de complejidad, se identificó una problemática relacionada con la ausencia de lineamientos estandarizados para el control y seguimiento de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias. Esta situación evidencia la necesidad de contar con un protocolo institucional específico que oriente al personal en la identificación del riesgo, la vigilancia, la comunicación interna y la actuación oportuna frente a estos casos. La falta de una ruta definida puede generar riesgos para la integridad del paciente, afectar la continuidad del cuidado y comprometer la seguridad institucional, por lo que se requiere implementar herramientas que permitan organizar el proceso y prevenir eventos adversos evitables (5). Frente a esta necesidad, se propone el diseño de un plan de mejora orientado a la formulación y estandarización de un protocolo institucional para el manejo, control y seguimiento de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias. Esta propuesta busca unificar criterios de actuación, fortalecer la toma de decisiones del equipo de salud y mejorar la seguridad del paciente mediante acciones claras, oportunas y aplicables al contexto del servicio. De manera complementaria, se plantea reforzar la implementación de listas de chequeo como herramienta de apoyo para verificar el cumplimiento de los lineamientos institucionales, favorecer la organización de los procesos asistenciales y contribuir a la calidad de la atención, considerando que su uso sistemático ha demostrado efectos positivos en la seguridad y continuidad del cuidado (6,7).

2. JUSTIFICACIÓN.

La seguridad del paciente constituye un componente esencial de la calidad en la atención en salud y representa una prioridad para los sistemas sanitarios a nivel mundial. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca del 50% de los eventos adversos que ocurren durante la atención sanitaria pueden prevenirse, lo cual evidencia la necesidad de fortalecer estrategias institucionales orientadas a reducir los riesgos derivados de la prestación de los servicios (8). Asimismo, se ha reportado que aproximadamente uno de cada diez pacientes puede sufrir algún tipo de daño durante la atención hospitalaria, situación que adquiere especial importancia en los servicios de urgencias, debido a su complejidad, alta demanda asistencial y necesidad de respuesta inmediata (8,9).

En este contexto, los servicios de urgencias se consideran escenarios de alta vulnerabilidad para la ocurrencia de eventos adversos, ya que factores como la presión del tiempo, la sobrecarga del personal, el flujo constante de usuarios y la variabilidad de los procesos pueden favorecer errores, omisiones y fallas en la comunicación del equipo de salud (10). Dentro de estos eventos, la fuga de pacientes representa una situación crítica, puesto que compromete la continuidad del cuidado, aumenta el riesgo de complicaciones clínicas y puede generar implicaciones éticas, legales, administrativas e institucionales. Además, su ocurrencia puede reflejar debilidades en la gestión del riesgo, la supervisión del paciente y la aplicación de barreras de seguridad (9,11). En el Hospital Local de Piedecuesta, institución de primer nivel de complejidad, se identifican retos relacionados con la organización del cuidado, el seguimiento oportuno de los pacientes y la estandarización de los procesos en el servicio de urgencias. La ausencia de un protocolo específico

para el abordaje de pacientes con riesgo de fuga, sumada a la limitada implementación de herramientas sistemáticas de control, evidencia la necesidad de fortalecer las acciones orientadas a la prevención de riesgos y a la protección de la seguridad del paciente. Ante esta necesidad, las listas de chequeo se reconocen como una herramienta efectiva para mejorar la calidad de la atención, debido a que permiten estandarizar procedimientos, disminuir errores por omisión, orientar la actuación del personal y fortalecer la comunicación entre los profesionales de salud (12). La evidencia ha demostrado que el uso sistemático de listas de verificación contribuye a reducir la ocurrencia de eventos adversos y mejorar los resultados en salud, especialmente en entornos asistenciales con alta demanda y complejidad operativa (12,13). Por lo anterior, el presente trabajo de grado se justifica en la necesidad de diseñar e implementar listas de chequeo dirigidas al control y seguimiento de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta. Esta estrategia busca fortalecer la seguridad del paciente, disminuir el riesgo de eventos adversos, optimizar los procesos institucionales y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

3. MARCO TEÓRICO.

3.1 Enfoque Disciplinar: Modelo de Sistemas de Betty Neuman.

El Modelo de Sistemas de Betty Neuman es una teoría de enfermería con enfoque holístico y sistémico, que comprende a la persona, familia, grupo, comunidad u organización como un sistema abierto en interacción constante con el entorno. Este modelo, desarrollado en 1970, se fundamenta en la teoría general de sistemas, la teoría del estrés y los principios de prevención en salud, lo que permite analizar cómo los factores internos y externos pueden afectar la estabilidad, el equilibrio y el bienestar del sistema (14,15).

Desde esta perspectiva, Neuman plantea que todo sistema posee una estructura central básica que debe ser protegida por diferentes líneas de defensa. La línea normal de defensa representa el estado habitual de estabilidad, mientras que la línea flexible de defensa actúa como una barrera protectora temporal frente a los factores estresores. Cuando estas defensas se debilitan o son superadas, el sistema puede experimentar desequilibrio, situación que requiere la intervención de enfermería para prevenir, controlar o disminuir el impacto del estresor (14).

El modelo clasifica los factores estresores en tres tipos: intrapersonales, relacionados con condiciones internas del individuo; interpersonales, derivados de la interacción con otras personas; y extra personales, asociados a elementos externos, como factores ambientales, sociales, organizacionales o institucionales (15). Esta clasificación permite comprender que los riesgos no dependen únicamente de las condiciones del paciente, sino también del entorno asistencial y de la forma como se organizan los procesos de atención.

La intervención de enfermería, según Neuman, se orienta a fortalecer las líneas de defensa del

sistema mediante tres niveles de prevención. La prevención primaria se enfoca en anticiparse al estresor y evitar que afecte el sistema; la prevención secundaria se aplica cuando el estresor ya ha generado una respuesta y se requiere identificar oportunamente el problema; y la prevención terciaria busca mantener la estabilidad alcanzada, evitar recaídas y consolidar las mejoras posteriores a la intervención (14,15).

En este sentido, el modelo resalta el papel del profesional de enfermería como agente activo en la identificación de riesgos, la planificación de intervenciones, la prevención de daños y el mantenimiento del equilibrio del sistema. Su enfoque integral permite abordar el cuidado no solo desde la dimensión biológica, sino también desde los componentes psicológicos, socioculturales, espirituales, organizacionales y de desarrollo. Por esta razón, el Modelo de Sistemas de Betty Neuman puede aplicarse en escenarios clínicos, comunitarios y organizacionales, especialmente cuando se busca fortalecer la seguridad, prevenir riesgos y mejorar la estabilidad de los procesos de atención (14,15).

3.1.1 Correlación modelo de sistemas con el servicio de urgencias HLP. En el contexto del servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, este modelo permite comprender el servicio como un sistema organizacional abierto, expuesto a múltiples factores estresores. Entre ellos se encuentran la alta demanda asistencial, el flujo constante de pacientes, la complejidad de los casos clínicos, la presión del tiempo, la necesidad de tomar decisiones rápidas y la coordinación permanente del equipo interdisciplinario. Estos factores pueden afectar la comunicación del equipo, la vigilancia del paciente, la adherencia a lineamientos institucionales y la estandarización de los procesos asistenciales.

Desde la perspectiva de Neuman, los protocolos institucionales, las listas de chequeo, la educación al personal y las prácticas estandarizadas funcionan como líneas de defensa que protegen la seguridad del paciente y contribuyen a mantener la estabilidad del servicio. Por tanto, cuando se evidencian brechas en el seguimiento de pacientes con riesgo de fuga o ausencia de lineamientos claros para su abordaje, se identifica una debilidad en las barreras de seguridad del sistema, lo cual justifica la necesidad de implementar un plan de mejora.

El plan de mejora propuesto se relaciona directamente con los tres niveles de prevención planteados por Neuman. La prevención primaria se refleja en las estrategias educativas dirigidas al personal asistencial, orientadas a fortalecer el conocimiento, la identificación temprana del riesgo de fuga y la adherencia a los protocolos institucionales. La prevención secundaria se evidencia en la fase de valoración y diagnóstico, donde se identifican fallas o brechas en los procesos de control, seguimiento, comunicación y vigilancia del paciente. Finalmente, la prevención terciaria se expresa en la implementación, evaluación y seguimiento del plan de mejora, con el propósito de consolidar prácticas seguras, prevenir la repetición del evento y promover el mejoramiento continuo.

De esta manera, la aplicación del Modelo de Sistemas de Betty Neuman al servicio de urgencias permite sustentar el plan de mejora desde una visión integral y preventiva. Enfermería no solo participa en la atención directa del usuario, sino también en la gestión del cuidado, la identificación de riesgos y el fortalecimiento de los procesos institucionales. En este marco, las listas de chequeo, los protocolos y la educación al personal actúan como barreras protectoras que favorecen la estabilidad del sistema, reducen el riesgo de fuga de pacientes y fortalecen la cultura de seguridad del paciente en el Hospital Local de Piedecuesta.

3.2 Teoría del Aprendizaje Significativo: David Ausubel

La teoría del aprendizaje significativo fue desarrollada por el psicólogo y pedagogo estadounidense David Paul Ausubel (1918–2008) durante la década de 1960. Esta teoría se centra en la forma como las personas adquieren, organizan e integran nuevos conocimientos dentro de su estructura cognitiva. Para Ausubel, el aprendizaje adquiere verdadero significado cuando la nueva información se relaciona de manera lógica, sustancial y no arbitraria con los conocimientos previos del estudiante, permitiendo una comprensión más profunda y duradera (16,17). Desde esta perspectiva, el conocimiento previo cumple un papel fundamental en el proceso de aprendizaje, ya que constituye la base sobre la cual se incorporan los nuevos contenidos. Por ello, Ausubel plantea que la enseñanza no debe limitarse a la repetición mecánica o a la memorización de información, sino que debe propiciar la conexión entre lo que el estudiante ya sabe y aquello que necesita aprender. Para que este proceso ocurra, el contenido debe ser potencialmente significativo y el estudiante debe contar con disposición para aprender e integrar la nueva información (16).

Esta teoría establece una diferencia importante entre el aprendizaje memorístico y el aprendizaje significativo. El aprendizaje memorístico se produce cuando la información se adquiere de manera aislada, sin establecer relaciones claras con los saberes previos. En cambio, el aprendizaje significativo ocurre cuando el nuevo conocimiento se articula con ideas existentes, lo que favorece una mayor comprensión, retención y aplicación práctica en diferentes contextos (17). Un elemento central de esta teoría son los organizadores previos, entendidos como recursos introductorios que facilitan la comprensión de nuevos temas. Estos permiten preparar al estudiante

antes de abordar un contenido específico, funcionando como un puente entre el conocimiento previo y la información nueva. De esta manera, el aprendizaje se convierte en un proceso activo de construcción, integración y reorganización del conocimiento, favoreciendo una comprensión más sólida y aplicable a la práctica (16,17).

3.2.1 Correlación teoría del aprendizaje significativo con el servicio de urgencias HLP. La teoría del aprendizaje significativo de David Ausubel plantea que el aprendizaje se produce cuando la información nueva se vincula de manera sustancial, lógica y no arbitraria con los conocimientos previos de la persona. En el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, el personal asistencial cuenta con formación y experiencia en procedimientos. Sin embargo, durante la fase de valoración se identificó variabilidad en la adherencia completa a los protocolos institucionales, lo que evidencia la necesidad de fortalecer la aplicación sistemática de estos lineamientos.

Desde esta perspectiva, la intervención educativa propuesta no se orienta a enseñar contenidos completamente nuevos, sino a partir de los saberes y experiencias previas del personal para reforzar la correcta aplicación de las listas de chequeo y de los protocolos establecidos. Para ello, el uso de organizadores previos, material didáctico y revisión guiada de los pasos críticos de cada procedimiento permite conectar el conocimiento existente con los aspectos que requieren fortalecimiento en la práctica diaria.

El proceso de aprendizaje se evidencia mediante la revisión interactiva de las listas de chequeo, la identificación de oportunidades de mejora en pasos específicos y el refuerzo de normas relacionadas con la calidad y la seguridad de la atención. De esta manera, la capacitación favorece

una comprensión más consciente y significativa, facilitando la apropiación de los protocolos institucionales por parte del personal asistencial.

Finalmente, la aplicación de la teoría de Ausubel en el plan de mejora permite orientar la capacitación hacia un aprendizaje útil, contextualizado y aplicable al servicio de urgencias. Esto contribuye a mejorar la adherencia a los procedimientos estandarizados, fortalecer la técnica asistencial y consolidar prácticas seguras orientadas a la calidad de la atención. 3.3 Enfoque administrativo teoría de la gestión de la calidad total: Edwards Deming. La teoría de la Gestión de la Calidad Total, conocida como Total Quality Management —TQM— , propuesta por W. Edwards Deming, es un enfoque administrativo orientado al mejoramiento continuo de los procesos organizacionales. Este modelo plantea que la calidad no depende únicamente del cumplimiento de normas, sino de la capacidad de la organización para identificar fallas, reducir la variabilidad, prevenir errores y responder de manera efectiva a las necesidades de los usuarios. Para ello, promueve la participación de todos los integrantes de la institución, la toma de decisiones basada en datos, el liderazgo, la capacitación del talento humano y la estandarización de procesos como elementos esenciales para alcanzar resultados seguros, eficientes y sostenibles (18,19).

Desde esta perspectiva, Deming considera que la calidad debe entenderse como un proceso dinámico y permanente, orientado no solo a corregir problemas, sino principalmente a prevenirlos. En el ámbito de la salud, este enfoque resulta especialmente relevante, ya que los procesos asistenciales requieren organización, seguimiento y evaluación continua para disminuir riesgos y fortalecer la seguridad del paciente. Por esta razón, la Gestión de la Calidad Total ha sido

ampliamente aplicada en instituciones de salud, al permitir optimizar los procesos, mejorar los resultados y consolidar una cultura institucional centrada en la calidad de la atención (18,19). Uno de los aportes más representativos de Deming es el ciclo PHVA: Planear, Hacer, Verificar y Actuar, también reconocido como ciclo de mejora continua. Esta herramienta permite abordar los problemas institucionales de manera ordenada y sistemática. En la fase de planear, se identifican las necesidades o problemáticas y se diseñan estrategias de intervención; en la fase de hacer, se ejecutan las acciones propuestas; en la fase de verificar, se evalúan los resultados alcanzados; y en la fase de actuar, se realizan ajustes para corregir debilidades, fortalecer los aciertos y estandarizar las mejoras dentro del proceso (18,19).

En el contexto del servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, la teoría de Deming permite estructurar el plan de mejora dirigido al fortalecimiento de la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Este servicio, por su alta demanda, flujo constante de usuarios y necesidad de respuesta inmediata, requiere procesos claros, estandarizados y evaluables. Por ello, el ciclo PHVA permite organizar las acciones relacionadas con el control y seguimiento de pacientes con riesgo de fuga, así como fortalecer el uso de listas de chequeo y protocolos institucionales. 3.3.1 Correlación teoría de la gestión de la calidad total con el servicio de urgencias HLP. En la fase de planear, se realiza el diagnóstico situacional del servicio, identificando dificultades asociadas a la adherencia a protocolos, ausencia de lineamientos específicos y seguimiento de pacientes con riesgo de fuga. A partir de este análisis, se definen estrategias de mejora orientadas a la estandarización de procedimientos, implementación de listas de chequeo y fortalecimiento de la organización del cuidado.

En la fase de hacer, se ejecutan las acciones planteadas, como la capacitación del personal asistencial, la socialización de protocolos y la aplicación de herramientas de control que apoyen la práctica diaria del equipo de salud. Esta etapa busca que las estrategias diseñadas no queden solo como lineamientos escritos, sino que se integren de manera efectiva a la dinámica del servicio de urgencias.

En la fase de verificar, se realiza el seguimiento de las intervenciones implementadas, evaluando la adherencia a los protocolos, el diligenciamiento adecuado de las listas de chequeo y la identificación de eventos relacionados con la fuga de pacientes. Esta evaluación permite determinar si las acciones desarrolladas están generando impacto y, al mismo tiempo, identificar nuevas oportunidades de mejora.

Finalmente, en la fase de actuar, se establecen ajustes con base en los resultados obtenidos, con el fin de corregir las debilidades encontradas, fortalecer las acciones efectivas y estandarizar las mejoras dentro del servicio. De esta manera, el ciclo PHVA se convierte en una herramienta clave para sostener el mejoramiento continuo, evitando que la intervención sea una acción aislada o temporal.

En síntesis, la aplicación de la teoría de la Gestión de la Calidad Total en el servicio de urgencias permite orientar el plan de mejora hacia una cultura institucional basada en la seguridad del paciente, la organización de los procesos y la prevención de riesgos. Asimismo, contribuye a optimizar la atención, reducir fallas en la práctica asistencial y consolidar estrategias sostenibles para el mejoramiento continuo del servicio.

4. OBJETIVOS DEL TRABAJO

4.1 Objetivo general.

Formular un plan de mejora orientado al fortalecimiento de la seguridad y calidad en la atención del servicio de urgencias, basado en el análisis de los procesos asistenciales mediante herramientas cualitativas y cuantitativas.

4.2 Objetivos específicos

1. Evaluar el comportamiento de los indicadores institucionales y el cumplimiento de los

protocolos priorizados en el servicio de urgencias, mediante la aplicación de herramientas cualitativas y cuantitativas, para identificar situaciones relacionadas con la calidad y seguridad del paciente.

2. Analizar y priorizar las principales oportunidades de mejora identificadas en el servicio de

urgencias, relacionadas con la calidad y seguridad del paciente.

3. Estructurar estrategias de mejora orientadas al fortalecimiento de la seguridad del paciente, de

acuerdo con las necesidades priorizadas en el servicio de urgencias.

4. Ejecutar las estrategias educativas contempladas en el plan de mejora con el propósito de

fortalecer la calidad y seguridad de la atención al usuario en el servicio de urgencias, promoviendo la adherencia del personal asistencial a los lineamientos institucionales.

5. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCIÓN HOSPITAL LOCAL DE

PIEDECUESTA.

5.1 Historia institucional de la E.S.E hospital local de Piedecuesta. La Empresa Social del Estado Hospital Local de Piedecuesta es una entidad descentralizada del orden departamental, creada mediante el Decreto N° 0018 del 25 de enero de 2006, expedido por la Gobernación de Santander. Cuenta con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, y se encuentra adscrita a la Secretaría de Salud de Santander. Su propósito principal es prestar servicios de salud de baja complejidad, garantizando a la población una atención oportuna, equitativa y continua (20).

Como Empresa Social del Estado, la institución desarrolla sus funciones a partir de recursos públicos destinados a la prestación de servicios de salud. Su gestión se orienta al fortalecimiento de la accesibilidad, la oportunidad, la eficiencia y la calidad de la atención, procurando mantener la sostenibilidad institucional mediante el uso responsable de los recursos y el cumplimiento de su misión social con la comunidad (20).

Desde su creación, el Hospital Local de Piedecuesta ha enfocado su direccionamiento estratégico en la administración eficiente de sus recursos técnicos, humanos, financieros y administrativos. Para ello, se apoya en procesos de planeación presupuestal y gestión institucional que permiten priorizar las necesidades del servicio, cumplir los objetivos organizacionales, responder a las expectativas de los usuarios y fortalecer su rentabilidad social y económica (20). La institución ofrece servicios de salud acordes con su nivel de complejidad y con los lineamientos de la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud. Su atención se respalda en recursos

técnicos, científicos, humanos y financieros, orientados a brindar un cuidado integral, seguro, oportuno y humanizado a la población usuaria (20).

La población atendida incluye usuarios afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pertenecientes a los regímenes subsidiado, contributivo, especiales y particulares, así como personas vinculadas mediante Sisbén o listados censales. La prestación de los servicios se realiza bajo principios de igualdad, equidad y no discriminación, favoreciendo el acceso a la atención en salud para toda la comunidad (20).

En este sentido, la E.S.E. Hospital Local de Piedecuesta orienta su gestión hacia el mejoramiento continuo de los servicios, mediante el fortalecimiento de la infraestructura, la incorporación de tecnología, la optimización de los procesos institucionales y la promoción de una atención digna, segura y humanizada en beneficio de la población del municipio.

5.2 Organigrama.

Ilustración 1. Estructura organizacional del E.S.E Hospital Local de Piedecuesta.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 2. Ubicación geográfica E.S.E Hospital Local de Piedecuesta.

Fuente: Google maps. fecha de la búsqueda en la web E.S.E Hospital Local de Piedecuesta se encuentra ubicada en la carrera 5# 5-59 Piedecuesta/Santander.

5.3 Misión.

Satisfacer las necesidades de salud en la baja complejidad de forma integral y humanizada con talento humano calificado, que integra la práctica clínica y la educación hacía la seguridad del paciente con estándares superiores de calidad en la atención (20). 5.4 Visión.

Ser Hospital Referente en la Atención Primaria en el área metropolitana y prestar servicios de mediana complejidad logrando generar experiencias positivas a nuestros usuarios, colaboradores y demás actores del sistema de salud (20).

5.5 Propuesta de valor

Prestamos servicios de salud de manera integral, centrados en las personas como ser biopsicosocial, somos referente en el modelo de atención con altos estándares de calidad y seguridad del paciente gestionando el conocimiento e innovación (20).

5.6 Objetivos estratégicos.

1. Social: lograr el desarrollo sostenible de la institución generando impacto en cada uno de los

grupos de interés.

2. Cliente: fortalecer la prestación de los servicios asistenciales por medio de la satisfacción del

usuario y la integralidad con niveles superiores de complejidad.

3. Financiero: lograr la sostenibilidad y competitividad del hospital a través de una gestión

oportuna y efectiva de los recursos.

4. Procesos: niveles de excelencia en los procesos institucionales.

5. Aprendizaje y crecimiento: fortalecer los sistemas de información de la institución Mantener

el capital humano competente, comprometido y satisfecho en la institución. 5.7 Valores institucionales.

Tabla 1. Valores institucionales E.S.E Hospital Local de Piedecuesta. Honestidad Actuamos de manera correcta, sincera y transparente basados en la verdad con relación a los hechos y las personas (20).

Unidad hacia la excelencia Desarrollamos entre todos los miembros de nuestro Hospital, acciones concretas que mejoren constantemente el nivel de satisfacción de los usuarios, colaboradores y entidades que participan en el proceso de atención (20).

Motivación Mejoramos la calidad de vida de nuestros usuarios y colaboradores a través de una atención segura, profesional, humanizada y sostenible (20).

Amabilidad Buscamos lograr una experiencia positiva a los usuarios, colaboradores y entorno a través de un trato digno, afectuoso, cortés y agradable; obrando siempre con entrega y lealtad al servicio de nuestros usuarios (20).

Orientación Direccionamos los recursos en lograr un enfoque centrado en el usuario y su familia y el mejoramiento continuo de la calidad, con la participación activa de todos los integrantes del Hospital Local de Piedecuesta (20). Seguridad Trabajamos en la seguridad de nuestros usuarios y colaboradores identificando y gestionando en nuestro quehacer diario los riesgos derivados de la atención en salud (20).

Asertividad Tendremos la habilidad para expresar

sentimientos, opiniones y pensamientos en el momento oportuno de forma adecuada y sin negar los derechos de los demás (20). Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

5.8 Descripción del servicio de urgencias

Tabla 2. Descripción del talento humano de E.S.E Hospital Local de Piedecuesta.

CARGO

PERSONAL

Enfermeros profesionales

4

Enfermera en Triage y coordinadora del servicio de urgencias

1

Auxiliares de enfermería asistencial

15

Auxiliares de enfermería referencia y contrarreferencia

4

Médico general

7

Conductores ambulancia

5

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

5.9 Infraestructura y organización del servicio de urgencias

Se ejecutó la valoración del servicio de urgencias del HLP, donde se logra identificar la siguiente infraestructura.

Tabla 3. Infraestructura del servicio de urgencias.

ESTRUCTURA

CANTIDAD

ESTADO

Estación de enfermería

1

Apto Trabajo sucio

1

Apto

Cubículos hombres

4

Apto Cubículos mujeres

4

Apto Cubículos pediátricos

4

Apto Cuarto de lavado del paciente

1

Apto Cubículo para monitoreo fetal

1

Apto Baño

3

Apto Cuarto de sábanas

1

Apto Inyectología

1

Apto Consultorios

3

Apto Triage

1

Apto Sala de curaciones

1

Apto Sala de reanimación

1

Apto Trabajo limpio

1

Apto

● Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

5.10 Equipos médicos del servicio de urgencias

En el servicio de urgencias del E.S.E Hospital Local de Piedecuesta mediante la observación directa, se llevó a cabo la valoración e identificación se los siguientes equipos Tabla 4. Equipos médicos del servicio de urgencias. Insumo Cantidad Estado Electrocardiógrafos

2

Funcional Carro de paro

1

Funcional

Equipo de suturas

15

Funcional Carro de venopunción

2

Funcional Monitor de signo vitales

3

Funcional Ambu pediátrico

1

Funcional Ambu adulto

2

Funcional Peso

4

Funcional Peso pediátrico

1

Funcional Camillas

20

Funcional Sillas de ruedas

3

Funcional Doppler

1

Funcional Tococardiografo

1

Funcional Glucómetro

1

Funcional Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

5.11 Servicios del E.S.E hospital local de Piedecuesta

El Hospital Local de Piedecuesta (HLP) se caracteriza por tener una amplia oferta de servicios médicos y de salud, donde brindan una atención integral y especializada a la comunidad. En la siguiente tabla se evidencian los principales servicios ofrecidos por el hospital: Tabla 5. Servicios del E.S.E Hospital Local de Piedecuesta.

1. Hospitalización adultos

2. Hospitalización pediátrica

3. Enfermería

4. Medicina general

5. Nutrición y dietética

6. Odontología general

7. Psicología

8. Vacunación

9. Laboratorio clínico

10. Toma de muestras de laboratorio clínico

11. Servicio farmacéutico

12. Imágenes diagnósticas – ionizantes

13. Radiología odontológica

14. Toma de muestras de cuello uterino y ginecológicas

15. Atención del parto

16. Urgencias

17. Transporte asistencial básico

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

6. VALORACIÓN.

La valoración del servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta se realizó entre el 23 de enero y el 06 de febrero de 2026, con el propósito de identificar las condiciones, necesidades y oportunidades de mejora relacionadas con la dinámica asistencial y los procesos del servicio. Para ello, se emplearon diferentes estrategias de recolección de información, entre ellas la observación directa, entrevistas al personal asistencial y al jefe inmediato, aplicación de listas de chequeo institucionales, revisión de informes y análisis de datos suministrados por la coordinadora líder del servicio de urgencias.

Este proceso permitió obtener una visión más amplia del funcionamiento del servicio, reconocer aspectos relacionados con la organización del cuidado, el cumplimiento de lineamientos institucionales y la seguridad del paciente, así como identificar los principales hallazgos que orientaron la formulación del plan de mejora.

6.1 Entrevista.

Se realizó entrevista semiestructurada como herramienta de valoración cualitativa, con el fin de identificar problemáticas del servicio de urgencias desde la perspectiva de actores clave del proceso asistencial.

6.1.1 Entrevista N°1.

02/02/2026-Coordinadora del Servicio de Urgencias: Tatiana Andrea Silva Identificación del informante:

● Cargo: Enfermera jefe

● Experiencia: Ex Coordinadora del servicio de urgencias y líder del programa de

infecciones.

● Rol en la institución: jefe de enfermería asistencial y líder en el programa de infecciones

Objetivo de la entrevista:

Analizar, desde la experiencia y conocimiento de la enfermera jefe del servicio de urgencias, las problemáticas prioritarias y aspectos susceptibles de fortalecimiento en el funcionamiento del servicio, con el fin de sustentar la formulación de un plan de mejora orientado al fortalecimiento de la calidad de la atención.

Resultados relevantes:

De acuerdo con la entrevista realizada, se identificaron como principales necesidades del servicio:

1. Reforzamiento del protocolo de higiene de manos, especialmente los cinco momentos

establecidos por la OMS.

2. Implementación y aplicación sistemática de listas de chequeo en los procedimientos

realizados en el servicio.

3. Necesidad de fortalecer el seguimiento al cumplimiento de protocolos institucionales.

La entrevistada manifestó la importancia de fortalecer la aplicación y evaluación de las listas de chequeo existentes de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias, señalando que, aunque estas herramientas se encuentran establecidas institucionalmente, no se realiza seguimiento sistemático, lo cual limita evaluar la efectividad al cumplimiento del protocolo establecido, y puede aumentar el riesgo de incidentes, eventos adversos y eventos centinelas en la atención.

6.1.2 Entrevista N°2.

09/02/2026-Líder del Programa de Seguridad del Paciente: Adriana Pardo Identificación del informante:

● Cargo: Enfermera líder del Programa de Seguridad del Paciente

● Rol: monitoreo y gestión de riesgos a eventos adversos de usuarios.

Objetivo de la entrevista:

Identificar problemáticas relacionadas con la seguridad del paciente en el servicio de urgencias. Resultados relevantes:

Desde la perspectiva del programa de seguridad del paciente, se identificaron las siguientes problemáticas:

1. Debilidad en la identificación correcta del paciente:

○ No colocación de la manilla de identificación por parte del personal de enfermería al usuario.

○ Diligenciamiento tardío de rotulación del tablero de identificación del usuario.

○ Registro nulo de los pacientes que están ubicados en observación en el censo (tablero) del servicio de urgencias.

2. Errores en la administración de medicamentos:

○ Casos de administración de medicamentos al paciente incorrecto en el servicio de urgencias.

○ Administración duplicada del mismo medicamento al usuario

3. Riesgo institucional de fuga de pacientes (código 101), especialmente en usuarios con

intento suicida o consumo de SPA.

4. Baja cultura de reporte de eventos adversos, asociada a temor a sanción o falta de hábito

de reporte.

Las entrevistas realizadas permitieron identificar problemáticas relacionadas tanto con la seguridad del paciente como con el cumplimiento de protocolos asistenciales. Se evidencian fallas en la identificación correcta del paciente, aplicación de listas de chequeo y el hábito de reporte de incidentes y eventos adversos, las cuales representan riesgos potenciales para la calidad de la atención en el servicio de urgencias.

6.1.3 Entrevista N° 3.

16/02/2026-Ingeniero del área de calidad: Daniel Valderrama García Identificación del informante:

● Cargo: Ingeniero del área de calidad

● Rol: Seguimiento a indicadores institucionales, verificación del cumplimiento de

protocolos y apoyo en procesos de mejoramiento continuo.

Objetivo de la entrevista:

Identificar problemáticas relacionadas con área de calidad en el servicio de urgencias. Resultados relevantes:

Priorización de protocolos y listas de chequeo

● Es necesario identificar, en conjunto con la jefe Tatiana Silva (ex coordinadora del

servicio), los protocolos y listas de chequeo que presentan mayor debilidad en su

cumplimiento.

● La selección debe basarse en observaciones del servicio y en hallazgos relacionados con

la adherencia a lineamientos institucionales.

Estrategia de fortalecimiento

● Una vez priorizados los protocolos, se recomienda elaborar material educativo de

carácter didáctico que facilite la comprensión y aplicación de los mismos.

● El material debe ser claro, visual y práctico, favoreciendo la apropiación de los

lineamientos por parte del personal asistencial.

La entrevista permitió establecer que el plan de mejora debe articularse con el área de calidad institucional, priorizando aquellos protocolos que evidencian menor adherencia en el servicio de urgencias. Se destaca la pertinencia de fortalecer dichos lineamientos mediante herramientas pedagógicas que faciliten su aplicación en la práctica asistencial, contribuyendo al mejoramiento continuo de la calidad en la atención.

6.2 Análisis de la información de la base de datos.

En la fase de valoración se realizó el análisis de dos bases de datos extraídas del sistema GD correspondientes al mes de enero de 2026 del servicio de urgencias HLP: la base de datos de triage y la base de datos de remisiones. En la base de triage se evaluó el volumen de personas atendidas, su distribución según EPS y la clasificación asignada de acuerdo con el nivel de priorización, con el fin de caracterizar la demanda y el perfil de riesgo clínico. En la base de remisiones se analizó el total de remisiones efectuadas en el periodo, las especialidades involucradas, la EPS de afiliación y las instituciones receptoras, incluyendo su nivel de complejidad, lo que permitió

valorar la dinámica de referencia y la capacidad resolutiva institucional durante el mes analizado.

6.3 Análisis de la información de la base de datos de triage enero 2026 del servicio de

urgencias HLP.

Total, de pacientes atendidos: 1.931 usuarios Tabla 6. Distribución de usuarios del servicio de urgencias por género. Género Número Porcentaje aproximado Femenino

1.048

54%

Masculino

883

46%

Fuente: Base de datos GDI HLP.

Durante el mes de enero de 2026 se registraron 1.931 atenciones en el servicio de urgencias. La distribución por género evidenció una proporción relativamente equilibrada, con 1.048 pacientes femeninas (54%) y 883 pacientes masculinos (46%).

La caracterización demográfica por género muestra una distribución proporcional entre mujeres y hombres, sin diferencias estadísticamente relevantes en la demanda asistencial durante el periodo evaluado.

Tabla 7. EPS de los usuarios atendidos en urgencias HLP.

EPS

Número de pacientes Porcentaje

NUEVA EPS S. A

1.301

67,3%

SANITAS

201

10,4%

SALUD TOTAL

97

5%

COOSALUD

71

3,7%

Secretaría de Salud Santander

56

2,9%

Particulares

32

1,7%

SURA

30

1,6%

Fundación Salud Mía

28

1,4%

Famisanar

26

1,3%

Previsora

9

0,5%

Fuente: Base de datos GDI HLP (10).

En relación con la distribución por entidad promotora de salud (EPS), se evidenció una marcada concentración de la atención en una sola administradora. Durante el mes de enero de 2026, de los 1.931 pacientes atendidos en el servicio de urgencias, 1.301 corresponden a NUEVA EPS, representando aproximadamente el 67% del total de atenciones.

Las demás EPS presentaron una participación significativamente menor, entre ellas SANITAS (201 atenciones), SALUD TOTAL (97), COOSALUD (71) y Secretaría de Salud de Santander (56), mientras que otras administradoras y atención a particulares representan porcentajes inferiores al 5% cada una.

Esta distribución evidencia una alta dependencia del servicio de urgencias respecto a una única entidad aseguradora, lo que puede reflejar características demográficas y de aseguramiento propias del área de influencia del hospital. Asimismo, muestra que la población usuaria atendida pertenece mayoritariamente a un mismo régimen o grupo asegurador, lo cual define el perfil administrativo y financiero predominante en el servicio.

Tabla 8. Distribución de usuarios por clasificación de triage.

Nivel Número Porcentaje Triage I

14

0,7%

Triage II

36

1,9%

Triage III

417

21,6%

Triage IV

697

36,1%

Triage V

767

39,7%

Fuente: Base de datos GDI HLP La distribución porcentual por clasificación de triage demuestra una marcada concentración en los niveles de menor severidad clínica (Triage II54I, IV y V), los cuales representan el 97,4% de la demanda total. En contraste, los niveles I y II, que corresponden a emergencias y urgencias de alta complejidad, constituyen menos del 3% de los casos atendidos.

6.4 Análisis de base de datos de remisiones enero 2026

Total, de remisiones registradas: 125 pacientes remitidos. Fórmula: Total de pacientes atendidos = 467/ total de pacientes remitidos = 125 = 26.7% Tabla 9. Clasificación de instituciones receptoras por nivel de complejidad.

INSTITUCIÓN

NÚMERO

%

NIVEL DE

COMPLEJIDAD

Hospital de Florida

32

25,6%

II Nivel Hospital Universitario de Santander

28

22,4%

III Nivel

FOSCAL

12

9,6%

III Nivel Los Comuneros

11

8,8%

III Nivel

FCV – HIC

9

7,2%

IV Nivel Clínica Chicamocha

8

6,4%

III Nivel Clínica Bucaramanga

4

3,2%

III Nivel Clínica Piedecuesta

4

3,2%

II Nivel Clínica San Luis

3

2,4%

III Nivel

Hospital Local del Norte

3

2,4%

II Nivel Alta voluntaria

2

1,6%

NO APLICA

Sanidad Militar

1

0,8%

III Nivel Funes

1

0,8%

III Nivel IPS Niños de Papel

1

0,8%

II Nivel Gestionar

1

0,8 %

II Nivel Fuente: Base de datos GDI HLP Del total de 125 remisiones realizadas en enero de 2026, se evidencia que la mayor proporción fue dirigida a instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad, destacándose el Hospital de Florida (24,8%) y el Hospital Universitario de Santander (19,2%). Las remisiones a instituciones de cuarto nivel, como la Fundación Cardiovascular de Colombia – HIC, representaron el 7,2% del total (sumando FCV-HIC y HIC), lo que indica la necesidad ocasional de atención altamente especializada.

Esta distribución confirma que el hospital de origen, al ser de primer nivel de complejidad, depende de manera significativa de la red de referencia para la continuidad del manejo especializado.

Tabla 10. Remisiones por especialidad.

ESPECIALIDAD

NÚMERO

PORCENTAJE

Medicina Interna

49

39,2%

Cirugía General

20

16%

Ortopedia

12

9,6%

Pediatría

11

8,8%

Ginecología y Obstetricia

9

7,2%

Neurología

6

4,8%

Neurocirugía

5

4%

Cirugía Plástica

3

2,4%

Cardiología

2

1,6%

Psiquiatría

2

1,6%

Oncología

1

0,8%

Hematología

1

0,8%

Urología

1

0,8%

Gastroenterología

1

0,8%

Neurorradiología

1

0,8%

Cirugía Maxilofacial

1

0,8%

Fuente: Base de datos GDI HLP La mayor proporción de remisiones se dirigió a Medicina Interna (39,2%), seguida de Cirugía General (16%) y Ortopedia (9,6%).

Se evidenció también remisión hacia especialidades altamente específicas como Cardiología, Oncología, Hematología, Gastroenterología y Cirugía Maxilofacial, aunque con baja frecuencia individual (≤1,6%), lo que refleja la necesidad ocasional de manejo altamente especializado no disponible en el primer nivel de atención.

6.5 Revisión y análisis de indicadores institucionales.

Para la fase de valoración se seleccionaron indicadores relacionados con la proporción de reingresos hospitalarios en el servicio de urgencias y la tasa de incidentes por administración de

medicamentos, considerando su relevancia en el análisis del desempeño asistencial y en la evaluación de la calidad de la atención. Estos indicadores permiten examinar aspectos fundamentales del proceso de atención, tales como la continuidad del cuidado, la efectividad de las intervenciones realizadas y el cumplimiento de prácticas seguras en procedimientos críticos.

6.5.1 Proporción de reingresos hospitalarios en el servicio de urgencias

El indicador mide el porcentaje de pacientes que reingresan al servicio de urgencias en un periodo menor a 72 horas. La meta institucional establecida es 0%, dado que el comportamiento esperado es decreciente. FÓRMULA: # de usuarios que reingresan al servicio de urgencias / Total de usuarios atendidos en el servicio de urgencias Gráfico 1. Comportamiento trimestral del indicador de reingresos hospitalarios – Año 2025.

Fuente: Datos obtenidos de la base de datos indicadores de urgencias HLP Durante el año 2025, el indicador de proporción de reingresos hospitalarios en el servicio de urgencias presentó valores superiores a la meta institucional establecida en 0%, evidenciando la ocurrencia de reingresos en un periodo menor a 72 horas.

Aunque los porcentajes registrados fueron bajos durante los diferentes trimestres, no se alcanzó

el cumplimiento de la meta institucional. Este comportamiento refleja la necesidad de fortalecer la continuidad del manejo inicial y los procesos asistenciales, con el fin de disminuir la probabilidad de reingresos tempranos.

6.5.2 Indicador de complicaciones del usuario en el servicio

El indicador mide el porcentaje de usuarios que presentan complicaciones durante la atención en el servicio de urgencias, en relación con el total de pacientes atendidos en el periodo evaluado. La meta institucional establecida es <10%, considerando que el comportamiento esperado del indicador es decreciente, orientado a la reducción de eventos y al fortalecimiento de la seguridad del paciente.

FÓRMULA: # de usuarios que presentan complicaciones en la prestación del servicio de urgencias / Total de usuarios que ingresan al servicio de urgencias Gráfico 2. Comportamiento trimestral del indicador de complicaciones del usuario – Año 2025.

Fuente: Base de datos indicadores de urgencias HLP El comportamiento del indicador mostró variaciones leves entre trimestres, manteniéndose en un rango inferior al 0,2%, muy por debajo de la meta institucional establecida en 10%. Se evidencia

estabilidad en la proporción de complicaciones reportadas durante el año 2025.

6.5.3 Tasa de incidentes por administración de medicamentos

El indicador mide el porcentaje de incidentes relacionados con la administración de medicamentos en el servicio de urgencias, en relación con el total de usuarios atendidos en el periodo evaluado. La meta institucional establecida es 0%, dado que el comportamiento esperado del indicador es decreciente y orientado a la reducción total de eventos asociados a errores en la medicación. FÓRMULA: Número de eventos en la administración de medicamentos / usuarios atendidos por urgencias Gráfico 3. Comportamiento mensual del indicador tasa de incidentes por administración de medicamentos – Año 2025.

Fuente: Base de datos indicadores de seguridad del paciente El indicador de tasa de incidentes por administración de medicamentos presentó eventos aislados durante los meses de febrero (0,123%), junio (0,073%) y agosto (0,114%), mientras que en los demás meses no se reportaron incidentes.

La variación en los porcentajes responde al cambio en el denominador mensual (número de atenciones realizadas), evidenciando que la tasa depende no solo del número de eventos sino del volumen total de usuarios atendidos en cada periodo.

6.6 Análisis del cumplimiento de Listas de chequeo

Como parte del proceso de valoración del servicio de urgencias, se empleó la lista de chequeo como instrumento estructurado de evaluación, con el propósito de medir el nivel de adherencia del personal asistencial a los protocolos institucionales vigentes. La lista de chequeo constituye una herramienta objetiva que permite verificar, mediante observación directa, el cumplimiento de criterios previamente establecidos en un procedimiento, reduciendo la subjetividad en la evaluación y facilitando la identificación de oportunidades de mejora.

En el presente trabajo se aplicaron listas de chequeo institucionales correspondientes a:

● Protocolo de venopunción (Código GUR-F-49).

● Protocolo de lavado de manos (Código GUR-F-25).

6.6.1 Lista de chequeo – Protocolo de Venopunción

Con el propósito de valorar el cumplimiento del procedimiento institucional de venopunción en el servicio de urgencias, se aplicó la lista de chequeo institucional del protocolo de venopunción (Código GUR-F-49), instrumento estandarizado adoptado por la institución para la verificación objetiva del procedimiento.

Población evaluada: Se evaluaron 15 funcionarios del servicio de urgencias, entre auxiliares y profesionales de enfermería, durante la ejecución habitual del procedimiento. Metodología: La evaluación se realizó mediante observación directa estructurada, previamente informada al personal, durante la práctica asistencial real.

Total, de procedimientos evaluados: 15- Total de ítems por lista: 25 Total, de ítems evaluados: 15 procedimientos × 25 ítems = 375 ítems Ítems cumplidos (según consolidado observado): 280 Cada ítem fue calificado como:

● Cumple

● No cumple

● No aplicaEl cálculo de adherencia se realizó utilizando la fórmula:

Adherencia (%) = ítems cumplidos/ ítems evaluados * 100 Adherencia (%) = 280/375 = 74,7% Adherencia global al protocolo de venopunción: 74,7% Finalidad: La aplicación de este instrumento permitió establecer una línea base diagnóstica sobre el nivel de adherencia al protocolo institucional y detectar oportunidades de mejora en la ejecución del procedimiento.

6.6.2 Lista de chequeo – Protocolo de Lavado de Manos

Para evaluar la adherencia al protocolo institucional de higiene de manos, se aplicó la lista de chequeo institucional del protocolo de lavado de manos (Código GUR-F-25). Población evaluada: Se evaluaron 15 funcionarios del servicio de urgencias, incluyendo auxiliares y profesionales de enfermería.

Metodología: La evaluación se realizó mediante observación directa estructurada, previamente informada, durante la atención habitual en el servicio. Se evaluaron los ítems comprendidos entre el 1 y el 19 del instrumento

Total, de funcionarios evaluados: 15 Ítems evaluados por funcionario: 19 Total, de ítems evaluados: 15 funcionarios x 19 ítems:285 ítems Ítems cumplidos (según consolidado observado): 230 Cada ítem fue calificado como:

● Cumple

● No cumple

El porcentaje de adherencia se calculó con base en los ítems aplicables evaluados. Adherencia (%) = ítems cumplidos/ ítems evaluados * 100 Adherencia (%) = 230/285 = 74,7% Adherencia global al protocolo de lavado de manos: 80,7% Finalidad: La aplicación del instrumento permitió identificar el nivel de cumplimiento del protocolo de higiene de manos y establecer oportunidades de fortalecimiento en prácticas relacionadas con la seguridad del paciente.

Resultados de la aplicación de listas de chequeo: La aplicación de la lista de chequeo institucional del protocolo de venopunción evidenció una adherencia global del 74,7%, lo que indica un cumplimiento moderado del procedimiento y la existencia de oportunidades de fortalecimiento en aspectos relacionados con la técnica aséptica y el cumplimiento riguroso de medidas de bioseguridad.

Por su parte, la evaluación del protocolo de lavado de manos mostró una adherencia global del 80,7%, evidenciando un cumplimiento general adecuado del procedimiento. No obstante, se observó mayor adherencia en el momento “antes del contacto con el paciente”, mientras que el

menor cumplimiento se registró en el momento “después del riesgo de exposición a fluidos”, evidenciándose variabilidad en la aplicación completa de los cinco momentos establecidos por la Organización Mundial de la Salud, así como en algunos pasos técnicos relacionados con la duración y técnica correcta del procedimiento.

6.7 Herramienta de valoración: Observación directa

Durante la fase de valoración, a través de observación directa realizada en diferentes días del periodo evaluado, se identificó la falta de disponibilidad de toallas de papel en los puntos de higiene de manos del servicio de urgencias. Como medida alterna, el personal utilizaba sábanas hospitalarias para el secado de manos, práctica que no cumple con los estándares establecidos para la adecuada higiene de manos y podría comprometer las condiciones de bioseguridad en el servicio.

Ilustración 3. Evidencia fotográfica de falta de insumos (toallas de papel).

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

7. DIAGNÓSTICO

Posterior a la fase de valoración, se procedió a realizar el diagnóstico del servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Local de Piedecuesta con el fin de analizar de manera integral su situación actual. Para ello, se tomó como insumo la información obtenida mediante la revisión de indicadores, la aplicación de listas de chequeo y las entrevistas realizadas al personal del servicio. Con el propósito de organizar y estructurar esta información, se aplicará la matriz FODA como herramienta de análisis estratégico, la cual permitirá identificar los factores internos y externos que inciden en el desempeño del servicio y orientar la formulación de estrategias de mejora.

7.1 DOFA

Tabla 11. Matriz FODA-Servicio urgencias HLP.

FORTALEZAS

OPORTUNIDADES

● Existencia de protocolos institucionales

estandarizados actualizados

● Equipos

biomédicos funcionales y disponibles.

● Presencia del Programa y política de

Seguridad del Paciente.

● Convenio docencia–servicio con la UNAB

que permite intervenciones académicas.

● Red de referencia y contrarreferencia con

hospitales de mayor nivel

● Alta demanda de usuarios que permite

medir y evaluar continuamente los procesos

DEBILIDADES

AMENAZAS

● Falta de la aplicación de evaluaciones

periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes.

● falla en la identificación y señalización

● Alta demanda de pacientes clasificados

como Triage IV y V que genera congestión del servicio.

● Condiciones

socioeconómicas de la

oportuna de riesgos clínicos en el Sistema institucional GD durante la atención en el servicio de urgencias

● Falta de estandarización en los controles

de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de protocolo institucional

● Cultura débil de reporte de eventos

adversos

● Baja

adherencia al protocolo de identificación del usuario

● Baja adherencia de los cinco momentos

del lavado de manos establecidos por la

OMS

● Falta de gestión para el suministro de

insumos para la realización del lavado de manos correctamente población atendida.

● Condiciones de inseguridad en el entorno

cercano a la institución.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

7.2 Identificación de los problemas

Mediante la aplicación de la matriz FODA se realizó un análisis del servicio de urgencias, permitiendo identificar los factores internos y externos que influyen en su desempeño. En la siguiente tabla se consolidan los problemas identificados, los cuales serán analizados y priorizados según su impacto y nivel de criticidad.

Tabla 12. Problemas identificados en el servicio de urgencias del HLP.

1

Falta de la aplicación de evaluaciones periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes.

2

Falla en la identificación y señalización oportuna de riesgos clínicos en el Sistema institucional GD durante la atención en el servicio de urgencias

3

Falta de estandarización en los controles de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de protocolo institucional

4

Cultura débil de reporte de eventos adversos

5

Baja adherencia al protocolo de identificación del usuario.

6

Baja adherencia de los cinco momentos del lavado establecidos por la OMS

7

Falta de gestión para el suministro de insumos para la realización del lavado de manos correctamente Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

8. PLANEACIÓN

8.1 Priorización

8.1.1 Matriz de riesgo, costo, volumen

Con el fin de establecer un orden de intervención frente a las problemáticas identificadas en el servicio de urgencias, se aplicó el método de priorización institucional basado en los criterios de Riesgo, Costo y Volumen, herramienta adoptada por el Hospital Local de Piedecuesta para la gestión de oportunidades de mejora. Este método permite valorar cada problema según el nivel de riesgo al que se exponen los usuarios y la institución, el impacto económico derivado de su no intervención y el alcance o cobertura del mejoramiento. La evaluación se realiza mediante una escala de calificación de 1 a 5 en cada criterio, cuyos valores se multiplican para obtener un puntaje total que orienta la priorización y toma de decisiones.

Ilustración 4. Ejemplo de priorización de las oportunidades de mejora.

Fuente: Lineamientos de la oficina de calidad del HLP 8.1.2 Correlación de priorización HLP.

Tabla 13. Problemas priorizados – Matriz riesgo, costo, volumen.

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

PROBLEMA

RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL

Falta de la aplicación de evaluaciones periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes.

5

5

5

125

Falla en los controles de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de lineamientos institucionales definidos.

5

5

5

125

Falla en la identificación y señalización oportuna de riesgos clínicos en el Sistema institucional GD durante la atención en el servicio de urgencias

5

3

5

75

Cultura débil de reporte de eventos adversos

5

3

3

45

Baja adherencia al protocolo de identificación del usuario

3

4

5

60

Baja adherencia de los cinco momentos del lavado establecidos por la OMS

4

4

4

64

Falta de gestión para el suministro de insumos para la realización del lavado de manos correctamente

9.PLAN DE MEJORA

9.1 Objetivo general

Desarrollar un plan de mejora mediante la estandarización de listas de chequeo y formulación de un protocolo para pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta para el fortalecimiento de la gestión del riesgo durante el primer semestre del año

2026.

9.2 Objetivos Específicos

• Documentar el protocolo institucional para la identificación y abordaje de pacientes con riesgo

de fuga en el servicio de urgencias.

• Estandarizar el proceso de aplicación de listas de chequeo, con el propósito de establecer una

línea base que permita medir la adherencia a los lineamientos institucionales 9.3 Necesidad 1.

Tabla 14. Necesidad 1.

Problema Ausencia de la aplicación de evaluaciones periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes. Objetivo Fortalecer el proceso de aplicación periódica de las listas de chequeo de los protocolos institucionales en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, mediante su uso y el seguimiento continuo de su cumplimiento.

Meta Lograr que el 70% del personal asistencial de enfermería del Servicio de Urgencias demuestre cumplimiento adecuado de las listas de

chequeo en las auditorías de observación directa, durante el primer semestre del año.

ACTIVIDADES

INDICADORES

MEDIOS DE VERIFICACIÓN

1. Aplicar las listas de chequeo

priorizadas con el fin de establecer la línea base del nivel de adherencia en el servicio de urgencias. Número de listas de chequeo diligenciadas correctamente / Total de listas evaluadas ×

100

Lista de chequeo diligenciada. Registro de observación directa.

2. Analizar

los resultados obtenidos en la evaluación de las listas de chequeo para identificar oportunidades de mejora en su aplicación. Número de informes elaborados / Total de informes definidos ×

100

Tabla o resumen estadístico de resultados de auditoría.

3. Identificar

estrategias educativas para el personal asistencial en el servicio de urgencias Listado de estrategias Artículos científicos revisados.

4. Elaboración

de material educativo de apoyo y estrategias educativas a los protocolos seleccionados Número de materiales y estrategias elaboradas / Total de materiales y Material educativo elaborado Archivo digital o físico del material.

estrategias definidas × 100

5. Socialización

de los protocolos según las estrategias educativas seleccionadas Número de asistentes a la socialización / Total del personal del servicio × 100 Lista de asistencia firmada. Registro fotográfico

6. Evaluación por medio de

una nueva auditoría para comparar resultados con la línea base.

Número de listas de chequeo diligenciadas correctamente / Total de listas evaluadas ×

100

•Lista de chequeo aplicada en la segunda medición •Informe comparativo (línea base vs. seguimiento)

7. Realizar envío de informe

comparativo a los correos institucionales al servicio de calidad y seguridad del paciente Informe en archivo digital Evidencia de envió al correo electrónico Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

9.4 Necesidad 2

Tabla 15. Necesidad 2. Problema Falla en los controles de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de lineamientos institucionales definidos.

Objetivo Consolidar el protocolo institucional para la identificación y control de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias, mediante su revisión y ajuste operativo, con el fin de fortalecer su implementación en el servicio. Meta Actualizar el 100% del protocolo institucional para la identificación y control de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias durante el primer semestre de 2026.

ACTIVIDADES

INDICADORES

MEDIOS DE VERIFICACIÓN

1. Realizar revisión técnica de

literatura y normatividad vigente relacionada con la gestión del riesgo de fuga en servicios hospitalarios. Informe de revisión técnica elaborado con mínimo

5

fuentes normativas y/o científicas pertinentes Documento de revisión bibliográfica.

2. Realizar análisis retrospectivo

de eventos o situaciones relacionadas con intento o fuga de pacientes en el servicio Número de eventos analizados / Número de eventos identificados en el período evaluado ×

100.

•Informe de análisis retrospectivo.

•Acta de revisión de casos

3. Elaborar

la estructura y contenido del protocolo final Documento versión

1 del protocolo

Archivo de Word del documento

para la gestión de pacientes con riesgo de fuga.

4. Realizar reunión técnica de

validación del borrador del protocolo con la líder de seguridad del paciente y coordinación de enfermería Acta de validación técnica elaborada y firmada Acta de reunión firmada.

5. Realizar

simulacro de la aplicación del protocolo para evaluar su viabilidad operativa en el servicio de urgencias, bajo supervisión del equipo de enfermería.

Prueba controlada del protocolo ejecutado con evaluación documentada de hallazgo Informe de hallazgos. Lista de asistencia del equipo evaluador

6. Ajustar

el protocolo institucional de acuerdo con las observaciones derivadas de la validación técnica y la prueba controlada Versión final del protocolo ajustada Documento versión final del protocolo.

7. Presentar

el protocolo institucional ante el área de calidad para su revisión y aprobación Protocolo radicado ante el área de calidad Constancia de radicación o correo institucional.

8. Diseñar

flujograma institucional de actuación ante paciente con riesgo de fuga en el servicio de urgencias Flujograma diseñado y ubicado en punto estratégico del servicio •Copia digital del flujograma. •Registro fotográfico de su ubicación en el servicio. Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES GENERALES.

Tabla 16. Cronograma general de actividades generales. Cronograma de Actividades Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Semanas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

2

3

4 1 2

3

4

Semana de inducción

Inicio de práctica

Inicio de valoración

Inicio de etapa de diagnóstico

Inicio de etapa de priorización

Elaboración del plan de mejora

Socialización del plan de mejora

Aplicar las listas de chequeo priorizadas con el fin de establecer la línea base del nivel de adherencia en el servicio de urgencias.

Analizar los resultados obtenidos en la evaluación de las listas de chequeo para identificar oportunidades de mejora en su aplicación.

Realizar revisión

técnica de literatura y normatividad vigente relacionada con la gestión del riesgo de fuga en servicios hospitalarios.

Realizar análisis retrospectivo de eventos o situaciones relacionadas con intento o fuga de pacientes en el servicio

Identificar estrategias educativas

para el personal asistencial en el servicio de urgencias Elaboración de material educativo de apoyo y estrategias educativas a los protocolos seleccionados

Elaborar la estructura y contenido del protocolo final para la gestión de pacientes con riesgo de fuga.

Realizar reunión técnica de validación del protocolo con la líder de seguridad del paciente y coordinación de enfermería

Realizar simulacro de la aplicación del protocolo para evaluar su viabilidad operativa en el servicio de urgencias, bajo supervisión del equipo de enfermería.

Recorrido por el área de sala de partos

Presentar el protocolo institucional ante el área de calidad para su revisión y aprobación

Realizar envío de informe comparativo a los correos institucionales al servicio de calidad y seguridad del paciente

Diseñar flujograma institucional de actuación

ante paciente con riesgo de fuga en el servicio de urgencias Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

11. RESULTADOS

11.1 Correlación con las guías de la RNAO. Tabla 17. Correlación guías de práctica basada en la evidencia.

GUÍA

RECOMENDACIÓN

ACTIVIDAD APLICADA

“PREVENCIÓN Y GESTIÓN

DE LA VIOLENCIA EN EL

LUGAR DE TRABAJO”

Recomendación 1.2: Las enfermeras deben realizar una evaluación continua del riesgo de violencia, considerando factores individuales, situacionales y ambientales que puedan afectar la seguridad. (21) Actividad #2:

Análisis retrospectivo de eventos o situaciones relacionadas con intento de fuga de pacientes en el servicio.

NECESIDAD #2

Recomendación 2.6: Las organizaciones deben establecer políticas, protocolos y procedimientos claros para la prevención y manejo de situaciones que comprometan la seguridad en el entorno de atención.

(21)

Actividad #3: Elaboración del protocolo institucional para el riesgo de fuga en el servicio de urgencias.

NECESIDAD #2

Recomendación 2.4: Se recomienda implementar Actividad #5: Socialización de protocolos y

“EDUCACIÓN

EN LA

PRÁCTICA

DE

ENFERMERÍA”

estrategias educativas que promuevan la integración del conocimiento teórico en la práctica clínica, favoreciendo la toma de decisiones seguras. (22) fortalecimiento del uso de listas de chequeo como herramienta de práctica clínica.

NECESIDAD #1

Recomendación 2.6: Las organizaciones deben fomentar procesos de acompañamiento, retroalimentación y evaluación del aprendizaje, con el fin de fortalecer la calidad de la práctica clínica. (22) Actividad #6: Evaluación mediante auditorías y retroalimentación sobre el uso de listas de chequeo en el servicio.

NECESIDAD #1

“DESARROLLO

Y

MANTENIMIENTO

DEL

LIDERAZGO

DE

ENFERMERÍA”

Recomendación 3.1: Las organizaciones deben fomentar el desarrollo del liderazgo en enfermería, promoviendo la toma de decisiones informadas, la gestión del cambio y la implementación de Actividad: Implementación de listas de chequeo y desarrollo del protocolo institucional de riesgo de fuga en el servicio de urgencias.

NECESIDAD #1 Y 2

prácticas basadas en evidencia. (23) Recomendación 3.3:

Aplicación del protocolo de riesgo de fuga y fortalecimiento de la adherencia a listas de chequeo como estrategia de seguridad del paciente.

(23)

Actividad: Aplicación del protocolo de riesgo de fuga y fortalecimiento de la adherencia a listas de chequeo como estrategia de seguridad del paciente.

NECESIDAD # 1Y 2

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.2 Necesidad 1.

Tabla 18. Resultados necesidad 1.

NECESIDAD 1

Problema: Ausencia de la aplicación de evaluaciones periódicas mediante listas de chequeo de los protocolos institucionales existentes. Objetivo: Fortalecer el proceso de aplicación periódica de las listas de chequeo de los protocolos institucionales en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, mediante su uso y el seguimiento continuo de su cumplimiento. Meta: Lograr que el 70% del personal asistencial de enfermería del Servicio de Urgencias demuestre cumplimiento adecuado de las listas de chequeo en las auditorías de observación directa, durante el primer semestre del año Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

11.2.1 Necesidad 1: Actividad 1.

Tabla 19. Necesidad 1: Actividad 1: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Aplicar las listas de chequeo priorizadas con el fin de establecer la línea base del nivel de adherencia en el servicio de urgencias.

Número de listas de chequeo diligenciadas correctamente / Total de listas evaluadas × 100 Lista de chequeo diligenciada.

Registro de observación directa.

Se desarrolló la aplicación de las listas de chequeo priorizadas en el servicio de urgencias, correspondientes a los protocolos de venopunción, prevención de lesiones por presión, identificación del usuario, lavado de manos y comunicación efectiva. Esta actividad permitió establecer una línea base del nivel de adherencia del personal asistencial frente al cumplimiento de prácticas seguras durante la atención. A partir de los resultados obtenidos, fue posible valorar el grado de cumplimiento de los criterios definidos en cada protocolo institucional e identificar fortalezas, brechas y oportunidades de mejora en los procesos asistenciales. De esta manera, la actividad aportó información objetiva para orientar acciones de retroalimentación, seguimiento y fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente en el servicio.

Ilustración 5. Listas de chequeó diligenciadas.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 6. Evidencia fotográfica aplicación listas de chequeó.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.2.2 Necesidad 1: Actividad 2.

Tabla 20. Necesidad 1: Actividad 2: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación

Analizar los resultados obtenidos en la evaluación de las listas de chequeo para identificar oportunidades de mejora en su aplicación.

Número de informes elaborados / Total de informes definidos × 100 Tabla o resumen estadístico de resultados de auditoría.

Se efectuó el análisis de la información obtenida durante la aplicación de las listas de chequeo priorizadas en el servicio de urgencias, relacionadas con los protocolos de comunicación efectiva, identificación del usuario, lavado de manos, venopunción y prevención de lesiones por presión. A partir de la consolidación de los datos recolectados, se elaboró un informe de auditoría que permitió establecer el nivel de adherencia del personal asistencial frente al cumplimiento de los criterios definidos en cada protocolo institucional.

Los resultados evidenciaron variaciones en los porcentajes de cumplimiento entre las listas evaluadas. Los mayores niveles de adherencia se observaron en prevención de lesiones por presión y comunicación efectiva, mientras que las principales oportunidades de mejora se identificaron en identificación del usuario y en algunos criterios relacionados con el procedimiento de venopunción. Este análisis permitió reconocer fortalezas en la ejecución de prácticas seguras, así como aspectos que requieren intervención mediante estrategias de retroalimentación, educación continua y seguimiento institucional. En la lista de comunicación efectiva se obtuvo una adherencia general del 84,7%, lo que refleja un cumplimiento favorable de los criterios evaluados. Sin embargo, la presencia de

40 ítems no cumplidos indica la necesidad de continuar fortaleciendo la estandarización

de la comunicación durante la atención. Por su parte, la lista de identificación del usuario

presentó una adherencia del 78,3%, siendo el resultado más bajo entre las listas analizadas, lo cual representa una oportunidad de mejora prioritaria, debido a que la correcta identificación del paciente constituye una barrera esencial para la prevención de eventos adversos.

En cuanto al lavado de manos, se alcanzó una adherencia general del 81,5%, considerada aceptable; no obstante, los 81 ítems no cumplidos evidencian la necesidad de reforzar esta práctica como medida fundamental para la prevención de infecciones y la seguridad del paciente. En la lista de venopunción se obtuvo una adherencia del 84,0%; aunque el resultado global fue favorable, la diferencia observada entre auxiliares y jefes de enfermería sugiere la importancia de unificar criterios técnicos y fortalecer la adherencia al protocolo institucional.

Finalmente, la lista de prevención de lesiones por presión presentó la adherencia más alta, con un 86,3%, lo que evidencia fortalezas en la aplicación de medidas preventivas. Sin embargo, los 37 ítems no cumplidos señalan la necesidad de mantener acciones de seguimiento y retroalimentación, con el fin de consolidar prácticas seguras, sostenibles y alineadas con la gestión del riesgo en el servicio de urgencias. Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.2.3 Necesidad 1: Actividad 3.

Tabla 21. Necesidad 1: Actividad 3: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Identificar estrategias educativas para el personal asistencial en el servicio de urgencias.

Listado de estrategias Artículos científicos revisados.

Se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada en bases de datos científicas como PubMed, Google Scholar, Scopus y repositorios institucionales, con el propósito de identificar estrategias educativas que fortalecieran la aplicación de los protocolos institucionales en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta.

La revisión se centró en estudios que abordaran el uso de recursos visuales, como carteles, folletos, pósteres e infografías, además de simulaciones clínicas y estrategias dinámicas de aprendizaje dirigidas al personal asistencial. Estas herramientas se consideraron pertinentes porque facilitan la comprensión, recordación y aplicación de los protocolos en la práctica diaria. Como resultado, se identificaron 25 artículos científicos relacionados con estrategias educativas visuales y simulación clínica en contextos hospitalarios, de los cuales se seleccionaron 5 estudios clave por su pertinencia temática, actualidad, disponibilidad de información y aplicabilidad al contexto institucional.

Los estudios revisados evidencian que la implementación de materiales visuales en áreas estratégicas, junto con folletos educativos, videos, infografías y simulaciones clínicas, favorece la adherencia a los protocolos institucionales. Asimismo, resaltan la importancia de complementar estas estrategias con auditorías periódicas y retroalimentación continua, como mecanismos para fortalecer la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Tabla 22. Pregunta PICO.

P Personal asistencial en el servicio de urgencias (en hospitales) I Estrategias educativas para la mejora de la aplicación de protocolos institucionales C Ausencia de estrategias educativas o herramientas de capacitación para el cumplimiento de protocolos O Mejora en la implementación de protocolos y en la seguridad del paciente Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

Tabla 23. Matriz bibliográfica.

AÑO

AUTOR /

ESTUDIO

RECOMENDACIÓ

N

REFERENCIA.

202

0

Giguère A., et al.

Los materiales educativos impresos (leaflets, posters) son estrategias ampliamente usadas para influir en la práctica profesional y mejorar resultados de salud mediante educación continua. (24).

Giguère A, Zomahoun HTV, Carmichael P-H, Uwizeye CB, Légaré F, Grimshaw JM, et al. Printed educational materials:

effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev [Internet].

2020;8(8):CD004398.

Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004398.pu b4

202

0

Hasanica N., et al.

La utilización de materiales educativos impresos como leaflets y posters es una forma efectiva y económica de promover educación en salud en distintos entornos. (25).

Hasanica N, Ramic-Catak A, Mujezinovic A, Begagic S, Galijasevic K, Oruc M. The effectiveness of leaflets and posters as a health education method. Mater Sociomed [Internet]. 2020;32(2):135–9.

Disponible en:

http://dx.doi.org/10.5455/msm.2020.32.135-139

202

2

Vidal Ledo MJ.

La educación en seguridad del paciente — incluyendo estrategias didácticas visuales y simulación clínica— fortalece competencias y fomenta cultura de seguridad en profesionales de salud (26).

Vidal Ledo MJ, Roque González R, Menéndez Bravo JA. Estrategias educativas. Seguridad del paciente y simulación. Educ médica super (Impresa) [Internet]. 2022 [citado el 1 de junio de 2026];36(4).

Disponible en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864- 21412022000400013&script=sci_arttext

201

9

Ramos JM, et al.

— Clinical simulation in the La simulación clínica mejora la integración de conocimientos y la retención del Ramos JM, Oyarzabal M, Crespo P, Pérez-Ortiz CI. Experiencia de la simulación clínica en la docencia de residentes de medicina familiar y comunitaria de Alicante.

Aten Primaria [Internet].

teaching of family and communit y medicine aprendizaje en el personal de salud.

Es una herramienta clave para mejorar la aplicación de protocolos y la seguridad del paciente (27).

2018;50(9):564–5.

Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2018.01.006

202

1

Devlin AS et al.

Simulación experimental demostró que el formato visual de materiales (pósters) genera mayor impacto visual y engagement que otros formatos, contribuyendo a una mejor percepción del contenido de salud (como parte de estrategias visuales) (28).

Devlin AS, Anderson A, Carlson K, DiPalo M, Hession-Kunz S, Zou A. The display of medical information: Content, format, and subjective experience. HERD [Internet]. 2021;14(4):287–309. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1177/19375867211028903 Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.2.4 Necesidad 1: Actividad 4. Tabla 24. Necesidad 1: Actividad 4: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Elaboración de material educativo de apoyo y estrategias educativas a los protocolos seleccionados Número de materiales y estrategias elaboradas / Total de materiales y estrategias definidas × 100 Material educativo elaborado Archivo digital o físico del material.

Se elaboraron posters educativos como estrategia visual para fortalecer la socialización de los protocolos institucionales del Hospital Local de Piedecuesta. El contenido fue construido a partir de los lineamientos oficiales de la institución, con el propósito de

facilitar la comprensión, recordación y apropiación de las recomendaciones por parte del personal asistencial.

Los materiales fueron diseñados con una estructura clara, elementos gráficos y colores llamativos, favoreciendo su lectura rápida dentro del entorno clínico. Además, se emplearon herramientas de inteligencia artificial para optimizar la organización de la información y mejorar la calidad visual de los posters.

Ilustración 7. Material educativo lesiones por presión.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

Ilustración 8. Material educativo pasos del protocolo identificación del usuario.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 9. Material educativo lavado de manos.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 10. Material educativo pasos del protocolo de comunicación efectiva.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026- Ilustración 11. Material educativo pasos del protocolo de venopunción.

1

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026- 11.2.5 Necesidad 1: Actividad 5. Ilustración 12. Necesidad 1: Actividad 5: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación

Socialización de los protocolos según las estrategias educativas seleccionadas Número de asistentes a la socialización / Total del personal del servicio × 100 Lista de asistencia firmada.

Registro fotográfico

Se realizó la socialización de los protocolos institucionales en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Local de Piedecuesta, dirigida al personal asistencial, como estrategia educativa para fortalecer la apropiación, cumplimiento y aplicación de los lineamientos establecidos por la institución.

Durante la actividad se abordaron protocolos relacionados con la seguridad del paciente, como identificación del usuario, comunicación efectiva, prevención de lesiones por presión, lavado de manos y venopunción, los cuales contribuyen a estandarizar la atención y disminuir el riesgo de eventos adversos.

Para el desarrollo de la socialización se utilizaron recursos visuales, como posters e infografías elaborados a partir de los protocolos oficiales. Estos materiales fueron ubicados en puntos estratégicos del servicio, con el propósito de facilitar la comprensión de la información, reforzar el aprendizaje del personal y servir como apoyo permanente durante la práctica clínica.

Esta actividad permitió generar espacios de actualización y sensibilización del talento humano en salud, promoviendo el trabajo en equipo, la adopción de prácticas seguras y el fortalecimiento de una cultura institucional orientada a la seguridad del paciente. De esta manera, la socialización contribuyó al cumplimiento de estándares de calidad, al fortalecimiento de los procesos asistenciales y a la prestación de una atención segura, oportuna y humanizada.

Ilustración 13. Listas de asistencia socialización de los protocolos.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 14. Evidencia pre test y post test de los 5 momentos de lavado de manos.

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL

CONFIDENICAL

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

Ilustración 15. Post- tes protocolo de identificación del usuario.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Ilustración 16. Evidencia pre test de venopunción

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

Ilustración 17. Evidencia fotográfica socialización de los protocolos.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Fuente: Realizado por Karen Natalia Villamizar - Estudiante PEP 2026-10 11.2.6 Necesidad 1: Actividad 6. Tabla 25. Necesidad 1: Actividad 6: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Evaluación por medio de una nueva auditoría para comparar resultados con la línea base.

Número de listas de chequeo diligenciadas correctamente / Total de listas evaluadas × 100 Lista de chequeo aplicada en la segunda medición

Informe comparativo (línea base vs. seguimiento) Se realizó una segunda medición mediante auditoría de seguimiento en el servicio de urgencias, aplicando nuevamente las listas de chequeo priorizadas. Esta actividad permitió comparar los resultados obtenidos con la línea base inicial y valorar el impacto de las estrategias educativas implementadas. La evaluación evidenció avances en la adherencia a los protocolos institucionales de comunicación efectiva, identificación del usuario, lavado de manos, venopunción y prevención de lesiones por presión. El análisis comparativo mostró un mayor cumplimiento

de los criterios evaluados, reflejando una mejor apropiación de las prácticas seguras y fortalecimiento del conocimiento del personal asistencial frente a los lineamientos institucionales.

Asimismo, los resultados permitieron reconocer que las estrategias educativas visuales y los procesos de retroalimentación contribuyeron a la estandarización de los procesos asistenciales y al fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente. Esta segunda medición permitió valorar los avances alcanzados e identificar la necesidad de continuar con el seguimiento para mantener y consolidar la adherencia a los protocolos institucionales. Ilustración 18. Evidencia fotográfica auditoría.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.2.7 Necesidad 1: Actividad 7.

Tabla 26. Necesidad 1: Actividad 7: ejecución plan de mejora. Actividad.

Indicador Medio de verificación Realizar informe comparativo a los correos institucionales al servicio de Informe en archivo digital Evidencia de envió al correo electrónico

calidad y seguridad del paciente Se elaboró un informe comparativo en el que se consolidaron los resultados obtenidos entre la línea base inicial y la auditoría de seguimiento, realizada mediante la replicación de las listas de chequeo priorizadas en el servicio de urgencias. Este informe permitió analizar el comportamiento de la adherencia del personal asistencial frente a los protocolos institucionales evaluados.

El análisis comparativo evidenció un incremento en los porcentajes de adherencia en todos los protocolos posterior a la implementación de las estrategias educativas. En comunicación efectiva, la adherencia aumentó de 84,7% a 89,1%, reflejando avances en la estandarización de la comunicación durante la atención. En identificación del usuario, el porcentaje pasó de 78,3% a 83,8%, lo que indica una mejora en la verificación segura de la identidad del paciente como barrera para la prevención de eventos adversos. En el protocolo de lavado de manos se observó un aumento de 81,5% a 89,5%, evidenciando fortalecimiento de las prácticas relacionadas con la prevención de infecciones y la seguridad del paciente. En venopunción, la adherencia incrementó de 84,0% a 89,6%, lo cual demuestra mayor apropiación de los criterios institucionales y mejor cumplimiento del procedimiento por parte del personal asistencial. Finalmente, en prevención de lesiones por presión se presentó un incremento de 86,3% a 87,8%, manteniéndose como uno de los protocolos con mejor desempeño. En términos generales, los resultados muestran avances en la aplicación de prácticas seguras, mayor apropiación de los protocolos institucionales y un impacto favorable de las estrategias educativas implementadas en el servicio de urgencias.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

11.3 Necesidad 2

Tabla 27. Resultados necesidad 2.

NECESIDAD 2

Problema: Falla en los controles de pacientes con riesgo de fuga por ausencia de lineamientos institucionales definidos.

Objetivo: Consolidar el protocolo institucional para la identificación y control de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias, mediante su revisión y ajuste operativo, con el fin de fortalecer su implementación en el servicio Meta: Actualizar el 100% del protocolo institucional para la identificación y control de pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias durante el primer semestre de

2026.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.1 Necesidad 2: Actividad 1.

Tabla 28. Necesidad 2: Actividad 1: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de Verificación Realizar revisión técnica de literatura y normatividad vigente relacionada con la gestión del riesgo de fuga en servicios hospitalarios.

Número de artículos seleccionados / Total de artículos encontrados *100 Numero de artículos seleccionados (5) Matriz bibliográfica Se desarrolló una búsqueda bibliográfica estructurada sobre literatura científica y normatividad vigente relacionada con la gestión del riesgo de fuga de pacientes en instituciones hospitalarias, con énfasis en el servicio de urgencias. Esta actividad tuvo como propósito identificar referentes

teóricos, normativos y metodológicos que orientaran la formulación de estrategias institucionales para la prevención y control de este tipo de eventos. Durante la revisión se evidenció que la fuga de pacientes constituye un evento adverso prevenible, asociado principalmente a fallas en la identificación temprana del riesgo, ausencia de protocolos institucionales estandarizados y debilidades en la vigilancia continua. La literatura resalta la importancia de implementar acciones organizadas, como la clasificación del riesgo, la identificación visible de pacientes vulnerables, el fortalecimiento de la supervisión asistencial y la capacitación continua del talento humano en seguridad del paciente. Asimismo, se identificó que la participación activa del equipo de salud y el acompañamiento familiar son elementos clave para prevenir eventos de fuga, especialmente en pacientes con alteraciones cognitivas, trastornos mentales o condiciones clínicas que comprometan su capacidad de juicio. Algunos estudios también señalan que las herramientas tecnológicas y los sistemas de alerta temprana pueden favorecer el seguimiento, control y vigilancia del paciente dentro de los servicios de salud.

La búsqueda se realizó en bases de datos como PubMed, SciELO, Google Scholar y repositorios institucionales, incluyendo publicaciones de los años 2018, 2020, 2022 y 2023, además de lineamientos de organismos internacionales como la OMS y entidades reguladoras en salud. En total, se identificaron 25 artículos científicos relacionados con la gestión del riesgo de fuga de pacientes, de los cuales se seleccionaron 5 estudios que cumplían con criterios de pertinencia temática, actualidad, disponibilidad de información y aplicabilidad al contexto hospitalario. Número de artículos seleccionados (5) / Total de artículos encontrados (25) × 100 = 20% Tabla 29. Pregunta PICO.

P Pacientes en servicios hospitalarios con riesgo de fuga (especialmente en urgencias)

I Pacientes en servicios hospitalarios con riesgo de fuga (especialmente en urgencias) C Ausencia de lineamientos o protocolos institucionales definidos O Disminución de eventos de fuga y mejora en la seguridad del paciente Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Tabla 30. Matriz bibliográfica. AÑ O

AUTOR

RECOMENDACIÓ

N

LINK

2019 World

Health Organizatio n (WHO) La seguridad del paciente requiere la implementación de protocolos institucionales para prevenir eventos adversos, incluyendo riesgos asociados a la vigilancia insuficiente del paciente. (29).

World health organization (WHO) [Internet]. Who.int. [citado el 1 de junio de 2026]. Disponible en: https://www.who.int/

2017 Ministerio

de Salud y Protección Social La gestión del riesgo en salud incluye la identificación de eventos prevenibles como la fuga de pacientes, requiriendo protocolos y seguimiento continuo (30).

de Colombia M de S y. PS. MinSalud [Internet]. Gov.co. [citado el 1 de junio de 2026].

Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co

2020 Agency for

Healthcare Research and Quality

(AHRQ)

Los eventos de fuga están asociados a fallas en la evaluación del riesgo y supervisión del paciente, recomendando el uso de herramientas de clasificación de riesgo (31).

Agency for healthcare research and quality (AHRQ) [Internet]. Ahrq.gov. [citado el 1 de junio de 2026].

Disponible en:

https://www.ahrq.gov

2018 The

Joint Commissio n Se recomienda la implementación de medidas de seguridad como Jointcommission.org. [citado el 1 de junio de 2026].

Disponible en:

https://www.jointcommission.org

identificación de pacientes de alto riesgo, monitoreo continuo y capacitación del personal (32).

2021 Grossman

SA, Sokolove PE, et al.

Los pacientes con alteraciones cognitivas o psiquiátricas presentan mayor riesgo de fuga, por lo que se recomienda implementar protocolos de identificación temprana y vigilancia continua en servicios de urgencias (33).

Gousias K, von Ruecker A, Voulgari P, Simon M.

Phenotypical analysis, relation to malignancy and prognostic relevance of ICOS+T regulatory and dendritic cells in patients with gliomas. J Neuroimmunol [Internet]. 2013;264(1–2):84–90. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jneuroim.2013.09.0

01

,

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.2 Necesidad 2: Actividad 2. Tabla 31. Necesidad 2: Actividad 2: ejecución plan de mejora Actividad Indicador Medio de verificación Realizar análisis retrospectivo de eventos o situaciones relacionadas con intento o fuga de pacientes en el servicio Número de eventos analizados / Número de eventos identificados en el período evaluado × 100.

Informe de análisis retrospectivo.

Acta de revisión de casos Para el desarrollo del análisis retrospectivo se utilizó la base de datos institucional de eventos adversos relacionados con fuga o intento de fuga de pacientes, correspondiente a los años 2025 y 2026 (hasta la fecha actual).

Ilustración 19. Evidencia eventos adversos

Fuente: Base de datos de eventos adversos.

RESULTADOS

Durante el periodo evaluado se identificaron un total de 6 eventos relacionados con fuga de pacientes, distribuidos de la siguiente manera: • Año 2025: 5 eventos • Año 2026: 1 evento En relación con los servicios donde ocurrieron los eventos, se evidenció una mayor frecuencia en:

• Servicio de urgencias: 5 eventos (83,3%) • Otros servicios (hospitalización): 1 evento (16,7%) Estos resultados evidencian una mayor concentración de eventos en el servicio de urgencias, lo cual representa un área prioritaria de intervención. Número de eventos analizados (6) / Número de eventos identificados (6) × 100 = 100%

ANÁLISIS DE HALLAZGOS

El análisis de los eventos reportados permitió identificar que la mayor ocurrencia de fugas se presenta en el servicio de urgencias, lo cual puede estar asociado a factores como: • Alta rotación de pacientes • Sobrecarga asistencial • Dificultades en la vigilancia continua • Ingreso de pacientes con alteraciones del estado mental o conductual

Asimismo, en la descripción de los eventos se evidencian condiciones clínicas relevantes como trastornos psiquiátricos o alteraciones del comportamiento, lo cual incrementa el riesgo de fuga y resalta la necesidad de una identificación oportuna del riesgo. Se observa además que los eventos reportados presentan características comunes relacionadas con:

• Ausencia de clasificación del riesgo de fuga • Falta de medidas de control estandarizadas • Debilidades en la supervisión del paciente Resultado:

Número de eventos analizados (6) / Número total de eventos identificados (6) × 100 = 100% Conclusión El análisis retrospectivo evidencia que la fuga de pacientes es un evento presente en el servicio, con mayor incidencia en el área de urgencias, lo que refleja la necesidad de fortalecer los mecanismos institucionales de identificación, control y vigilancia del riesgo. Estos hallazgos sustentan la importancia de implementar un protocolo institucional que permita estandarizar las acciones del personal de salud, reducir la ocurrencia de eventos de fuga y garantizar la seguridad del paciente.

Se identifica una tendencia asociada a fallas estructurales en la gestión del riesgo, más que a eventos aislados, lo cual requiere intervención institucional inmediata Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.3 Necesidad 2: Actividad 3.

Tabla 32. Necesidad 2: Actividad 3: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación

Elaborar la estructura y contenido del protocolo final para la gestión de pacientes con riesgo de fuga.

Documento versión 1 del protocolo Archivo de Word del documento Para el desarrollo de esta actividad se revisó el protocolo institucional existente para el manejo de fuga de pacientes, identificando que, aunque contaba con lineamientos definidos, requería actualización y fortalecimiento de sus medidas preventivas para responder de manera más efectiva a las necesidades del servicio. Con el fin de complementar el documento, se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas y fuentes institucionales, orientada por la pregunta PICO formulada previamente. Esta revisión permitió reconocer evidencia relacionada con la prevención de eventos de fuga, destacando la importancia de la identificación temprana del riesgo, la vigilancia continua, el control de accesos y la educación al usuario y su acompañante como acciones clave para la seguridad del paciente.

A partir de los hallazgos obtenidos, se efectuaron ajustes al protocolo institucional, incorporando medidas preventivas y acciones de monitoreo basadas en evidencia científica y adaptadas al contexto del servicio. De esta manera, el protocolo no fue reemplazado, sino actualizado y fortalecido, manteniendo coherencia con la realidad institucional y con los lineamientos de seguridad del paciente.

Como resultado, se obtuvo la versión actualizada del protocolo institucional para la identificación, prevención y manejo del riesgo de fuga de pacientes, integrando las prácticas existentes con recomendaciones basadas en evidencia y contribuyendo al fortalecimiento de la seguridad del paciente en el servicio.

Ilustración 20. Evidencia de actualización de protocolo institucional

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.4 Necesidad 2: Actividad 4.

Tabla 33. Necesidad 2: Actividad 4: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Realizar reunión técnica de validación del borrador del protocolo con la líder de seguridad del paciente y coordinación de enfermería Acta de validación técnica elaborada Acta de reunión y registro fotográfico Se realizó la reunión técnica para la validación de la versión I del protocolo institucional para el manejo del riesgo de fuga de pacientes, con la participación de la líder de seguridad del paciente y la coordinación de enfermería. Durante este espacio se revisaron los componentes del documento, incluyendo su estructura, contenido, pertinencia y aplicabilidad en el servicio de urgencias.

La revisión permitió identificar oportunidades de mejora relacionadas con la claridad de las acciones preventivas, la definición de responsabilidades del personal asistencial, el flujo de actuación y las medidas de seguimiento para pacientes con riesgo de fuga. A partir

de las observaciones realizadas, se incorporaron ajustes al protocolo, fortaleciendo su operatividad, pertinencia institucional y alineación con los lineamientos de seguridad del paciente.

Ilustración 21. Evidencia fotográfica reunión.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.5 Necesidad 2: Actividad 5.

Tabla 34. Necesidad 2: Actividad 5: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Ajustar el protocolo institucional de acuerdo con las observaciones derivadas de la validación técnica y la prueba controlada Versión final del protocolo ajustada Documento versión final del protocolo.

Posterior al proceso de validación técnica del protocolo institucional, y teniendo en cuenta las observaciones realizadas por la líder de seguridad del paciente y la coordinación de enfermería, se efectuaron ajustes orientados a fortalecer la estructura y contenido del documento. Dichos ajustes se enfocaron en mejorar la claridad conceptual, definir con mayor

precisión las responsabilidades del personal asistencial, fortalecer las medidas preventivas y organizar el flujo de actuación ante pacientes con riesgo de fuga. Asimismo, se incorporaron modificaciones dirigidas a mejorar la aplicabilidad y operatividad del protocolo en el servicio de urgencias, incluyendo acciones de seguimiento y estrategias preventivas acordes con las necesidades identificadas durante la revisión. Como resultado, se consolidó la versión final ajustada del protocolo institucional para la identificación, prevención y manejo del riesgo de fuga de pacientes, alineada con los lineamientos de seguridad del paciente y adaptada al contexto asistencial del servicio. Ilustración 22. Evidencia ajuste de protocolo institucional.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 11.3.6 Necesidad 2: Actividad 6.

Tabla 35. Necesidad 2: Actividad 6: ejecución plan de mejora Actividad Indicador Medio de verificación Presentar el protocolo institucional ante el área de Protocolo radicado ante el área de calidad Constancia de radicación o correo institucional.

calidad para su revisión y aprobación Se realizó el envío del protocolo institucional para la identificación, prevención y manejo del riesgo de fuga de pacientes al área de calidad del Hospital Local de Piedecuesta, mediante correo institucional, con el propósito de iniciar el proceso de revisión y aprobación del documento.

En dicho envío se informó que el protocolo había sido socializado, validado técnicamente y ajustado de acuerdo con las observaciones realizadas por la líder del Programa de Seguridad del Paciente y la coordinación de enfermería del servicio de urgencias. Asimismo, se adjuntó la versión final del documento como soporte formal del proceso de radicación institucional.

Esta actividad permitió formalizar la entrega del protocolo ante el área competente, contribuyendo al fortalecimiento de los procesos de calidad y seguridad del paciente, así como a la estandarización de las acciones para la identificación, prevención y manejo del riesgo de fuga en el servicio de urgencias.

Ilustración 23. Evidencia envió de protocolo a revisión.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

11.3.7 Necesidad 2: Actividad 7.

Tabla 36. Necesidad 2: Actividad 2: ejecución plan de mejora. Actividad Indicador Medio de verificación Diseñar flujograma institucional de actuación ante paciente con riesgo de fuga en el servicio de urgencias Flujograma diseñado y ubicado en punto estratégico del servicio Copia digital del flujograma.

Registro fotográfico de su ubicación en el servicio.

Para el cumplimiento de esta actividad se diseñó un flujograma institucional que organiza de forma clara, secuencial y operativa el proceso de actuación ante pacientes con riesgo de fuga en el servicio de urgencias.

Este flujograma fue elaborado a partir del protocolo institucional actualizado e integra las principales fases del proceso: identificación del paciente, clasificación del riesgo, implementación de medidas preventivas, monitoreo continuo, detección de ausencia, activación de búsqueda, notificación al equipo correspondiente, declaración de fuga y reporte del evento.

El recurso tiene como finalidad orientar al personal asistencial sobre las acciones que deben ejecutarse en cada etapa, favoreciendo una respuesta oportuna, coordinada y estandarizada ante situaciones que puedan comprometer la seguridad del paciente. Asimismo, facilita la comprensión del protocolo y contribuye a reducir la variabilidad en la actuación del equipo de salud.

Adicionalmente, se proyecta su ubicación en un punto estratégico del servicio de urgencias para garantizar su consulta permanente y reforzar la adherencia al protocolo institucional. Como resultado, se obtuvo un flujograma que consolida el paso a paso de actuación y

aporta al fortalecimiento de la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y la estandarización de los procesos asistenciales.

Ilustración 24. Evidencia del diseño de flujograma institucional.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12. ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

12.1 Actividad complementaria 1:

Ilustración 25. Día mundial contra la Lepra.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.2 Actividad complementaria 2:

Ilustración 26. Día Mundial contra el cáncer

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 12.3 Actividad complementaria 3.

Ilustración 27. Acompañamiento en jornada de carnetización de lavado de manos

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.4 Actividad complementaria 4:

Ilustración 28. Sensibilización – Jornada de lavado de manos.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.5 Actividad complementaria 5:

Ilustración 29. Primera pasadía sala de partos.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.6 Actividad complementaria 6:

Ilustración 30. Jornada Rosa.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.7 Actividad complementaria 7:

Ilustración 31. Sensibilización reporte de eventos adversos oportunamente.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.8 Actividad complementaria 8:

Ilustración 32. mundial contra la tuberculosis

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.9 Actividad complementaria 9:

Ilustración 33. Organización y ejecución de simulacro código azul .

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.10 Actividad complementaria 10:

Ilustración 34. Acompañamiento jornada salud infantil-

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.11 Actividad complementaria 11:

Ilustración 35. Jornada de salud comunitaria parque principal Piedecuesta.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.12 Actividad complementaria 12:

Ilustración 36. Participación en el simposio de Medicina Interna.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

12.13 Actividad complementaria 13:

Ilustración 37. Asistente de la cátedra de Florence Nightingale

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

13. PRESUPUESTO

Tabla 37. Presupuesto plan de mejora.

COSTO

Descripción Cantidad Valor unitario Total Tutor UNAB

25 horas

120.000

3.000.000

Estudiante PREGRADO

500 horas

18.000

9.000.000

Transporte

18 semanas

15.000

1.350.000

Jornadas Educativas

2 jornadas

30.000

60.000

Impresiones

200 fotocopias 600

120.000

TOTAL: 13.530.000

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

14. COMPONENTE DE LIDERAZGO.

Previo al inicio de la práctica electiva de profundización, se aplicaron diversos instrumentos de evaluación, entre ellos el test de los cinco grandes factores de la personalidad, el test de inteligencia emocional y el test de transformación y liderazgo. Estas herramientas estuvieron orientadas al fortalecimiento de las habilidades personales y profesionales, permitiendo una comprensión integral del perfil individual en el ejercicio del liderazgo.

La aplicación de estos instrumentos contribuye al desarrollo de competencias emocionales y a la identificación del estilo de liderazgo que se proyecta ejercer en el ámbito profesional. Asimismo, favorece el reconocimiento de aspectos clave relacionados con la interacción interpersonal, la toma de decisiones y el manejo adecuado de las emociones.

En este sentido, dichas pruebas se constituyen en herramientas fundamentales para el autoconocimiento, ya que permiten identificar fortalezas y oportunidades de mejora en habilidades como la comunicación, la confianza, el liderazgo y la gestión emocional, aspectos esenciales para el desempeño profesional efectivo.

14.1 Test de los cinco grandes factores de la personalidad

El test de los cinco grandes factores de la personalidad, Es una herramienta que permite identificar y analizar los rasgos principales de la personalidad de una persona. Este modelo se basa en cinco dimensiones: apertura a la experiencia, responsabilidad, extraversión, amabilidad y neuroticismo, las cuales ayudan a comprender la forma en que una persona piensa, actúa y se relaciona con los demás. Este test tiene como propósito brindar una visión general del comportamiento y las características personales, permitiendo reconocer aspectos que influyen en el desempeño tanto a nivel personal como

profesional. A través de sus resultados, es posible identificar fortalezas y aspectos por mejorar en áreas como la comunicación, la toma de decisiones y el manejo de emociones. Ilustración 38. resultados iniciales test de los cinco factores de la personalidad.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

14.1.1 Análisis de resultados – test de los cinco grandes factores de la personalidad

De acuerdo con los resultados obtenidos, se identifican diversas fortalezas y aspectos por mejorar que influyen en mi desarrollo personal y profesional.

Dentro de las fortalezas, se destaca un nivel alto en extraversión (71) y amabilidad (70), lo que refleja facilidad para la comunicación, el trabajo en equipo y la interacción con otras personas. Estas características favorecen la empatía, la colaboración y una adecuada relación con los demás, aspectos fundamentales en el entorno de la salud. Asimismo, el nivel medio de responsabilidad

(54) evidencia compromiso con las actividades, cumplimiento de deberes y orientación hacia el

logro de objetivos.

En cuanto a las debilidades, se identifica un nivel bajo en apertura a la experiencia (19), lo que puede indicar dificultad para adaptarse a cambios o explorar nuevas ideas y enfoques. De igual manera, la estabilidad emocional (24) presenta un puntaje bajo, lo que sugiere una mayor sensibilidad frente a situaciones de estrés o presión, evidenciando la necesidad de fortalecer el manejo emocional y la resiliencia.

En conjunto, estos resultados permiten reconocer habilidades importantes en el ámbito interpersonal, así como aspectos que requieren fortalecimiento para favorecer un mejor desempeño personal y profesional.

14.2 Test de transformación y liderazgo

Ilustración 39. Resultados test de la transformación y liderazgo.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

14.2.1 Análisis de resultados – test de transformación y liderazgo

De acuerdo con los resultados obtenidos en el test de transformación y liderazgo, se evidencia un perfil altamente orientado al cambio, con una puntuación de 120, lo que indica una adecuada capacidad para asumir riesgos, adaptarse a nuevas situaciones y enfrentar procesos de transformación.

Dentro de las fortalezas, se destacan habilidades relacionadas con la construcción de visión, pensamiento sistémico, trabajo en equipo, comunicación y aprendizaje continuo, lo que refleja una orientación hacia el desarrollo personal y profesional. Asimismo, se evidencian actitudes positivas como la empatía, la resiliencia, la flexibilidad y la disposición al cambio, las cuales son fundamentales para el ejercicio de un liderazgo efectivo. Estas características permiten afrontar desafíos, proponer mejoras y adaptarse a entornos dinámicos como el área de la salud. En conjunto, los resultados reflejan un perfil con alto potencial de liderazgo transformacional, con habilidades sólidas para impulsar cambios y mejorar procesos, así como oportunidades de

mejora que permitirán fortalecer el desempeño profesional y la toma de decisiones en contextos exigentes 14.3 Autoevaluación de la inteligencia emocional (Test de Emily Sterrett). Ilustración 40. resultados test de la inteligencia emociona

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

4.3.1 Análisis de resultados – test de inteligencia emocional

De acuerdo con los resultados obtenidos en el test de inteligencia emocional, se identifican diversas fortalezas y aspectos por fortalecer en las competencias evaluadas, las cuales influyen directamente en el desempeño personal y profesional.

Dentro de las fortalezas, se destacan las áreas de empatía (25), autoconciencia (23) y motivación (23), lo que evidencia una adecuada capacidad para reconocer las propias emociones, comprender las de los demás y mantener una actitud positiva frente a las metas y responsabilidades. Estas habilidades favorecen la interacción interpersonal, el trabajo en equipo y la atención centrada en las personas, aspectos fundamentales en el ámbito de la salud.

En cuanto a autoconfianza (22) y autocontrol (22), se observa un nivel adecuado, lo que indica una base sólida en la toma de decisiones y en el manejo de las emociones; sin embargo, estas áreas pueden fortalecerse para lograr mayor seguridad y control en situaciones de presión o estrés. Por otro lado, la competencia social (21), aunque se encuentra en un nivel satisfactorio, representa un aspecto que puede seguir desarrollándose, especialmente en habilidades relacionadas con la comunicación, la resolución de conflictos y el fortalecimiento de relaciones interpersonales en entornos laborales.

En general, los resultados reflejan un buen nivel de inteligencia emocional, con fortalezas importantes en la empatía y la motivación, así como oportunidades de mejora en el fortalecimiento del autocontrol, la autoconfianza y las habilidades sociales, lo cual contribuirá a un mejor desempeño en el ejercicio profesional y en el desarrollo del liderazgo.

14.4 Resultados del componente del liderazgo

Durante el desarrollo de la práctica electiva de profundización logré reconocerme como una líder transformacional, al asumir cada actividad con responsabilidad, compromiso y disposición constante para aprender, adaptarme a los cambios y contribuir al fortalecimiento del servicio. Esta experiencia me permitió afianzar mi autonomía, seguridad y capacidad de trabajo en equipo, comprendiendo que el liderazgo se construye desde el ejemplo, la comunicación asertiva y el actuar profesional. Asimismo, favoreció mi crecimiento personal y académico, permitiéndome afrontar nuevos retos con mayor confianza y aportar al mejoramiento de la calidad, la seguridad del paciente y la gestión del riesgo en el servicio de urgencias.

Test de transformación y liderazgo: Se realizó nuevamente la aplicación del test de transformación y liderazgo con el propósito de evaluar el fortalecimiento del liderazgo

transformacional y el crecimiento personal alcanzado durante la práctica electiva de profundización. En la medición inicial se obtuvo un puntaje de 120, lo que permitió identificar aspectos por fortalecer relacionados con la seguridad, la toma de decisiones, la adaptación al cambio y el liderazgo en los procesos asistenciales. Posteriormente, en la medición final se alcanzó un puntaje de 140, evidenciando una evolución positiva y significativa. Este resultado refleja mayor confianza, compromiso, autonomía y capacidad para asumir retos, así como un avance en el desarrollo de habilidades de liderazgo orientadas al trabajo en equipo, la mejora continua, la gestión del riesgo y la seguridad del paciente en el servicio de urgencias. Tabla 38. Análisis comparativo de los resultados antes y después test de transformación y liderazgo.

RESULTADO INICIAL: 13/01/2026

RESULTADO FINAL: 12/05/2026

120

142

Usted está en el camino del cambio. Con un esfuerzo adicional puede llegar lejos.

Revise las habilidades que requiere fortalecer, así como las actitudes que necesita intensificar para llegar a ser lo que quieres ser.

FELICITACIONES.

Usted, está preparado para asumir riesgos y constantes transformaciones. Disfruta cambiando los paradigmas. Puede comenzar a preparar su proyecto que con seguridad va a ser exitoso.

Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Test de los cinco grandes factores de la personalidad: Se aplicó nuevamente el Test de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad con el propósito de identificar cambios personales, emocionales y actitudinales alcanzados durante la práctica electiva de profundización. Los resultados evidenciaron una evolución positiva en factores como apertura a la experiencia, responsabilidad y estabilidad emocional, reflejando mayor seguridad personal, adaptación al

entorno clínico, compromiso con las actividades asignadas y mejor disposición para asumir retos. Asimismo, este proceso permitió reconocer avances en la comunicación, el trabajo en equipo y el liderazgo, fortaleciendo mi desarrollo personal y profesional.

Tabla 39. 38Análisis comparativo de los resultados antes y después del test de los cinco grandes factores de la personalidad.

INICIO: 13/01/2026

FINAL: 07/05/2026

Apertura a la experiencia: 19 Apertura a la experiencia: 67 Responsabilidad: 54 Responsabilidad: 71 Extraversión: 71 Extraversión: 82 Cordialidad: 70 Cordialidad:88 Estabilidad Emocional: 24 Estabilidad Emocional: 58 Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1 Test de inteligencia emocional: Se aplicó nuevamente la prueba de inteligencia emocional con el propósito de identificar el fortalecimiento de las habilidades emocionales y sociales desarrolladas durante la práctica electiva de profundización. Los resultados obtenidos al finalizar el proceso evidenciaron un cambio positivo, reflejado en una mayor capacidad para reconocer, comprender y regular las emociones en el entorno clínico. Asimismo, se fortalecieron habilidades como la comunicación asertiva, el manejo de las relaciones interpersonales, la empatía y la adaptación a diferentes situaciones del servicio, aspectos fundamentales para el liderazgo, el trabajo en equipo y la prestación de un cuidado humanizado y seguro. Tabla 40. Análisis comparativo de los resultados antes y después test de inteligencia emocional.

INICIO: 13/01/2026

FINAL: 12/05/2026

Autoconciencia:23 Autoconciencia:24 Empatía: 25 Empatía:25

Autoconfianza:22 Autoconfianza: 23 Motivación:23 Motivación:25 Autocontrol: 22 Autocontrol:23 Competencia Social:21 Competencia Social:23 Fuente: Elaborado por estudiante PEP 2026-1

15. CONCLUSIONES

La aplicación de listas de chequeo fortaleció la adherencia del personal de enfermería a los protocolos institucionales y contribuyó al mejoramiento de las prácticas seguras en el servicio de urgencias.

La actualización del protocolo de mitigación de fugas permitió identificar factores asociados al riesgo de fuga y fortalecer las estrategias institucionales orientadas a la seguridad del paciente.

16. RECOMENDACIONES

Continuar con el seguimiento periódico de las listas de chequeo priorizadas, fortaleciendo los procesos de retroalimentación al personal asistencial y el monitoreo continuo de la adherencia a las prácticas seguras. Asimismo, se recomienda establecer la línea base de adherencia de las demás listas de chequeo institucionales que no fueron evaluadas durante el proyecto, con el fin de ampliar el seguimiento y garantizar la mejora continua de los procesos asistenciales. Finalizar la implementación del protocolo institucional de mitigación de fugas mediante la socialización al personal, ejecución del simulacro de fuga y evaluación continua de las estrategias de prevención y vigilancia del riesgo

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