Leer · Implementación de un plan de mejora orientado al fortalecimiento de la seguridad del paciente, mediante estrategias educativas para la optimización de prácticas clínicas en el servicio de urgencias de la Clínica FOSCAL, durante el primer semestre de 2026

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IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE MEJORA ORIENTADO AL

FORTALECIMIENTO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, MEDIANTE

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA LA OPTIMIZACIÓN DE PRÁCTICAS

CLÍNICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA FOSCAL,

DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2026.

SEBASTIÁN MÉNDEZ VILLAMIZAR

U00120433

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA – UNAB

FACULTAD CIENCIAS DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PRÁCTICA ELECTIVA DE PROFUNDIZACIÓN

OCTAVO SEMESTRE

2026-1

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IMPLEMENTACIÓN DE UN PLAN DE MEJORA ORIENTADO AL

FORTALECIMIENTO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, MEDIANTE

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA LA OPTIMIZACIÓN DE PRÁCTICAS

CLÍNICAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA CLÍNICA FOSCAL,

DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DE 2026.

SEBASTIÁN MÉNDEZ VILLAMIZAR

U00120433

TUTORA: Enf, Esp, MgS ROSAIDA RODRIGUEZ HERRERA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA – UNAB

FACULTAD CIENCIAS DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

PRÁCTICA ELECTIVA DE PROFUNDIZACIÓN

OCTAVO SEMESTRE

2026-1

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Tabla de contenido

1. Resumen ................................................................................................................................... 11

1.1 Abstract .............................................................................................................................. 12

2. Introducción.............................................................................................................................. 14

3. Justificación .............................................................................................................................. 16

4. Objetivos .................................................................................................................................. 19

4.1 Objetivo general trabajo de grado ...................................................................................... 19 4.1.1 Objetivo general proyecto de investigación ................................................................ 19 4.2 Objetivos específicos trabajo de grado ............................................................................... 20

5. Marco teórico ........................................................................................................................... 20

5.1 Teoría administrativa .......................................................................................................... 21 5.1.1 Teoría clásica de la administración de Henry Fayol ................................................... 21 5.2 Teoría pedagógica .............................................................................................................. 23 5.2.1 Teoría pedagógica del aprendizaje significativo de David Paul Ausubel ................... 23 5.3 Teoría disciplinar ................................................................................................................ 25 5.3.1 Teoría del novato al experto de Patricia Benner ......................................................... 25

6. Presentación Institucional......................................................................................................... 31

6.1 Historia FOSCAL ............................................................................................................... 31 6.2 Misión FOSCAL ................................................................................................................ 33 6.3 Visión FOSCAL ................................................................................................................. 33 6.4 Principios FOSCAL ........................................................................................................... 33 6.5 Valores FOSCAL ............................................................................................................... 35 6.6 Organigrama FOSCAL....................................................................................................... 36

7. Valoración Servicio de Urgencias Clínica FOSCAL ............................................................... 37

7.1 Descripción del sitio de prácticas ....................................................................................... 37 7.1.1 Urgencias general Clínica FOSCAL ........................................................................... 37 7.1.2 Clinicentro FOSCAL (VIP)......................................................................................... 45

p. 4

7.2 Talento humano Urgencias Clínica FOSCAL .................................................................... 49 7.3 Valoración del Servicio Urgencias FOSCAL .................................................................... 50 7.3.1 Observación directa del Servicio Urgencias FOSCAL ............................................... 51 7.3.1.1 Evidencia fotográfica ............................................................................................... 53 7.3.2 Aplicabilidad de estrategia tipo pretest ....................................................................... 56 7.3.3 Lluvia de Ideas ............................................................................................................ 61 7.3.4 Análisis de base de datos FOSCAL ............................................................................ 62

8. Diagnóstico del Servicio de Urgencias FOSCAL .................................................................... 72

8.1 Matriz DOFA ..................................................................................................................... 72

9. Planeación ................................................................................................................................ 74

9.1 Priorización de problemas .................................................................................................. 74 9.1.1 Matriz de Enfoque Epidemiológico ............................................................................ 74

10. Plan de mejoramiento Servicio de Urgencias FOSCAL ........................................................ 77

10.1 Objetivo general ............................................................................................................... 77 10.2 Objetivos específicos ........................................................................................................ 77 10.3 Identificación de necesidades servicio de Urgencias FOSCAL ....................................... 77 10.3.1 Problema 1 ................................................................................................................. 77 10.3.2 Problema 2 ................................................................................................................. 82

11. Cronograma de actividades generales .................................................................................... 86

12. Resultados del plan de mejoramiento del Servicio de Urgencias FOSCAL .......................... 87

12.1 Problema 1 ........................................................................................................................ 87 12.1.1 Práctica basada en la evidencia ................................................................................. 88 12.1.2 Ejecución actividades problema 1 ............................................................................. 89 12.2 Problema 2 ...................................................................................................................... 127 12.2.1 Práctica basada en la evidencia ............................................................................... 127 12.2.2 Ejecución actividades problema 2 ........................................................................... 129

13. Actividades complementarias............................................................................................... 148

13.1 Verificación del estado, disponibilidad y funcionamiento de los dispensadores de alcohol en las diferentes áreas del servicio de urgencias .................................................................... 148

p. 5

13.2 Verificación de la disponibilidad y estado de dispensadores personales de alcohol

glicerinado en el personal de urgencias, junto con la jornada de entrega de dispositivos al personal que no contaba con este recurso .............................................................................. 149 13.3 Implementación de la estrategia de luminometría para evaluar la calidad de la higiene de manos en las diferentes áreas del servicio de urgencias ......................................................... 150

13.4 Reconocimiento físico al personal adherente a la estrategia multimodal de higiene de

manos en el servicio de urgencias. ......................................................................................... 151

13.5 Campaña “Manos Limpias, Brazos Libres”: implementación de la política de nada debajo

del antebrazo para fortalecer la higiene de manos en el servicio de urgencias. ..................... 152 13.6 Certificación como organizador de la IX Cátedra Florence Nightingale ....................... 152 13.6 Certificación como ponente en la IX Cátedra Florence Nightingale ............................. 154 13.7 Participación en el Simposio Código ACV: Actuar a tiempo salva cerebro .................. 155 13.8 Participación en rondas institucionales de seguridad del paciente ................................. 156 13.9 Participación en estrategias de vigilancia epidemiológica relacionadas con la desinfección de equipos biomédicos – Referente Clínica Imbanaco, Cali Colombia ................................. 157 13.10 Desarrollo de taller de signos vitales dirigido a estudiantes de enfermería UNAB ..... 158 13.11 Actualización en manejo institucional del Código Stroke ........................................... 159

13.12 Curso básico de prevención y control de infecciones multirresistentes en el ámbito

hospitalario ............................................................................................................................. 160 13.13 Curso virtual de diagnóstico precoz del cáncer en niños y adolescentes ..................... 161 13.14 Curso en Gestión del Riesgo de Emergencias en Salud y Desastres (GERESD) ........ 162

13.15 Curso virtual introductorio para la elaboración y adaptación de guías mediante

metodología GRADE ............................................................................................................. 163

14. Presupuesto ........................................................................................................................... 164

15. Componente de liderazgo en enfermería .............................................................................. 164

15.1 Evaluación diagnóstica de liderazgo e inteligencia emocional ...................................... 164 15.1.1 Autoevaluación de la inteligencia emocional – Test de Emily Sterrett .................. 164 15.1.2 Test de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad .......................................... 166 15.1.3 Test de Transformación y Liderazgo....................................................................... 167 15.2 Plan de fortalecimiento del liderazgo y desarrollo en enfermería .................................. 169 15.2.1 Objetivo general ...................................................................................................... 169

p. 6

15.3 Resultados plan de mejoramiento de liderazgo en enfermería ....................................... 171

16. Componente investigativo .................................................................................................... 172

16.1 Características de instrumentos usados para medir conocimiento, actitud, autoeficacia y prácticas en lactancia materna exclusiva ................................................................................ 172 17.Conclusiones ......................................................................................................................... 175

18. Recomendaciones ................................................................................................................. 176

19. Referencias ........................................................................................................................... 176

20.Bibliografías .......................................................................................................................... 188

21. Anexos .................................................................................................................................. 197

20.1 Anexos componente de investigación – Características de instrumentos usados para medir conocimiento actitud, autoeficacia y prácticas en la lactancia materna exclusiva ................. 197

Índice de tablas

Tabla 1. Niveles de competencia según la teoría de Patricia Benner .......................................... 26 Tabla 2. Clasificación del nivel de competencia según resultados de evaluación diagnóstica ... 29 Tabla 3. Distribución de camas y áreas del servicio de urgencias según tipo de ubicación ....... 39 Tabla 4. Distribución de camas y áreas del servicio de urgencias VIP según tipo de ubicación 47 Tabla 5. Distribución del talento humano del servicio de Urgencias FOSCAL según cargo ..... 49 Tabla 6. Indicador: Proporción de pacientes evaluados para prevenir riesgo de lesión por presión (LPP) ............................................................................................................................................ 63 Tabla 7. Matriz DOFA del servicio de Urgencias FOSCAL....................................................... 72 Tabla 8. Plan de mejora para el fortalecimiento de la aplicación de la Escala de Morse en la prevención del riesgo de caídas en el servicio de urgencias ........................................................ 78 Tabla 9. Plan de mejora basado en estrategias educativas para la aplicación de prácticas seguras en accesos vasculares periféricos en el servicio de Urgencias FOSCAL ..................................... 82 Tabla 10. Plan de mejora para el fortalecimiento de la aplicación de la Escala de Morse en la prevención del riesgo de caídas en el servicio de urgencias ........................................................ 87 Tabla 11. Implementación de recomendaciones de la guía RNAO para la prevención de caídas mediante estrategias educativas al personal de enfermería .......................................................... 88 Tabla 12. Ejecución actividades problema 1- Actividad 1 .......................................................... 89 Tabla 13. Ejecución actividades problema 1- Actividad 2 .......................................................... 93 Tabla 14. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 3 ........................................................ 96 Tabla 15. Instrumento de valoración de factores de riesgo asociados a caídas en pacientes ...... 98 Tabla 16. Ejecución actividades problema 1- Actividad 4 .......................................................... 99

p. 7

Tabla 17. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 5 ...................................................... 103 Tabla 18. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 6 ...................................................... 106 Tabla 19. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 7 ...................................................... 109 Tabla 20. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 9 ...................................................... 114 Tabla 21. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 10 .................................................... 116 Tabla 22. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 11 .................................................... 118 Tabla 23. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 12 .................................................... 120 Tabla 24. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 13 .................................................... 122 Tabla 25. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 14 .................................................... 124 Tabla 26. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 15 .................................................... 125 Tabla 27.Plan de intervención para la mitigación de prácticas inseguras y prevención de flebitis en el servicio de urgencias.......................................................................................................... 127 Tabla 28. Plan de fortalecimiento del liderazgo y desarrollo personal correlacionado con recomendaciones de la guía RNAO ........................................................................................... 169

Índice de ilustraciones Ilustración 1. Organigrama Clínica FOSCAL ............................................................................ 36 Ilustración 2. Servicio de Urgencias FOSCAL - Área amarilla ................................................. 41 Ilustración 3. Servicio Urgencias FOSCAL - Área Pediatría ..................................................... 41 Ilustración 4. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio atención Pediatría ........................... 42 Ilustración 5. Servicio Urgencias FOSCAL - Área monitoreo ................................................... 42 Ilustración 6. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio TRIAGE.......................................... 43 Ilustración 7. Servicio Urgencias FOSCAL - Área de toma de muestras ................................... 43 Ilustración 8. Servicio Urgencias FOSCAL - Despacho de medicamentos ............................... 44 Ilustración 9. Servicio Urgencias FOSCAL - Área admisiones ................................................. 44 Ilustración 10. Servicio Urgencias FOSCAL - Sala de reanimación .......................................... 45 Ilustración 11. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio procedimientos enfermería ........... 45 Ilustración 12. Servicio Urgencias VIP FOSCAL ...................................................................... 48 Ilustración 13. Servicio Urgencias VIP FOSCAL - Área reanimación ...................................... 48 Ilustración 14. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio médico .......................................... 49 Ilustración 15. Evidencia de práctica insegura de canalización venosa periférica ..................... 53 Ilustración 16. Evidencia de práctica insegura de canalización venosa periférica ..................... 54 Ilustración 17. Eventos asociados al manejo de accesos vasculares periféricos ........................ 55 Ilustración 18. Dinámica operativa en contexto de alta demanda asistencial ............................. 56 Ilustración 19. Matriz de priorización de necesidades identificadas del Servicio de Urgencias FOSCAL ....................................................................................................................................... 76 Ilustración 20. Cronograma de gestión ....................................................................................... 86

p. 8

Ilustración 21. Cronograma de gestión ....................................................................................... 87 Ilustración 22. Protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas ................................................................................. 91 Ilustración 23. Matriz bibliográfica protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas .................................................... 92 Ilustración 24. Evidencia de envío por correo del protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas ............................. 93 Ilustración 25. Propuesta de actualización del protocolo institucional de prevención de caídas y disminución de lesiones derivadas de las caídas .......................................................................... 95 Ilustración 26. Evidencia de envío por correo de la propuesta de actualización del protocolo institucional de prevención de caídas y disminución de lesiones derivadas de las caídas ........... 96 Ilustración 27. Evidencia de envío por correo del instrumento de valoración de factores de riesgo asociados a caídas en pacientes .................................................................................................... 99 Ilustración 28. Instrumento de evaluación pretest sobre conocimientos en prevención del riesgo de caídas ..................................................................................................................................... 101 Ilustración 29. Instrumento de evaluación postest sobre aplicación clínica de la Escala de Morse y juicio clínico ............................................................................................................................ 102 Ilustración 30. Evidencia de envío por correo del pretest y postest sobre la Escala de Morse y prevención de caídas .................................................................................................................. 102 Ilustración 31. Material educativo sobre prevención de caídas basado en juicio clínico y Escala de Morse ..................................................................................................................................... 105 Ilustración 32. Evidencia de envío por correo del material educativo sobre prevención de caídas basado en juicio clínico y Escala de Morse ................................................................................ 106 Ilustración 33. Pieza educativa sobre prevención de caídas y Escala de Morse ....................... 108 Ilustración 34. Flashcards educativa sobre clasificación del riesgo de caídas según Escala de Morse .......................................................................................................................................... 111 Ilustración 35. Evidencia de envío por correo de la Flashcards educativa sobre clasificación del riesgo de caídas según Escala de Morse ..................................................................................... 112 Ilustración 36. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 8 ............................................. 114 Ilustración 37. Acta de capacitación del personal de enfermería en la aplicación de la Escala de Morse y prevención del riesgo de caídas .................................................................................... 116 Ilustración 38. Socialización y ubicación del material educativo sobre prevención de caídas en el servicio de urgencias .................................................................................................................. 118 Ilustración 39. Entrega de flashcards educativas al personal del servicio de urgencias para fortalecimiento de la práctica clínica .......................................................................................... 120 Ilustración 40. Aplicación del post test al personal de enfermería para evaluación de conocimientos sobre prevención de caídas ................................................................................ 122 Ilustración 41. Análisis comparativo de resultados obtenidos en el pretest y post test sobre prevención de caídas .................................................................................................................. 123

p. 9

Ilustración 42. Auditoría de adherencia al protocolo institucional de prevención de caídas en el servicio de urgencias .................................................................................................................. 125 Ilustración 43. Comparación de indicadores institucionales relacionados con el riesgo y prevención de caídas .................................................................................................................. 126 Ilustración 44. Mapa mental de la guía RNAO sobre accesos vasculares periféricos y protocolo institucional ................................................................................................................................ 130 Ilustración 45. Presentación educativa sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

.................................................................................................................................................... 131

Ilustración 46. Piezas visuales educativas sobre cuidados de accesos vasculares periféricos .. 133 Ilustración 47. Flashcards educativas sobre cuidados y signos de alarma del acceso vascular periférico .................................................................................................................................... 134 Ilustración 48. Correo de envío y aprobación de material educativo sobre accesos vasculares periféricos ................................................................................................................................... 135 Ilustración 49. Formato de pretest sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos .... 137 Ilustración 50. Acta y registro de capacitación sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos ................................................................................................................................... 138 Ilustración 51. Registro fotográfico de la distribución de material visual educativo ............... 140 Ilustración 52. Registro de entrega de flashcards educativas al personal de enfermería .......... 141 Ilustración 53. Resultados de post test sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

.................................................................................................................................................... 143

Ilustración 54. Listas de chequeo y registros de auditoría sobre manejo de accesos vasculares periféricos ................................................................................................................................... 144 Ilustración 55. Análisis comparativo de resultados obtenidos en el pretest y post test sobre inserción, manejo y cuidados del acceso venoso periférico ....................................................... 146 Ilustración 56. Matriz comparativa de indicadores sobre manejo de accesos vasculares periféricos

.................................................................................................................................................... 147

Ilustración 57. Formato de verificación del estado, disponibilidad y funcionamiento de dispensadores de higiene de manos en el servicio de urgencias ................................................ 148 Ilustración 58. Formato de verificación de dispensadores personales de alcohol glicerinado y jornada de entrega de dispositivos al personal del servicio de urgencias .................................. 149 Ilustración 59. Implementación de la estrategia de luminometría para verificación de la calidad de la higiene de manos en el servicio de urgencias .................................................................... 150 Ilustración 60. Reconocimiento al personal adherente a la estrategia multimodal de higiene de manos en el servicio de urgencias .............................................................................................. 151 Ilustración 61. Campaña “Manos Limpias, Brazos Libres” para la implementación de la política de nada debajo del antebrazo en el servicio de urgencias .......................................................... 152 Ilustración 62. Certificación como organizador de la IX Cátedra Florence Nightingale ......... 153 Ilustración 63. Certificación como ponente en la IX Cátedra Florence Nightingale ................ 154 Ilustración 64. Participación en el Simposio Código ACV: Actuar a tiempo salva cerebro .... 155

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Ilustración 65. Participación en rondas institucionales de seguridad del paciente ................... 156 Ilustración 66. Participación en estrategias de vigilancia epidemiológica relacionadas con la desinfección de equipos biomédicos – Referente Clínica Imbanaco, Cali Colombia ................ 157 Ilustración 67. Desarrollo de taller de signos vitales dirigido a estudiantes de enfermería UNAB

.................................................................................................................................................... 158

Ilustración 68. Actualización en manejo institucional del Código Stroke ................................ 159 Ilustración 69. Certificado del curso virtual de diagnóstico precoz del cáncer en niños y adolescentes ................................................................................................................................ 161 Ilustración 70. Certificado del curso en Gestión del Riesgo de Emergencias en Salud y Desastres (GERESD) .................................................................................................................................. 162 Ilustración 71. Certificado del curso virtual introductorio para la elaboración y adaptación de guías mediante metodología GRADE ........................................................................................ 163 Ilustración 72. Presupuesto ....................................................................................................... 164 Ilustración 73. Componente de investigación ........................................................................... 197 Ilustración 74.Componente de investigación ............................................................................ 198 Ilustración 75.Componente de investigación ............................................................................ 199 Ilustración 76.Componente de investigación ............................................................................ 200 Ilustración 77.Componente de investigación ............................................................................ 201 Ilustración 78.Componente de investigación ............................................................................ 202 Ilustración 79.Componente de investigación ............................................................................ 203 Ilustración 80.Componente de investigación ............................................................................ 204 Ilustración 81.Componente de investigación ............................................................................ 205

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1. Resumen

Introducción: Los eventos adversos en las instituciones de salud son en su mayoría prevenibles y representan un reto constante, especialmente en áreas de alta complejidad y toma de decisiones inmediatas como el servicio de urgencias. En la Clínica FOSCAL, a pesar de disponer de protocolos institucionales establecidos, el diagnóstico del servicio desveló brechas en la aplicación práctica de medidas críticas para la seguridad del paciente, particularmente en la prevención de caídas y la estandarización en el manejo de accesos vasculares periféricos. Por ello, se propone una intervención que integra el juicio clínico del profesional bajo presión asistencial, apoyándose en la articulación de modelos teóricos (administrativos, pedagógicos y disciplinares) y en la práctica basada en la evidencia. Objetivo general: Diseñar un plan de mejora para el servicio de Urgencias de la Clínica FOSCAL, fundamentado en la articulación de modelos teóricos administrativos, pedagógicos, disciplinares y la práctica basada en la evidencia, estructurado mediante la priorización de problemas, la ejecución de intervenciones educativas y una evaluación continua con auditorías y mediciones pre y postest, orientado a la consolidación del juicio clínico y la estandarización de prácticas seguras para su aplicación durante el primer semestre de 2026. Metodología: El desarrollo metodológico partió de un diagnóstico situacional que combinó la observación directa, la auditoría de indicadores institucionales y la aplicación de herramientas estructuradas tipo pretest al personal de enfermería. A partir de los hallazgos, se priorizaron las necesidades asistenciales mediante la Matriz de Enfoque Epidemiológico y la matriz DOFA. Se estructuró una intervenciones educativas y estratégicas basada en las guías de buenas prácticas de la RNAO y respaldada por la práctica basada en la evidencia científica. El

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abordaje incluyó el diseño de listas de verificación, material visual, flashcards y talleres teóricos, midiendo la efectividad a través de la comparación pretest-postest y auditorías de adherencia a los protocolos. Resultados: La fase diagnóstica reveló que, aunque el personal poseía bases conceptuales sólidas, existían oportunidades de fortalecimiento en la interpretación clínica de los factores de riesgo en la Escala de Morse y en la estandarización de las técnicas para la fijación y canalización de accesos venosos periféricos. Durante la ejecución del plan de mejora, se logró la capacitación del 100% del personal de enfermería programado. El análisis comparativo de los instrumentos de evaluación (pretest frente a postest) demostró un incremento significativo en el nivel de conocimientos y en la capacidad de análisis clínico del equipo. Adicionalmente, las auditorías de verificación confirmaron una adecuada adherencia práctica a los lineamientos institucionales de seguridad. Conclusiones: La implementación del plan demostró que el fortalecimiento del juicio clínico en el personal de enfermería logró reducir en un 75% las caídas y en un 50% los eventos adversos asociados al manejo de accesos vasculares, optimizando de manera directa la seguridad del paciente. La incorporación de la Práctica Basada en la Evidencia fortaleció el criterio profesional del equipo, aportando mayor seguridad, confianza y una participación analítica y crítica en el cuidado dentro de un entorno de alta demanda y complejidad asistencial.

1.1 Abstract

Introduction: Adverse events in healthcare institutions are mostly preventable and represent a constant challenge, especially in highly complex areas requiring immediate decision-making, such as the emergency department. At Clínica FOSCAL, despite having established institutional

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protocols, the department's assessment revealed gaps in the practical application of critical patient safety measures, particularly in fall prevention and the standardization of peripheral vascular access management. Therefore, an intervention is proposed that integrates the clinical judgment of professionals under pressure, supported by the articulation of theoretical models (administrative, pedagogical, and disciplinary) and evidence-based practice. General Objective: To design an improvement plan for the Emergency Department of the FOSCAL Clinic, based on the integration of theoretical administrative, pedagogical, and disciplinary models, and evidencebased practice. This plan is structured through problem prioritization, the implementation of educational interventions, and continuous evaluation with pre- and post-test audits and measurements. The goal is to strengthen clinical judgment and standardize safe practices for implementation during the first half of 2026. Methodology: The methodological development began with a situational analysis that combined direct observation, an audit of institutional indicators, and the application of structured pre-test tools to nursing staff. Based on the findings, healthcare needs were prioritized using the Epidemiological Focus Matrix and the SWOT matrix. Educational and strategic interventions were structured based on the RNAO best practice guidelines and supported by evidence-based practice. The approach included the design of checklists, visual materials, flashcards, and theoretical workshops, measuring effectiveness through pretest-posttest comparisons and protocol adherence audits. Results: The diagnostic phase revealed that, although staff possessed a solid conceptual foundation, there were opportunities for improvement in the clinical interpretation of risk factors using the Morse Scale and in the standardization of techniques for securing and cannulating peripheral venous access.

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During the implementation of the improvement plan, 100% of the scheduled nursing staff were trained. The comparative analysis of the assessment instruments (pretest vs. posttest) demonstrated a significant increase in the team's knowledge level and clinical analysis skills. Additionally, the verification audits confirmed adequate practical adherence to institutional safety guidelines. Conclusions: Implementation of the plan demonstrated that strengthening clinical judgment among nursing staff reduced falls by 75% and adverse events associated with vascular access management by 50%, directly improving patient safety. The incorporation of Evidence- Based Practice strengthened the team's professional judgment, fostering greater safety, confidence, and analytical and critical participation in care within a high-demand and complex healthcare environment.

2. Introducción

Los eventos adversos en salud afectan a millones de personas anualmente. La mayoría de estos incidentes son prevenibles y derivan de fallas directas al estandarizar los procesos asistenciales. Por esta razón, la OMS (Organización Mundial de la Salud) define la seguridad del paciente como el eje prioritario de la calidad en los sistemas de salud. Este asunto se vuelve aún más crítico en áreas de alta complejidad como urgencias, donde la toma de decisiones inmediata eleva el riesgo asistencial. (1) Garantizar la seguridad clínica en urgencias exige blindar procesos críticos. La prevención de caídas intrahospitalarias, el manejo de accesos vasculares, la higiene de manos y la valoración del dolor no son meras tareas de rutina; determinan la calidad directa del cuidado. De hecho, estos

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criterios responden de forma estricta al Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 (Salud y Bienestar). Al alinearse con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente, la práctica de enfermería se transforma en un ejercicio basado en la evidencia que reduce de forma real el riesgo de daño asistencial. (2) La Clínica FOSCAL dispone de protocolos institucionales diseñados para estandarizar el cuidado y mitigar riesgos. El verdadero desafío surge al trasladar estos lineamientos al servicio de urgencias. En este entorno, la saturación asistencial y la urgencia cronológica imponen dinámicas que rivalizan con la rigidez de cualquier manual. Por lo tanto, evaluar cómo se aplican estas pautas en el escenario real resulta indispensable. No se trata de seguir reglas a ciegas, sino de comprender cómo interactúa la norma con el juicio clínico del enfermero bajo presión. (4) El estado actual de los procesos asistenciales se determinó mediante una valoración diagnóstica que combinó observación directa, auditoría de indicadores institucionales y herramientas estructuradas tipo pretest. Para medio de la aplicación de la Matriz de Enfoque Epidemiológico permitió priorizar necesidades a mejorar. Los resultados develaron brechas críticas en la aplicación de la Escala de Morse y en la estandarización de los accesos vasculares periféricos. (5)

(6)

El propósito central de este trabajo es estructurar un plan de mejora que fortalezca la gestión del cuidado en urgencias. Este diseño metodológico parte de un análisis situacional fundamentado en la matriz DOFA y la priorización de necesidades reales. La ruta de ejecución se organiza en fases sucesivas: valoración del servicio, diagnóstico del servicio, priorización de necesidades, soporte

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teórico y planeación estratégica. Finalmente, la propuesta define actividades concretas e indicadores de seguimiento, consolidando una intervención alineada con la gestión de la calidad y la enfermería basada en la evidencia. (7) Bajo esta perspectiva, la intervención propuesta articula una estrategia coherente para consolidar la seguridad del paciente. En lugar de ofrecer acciones aisladas, el diseño unifica la gestión administrativa, la capacitación continua y la práctica clínica en enfermería. Este abordaje integral responde de manera directa a la complejidad del entorno hospitalario moderno. El fin último no es otro que robustecer los sistemas de atención, impulsando la mejora continua en la calidad del servicio de salud y el fortalecimiento del juicio clínico profesional.

3. Justificación

Mitigar los eventos adversos prevenibles ya no es opcional; es una urgencia clínica, social y económica que redefine los sistemas de salud globales. El Global Patient Safety Action Plan 2021–2030 respalda esta premisa al demostrar que la mayor parte del daño asistencial es evitable. Para lograrlo, la literatura internacional exige abandonar las respuestas aisladas. El éxito radica en articular procesos clínicos estandarizados y edificar una cultura institucional donde la mejora continua guíe el ejercicio diario de la enfermería. (8) Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) y el uso inadecuado de dispositivos invasivos sostienen una carga epidemiológica crítica en los entornos de alta complejidad. La literatura científica es clara: la baja adherencia a prácticas básicas, como la higiene de manos,

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perpetúa este escenario. Un claro ejemplo de esta problemática ocurre en los accesos vasculares periféricos. Las infecciones del torrente sanguíneo derivadas de estos catéteres representan una de las complicaciones prevenibles más severas, detonada casi siempre por omitir las recomendaciones basadas en la evidencia. (9) Bajo esta línea argumental, la Organización Panamericana de la Salud sostiene que la seguridad clínica no se logra con esfuerzos aislados. El éxito operativo demanda el engranaje de intervenciones estructuradas: liderazgo en el servicio, educación continua y monitoreo riguroso de indicadores. Esta postura converge directamente con las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente. Ambas directrices coinciden en que la única vía efectiva para mitigar el daño asistencial es la estandarización sistemática de los protocolos en la práctica diaria. (10) La dinámica de urgencias marcada por la saturación de pacientes, la imprevisibilidad clínica y la presión del reloj eleva de forma drástica el riesgo de incidentes si las prácticas seguras pasan a un segundo plano. Al respecto, el Global report on infection prevention and control enfatiza que los programas de prevención no son opcionales en estos escenarios. La higiene de manos y el manejo riguroso de dispositivos invasivos actúan como la primera línea de defensa para contener y reducir la carga de daño prevenible en el paciente crítico. (11) Bajo este enfoque metodológico, el Institute for Healthcare Improvement advierte que instalar intervenciones en el servicio resulta insuficiente si se busca un cambio sostenible. El éxito real exige un monitoreo continuo mediante indicadores sensibles a la práctica y una evaluación crítica del impacto. Solo este seguimiento sistemático transforma los datos clínicos en herramientas de

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valor. De este modo, la toma de decisiones deja de ser empírica y se fundamenta sólidamente en la evidencia científica. (12) Ante este panorama, el diseño de este plan de mejora atiende la urgencia de blindar y consolidar los procesos más críticos de urgencias: la prevención de caídas y el manejo de accesos vasculares. Si bien la institución dispone de protocolos estructurados, el diagnóstico en el área desveló brechas en la práctica real. El desafío no radica en la ausencia de normas, sino en la necesidad de articular de forma efectiva el juicio clínico del enfermero con los lineamientos institucionales bajo presión asistencial.

El norte de este proyecto es robustecer la seguridad del paciente a través de intervenciones educativas sustentadas en la evidencia y herramientas de soporte clínico. No se busca saturar al personal con teoría, sino medir el impacto real mediante indicadores específicos de proceso y resultado. Este enfoque garantiza que cada acción propuesta responda estrictamente a los estándares internacionales de calidad del cuidado.

En términos operativos, la viabilidad del plan está plenamente garantizada dentro del cronograma académico. La investigación cuenta con el respaldo institucional de la Clínica FOSCAL, acceso directo al servicio y la disposición del talento humano. La estrategia no demanda presupuestos extraordinarios; su sostenibilidad descansa en el liderazgo clínico, la optimización de los recursos existentes y una reorganización consciente del cuidado diario.

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En definitiva, la propuesta se justifica por el peso epidemiológico del daño prevenible que reporta la literatura científica. Optimizar la aplicación contextual de prácticas seguras en entornos de alta complejidad es un imperativo ético y disciplinar. Este esfuerzo responde de manera directa al compromiso de la enfermería con la mejora continua y la excelencia en el acto de cuidar.

4. Objetivos

4.1 Objetivo general trabajo de grado

Diseñar un plan de mejora para el servicio de Urgencias de la Clínica FOSCAL, fundamentado en la articulación de modelos teóricos administrativos, pedagógicos, disciplinares y la práctica basada en la evidencia, estructurado mediante la priorización de problemas, la ejecución de intervenciones educativas y una evaluación continua con auditorías y mediciones pre y postest, orientado a la consolidación del juicio clínico y la estandarización de prácticas seguras para su aplicación durante el primer semestre de 2026.

4.1.1 Objetivo general proyecto de investigación

Determinar las características y calidad de los instrumentos usados para medir conocimientos, actitudes, autoeficacia y prácticas relacionadas con la lactancia materna exclusiva en gestantes y lactantes (2019-2025)

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4.2 Objetivos específicos trabajo de grado

1. Identificar las necesidades prioritarias relacionadas con la seguridad del paciente en el

servicio de Urgencias de la Clínica FOSCAL, mediante herramientas de valoración diagnóstica y la aplicación de la matriz de enfoque epidemiológico.

2. Estructurar un plan de mejora basado en evidencia científica y lineamientos

institucionales, orientado al fortalecimiento de la prevención de caídas, manejo seguro de accesos vasculares e higiene de manos en el servicio de Urgencias.

3. Integrar referentes teóricos administrativos, disciplinares y pedagógicos en la formulación

del plan de mejora, como fundamento para la toma de decisiones y el fortalecimiento del juicio clínico del personal de enfermería, durante el proceso de desarrollo del proyecto.

4. Definir indicadores de proceso y resultado que permitan evaluar la implementación y el

impacto del plan de mejora en el servicio de Urgencias.

5. Marco teórico

La fundamentación teórica de este trabajo orienta el análisis crítico de un servicio de alta complejidad como urgencias y respalda las necesidades identificadas durante el diagnóstico. Esta propuesta articula tres teorías: el enfoque administrativo, el pedagógico y el disciplinar. Esta triada conceptual permite determinar las dinámicas del servicio para respaldar operativamente el plan de mejora.

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5.1 Teoría administrativa

5.1.1 Teoría clásica de la administración de Henry Fayol

Formulada por Henri Fayol en 1916, la Teoría Clásica de la Administración se consolida como un pilar del pensamiento gerencial contemporáneo. El autor introduce la administración como una función universal. Bajo esta óptica, su despliegue en las instituciones sanitarias resulta indispensable para optimizar recursos clínicos, refinar la coordinación entre turnos y viabilizar las metas institucionales de seguridad. La propuesta de Fayol demuestra que la eficiencia en un servicio complejo no surge del azar, sino de una estructura organizada y predecible. (13) A diferencia de otros enfoques centrados únicamente en la producción, Fayol concibió la administración como un proceso estructurado a partir de funciones esenciales que orientan la gestión organizacional. Estas funciones son:

1. Planear: Definir objetivos, identificar problemas, analizar situaciones y establecer

estrategias que permitan alcanzar las metas propuestas. (14)

2. Organizar: Disponer de manera adecuada los recursos humanos, técnicos y materiales,

asignando responsabilidades claras y delimitando funciones. (15)

3. Dirigir: Orientar, liderar y acompañar al personal para favorecer el cumplimiento de los

objetivos establecidos. (16)

4. Coordinar: Integrar los esfuerzos individuales y colectivos, garantizando coherencia

entre los procesos y armonía en las actividades. (17)

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5. Controlar: Verificar el cumplimiento de lo planificado mediante la evaluación de

resultados y la corrección oportuna de desviaciones. (18) Bajo la doctrina de Fayol, directrices como la división del trabajo, la disciplina y el orden organizacional dejan de ser meras pautas corporativas para convertirse en salvaguardas asistenciales. En el ecosistema sanitario y con mayor rigor en urgencias la seguridad del paciente trasciende el conocimiento clínico individual. El éxito operativo y la mitigación del riesgo demandan líneas claras de autoridad y responsabilidad, una jerarquía bien definida que evite la duplicidad de mandos y un monitoreo sistemático de los indicadores de calidad. La estructura administrativa es, en última instancia, el soporte que viabiliza el acto de cuidar (19) Aplicabilidad en el Servicio de Urgencias En el presente plan de mejora desarrollado en el servicio de Urgencias, la Teoría Clásica de Fayol sirvió como base para la organización y desarrollo del proyecto.

1. Planear: Durante la etapa de valoración y diagnóstico se identificaron necesidades

relacionadas con la apropiación del protocolo de prevención de caídas, la adherencia a la higiene de manos, el manejo de accesos vasculares periféricos. A partir de esto, se realizó la priorización mediante la Matriz de Enfoque Epidemiológico y se definieron objetivos, metas e indicadores.

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2. Organizar: Se estructuró el plan de mejora definiendo actividades, cronograma,

responsabilidades, recursos y medios de verificación, lo que permitió organizar las intervenciones de acuerdo con la dinámica del servicio.

3. Dirigir: Se implementaron estrategias educativas, talleres y material de apoyo, junto con

el acompañamiento al personal, promoviendo el fortalecimiento del juicio clínico y la adherencia a prácticas seguras.

4. Coordinar: Se articuló el plan con los protocolos institucionales, lineamientos

internacionales (OMS, OPS, JCI) y el trabajo interdisciplinario del servicio, asegurando coherencia entre las acciones y los estándares de calidad.

5. Controlar: Se establecieron indicadores para cada actividad, incluyendo cobertura de

capacitación, resultados de pretest y postest, y seguimiento de prácticas clínicas, lo que permitió evaluar el desarrollo del plan y realizar ajustes cuando fue necesario. De esta manera, la Teoría Clásica de Fayol permitió estructurar el plan de mejora de forma organizada y orientada a resultados, fortaleciendo la gestión

5.2 Teoría pedagógica

5.2.1 Teoría pedagógica del aprendizaje significativo de David Paul Ausubel

Desarrollado por David P. Ausubel, donde plantea que el aprendizaje se consolida cuando la nueva información logra integrarse de forma coherente con los conocimientos previos del individuo o con si experiencia. Desde esta perspectiva, el conocimiento no se adquiere por

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repetición mecánica, sino a través de la construcción progresiva de significados que permiten comprender, organizar y aplicar lo aprendido en contextos reales. (20) Ausubel describe que el aprendizaje puede darse en distintos niveles. Inicialmente, se presenta una comprensión básica de conceptos o términos; posteriormente, una apropiación conceptual que facilita la relación entre ideas; y finalmente, un nivel más avanzado en el que el profesional es capaz de integrar conocimientos y construir razonamientos, especialmente útiles en la toma de decisiones clínicas. (21) En el servicio de urgencias, durante la fase de valoración se evidenció que, aunque existen lineamientos institucionales basados en guías de buenas prácticas como las recomendaciones de la RNAO, su aplicación no siempre refleja una comprensión profunda o aplicabilidad del juicio clínico. Los resultados obtenidos en la evaluación del conocimiento sobre el protocolo de riesgo de caídas mostraron diferencias en la comprensión real cuando es llevado a la práctica real. Esto evidencia la necesidad de fortalecer procesos educativos que favorezcan no solo la adquisición de información, sino su comprensión y aplicación en la práctica. La implementación adecuada de acciones relacionadas con la prevención de eventos adversos, el manejo de accesos vasculares, la higiene de manos y la educación al paciente, además del conocimiento técnico, el desarrollo del juicio clínico y la capacidad de análisis.

Desde esta perspectiva, el Aprendizaje Significativo se convierte en un soporte pedagógico clave para el desarrollo del presente plan de mejora, al orientar estrategias educativas que

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promueven una comprensión más profunda y una aplicación consciente del conocimiento, contribuyendo así a la seguridad del paciente y a la calidad del cuidado en el servicio de urgencias.

5.3 Teoría disciplinar

5.3.1 Teoría del novato al experto de Patricia Benner

La teoría del Novato al Experto, propuesta por Patricia Benner, constituye un referente fundamental para comprender el desarrollo de las competencias en el personal de enfermería. Este modelo plantea que el aprendizaje profesional no se limita a la adquisición de conocimientos teóricos, sino que se construye progresivamente mediante la experiencia clínica, la práctica reflexiva y la integración del saber en contextos reales de atención. (22) En este sentido, Benner describe cinco niveles de desarrollo profesional que permiten explicar la evolución del personal de enfermería:

1. Novato (principiante): Corresponde a quienes inician su formación o tienen escasa

experiencia clínica. Su actuación se basa en normas, protocolos y conocimientos teóricos, sin una comprensión profunda del contexto clínico. (23)

2. Principiante avanzado: El profesional comienza a reconocer situaciones recurrentes en

la práctica y aplica protocolos con mayor seguridad, aunque aún depende del conocimiento teórico para la toma de decisiones. (24)

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3. Competente: Se caracteriza por la capacidad de planificar el cuidado, establecer

prioridades y tomar decisiones basadas en la experiencia, integrando teoría y práctica.

(19)

4. Eficiente (proficiente): El profesional desarrolla una visión más integral del paciente,

identifica problemas de manera anticipada y actúa con mayor seguridad, priorizando la experiencia en la toma de decisiones. (25)

5. Experto: Posee un dominio intuitivo de la práctica clínica, fundamentado en la

experiencia acumulada, lo que le permite actuar con flexibilidad, rapidez y alto nivel de precisión ante situaciones complejas. (26) Tabla 1. Niveles de competencia según la teoría de Patricia Benner Clasificación Descripción Novato Sin experiencia previa, actúan bajo supervisión.

Principiante avanzado Enfrenta situaciones reales y reconoce patrones. Competente Con 2–3 años de experiencia, se basan en normas.

Eficiente Poseen una visión holística.

Experto Actúan con dominio, amplia experiencia y conocimiento profundo. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 De acuerdo con esta teoría, el desarrollo de competencias en enfermería es un proceso continuo que se fortalece a través de la experiencia y la formación permanente, lo que permite mejorar el desempeño profesional y reducir errores en la atención. (27)

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Relación con la educación continua en enfermería En el contexto del documento analizado, la teoría de Benner se vincula directamente con la necesidad de implementar programas de educación continua en el personal de enfermería. La ausencia de estos procesos formativos limita el avance progresivo de los profesionales entre los diferentes niveles de competencia, afectando la calidad de la atención y favoreciendo la aparición de eventos adversos por omisión. (28) La formación continua permite fortalecer conocimientos, habilidades y destrezas, facilitando la transición desde niveles iniciales hacia niveles avanzados de desempeño profesional. Asimismo, contribuye a la mejora del juicio clínico, la toma de decisiones y la capacidad de respuesta ante situaciones complejas, especialmente en contextos hospitalarios de alta demanda. (29) Integración de los Metaparadigmas de Enfermería La teoría de Benner se articula con los cuatro metaparadigmas fundamentales de la enfermería:

1. Persona: El paciente es comprendido como un ser integral, cuya valoración requiere un

análisis contextual y no únicamente la aplicación mecánica de escalas o protocolos, especialmente en escenarios como urgencias. (30)

2. Salud: Se concibe como un proceso dinámico que exige una valoración continua. En

este sentido, riesgos como caídas, dolor o infecciones deben ser reevaluados constantemente, en coherencia con niveles avanzados de competencia clínica. (31)

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3. Entorno: El servicio de urgencias constituye un contexto de alta complejidad, presión

asistencial y variabilidad clínica, factores que influyen directamente en el desarrollo del juicio clínico y en la toma de decisiones. (32)

4. Enfermería: Se entiende como una práctica reflexiva y contextual, donde la calidad del

cuidado surge de la integración entre conocimiento científico, experiencia y juicio clínico. (33) Aplicación de la Teoría disciplinar en el Servicio de Urgencias En la etapa diagnóstica del plan de mejora se emplearon diversas herramientas, como la observación directa, el análisis de indicadores institucionales, la evaluación de conocimientos y listas de verificación en la práctica clínica.

Los resultados evidenciaron que, aunque existe un adecuado cumplimiento de los protocolos, persisten oportunidades de mejora en la interpretación clínica y en su aplicación práctica. Están relacionados principalmente con la utilización adecuada y analítica de la Escala de Morse, la reevaluación continua del riesgo de caídas, no solo estrictamente a necesidad de la guía de práctica clínica de valoración de caídas y lesiones derivadas de las caídas, si no, articulando la experiencia y el juicio clínico del profesional o técnico de enfermería, la toma de decisiones preventivas y la valoración oportuna en contextos de alta demanda asistencial.

Desde el enfoque de Benner, estos hallazgos no deben interpretarse como fallas individuales, sino como la manifestación de distintos niveles de desarrollo profesional coexistiendo dentro del

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equipo de enfermería. Este planteamiento permite comprender que el fortalecimiento del juicio clínico es un proceso progresivo, que requiere estrategias educativas orientadas a la integración del conocimiento con la práctica asistencial Tabla 2. Clasificación del nivel de competencia según resultados de evaluación diagnóstica Componente:

Fundamentos de Patricia Benner (Conocer y Hacer) Novato Principiante avanzado Competente Eficiente Experto Descripción / Rango ≤

30%

Personal que no logra demostrar conocimiento ni adherencia al protocolo en el área evaluada.

31% – 60% Reconoce aspectos básicos, con aplicación parcial del protocolo.

61% – 80% Evidencia comprensión y aplicación adecuada en la mayoría de los casos.

81% – 99% Integra conocimiento y práctica con visión más global del cuidado.

100%

Dominio completo, aplicación adecuada y juicio clínico consolidado.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 30

La tabla presentada fue adaptada de un plan de mejora institucional implementado en la Clínica FOSCAL en el año 2019 en el servicio de Cirugía, en el cual se utilizó la teoría del Novato al Experto de Patricia Benner como marco de referencia para analizar el nivel de apropiación de protocolos asistenciales.

Esta estructura de clasificación de Patricia Benner optada por el servicio de Cirugía fue retomada como referente metodológico y ajustada al contexto del servicio de Urgencias, con el propósito de medir los resultados obtenidos durante la evaluación diagnóstica inicial. La clasificación se organizó en cinco niveles de desarrollo profesional (Novato, Principiante avanzado, Competente, Eficiente y Experto), los cuales se relacionaron con rangos porcentuales derivados del instrumento aplicado, integrando las dimensiones de “conocer” (comprensión conceptual del protocolo) y “hacer” (aplicación práctica observada).

La distribución porcentual se definió de la siguiente manera: nivel novato (≤ 30%), principiante avanzado (31%–60%), competente (61%–80%), eficiente (81%–99%) y experto (100%). Esta organización permitió interpretar de forma más clara el nivel de apropiación del conocimiento y su aplicación en la práctica clínica.

Es importante resaltar que esta clasificación no fue utilizada para categorizar de manera individual al personal, sino como una herramienta de análisis colectivo para el servicio, que permitió comprender el comportamiento global del equipo frente a la aplicación de los protocolos evaluados.

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Desde el enfoque de Benner, esta adaptación metodológica permite reconocer que en un mismo servicio pueden coexistir diferentes niveles de desarrollo profesional, los cuales no deben interpretarse como fallas, sino como parte del proceso natural de adquisición de competencias. En este sentido, la tabla se constituyó en un insumo clave para orientar las estrategias educativas del plan de mejora, enfocadas en el fortalecimiento progresivo del juicio clínico y la práctica segura.

6. Presentación Institucional

Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle FOSCAL

6.1 Historia FOSCAL

La Clínica FOSCAL es el resultado de una visión innovadora liderada por el doctor Virgilio Galvis Ramírez, quien en 1976 fundó la Fundación Oftalmológica de Santander (FOS) con el propósito de brindar atención oftalmológica de calidad y alto impacto social. Inicialmente, la institución funcionó en el Hospital Ramón González Valencia; sin embargo, las limitaciones estructurales y la priorización de otros servicios motivaron su traslado en 1979 a una sede independiente en Bucaramanga, donde se consolidaron las primeras experiencias de atención comunitaria bajo la misión institucional “Ayudar a que otros vean”. (34) El crecimiento progresivo y la necesidad de ampliar la cobertura y la calidad del servicio llevaron a la inauguración, el 27 de julio de 1982, de una moderna infraestructura de 5.800 m², marcando un hito en el desarrollo institucional de la FOS y fortaleciendo su proyección social y científica.

(35)

p. 32

Posteriormente, ante la necesidad de integrar otras especialidades médicas que complementaran el enfoque oftalmológico, se gestó un nuevo proyecto que dio origen al Complejo Médico Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL), inaugurado el

14 de mayo de 1993, con el apoyo del empresario santandereano Carlos Ardila Lülle. Este

complejo, con una infraestructura de 45.000 m², capacidad para 250 camas hospitalarias y un cuerpo médico altamente especializado, consolidó a la FOSCAL como una institución de referencia regional y nacional en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, integrando múltiples especialidades médicas, quirúrgicas y unidades de alta tecnología. (36) El proceso de expansión continuó con la inauguración de la Torre Milton Salazar Sierra el 1 de noviembre de 2002, una infraestructura de 6.000 m² distribuidos en nueve pisos, destinada a fortalecer los servicios de hospitalización, oncología, áreas quirúrgicas, esterilización y espacios académicos para la formación de estudiantes de medicina, además de ampliar la oferta de consulta externa y servicios de apoyo. (37) Gracias a más de tres décadas de experiencia, la Clínica FOSCAL alcanzó una posición de liderazgo en los ámbitos científico, tecnológico y asistencial, lo que impulsó una nueva etapa de crecimiento con la creación de la Clínica FOSCAL Internacional en el año 2010. Este ambicioso proyecto, ubicado en Floridablanca, frente a la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, cuenta con una moderna infraestructura de 140.000 m², orientada a la atención de pacientes nacionales e internacionales con servicios de alta complejidad, innovación tecnológica, investigación científica y desarrollo del conocimiento. (38)

p. 33

La Clínica FOSCAL Internacional integra múltiples unidades especializadas, entre las que se destacan oftalmología, cardiología, ortopedia, pediatría, imágenes diagnósticas, tratamiento de la obesidad, otorrinolaringología y un Centro de Cáncer de alto nivel tecnológico, reconocido a nivel internacional y vinculado a la red del MD Anderson Cáncer Center, lo que posiciona a la institución como uno de los centros de referencia más importantes de América Latina en atención integral y especializada en salud. (39)

6.2 Misión FOSCAL

Prestar servicios integrales de salud con excelencia en la asistencia, docencia, e investigación, que fomentan el bienestar de la sociedad con innovación permanente y reconocimiento nacional e internacional. (40)

6.3 Visión FOSCAL

En 2026 consolidarnos como una red integrada de soluciones en salud, centrada en el paciente generando bienestar y esperanza de vida. (41)

6.4 Principios FOSCAL

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1. Innovación: La institución promueve la creatividad y la adopción de nuevas ideas que

permiten optimizar de manera continua los procesos asistenciales y administrativos, favoreciendo la eficiencia, la efectividad y el aprendizaje organizacional. (42)

2. Excelencia médica: Se prestan servicios de salud con altos estándares de calidad,

sustentados en el compromiso humano y profesional del talento que participa en cada etapa de la atención, garantizando intervenciones seguras, oportunas y correctas. (43)

3. Generación de valor: Las actividades institucionales se orientan hacia la búsqueda

constante de estrategias innovadoras que aseguren la creación sostenible de valor, contribuyendo al crecimiento y proyección futura de la organización. (44)

4. Estrategia: Las acciones desarrolladas por la institución responden a una planificación

estructurada, proactiva y orientada al futuro, optimizando el uso de los recursos disponibles para el cumplimiento de la misión y la visión organizacional. (45)

5. Humanización: La atención en salud se fundamenta en el respeto, la calidez humana y el

trato digno, promoviendo un enfoque integral del cuidado que responda a las necesidades del paciente y su familia, con procesos de mejora continua. (46)

6. Responsabilidad social: La institución asume un compromiso activo y voluntario con la

comunidad y el entorno, mediante el desarrollo de programas y estrategias que favorecen el bienestar social y el mejoramiento de la calidad de vida de la población. (47)

7. Seguridad del paciente: Se implementan acciones orientadas a la prevención y reducción

de riesgos asociados a la atención en salud, mediante metodologías de mejora continua que fortalezcan la calidad y seguridad de los procesos asistenciales. (48)

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8. Trabajo en equipo: La organización fomenta el trabajo colaborativo, la cooperación

interdisciplinaria y la integración de saberes, reconociendo la complementariedad del talento humano como base para el logro de los objetivos institucionales. (49)

6.5 Valores FOSCAL

1. Sentido de pertenencia: El talento humano de la institución se reconoce como parte

fundamental de la organización, contribuyendo de manera activa y positiva con sus conocimientos, habilidades y actitudes al fortalecimiento y mejoramiento continuo de los procesos institucionales. (50)

2. Transparencia: Las actividades desarrolladas en la institución se caracterizan por la

honestidad, la lealtad y la responsabilidad, garantizando el uso adecuado y ético de los recursos asignados para el cumplimiento de las funciones. (51)

3. Respeto: La organización promueve un ambiente de convivencia armónica, basado en el

reconocimiento de la diversidad, la autonomía individual y el trato digno hacia todas las personas, favoreciendo relaciones interpersonales sanas y profesionales. (52)

4. Liderazgo: Se fomenta el desarrollo de competencias personales y profesionales que

permiten orientar de manera eficiente y efectiva los procesos organizacionales y los equipos de trabajo, potenciando las capacidades individuales y colectivas para el logro de los objetivos institucionales. (53)

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5. Ética: La conducta del personal se rige por principios éticos sólidos, alineados con las

normas y valores institucionales, actuando con integridad, rectitud y transparencia en beneficio de la organización y de la comunidad a la que sirve. (54)

6. Disciplina: El cumplimiento de las responsabilidades laborales se fundamenta en la

constancia, el compromiso y la eficiencia, orientando las acciones diarias al logro de las metas y objetivos estratégicos de la institución. (55)

6.6 Organigrama FOSCAL

Ilustración 1. Organigrama Clínica FOSCAL

Fuente: Clínica FOSCAL. Disponible en foscal.com.co

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7. Valoración Servicio de Urgencias Clínica FOSCAL

7.1 Descripción del sitio de prácticas

La Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL), está ubicada en la Avenida El Bosque No. 23-60 en Floridablanca, Santander, es una institución de alta complejidad reconocida por la prestación de servicios integrales en salud. Dentro de su estructura organizacional, el servicio de urgencias constituye un área estratégica para la atención oportuna de pacientes con condiciones urgentes y emergentes.

El servicio de urgencias se encuentra en la Torre C y comprende los pisos cuarto y quinto. En el cuarto piso se ubica el Centro de Atención de Urgencias VIP (Clinicentro), destinado a la atención de pacientes afiliados al Magisterio, medicina prepagada y personal institucional. En el quinto piso se localiza el área de urgencias generales, donde se atienden pacientes de las diferentes EPS y eventos de urgencia o emergencia.

Ambos niveles cuentan con áreas de triage, cubículos de atención, salas de procedimientos, reanimación, farmacia y laboratorio, lo que permite brindar una atención integral bajo la coordinación del equipo interdisciplinario.

7.1.1 Urgencias general Clínica FOSCAL

El Servicio de Urgencias de la Clínica FOSCAL se encuentra ubicado en la avenida El Bosque Número 23 - 60, en Floridablanca Santander. Dentro de este complejo medico este servicio de

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alta complejidad se encuentra en el quinto piso de la Torre C. Constituye una de las áreas de mayor dinámica asistencial dentro de la institución, debido al volumen constante de pacientes que ingresan por eventos de urgencia o emergencia provenientes de diferentes Entidades Promotoras de Salud (EPS).

Al ingreso del servicio se encuentra el área de recepción y admisión, donde se realiza el proceso de registro, verificación de derechos y direccionamiento del paciente hacia la valoración inicial y clasificación según el TRIAGE. En esta zona se dispone de baños para el público, facilitando condiciones básicas de comodidad para usuarios y acompañantes.

Para la atención médica se dispone de once consultorios distribuidos estratégicamente entre medicina general y especialidades, lo que favorece la respuesta integral a las diferentes necesidades clínica de los pacientes. Además, el servicio cuenta con una cafetería destinada a los usuarios y acompañantes, contribuyendo al bienestar durante los tiempos de espera. Una vez dentro del área asistencial, el servicio se encuentra organizado en diferentes zonas funcionales, entre las cuales se destacan el área antigua o área de observación, el área amarilla destinada a pacientes con condición clínica intermedia, el área de pediatría para la atención diferencial de población infantil, el área de hidratación, el área de pasillos utilizada en situaciones de alta ocupación, el área de reanimación para pacientes en estado crítico, los consultorios de inyectología o procedimientos y el consultorio destinado a intervenciones de cirugía plástica. El servicio cuenta con apoyo diagnóstico permanente mediante el laboratorio clínico Higuera Escalante, así como acceso directo a los servicios de imagenología institucional, incluyendo

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radiografía y tomografía, lo que permite una respuesta diagnóstica oportuna. Asimismo, dispone de ingreso directo de ambulancias para la recepción de pacientes trasladados en condición de urgencia, o con criterio de remisión de provincias o departamentos del país. Dentro de la infraestructura también se encuentran la farmacia interna para la dispensación inmediata de medicamentos o insumos médicos, áreas de trabajo limpio y trabajo sucio para el manejo adecuado del material contaminado, y cinco baños destinados a los usuarios. La organización del servicio permite la atención integral del paciente desde su ingreso hasta la definición de conducta médica, ya sea alta, observación o traslado a hospitalización. No obstante, la dinámica asistencial y el aumento en la demanda generan en determinados momentos situaciones de sobreocupación, especialmente en el área de pasillos, lo que impacta directamente en la gestión del cuidado y en la humanización de la atención.

El funcionamiento del Servicio de Urgencias General requiere una coordinación permanente del equipo interdisciplinario, particularmente del personal de enfermería, quien desempeña un papel central en la clasificación, administración de tratamientos, vigilancia clínica, prevención de eventos adversos y continuidad del cuidado.

Tabla 3. Distribución de camas y áreas del servicio de urgencias según tipo de ubicación Tipo de Ubicación Número de ubicación Cantidad Observación o Área Antigua Camillas del 1 al 18

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Área de Reanimación y Consultorio de procedimientos

6 camillas sin numeración

Área Amarilla o Área Nueva Camillas del 19 al 29 y 35 al 38 incluyéndose 33 Camas del 30 al 32 y 34, 35 Cubículo aislamiento 30

Pediatría Cunas del 39 al 42 Camas del 43 al 53 Pasillos 54 al 59

Área de hidratación Por paciente No definida Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

7.1.1.1 Fotografías distribución servicio de Urgencias Clínica FOSCAL

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Ilustración 2. Servicio de Urgencias FOSCAL - Área amarilla

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 3. Servicio Urgencias FOSCAL - Área Pediatría

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

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Ilustración 4. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio atención Pediatría

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 5. Servicio Urgencias FOSCAL - Área monitoreo

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

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Ilustración 6. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio TRIAGE

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 7. Servicio Urgencias FOSCAL - Área de toma de muestras

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

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Ilustración 8. Servicio Urgencias FOSCAL - Despacho de medicamentos

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 9. Servicio Urgencias FOSCAL - Área admisiones

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

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Ilustración 10. Servicio Urgencias FOSCAL - Sala de reanimación

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 11. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio procedimientos enfermería

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

7.1.2 Clinicentro FOSCAL (VIP)

El área Clinicentro, ubicada en el cuarto piso de la Torre C, corresponde al Centro de Atención de Urgencias VIP. Desde el ingreso al servicio se encuentra el área de recepción, donde el paciente es atendido inicialmente por el personal administrativo conformado por secretarias y funcionarios

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de admisiones, quienes realizan el proceso de registro, validación de derechos y direccionamiento hacia la valoración inicial.

Dentro del área se dispone del laboratorio clínico Higuera Escalante, que permite la toma y procesamiento de muestras diagnósticas requeridas durante la atención en urgencias, facilitando la respuesta oportuna a las necesidades clínicas. Asimismo, el servicio cuenta con baños destinados al público, garantizando condiciones básicas de confort para los usuarios y acompañantes.

Dentro del área asistencial se organiza en consultorios de triage donde se realiza la clasificación inicial del paciente según su condición clínica. Se encuentra además un consultorio destinado a procedimientos de enfermería, donde se llevan a cabo intervenciones terapéuticas y procedimientos cumpliendo estándares de bioseguridad.

El área dispone de una farmacia interna que permite el suministro inmediato de medicamentos indicados durante la atención, así como de un cuarto limpio y un cuarto de procedimientos sucios, favoreciendo el control de infecciones y la adecuada gestión de insumos. La estación de enfermería se encuentra estratégicamente ubicada para la coordinación del cuidado y supervisión de las actividades asistenciales. En situaciones que requieren atención inmediata, el servicio cuenta con una sala de reanimación equipada con los insumos necesarios para la atención de emergencias vitales, además de una sala de procedimientos complementaria y un carro de paro completamente dotado.

p. 47

El área incluye un consultorio de pediatría para la atención diferencial de población infantil y un espacio de sillones destinado a la observación transitoria de pacientes. Para el bienestar del talento humano se dispone de baño exclusivo y Vestier para el personal.

La distribución del Clinicentro favorece un flujo organizado del paciente; sin embargo, su dinámica depende del volumen asistencial y del talento humano disponible por turno, factores que inciden directamente en la calidad del cuidado y en la gestión del servicio. Tabla 4. Distribución de camas y áreas del servicio de urgencias VIP según tipo de ubicación Tipo de Ubicación Número de ubicación Cantidad Camillas (Área interna)

1 - 12

Sillones (Área interna)

13 - 20

Sillones (Área de pasillos)

21 - 26 y 32 - 33

Camillas (Área de pasillos)

27 - 31

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 48

7.1.2.1 Fotografías distribución servicio de Urgencias VIP Clínica FOSCAL

Ilustración 12. Servicio Urgencias VIP FOSCAL

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 13. Servicio Urgencias VIP FOSCAL - Área reanimación

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 49

Ilustración 14. Servicio Urgencias FOSCAL - Consultorio médico

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

7.2 Talento humano Urgencias Clínica FOSCAL

Tabla 5. Distribución del talento humano del servicio de Urgencias FOSCAL según cargo Cargo Cantidad total de personal Enfermera coordinadora

Médico coordinador

Enfermeros profesionales

Auxiliares de enfermería

Médicos Urgenciólogos

Médicos observación (Medicina General)

Médicos Internos

Médicos Internistas

p. 50

Neurocirugía

Médico Cirujano General

Médico Geriatra

Médico Radiólogo

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

7.3 Valoración del Servicio Urgencias FOSCAL

La valoración del Servicio de Urgencias General de la Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lülle (FOSCAL) se llevó a cabo mediante un proceso organizado y sistemático, orientado a comprender de manera integral el funcionamiento del área. Este ejercicio tuvo como propósito no solo describir la dinámica del servicio, sino también identificar oportunidades de fortalecimiento en relación con la calidad de la atención y la seguridad del paciente.

Desde la perspectiva de la administración en enfermería, la valoración representa un punto de partida clave para la toma de decisiones, ya que permite analizar la realidad del servicio a partir de información objetiva. En este sentido, más que centrarse en la identificación de fallas, el proceso se enfocó en reconocer aspectos susceptibles de mejora que contribuyan a fortalecer prácticas seguras, estandarizar procesos y optimizar la gestión del cuidado en un entorno asistencial de alta complejidad como lo es urgencias.

p. 51

Para garantizar un análisis más completo y evitar apreciaciones subjetivas, la valoración se desarrolló mediante la combinación de diferentes herramientas que permitieron integrar información cualitativa y cuantitativa. Entre ellas se incluyeron la observación directa del servicio, espacios de diálogo con el personal asistencial, la construcción de un árbol de análisis situacional para identificar causas y relaciones, así como la revisión de bases de datos institucionales relacionadas con indicadores de calidad y seguridad. La articulación de estas estrategias permitió obtener una visión más clara y contextualizada del estado actual del servicio, facilitando la identificación de necesidades prioritarias y sirviendo como base para la formulación del plan de mejora.

7.3.1 Observación directa del Servicio Urgencias FOSCAL

La valoración por medio de la observación directa se realizó participando activamente en el servicio de urgencias durante diferentes jornadas asistenciales, lo que permitió determinar de manera directa la dinámica del área en condiciones habituales de funcionamiento. Esta herramienta de valoración facilitó analizar aspectos como el flujo de pacientes, la organización del talento humano, la distribución de los espacios, la aplicación de protocolos institucionales, la ejecución de procedimientos de enfermería y la interacción entre el equipo de salud y los usuarios. Durante este proceso se evidenciaron fortalezas importantes, especialmente relacionadas con el compromiso del personal y la capacidad del servicio para responder a escenarios de alta demanda. Sin embargo, también se identificaron oportunidades de mejora en la adherencia constante a

p. 52

prácticas de bioseguridad, particularmente en el uso adecuado de los elementos de protección personal y en la aplicación uniforme de la higiene de manos, aspectos fundamentales para la seguridad tanto del paciente como del personal de salud.

Asimismo, se observaron situaciones susceptibles de fortalecimiento en el diligenciamiento del Kardex y en el registro oportuno de la información clínica, elementos clave para garantizar la continuidad del cuidado y la adecuada comunicación entre los diferentes turnos. Mejorar estos procesos permite una gestión más organizada de la información y favorece la seguridad en la atención.

En cuanto a los procedimientos de enfermería, se identificaron oportunidades de mejora en la técnica y el manejo de dispositivos como los accesos venosos periféricos y las sondas vesicales. Durante la observación se evidenciaron algunos eventos asociados, como signos de flebitis y extravasaciones, lo que resalta la importancia de fortalecer la vigilancia continua y la correcta aplicación de los lineamientos institucionales, ajustados con la práctica basada en la evidencia articulada con el juicio clínico del profesional de enfermería.

Frente a la prevención de caídas, se reconoció la necesidad de reforzar la valoración integral del riesgo, especialmente en momentos de alta ocupación y uso de espacios alternos. La dinámica del servicio de urgencias implica retos constantes que requieren ajustes continuos para garantizar una atención segura, oportuna y humanizada, incluyendo la educación al paciente y su familia. De manera general, la observación permitió evidenciar un servicio funcional, con un equipo comprometido y capacidad de respuesta frente a la demanda asistencial. No obstante, la

p. 53

complejidad del entorno hace necesario fortalecer procesos de estandarización, seguimiento y acompañamiento continuo, con el fin de consolidar prácticas seguras y mejorar la calidad del cuidado.

La información obtenida se encuentra respaldada por registros documentales y evidencia fotográfica recopilada durante el proceso de valoración, los cuales sustentan de manera objetiva los hallazgos identificados.

7.3.1.1 Evidencia fotográfica

Ilustración 15. Evidencia de práctica insegura de canalización venosa periférica

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 54

Ilustración 16. Evidencia de práctica insegura de canalización venosa periférica

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 55

Ilustración 17. Eventos asociados al manejo de accesos vasculares periféricos

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 56

Ilustración 18. Dinámica operativa en contexto de alta demanda asistencial

Fuente: Fotografía tomada por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

7.3.2 Aplicabilidad de estrategia tipo pretest

Con el fin de obtener información clara y objetiva sobre el nivel de conocimiento del personal asistencial frente a procesos críticos del servicio, se realizó una valoración diagnóstica mediante la aplicación de instrumentos tipo pretest, que se articula con la teoría de Patrica Benner, para determinar la clasificación del servicio en competente. Esta estrategia permitió identificar no solo el dominio conceptual de los protocolos institucionales, sino también su interpretación y aplicación en la práctica clínica, especialmente en temas relacionados con la prevención de caídas y la higiene de manos.

Los instrumentos fueron elaborados a partir del Protocolo Institucional de Prevención de Caídas, la Escala de Morse, conductas de manejo universal del acceso vascular periférico y las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en higiene de manos. Se incluyeron

p. 57

preguntas de selección múltiple y casos clínicos orientados a evaluar la capacidad de análisis y la toma de decisiones en situaciones similares a las que se presentan en el servicio. La aplicación se realizó al personal de enfermería del servicio de urgencias, incluyendo enfermeros profesionales y auxiliares, mediante una plataforma digital. Esto permitió consolidar la información, identificar tendencias en las respuestas y reconocer áreas de fortalecimiento. El pretest tuvo un enfoque principalmente diagnóstico y formativo, buscando orientar las acciones del plan de mejora a partir de las necesidades reales del equipo.

En el componente de higiene de manos participaron 22 integrantes del equipo, obteniendo un promedio de 3 sobre 5 puntos, con resultados concentrados en niveles intermedios y altos. Se evidenció un buen manejo del concepto de infecciones asociadas a la atención en salud y del modelo de los cinco momentos de la OMS. Sin embargo, se identificaron algunas variaciones en aspectos técnicos específicos, como la duración del lavado de manos y la elección del método más adecuado, lo que señala la necesidad de reforzar estos puntos.

Por su parte, en el componente de prevención de caídas participaron 65 integrantes del servicio, con un promedio general de 7 sobre 8 puntos. Esto refleja un buen nivel de conocimiento del protocolo institucional, evidenciado en el reconocimiento de la Escala de Morse, los criterios de riesgo alto, la señalización y las acciones posteriores a una caída. No obstante, en aspectos relacionados con la interpretación clínica, como el análisis del estado mental dentro de la escala y la diferenciación entre medidas preventivas universales y específicas, se observaron algunas variaciones en las respuestas. Estos hallazgos no representan

p. 58

desconocimiento, sino oportunidades para fortalecer la aplicación práctica y el juicio clínico en situaciones reales.

En general, los resultados muestran que el personal cuenta con bases conceptuales sólidas tanto en higiene de manos como en prevención de caídas. Las oportunidades de mejora se centran en la estandarización de aspectos técnicos y en el fortalecimiento de la interpretación clínica, lo cual orienta de manera clara las estrategias educativas y de acompañamiento planteadas en el plan de mejora.

7.3.2.1 Resultados estrategia tipo pretest

7.3.2.1.1 Resultados Pretest aplicabilidad de normas de seguridad del paciente higiene de

manos

p. 59

Gráfica 1. Resultados del pretest de conocimientos sobre higiene de manos en el personal de Urgencias FOSCAL

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 El pretest de higiene de manos fue aplicado a 22 integrantes del personal de enfermería del servicio de Urgencias, incluyendo enfermeros profesionales y auxiliares. Esta población permitió valorar de manera representativa el nivel de conocimiento del equipo asistencial frente a los lineamientos establecidos por la Organización Mundial de la Salud.

Los resultados evidenciaron apropiación general de los conceptos fundamentales relacionados con infecciones asociadas a la atención en salud (IRAS) y el modelo de los cinco momentos para la higiene de manos. No obstante, se identificaron variaciones en aspectos técnicos específicos, como la duración exacta del lavado de manos y la elección del método prioritario en determinadas situaciones clínicas, lo que orienta la necesidad de reforzar estos contenidos dentro de las estrategias formativas del servicio.

p. 60

7.3.2.1.2 Resultados Pretest aplicabilidad del protocolo de prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas Gráfica 2. Resultados del pretest de conocimientos sobre el protocolo de prevención de caídas y lesiones derivadas de las caídas en el personal de Urgencias FOSCAL

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 El pretest correspondiente al Protocolo de Prevención de Caídas fue aplicado a 65 integrantes del personal de enfermería del servicio de Urgencias, incluyendo enfermeros profesionales y auxiliares, lo que permitió obtener una visión amplia y representativa del nivel de conocimiento del equipo asistencial.

p. 61

La gráfica evidencia un alto porcentaje de respuestas correctas en la mayoría de los ítems evaluados, particularmente en la identificación de la Escala de Morse, la clasificación del riesgo, la señalización visual y la conducta inmediata posterior a una caída, lo que refleja una sólida apropiación estructural del protocolo institucional. Sin embargo, se observó menor porcentaje de acierto en preguntas relacionadas con la interpretación clínica aplicada, especialmente en el análisis del caso clínico y en la diferenciación de medidas preventivas generales. Estos resultados sugieren que, si bien el conocimiento conceptual del protocolo se encuentra consolidado, existen oportunidades de fortalecimiento en su aplicabilidad dentro del ejercicio práctico asistencial, particularmente en la toma de decisiones clínicas contextualizadas y en la estratificación precisa del riesgo en escenarios reales de atención.

7.3.3 Lluvia de Ideas

Como parte del proceso de valoración del servicio de Urgencias General, se llevó a cabo un espacio de conversación con el personal de enfermería, con el objetivo de comprender la dinámica del servicio desde la experiencia directa del equipo asistencial. La actividad se desarrolló de manera abierta, favoreciendo la participación y la expresión libre de situaciones cotidianas, percepciones y factores que influyen en la prestación del cuidado.

Durante este ejercicio se identificaron aspectos propios de la dinámica del servicio, como el aumento en la demanda de pacientes, la alta rotación, el uso de espacios alternos en momentos de sobreocupación y la necesidad de fortalecer procesos de supervisión y acompañamiento. También

p. 62

surgieron reflexiones relacionadas con la ejecución de procedimientos, la organización del tiempo y la priorización del cuidado en contextos de alta presión asistencial. De manera complementaria, se realizaron entrevistas no estructuradas con algunos integrantes del equipo, con el propósito de profundizar en las respuestas obtenidas durante la aplicación del pretest. Este acercamiento permitió comprender mejor el razonamiento detrás de las respuestas, identificar cómo el personal interpreta los protocolos y reconocer factores que influyen en su aplicación en la práctica.

Las situaciones identificadas no se abordaron desde una perspectiva individual, sino como parte de la complejidad propia del servicio de urgencias, donde la variabilidad de la demanda y la simultaneidad de eventos clínicos representan retos constantes. En conjunto, este ejercicio permitió reconocer oportunidades de fortalecimiento en la estandarización de procesos, la gestión del riesgo y la consolidación de prácticas seguras, aportando información clave para la priorización de las intervenciones del plan de mejora.

7.3.4 Análisis de base de datos FOSCAL

7.3.4.1 Indicador: Proporción de pacientes evaluados para prevenir riesgo de lesión por

presión (LPP)

p. 63

Tabla 6. Indicador: Proporción de pacientes evaluados para prevenir riesgo de lesión por presión (LPP)

Fuente: Obtenido de base de datos institucional Servicio Urgencias FOSCAL 2025 Durante el periodo comprendido entre julio y diciembre, el indicador institucional de evaluación del riesgo de lesión por presión (LPP) en el servicio de urgencias se mantuvo estable y por encima de la meta establecida (≥ 80 %) en todos los meses analizados. El valor más alto se presentó en agosto con 91,15 %, mientras que el más bajo se registró en diciembre con 83,61 %. En general, el promedio del semestre fue de 87,48 %, lo que refleja un cumplimiento constante del protocolo de valoración al ingreso.

Estos resultados permiten evidenciar que la identificación temprana del riesgo de lesión por presión hace parte de la rutina del servicio, garantizando que la mayoría de los pacientes sean valorados de manera oportuna desde su llegada. La estabilidad del indicador a lo largo del semestre sugiere que el proceso está bien incorporado en la práctica diaria del equipo. Sin embargo, la leve disminución observada hacia los últimos meses puede entenderse dentro del comportamiento propio del servicio de urgencias, donde la carga asistencial, la rotación de pacientes y la complejidad de los casos pueden influir en el desarrollo de algunas actividades. Aun así, esta variación no afecta el cumplimiento del estándar, pero sí resalta la importancia de mantener el seguimiento y el acompañamiento continuo.

p. 64

En la gráfica se observa que, en todos los meses, el indicador se mantiene por encima del 80 %, con un punto máximo en agosto y una ligera tendencia a la disminución hacia noviembre y diciembre. Aunque estos resultados se encuentran dentro de lo esperado, refuerzan la necesidad de continuar con acciones de monitoreo y fortalecimiento del proceso, en línea con la mejora continua y la seguridad del paciente.

7.3.4.2 Indicador: Proporción de pacientes con valoración del dolor realizada dentro de las primeras 24 horas de ingreso al Servicio de Urgencias FOSCAL

p. 65

Gráfica 3. Indicador: Proporción de pacientes con valoración del dolor realizada dentro de las primeras 24 horas de ingreso al Servicio de Urgencias FOSCAL

Fuente: Obtenido de base de datos institucional Servicio Urgencias FOSCAL 2025 Durante el periodo comprendido entre julio y diciembre, el indicador institucional de valoración del dolor en las primeras 24 horas de ingreso mostró un comportamiento, en general, acorde con la meta establecida (≥ 80 %). En los meses de julio a noviembre se logró cumplir con el estándar, con resultados que oscilaron entre 80,2 % y 85,1 %, lo que refleja una adecuada incorporación de este proceso dentro de la atención inicial del paciente.

En diciembre se presentó un resultado de 74,8 %, ubicándose por debajo de la meta. Esta variación puede entenderse dentro de la dinámica propia del servicio de urgencias, donde factores como el

p. 66

aumento en la demanda, la alta rotación de pacientes y las condiciones propias del cierre de año pueden influir en la oportunidad de algunas valoraciones. Aun así, el promedio semestral fue de 81,15 %, lo que indica un cumplimiento global adecuado del indicador. Al observar la gráfica, se evidencia que el comportamiento se mantiene cercano o por encima del estándar durante la mayor parte del periodo, con un punto máximo en noviembre (85,1 %) y una leve disminución en diciembre. Aunque esta variación no cambia la tendencia general, sí resalta la importancia de mantener el seguimiento continuo del proceso.

Al relacionar estos resultados con lo observado en el servicio y lo expresado por el equipo asistencial, se reconoce que la valoración del dolor hace parte de los procesos establecidos; sin embargo, su oportunidad puede verse afectada en momentos de alta carga asistencial. Esto orienta las acciones del plan de mejora hacia el fortalecimiento del seguimiento y la priorización de la valoración integral al ingreso, asegurando que el manejo del dolor se mantenga como un aspecto clave en la calidad y la humanización del cuidado.

7.3.4.3 Proporción de pacientes valorados para riesgo de caída en las primeras 24 horas

después del ingreso al servicio de urgencias

p. 67

Gráfica 4. Indicador: Proporción de pacientes valorados para riesgo de caída en las primeras 24 horas después del ingreso al servicio de Urgencias FOSCAL

Fuente: Obtenido de base de datos institucional Servicio Urgencias FOSCAL 2025 Durante el periodo comprendido entre julio y diciembre, el indicador institucional relacionado con la valoración del riesgo de caídas en las primeras 24 horas de ingreso se mantuvo estable y por encima de la meta establecida (≥ 85 %). Los resultados mensuales oscilaron entre 86,2 % y 91,7 %, con un promedio cercano al 89 %, lo que evidencia un cumplimiento constante del proceso en el servicio de urgencias.

Desde lo cuantitativo, estos resultados muestran que la identificación temprana del riesgo de caídas hace parte de la rutina del servicio y se realiza de manera sistemática. La estabilidad del

p. 68

indicador a lo largo del semestre sugiere que el protocolo está bien incorporado en la práctica diaria del equipo.

Sin embargo, al complementar este análisis con la información obtenida durante la valoración del servicio, se lograron identificar algunos aspectos que permiten entender mejor estos resultados. A través de la evaluación diagnóstica aplicada al personal de enfermería, se evidenció un buen nivel de conocimiento general del protocolo y de la Escala de Morse. No obstante, se encontraron oportunidades de fortalecimiento en la interpretación clínica de algunos ítems, especialmente en el componente de estado mental y en la diferenciación entre medidas preventivas universales y específicas. Esto no significa que el protocolo no se conozca, sino que aún hay espacio para mejorar su aplicación en situaciones reales.

De igual forma, durante la observación directa se evidenció que la valoración del riesgo se realiza de manera rutinaria en los registros; sin embargo, en momentos de alta demanda, el reto está en asegurar que esta valoración vaya acompañada de un análisis clínico más completo, que tenga en cuenta las condiciones funcionales, cognitivas y el contexto del paciente, así como su reevaluación cuando su estado cambia.

Durante el periodo también se registraron algunos eventos aislados de caída, incluyendo un caso sin lesión y otro con afectación leve. Aunque estos eventos no afectan de manera importante el comportamiento general del indicador, sí refuerzan la necesidad de mantener y fortalecer las estrategias de prevención más allá del cumplimiento del registro.

p. 69

En conjunto, estos resultados permiten concluir que el proceso de valoración del riesgo de caídas está integrado en la dinámica del servicio; sin embargo, se identifican oportunidades para fortalecer la aplicación clínica del instrumento y la vigilancia continua del paciente. Estos aspectos se convierten en un punto clave para orientar las acciones del plan de mejora, en línea con la seguridad del paciente y la mejora continua del servicio.

7.3.4.4 Indicador: RNAO Accesos vasculares en el servicio de Urgencias FOSCAL

Gráfica 5. Indicador: RNAO Accesos vasculares en el servicio de Urgencias FOSCAL

Fuente: Obtenido de base de datos institucional Servicio Urgencias FOSCAL 2025

p. 70

Durante el periodo evaluado, los indicadores RNAO relacionados con el manejo de accesos vasculares periféricos en el servicio de urgencias muestran, en términos generales, un desempeño favorable frente a las metas institucionales. La proporción de cumplimiento de los criterios técnicos en la inserción y mantenimiento del acceso vascular alcanzó un 99,53 %, superando ampliamente la meta establecida (≥ 80 %). Este resultado evidencia que el proceso se encuentra estandarizado y que existe una adecuada adherencia a los lineamientos institucionales. Sin embargo, cuando los indicadores se mantienen de forma constante cerca del 100 %, es importante hacer una lectura más crítica que vaya más allá del registro, especialmente en un servicio como urgencias, donde la dinámica asistencial puede influir en la calidad real de la práctica. De manera similar, el indicador relacionado con la evaluación y monitoreo del dispositivo vascular presentó un resultado de 95,58 %, cumpliendo la meta institucional (≥ 90 %). Esto refleja que existe un seguimiento continuo del acceso durante la estancia del paciente y una cultura de registro bien establecida. No obstante, al revisar el comportamiento mes a mes, se observan algunas variaciones que podrían estar relacionadas con factores propios del servicio, como la carga asistencial, la rotación del personal o la complejidad de los pacientes. Aunque el resultado global es positivo, es importante analizar también la estabilidad del proceso y no solo el promedio final.

En cuanto a los eventos adversos asociados al dispositivo, se registró un 1,55 %, cifra muy por debajo del límite permitido (≤ 10 %). Este dato indica una baja frecuencia de complicaciones como flebitis, infiltraciones o extravasaciones, lo que respalda la efectividad del proceso. Sin embargo, desde la perspectiva de seguridad del paciente, incluso estos eventos deben mantenerse

p. 71

bajo vigilancia, ya que pueden generar incomodidad, prolongar la estancia hospitalaria y aumentar la necesidad de intervenciones adicionales.

Un punto que llama la atención es el indicador relacionado con el dolor moderado o intenso durante la inserción del acceso vascular, que alcanzó un 19,72 %, con variaciones entre meses. Aunque no se trata de un evento adverso mayor, sí es un aspecto importante en términos de calidad del cuidado y experiencia del paciente. Este resultado sugiere que existen oportunidades de mejora en aspectos como la técnica de canalización, la selección del catéter, la preparación del paciente y la comunicación durante el procedimiento.

Al relacionar estos resultados con la observación directa del servicio, se identificaron algunas prácticas que podrían fortalecerse, como la técnica aséptica, la fijación del catéter, la vigilancia del sitio de inserción y la adherencia a la higiene de manos y uso de elementos de protección personal. Aunque estas situaciones no se reflejan actualmente en un aumento de complicaciones, sí representan factores que, a futuro, podrían impactar la calidad del proceso si no se abordan de manera oportuna.

En conjunto, los indicadores muestran que el manejo de accesos vasculares periféricos en el servicio de urgencias se encuentra bajo control y cumple con los estándares institucionales. No obstante, el análisis permite entender que la calidad del cuidado no se limita al cumplimiento de cifras, sino que también implica fortalecer la práctica clínica y mantener una vigilancia constante. En este sentido, el plan de mejora se plantea no como respuesta a una falla, sino como una

p. 72

oportunidad para seguir fortaleciendo las prácticas seguras y consolidar una cultura de seguridad en el servicio.

8. Diagnóstico del Servicio de Urgencias FOSCAL

8.1 Matriz DOFA

La matriz DOFA se desarrolló como herramienta de análisis estratégico con el propósito de identificar los factores internos y externos que influyen en el desempeño del servicio de Urgencias, particularmente en los procesos relacionados con la prevención de caídas, manejo de accesos vasculares periféricos y adherencia a prácticas universales de seguridad. Este ejercicio permitió organizar de manera estructurada los elementos que favorecen el funcionamiento del servicio y aquellos que representan oportunidades de fortalecimiento, facilitando la formulación de estrategias orientadas al mejoramiento continuo.

La matriz se estructuró considerando el origen de los factores (interno o externo) y su impacto (positivo o susceptible de fortalecimiento), permitiendo una visión integral del contexto operativo del servicio.

Tabla 7. Matriz DOFA del servicio de Urgencias FOSCAL Fortalezas Debilidades Oportunidades Amenazas

p. 73

1. Protocolos

actualizados en procesos críticos.

2. Cumplimiento

sostenido de indicadores.

3. Monitoreo

institucional permanente.

4. Talento humano

capacitado y con experiencia.

5. Alta capacidad

resolutiva del servicio.

6. Alineación con

estándares internacionales

(RNAO).

1. Variabilidad en

higiene de manos.

2. Uso inconsistente de

EPP.

3. Necesidad de

fortalecer juicio clínico en riesgo de caídas.

4. Oportunidades en

interpretación de la Escala de Morse. 5.

Consolidar cultura de reevaluación continua.

6. Eventos aislados de

caídas sin afectación grave.

7. Reforzar

estandarización técnica en accesos vasculares.

1. Auditorías periódicas

en seguridad.

2. Acompañamiento del

área de calidad.

3. Convenios docencia–

servicio.

4. Programas de

capacitación continua.

5. Acceso a guías y

evidencia científica.

6. Reconocimiento

como centro de alta complejidad.

7. Monitoreo mensual

de indicadores.

8. Apoyo a proyectos

académicos.

1. Incremento de

la demanda en el contexto del sistema de salud del país.

2. Factores

externos que afectan la oportunidad en el ingreso.

p. 74

8. Prevención continua

de flebitis y extravasaciones.

9. Cultura

organizacional abierta a la mejora.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

9. Planeación

9.1 Priorización de problemas

9.1.1 Matriz de Enfoque Epidemiológico

Durante la etapa de valoración del servicio de Urgencias se identificaron situaciones relacionadas con la seguridad y la calidad del cuidado, especialmente en procesos como la prevención de caídas, el manejo de accesos vasculares periféricos y la adherencia a prácticas de bioseguridad. A partir de los hallazgos, se evidenciaron oportunidades para fortalecer la integración del juicio clínico en la aplicación del protocolo de prevención de caídas, en particular en la interpretación de la Escala de Morse y en la necesidad de reforzar la reevaluación continua del riesgo. Se identificaron aspectos por mejorar en la estandarización técnica de la canalización y fijación de accesos venosos periféricos, así como en la prevención de eventos asociados como flebitis y extravasaciones. En cuanto a bioseguridad, los indicadores institucionales reflejaron variabilidad en la adherencia a la higiene de manos y en el uso consistente de los elementos de protección personal durante la atención.

p. 75

Estos hallazgos no se consideran fallas del servicio, sino oportunidades para fortalecer procesos que ya están implementados, en coherencia con una cultura institucional enfocada en la mejora continua.

Con el fin de evitar intervenciones aisladas y lograr un abordaje más integral, las situaciones identificadas se agruparon en macro problemas que comparten causas comunes. Esta organización permitió orientar mejor las acciones, facilitando la formulación de estrategias coherentes, medibles y alineadas con los objetivos del servicio, priorizando aquellas con mayor impacto. La priorización se llevó a cabo mediante la Matriz de Enfoque Epidemiológico, una herramienta que permite analizar los problemas considerando su impacto y la posibilidad real de intervenirlos. Este enfoque tiene en cuenta criterios como la gravedad, la frecuencia, la tendencia, la valoración social y la vulnerabilidad, lo que permite tomar decisiones más claras y fundamentadas. (56) Cada uno de estos criterios aporta una mirada diferente: la gravedad se relaciona con el daño potencial al paciente, la frecuencia con qué tan seguido ocurre el problema, la tendencia con su comportamiento en el tiempo, la valoración social con su importancia para el equipo y los usuarios, y la vulnerabilidad con la posibilidad de intervenirlo mediante acciones concretas. En los criterios de gravedad, frecuencia, tendencia y valoración social se empleó una escala de 1 a 4, donde 1 corresponde al menor impacto y 4 al mayor. En el caso de la vulnerabilidad, se utilizó una escala de 0 a 4, donde 0 indica que no hay posibilidad de intervención y 4 que el problema puede ser intervenido con alta probabilidad de mejora. La suma de estos puntajes permitió

p. 76

establecer una priorización clara de los problemas y definir los ejes principales del plan de mejora.

(57)

Este tipo de análisis se basa en principios de la epidemiología aplicada a la gestión en salud, donde no solo se considera la magnitud del problema, sino también su comportamiento en el tiempo y la posibilidad real de intervenirlo. Este enfoque se alinea con los lineamientos actuales en seguridad del paciente, orientados a la toma de decisiones rápidas, analíticas y aplicables en un servicio como el de Urgencias.

Ilustración 19. Matriz de priorización de necesidades identificadas del Servicio de Urgencias FOSCAL

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 77

10. Plan de mejoramiento Servicio de Urgencias FOSCAL

10.1 Objetivo general

Fortalecer el juicio clínico y la adherencia a los protocolos institucionales de prevención de caídas y manejo de accesos vasculares en el servicio de Urgencias de la Clínica FOSCAL, mediante una intervención educativa con evaluación pretest–postest y seguimiento de indicadores, orientada al fortalecimiento de la seguridad del paciente y la calidad del cuidado durante marzo y abril de

2026.

10.2 Objetivos específicos

1. Fortalecer los conocimientos en la aplicación de la Escala de Morse, mediante el desarrollo

del juicio clínico, garantizando una valoración del riesgo de caídas precisa, analítica y coherente en el servicio de urgencias.

2. Fortalecer los conocimientos del personal de enfermería sobre la aplicación de prácticas

seguras en la canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos.

10.3 Identificación de necesidades servicio de Urgencias FOSCAL

10.3.1 Problema 1

p. 78

Tabla 8. Plan de mejora para el fortalecimiento de la aplicación de la Escala de Morse en la prevención del riesgo de caídas en el servicio de urgencias Problema Debilidad en la unificación de criterios para la aplicación de la Escala de Morse, lo que condiciona la exactitud del juicio clínico en la valoración del riesgo de caídas.

Objetivo Fortalecer los conocimientos en la aplicación de la Escala de Morse, mediante el desarrollo del juicio clínico, garantizando una valoración del riesgo de caídas precisa, analítica y coherente en el servicio de urgencias.

Meta Capacitar al 100% (100) del personal de enfermería del servicio de urgencias en la aplicación de la Escala de Morse, protocolo institucional y el juicio clínico con el fin de disminuir las caídas reflejado en el indicador institucional.

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

1. Revisión de

literatura y lineamientos institucionales Revisar y analizar mínimo 12 artículos científicos y los lineamientos institucionales relacionados con la Número de artículos viables / Número de artículos revisados x

100

Matriz bibliográfica

p. 79

valoración del riesgo de caídas

2. Creación de

documento de PBE como soporte para la guía de riesgo de caídas Creación de documento de PBE como soporte para la guía de riesgo de caídas enviarlo al docente Número de documentos estructurados / Número de documentos planeados X 100 Documento estructurado

3. Elaboración de

lista de verificación sobre factores de riesgo asociados a caídas Diseñar una lista de verificación para la identificación de factores de riesgo de caídas en la práctica clínica Número de documentos estructurados / Número de documentos planeados X 100 Lista de verificación elaborada

4. Elaboración de

pretest y postest sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Diseñar y estructurar los instrumentos de evaluación (pretest y postest) para medir el conocimiento del personal Número de instrumentos diseñados / Número de instrumentos planeados X 100 Formatos de pretest y postest elaborados

p. 80

5. Elaboración de

material educativo Elaborar presentación sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 Material educativo

6. Elaboración de

material visual Diseñar al menos 1 pieza visual sobre prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 Piezas educativas elaboradas

7. Elaboración de

flashcards educativas Diseñar 1 flashcards sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 Flashcards elaboradas

8. Aplicación de

pretest Aplicar el pretest a al menos 100 colaboradores Número de colaboradores con pretest / Número total del servicio x 100 Formatos diligenciados y base de datos

9. Capacitación del

personal Capacitar a 100 enfermeros en la Escala de Morse Número de colaboradores que participaron en la educación / Número total de Acta de reunión

p. 81

colaboradores del servicio x 100

10. Socialización del

material educativo y visual Realizar 1 afiche educativos sobre la prevención de caídas y distribuir 4 en el servicio de urgencias Número de afiches elaborados y distribuidos / Número de afiches programados x 100 Registro fotográfico y evidencia de ubicación

11. Entrega de

flashcards al servicio Entregar 50 flashcards educativas al servicio de urgencias para fortalecer la práctica clínica Número de flashcards entregadas / Número de flashcards programadas x 100 Evidencia fotográfica

12. Aplicación de

post test Lograr que al menos

80 enfermeros

obtengan ≥80% en el post test Número total de colaboradores con puntaje ≥80% / Total evaluados x 100 Formatos de post test

13. Análisis de

resultados postest y pretest Determinar el aumento del conocimiento Colaboradores que aumentaron su conocimiento / Total Base de datos y matriz de análisis

p. 82

10.3.2 Problema 2

Tabla 9. Plan de mejora basado en estrategias educativas para la aplicación de prácticas seguras en accesos vasculares periféricos en el servicio de Urgencias FOSCAL Problema Prácticas inseguras en la técnica de canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos, asociadas a la aparición de flebitis, infiltraciones y extravasaciones en el servicio de Urgencias.

de colaboradores evaluados x 100

14. Auditoría del

cumplimiento del protocolo Verificar la adherencia del personal al protocolo de prevención de caídas en el servicio Número de auditorías > 80% / Número total de auditorías realizadas x 100 Lista de chequeo diligenciada y reporte de auditoría

15. Evaluar el

comportamiento de indicadores de Caídas durante 4 meses.

Determinar el comportamiento del indicador de riesgo de caídas Número de meses analizados / Total de meses programados ×

100

Reporte estadístico Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 83

Objetivo Fortalecer los conocimientos del personal de enfermería sobre la aplicación de prácticas seguras en la canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos. Meta Capacitar al 100% (100) colaboradores de enfermería del servicio de urgencias en el manejo de accesos vasculares periféricos, fortaleciendo el cumplimiento de prácticas seguras y contribuyendo a la reducción de eventos adversos reportados institucionalmente. Actividad Meta Indicador Medio de verificación

1. Revisión del

protocolo institucional y guía

RNAO

Revisar y analizar el protocolo institucional y la guía RNAO sobre el manejo de accesos vasculares periféricos Número de documentos analizados / Número de documentos planeados X 100 Matriz de revisión documental

2. Elaboración de

material educativo Elaborar presentación sobre el manejo seguro de accesos vasculares periféricos Número estrategias realizadas / Número de estrategias planeada X 100 Materiales bibliográficos elaborados

3. Elaboración de

material visual Diseñar y ubicar al menos 4 piezas Número de afiches elaborados y Registro fotográfico y piezas educativas

p. 84

visuales en urgencias sobre accesos vasculares periféricos distribuidos / Número de afiches programados x 100

4. Elaboración de

flashcards educativas Diseñar al menos 1 flashcards sobre cuidados y signos de alarma del acceso vascular periférico Número flashcards realizadas / Número de flashcards planeadas X 100 Flashcards elaboradas

5. Envío de material

a aprobación Enviar el material educativo, visual y flashcards al docente y/o enfermera líder para su validación Material aprobado / Material enviado x

100

Correo de envío y aprobación del material

6. Aplicación de

pretest Aplicar el pretest a al menos 100 colaboradores del servicio de urgencias Número de colaboradores con pretest aplicado / Número de colaboradores programados x 10 Formatos de pretest

7. Capacitación del

personal Capacitar a 100 enfermeros en Número de asistentes / Número total x 100 Acta de reunión

p. 85

prácticas seguras para el manejo de accesos vasculares periféricos

8. Socialización del

material visual Socializar y ubicar el material visual (afiches 4 ) en el servicio de urgencias Número de afiches elaborados y distribuidos / Número de afiches programados x 100 Registro fotográfico

9. Entrega de

flashcards Entregar al menos

100 flashcards al

personal de enfermería Número de flashcards entregadas / Número flashcards programadas x 100 Registro de entrega

10. Aplicación de

post test Lograr que al menos

80 enfermeros

obtengan ≥80% en el post test Número de enfermeros con ≥80% / Número evaluados x 100 Formatos de post test

11. Auditoría y

seguimiento Evaluar la adherencia a prácticas seguras en el manejo de accesos vasculares periféricos Número de colaboradores con cumplimiento ≥80% / Listas de chequeo y registros de auditoría

p. 86

Número evaluados x

100

12. Comparación de

indicadores Determinar el comportamiento de los indicadores del manejo de accesos vasculares periféricos Indicador de cumplimiento del manejo de accesos vasculares periféricos Reporte institucional y matriz comparativa Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

11. Cronograma de actividades generales

Ilustración 20. Cronograma de gestión

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 87

Ilustración 21. Cronograma de gestión

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12. Resultados del plan de mejoramiento del Servicio de Urgencias FOSCAL

12.1 Problema 1

Tabla 10. Plan de mejora para el fortalecimiento de la aplicación de la Escala de Morse en la prevención del riesgo de caídas en el servicio de urgencias Problema Variabilidad en la aplicación de la Escala de Morse y el juicio clínico que impacta la valoración del riesgo de caídas en el servicio de urgencias.

p. 88

12.1.1 Práctica basada en la evidencia

12.1.1.1 Implementación de recomendaciones de la guía RNAO para la prevención de caídas

mediante estrategias educativas al personal de enfermería Tabla 11. Implementación de recomendaciones de la guía RNAO para la prevención de caídas mediante estrategias educativas al personal de enfermería Guía Recomendación Actividad realizada Prevención de caídas y disminución de lesiones derivadas de las caídas Recomendación 5.1:

Garantizar un entorno seguro mediante la identificación de factores de riesgo Se realizó capacitación al personal de enfermería sobre identificación de riesgos ambientales de caídas (iluminación, barandas, obstáculos) y medidas de seguridad institucional.

Objetivo Fortalecer el juicio clínico del personal de enfermería en la aplicación de la Escala de Morse y del protocolo institucional de prevención de caídas, mediante estrategias educativas.

Meta Capacitar al 100% del personal de enfermería del servicio de urgencias en la aplicación de la Escala de Morse, protocolo institucional y el juicio clínico con el fin de prevenir caídas. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 89

Recomendación 7.1: Evaluar a todos los adultos para identificar riesgo de caídas Se socializó al personal la importancia del tamizaje del riesgo de caídas al ingreso y ante cambios clínicos, reforzando el uso del juicio clínico.

Recomendación 7.2:

Identificar factores de riesgo asociados Se brindó educación al personal sobre factores de riesgo como polifarmacia, alteraciones de la movilidad y antecedentes de caídas.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.2 Ejecución actividades problema 1

12.1.1.2.1 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 1

Tabla 12. Ejecución actividades problema 1- Actividad 1 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

p. 90

1. Revisión de

literatura y lineamientos institucionales Revisar y analizar mínimo 12 artículos científicos y los lineamientos institucionales relacionados con la valoración del riesgo de caídas Número de artículos viables / Número de artículos revisados x

100

(25/260 X 100 =

9.614%)

Matriz bibliográfica Resultado El proceso de búsqueda se desarrolló de manera organizada a través de la matriz bibliográfica ( Bases de datos reconocidas como PubMed, Scielo, Google Académico, Redalyc y ScienceDirect) , lo que permitió filtrar los artículos según criterios de relevancia, actualidad, nivel de evidencia y relación directa con la valoración del riesgo de caídas. Esto facilitó la selección de literatura científica aplicable al contexto del servicio de urgencias. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 91

Ilustración 22. Protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 92

Ilustración 23. Matriz bibliográfica protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 93

Ilustración 24. Evidencia de envío por correo del protocolo de búsqueda de literatura para la definición del estado mental del paciente en relación con el riesgo de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.2 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 2

Tabla 13. Ejecución actividades problema 1- Actividad 2 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

2. Creación de

documento de PBE como soporte para la Creación de documento de PBE como soporte para la Número de documentos estructurados / Documento estructurado

p. 94

guía de riesgo de caídas guía de riesgo de caídas enviarlo al docente Número de documentos planeados X 100 ( 1/1 x 100 = 100 % ) Resultados Como resultado de la actividad, se logró dejar el documento completamente estructurado y organizado, alcanzando el cumplimiento del 100 % de la meta planteada. Durante este proceso se realizó una revisión detallada del contenido, permitiendo aclarar dudas, unificar criterios y estandarizar conceptos clave relacionados con la valoración del estado mental y su relación con el riesgo de caídas.

El ajuste se desarrolló bajo el enfoque de práctica basada en la evidencia, integrando información científica actual y lineamientos institucionales, lo que permitió fortalecer la coherencia del documento y su aplicabilidad en el contexto del servicio de urgencias. Esto facilitó que el contenido sea más claro, entendible y útil para el personal de enfermería en su práctica diaria.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 95

Ilustración 25. Propuesta de actualización del protocolo institucional de prevención de caídas y disminución de lesiones derivadas de las caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 96

Ilustración 26. Evidencia de envío por correo de la propuesta de actualización del protocolo institucional de prevención de caídas y disminución de lesiones derivadas de las caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.3 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 3

Tabla 14. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 3 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

3. Elaboración de

lista de verificación sobre factores de riesgo asociados a caídas Diseñar una lista de verificación para la identificación de factores de riesgo de Número de documentos estructurados / Número de documentos Lista de verificación elaborada

p. 97

caídas en la práctica clínica planeados X 100 (1/1 X 100 = 100%) Resultados Como resultado de la actividad, se diseñó y estructuró una lista de verificación orientada a la identificación de factores de riesgo de caídas en pacientes, alcanzando el cumplimiento del 100 % de la meta propuesta. El instrumento fue construido teniendo en cuenta lineamientos institucionales, evidencia científica actual y la experiencia observada en el servicio de urgencias.

Durante su elaboración se integraron factores intrínsecos y extrínsecos relacionados con el riesgo de caídas, permitiendo un abordaje más completo y organizado en la valoración del paciente. Asimismo, se logró estandarizar criterios clínicos como estado de conciencia, movilidad, uso de medicamentos y condiciones del entorno, facilitando su aplicación en la práctica diaria por parte del personal de enfermería.

El instrumento diseñado aporta una herramienta práctica que favorece la toma de decisiones oportunas, el fortalecimiento del juicio clínico y la implementación de medidas preventivas, contribuyendo al mejoramiento de la seguridad del paciente en el servicio. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 98

Tabla 15. Instrumento de valoración de factores de riesgo asociados a caídas en pacientes

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 99

Ilustración 27. Evidencia de envío por correo del instrumento de valoración de factores de riesgo asociados a caídas en pacientes

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.4 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 4

Tabla 16. Ejecución actividades problema 1- Actividad 4 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

4. Elaboración de

pretest y postest sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Diseñar y estructurar los instrumentos de evaluación (pretest y postest) para medir el Número de instrumentos diseñados / Número de instrumentos planeados X 100 Formatos de pretest y postest elaborados

p. 100

conocimiento del personal ( 2/2 x 100 = 100% ) Resultados Como resultado de la actividad, se diseñaron y estructuraron los instrumentos de evaluación tipo pretest y postest, alcanzando el cumplimiento del 100 % de la meta propuesta. Estos instrumentos fueron elaborados con el propósito de medir el nivel de conocimiento del personal de enfermería en relación con la identificación del riesgo de caídas, la valoración del estado de conciencia y la aplicación adecuada de la Escala de Morse en el contexto clínico. Durante su construcción, se integraron contenidos basados en el protocolo institucional y en la evidencia científica, permitiendo formular preguntas orientadas no solo al conocimiento teórico, sino también a la interpretación clínica y la toma de decisiones en escenarios reales. El pretest se enfocó en identificar el nivel inicial de conocimientos, mientras que el postest permitió evaluar el fortalecimiento de estos tras la intervención educativa. Los instrumentos diseñados constituyen una herramienta clave para el seguimiento del proceso formativo, facilitando la medición del impacto de las estrategias educativas y contribuyendo al fortalecimiento de la práctica clínica y la seguridad del paciente en el servicio de urgencias. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 101

Ilustración 28. Instrumento de evaluación pretest sobre conocimientos en prevención del riesgo de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 102

Ilustración 29. Instrumento de evaluación postest sobre aplicación clínica de la Escala de Morse y juicio clínico

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 30. Evidencia de envío por correo del pretest y postest sobre la Escala de Morse y prevención de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 103

12.1.1.2.5 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 5

Tabla 17. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 5 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

5. Elaboración de

material educativo Elaborar presentación sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 ( 1/1 x 100 =100% ) Material educativo Resultados Como resultado de la actividad, se elaboró una presentación educativa compuesta por 25 diapositivas, alcanzando el cumplimiento del 100 % de la meta propuesta. El material fue diseñado con un enfoque claro, visual y práctico, orientado a facilitar la comprensión del personal de enfermería sobre la prevención de caídas, la aplicación de la Escala de Morse y el uso del juicio clínico en la toma de decisiones.

Durante su desarrollo, se integraron conceptos clave del protocolo institucional y de la evidencia científica, organizados de manera secuencial para fortalecer el aprendizaje. La

p. 104

presentación incluyó aspectos como identificación de factores de riesgo, interpretación de la escala, medidas preventivas y criterios clínicos para la priorización del cuidado.

En general, el material elaborado se constituye como una herramienta educativa útil para apoyar los procesos de capacitación del personal, favoreciendo la estandarización de prácticas y el fortalecimiento de la seguridad del paciente en el servicio de urgencias. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 105

Ilustración 31. Material educativo sobre prevención de caídas basado en juicio clínico y Escala de Morse

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 106

Ilustración 32. Evidencia de envío por correo del material educativo sobre prevención de caídas basado en juicio clínico y Escala de Morse

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.6 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 6

Tabla 18. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 6 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

6. Elaboración de

material visual Diseñar al menos 1 pieza visual sobre prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 Piezas educativas elaboradas

p. 107

( 1/1 x 100 = 100%

)

Resultados Como resultado de la actividad, se diseñaron piezas visuales educativas sobre prevención de caídas, cumpliendo con la meta establecida. El material fue elaborado con información clara y práctica para facilitar la comprensión del personal de salud sobre la Escala de Morse, factores de riesgo y medidas preventivas.

Estas piezas permiten reforzar el conocimiento y promover la aplicación de prácticas seguras en el servicio.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 108

Ilustración 33. Pieza educativa sobre prevención de caídas y Escala de Morse

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.7 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 7

p. 109

Tabla 19. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 7 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

7. Elaboración de

flashcards educativas Diseñar flashcards sobre la Escala de Morse y prevención de caídas Número de material realizada / Número de material planeada X 100 ( 1/1 x 100 = 100%

)

Flashcards elaboradas Resultados Como resultado de la actividad, se elaboraron flashcards educativas sobre la Escala de Morse y la prevención de caídas, cumpliendo con la meta propuesta. Estas fueron diseñadas con un enfoque visual, claro y práctico, facilitando la comprensión rápida de los criterios de valoración, los puntajes y la clasificación del riesgo. El material permitió sintetizar la información clave del protocolo institucional, destacando aspectos como factores de riesgo, interpretación de la escala y conductas a seguir en la práctica clínica. Esto favorece la recordación del contenido y su aplicación en escenarios de atención, especialmente en contextos de alta demanda como el servicio de urgencias.

p. 110

En general, las flashcards se constituyen como una herramienta de apoyo educativo que fortalece el conocimiento del personal de enfermería, contribuye a la estandarización de la valoración del riesgo de caídas y promueve una toma de decisiones más segura y oportuna. Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 111

Ilustración 34. Flashcards educativa sobre clasificación del riesgo de caídas según Escala de Morse

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 112

Ilustración 35. Evidencia de envío por correo de la Flashcards educativa sobre clasificación del riesgo de caídas según Escala de Morse

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.8 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 8

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

8. Aplicación de

pretest Aplicar el pretest a al menos 100 colaboradores Número de colaboradores con pretest / Número total del servicio x

100

( 100/100 * 100 =

100%)

Formatos diligenciados y base de datos

p. 113

Resultados Como resultado de la actividad, se aplicó el pretest a un total de 100 colaboradores del servicio, cumpliendo con la meta establecida. La aplicación del instrumento permitió evaluar el nivel inicial de conocimientos del personal de enfermería en relación con la identificación del riesgo de caídas, la valoración del estado mental y la aplicación del protocolo institucional.

Los resultados obtenidos evidenciaron un nivel general de conocimiento adecuado, con predominio de respuestas correctas en la mayoría de los ítems evaluados. Sin embargo, se identificaron algunas variaciones en preguntas específicas relacionadas con la interpretación clínica y la toma de decisiones, lo que permitió reconocer oportunidades de fortalecimiento en estos aspectos.

p. 114

Ilustración 36. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 8

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.8 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 9

Tabla 20. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 9 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

p. 115

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

9. Capacitación del

personal Capacitar a 100 enfermeros en la Escala de Morse Número de colaboradores que participaron en la educación / Número total de colaboradores del servicio x 100

( 100/100 * 100 =

100%)

Acta de reunión Resultados Como resultado de la actividad, se logró capacitar al 100 % del personal programado, con participación del equipo de enfermería durante el desarrollo de la jornada. La capacitación permitió reforzar conceptos clave sobre la Escala de Morse, promoviendo el análisis clínico y la correcta aplicación del protocolo en la práctica asistencial.

p. 116

Ilustración 37. Acta de capacitación del personal de enfermería en la aplicación de la Escala de Morse y prevención del riesgo de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.10 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 10

Tabla 21. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 10 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

p. 117

10. Socialización

del material educativo y visual Realizar 1 afiches educativos sobre la prevención de caídas y distribuir 4 en el servicio de urgencias Número de afiches elaborados y distribuidos / Número de afiches programados x 100

(4/4 x 100 = 100%) Registro fotográfico y evidencia de ubicación Resultados Como resultado de la actividad, se realizó la socialización del material educativo y visual sobre prevención de caídas en las diferentes áreas del servicio de urgencias, cumpliendo con la totalidad de los afiches programados. La distribución del material permitió reforzar de manera visual y permanente aspectos clave relacionados con la identificación del riesgo, la aplicación de la Escala de Morse y las medidas preventivas institucionales. La ubicación estratégica de los afiches facilitó el acceso del personal a la información durante la práctica asistencial, favoreciendo la recordación de conceptos y fortaleciendo la cultura de seguridad del paciente en el servicio.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 118

Ilustración 38. Socialización y ubicación del material educativo sobre prevención de caídas en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.11 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 11

Tabla 22. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 11 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

11. Entrega de

flashcards al servicio Entregar 50 flashcards educativas al servicio de Número de flashcards entregadas / Número de flashcards Evidencia fotográfica

p. 119

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

urgencias para fortalecer la práctica clínica programadas x 100

(50/50 * 100 = 100)

Resultados Se realizó la entrega de las 50 flashcards educativas programadas al servicio de urgencias, alcanzando un cumplimiento del 100%. La actividad fortaleció los conocimientos y la práctica clínica del personal mediante material visual y educativo de fácil acceso.

p. 120

Ilustración 39. Entrega de flashcards educativas al personal del servicio de urgencias para fortalecimiento de la práctica clínica

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.12 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 12

Tabla 23. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 12 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

12. Aplicación de

post test Lograr que al menos 80 Número total de colaboradores con Formatos de post test

p. 121

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 enfermeros obtengan ≥80% en el post test puntaje ≥80% / Total evaluados x

100

(100 / 100 * 100 =

100%)

Resultados Se aplicó el post test al personal participante con el fin de evaluar los conocimientos adquiridos después de la intervención educativa. Los resultados evidenciaron un adecuado nivel de aprendizaje y fortalecimiento de competencias relacionadas con la prevención de caídas.

p. 122

Ilustración 40. Aplicación del post test al personal de enfermería para evaluación de conocimientos sobre prevención de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.1.1.2.13 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 13

Tabla 24. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 13 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

13. Análisis de

resultados postest y pretest Determinar el aumento del conocimiento Colaboradores que aumentaron su conocimiento / Total de colaboradores evaluados x 100 Base de datos y matriz de análisis

p. 123

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 41. Análisis comparativo de resultados obtenidos en el pretest y post test sobre prevención de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 ( 100/100 x 100 =

100% )

Resultados Se realizó el análisis comparativo entre los resultados obtenidos en el pretest y el post test, evidenciándose un incremento significativo en el número de respuestas correctas, lo que demuestra el impacto positivo de las actividades educativas implementadas.

p. 124

12.1.1.2.14 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 14

Tabla 25. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 14 Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

14. Auditoría del

cumplimiento del protocolo Alcanzar un nivel de adherencia superior al 80% en las prácticas de prevención de caídas.

Número de criterios cumplidos / Número de criterios evaluados x 100 ( 90/90 x 100 =

100% )

Lista de chequeo diligenciada y reporte de auditoría Resultados Se efectuaron auditorías al personal del servicio para verificar el cumplimiento del protocolo de prevención de caídas, identificando adecuada adherencia a las medidas establecidas y oportunidades de mejora para fortalecer la seguridad del paciente.

p. 125

Ilustración 42. Auditoría de adherencia al protocolo institucional de prevención de caídas en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-11

12.1.1.2.15 Ejecución actividades problema 1 – Actividad 15

Tabla 26. Ejecución actividades problema 1 – Actividad 15 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

15. Comparación de

indicadores institucionales Determinar el comportamiento del indicador de riesgo de caídas Número de meses analizados / Total de meses programados × 100 Reporte institucional

p. 126

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Ilustración 43. Comparación de indicadores institucionales relacionados con el riesgo y prevención de caídas

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 ( 4/4 x 100 = 100%

)

Resultados Se realizó la comparación de los indicadores institucionales relacionados con el riesgo de caídas, permitiendo identificar el comportamiento del cumplimiento del protocolo y evaluar el impacto de las estrategias implementadas en el servicio.

p. 127

12.2 Problema 2

Tabla 27.Plan de intervención para la mitigación de prácticas inseguras y prevención de flebitis en el servicio de urgencias Problema Prácticas inseguras en la técnica de canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos, asociadas a la aparición de flebitis, infiltraciones y extravasaciones en el servicio de Urgencias.

Objetivo Fortalecer los conocimientos del personal de enfermería sobre la aplicación de prácticas seguras en la canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos. Meta Capacitar al 100% del personal de enfermería del servicio de urgencias en prácticas seguras para la canalización, fijación y mantenimiento de accesos vasculares periféricos.

12.2.1 Práctica basada en la evidencia

12.2.1.1 Implementación de recomendaciones de la guía RNAO Accesos vasculares

Guía Recomendación Actividad realizada Guía de práctica clínica de accesos vasculares Recomendación 1.1: Ofrecer educación integral en salud a las personas y sus familias/cuidadores acerca de Se realizó capacitación al personal de enfermería sobre educación al paciente y familiares respecto al

p. 128

su dispositivo de acceso vascular.

cuidado, mantenimiento y signos de alarma de los dispositivos de acceso vascular.

Recomendación 2.1:

Implantar formación práctica sobre la inserción y/o manejo de dispositivos de acceso vascular dirigida a profesionales sanitarios. Se desarrolló capacitación teórica al personal de enfermería sobre inserción, manejo y mantenimiento seguro de dispositivos de acceso vascular, reforzando las técnicas asépticas y medidas de prevención de complicaciones.

Recomendación 5.1:

Implantar un protocolo multicomponente de cuidados de los dispositivos de acceso vascular periférico, incluyendo revisión diaria del dispositivo y sitio de inserción.

Se socializó con el personal de enfermería la importancia de la valoración diaria del acceso vascular periférico y del sitio de inserción para identificar signos tempranos de flebitis, infiltración o infección.

p. 129

12.2.2 Ejecución actividades problema 2

12.2.2.2.1 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 1

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

1. Revisión del

protocolo institucional y guía

RNAO

)

Mapa mental Resultados Realizamos el análisis del protocolo y la guía RNAO para identificar los puntos críticos de cuidado. A través de un mapa conceptual, organizamos estos temas para estructurar una capacitación clara y efectiva, enfocada en la seguridad y prevención de infecciones en accesos vasculares.

p. 130

Ilustración 44. Mapa mental de la guía RNAO sobre accesos vasculares periféricos y protocolo institucional

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.2 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 2

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

2. Elaboración de

material educativo Elaborar presentación sobre el manejo seguro de accesos vasculares periféricos Número estrategias realizadas / Número de estrategias planeada X 100 ( 1/1 x 100 = 100%

)

Materiales bibliográficos elaborados Resultados

p. 131

Ilustración 45. Presentación educativa sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Se elaboró una presentación educativa basada en la guía RNAO sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos, incluyendo conceptos fundamentales, recomendaciones de inserción, mantenimiento, prevención de complicaciones y cuidados de enfermería. El material fue diseñado para apoyar los procesos de capacitación al personal del servicio de urgencias.

p. 132

12.2.2.2.3 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 3

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

3. Elaboración de

material visual Diseñar y ubicar al menos 1 piezas visuales en urgencias sobre accesos vasculares periféricos Número de afiches elaborados y distribuidos / Número de afiches programados x 100 ( 1/1 x 100 = 100%

)

Registro fotográfico y piezas educativas Resultados Se diseñaron piezas visuales educativas para el servicio de urgencias con información relacionada con el manejo seguro de accesos vasculares periféricos, cuidados del dispositivo, signos de alarma y medidas de prevención de infecciones, con el fin de reforzar el aprendizaje continuo del personal asistencial.

p. 133

Ilustración 46. Piezas visuales educativas sobre cuidados de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.4 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 4

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

4. Elaboración de

)

Flashcards elaboradas

p. 134

Ilustración 47. Flashcards educativas sobre cuidados y signos de alarma del acceso vascular periférico

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Resultados Se elaboraron flashcards educativas dirigidas al personal de enfermería, incluyendo información resumida sobre cuidados del acceso vascular periférico, identificación de signos de alarma, prevención de complicaciones y prácticas seguras basadas en la guía

RNAO.

p. 135

12.2.2.2.5 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 5

Ilustración 48. Correo de envío y aprobación de material educativo sobre accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Actividad Meta Indicador Medio de verificación

5. Envío de material

a aprobación Enviar el material educativo, visual y flashcards para su aprobación Material aprobado / Material enviado x

100

( 1/1 x 100 = 100%

)

Correo de envío del material Resultados Se envió el material educativo, visual y las flashcards al docente y enfermera líder para su validación y revisión, obteniendo aprobación para su implementación en las actividades de capacitación y socialización institucional.

p. 136

12.2.2.2.6 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 6

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

6. Aplicación de

pretest Aplicar el pretest a al menos 100 colaboradores del servicio de urgencias Número de colaboradores con pretest aplicado / Número de colaboradores programados x 100

(100 / 100 * 100 =

100%)

Formatos de pretest Resultados Se aplicó el pretest al personal de enfermería del servicio de urgencias con el objetivo de identificar conocimientos previos relacionados con el manejo seguro de accesos vasculares periféricos, permitiendo establecer necesidades de fortalecimiento educativo antes de la capacitación.

p. 137

Ilustración 49. Formato de pretest sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.7 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 7

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

7. Capacitación del

personal Capacitar a 100 enfermeros en prácticas seguras para el manejo de accesos vasculares periféricos Número de asistentes / Número total x 100

(100 / 100 * 100 =

100 %)

Acta de reunión

p. 138

Ilustración 50. Acta y registro de capacitación sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.8 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 8

Resultados Se capacitó al personal de enfermería en prácticas seguras para el manejo de accesos vasculares periféricos, enfatizando en técnicas asépticas, prevención de infecciones, identificación de complicaciones y recomendaciones establecidas por la guía RNAO. La actividad contó con participación del personal asistencial.

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

p. 139

8. Distribuir el

material visual en el servicio de urgencias Socializar y ubicar

4 pizas visuales

(afiches) en el servicio de urgencias Número de piezas ubicadas / Número programado x 100

( 4/4 x 100 = 100%

)

Registro fotográfico Resultados Se socializaron y ubicaron las piezas visuales educativas en áreas estratégicas del servicio de urgencias, facilitando el acceso del personal a información clave sobre cuidados, vigilancia y prevención de complicaciones asociadas al acceso vascular periférico.

p. 140

Ilustración 51. Registro fotográfico de la distribución de material visual educativo

12.2.2.2.9 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 9

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

9. Entrega de

flashcards Entregar al menos

100 flashcards al

Número de flashcards Registro fotográfico

p. 141

Ilustración 52. Registro de entrega de flashcards educativas al personal de enfermería

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 personal de enfermería entregadas / Número programado x 100

( 100/100 * 100 =

100 %)

Resultados Se realizó la entrega de flashcards educativas al personal de enfermería del servicio de urgencias como estrategia de refuerzo académico sobre cuidados del acceso vascular periférico y prevención de eventos adversos asociados a su manejo.

p. 142

12.2.2.2.10 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 10

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

10. Aplicación de

post test Lograr que al menos 80 enfermeros obtengan ≥80% en el post test Número de enfermeros con ≥80% / Número evaluados x 100

( 100/100 *x 100 =

100%)

Formatos de post test Resultados Se aplicó el post test al personal de enfermería posterior a la capacitación, evidenciando fortalecimiento de conocimientos relacionados con el manejo seguro de accesos vasculares periféricos, prevención de complicaciones y adherencia a las recomendaciones de la guía

RNAO.

p. 143

Ilustración 53. Resultados de post test sobre manejo seguro de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.11 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 11

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

11. Auditoría y

seguimiento Evaluar la adherencia a prácticas seguras en Número de auditorías ≥80% / Número total de Listas de chequeo y registros de auditoría

p. 144

Ilustración 54. Listas de chequeo y registros de auditoría sobre manejo de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 el manejo de accesos vasculares periféricos auditorías x 100

( 100/100 x 100 =

100%)

Resultados Se realizaron auditorías y seguimiento a las prácticas del personal de enfermería relacionadas con el manejo de accesos vasculares periféricos, verificando el cumplimiento de medidas de seguridad, adherencia a protocolos institucionales y aplicación de recomendaciones de la guía RNAO.

p. 145

12.2.2.2.12 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 12

Actividad Meta Indicador Medio de verificación 12.Análisis de resultados postest y pretest Determinar el aumento del conocimiento Colaboradores que aumentaron su conocimiento / Total de colaboradores evaluados x 100 (100/100 x 100 =

100% )

Esquema comparativo Resultados Se analizaron y compararon los indicadores institucionales relacionados con el manejo de accesos vasculares periféricos antes y después de la intervención educativa, identificando mejoras en la adherencia a prácticas seguras y fortalecimiento del cumplimiento de las recomendaciones institucionales.

p. 146

Ilustración 55. Análisis comparativo de resultados obtenidos en el pretest y post test sobre inserción, manejo y cuidados del acceso venoso periférico

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

12.2.2.2.13 Ejecución actividades problema 2 – Actividad 12

Actividad Meta Indicador Medio de verificación

13. Comparación de

indicadores Determinar el comportamiento de los indicadores del manejo de accesos vasculares periféricos Número de meses analizados / Total de meses programados × 100 ( 4/4 x 100 = 100%

)

Reporte institucional y graficas comparativas comparativa Resultados

p. 147

Ilustración 56. Matriz comparativa de indicadores sobre manejo de accesos vasculares periféricos

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1 Se analizaron y compararon los indicadores institucionales relacionados con el manejo de accesos vasculares periféricos antes y después de la intervención educativa, identificando mejoras en la adherencia a prácticas seguras y fortalecimiento del cumplimiento de las recomendaciones institucionales.

p. 148

13. Actividades complementarias

13.1 Verificación del estado, disponibilidad y funcionamiento de los dispensadores de

alcohol en las diferentes áreas del servicio de urgencias Ilustración 57. Formato de verificación del estado, disponibilidad y funcionamiento de dispensadores de higiene de manos en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 149

13.2 Verificación de la disponibilidad y estado de dispensadores personales de alcohol

glicerinado en el personal de urgencias, junto con la jornada de entrega de dispositivos al personal que no contaba con este recurso Ilustración 58. Formato de verificación de dispensadores personales de alcohol glicerinado y jornada de entrega de dispositivos al personal del servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 150

13.3 Implementación de la estrategia de luminometría para evaluar la calidad de la higiene de manos en las diferentes áreas del servicio de urgencias Ilustración 59. Implementación de la estrategia de luminometría para verificación de la calidad de la higiene de manos en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 151

13.4 Reconocimiento físico al personal adherente a la estrategia multimodal de higiene de

manos en el servicio de urgencias.

Ilustración 60. Reconocimiento al personal adherente a la estrategia multimodal de higiene de manos en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 152

13.5 Campaña “Manos Limpias, Brazos Libres”: implementación de la política de nada

debajo del antebrazo para fortalecer la higiene de manos en el servicio de urgencias. Ilustración 61. Campaña “Manos Limpias, Brazos Libres” para la implementación de la política de nada debajo del antebrazo en el servicio de urgencias

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

13.6 Certificación como organizador de la IX Cátedra Florence Nightingale

p. 153

Ilustración 62. Certificación como organizador de la IX Cátedra Florence Nightingale

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 154

13.6 Certificación como ponente en la IX Cátedra Florence Nightingale

Ilustración 63. Certificación como ponente en la IX Cátedra Florence Nightingale

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 155

13.7 Participación en el Simposio Código ACV: Actuar a tiempo salva cerebro

Ilustración 64. Participación en el Simposio Código ACV: Actuar a tiempo salva cerebro

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 156

13.8 Participación en rondas institucionales de seguridad del paciente

Ilustración 65. Participación en rondas institucionales de seguridad del paciente

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 157

13.9 Participación en estrategias de vigilancia epidemiológica relacionadas con la

desinfección de equipos biomédicos – Referente Clínica Imbanaco, Cali Colombia Ilustración 66. Participación en estrategias de vigilancia epidemiológica relacionadas con la desinfección de equipos biomédicos

– Referente Clínica Imbanaco, Cali Colombia

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 158

13.10 Desarrollo de taller de signos vitales dirigido a estudiantes de enfermería UNAB

Ilustración 67. Desarrollo de taller de signos vitales dirigido a estudiantes de enfermería UNAB

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 159

13.11 Actualización en manejo institucional del Código Stroke

Ilustración 68. Actualización en manejo institucional del Código Stroke

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 160

13.12 Curso básico de prevención y control de infecciones multirresistentes en el ámbito

hospitalario Ilustración 69. Certificado del curso básico de prevención y control de infecciones multirresistentes en el ámbito hospitalario

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 161

13.13 Curso virtual de diagnóstico precoz del cáncer en niños y adolescentes

Ilustración 69. Certificado del curso virtual de diagnóstico precoz del cáncer en niños y adolescentes

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 162

13.14 Curso en Gestión del Riesgo de Emergencias en Salud y Desastres (GERESD)

Ilustración 70. Certificado del curso en Gestión del Riesgo de Emergencias en Salud y Desastres (GERESD)

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 163

13.15 Curso virtual introductorio para la elaboración y adaptación de guías mediante

metodología GRADE Ilustración 71. Certificado del curso virtual introductorio para la elaboración y adaptación de guías mediante metodología

GRADE

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

p. 164

14. Presupuesto

Ilustración 72. Presupuesto

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

15. Componente de liderazgo en enfermería

15.1 Evaluación diagnóstica de liderazgo e inteligencia emocional

15.1.1 Autoevaluación de la inteligencia emocional – Test de Emily Sterrett

Mediante la aplicación de la autoevaluación de inteligencia emocional logré identificar fortalezas importantes relacionadas con la comunicación, el trabajo en equipo y el manejo de situaciones dentro del entorno asistencial. Al analizar los resultados obtenidos, evidencié puntajes altos en todas las dimensiones evaluadas: autoconciencia (25), empatía (25), autoconfianza (24), motivación (25), autocontrol (23) y competencia social (24), clasificándose todas como áreas de fortaleza según la interpretación del instrumento.

p. 165

Durante el análisis identifiqué que existe facilidad para reconocer emociones propias y comprender las emociones de otras personas, lo cual favorece la interacción con pacientes, familiares y equipo interdisciplinario. Asimismo, evidencié habilidades relacionadas con la escucha activa, la comunicación asertiva, la iniciativa y la capacidad para participar de manera dinámica en actividades grupales y procesos educativos desarrollados dentro del servicio de urgencias.

También logré reconocer fortalezas en aspectos como la motivación personal, la perseverancia frente a las dificultades y la capacidad para mantener una actitud positiva ante diferentes situaciones del entorno clínico. Estas características se reflejaron durante la ejecución de actividades educativas, estrategias de seguridad del paciente y participación en procesos institucionales desarrollados durante la práctica formativa.

Sin embargo, al revisar detalladamente algunas respuestas, identifiqué oportunidades de fortalecimiento relacionadas con el manejo emocional frente a situaciones difíciles o experiencias pasadas, así como en la adaptación completa a escenarios nuevos y en el fortalecimiento de habilidades de persuasión en determinados contextos. Aunque estos aspectos no representan una dificultad significativa, sí permiten reconocer áreas de crecimiento personal y profesional que pueden seguir fortaleciéndose a través de la experiencia y el desarrollo continuo. De manera general, el instrumento permitió evidenciar un perfil con competencias emocionales favorables para el ejercicio del liderazgo en enfermería, especialmente en contextos de alta

p. 166

demanda asistencial como el servicio de urgencias, donde el trabajo colaborativo, la comunicación y el manejo emocional resultan fundamentales para brindar un cuidado seguro y de calidad.

15.1.2 Test de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad

A partir de la aplicación de la prueba de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad, logré identificar características personales y conductuales relacionadas con mi desempeño en escenarios académicos y asistenciales. Al analizar los resultados, evidencié fortalezas importantes en dimensiones como responsabilidad (95) y extraversión (99), lo que refleja una tendencia hacia la organización, el cumplimiento, la iniciativa, el liderazgo y la facilidad para interactuar con otras personas.

Asimismo, identifiqué un alto nivel de compromiso frente a las actividades y metas propuestas, acompañado de características como disciplina, pensamiento planificado, sentido del deber y perseverancia. Estos hallazgos se relacionan con la manera en que asumí las actividades desarrolladas durante la práctica en el servicio de urgencias, especialmente en los procesos educativos, elaboración de material pedagógico y participación en estrategias institucionales orientadas a la seguridad del paciente.

En el componente de extraversión, los resultados mostraron facilidad para comunicar ideas, participar activamente en grupos y asumir roles de liderazgo dentro de actividades académicas y asistenciales. Igualmente, identifiqué habilidades en asertividad, el dinamismo y la capacidad para generar interacción con otras personas, aspectos que favorecieron el desarrollo de capacitaciones y socializaciones realizadas al personal de enfermería.

p. 167

También logré reconocer fortalezas relacionadas con la empatía, el altruismo y la sensibilidad hacia las necesidades de los demás, evidenciadas en los puntajes altos obtenidos en cordialidad y juicio benévolo. Estos aspectos reflejan una orientación hacia el trabajo colaborativo y el interés por contribuir al bienestar del equipo y de los pacientes durante la práctica clínica. Sin embargo, durante el análisis también identifiqué algunos aspectos susceptibles de fortalecimiento, principalmente relacionados con la confianza hacia los demás y el manejo de impulsos en determinadas situaciones. De igual manera, reconocí la importancia de continuar fortaleciendo estrategias de autorregulación emocional y adaptación frente a contextos de presión o alta demanda asistencial, con el propósito de favorecer un liderazgo más equilibrado y efectivo dentro del entorno clínico.

15.1.3 Test de Transformación y Liderazgo

Mediante la aplicación de la prueba de transformación y liderazgo logré identificar fortalezas importantes relacionadas con la capacidad de adaptación, trabajo en equipo, liderazgo y disposición frente al cambio. El resultado obtenido fue de 146 puntos, ubicándome en el rango de interpretación más alto del instrumento, el cual corresponde a personas con capacidad para asumir riesgos, adaptarse a transformaciones y participar activamente en procesos de cambio y mejora. Durante el análisis del instrumento identifiqué fortalezas en habilidades como la observación y análisis de situaciones, pensamiento autónomo, comunicación multidireccional, aprendizaje continuo, trabajo en equipo y capacidad para dirigir o mejorar procesos. Asimismo, evidencié

p. 168

disposición para asumir nuevos retos y participar en actividades orientadas al fortalecimiento de la práctica asistencial y la seguridad del paciente.

En relación con las actitudes para el cambio, reconocí fortalezas importantes en aspectos como empatía, cooperación, respeto por los demás, resiliencia, práctica de valores y disposición permanente para el mejoramiento personal. Estas características se reflejaron durante el desarrollo de actividades educativas, socialización de estrategias institucionales y participación en procesos de fortalecimiento dentro del servicio de urgencias.

Igualmente, el instrumento permitió identificar una adecuada capacidad de adaptación frente a escenarios dinámicos y situaciones nuevas, aspecto relevante dentro del entorno asistencial, especialmente en servicios de alta demanda como urgencias. También logré reconocer habilidades relacionadas con la iniciativa, la creatividad y la capacidad para proponer estrategias orientadas al fortalecimiento de los procesos de cuidado.

Sin embargo, durante la autoevaluación también identifiqué oportunidades de fortalecimiento en aspectos relacionados con la tolerancia a la frustración y el manejo de algunas situaciones de presión, reconociendo la importancia de continuar fortaleciendo herramientas personales que favorezcan un liderazgo más equilibrado y sostenible en contextos clínicos complejos. De manera general, los resultados obtenidos permitieron evidenciar un perfil con habilidades y actitudes favorables para el liderazgo transformacional en enfermería, orientado al trabajo colaborativo, la mejora continua y la participación en procesos de cambio dentro del entorno hospitalario.

p. 169

15.2 Plan de fortalecimiento del liderazgo y desarrollo en enfermería

15.2.1 Objetivo general

Fortalecer las habilidades personales y competencias de liderazgo identificadas durante la evaluación diagnóstica, mediante estrategias orientadas al manejo emocional, la adaptación al cambio, la comunicación efectiva y el fortalecimiento del liderazgo en el contexto asistencial, en correlación con las recomendaciones de la guía RNAO sobre liderazgo clínico y desarrollo profesional.

Tabla 28. Plan de fortalecimiento del liderazgo y desarrollo personal correlacionado con recomendaciones de la guía RNAO Aspecto por fortalecer Actividad propuesta Meta Recomendación guía RNAO Comunicación asertiva y persuasión Fortalecer la comunicación cerrada durante la entrega y recepción de pacientes, confirmando información crítica relacionada con riesgos, procedimientos y Mejorar la seguridad en la comunicación y socialización de información clínica.

Recomendación 2.2:

desarrollar comunicación efectiva para fortalecer la seguridad del paciente y la coordinación asistencial.

p. 170

estado clínico, con el fin de disminuir errores y mejorar la continuidad del cuidado en urgencias.

Resiliencia y autocontrol emocional Realizar análisis reflexivo de situaciones asistenciales complejas vividas durante la práctica clínica, identificando oportunidades de mejora personal y fortaleciendo la adaptación frente a contextos de alta demanda.

Favorecer el equilibrio emocional y adaptación al entorno clínico.

Recomendación 2.5:

promover resiliencia y autocuidado para mantener un desempeño profesional seguro y humanizado.

Manejo de la frustración y presión asistencial Implementar estrategias de organización y Mejorar la respuesta emocional y organizativa frente a Recomendación 2.4:

fortalecer ambientes laborales saludables

p. 171

priorización del cuidado durante jornadas de alta demanda en urgencias, utilizando pausas breves de reorganización mental, distribución adecuada de actividades y apoyo oportuno del equipo.

situaciones de presión asistencial.

y estrategias de afrontamiento frente al estrés clínico.

Fuente: Elaborado por Enfermero PEP – Servicio Urgencias FOSCAL 2026-1

15.3 Resultados plan de mejoramiento de liderazgo en enfermería

Al realizar nuevamente los instrumentos de autoevaluación, pude evidenciar un perfil muy favorable para mi desempeño en enfermería. En la prueba de las 5 Personalidades obtuve puntajes sobresalientes, superiores a 95, en áreas como responsabilidad, extraversión, apertura a nuevas experiencias y amabilidad. Sumado a esto, determiné que mi nivel de reacciones naturales es mínimo, con apenas 1 punto. Esto en la práctica significa que logro mantener la estabilidad emocional y no perder la calma frente a situaciones de alta presión, algo indispensable para conservar un buen juicio clínico al momento de tomar decisiones en el servicio de urgencias.

p. 172

Por su parte, al revisar los resultados de la prueba de la UNAB, logré identificar fortalezas muy claras en mi inteligencia emocional. Obtuve puntajes altos en empatía, motivación y autoconciencia. Gracias a esto, pude confirmar mi facilidad para comunicarme asertivamente y trabajar en equipo. Entender mis propias emociones y las de mis compañeros me permite enfocarme en brindar un cuidado mucho más humano.

Finalmente, en la prueba de Transformación y Liderazgo obtuve una puntuación de 150, lo que indica un nivel de liderazgo excepcional. Al ver este resultado, pude evidenciar mi gran disposición para asumir nuevos retos, adaptarme rápido a los cambios y motivar a otras personas. En conjunto, al integrar todos estos hallazgos, determiné que cuento con las bases personales necesarias para liderar de forma activa la aplicación de prácticas seguras y apoyar las estrategias de mejora continua en mi entorno de práctica.

16. Componente investigativo

16.1 Características de instrumentos usados para medir conocimiento, actitud, autoeficacia y prácticas en lactancia materna exclusiva Characteristics of instruments used to measure knowledge, attitude, self-efficacy, and practices in exclusive breastfeeding.

Resumen Introducción: La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida constituye una de las prácticas más efectivas para promover la salud y el desarrollo integral del niño, además de fortalecer el vínculo madre e hijo. Sin embargo, las tasas de lactancia materna exclusiva (LME)

p. 173

permanecen por debajo de las recomendaciones internacionales, en parte debido a factores relacionados con el conocimiento, la actitud, la autoeficacia y las prácticas maternas. La medición precisa de estos factores requiere instrumentos psicométricamente válidos y confiables, cuya identificación y análisis son esenciales para fortalecer las estrategias de promoción y apoyo a la LME. Objetivo: Identificar y describir las características métricas y psicométricas de los instrumentos utilizados entre 2019 y 2025 para evaluar conocimientos, actitudes, autoeficacia y prácticas relacionadas con la lactancia materna exclusiva en gestantes y madres lactantes. Metodología: Se desarrolló una revisión sistemática de la literatura siguiendo las directrices PRISMA 2020. La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, Scopus, ScienceDirect, Ovid, ClinicalKey, UpToDate y la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), empleando descriptores MeSH y DeCS combinados con operadores booleanos. Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas y estudios de validación psicométrica publicados entre enero de 2019 y septiembre de 2025 en español, inglés o portugués. Se extrajeron datos sobre fiabilidad, validez, población, estructura dimensional y aplicabilidad de cada instrumento. Resultados: De 480 registros iniciales, 25 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Se identificaron seis instrumentos principales: BSES-SF, LATCH, BMS, MOS-SSS, BLAI y MPQOL-I. La mayoría presentó altos coeficientes de consistencia interna (α/Ω ≥ 0,80) y evidencia robusta de validez de constructo. La autoeficacia fue el constructo más evaluado (40 %), seguido por actitud/motivación (20 %) y conocimiento (16 %). Europa (32 %) y Asia (28 %) concentraron la mayor producción científica, mientras que América Latina mostró un aumento progresivo en estudios de validación transcultural. Conclusiones: Los instrumentos identificados presentan propiedades psicométricas

p. 174

adecuadas y pueden aplicarse en contextos multiculturales. La BSES-SF se consolida como la escala más sólida para medir autoeficacia, mientras que LATCH y MOS-SSS complementan la evaluación de técnica y apoyo social. Se recomienda fortalecer las adaptaciones transculturales y promover el uso de herramientas digitales para ampliar la evaluación y el acompañamiento de la lactancia materna exclusiva.

Palabras clave: lactancia materna exclusiva; autoeficacia; actitud; conocimientos; práctica en salud; cuestionarios.

Abstract Introduction: Exclusive breastfeeding during the first six months of life is one of the most effective practices to promote child health, development, and the maternal–infant bond. However, exclusive breastfeeding (EBF) rates remain below international recommendations, partly due to factors related to maternal knowledge, attitude, self-efficacy, and practices. Accurate measurement of these factors requires valid and reliable psychometric instruments, whose identification and analysis are essential to strengthen breastfeeding promotion and support strategies. Objective: To identify and describe the metric and psychometric characteristics of instruments used between 2019 and 2025 to assess knowledge, attitudes, self-efficacy, and practices related to exclusive breastfeeding among pregnant and lactating women. Methodology: A systematic literature review was conducted following the PRISMA 2020 guidelines. Searches were performed in PubMed, Scopus, ScienceDirect, Ovid, ClinicalKey, UpToDate, and the Virtual Health Library (VHL) using MeSH and DeCS descriptors combined with Boolean

p. 175

operators. Original articles, systematic reviews, and psychometric validation studies published between January 2019 and September 2025 in Spanish, English, or Portuguese were included. Data were extracted on reliability, validity, population, dimensional structure, and applicability of each instrument. Results: From 480 initial records, 25 studies met the inclusion criteria. Six main instruments were identified: BSES-SF, LATCH, BMS, MOS-SSS, BLAI, and MPQOL-I. Most reported high internal consistency coefficients (α/Ω ≥ 0.80) and strong construct validity. Self-efficacy was the most frequently evaluated construct (40%), followed by attitude/motivation (20%) and knowledge (16%). Europe (32%) and Asia (28%) concentrated most publications, while Latin America showed a progressive increase in transcultural validation studies. Conclusions: The identified instruments demonstrate adequate psychometric properties and can be applied in multicultural contexts. The BSES-SF stands out as the most robust scale to measure self-efficacy, while LATCH and MOS-SSS complement the assessment of technique and social support. Strengthening transcultural adaptations and promoting the use of digital tools are recommended to enhance the evaluation and support of exclusive breastfeeding. Keywords: exclusive breastfeeding; self-efficacy; attitude; knowledge; health practice; questionnaires.

17.Conclusiones

• El fortalecimiento del juicio clínico redujo un 75% las caídas y un 50% los eventos en

accesos vasculares, optimizando la seguridad.

p. 176

• La Práctica Basada en la Evidencia fortaleció el criterio profesional de enfermería,

aportando seguridad, confianza y participación crítica en el cuidado en un servicio de alta complejidad como el servicio de urgencias.

18. Recomendaciones

• Continuar implementando estrategias educativas específicas para servicios de alta

complejidad y rotación de pacientes, orientadas al fortalecimiento del juicio clínico, la toma de decisiones y la aplicación de prácticas seguras para la prevención de eventos adversos y el mejoramiento de la seguridad del paciente.

• Se recomienda que la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB) contemple la

creación de programas de posgrado orientados al fortalecimiento de las competencias del profesional de enfermería, específicamente en las áreas de Urgencias y Calidad de la Salud y Seguridad del Paciente, con el fin de contribuir a la formación avanzada y al mejoramiento de la atención en salud de nuestra región.

19. Referencias

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Mundial de la Salud; 11 sep 2023 [citado 14 mar 2026]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety

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2. Organización Mundial de la Salud. Global Patient Safety Collaborative [Internet].

Ginebra: Organización Mundial de la Salud; [citado 14 mar 2026]. Disponible en: https://www.who.int/initiatives/global-patient-safety-collaborative

3. Naciones Unidas. Goal 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages

[Internet]. Nueva York: Naciones Unidas; [citado 14 mar 2026]. Disponible en: https://sdgs.un.org/goals/goal3

4. Organización Mundial de la Salud. Global Patient Safety Collaborative [Internet].

Ginebra: Organización Mundial de la Salud; [citado 14 mar 2026]. Disponible en: https://www.who.int/initiatives/global-patient-safety-collaborative

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Ginebra: World Health Organization; 2009 [citado 14 mar 2026]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906

7. Guía

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DOFA

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p. 178

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p. 196

40. Schafer Boeder MD. Type 2 Diabetes Mellitus Management in Older Adults. ClinicalKey

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41. Ferri FF. Falls in the Elderly. ClinicalKey [Internet]. 2026 [citado 5 abr 2026]. Disponible

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42. Gafner SC, Allet L, Mittaz Hager AG. Tratamiento de las caídas en los ancianos frágiles.

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43. Paulin M, Pasquier F. Síndrome demencial: diagnóstico y tratamiento. EMC Tratado de

Medicina [Internet]. 2010 [citado 5 abr 2026]. Disponible en: https://www-clinicalkeyes.aure.unab.edu.co/#!/content/emc/51-s2.0-S1636541010705006

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abr 2026].

Disponible en:

https://www-clinicalkeyes.aure.unab.edu.co/#!/content/emc/51-s2.0-S1283081X23487516

p. 197

21. Anexos

20.1 Anexos componente de investigación – Características de instrumentos usados para

medir conocimiento actitud, autoeficacia y prácticas en la lactancia materna exclusiva Ilustración 73. Componente de investigación

Fuente: Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 198

Ilustración 74.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 199

Ilustración 75.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 200

Ilustración 76.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 201

Ilustración 77.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 202

Ilustración 78.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 203

Ilustración 79.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 204

Ilustración 80.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

p. 205

Ilustración 81.Componente de investigación

Fuente: Elaboración propia a partir de los estudios incluidos en la revisión

Cita: Méndez Villamizar, Jonh Sebastián (2026), Implementación de un plan de mejora orientado al fortalecimiento de la seguridad del paciente, mediante estrategias educativas para la optimización de prácticas clínicas en el servicio de urgencias de la Clínica FOSCAL, durante el primer semestre de 2026, Universidad Autónoma de Bucaramanga, p. N. http://hdl.handle.net/20.500.12749/34566